Nódulo Pulmonar Solitario

Andres Villada Duque

Especialista en Cirugía General
Universidad de Caldas
Supra especialista en Cirugía de Tórax
Universidad el Bosque
Máster en Oncología Torácica
Universidad Cardenal Herrera CEU - España

Resumen
Los nódulos pulmonares solitarios son encontrados en 1 a 2 por cada 1000 radiografías
de tórax de rutina. Éste descubrimiento inquieta al médico de atención primaria ya que
aumenta las posibilidades de un cáncer pulmonar primario o de una metástasis de una
fuente extrapulmonar.

El paciente frecuentemente esta asintomático y se le realizó una radiografía de tórax

como parte de un chequeo médico o por un problema no relacionado con los
pulmones. Los granulomas y los hamartomas están como los más frecuentes.

Por otro lado tenemos que tener en cuanta que la mayoría de éstas lesiones no son
cánceres y sometemos a todos los pacientes a estudios invasivos y no invasivos con lo
que logramos con esto es aumentar su morbilidad.

El médico de atención primaria debe determinar la probabilidad de malignidad en base

a la clínica y hallazgos radiológicos e identificar al paciente que necesita referir para
completar el estudio con broncoscopía, biopsia percutánea con aguja, toracotomía o
cirugía.

Definición
Se trata de una lesión radiológica; es decir una radioopacidad ( opacidad radiológica )
la cual normalmente se encuentra rodeada de parénquima pulmonar sano o usual, su
tamaño es menor de 30mm/3 cm, una lesión de mayor tamaño se clasifica como masa
pulmonar y conlleva otro tipo de enfoque diagnostico y manejo.
Dentro de los cambios presentes y actuales en la definición son los hallazgos de las
clasificaciones del nódulo pulmonar; este tipo de lesión puede estar acompañada de
otros hallazgos como lo son adenopatías mediastinales, nódulos satélites asociados,
efusión o derrame pleural los cuales previamente eran criterios de exclusión por
definición.
Para los clínicos en las diferentes áreas y niveles de atención es de gran importancia un
adecuado abordaje y estudio de este tipo de lesiones por el riesgo que confieren de
desarrollar un proceso neoplásico maligno ( cáncer ). así como la alta posibilidad de
diagnostico temprano del mismo y por ende la mayor probabilidad de curación con el
tratamiento adecuado.

Epidemiologia
En la gran mayoría de los casos se trata de un hallazgo incidental; es decir Durante un
estudio, el investigador puede descubrir algo que no estaba buscando. Esto se conoce
como un “hallazgo incidental”. Estos hallazgos inesperados no están relacionados
directamente con la investigación, pero pueden revelar información importante sobre la
salud de un paciente.
Directamente en nuestro pais no contamos con las series de casos o estudios para
determinar la prevalencia real de esta entidad, a nivel mundial se considera una entidad
con alta incidencia y prevalencia.
La probabilidad de hallar un incidentaloma pulmonar en un estudio torácico de alta
resolución supera el 8%. La probabilidad que sea maligno depende de la presencia de
los factores de riesgo, fundamentalmente el tabaquismo, de la edad del paciente y el
aspecto del nódulo. La prevalencia de nódulos pulmonares solitarios en las radiografías
de tórax de individuos asintomáticos es del 2 por mil radiografias realizadas.

Uno de los factores a tener en cuenta es que con el advenimiento de los avances en la
tecnologia cada vez se presentan un mayor numero de deteccion de anormalidades en
los metodos de imágenes diagnosticas como lo son la tomografia y el resonancia
nuclear magnetica; las cuales pueden o no tener un implicacion patologica, esto en
relacion con la deteccion de alteraciones o lesiones no significativas o en relacion con
procesos esperados del envejecimiento o secuelas de condiciones o cuadros previos;
como infecciones, traumatismos, etc.

Por lo anterior es muy importante contar con un adecuado soporte clinico y de

sospecha para asi lograr la mayor costo efectividad posible dentro del abordaje
diagnostico del nodulo pulmonar para evitar la realizacion de estudios invasivos en
pacientes de bajo riesgo o con condiciones benignas.

Existen por lo tanto muchas posibles causas de la presentacion de los nodulos

pulmonares
Factores de Riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo que se han relacionado con la presentación
de nódulos pulmonares con riesgo de malignidad se han descrito los múltiples, estos se
dividen principalmente en dos grandes grupos a saber, los factores relacionados con el
paciente y los factores relacionados con el nódulo.
Se divide en dos grandes grupos; en primera instancia los factores del paciente en los
cuales evaluan factores propios del paciente que tiene el nodulo en cuestion, estos
factores no son modificables en la mayoria de los casos ya sea por su caracteristica
biologica o por ya tener la exposicion al factor descrito o identificado.
Los factores son los siguientes:

Edad, sexo e historia natural

Es clara la relacion entre el aumento de la edad y el mayor riesgo de malignidad de las
lesiones pulmonares, asi en los pacientes ancianos se va aumentando de manera
progresiva.
El ascenso del pico de riesgo para malignidad se da despues de los 52 a 55 años
llegando al pico del riesgo entre los 72 y 74 años.
El cáncer pulmonar es aún relativamente raro en individuos jóvenes menores a 35
años y es poco frecuente en menores de 40 años.
Por cada década de vida adicional, la incidencia de cáncer aumenta progresivamente.
El sexo femenino también es un factor de riesgo, al igual que la historia familiar de
cáncer pulmonar, tanto para fumadores como para no fumadores.
La raza también es un factor de riesgo, con significativa mayor incidencia en hombres
negros y hawaianos nativos.
De igual manera se debe de tener en cuenta que existe relacion directa entre el sexo y
los habitos del paciente en estudio.

Historia exposicional
Dentro de los principales se encuentra el tabaquismo ( consumo de cigarrillo ) como el
principal factor de riesgo para el desarrollo de lesiones malignas, por lo tanto es
importante la evaluacion objetiva el habito de fumar con el indice tabaquico con lo
cual se puede definir que tan alta fue la exposicion al cigarrillo.
El valor de aumento del riesgo ascenso de la curva de riesgo es si el valor es mayor de
20 dentro del indice tabaquico del paciente.
El tabaquismo ha sido establecido como el factor de mayor riesgo de cáncer pulmonar
desde los años 60s, con un mayor riesgo de entre 10-35 veces cuando se compara con
los no fumadores. El tabaquismo pasivo (de segunda exposición) también ha probado
ser, aunque en menor magnitud, un factor de riesgo. La asociación entre el
adenocarcinoma, el que es responsable de prácticamente todos los cánceres
subsólidos, y el tabaquismo es más débil comparado con la asociación con el cáncer de
células pequeñas o el escamoso y la incidencia del adenocarcinoma en no fumadores
está aumentando, siendo las mujeres no fumadores más afectadas que los hombres no
fumadores.

El grado por el que el tabaquismo afecta el riesgo del adenocarcinoma pulmonar no ha

sido claramente definido, por lo que las recomendaciones del manejo de los nódulos
subsólidos son independientes de las categorías de riesgo habituales.
La historia de tabaquismo de 30 paquetes/año o más y el haber dejado de fumar
durante los últimos 15 años ha sido utilizando como el umbral de exposición tabáquica
significativa y que le da el estatus de alto riesgo a los nódulos pulmonares sólidos.
Otro tipo de sustancias son la exposicion laboral como lo es al material particulado
inerte o algo tan simple como el sitio de procedencia del paciente dado que la
polucion; es decir, la contaminacion tambien juega un papel en el desarrollo de
lesiones malignas pulmonares.

 Exposición a biomasa = tabaquismo, exposición al humo de leña, otros humos,

gases, polvos o sustancias químicas

el índice tabáquico: cantidad de cigarrillos fumados por día por la cantidad de

años fumando/20 = número de paquetes/año,
la cual sirve para evaluar el nivel de riesgo en relación con el consumo de
tabaco.

Indice tabaquico

Dentro de los valores para la interpretación de este se dividen en 3 grupos de riesgo

principalmente; mencionan el puntaje del índice tabáquico para clasificar este
riesgo: 10-20 moderado, 21-40 intenso, 41-100 (o más) alto riesgo.

Hemoptisis
Esta se trata de la tos con expectoracion de sangre, se podria considerar uno de los
principales sintomas; o mejor el unico sintoma que se asocia directamente como factor
de riesgo alto de malignidad en el nodulo pulmonar.
Se debe considerar que existen otras causas de hemoptisis en la presencia de nodulos
pulmonares como lo son la tuberculosis, malformaciones vasculares o asociacion a
procesis inflamatorios o infecciosos pulmonares ( embolismo septico pulmonar ).
La hemoptisis se debe de relacionar con los otros factores de riesgo del paciente para
asi definir su posible etiologia y enfocar el proceso de estudio y diagnostico.
Antecedentes de enfermedad maligna en el paciente ( cancer )
Historia previa de malignidad
Si para el paciente en estudio existe o existio el antecedente de algun tipo de proceso
oncologico ( enfermedad maligna ), se debe considerar de alto riesgo de que la lesion
pulmonar sea de tipo secundario; es decir metastasis de cancer conocido, o en algunos
casos, puede asociarse con segundo primario ( cancer de pulmon ); sobre todo si existe
el antecedente o factores de riesgo asociado como el exposicional de tabaquismo ya
sea de tipo activo o pasivo.
Deberia de considerarse el antecedente de enfermedad maligna ( cancer ); como uno
de los factores de riesgo mas fuertes e importantes dentro de la prediccion del nodulo
pulmonar maligno.
Es uno de los factores de mayor peso estadistico dado que la presencia de este obliga a
descartar en casi todos nos nodulos su relacion etiologica con la enfermedad maligna
conocida, por lo cual conllevaria a un estudio histologico en la mayoria de los casos.
El riesgo relativo aumento de 4 – 5 veces, y a nivel porcentual se eleva un 25%.
Tambien se debe de tener en cuenta el tipo de primario conocido por el paciente
conllevando esto determinado riesgo para la presentacion de diseminacion
metastasica al pulmon; por ejemplo los tumores malignos de prostata, sarcoma, el
mismo cancer de pulmon tiene una alta afinidad por la diseminacion al pulmon por lo
cual este tipo de tumores son los que confieren un mayor riesgo para la presentacon
de malignidad en el nodulo pulmonar solitario.

Dentro del segundo grupo de factores se encuentran los factores ha evaluar en el

nodulo propiamente dicho; en relacion a esto hay multiples caracteristicas que se
pueden valorar al momento del estudio de las caracteristicas imagenologicas de la
lesion.
El estudio de eleccion para la evaluacion del nodulo pulmonar se trata de la tomografia
axial computarizada de torax con protocolo de nodulo pulmonar (estudio contrastado),
siendo esta el tipo de imagen que brinda mayor cantidad de informacion frente a este
tipo de lesiones.
A continuacion se describen los factores propios del nodulo con mayor impacto clinico;
se han manejado multiples factores pero en los ultimos años en busca de simplificar el
proceso de estudio y diagnostico del nodulo pulmonar se han enfocado los protocolo y
algoritmos en dos factores dominantes como lo son el tamaño del nodulo y la densidad
del mismo.
A pesar de esta tendencia, se deben conocer todos los factores que se relacionan con
el riesgo de cancer en la lesion al momento de su evaluacion completa.

Patron de calcificacion
Esta caracteristica como su nombre lo indica es lla presencia de calcio en la lesion, y
este hallazgo se basa en la distribucion del calcio al interior del nodulo.
Para este hallazgos se consideran los 4 patrones basicos benignos siendo los
siguientes:
- calcificacion completa
- calcificacion central ( tiro al banco )
- calcificacion periferica ( cascara de huevo )
- calcificacion en crispeta / pop corn
El restane tipos o patrones de calcificacion pueden ser considerados de riesgo de
malignidad, siendo el principal la calcificacion exentrica.
Asociado a las calficicaciones puede presentarse la presencia de imágenes grasas
( zonas hipodensas ) en el interior del nodulo; lo cual se presenta es las lesiones de tipo
hamartomas; la cual es una proliferación de células diferenciadas maduras que son
nativas del órgano en que se desarrolla, pero que se disponen y crecen de manera
desorganizada, alcanzando en ocasiones gran tamaño. Adoptan la forma de un nódulo
semejante a un tumor benigno, aunque se consideran una malformacion congenita y
no un tumor, Los hamartomas pueden ser únicos o múltiples y desarrollarse en
cualquier órgano del cuerpo, como el  pulmon, corazon, higado, riñon, el ojo y la piel.
A menudo pasan inadvertidos cuando afectan a órganos internos, pues crecen al
mismo ritmo que los tejidos circundantes, no se diseminan como los tumores
malignos, y solo en raras ocasiones produce síntomas por compresión de estructuras
adyacentes o secreción de hormonas,
Los hamartomas constituyen la tumoración benigna más frecuente en el pulmón.
Suelen ser de pequeño tamaño, generalmente entre 1 y 2 cm, habitualmente no
provocan síntomas. En casos excepcionales alcanzan tamaños considerables de hasta 9
cm de diámetro que como se describio pueden llevar a sintomas compresivos.

Imagen . patrones de calcificacion que sugiere lesion benigna.

Localizacion
Esta caracteristica se ha relacionado por algunos estudios como factor de riesgo para
malignidad. Las lesiones en el lóbulo superior son un factor predictivo
independientemente para malignidad, ya que el 70% de las lesiones malignas se
presentan en el área descrita. Además según estudios el Cáncer Pulmonar es 1,5 veces
más probable de que ocurra en el pulmón derecho que en el izquierdo.
Los adenocarcinomas y las metástasis se sitúan en la periferia, a diferencia de los
carcinomas epidermoides que suelen localizarse a nivel central, cerca de los hilios.
Morfologia o patron de los Bordes
En la forma o morfologia del nodulo se han descrito basicamente tres posibles
opciones. Siendo bordes lisos el patron de mas bajo riesgo, el segundo tipo de
morfologia serian los bordes lobulados; el cual puede tener un riesgo intermedio de
malignidad, y finalmente la morfologia de mayor riesgo o asociacion con cancer se
trata del tipo espiculado o en corona radiada; siendo este uno de los principales
factores que se relacionan con el riesgo malignidad en la lesion.
Siendo de casi el 90% de riesgo para la presentacion de etiologia maligna en los
nodulos con margenes o bordes espiculados, para este fin se considerarian tipo 3 y 4
según la clasificacion de Siegelman.

Caracteristicas de los margenes / bordes del nodulo pulmonar

Realce / medio de contraste

La evaluacion de esta caractersiticas requiere el estudio con medio de contraste de la
lesion, asi en la tomografia con protocolo de nodulo pulmonar en primera instancia se
realiza la adquisicion de imágenes simple evaluando la densidad basal del nodulo,
posteriormente se lleva a administracion del medio de contraste intravenoso con lo
cual se evalua el cambio de la densidad del nodulo; el valor significativo de cambio o
aumento de la densidad del nodulo en Unidades Hounsfield cuando el valor es
superior a 20 UH respecto al valor basal del estudio simple. Este hallazgo da una
probabilidad de malignidad del 58% en general.
Para Yamashita et al un incremento de 20-60 UH sirve para predecir la malignidad. Y
en otro estudio digno de mención, Swensen et al 8, en el año 2000, establecieron que
un aumento de 15 UH tenía una sensibilidad del 98%, una especificidad del 58% y una
precisión del 77% para los nódulos malignos. Desde el año 2000 el valor de corte para
diferenciar entre nódulos benignos y malignos ha quedado establecido en 15 UH.
En este se evalua el paso o ingreso del medio de contraste ( wash In ) y la salida del
mismo del nodulo ( Wash Out ) siendo el valor asociado el factor determinante del
mismo como se describe a continuacion:
Para Jeong et al los nódulos malignos se caracterizan por un realce mayor o igual a 25
UH, y un lavado de 5-31 UH. Los nódulos benignos se caracterizan por un realce menor
a 25 UH, por un realce mayor de 25UH y un lavado mayor a 31UH,o por un realce
mayor o igual a 25 UH y un realce persistente sin lavado. Cuando los criterios
diagnósticos de realce mayor o igual a 25 UH y de lavado de 5 - 31 UH fueron
contrastados con el diagnóstico de malignidad, su sensibilidad, especificidad y
precisión fueron de 81-94%, 90-93% y 85-92%, respectivamente.

Velocidad o indice de crecimiento

La determinación del índice de crecimiento en dos estudios su- cesivos es una
herramienta importante y rentable en la evalua- ción del los NPS. La ausencia de
crecimiento en un periodo de dos años es un criterio fiable para establecer que un
nódulo pulmonar es benigno.
Seguimiento la estabilidad del aumento de volumen o crecimiento d ela lesion se
determina si la estabilidad clinica o ausencia de aumento de diametro o volumen
En dos años ( 24 meses ) de evolucion o seguimiento.
Los tiempos de doblamiento del volumen para los cánceres sólidos están bien
establecidos (un doblamiento de volumen corresponde a un aumento del 26% del
diámetro), con la gran mayoría de los tiempos en rangos de 100-400 días. Para los
nódulos cancerosos subsólidos, que representan adenocarcinomas primarios, el
crecimiento es más indolente, con tiempo promedio de doblamiento de volumen del
orden de 3-5 años. Por esta razón es que se recomiendan intervalos de seguimiento
inicial más largos para los nódulos subsólidos que para los nódulos sólidos

Finalmente se toman estas con las dos caracteristicas principales. Con las cuales se han
esstablecido las ultimas guias de manejo del paciente con nodulos

Radiografia de torax simple con Nodulo pulmonar solitario en vidrio esmerilado de

localizacion inferior derecha
Nodulo pulmonar mixto o subsolido; contiene densidad de vidrio
esmerilado/deslustrado ( GGO ) y componente solido.

Tomografia de torax contrastada con Nodulo pulmonar solido de bordes lisos/nitidos y

presencia de grasa ( hipodensidad ) compatible con Hamartoma pulmonar

Tomografia de torax contrastada con nodulo pulmonar solido de bordes lisos con
calcificacion central ( tiro al blanco ) sugestivo de proceso benigno granulomatoso
Tomografia de torax de seguimiento de nodulo pulmonar en vidrio deslustrado/
esmerilado con crecimiento progresivo de la lesion

Densidad

Para pGGN, su análisis informa un tamaño de 1 cm como discriminador entre AAH y

AIS de lesiones invasivas que incluyen MIA; ninguna de las 19 lesiones invasivas en
vidrio esmerilado puro (100% de especificidad) mide menos de 10 mm en la TC. Para
las contrapartes parcialmente sólidas, el umbral de 14 mm diferencia los PSN con una
especificidad del 73,75% para identificar el tumor invasivo. Las sensibilidades son
menores si se usa solo el tamaño como diferenciador, 53,3% para pGGN y 66,67% para
PSN42.
Por el contrario, el conocimiento actual respalda la significación de la presencia y
grado de cualquier componente sólido como indicador de peor pronóstico, dada la
correlación con la proliferación fibroblástica y las áreas invasivas

Las regiones sólidas en SSN se pueden medir en términos de dimensión más larga,
tradicionalmente en la sección axial en la que el componente sólido parece más grande
y se ha demostrado que se correlaciona con el grado de invasión.

Medicion del Tamaño / diametro o volumen

El crecimiento tumoral puede evaluarse mediante TC repetidas durante este período.

Las comparaciones longitudinales del diámetro de los nódulos pequeños, sin embargo,
son imprecisas [4,70] y un nódulo de 5 mm que se ha duplicado en volumen sólo
habría aumentado de hecho en 1,3 mm de diámetro. Esta cifra está por debajo de la
variabilidad intraobservador, que está entre 1,3 y 1,7 mm. Por esta razón, solo los
cambios en el diámetro de al menos 2 mm se consideran significativos para las
mediciones manuales. La medición de volumen semiautomatizada es más fiable,
aunque en la actualidad no está incorporada en los criterios RECIST, ni en el estadio
TNM, ni en las recomendaciones de la Fleischner Society.
Se ha demostrado que un enfoque de volumen tridimensional es más preciso y
reproducible que la medición de un solo diámetro [71,72] y los volúmenes medidos en
dos momentos diferentes se pueden utilizar para estimar el crecimiento tumoral [73]
calculando la duplicación del volumen tiempo (VDT) por la ecuación: VDT = (t.ln2) / ln
(Vf / Vi) donde Vi = el volumen inicial del nódulo, Vf = volumen final, t = tiempo entre
las dos tomografías computarizadas y ln = logaritmo de Napier. Los paquetes de
software que están disponibles actualmente miden automáticamente el volumen de
un nódulo en dos momentos diferentes e incorporan el tiempo entre las dos
tomografías computarizadas para calcular un tiempo de duplicación del volumen. Las
medidas de volumen se han validado para nódulos de entre 5 y 10 mm de diámetro,
que representan un volumen de aproximadamente 50 a 500 mm3 [74]. Los cambios en
el volumen de al menos el 25% se consideran significativos. El punto de corte actual
para los nódulos malignos frente a los benignos es un tiempo de duplicación de 400
días, normalmente calculado a partir de dos TC realizadas con 3 meses de diferencia
[74,75]. Por tanto, este método evita el seguimiento convencional de 2 años, al menos
en situaciones sencillas. Incluso se ha propuesto un control más temprano al mes y
medio.

Los paquetes de software de volumetría se basan en diferentes algoritmos

matemáticos (umbral de densidad, análisis de forma, modo combinado). La
variabilidad entre las mediciones de volumen que utilizan estos algoritmos puede
llegar al 25% y, por tanto, es importante utilizar el mismo software para las
exploraciones inicial y repetida.
Las dos exploraciones también deben tener los mismos parámetros de adquisición
(nivel de inspiración, mAs, kV, colimación) y ajustes de reconstrucción (espesor de
sección, filtro). Las secciones milimétricas superpuestas son ideales, especialmente
para los nódulos más pequeños. Se recomienda un filtro de reconstrucción estándar. A
pesar de estas precauciones, las mediciones de volumen pueden estar sujetas a cierta
variabilidad entre exámenes, que Goodman estima en un 13%. Sin embargo, la
reproducibilidad entre observadores en la misma investigación es excelente.

