NIC: 3502.

CUIDADO DE LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN EN
UN CASO DE ALZHEIMER
SEVERO

María del Pilar Rabadán Carrasco

Alicia Quintano Pintado
Beatriz Álvarez Embarba
VALORACIÓN
•Mujer de 90 años de edad.
•Incluida en la Cartera de Servicios de
nuestro Centro de Salud ( Servicio de
Inmovilizados).
•Paciente itinerante con cambios de domicilio
hasta la actualidad.
•Deterioro físico y cognitivo muy avanzado.
•Úlceras por presión Grado I en varias
prominencias óseas.
VALORACIÓN
ANTECEDENTES MÉDICOS:

•No alergia a medicamentos.

Polimedicada (9 fármacos).
•Dos intervenciones quirúrgicas menores.
• Hipertensión arterial.
•Fibrilación auricular con insuficiencia cardiaca.
• Accidente cerebrovascular (ACV).
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Deterioro cognitivo sin filiar.
• Incontinencia mixta y estreñimiento.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY
GORDON (registro informático OMIAP 5.0):

1.Patrón 1. Percepción de la salud:

1.No presenta hábitos tóxicos.
2.Vacunada anualmente de gripe y el año anterior
de neumococo, no otras vacunas actualizadas.
3.Test de BARBER de 5 (anciano de riesgo).
4.Problemas de desplazamiento debido a su
pluripatologia.
5. No conoce el alcance de su enfermedad debido al
deterioro cognitivo que presenta.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.Patrón 1. Percepción de la salud:
6.El estado general es de empeoramiento progresivo.
7.Presenta síntomas físicos, los psíquicos son difíciles
de valorar debido al deterioro cognitivo.
8.La higiene de la vivienda es adecuada.
9.Tiene tratamiento farmacológico con buena adhesión
depende por completo para su administración de la hija.
10.No ha tenido ningún ingreso hospitalario en el
último año.
11.El nivel de cuidados es adecuado, pero se refuerza
continuamente ante cualquier variación.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
2.Patrón 2. nutricional-metabólico:
1.Lleva una dieta hiposódica variada tipo túrmix.
Realiza 5 tomas al día y depende de su hija para ser
alimentada.
2.Toma diariamente un litro de líquidos entre
zumos, agua y leche, son administrados con una
jeringuilla por la boca.
3.No toma ningún tipo de suplemento vitamínico.
4.La valoración de riesgo ulceras por presión se
realizo mediante la escala de Norton modificada (C)
(5) siendo de 9 (alto riesgo de padecer úlceras por

presión).
 5.Úlcera por presión en la cara externa de la rodilla
izquierda, con una placa necrótica cubriendo
totalmente el lecho de la úlcera.
Desbridamiento quirúrgico (3) en varias sesiones por
planos comenzando por la parte central y liberando uno de
los bordes, características de la úlcera:
-
Úlcera por presión debutante Grado IV (2) con un
diámetro mayor de 9,5 cm y menor de 6 cm. Área de 44,77.
-La piel adyacente y los bordes presentaban eritema e
inflamación.
-No se encontraba cavitada.
-El lecho de la úlcera tenía abundante esfacelo, restos
necróticos y escaso tejido de granulación.
-No existía mal olor ni fiebre aunque si presentaba dolor.
-El exudado era moderado y sero-hemático.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
3.Patrón 3. Eliminación:
1.Realiza 3 deposiciones semanales, las heces
son blandas y de color normal. Presenta
estreñimiento en tratamiento farmacológico e
incontinencia fecal por lo que utiliza pañales.
2.Orina cantidad según la hija (empapa los
pañales), el olor y color son normales
presentando incontinencia continua; está
tomando un diurético cada 48horas.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.4.Patrón 4. Actividad-ejercicio:
1.Se encuentra encamada, traslados de la cama al
sillón que realiza la cuidadora principal con ayudas.
2.El índice de KATZ de actividades de la vida diaria
es G (dependiente en todas las funciones), y el test de
BARTHEL de actividades básicas de la vida diaria es
de 5 (incapacidad funcional severa).
3.Tiene una tensión arterial de 120/60, frecuencia
cardiaca de 66 latidos minutos, el ritmo es irregular y
ocasionalmente presenta disnea que controla la hija
con inhaladores de acción corta.
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
5.Patrón 5. Sueño-descanso:
1.No tiene un horario de sueño regular.
2.Interrupciones nocturnas con agitación. El neurólogo le
pautó medicación para que estuviera mas tranquila.
3.Cambio horarios de sueño-vigilia con somnolencia
diurna.
6. Patrón 6. Cognitivo-perceptivo:
1.No puede leer ni escribir.
2.Nivel de conciencia confuso, esta desorientada y
presenta un deterioro cognitivo relevante con un
Minimental de 0, la paciente no colabora.
3.Presenta problemas de audición y de visión.
4.Se queja de dolor generalizado cuando se la moviliza.
 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
8.Patrón 8. Rol-relaciones:
1.Convive con una hija en su domicilio familiar
compuesto por 5 miembros incluida la paciente.
2.Depende totalmente de su hija y del resto de la familia.
3.El entorno familiar era adecuado hasta el momento
actual en que la cuidadora principal sufre un accidente
doméstico que la incapacita físicamente.
No se estimó oportuno valorar el resto de los patrones
funcionales. (´´La valoración de enfermería queda
supeditada en primera instancia a aquellos problemas en
los que la enfermera pueda realmente intervenir´´. Linda
Carpenito. V Simposio de Diagnósticos de Enfermería.
Mayo 2004).
DIAGNÓSTICO
Diagnósticos de enfermería:
• 04 Riesgo de infección.
• 28 Riesgo de déficit del volumen de líquidos.
• 46 Deterioro de la integridad cutánea
• 95 Deterioro del patrón de sueño.
• 129 Confusión crónica.
• 132 Dolor crónico.
Problemas de colaboración:
11 Estreñimiento.
21 Incontinencia urinaria total.
31 Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
85 Deterioro de la movilidad física.
DIAGNÓSTICO
46 Deterioro de la integridad cutánea
• Definición es ``Situación en que la persona
sufre un deterioro de la epidermis, dermis o
ambas.
• Los factores relacionados son:
-Factores externos (humedad, presión, factores
mecánicos, inmovilización y extremos de edad).
-Factores internos (alteración del estado
nutricional o de hidratación).
• Manifestado por la destrucción de las capas de
la piel.
 RESULTADOS
El criterio de resultado, NOC (Nursing Outcomes
Classification) es:
1101 Integridad tisular de piel y
membranas.

