CODIGO: FO-SST-51

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE VERSION: 01

SALUD PARA TAREAS DE ALTO RIESGO
FECHA: 14-02-2020

NOMBRES Y APELLIDOS: PROYECTO:

CEDULA: EDAD: CARGO: EMPRESA:
FECHAS: DE AL
TRABAJO EN TRABAJO EN
TAREA DE ALTO RIESGO A ALTURAS CALIENTE CUAL______________________

REALIZAR TRABAJO EN
FRIO CUAL___________________ OTROS CUAL______________________

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

ITEM
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ANTECEDENTES
1
Hipertensión Arterial No
controlada

2
Enfermedad Respiratoria
(Asma, bronquitis, Enfisema)
3 Trastornos Psiquiátricos
4
Diabetes o Hipoglucemia No
Controlada
5 Anemia
6 Claustrofobia
7 Fobia a las Alturas
8
Anosmia (Incapacidad para
percibir olores)
Enfermedad Neurológica
9 (Convulsiones, Vértigo,
Epilepsia y/o ACV)
10 Trastorno Crónico de la Piel

Trastornos de la Salud
11 relacionados con Calor (Golpe,
Sincope, Calambres)

Cumplimiento en las
12 Restricciones laborales según
concepto de aptitud del EMO

CONDICIONES DE SALUD ACTUAL

1
Trastorno Osteomuscular
Activo
2
Trastorno del Equilibrio,
Mareo, Vértigo
3 Trastorno del Sueño
4 Trastorno Auditivo
5
Enfermedad Diarreica,
Infecciosa o febril Aguda
6 Trastorno visual
7 Trastorno Respiratorio
8 Vómito

Consumo de Medicamentos
que afectan órganos de los
9 sentidos, Capacidad de
reacción, Vigilia o función
neuromuscular.

Consumo de Alcohol y/o

10 drogas psicoactivas hasta 24
horas antes.

Firma del Trabajador

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en el momento del autoreporte no padezco de ninguna
condición anormal conocida por mí, que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.
1.  Debe diligenciarse todos los días.
2.  Debe ser firmado por el trabajador diariamente.