Se recomienda obtener un promedio de las medidas del eje largo máximo y del eje
corto máximo perpendicular a este en el mismo plano para nódulos sólidos y
parcialmente sólidos (NPS) menores a 10 mm, y en caso de ser mayores se recomienda
registrar tanto la medición del eje largo como la del eje corto. Para todos los NPS con
componente sólido mayor a 3 mm, el diámetro máximo del componente sólido debe
medirse y notificarse.

Se ha demostrado que el volumen tridimensional del nódulo se ve mejor

correlacionado al realizar un promedio de las medidas de los diámetros en lugar de
tomar únicamente el valor del diámetro máximo.
Numerosos estudios han demostrado que el incremento en el riesgo de malignidad
incremente con el siguiente cambio en el diámetro nodular:

Nódulos < 5 mm: < 1%

Nódulos 5 a 9 mm: 2% a 6%

Nódulos 10 a 20 mm: 18%

Nódulos > 20 mm: > 50%

Tomografia por Emision de Positrones ( PET - CT 4-FDG )

El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con 18F-desoxi-D-
glucosa. La sensibilidad media para NPS sólidos > 10-15 mm es 0,93 (IC 0,90-0,95), y la
especificidad media es 0,80 (IC 0,74-0,85) . Los falsos negativos de la PET-TC se aso-
cian a una técnica deficiente, diámetro tumoral < 7 mm, tumores carcinoides, nódulos
subsólidos y algunos adenocarcinomas, par- ticularmente adenocarcinomas in situ,
mínimamente invasivos, de crecimiento lepídico o mucinosos. Los falsos positivos son
más frecuentes: lesiones inflamatorias e infecciosas, como granulomas, tuberculosis,
micosis o neumonías.

La principal utilidad de la PET-TC está en los NPS>8mm de PM intermedia: un estudio

negativo la reduce mucho

Para una PET-TC positiva, un mayor standardized uptake value (SUV) expresa una
mayor agresividad del tumor y un peor pronóstico del paciente, aunque hay que tener
en cuenta su discreta especificidad y la posibilidad, por tanto, de un falso positivo.
También permite seleccionar la localización más rentable y accesible para la toma de
biopsia y ayudar, en su caso, a la planificación de radioterapia. La PET-TC contribuye a
la estadificación del carcinoma valorando metástasis mediastínicas y sistémicas, por lo
que está recomendada en muchas guías de manejo del CP. En estas recomen- daciones
la PET-TC se utiliza de las 2 maneras posibles: como herramienta de caracterización del
NPS y como técnica de esta- dificación en NPS con alta PM.

Tomografia por emision de positrones PET CT con presencia de gran nodulo pulmonar
solido de bordes lobulados con hipermetabolismo/hipercaptacion evidente (SUV 16.7)
reporte de biopsia infeccion granulomatosa
Analisis Bayesiano
Finalmente dentro del proceso de determinacion del riesgo de malignidad puede ser
util el suo del metodo de analisis bayesiano; donde se da un valor estadistico del riesgo
a cada uno de los principlaes factores de riesgo y finalmente la combinacion y
sumatoria del riessgo brinda un riesgo global o total del paciente y con este valor
porcentual de 0 a 100% se definiria el plan de manejo.

la fórmula del teorema de Bayes, se puede calcular la probabilidad de malignidad de

un nódulo estimando previamente los cocientes de probabilidad indi viduales de
diversos rasgos clínicos y radiológicos a partir de lo publicado previamente. El cociente
de probabilidad se obtiene dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en un
test, o un hallazgo, en un paciente con enfermedad, entre la probabili- dad de un
resultado positivo en un test, o un hallazgo, en un pa- ciente sin enfermedad.

Usando estos cálculos es posible combinar las probabilidades individuales dentro de

una estimación global de la probabilidad de malignidad en el NPS. La escala de los
cocientes de probabili- dad radiológicos y clínicos para malignidad en el NPS incluye,
en sentido descendente, una cavidad igual o mayor a 16 mm de grosor, los bordes
irregulares o espiculados en la TC, la hemopti- sis, los antecedentes de malignidad, la
edad superior a 70 años, diámetros de 21-30 mm, un índice de crecimiento de 7 - 465
días, la mala definición en la radiografía de tórax, el hábito tabáquico activo y la
calcificación indeterminada en la TC. Por desgracia, el análisis Bayesiano tradicional no
tiene en cuenta las técnicas de imagen más avanzadas como la TC espiral dinámica y la
PET, que son útiles para la estratificación preoperatoria de los nódulos benignos y
malignos.

Calculador de riesgo de malignidad del nodulo pulmonar con analisis Bayesiano.

La probabilidad de malignidad media calculada en los pacientes con CPB, empleando el
teorema de Bayes, fue del 83,7%, valor significativamente superior al de los pacientes
con tuberculoma (46%, p < 0,05). La precisión global en la predicción de malignidad fue
del 77,4%. La aplicación del teorema de Bayes, basado en las razones de verosimilitud
de un conjunto de características clínicas y radiológicas, puede orientar al clínico sobre
la probabilidad de que un NPS sea maligno y, por tanto, sobre la conveniencia de
realizar técnicas diagnósticas invasivas para conocer su etiología.

El antecedente personal de patología maligna en el paciente se considera otro de los

principales factores de riesgo para malignidad en el estudio del nódulo pulmonar.
Este antecedente se debe asociar al tipo de tumor en cuestión, así como el grado y
estado de este, tiempo de enfermedad y tipo actual de manejo o tratamiento
establecido para el paciente

Más de 1,5 millones de estadounidenses cada año tienen un nódulo pulmonar

incidental, y aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que someterse a un
cribado de cáncer de pulmón tendrá un nódulo identificado.1,2 Al igual que con
cualquier nuevo diagnóstico, los pacientes que tengan un nódulo pulmonar (ya sea
detectado de forma incidental, a través de un cribado de cáncer de pulmón o en el
curso de la evaluación de los síntomas) tendrán preguntas sobre la significado del
diagnóstico, los próximos pasos en la evaluación y las opciones de tratamiento, si es
necesario.

Clínica
En general la gran mayoría de pacientes son asintomáticos, esto en relación que la
gran mayoría de casos son hallazgos incidentales
Dentro de los síntomas que pueden presente
Estos derivados de condiciones de base en algunos casos como lo son enfermedad
pulmonar obstructiva crónica,

En los pacientes con procesos neoplásicos en evolución generalmente cursan con

síntomas generales e inespecíficos dentro de los cuales se presenta la disnea tos y para
algunos pacientes síntomas constitucionales o generales como perdida de peso,
astenia y adinamia pueden pasar desapercibidos.

El hallazgo clínicos de mayor valor se trata de la tos con sangre; hemoptisis la cual
tiene un alto valor predictivo como hallazgo clínico en relación a los procesos
neoplásicos del pulmón tanto de tipo primario como secundario

Finalmente el estudio del paciente se divide en grupos etiológicos posibles y con estos
grupos ya se enfoca la posible causa o etiología

Thorac Surg Clin 20 (2010) 9–23

doi:10.1016/j.thorsurg.2009.12.002

Dentro de los hallazgos que se deben de considerar diferentes causas, según la

sospecha mas fuerte se determinara el plan de accion frente a la lesion, es decir en
lesiones de bajo riesgo de malignidad el seguimiento de la misma, pero de manera
segura sin exponer o poner el riesgo la salud del paciente.
Y en las lesiones de alto riesgo de malignidad 5 – 20% se debe de determinar el
metodo de confirmacion histopatologica, ya sea con biopsia incisional o con biopsia
excisional.
Algoritmo de manejo – Ruta de Atencion

El estudio de un NPS tiene como objetivo diagnosticar y tratar NPS que representen
enfermedades activas, en particular CP, pues un estadio precoz tiene una
supervivencia del 70-80% a 5 años; y no someter a los costes y riesgos de los distintos
procedimientos a pacientes con granulomas, hamartomas y otras lesiones benigna.

