Código:

Formato Versión 1
EVALUACION DEL SIMULACRO Fecha: 2/27/2019
Proceso
Página 1 de 1
Seguridad y Salud Ocupacional - Medio Ambiente
1. EVALUACIÓN DEL SIMULACRO

Fecha del Simulacro ejecutado DD/MM/AA Sede del simulacro

Hora real de inicio del Simulacro Hora final del simulacro

2. CONTROL DE TIEMPO EN EL SIMULACRO

Tiempo real del simulacro (en minutos)

PERSONAS EVACUADAS
Número de Personas Evacuadas
3. COMPORTAMIENTOS PRESENTADOS POR EL PERSONAL

Comportamientos que dificultaron el ejercicio

4. ACCIONES CON LOS LESIONADOS ( SI LOS HUBO)

Tipo de lesiones presentadas
Remision a centros médicos
Atención en el Sitio
5. COMPORTAMIENTO DE LA BRIGADA
¿La Brigada se desempeñó adecuadamente? SI NO
¿Los Brigadistas estaban identificados con su dotación? SI NO
¿Se reunió toda la brigada en el punto de encuentro? SI NO
¿Se cumplió lo estipulado en el plan de emergencia? SI NO
¿La comunicación fue adecuada? SI NO
Si la respuesta fue NO justifique aquí la razón

6. PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN
Recepción de la alarma: Bien ( ) Confusa ( )

Localización de salidas: Fácil ( ) Difícil ( )

Rutas sin obstáculos: Si ( ) No ( ) DISTRIBUIDORA DINISSAN

Se tenía listado del personal a evacuar: Si ( ) No ( )
Punto de encuentro: Fácil de identificar ( ) Difícil de identificar ( ) CONFUSO SE DEBE REPLANTEAR
7. OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS ADICIONALES
EJEMPLO: socializar el plan de emergencias a todo el personal (amenazas, analisis de vulnerabilidad, procedimientos
operativos)

8. PLAN DE ACCIÓN DE MEJORA (Cuando los resultados del simulacro no sean satisfactorios)
ACTIVIDAD Responsable Recurso Plazo

EJEMPLO: Socializar el plan de emergencias a todo el personal coordinador brigada y

Plan de emergencias 1 mes
(amenazas, analisis de vulnerabilidad, procedimientos operativos) vigias

9. NOMBRES Y FIRMAS DEL PERSONAL QUE EVALUÓ EL SIMULACRO

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo:

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Cargo: