ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA- FILIAL AREQUIPA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

ENFERMERÍA DEL CUIDADO CLÍNICO Y

QUIRÚRGICO AL ADULTO Y AL GERONTO

TEMA:

 PAE DE UN CASO HIPOTÉTICO

APLICADO A UN PACIENTE CON
ÚLCERAS - DIABETES

DOCENTE:

MG. NANCY CHACHAIMA PUMASONCCO

ALUMNA:

AVILA DOLORES, DALIA BETSABE

CODIGO:

2015150669

VIII.CICLO

AREQUIPA - PERÚ
2021
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO AL
PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN

I.-VALORACION:
1.-DATOS DE IDENTIFICACION:
- Nombres y apellidos : E.R.C
- Edad : 43 años
- Sexo : Masculino
- Religión : Católica
- Estado civil : Casado
- Idioma : Castellano
- Motivo de Ingreso : Ulceras profundas con secreción serosa
- Servicio : Medicina Varones
- N° de Cama : -
- Informante : Paciente
- Fecha de Aplicación del PAE : 11 – 10 – 2021

2.-MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente es ingresado por presentar ulceras profundas con secreción serosa.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 43 años de edad, se encuentra
hospitalizado, despierto, orientado, comunicador, ventilado
espontáneamente, en posición semi-fowler.
Presenta de una via periférica salinizada en miembro superior derecho para
tratamiento.
Se visualiza ulceras profundas con secreción serosa en ambos miembros
inferiores pero con mayor compromiso en MLL. A la auscultación pasaje
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, latidos cardiacos
rítmicos, ruidos hidroaereos presentes.

4.-FUNCIONES BIOLOGICAS:
- Deposiciones: Normales, 1 vez al día

5.-ANTECEDENTES PERSONALES:
- No precisa

HABITOS NOCIVOS:
- No especificado
 6.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
-
- Alergias : No precisa

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

- Madre : Diabética hace 25 años
- Padre : No precisa
- Hermana : Diabética hace 8 años

8.- EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:
- P/A : 130/70mmhg
- F/C : 66 x min.
- F/R : 20 x min.
- T° Oral : 36.8°C
- Sat

9 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

- -Diagnostico Medico: Pie diabético Wagner IV no complicado

- Diabetis mellitus II no controlada

- D/C osteomlitis

11. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL: (del día)

12. VALORACIÓN POR DOMINIOS:
DOMINIOS
Dominio XI. Seguridad/ Protección.
Clase 2. Lesión física (00046)
Dominio XI. Seguridad/ Protección.
Clase 1. Infección (00004)
Dominio XI. Seguridad/ Protección.
Clase 2. Lesión física (00044)
Dominio IV: Actividad/Reposo.
Clase 2 Actividad/Ejercicio (00091)
DATOS DEL PACIENTE
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
-          Se valora la
integridad de la piel y se -          Paciente refiere que
observa presencia de UPP tiene lesiones que humedecen la cama
grado IV en región sacra.
-          Se observa presencia de -          Se observa gasas con presencia
lesiones con exudado de exudado por lesiones en piel
-          Se observa lesiones con -          Se evidencia tejido en
compromiso tisular la valoración de las lesiones
-          Se valora al
paciente y se evidencia
disminución de fuerza -          Poca movilidad.
muscular, flacidez y debilidad
en las extremidades
II.- DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación M/P úlcera
diabética

NOC NIC ACTIVIDADES

(3500)
(1101) INTEGRIDAD Manejo
Colocar la zona de presión sobre una almohadilla de
TISULAR: PIEL Y de
espuma de poliuretano
MEMBRANAS MUCOSAS presione
s
La enfermera observará si hay zonas de enrojecimiento o
Indicadores (110113):
solución de continuidad de la piel siempre que acuda a la
Integridad de la piel
consulta

El paciente deberá evitar la excesiva sequedad de la piel

Escala: Desde (3590):
aplicándose crema hidratante todos los días después de
GRAVEMENTE Vigilanci
la ducha, así como la humedad, infecciones, etc.
comprometido hasta NO a de la
siguiendo las pautas proporcionadas del cuidado de los
comprometido RO: 3 RE: 5 piel
pies

(110115): Lesiones
cutáneas Escala: Desde
GRAVEMENTE
comprometido hasta NO
comprometido. RO: 3 RE: 5

