CÓDIGO FO-SST-48

EVALUACIÓN DE SIMULACRO VERSIÓN 1

FECHA 14/02/2020
Fecha Prevista Hora Prevista Inicial Inicial

Fecha Ejecución Hora Ejecución Final Final

Alcance del Simulacro: Respuesta Interna Modalidad:
Respuesta Externa Simulacro con Aviso:
Respuesta Total (E y I) Simulacro sin Aviso:
Entidad Responsable: Sitio de Trabajo:

Tipo de Simulacro: Incendio Primeros Auxilios Evacuación

Explosion Sismo Derrame sustancia quimica

Planeación General Nombre: Cargo:

Coordinación General Nombre: Cargo:
Evaluador: Nombre: Cargo:

ELEMENTOS A EVALUAR
Aspecto Si No N.A Observaciones
¿Se desconectó las fuentes de corriente eléctrica?
¿Se cerró la entrada de gas?
¿Se realizó la protección de documentos Importantes?
¿Respuesta oportuna responsable de la camilla?
¿Respuesta oportuna responsable del botiquín?
¿Es seguro y eficaz el sistema de comunicación?
¿Es de fácil acceso la salida de emergencia?
¿Se utilizó el sistema de alarma?
¿Se llevo a cabo la verificación del personal evacuado?
¿Se ubicó fácilmente el punto de reunión?
¿Se activó correctamente el PRE?
¿Es segura y eficaz la ruta de evacuación?
¿Se realizó en orden la evacuación?
¿Se cumplió el tiempo previsto de evacuación?
¿El jefe de brigada cumplió con sus responsabilidades?
¿Los brigadistas cumplieron con sus responsabilidades?
¿El personal participó de forma activa en el simulacro?

Evalué de acuerdo a las siguientes convenciones: Bueno B, Regular R, Malo M

Disponibilidad Recursos [ ] Tiempos de Respuesta [ ] Reacción [ ] Ejecución [ ] Control [ ]

FECHA
ASPECTO A MEJORAR ACCIÓN A TOMAR RESPONSABLE
DD MM

Observaciones:
Responsable: Cargo: Firma: