PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA EN UN

PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

 CASO CLÍNICO
Paciente adulto maduro, de 47 años de nombre Armando Montalvo Capillo, natural de Chancay actualmente
residiendo en el mismo lugar, nació el 25/06/1975, ingresa por cuenta propia pero con ayuda de un bastón al
servicio de Emergencia a las 17:17 pm y luego es llevado al servicio de medicina. Paciente refiere tener una herida
en el pie, a la entrevista responde “me lastimé el dedo, pero no le di importancia, vine porque ya tengo dolor y el
dedo del pie negro”, también nos refirió que su estado nutricional no es bueno, ya que nos dice, "en las noches
saliendo de trabajar come a la semana hamburguesas y gaseosas”, también refiere: “llevo 3 días al esforzarme al
defecar”. Requiere de apoyo para movilizarse a causa de la incomodidad del dedo. Al examen físico se evidencia
herida en planta del pie de 3x2cm, presencia de edema, eritematoso, con secreción purulenta, escala de Glasgow
15, se muestra colaborador, tímido, orientado en TEP, piel hidratada y elástica, paciente hemodinámicamente
estable, abdomen blando y depresible, ruidos hidroaéreos presentes, sin residuo gástrico, sistema urinario
espontáneo, presencia de estreñimiento, sistema respiratorio normal, sin tos, no hay déficit motor, llenado capilar
en 2 segundos, no hay presencia de cianosis, pupilas isocóricas D/I 2/2. No había familia presente al momento de
la evaluación, no tiene alergias a ningún medicamento. Antecedentes de DM2. DX: Pie diabético - Wagner II - III
DM2 complicada

SIGNOS VITALES: P.A = 100/60 mmHg / T° = 38.5 C° / F.C = 82 x’ / SpO2 = 97 % / FR = 19 x min

Peso: 87 kg Hg: 11.6
Talla: 1.67 cm Leucocitos: 20 300
IMC: 31 Cretinina : 0.73
Glucemia: 242 mgdl Urea:26
PH: 7.47
DIABETES
 Destrucción
progresiva de los
huesos y las
articulaciones del
pie
 INTRODUCCIÓN PAE: PRESENTACIÓN DEL CASO
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE;
Paciente adulto maduro, de 47 años de nombre Armando Montalvo Capillo, peso
87 kg, talla: 1,67 , no tiene alergias a ningún medicamento. Antecedentes de
DM2. DX: Pie Diabético - Wagner II - III, DM2 complicada

DATOS SUBJETIVOS:
Refiere: ¨Tengo herida en el pie herida en el pie, me lastimé el dedo, pero no le di
importancia", "Tengo dolor y el dedo del pie negro”, "en las noches saliendo de
trabajar como a la semana hamburguesas y gaseosas”, “pujo demasiado para
defecar, creo que sufro de estreñimiento”. " soy diabético pero no he seguido mis
tratamientos"
 PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS OBJETIVOS;
Al examen físico se evidencia herida en el dedo gordo del PI de 3x2cm, se llevo a
acabo la inspección del pie, se valoro su exploración vascular y neuropática, presencia
de callos, se quedad y fisuras, edema, eritematoso, con secreción purulenta y necrosis ,
temperatura caliente al tacto . Tiene inestabilidad a la marcha
Escala de Glasgow 15, se muestra colaborador, tímido, orientado en TEP, piel
hidratada y elástica, paciente hemodinámicamente estable, abdomen blando y
depresible, ruidos hidroaéreos presentes, sin residuo gástrico, sistema urinario
espontáneo, presencia de estreñimiento, sistema respiratorio normal, sin tos, no hay
déficit motor, llenado capilar en 2 segundos, no hay presencia de cianosis, pupilas
isocóricas D/I 2/2. No había familia presente al momento de la evaluación. P.A =
100/60 mmHg / T° = 38.5 C° / F.C = 82 x’ / SpO2 = 97 % / FR = 19 x min. IMC: 31
Glucemia: 242 mgdl
Hg: 11.6, Leucocitos: 20 300, Cretinina : 0.73, Urea:26, PH: 7.47 / pCO2: 35 / pO2: 74
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamentos según Kardex:
§ ClNa al 9% 1000
§ Ceftriaxona 2gr EV c/24hrs
§ Clindamicina 600 mg EV c/8hrs
§ Enoxaparina 60mg SC c/24hrs
§ NPH 10 UI
§ Metamizol 1gr PRN para dolor y/o fiebre

