UNIVERSIDAD VIZCAYA DE LAS AMERICAS CAMPUS

TIJUANA

HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

Autorizo de manera voluntaria, previa, explicita, informada e inequívoca a la Universidad Vizcaya de las Américas para tratar mis datos
personales para los fines relacionados con su Misión y en especial para acceder a servicios académicos y educativos. Consiento que el
tratamiento de mis datos se encuentra reglado, pues se encuentra definido en las normas sobre las funciones de las Entidades de Educación
Superior. Los datos personales se encuentran protegidos bajo el principio de finalidad y circulación restringida.
SI NO

Fecha: Fecha de Nacimiento: _ _

Nombres y apellidos: ___________________________________________________________ Edad:

Género: M _ F_ Dominancia: DIESTRO ZURDO AMBIDIESTRO

¿Es sedentario? si no_ Tiene diagnósticos previos de problemas osteomusculares? si_ _ no_

¿Cuál? _ tiempo de evolución_ _

Ha recibido tratamiento?

1. ANTECEDENTES MEDICOS (marque con una X los antecedentes positivos)

GENERALES SI NO SI NO
CARDIOVASCULARES: PULMONARES:
DIABETES: AUTOINMUNE:
NEUROLOGICAS: TOXICO ALERGICOS:
CONGENITAS: QUIRURGICOS:
GINECO-OBSTETRICOS G_/_/ P_/_/ C_/_/ A_/_/ OTRAS ENF:
MENOPAUSIA (Hormonas)
ESPECIFICAS SI NO SI NO
ARTRITIS REUMATOIDEA: OSTEOARTRITIS:
ESGUINCES-LUXACIONES: ENF.MUSCULARES:
TENDINITIS-BURTISTIS: SIND. TUNEL DEL CARPO:
FRACTURAS: CERVICALGIA:
OTRAS ENF. ART. INFLAM: LUMBALGIA:
ENFERMEDADES DE COLUMNA: RADICULOPATIAS:
(Hernias, deslizamientos, escoliosis) (Neuropatías, atrapamientos, ciática)
TRAUMATICOS: OTROS:
OBSERVACIONES: _
_

2. OTROS FACTORES ASOCIADOS

Actividades Deportivas: ¿Practica deporte? SI NO ¿CUAL?: _

Frecuencia: Veces/semana _ Lesiones deportivas: _

Realiza otra actividad extra laboral: SI _ NO CUAL?: _

Hábitos de Vida: FUMA: SI _ NO_ FRECUENCIA: ALCOHOL: SI _ NO _ FRECUENCIA:

3. EXPLORACION DEL DOLOR

¿Ha sentido dolor en alguna parte del cuerpo? SI NO _

Intensidad
Ubicación
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Tipo Agudo Crónico Continuo Intermitente _ Punzante Quemante _ Difuso Irradiado

Frecuencia
4. EXAMEN FISICO
TALLA PESO _ IMC _ PESO IDEAL

EXPLORACION POSTURAL

VISTA FRONTAL VISTA LATERAL VISTA POSTERIOR

Observaciones:

EVALUACION MUSCULAR Y MOVILIDAD ARTICULAR

LADO IZQUIERDO SEGMENTO CORPORAL LADO DERECHO
FUERZA RANGO DE RANGO DE FUERZA MUSCULAR

NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL CABEZA Y CUELLO NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL

FLEXION 60° - 90°

EXTENSION 60° - 90°

ROTACION 60° - 90°

FLEXION LATERAL 30° - 60°
TRONCO
FLEXION 90°

EXTENSION 30°
ROTACION 45° -75°
FLEXION LATERAL 30°

HOMBRO
FLEXION 180°
EXTENSION 50°
ABDUCCION 180°
ADUCCION 50°

ROTACION EXTERNA 90°

ROTACION INTERNA 90°

CODO
FLEXION 45°

EXTENSION 0°
SUPINACION 0°- 80° -90°
PRONACION 0° - 80° - 90°

MUÑECA
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FLEXION 60° - 90°

EXTENSION 60° - 90°

DESVIACION RADIAL 20° - 30°

DESVIACION CUBITAL 20° - 30°

MANO
EXTENSION 0° - 70° - 80°
FLEXION 0° - 80° - 90°
CADERA
FLEXION 90° - 120°
EXTENSION 30°
ABDUCCION 45°
ADUCCION 40°

ROTACION EXTERNA 60°

ROTACION INTERNA 30°
RODILLA
FLEXION 135°

EXTENSION 0°
TOBILLO
DORSIFLEXION 30°
PLATIFLEXION 55°

INVERSION 35°
EVERSION 20°

“El examinado certifica que no omitió ningún dato relevante sobre sus antecedentes ocupacionales, personales y familiares que pudiesen influir
sobre su estado de salud, y que toda la información expresada en este documento es cierta”

_ _
Firma Paciente Fisioterapeuta
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Hoja de Evolución

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