Se realizó un plan integral de cuidados basado en

todos los problemas de salud anteriores, parte de ellos
de forma independiente y otros en estrecha
colaboración con otros profesionales sanitarios
(Médico, trabajadora social, etc.).
INTERVENCIONES
Diciembre de 2003: accidente doméstico
grave cuidadora primaria.

Déficit en los cuidados que se traduce en la

aparición de una úlcera por presión en la
rodilla izquierda.

La primera intervención que se realizó, fue

conseguir un apoyo social para la cuidadora
principal, a través de la Trabajadora Social ,que
valoró la situación familiar y posibilitó un soporte de
cuidados a la hija de la paciente (C).
INTERVENCIONES
Las intervenciones de enfermería, NIC (Nursing
Internentions Classification) son:

3500. Manejo de presiones.

3502. Cuidado de las úlceras por presión:

-Valoración de las úlceras mediante el Índice Push:
tamaño, lecho, presencia de exudado, piel
adyacente y tunelizaciones o cavidades.
-Mantener las úlceras en condiciones idóneas de
humedad y temperatura, controlar la carga
bacteriana y evitar el dolor (C).
INTERVENCIONES
3540. Prevención de las úlceras por presión.
-Valoración del riesgo. Escala Norton (A).
-Cambios posturales cada 2 horas (B).
-Hidratación corporal sin masajear (B).
-Uso de colchón especial (C).
-Protección en talones (C).
-Complemento hiperproteico en la dieta (C).

3590. Vigilancia de la piel.

-La higiene general.
-Vigilancia minuciosa de las zonas de presión.
INTERVENCIONES
En enero del 2004 se efectuó el primer procedimiento
terapéutico local de la herida : el desbridamiento quirúrgico (3).

La limpieza de la úlcera se ha realizado de forma sistemática en

cada cura: lavado con suero fisiológico irrigando con jeringa
para arrastre de esfacelos y resto de detritus (3).

El tratamiento pretendía aportar humedad a la herida y favorecer el

desbridamiento autolítico y facilitar el quirúrgico en sucesivas
curas(C).

Se almohadillaba la rodilla con venda de algodón y se ponía vendaje

compresivo decreciente de distal a proximal para evitar el edema del
miembro afectado.
Se prescribe analgesia a demanda(C) para controlar el dolor.
 INTERVENCIONES
Evolución cronológica: la frecuencia de las curas a partir del desbridamiento
quirúrgico de la úlcera fue cada 48 horas y posteriormente cada 72 horas hasta la
resolución.

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 EVALUACIÓN
Utilizar los diagnósticos como herramienta de trabajo es una
responsabilidad de enfermería que nos ayuda a tomar
decisiones basadas en recomendaciones con rango de evidencia
científica, para un manejo óptimo en los cuidados.

Las úlceras por presión son un importante reto al que nos

enfrentamos los profesionales de enfermería, tanto en su
prevención como en su curación.

Hemos de contemplar al paciente como un ser integral y

realizar una correcta valoración de este y de su entorno,
buscando la implicación familiar y la de los distintos niveles
asistenciales para garantizar una atención de calidad al
usuario.
BIBLIOGRAFÍA
1.Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Directrices Generales sobre Prevención de las Ulceras por Presión. Logroño. 2003.
2.grupo Nacional para el Estudio de Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).
Clasificación-estadiaje de las ulceras por presión. Logroño. 2003.
3.grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas
(GNEAUPP). Directrices Generales sobre el Tratamiento de las Ulceras por Presión.
4.Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión critica y guía practica. 2º edición.
2002.
5.Guía Farmacoterapeutica Geriátrica. Anexo Ulceras. Comunidad de Madrid. Conserjería de
Sanidad. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Servicio de Evaluación del Gasto
Farmacéutico. Madrid. 2004. (Pendiente de Publicación).
6.North American Nursing Diagnosis Association (NANDA): Diagnósticos enfermeros:
definiciones y clasificación 2001-2002. edición en español Elsevier España, S.A. Harcourt; 2003.
7.McCloskey JC., Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE). 3ª
Edición. Harcourt; 2002.
8.Jonson M., Maas M., Moorhedd S., Nursing Outcomes Classification (NOC) 2ª edición, en
español. Harcourt; 2003.
MUCHAS GRACIAS