24 NOV 14

Cáncer de pulmón

Autor: ichard D Neal, professor of primary care medicine, William Hamilton, professor of primary care diagnostics, Trevor K Rogers, consultant
respiratory physician Lung cancer BMJ 2014;349:g6560

Puntos principales

Sospechar cáncer de pulmón en todos los pacientes en situación de riesgo (edad,

tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), con un nuevo síntoma
respiratorio o un síntoma no respiratorio atípico, incluso si parecen por lo demás en
buen estado de salud.

Considere la posibilidad de cáncer de pulmón en los no fumadores con síntomas

sospechosos, especialmente ante hemoptisis y síntomas múltiples.

La radiografía de tórax es barata, fácil, ampliamente disponible y relativamente libre de

daño, pero puede ser falsamente negativa. Tener un bajo umbral para repetir estudios o
derivar a la opinión de especialistas (o considerar a la tomografía computada si está
disponible) si hay sospechas de diagnóstico.

Tratar de diagnosticar a los pacientes lo antes posible para optimizar la probabilidad de

curación y el tratamiento contra el cáncer activo.

Viñeta clínica
Un paciente de 65 años, ex fumador, con un una historia de 20 años paquetes por año y enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) consulta a su médico general debido a los síntomas torácicos que
empeoran durante las últimas tres semanas, con aumento de la disnea y producción de esputo verde, y
un sentimiento de estar "sin color". Síntomas semejantes anteriores han sido tratados con antibióticos
y esteroides con buenos resultados. En el examen su temperatura es normal, su ritmo cardíaco es de 88
latidos / min, la frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones / min, y la saturación de oxígeno es del
94% al aire. Tiene manchado los dedos con tabaco, pero no dedos en palillos de tambor ni evidencia de
pérdida de peso. Se auscultan estertores crepitantes y sibilancias dispersas en los pulmones. Después
del tratamiento con antibióticos y esteroides no se siente mejor, y después otras dos consultas se realiza
una radiografía de tórax, donde se informó una lesión sospechosa de cáncer de pulmón.

¿Qué tan común es?

En 2011, había 43 463 nuevos casos de cáncer de pulmón en el Reino Unido, por lo que es el
segundo cáncer más común y representa el 13% de toda la nueva canceres.1

La tasa bruta de incidencia es de 77 casos de cáncer por cada 100 000 hombres en el Reino
Unido, y el 61 por 100 000 entre las mujeres.

En la mayoría de los casos hay antecedentes de tabaquismo y la incidencia aumenta con la

edad.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen cerca de cuatro veces
más probabilidades de desarrollar cáncer de pulmón que los que no la padecen (riesgo 1% /
año).2

El cáncer de pulmón representa el 22% de las muertes por cáncer en el Reino Unido. Un
médico general verá alrededor de un nuevo diagnóstico de cáncer de pulmón cada año en
promedio.

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón se refiere a tumores primarios de pulmón y se clasifican

histológicamente inicialmente como cáncer de pulmón de células pequeñas o cáncer de
pulmón de células no pequeñas, ya que estos dos tipos se comportan de manera muy
diferente. Las principales formas de los de células no pequeñas son: escamosos,
adenocarcinomas y grandes cánceres neuroendocrinos.

Esta subdivisión se ha vuelto más importante con el advenimiento de la quimioterapia

adaptada para la enfermedad avanzada basada en el subtipo de células no pequeñas y en los
fármacos biológicos para algunos adenocarcinomas. Estos incluyen inhibidores de la tirosina
quinasa en la sensibilización de los tumores con mutaciones en el receptor del factor de
crecimiento epidérmico y, aún más recientemente, los inhibidores de la cinasa del linfoma
anaplásico.

¿Por qué pasa desapercibido?

El cáncer de pulmón es más difícil de diagnosticar que la mayoría de otros tipos de cáncer
por lo que el diagnóstico a menudo se retrasa. Existe evidencia a partir de estudios de
cohortes bien realizados recientes acerca de que:

1. Un tercio de los pacientes consultó a su médico de cabecera sobre un problema de salud

causado por el cáncer tres o más veces antes de la derivación (el tercero más alto de los
18 tipos de cáncer reportados).3

2. El intervalo de diagnóstico medio (tiempo desde la primera presentación hasta el

diagnóstico) es de 112 días (rango intercuartil 45-251), el segundo más alto de los 15
tipos de cáncer reportados.4

3. El intervalo medio de atención primaria (el tiempo desde la primera presentación a la

derivación) es de 14 días (3-40) (sólo el mieloma tiene una espera más alta) y aumenta
con un número creciente de consultas pre-derivación al especialista.