En los ultimos consensos se ha intentado la simplificacion del estudio de los nodulos

tomando de todo lo anterior expuesto principlamente dos hallazgos; siendo el tamaño
y la desnidad radiologica los que se cosniderar e mayor importancia
Las guias americana de la ATS y de radiologia sociedad FLEISCHNER han adoptado esta
manera de abordaje de los pacientes con nodulo pulmonar.

Estas guías se basan en estimaciones del riesgo de malignidad individual. Existen

muchos factores de riesgo, los que tienen diferentes efectos sobre la probabilidad del
cáncer y con los que se han desarrollado varios modelos de predicción de riesgos.
En general, se considera de bajo riesgo cuando dicho riesgo es de menos del 5% y se
asocia con menor edad, menor historia tabáquica, menor tamaño del nódulo, bordes
regulares y ubicación en áreas que no sean los lóbulos superiores. Se consideran de
alto riego a mayor edad, mayor historia tabáquica, nódulos más grandes, bordes
irregulares o espiculados y ubicación en lóbulos superiores.
Dentro de las diferentes opciones con la que contamos para ña realixacion del
diafnostio etiologico de la lesion; es decir el estudio histopatlogico que se convierte e
la prueba definitiva para la determinacion del tipo de lesion es decir su naturaleza y
con esta se definira el plan de manejo del paciente

Las biopsias de tipo incisional; en la cual solo se toma un fragmento de tejido el cual
permite realizar el estudio histologico y micronilogico ara
La decision del tipo de tecnica a utilizar se basa en el tipo de lesion tamaño localzacion
condcion del apciente y comorbilidades asociado a los recursos disponibles den el sitio
de manejo del paciente
Dento de las opcones para la toma de este tipode muestra se cuento con
Biopsia bronquial
Biopsia transbronquial
Biopsia triicto

Ya para el caso de los metdodos de manejo de tipo biopsia excisional

Por definición, un nódulo pulmonar (<3 cm) es un cáncer T1 potencial, que por lo tanto
conlleva una alta probabilidad de supervivencia después de la resección. Por tanto,
todos los nódulos pulmonares deben tratarse de forma estandarizada, con el objetivo
de no retrasar la resección de un cáncer bronquial. En ausencia de criterios formales
que indiquen una lesión benigna, el radiólogo debe indicar la estrategia de manejo en
su informe de investigación. Esto puede involucrar:
• Seguimiento de la tomografía computarizada si el nódulo es dudoso (y también
deben indicarse los detalles específicos de este seguimiento);
• un abordaje invasivo si existen criterios que sugieran fuertemente una malignidad,
en cuyo caso la reunión del equipo multidisciplinario (MDT) debe decidir el
procedimiento más apropiado.
La estrategia propuesta aquí es para un solo nódulo. Cuando están presentes varios
nódulos, en ausencia de una causa clara como infección, granulomatosis o enfermedad
metastásica, el manejo lo dicta el nódulo más sospechoso.

Los métodos invasivos de diagnóstico muestran la mayor probabilidad de establecer

un diagnóstico etiológico, con el inconveniente de incrementar la morbi- lidad asociada
al procedimiento.

La biopsia por aspiración con aguja delgada guiada por TC (BAADTC) es un método
simple y relativa- mente económico con nula mortalidad y limitada morbilidad. Con el
objetivo de disminuir la inciden- cia de neumotórax, que es la complicación asociada
más frecuentemente, se recomienda utilizar el diá- metro más pequeño de la aguja a
utilizar (21 ó 22 G), el uso de la BAADTC tiene una menor probabilidad de arrojar un
diagnóstico preciso en lesiones meno- res de un centímetro, que el NPS se encuentre
locali- zado en los lóbulos inferiores, se localice profunda- mente y su tamaño sea
menor; mientras que el riesgo de neumotórax se incrementa mientras más profun- da
se encuentre la lesión con respecto a la pleura, de hecho los pacientes con EPOC
tienen un riesgo ma- yor de desarrollar neumotórax durante el procedi- miento, este
riesgo es aún mayor cuando el VEF1 es bajo. La sensibilidad de la CAAFTC va del 71 al
97% y una especificidad del 97 al 100%, con falsos positi- vos de 1 a 3%, falsos
negativos de 5 a 22%, y muestras inadecuadas del 4 al 18%,

por lo que revisión citológica de las biopsias de forma inmediata es una modalidad que
mejora la sensibilidad, mejora el porcentaje del VPN y la precisión de la biopsia.

En pacientes con un NPS que documenta su localización dentro de la vía aérea central
por medio de TC con cortes finos o clínicamente, la broncoscopia con cepillado, lavado
y biopsia transbronquial o endobronquial es método diagnóstico de elección, con una
precisión diag- nóstica del 80%. La precisión diagnóstica de la broncoscopia guarda
relación con el tamaño y la localización, por lo que la mayor eficacia de la broncoscopia
se encuentra con lesiones mayores a 2 centímetros y localizadas dentro de 2 a 6
centímetros del hilio, de esta forma la realiza- ción de broncoscopia de rutina en
lesiones periféricas menores de 2 centímetros está totalmente injustificada. Cuando
las lesiones quedan fuera del campo de visión del broncoscopio rígido, la realización de
broncoscopia flexi- ble incrementa su precisión diagnóstica, debe tenerse en
consideración que las lesiones menores de 2 centímetros son difíciles de localizar
fluoroscópicamente, así como aquéllas localizadas en lóbulos inferiores, en los
segmen- tos basales y en los segmentos apicales de los lóbulos su- periores, la eficacia
de la broncoscopia flexible guarda una relación directa con el tamaño de la lesión.

En el caso del NPS de pequeño tamaño y localización periférica la cirugía toracoscópica

asistida por video (CTAV) ha tomado un papel importante, alcanzando niveles de
sensibilidad y especificidad cercanos al 100%, con un método mínimamente invasivo,
disminuyendo el número de complicaciones serias. La biopsia por realizada por CTAV
solamente debe ser realizada cuando por medio de modali- dades convencionales no
se ha podido determinar la natu- raleza del NPS, aun así cuando la lesión se encuentra
a más de 5 mm de la superficie pleural y mide menos de 10 mm, la probabilidad de
fallar en la detección de la lesión es de 50%. Por lo que las indicaciones absolutas de
marcaje preoperatorio en CTAV son: distancia del NPS a la super- ficie pleural más
cercana mayor de 10 mm en casos de nódulos igual o menores a 10 mm de tamaño.
Las indicaciones relativas son: una distancia del NPS a la superficie pleural más cercana
mayor a 5 mm en nódulos menores de 10 mm de tamaño.

