FICHA DE EVALUACION

NEUROLOGICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRES Y APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

SEXO: PESO: TALLA:

OCUPACION: TIPO DE SANGRE:

LUGAR DE ORIGEN: LUGAR DE RESIDENCIA:

DIRECCION: TELEFONO DE CONTACTO:

FECHA DE EVALUCION:

NOMBRE DEL EVALUADOR:

DIAGNOSTICO MEDICO:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. SIGNOS VITALES
FC: FR:
PA: SO2: T°C:

5. ANTECEDENTES
5.1. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos/as: _____________________

Padre: _______________________
Tíos/as: -_______________________

Hermanos/as: ___________________

5.2. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Enfermedades de la infancia:

Enfermedades no quirúrgicas:

Enfermedades quirúrgicas:

Accidentes traumatismos:

Fracturas:

Transfusiones de sangre:

Alergias:

Otros: _________________________________

5.3. ANTECEDENTES PRENATALES

Embarazo planificado: Controles prenatales:
Lugar del parto: Tipo de parto:
Embarazo normal: Complicaciones:
Tiempo de gestación: Pretérmino: A termino: Postérmino:
Parto eutócico: Cesaría: Programada: De emergencia:
Peso al nacer: Talla al nacer:
Grupo sanguíneo: Perímetro cefálico:
Ictericia: Cianosis:
Apgar: Semanas de gestación:
Sufrimiento fetal: Incubadora:
Vacunas: Hospitalización:
Medicamentos: Alergias:

6. EVALUACION
6.1. IMPRESIÓN GENERAL (AVD)
Nivel de independencia:

Marcha: SI ____ NO_____ Vestirse: SI_____ NO_____ Asearse: SI____ NO_____

Alimentarse: SI____ NO_____

Formas de traslado:

Elementos de apoyo:

OBSERVACIONES: ______________________________________
 6.2. ESTADO DE CONCIENCIA Y EXAMEN MENTAL:
LOTEP Semiordenado Desorientado Obedece Ordenes simples

Obedece ordenes complicadas

Atención: SI____ NO_____

Orientación temporo-espacial: SI____ NO_____

7. EXAMEN FISICO
7.1. EVALUACION DE LA POSTURA

ANTERIOR-POSTERIOR-LATERAL

ANTERIOR
SEGMENTO OBSERVACIONES
CABEZA
CUELLO
HOMBRO
CODO
MUÑECA
CLAVICULA
ABDOMEN
ESPINA ILIACA
ANTEROSUPERIOR
RODILLA
TOBILLO
POSTERIOR
SEGMENTO OBSERVACIONES
HOMBRO
ESCAPULA
COLUMNA
ESPINA ILIACA
POSTEROSUPERIOR
RODILLA
TOBILLO
 LATERAL
SEGMENTO OBSERVACIONES
CABEZA
HOMBRO
COLUMA CERVICAL
COLUMNA TORACICA
COLUMNA LUMBAR
PELVIS

7.2. EVALUACION DE MARCHA/DEAMBULACION

Normal Espástica

Claudicante Atáxica

Con ayuda Otros: _____________

Observaciones:

7.3. EVALUACION DEL TONO

CUALITATIVO

TONO MMSS DERECHO MMSS IZQUIERDO

EUTONIA
HIPERTONIA
HIPOTONIA
FLUCTUANTE
MMII DERECHO MMII IZQUIERDO
EUTONIA
HIPERTONIA
HIPOTONIA
FLUCTUANTE

CUANTITATIVO

ESCALA DE CAMPBELL
0 Activo Rápido e inmediato ajuste postural durante el movimiento
NORMAL Pasivo Los segmentos corporales se resisten al movimiento
1 Activo Interfiere con las contracciones de la musculatura axial. Retraso en el inicio
HIPOTONIA de la musculatura axial. Reducida velocidad de ajuste a los cambios
LEVE posturales.
Pasivo Completo rango de movimiento pasivo
2 Activo Disminución del tono en músculos axiales y proximales. Interfiere con la
HIPOTONIA cantidad de tiempo que mantiene una postura.
MODERADA Pasivo Muy poca resistencia el movimiento impuesto por el evaluador. Poca
resistencia en las articulaciones proximales.
3 Activo Inhabilidad para resistir la gravedad. Falta de contracción de las
HIPOTONIA articulaciones proximales para la estabilidad.
 SEVERA Pasivo Ninguna resistencia al movimiento impuesto. Completo o excesivo rango
de movimiento.