4. Treinta y nueve por ciento de los cánceres de pulmón se presentan como una
emergencia (un marcador de malos resultados) -sólo cánceres del cerebro y el páncreas
son más altos.5

5. El diagnóstico puede pasarse por alto inicialmente debido a la falta de un claro "síntoma
específico,6 al "ruido" sintomático que resulta de la EPOC y otras comorbilidades,7 8 a
las radiografías de tórax que se informaron como normales o benignas,9 a la
presentación con síntomas no respiratorios o atípicos o factores del paciente (como el
retraso en la consulta o en la derivación).

¿Por qué es importante?

En general, el cáncer de pulmón tiene un mal pronóstico. Los intervalos de diagnóstico están
asociados con un aumento de la mortalidad,10 con menor número de pacientes susceptibles
de beneficiarse de los tratamientos curativos.
También puede haber morbilidad y mejor calidad de vida desde el diagnóstico más oportuno,
aunque esto no ha sido demostrado. Ciertamente, el diagnóstico tardío crea enormes desafíos
para los pacientes y sus familias en llegar a un acuerdo con el diagnóstico, la planificación de
sus nuevas circunstancias, y la resolución de sus asuntos personales. No es raro que los
pacientes que se presenten por primera vez como una emergencia médica y luego mueran en
el hospital.5

¿Cómo se diagnostica?

"En el 10% de los pacientes posteriormente diagnosticados con cáncer de

pulmón, la radiografía inicial se informó como normal"

La radiografía de tórax es la investigación

principal que lleva al diagnóstico. En
aproximadamente el 10% de los pacientes
posteriormente diagnosticados con cáncer de
pulmón, la radiografía inicial se informó como
normal, y las anormalidades indeterminadas se
encuentran en un 13%.9

La tomografía computada se utiliza en gran

medida en la práctica del especialista, ya sea
cuando la radiografía es negativa pero el cáncer es
todavía sospechoso o cuando la radiografía muestra
alguna anormalidad.

A continuación, se llevan a cabo más pruebas invasivas para proporcionar un diagnóstico

histológico. Por lo tanto, la identificación en la atención primaria, donde se presentan
inicialmente la mayoría de los pacientes es un sitio bisagra para la identificación de las
características que impulsan a solicitar una radiografía de tórax o que requieren
investigación del especialista incluso si la radiografía es normal, como ante síntomas de
hemoptisis persistente en un fumador de más edad.11 Por lo tanto, nos concentramos en las
características que pueden provocar una solicitud de la radiografía de tórax.

Una revisión sistemática reciente coteja cinco informes de atención primaria de síntomas
cáncer de pulmón con valor predictivo positivo (VPP, que expresan el riesgo de cáncer
numéricamente)6: tos 0,4% en dos estudios, pérdida de peso: 1.1% y 6.1% en dos estudios , y
pérdida del apetito 0,9% y el 4,7% en dos estudios.

La característica clásica del cáncer de pulmón, la hemoptisis, tuvo un VPP de 2.4 a 7.5%. Sin
embargo, sólo una minoría de los pacientes de atención primaria con cáncer de pulmón
reportaron hemoptisis.11 El valor predictivo positivo aumentó con la edad, el tabaquismo
actual, y la presencia de síntomas múltiples o persistentes.11 12 13

Se han creado tres algoritmos para el diagnóstico de cáncer de pulmón: el más simple, una
herramienta de evaluación de riesgo, ofrece valor predictivo positivo por pares de síntomas o
por síntomas repetidos, estratificados en los fumadores y no fumadores. En un antes y
después del estudio, el uso de la herramienta fue acompañado por el aumento de las
solicitudes de la radiografía de tórax y del diagnóstico del cáncer de pulmón, incluyendo
etapa temprana.14

El Q-cáncer y un segundo algoritmo son ecuaciones multivariables que incorporan datos

sobre factores de riesgo, así como los síntomas.12 13 Su rendimiento teórico es bueno, pero no
hay informes de rendimiento real que estén disponibles. Las herramientas de evaluación de
riesgo y el Q-cáncer se han incorporado en todos los sistemas de software de las clínicas de
atención primaria en el Reino Unido y se puede programar para advertir al médico de
cabecera una vez que se ha estimado el riesgo de cáncer de pulmón por encima de un umbral
acordado.