Finalmente las lesiones centralmente localizadas, particularmente aquéllas localizadas

en lóbulo pulmonar superior o mayores a 4 ó 5 centímetros de diámetro,

La sensibilidad de la CAAFTC va del 71 al 97% y una especificidad del 97 al 100%, con

falsos positi- vos de 1 a 3%, falsos negativos de 5 a 22%, y muestras inadecuadas del 4
al 18%, por lo que revisión citológica de las biopsias de forma inmediata es una modali
dad que va cobrando fuerza, ya que bajo esta modali- dad el número de muestras
inadecuadas se disminuye en 11.8%, incrementa su precisión diagnóstica en 19%,
aunque la incidencia de neumotórax no mostró diferencias estadísticamente
significativas, por lo que se concluye que la revisión citológica inmediata
En pacientes con un NPS que documenta su localización dentro de la vía aérea central
por medio de TC con cortes finos o clínicamente, la broncoscopia con cepillado, lavado
y biopsia transbronquial o endobronquial es método diagnóstico de elección, con una
precisión diag- nóstica del 80%. La precisión diagnóstica de la broncoscopia guarda
relación con el tamaño y la localización, por lo que la mayor eficacia de la broncoscopia
se encuentra con lesiones mayores a 2 centímetros y localizadas dentro de 2 a 6
centímetros del hilio, de esta forma la realización de broncoscopia de rutina en
lesiones periféricas menores de 2 centímetros está totalmente injustificada. Cuando
las lesiones quedan fuera del campo de visión del broncoscopio rígido, la realización de
broncoscopia flexible incrementa su precisión diagnóstica, debe tenerse en
consideración que las lesiones menores de 2 centímetros son difíciles de localizar
fluoroscópicamente, así como aquéllas localizadas en lóbulos inferiores, en los
segmen- tos basales y en los segmentos apicales de los lóbulos su- periores, la eficacia
de la broncoscopia flexible guarda una relación directa con el tamaño de la lesión.

En el caso del NPS de pequeño tamaño y localización periférica la cirugía toracoscópica

asistida por video (CTAV) ha tomado un papel importante, alcanzando niveles de
sensibilidad y especificidad cercanos al 100%, con un método mínimamente invasivo,
disminuyendo el número de complicaciones serias. La biopsia por realizada por CTAV
solamente debe ser realizada cuando por medio de modalidades convencionales no se
ha podido determinar la natu- raleza del NPS, aun así cuando la lesión se encuentra a
más de 5 mm de la superficie pleural y mide menos de 10 mm, la probabilidad de fallar
en la detección de la lesión es de 50%. Por lo que las indicaciones absolutas de marcaje
preoperatorio en CTAV son: distancia del NPS a la super- ficie pleural más cercana
mayor de 10 mm en casos de nódulos igual o menores a 10 mm de tamaño. Las indica-
ciones relativas son: una distancia del NPS a la superficie pleural más cercana mayor a
5 mm en nódulos menores de 10 mm de tamaño.

Finalmente las lesiones centralmente localizadas, particularmente aquéllas localizadas

en lóbulo pulmonar superior o mayores a 4 ó 5 centímetros de diámetro requerirán
toracoscopia tradicional para su resección

Posibilidades finales tras la valoración, esta son las opciones generales de

A. Diagnóstico de benignidad: Pacientes con diagnóstico específico por TC, como

hamartomas, malformaciones arteriovenosas, lesiones quísticas, atelectasias
redondas, micetomas, pseudonódulos o nódulos calcificados, o con criterios de
benignidad por estabilidad documentada de, al menos, 2 años en caso de ser sólidos, o
3 años si son subsólidos: recomendación grado 2C.

B. Observación radiológica: Indicada en NPS con baja PM, o intermedia cuando la PET-
TC es negativa: recomendación grado 2C. También puede estar indicada en NPS no
diagnosticados si el riesgo quirúrgico es muy alto o si el paciente rechaza cirugía:
recomendación grado 2C.
En los NPS > 8 mm con PM baja se recomienda un control con TC a los 3-6 meses, otro
a los 9-12 meses y otro a los 24 meses. En los NPS ≤ 8 mm y en los NSS hay pautas
específicas recomendación grado 2C. Las TC de control han de ser de baja radiación y
sin contraste: recomendación grado 1C.

C. Cirugía diagnóstico-terapéutica: A los pacientes operables con NPS no diagnosticado

y PM mayor que baja se les ofertará la resección: recomendación grado 2C. Aunque la
videotoracoscopia es el método de elección (recomendación grado 1C), cada equipo
quirúrgico decidirá la mejor vía de abordaje. Se aconseja biopsia intraoperatoria para
completar la resección apropiada en caso de CP: recomendación grado 1C.

D. Diagnóstico específico: Es el diagnóstico etiológico del NPS. Si se diagnostica de CP

se aplicarán los protocolos específicos de estadificación y tratamiento locales.

No puede completarse el algoritmo sin insistir, una vez más, en que la decisión óptima
debe incluir la opinión y las preferencias del paciente correctamente informado:
recomendación grado 1C.

Algoritmo de manejo y clasificacion inicial del nodulo pulmonar solitario

C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293

Algoritmo de manejo de nodulo pulmonar solitario en el ambito clinico con dificil

acceso al PET CT o preferencia por estudio histopatologico.
C.J. Álvarez Martínez et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):285–293

Finalmente como consenso para el abordaje y manejo del nodulo pulmonar se han
realizado las suguientes recomendaciones, estan son directamente las realizadas por la
sociedad Fleischner de 2017

Recomendaciones Generales:
Todos los TAC de tórax realizados en adultos deberían ser con reconstrucción sagital y
coronal y realizados con cortes finos (≤1,5 mm) para permitir la caracterización y
mediciones precisa de los nódulos pulmonares pequeños (Grado 1A; recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad).
Las series sagitales y coronales ayudan a distinguir entre nódulos y cicatrices.
Si el examen inicial es realizado con TAC con cortes finos, el examen de seguimiento
también deberá ser igual. Los TAC de seguimiento deberán utilizar técnicas de dosis
bajas de radiación (Grado 1A; recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
Para estas guías, las mediciones manuales del tamaño de los nódulos pulmonares se
basan en el promedio entre el diámetro mayor y el menor, ya que refleja más
exactamente el volumen tridimensional de los nódulos pulmonares. Los umbrales
volumétricos de 100 y 250 mm 3 corresponden a las mediciones lineales promedio de
6 y 8 mm, respectivamente. Pero la volumetría depende sustancialmente
del software específico utilizado. Por tanto, las mediciones volumétricas para evaluar
el crecimiento de los nódulos debería hacerse siempre con el mismo software.
Se deben siempre revisar los estudios de imágenes previos disponibles para
determinar el posible crecimiento o estabilidad del nódulo (Grado 1A; recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad). Para estas comparaciones, debe tenerse en cuenta
las diferencias técnica entre las imágenes, especialmente para los nódulos más
pequeños.