0 TONO MUSCULAR
1 HIPERTONÍA LEVE
2 HIPERTONÍA MODERADA
3 HIPERTONÍA INTENSA
4 HIPERTONÍA EXTREMA
ESCALA DE ASHWORTH
Normal
Aumento en el tono muscular con “detención” en el movimiento
pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad
de su arco de movimiento
Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de
movimiento, pero puedo moverse pasivamente con facilidad la
parte afectada
Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para
efectuar los movimientos pasivos
La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como
para la extensión

7.4. TROFISMO
TROFISMO DERECHA IZQUIERDA
MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO INFERIOR

7.5. MOVIMIENTOS
Temblor Estereotipia motora Bradicinesia

Atetosis Distonía Ninguno

OBSERVACIONES:

7.6. EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR

BALANCE MUSCULAR SEGÚN LA ESCALA DE DANIELS

0 Sin contracción muscular

Sin movimiento articular
1 Contracción visible o palpable
Sin movimiento activo
2 Contracción voluntaria y completa
Movimiento activo, sin vencer la gravedad
3 Contracción muscular
Movimiento completo que vence la gravedad
4 Contracción muscular
Movimiento vence gravedad y resistencia moderada
5 Contracción muscular
Movimiento vence gravedad y resistencia
 7.7. EVALUACION DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSO
GRADUACION DE LOS REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
PUNTUACION INTENSIDAD DE LA RESPUESTA MOTORA
0 ARREFLEXIA: ausencia de contracción
1/+ HIPORREFLEXIA: reflejo presente, pero por palpación de la contracción muscular
2/++ NORMAL: reflejo activo con desplazamiento
3/+++ HIPERRREFLEXIA: reflejo hiperactivo
4/++++ CLONUS: reflejo marcadamente hiperactivo

REFLEJO NERVIO RESPUESTA OBSERVACIONES

BICIPITAL C5-C6
TRICIPITAL C7
ESTILO – C6
RADIAL
ROTULIANO L3-L4
AQUILIANO S1-S2

7.8. EVALUACION DE LA SENSIBILIDAD

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

TIPO DE ESTIMULO AREAS PERCEPCION

ESTIMULADAS
TACTO
TEMPERATURA
DOLOR

SENSIBILIDAD PROFUNDA

TIPO DE ESTIMULO AREAS ESTIMULADAS PERCEPCION

PRESION (BARESTESIA)
VIBRACION (PALESTESIA)
GRAFOESTESIA
POSICION ARTICULAR
ESTEREGNOSIA

COORDINACION Y EQUILIBRIO

PARAMETROS OBSERVACIONES
ESTATICO
DINAMICO
COORDINACION
 7.9. EVALUACION DE LA INTEGRACION SENSORIAL
VISION

VE: SI____ NO_____

MIRADA FIJA SI: _____ NO: _____ CUANTO TIEMPO: ___________
OBSERVACIONES: ________________________________________________
SIGUE UN OBJETO: _______ CAMPO VISUAL: _________
AGUDEZA VISUAL: ______________________________
PRESENTA ALGUNA PATOLOGIA DE LA VISTA: _____________________
UTILIZA LENTES: ___________

AUDICION

ESCUCHA: SI____ NO: _____

PRESENTA PATOLOGIAS: SI: _____ NO: ____
UTILIZA ALGÚN APARATO: _______________________
OBSERVACIONES: ________________________________________________

LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

COMUNICACIÓN: SI____ NO: ______

HABLA: SI: ____ NO: _______ COMO HABLA: __________________

Normal Disfasia de expresión Afasia de expresión

Disfasia de comprensión Afasia de compresión Comunicación gestual

Prosodia Ecolalia Otros: _______________________

MEMORIA

Inmediato Corto plazo Largo plazo

OBSERVACIONES:

COMPORTAMIENTO

AL MOMENTO DE LA EVALUACION:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. DIAGNOSTICO KINESICO
9. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

10. TRATAMIENTO