FICHA DE EVALUACIÓN KINÉSICA

FECHA DE EVALUACIÓN: D___ M___ A____

DATOS PERSONALES

NOMBRE: _________________________________________EDAD: ________

EDAD CORREGIDA:________ GÉNERO: ____ IDENTIFICACIÓN: _____________________
ESCOLARIZADO: S___ N___
ANTECEDENTES ANTECEDENTESPERINATALES
Médicos: Parto:

Quirúrgicos: Semanas:

Alérgicos: Peso:

Familiares: Talla:

Traumatológicos: Apgar:

Farmacológicos: Hospitalización/Incubadora:

Diagnóstico médico: ________________________________________________________

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Anamnesis Remota: _______________________________________________________

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Motivo de consulta: ________________________________________________________

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SISTEMA CARDIOVASCULAR PULMONAR

CONSTRUCTO DATO ALTERADO NO ALTERADO
FC
FR
T.A
EDEMA

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
CONSTRUCTO ALTERADO NO ALTERADO
Rango de movimiento Grueso
Simetría gruesa
Fuerza gruesa
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
CONSTRUCTO ALTERADO NO ALTERADO
Marcha
Locomoción
Balance
 Equilibrio
Traslados
Transiciones

SISTEMA INTEGUMENTARIO
CONSTRUCTO ALTERADO NO ALTERADO
Integridad tegumentaria
Presencia de cicatrices
Flexibilidad de la piel
Color de la piel

COMUNICACIÓN AFECTO Y COGNICIÓN

CONSTRUCTO ALTERADO NO ALTERADO
Comunicación
Orientación en persona, tiempo y espacio
Respuestas emocionales/comportamentales
Visión/Audición

TEST Y MEDIDAS

I. CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS
Peso:______ Talla:______ MEDIDA REAL Y APARENTE:
Perímetro cefálico______ __________________________________
Perímetro abdominal:______ ___________________________________

II. VENTILACIÓN RESPIRACIÓN E INTERCAMBIO

PATRON RESPIRATORIO:
Diafragmático:___ Costal Superior: ___
Tipo de Tórax:___________________
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
Aleteo Nasal: ___ Diaforesis: ___
Cianosis: Central___ Periférica___
Disnea: _______________________
Tirajes: ________________________

AUSCULTACIÓN: TOS:
Seca: ____ Húmeda: ___
Productiva: ______
No Productiva: ______
 III. INTEGRIDAD INTEGUMENTARIA
ESCARAS:
GRADO DESCRIPCION

I Enrojecimiento

II Flictemas (ampollas)

III Compromiso de tejido subcutáneo

IV Compromiso de tejido muscular

V Compromiso de tejido óseo

UBICACIÓN: _________________________________________________________

IV. INTEGRIDAD REFLEJA

RANGO DE TONO CALIFICACION DESCRIPCION DEL TONO MUSCULAR
MUSCULAR:
Flácido:___________ 0 hipotonía o tono normal
Hipotónico:________
Normotónico:______ 1 Aumento ligero del tono muscular al final
Hipertónico:______ del arco del movimiento.
Espasticidad:_______
Rigidez:___________ 1+ Aumento ligero del tono muscular, en
menos del 50% del arco del movimiento.

2 Incremento moderado del tono muscular

en casi todo el arco de movimiento.

3 Incremento considerable en todo el arco

de movimiento – Espasticidad.

4 Flexión o extensión de rigidez.

R.O.T DERECHO IZQUIERDO CALIFICACIÓN

Tricipital Arreflexia: 0/++
Bicipital Hiporreflexia: +/++
Rotuliano Respuesta Normal: ++/++
Hiperreflexia leve: +++/++
Aquiliano
Hiperreflexia severa:++++/++

REFLEJOS PRIMITIVOS
Succión: Coclear: Búsqueda:
Prensión: Palpebral: Tracción:
Galant: Moro: Paracaidista:
TCA: Babinsky: ------------------------------------

ACTIVIDAD REFLEJA ANORMAL

CLONUS:
RUEDA DENTADA:

Sensibilidad superficial:

Tacto:

Dolor:

Temperatura:

Sensibilidad profunda:

Reacciones de enderezamiento:

Reacciones de equilibrio:

Reacciones de protección:

Leyes del DPSM

Céfalo-Caudal Flexo- Próximo- Disociación Sobreposición Secuencialidad
Extensión Distal

V. FUNCIÒN MOTORA
HITOS MOTORES
CAMBIOS DE DECUBITO REALIZA MANTIENE INTEGRA DISOCIA
HEMICUERPO CINTURA

Supino-Lateral

Lateral-Supino

Lateral-Prono

Prono-Lateral
Prono-Supino

Lateral-Sedente

Sedente-Bípedo

Supino-Sedente

TRASLADOS DEPENDIENTE INDEPENDIENTE

S A AT

Silla-Cama

Cama-Silla

Silla-Baño

Baño-Silla

Silla-Piso

S: Supervisión verbal. A: Ayuda o asistencia parcial. AT: Asistencia total

V. EQUILIBRIO
POSICIONES ANTERIOR LATERAL LATERAL POSTERIOR

DERECHO IZQUIERDO

Sedente

Cuadrúpedo

Rodillas

Bípedo
 VI. COORDINACIÓN
EXTREMIDAD DERECHO IZQUIERDO

MMSS B R M N B R M N

Dedo-Dedo

Dedo-Nariz

MMII

Talon-Dedo

Talon-Rodilla

Marcha Cruzada

Buena: Éxito en las pruebas realizadas

Regular: actividad de ejecución incompleta.
Mala: No realiza la prueba pero lo intenta.
Nula: Incapaz de realizar la prueba.

VII. RANGOS DE MOVIMIENTO

EESS DERECHA EESS IZQUIERDA EEII DERECHA EESS IZQUIERDA
Hombro: Hombro: Cadera: Cadera:
Flex___ Ext___ Flex___ Ext___ Flex___ Ext___ Flex___ Ext___
Abd___ Add___ Abd___ Add___ Abd___ Add___ Abd___ Add___
Rotaciones___ ___ Rotaciones___ ___

Codo: Flex___ Ext___ Codo: Flex___ Ext___ Rodilla: Flex___ Rodilla: Flex___ Ext___
Ext___
Muñeca: Flex___ Muñeca: Flex___ Tobillo:
Ext___ Ext___ Tobillo: Dorsi___ Planti___
Dorsi___ Planti___ Inver___ Ever___
Inver___ Ever___

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________

VIII. FUERZA MUSCULAR

EESS Derecha

EESS Izquierda

EEII Derecha

EEII Izquierda

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________
DIAGNÓSTICO
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OBJETIVO GENERAL:
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OBJETIVOS ESPECIFICOS:
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TRATAMIENTO:
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PRONÓSTICO
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PROFESIONAL:

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