(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C excesivo aporte dietético

NOC NIC ACTIVIDADES
- La enfermera le educará al paciente a
(2130)
saber detectar los signos y síntomas de la
Manejo de la
(2300) NIVEL DE GLUCEMIA hipoglucemia (temblores, diaforesis,
hipoglucemi
taquicardia, palpitaciones, mareos,
a
debilidad etc.)
- Se le aconsejará al paciente que disponga
de un sobre de azúcar o chocolatina en todo
momento para que si comenzase a sentir
· Indicadores: (230001) algún signo o síntoma de la hipoglucemia se
Concentración sanguínea de glucosa lo tomase al instante.
ü Escala: Desde desviación Grave
del rango normal hasta SIN (7690) El paciente se hará un análisis de orina y de
desviación del rango normal RO: 2 Interpretació sangre anual completo, y otro trimestral
RE: 5 n para comprobar los valores de la
de datos de Hemoglobina Glicosilada A1c ((HbA1c) ,
laboratorio colesterol y triglicéridos.
(00085) Deterioro de la movilidad física R/C limitación de la amplitud de movimiento M/P dolor,
parestesia, pesadez y calambres en EEII
NOC NIC ACTIVIDADES

(0501) MOVILIDAD · Indicadores (20803) Aconsejar al paciente que use un

Movimiento muscular ü Escala: Desde calzado que facilite la
Gravemente comprometido hasta NO (0221) Terapia deambulación y evite lesiones.
comprometido. RO: 3 RE: 5 (20806) de ejercicios: - Se le proporcionará un bastón
Ambulación ü Escala: Desde Gravemente Ambulación mientras el paciente sienta
comprometido hasta NO comprometido. inestabilidad para la
RO: 3 RE: 5 deambulación.

(00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades R/C una dieta rica en grasas e
hidratos de carbono simples y una vida sedentaria

NOC NIC ACTIVIDADES

(1627) CONDUCTA DE PÉRDIDA

DE PESO Indicadores: (162703)
Se compromete con un plan para
comer de forma saludable
Escala: Desde NUNCA
demostrado hasta SIEMPRE (1280) Ayuda
demostrado RO: 1 RE: 5 (162706) para disminuir El paciente deberá perder 5kg para
Establece una rutina de ejercicio peso poder alcanzar un IMC de normopeso.

Escala: Desde NUNCA
demostrado hasta SIEMPRE
demostrado RO: 1 RE: 5 (162714)
Evita la ingesta de alimentos y
líquidos muy calóricos Escala:
Desde NUNCA demostrado hasta
SIEMPRE demostrado RO: 2 RE: 5
Comentar los gustos y aversiones
(5246) alimentarias del paciente para poder
Asesoramiento realizar una dieta saludable a su gusto y
nutricional así le sea más fácil llevarla a cabo.
La enfermera explorará los obstáculos
para el ejercicio. - El paciente irá a nadar
30 minutos 3 días a la semana y andará
en la bici estática que tiene en el
(200) Fomento domicilio otros 30 minutos 2 días a la
del ejercicio semana.

III. PLAN DE CUIDADOS

El tratamiento de la Diabetes Mellitus se sostiene sobre cuatro pilares: la dieta, el

ejercicio físico, la adherencia al tratamiento (insulina y/o antidiabéticos orales) y la
educación diabetológica, en este caso nos centramos en el cuidado de los pies.
Por ello todas las actividades planteadas anteriormente se centran en estos cuatro
bloques.
Tratamiento dietético: será necesario prescribir una dieta hipocalórica encaminada a
perder peso, ya que una pérdida del 10% del peso corporal total mejora el control
metabólico, disminuye la hiperlipemia y facilita el control de la hipertensión arterial.
Para poder lograr este objetivo el paciente deberá: o evitar los alimentos ricos en
azúcar y grasas saturadas, así como los alimentos procesados y la bollería. o evitar
bebidas alcohólicas y azucaradas como los refrescos. o consumir alimentos de todos
los grupos, teniendo en cuenta la pirámide de alimentos o el tipo de grasa más
recomendable para cocinar y aliñar es el de oliva (no pasar de 3-4 cucharadas al día). o
Disminuir el consumo de carnes rojas y escoger las más magras. o Consumir entre 2-3
piezas de fruta y 2 raciones de verdura o ensalada al día. o No abusar de la sal. o La
dieta deberá ser rica en fibra. o Se recomienda realizar entre 4 y 5 comidas al día, ya
que se encuentra en tratamiento con insulina