Los pacientes que se presentan con síntomas recomendadas por el Instituto Nacional para la
Salud y Atención de Excelencia (NICE) para la investigación tienen tiempos más cortos para
el diagnóstico en comparación con los que no tienen estos síntomas.4 15 Esto refleja posibles
diagnósticos alternativos para los pacientes de "bajo riesgo pero no sin riesgo" con
síntomas tales como tos, además de las presentaciones atípicas, especialmente con
metástasis.

¿Cómo se gestiona?

El tratamiento en el Reino Unido se basa en la guía NICE y depende del tipo histológico, del
estadio de la enfermedad, de la condición física, del estado funcional y las preferencias del
paciente.16 El diagnóstico histológico se consigue comúnmente mediante la broncoscopía, a
veces con el uso de la ecografía endobronquial o imágenes guiadas de biopsia con aguja.
En el cáncer de células no pequeñas, si el tumor aparece localizado en la tomografía
computarizada de diagnóstico, la estadificación es necesaria mediante una tomografía
computarizada por emisión de positrones para establecer la elegibilidad para el tratamiento
curativo. Cuando la enfermedad está localizada y el paciente tiene reserva fisiológica
adecuada, la cirugía es el tratamiento de elección.

Si el tumor no es resecable, la radioterapia es una opción radical alternativa. La radioterapia

estereotáctica ablativa está cada vez más disponible como una opción curativa en los
pacientes con tumores periféricos.

El tratamiento multimodalidad puede aumentar las tasas de curación y debe ser

considerado en pacientes más aptos. Cuando el tratamiento radical no es posible en el cáncer
de células no pequeñas y el estado funcional es bueno, la quimioterapia puede mejorar la
esperanza de vida y el control de los síntomas. Son altamente eficaces los agentes biológicos
que están ahora disponibles para la minoría de los adenocarcinomas que llevan mutaciones
específicas sensibilizantes.

Para el cáncer de células pequeñas localizado, la quimiorradioterapia se puede dar con

intención curativa, y la quimioterapia tiene valor pronóstico y paliativo en los pacientes
restantes, siempre que estén lo suficientemente en forma.

La gran mayoría de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada de cualquier
tipo histológico se pueden beneficiar de tratamientos paliativos, incluyendo la radioterapia y
los cuidados paliativos del especialista. Sin embargo, las tasas de resección están
mejorando,17 y hay signos alentadores de que las primeras iniciativas de diagnóstico, tales
como el uso de herramientas de evaluación de riesgo, puedan tener beneficios especialmente
en la reducción del número de admisiones de emergencia.14

Referencias

1. Cancer Research UK. Lung cancer incidence statistics. 2014. www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/lung/incidence/uk-lung-cancer-

incidence-statistics.

2. Kiri VA, Soriano J, Visick G, Fabbri L. Recent trends in lung cancer and its association with COPD: an analysis using the UK GP Research Database. Prim Care
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3. Lyratzopoulos G, Abel GA, McPhail S, Neal RD, Rubin GP. Measures of promptness of cancer diagnosis in primary care: secondary analysis of national audit
data on patients with 18 common and rarer cancers. Br J Cancer2013;108:686-90.
 4. Neal RD, Din NU, Hamilton W, Ukoumunne O, Carter BR, Stapley S, et al. Comparison of cancer diagnostic intervals before and after implementation of NICE
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5. Elliss-Brookes L, McPhail S, Ives A, Greenslade M, Shelton J, Hiom S, et al. Routes to diagnosis for cancer—determining the patient journey using multiple
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7. Mitchell ED, Rubin G, Macleod U. Understanding diagnosis of lung cancer in primary care: qualitative synthesis of significant event audit reports. Br J Gen
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8. Neal RD, Robbé IJ, Lewis M, Williamson I, Hanson J. The complexity and difficulty of diagnosing lung cancer: findings from a national primary care study in
Wales. Primary Health Care Res Development [forthcoming].

9. Stapley S, Sharp D, Hamilton W. Negative chest X-rays in primary care patients with lung cancer. Br J Gen Pract2006;56:570-3.
10. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, Olesen F, Vedsted P. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: a
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15. National Institute of Health and Care Excellence. Referral for suspected cancer. Clinical Guideline 27. 2005. www.nice.org.uk/guidance/cg27.
16. National Institute of Health and Care Excellence. The diagnosis and treatment of lung cancer. Clinical Guideline 121. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg121.
17. Treasure T, Russell C, Morton D, Macbeth F, Utley M. Surgical resection of lung cancer England: more operations but no trials to test their effectiveness.
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