SIG-RA-P-07.

01
FICHA DE EVALUACIÓN PARA SIMULACROS
Fecha de Aprobacion del Formato: 10-11-2021 Version 00

PLAN DE CONTINGENCIA / EMERGENCIA A EVALUAR

SEDE / PROYECTO / INSTALACION N° DE PERSONAS QUE PARTICIPAN

RESPONSABLE(s) DEL SIMULACRO

FECHA: HORA INICIO: HORA FINAL:

ESCENARIO PLANTEADO

Actividades Programadas Durante el Simulacro

Actividad ¿No aplica? A hrs. Tiempo transcurrido Mejoras Errores

Se inicia la Emergencia

Llegada del personal al lugar de

Emergencia
Comunicación con Servicios de
Emergencia

Comunicación con Área de Seguridad

Control de la emergencia

Comunicación al Área de Seguridad

que se controló emergencia

Manejo de Residuos NA

Fin del Simulacro

Evaluación de desempeño del simulacro

* 0 = Muy mala, 1= Mala, 2 = Regular, 3 = Buena, 4 = Muy buena PUNTAJE OBSERVACIONES

a) Grado de Preparación del Personal

b) Nivel de Participación del Personal en General

c) Eficiencia de los equipos

d) Suficiencia de Materiales y herramientas

e) Condiciones de seguridad y ambientales

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO

Después del Simulacro

Acciones a tomar Preventiva Correctiva

Emergencias Incendio Emergencias Médicas

Emergencias Fenómenos Naturales Emergencia derrame de sustancias

Evacuación

Otro:_______________________________