– Recomendaciones para los nódulos pulmonares sólidos

+ Recomendación 1: nódulo sólido único no calcificado – Los nódulos menores a 6 mm
no requieren seguimiento de rutina en pacientes de bajo riesgo (Grado 1A,
recomendación fuerte, evidencia de calidad baja o muy baja). Esto debido a que el
riesgo promedio de cáncer pulmonar en estos casos es menor al 1%.
Los nódulos menores a 6 mm en pacientes de alto riesgo tampoco requieren
seguimiento rutinario en todos los casos. En algunas circunstancias, como en presencia
de morfología sospechosa del nódulo, localización en lóbulo superior o ambas, podrían
requerir seguimiento a los 12 meses (Grado 2A, recomendación débil, evidencia de
alta calidad). Esto es porque, en general, el riesgo de cáncer pulmonar en nódulos
menores a 6 mm incluso en pacientes de alto riesgo sigue siendo considerablemente
menor al 1%. Pero por otro lado, la morfología sospechosa y la localización superior
pueden aumentar el riesgo de cáncer pulmonar al 1-5%, por lo que podría considerarse
en estos casos el seguimiento a los 12 meses, dependiendo de las comorbilidades y
preferencias del paciente. Los seguimientos en periodos de tiempo menores no se
recomiendan en estos casos ya que la experiencia ha mostrado que si estos nódulos
pequeños llegan a ser malignos, raramente avanzan en periodos menores a 12 meses.
Los nódulos pulmonares solitarios sólidos no calcificados que miden entre 6-8 mm en
pacientes de bajo riesgo se recomienda seguimiento a los 6-12 meses dependiendo del
tamaño, morfología y preferencias del paciente (Grado 1C, recomendación fuerte,
evidencia de calidad baja o muy baja). Un solo seguimiento debería ser suficiente en
la mayoría de los casos. Si la morfología es sospechosa o si la estabilidad es incierta en
el examen de seguimiento, se requerirá de estudios adicionales. El riesgo de cáncer es
muy bajo en esta categoría y no todos requerirán el seguimiento tradicional de 2 años.
La recomendación de seguimiento de 2 años se basaba en estudios antiguos con TAC
de cortes gruesos o RXT y se estableció antes de la diferenciación actual entre nódulos
sólidos y subsólidos.
Aunque algunos cánceres sólidos pueden crecer muy lentamente y no muestran
crecimiento claro a los 2 años de seguimiento, estos reportes fueron hechos con
seguimiento con TAC de cortes gruesos. Estudios más recientes han confirmado la
confiabilidad de la estabilidad a los 2 años en la evaluación de la benignidad de los
nódulos pulmonares sólidos y periodos de seguimiento más cortos o más largos
podrían ser apropiados solo en pacientes seleccionados dependiendo de los factores
de riesgo como la morfología y la exactitud de las mediciones. Por eso es que se
recomienda opcionalmente no continuar con el seguimiento de nódulos pulmonares
sólidos bien definidos de morfología benigna luego de 12-18 meses si el nódulo ha sido
medido con exactitud y se ha mantenido inequívocamente estable.
Para nódulos solitarios sólidos no calcificados que miden entre 6-8 mm en pacientes de
alto riesgo, un seguimiento inicial se recomienda hacerlo entre los 6-12 meses y
nuevamente entre los 18-24 meses (Grado 1B, recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada). Esta recomendación se basa en un riesgo estimado promedio de
malignidad de aproximadamente 0,5-2% para los nódulos de estos tamaños.
Nuevamente aquí, los intervalos precisos pueden modificarse según los factores de
riesgos individuales y preferencias de los pacientes. En algunos pacientes en que la
estabilidad del nódulo no se puede determinar, se necesitará mayor periodo de
seguimiento, aunque para la mayoría de los sujetos solo dos seguimientos serán
suficientes para excluir crecimiento.
Para los nódulos solitarios sólidos no calcificados mayores a 8 mm, se considera un
primer seguimiento a los 3 meses combinado con un PET (tomografía de emisión de
positrones) y PET/TAC, biopsia o ambas; cualquiera de esas opciones podría ser
apropiada dependiendo del tamaño, morfología, comorbilidades u otros factores
(Grado 1A, recomendación fuerte, eviđencia de alta calidad). Aunque el riesgo
promedio de cáncer de un nódulo solitario mayor a 8 mm es de solo un 3%
dependiendo de la morfología y ubicación, en algunos pacientes este riesgo podría ser
mucho mayor. A medida que los nódulos son más grandes, su morfología se va
haciendo distinta y el manejo debería estar principalmente influenciado por la
apariencia más que por solo el tamaño.
La presencia de calcificaciones o grasa dentro del nódulo tiene grandes implicancias
diagnósticas.

+ Recomendación 2: nódulos sólidos no calcificados múltiples. – Los nódulos sólidos

múltiples no calcificados menores a 6 mm no necesitan seguimiento de rutina (Grado
2B, recomendación débil, calidad de la evidencia moderada). Los nódulos pequeños
de este rango de tamaños son frecuentemente dictados en los TAC de rutina y son
generalmente de origen benigno. Representan generalmente granulomas cicatriciales
o linfonodos intrapulmonares. En pacientes de alto riesgo, podría ser considerado un
seguimiento a los 12 meses. Nótese que esta recomendación asume la no existencia ni
sospecha de alguna neoplasia primaria, que podría ser fuente de metástasis, ni
pacientes inmunosuprimidos.
Para nódulos sólidos múltiples no calcificados con al menos uno de ellos de 6 mm ó
más, se recomienda seguimiento a los 3-6 meses, seguido de un segundo seguimiento
opcional a los 18-24 meses, el que dependerá del riesgo estimado (Grado 1B,
recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Si hay un nódulo más grande
o más sospechoso, se deberá realizar el mismo manejo recomendado anteriormente
en las guías que para los nódulos solitarios. En tales situaciones, las metástasis deben
ser consideradas, particularmente cuando la distribución de los nódulos es periférica
y/o de predominio en los lóbulos inferiores y cuando el tamaño de los nódulos tienen
gran diferencia entre ellos en tamaño. En la mayoría de las instancias, las metástasis
crecerán perceptiblemente a los 3 meses. En general, existe un aumento en el riesgo
de cáncer pulmonar si el número de nódulos aumenta de 1 a 4, pero disminuye si hay
5 o más nódulos.
El nódulo dominante es el que debe utilizarse como guía para el manejo, pero los
nódulos adicionales también deben ser monitoreados en los seguimientos. En este
contexto, el término nódulo dominante se refiere al nódulo más sospechoso y no
necesariamente al más grande.

– Nódulos pulmonares solitarios subsólidos 

+ Recomendación 3: Nódulos solitarios en vidrio esmerilado puros. – Para los nódulos
en vidrio esmerilado puros menores a 6 mm, no se recomienda seguimiento rutinario
(Grado 1B, recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Debido a la alta
prevalencia de nódulos en vidrio esmerilado menores a 6 mm, no se recomienda el
seguimiento en cada uno de los pacientes con este hallazgo. Esta recomendación no
impide el seguimiento en pacientes seleccionados con nódulos subsólidos (incluyendo
a aquellos con nódulos en vidrio esmerilado puros o parte sólidos) cercanos a los 6 mm
con morfología sospechosa u otros factores de riesgo, los que podrían seguirse cada 2-
4 años. Todo esto se debe a que hasta un 10% de estos nódulos pueden crecer y cerca
del 1% pueden progresar a adenocarcinoma con los años. Sin embargo, los hallazgos
de transformación maligna en menos del 1% de los pacientes es una evidencia fuerte
para mantener un enfoque conservador en la vasta mayoría de estas lesiones
típicamente no invasivas.

Para los nódulos en vidrio esmerilado puros de 6 mm ó más, se recomienda el

seguimiento a los 6-12 meses y después cada 2 años hasta los 5 años (Grado 1B,
recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Hasta la fecha, numerosos
reportes han mostrado que los nódulos en vidrio esmerilado puros de 6 mm ó más
pueden ser seguidos con seguridad hasta los 5 años.
Un aspecto importante es cuando los pacientes consideran mucho tiempo de espera
los 12 meses para el primer seguimiento. En estos casos, se puede realizar antes ya
que la mayoría de estas lesiones se resuelven o no muestran cambios en tiempos
menores a los recomendados, lo que sirve para tranquilizar a los pacientes.