Ejercicio Físico: Es muy importante, porque aumenta la sensibilidad a la insulina y con

ello el consumo de glucosa, disminuyendo el nivel de glucemia. Además contribuye a
mantener el peso adecuado, la sensación de bienestar y a controlar la dislipemia y la
hipertensión arterial17. El paciente realizará ejercicio de intensidad moderada 6 días a
la semana, 3 de ellos irá a nadar y otros 3 utilizará la bici estática que tiene en su
domicilio.
Cuidado de los pies: Las revisiones del pie son muy importantes. La enfermera le
entregará una hoja con las pautas a seguir y le enseñará a explorarse los pies para
poder llevar un buen control de los mismos y así prevenir posibles complicaciones.
Además también formará a su mujer. El paciente por su parte deberá: o Revisarse los
pies a diario. o Llamar al número de urgencia si encontrase zonas enrojecidas, con
heridas, ampollas, zonas eritematosas y/o dolorosas. o Proteger sus pies del frío y del
calor. o Evitar andar descalzo. o Utilizar un calzado adecuado: flexible, sin costuras,
etc. o Hidratarse la piel a diario .

IV. EJECUCIÓN:

ACCIONES PLANIFICADAS
•  Describir características de la úlcera a intervalos regulares (tamaño,
estadio, presencia de exudado, tipo de tejido).
•  Controlar color, temperatura, edema, humedad y apariencia de la piel
circundante.
•  Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave.
•  Mantener ambiente aséptico.
•  Fomentar ingesta adecuada de líquidos y nutrición.
•  Asegurar una técnica adecuada de cuidado de heridas. Protección
contra infecciones.
•  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema, drenaje,
infección, erupciones, excesiva sequedad o humedad, magulladuras,
presión o fricción en la piel y mucosas.
•  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p.ej., colchón anti
escaras, cambios de posición, etc.)
•  Modificación de la conducta: Respecto a los cuidados propios del
paciente postrado
•  Enseñanza: proceso de enfermedad

•  Enseñanza: individual al familiar cuidador respecto a los cuidados de la

piel, cambios posturales, prevención de complicaciones y observación de
Signos de Alarma.
•  Enseñanza: dieta prescrita
•  Enseñanza: procedimiento/tratamiento Apoyo al cuidador familiar.

V. EVALUACIÓN:

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO
ENFERMERÍA ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACIÓN
Diagnóstico
resuelto, pero hay
(00046) Deterioro Cicatrización
que continuar
de la integridad correcta de la úlcera La úlcera diabética que el
vigilando la piel y
cutánea R/C diabética que paciente presentaba ha
zonas de presión
deterioro de la padece y evitar la cicatrizado correctamente y no
por la posible
circulación M/P aparición de nuevas han aparecido más alteraciones.
aparición de
úlcera diabética lesiones cutáneas.
recidivas y nuevas
alteraciones.
(00179) Riesgo de Asegurarse de que
nivel de glucemia reconoce los signos
El paciente expresa comprender Diagnóstico
inestable R/C y síntomas que
la información. resuelto.
excesivo aporte provocan la
dietético. hipoglucemia.
(00085) Deterioro
de la movilidad
Se inicia tratamiento La úlcera va cicatrizando
física R/C limitación Se van
de descarga para correctamente y van
de la amplitud de obteniendo los
alivio de la presión y disminuyendo los síntomas que le
movimiento M/P resultados
cicatrización de la provocaban la limitación del
dolor, parestesia, esperados.
úlcera que padece. movimiento
pesadez y
calambres en EEII.

(00001) Proporcionar
El paciente ha mejorado
Desequilibrio información y
notablemente en los hábitos
nutricional: ingesta métodos para llevar
alimenticios pero no realiza los 6
superior a las una alimentación
días de ejercicios establecidos
necesidades R/C adecuada a sus Diagnóstico aún
porque refiere que la bici le
una dieta rica en necesidades y no resuelto.
aburre mucho, por lo que se
grasas e hidratos enfermedad, así
decide conjuntamente que esos
de carbono simples como técnicas para
tres días irá a pasear durante 30-
y una vida la disminución de
40 minutos.
sedentaria. peso.