+ Recomendación 4: Nódulos pulmonares solitarios en parte sólidos. – Para los

nódulos pulmonares solitarios en parte sólidos menores a 6 mm, no se recomienda
seguimiento rutinario (Grado 1C, recomendación fuerte, evidencia de baja a muy baja
calidad).
Para los nódulos solitarios parte sólidos de 6 mm ó más, se recomienda seguimiento a
los 3-6 meses y luego anualmente por un mínimo de 5 años. Aunque estos nódulos
tienen alta probabilidad de ser cáncer, cuando el componente sólido en menor a 6 mm
representa típicamente un adenocarcinoma in situ o mínimamente invasivo, más que
un adenocarcinoma invasivo. Por tanto, al menos un seguimiento a los 3-6 meses se
recomienda para determinar la persistencia o la resolución de la lesión. Para las
lesiones persistentes, se recomienda el seguimiento anual por 5 años para evaluar la
estabilidad del componente sólido. El límite de 5 años es arbitrario, pero se considera
razonable para pacientes en los que las dimensiones y la atenuación de la parte sólida
del nódulo ha permanecido inequívocamente estable durante ese periodo.
Para los nódulos solitarios parte sólidos con el componente sólido de 6 mm ó más, se
recomienda seguimiento a los 3-6 meses para evaluar la persistencia del nódulo. Para
aquellos nódulos con morfología sospechosas (márgenes lobulados o componentes
quísticos), con el componente sólido en crecimiento o mayores a 8 mm, se recomienda
realizar un PET/TAC, biopsia o resección (Grado 1B, recomendación fuerte, evidencia
de calidad moderada). A mayor tamaño del componente sólido, mayor es el riesgo de
invasividad o metástasis. Un componente sólido mayor a 5 mm se correlaciona con
una probabilidad sustancial de invasión local.

+ Recomendación 5: Nódulos pulmonares múltiples subsólidos. – En pacientes con

nódulos múltiples subsólidos menores a 6 mm, se deben considerar causas infecciosas.
Si las lesiones permanecen después del seguimiento inicial a los 3-6 meses, se
considerará un seguimiento a los 2 y 4 años para confirmar estabilidad , dependiendo
del contexto clínico (Grado 1, recomendación fuerte, evidencia de baja o muy baja
calidad). Para nódulos subsólidos múltiples, incluyendo en vidrio esmerilado puros y
en parte sólidos de menos de 6 mm, el seguimiento a los 3-6 meses podría ser
apropiado. Si se demuestra estabilidad en este periodo, los seguimientos
recomendados son a los 2 y 4 años para confirmar ausencia de crecimiento, dada la
probabilidad de hiperplasia adenomatosa atípica o adenocarcinoma in situ en estos
casos.
En pacientes con nódulos subsólidos múltiples con al menos un nódulo de 6 mm ó
más, el manejo se debe basar en él nódulos con características más sospechosas. Si
persiste luego de 3-6 meses, se considerará como un adenocarcinomas primarios
múltiples (Grado 1C, recomendación fuerte, evidencia de baja o muy baja calidad). En
pacientes con múltiples lesiones subsólidas de 6 mm ó más, el nódulo más sospechoso
(que no necesariamente es el más grande) debería guiar el manejo.
Tratamiento / Manejo
Luego de establecer el grado o indice de riesgo de la lesion, y con base en esta se
debe de determinar el plan de accion con el paciente

La supervivencia general de los pacientes a los 5 años fue del 88,5%, con una
supervivencia del 100% en aquellos con adenocarcinomas no invasivos, 30 de los
cuales se sometieron a lobectomía mientras que 24 tuvieron resección limitada. En
distinción, la tasa de supervivencia fue menor (78,4%) para aquellos con
adenocarcinomas invasivos, 53 de los cuales se sometieron a lobectomía con resección
limitada

En caso de pacientes con edad avanzada y/o estado de pobre rerserva fisiologica omkj
alta carga de comorilidade en las cuales las intervenciones invasivas pueden estar
cpntraondicadas o ser de muy alto riesgo el tramiento del nodulo con radioterapia
estereotactica SBRT

La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT), también conocida

como radioterapiaablativa estereotáctica (SABR) o radiocirugia, se usa con más
frecuencia para tratar los cánceres de pulmón en etapas tempranas cuando no se
puede hacer la cirugía debido a la salud de la persona o cuando la persona no quiere
someterse a cirugía.

¿Qué aporta la SBRT a los pacientes con cáncer de pulmón?

Los principales beneficios de esta radioterapia son:

1. Concentración de una dosis muy elevada de radiación

2. Precisión submilimétrica a la hora de radiar el tumor
3. Reducción del margen de error
4. Destrucción del tumor
5. Mínimo daño en el tejido sano circundante
6. Baja toxicidad
7. Es una técnica no invasiva
8. Se administra de manera ambulatoria

Generalmente, se suministra en dosis altas en pocas sesiones (entre 1 y 5), con una

duración de entre 30 y 180 minutos con los sistemas antiguos, aunque es posible
reducir las sesiones a menos de 15 minutos gracias a los últimos avances
técnicos. ITAcC es un centro de referencia en la aplicación de SBRT, gracias a
su sistema TrueBeam STx con tecnología Novalis, un acelerador lineal de última
generación, y la precisión en la planificación que facilitan dispositivos como el Buzz
Digital OR.
La radiocirugía de pulmón permite conseguir resultados similares a la cirugía
radical sin ser una técnica invasiva en determinados casos. La SBRT es un tipo
de radioterapia estandarizada para el tratamiento de tumores en estadío I y II
inoperables por las características del paciente --como una función respiratoria
deteriorada--, que consigue tasas de control de la enfermedad en entre el 80 y 90 % de
los pacientes. Pero su elevada efectividad y la creciente evidencia de su eficacia en
nuevos supuestos ha ido ampliando sus indicaciones.

Así, la SBRT se ha abierto camino como una nueva oportunidad y

esperanza para pacientes con recidiva de cáncer de pulmón tras el fracaso de otros
tratamientos por su capacidad de suministrar la radiación de manera focalizada.
Además, hay investigaciones que apuntan a que la SBRT duplica la supervivencia del
paciente con tumor no operable.

Recientemente, un estudio del Innovative Cancer Institute of South Florida, en

Estados Unidos, que avala la SBRT de rescate como “una modalidad eficaz para tratar a
los pacientes en los que fracasa la irradiación convencional, con excelentes resultados
en términos de control local, con una toxicidad aceptable”.

Aceleradores lineales de nueva generación

El acelerador lineal de nueva generación, como el TrueBeam STx resulta fundamental
en el caso de los tumores pulmonares porque permite tratar tejidos en movimiento,
gracias a que el haz de radiación se sincroniza con el movimiento del órgano –en este
caso, los pulmones—y se acompasa con el ritmo de la respiración del paciente. De esta
forma, los tejidos adyacentes resultan mínimamente afectados y se reducen los
efectos secundarios.

En cuanto a la herramienta de planificación de tratamientos Buzz Digital OR, permite

aumentar, disminuir y fusionar imágenes, lo que aporta información más precisa,
completa y fiable de los tumores con la que planificar las sesiones de tratamiento. Esta
tecnología hace posible tratar, con niveles de precisión desconocidos hasta ahora,
órganos en movimiento como los pulmones.
Bibliografía / Referencias:

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of incidental pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med.
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