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Curación de herida cada 12 horas
 I . VALORACIÓN
PATRONES DE ENFERMERÍA SEGÚN MARÍA GORDON
PATRÓN I: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD
- Antecedentes patológicos de Diabetes Mellitus tipo II
- Sin hospitalizaciones previas
- Sí conoce sobre su enfermedad
- No se automedica
- No Maneja una buena higiene corporal
- No continúa tratamiento médico

PATRÓN II: NUTRICIONAL – METABÓLICO

- Paciente presenta IMC de 31 (obesidad)
- Apetito normal
- Ingesta de líquido 2L al día
- No presenta déficit para deglutir
- Alimentación enteral
- Estado de la piel normal
PATRÓN III: ELIMINACIÓN
- Paciente presenta estreñimiento
- Flujo urinario normal
- Micción espontánea
- Características de la orina clara
- No usa sistemas de ayuda
- No presenta secreciones traqueobronquiales

PATRÓN IV: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

- Frecuencia respiratoria de 19 x min
- No hay presencia de tos
- Escala de Norton 10
- Grado de dependencia II

PATRÓN V: SUEÑO DESCANSO

- No hay alteración de sueño
- No consume medicamentos para dormir
PATRÓN VI: COGNITIVO – PERCEPTUAL
- Paciente se encuentra consciente
- Escala de Glasgow AO (4) RV (5) RM (6) en 15 pts
- Orientado en TEP
- No hay alteraciones sensoriales
- Sin alteración de la comunicación
- Valoración en la Escala de EVA 4 pts

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO

- Presenta preocupación por economía
- Paciente manifiesta nerviosismo por su Dx de salud
- Refiere temor por posible amputación
- No manifiesta pérdida de interés
- No manifiesta tendencia a autolesionarse

PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES

- Paciente trabaja como obrero en una construcción
- Desempleado por incapacidad temporal
- Vive con su cónyuge y sus 3 hijos
- No manifiesta dificultad para comunicarse
PATRÓN IX: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
- No manifiesta cambios en su actividad sexual
- Paciente tiene 3 hijos

PATRÓN X: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

- No ha realizado cambio de vivienda en los últimos años
- Signos de preocupación y temor
- Manifiesta beber solo por recreación
- Coordinación funcional normal

PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS

- Religión cristiana
ETAPA II: DIÁGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
III. RESULTADOS
 DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE EVALUACION DEL LOGRO
ENFERMERIA ENVALUACION
NIC ENFERMERIA NOC
NANDA NOC

Dominio: II SALUD Dominio I: FISIOLOGICO BÁSICO

FISIOLOGICA Clase 2 : FACILITACIÓN DEL Esta intervención es importante porque permite
Clase: 2 Integridad Tisular AUTOCUIDADO detectar y prevenir complicaciones en los pies,
1103 Integridad tisular: piel especialmente en personas con diabetes, 110113 Integridad de la
neuropatía periférica, problemas circulatorios y piel
y membranas mucosas. 1160. Cuidado de los pies otros trastornos que aumentan el riesgo de úlceras, +1 2(SC)
(00046) infecciones, amputaciones y otras complicaciones.
Integridad de la piel 1160.01. Inspeccionar si hay irritación
110113 Integridad de la piel Los espacios interdigitales son propensos a la
deteriorada r/c edema grietas lesiones callosidades
(1)GC humedad y la acumulación de bacterias, lo que
evidenciado por prurito, deformidades o edema en los pies. 110105 Pigmentación
Diana puede llevar a la infección y otros problemas en los anormal
color de piel alterado y 1160.02. Secar cuidadosamente los
Mantener a: 3 pies. Secar cuidadosamente los espacios
absceso Avanzar a: 5 espacios interdigitales. interdigitales después del lavado ayuda a prevenir la +1 3 (MC)
1160.03. Limpiar las uñas maceración de la piel y las uñas, que puede
110105 Pigmentación 1160.04. Instruir al paciente o familia conducir a infecciones.
anormal sobre la importancia del cuidado de La educación sobre el cuidado adecuado de los pies,
(2)SC los pies. incluyendo la higiene, la inspección regular, el uso 110115 Lesiones cutáneas
de calzado adecuado y la prevención de lesiones,
Diana 1160.05. Observar la marcha del
puede ayudar a prevenir complicaciones y mejorar +1 3 (MC)
Mantener a: 3 paciente y la distribución de peso la calidad de vida
Avanzar a: 5 sobre los pies. La forma en que el paciente camina y distribuye el
1160.06 mbar si hay su insuficiencia peso en los pies puede ser un indicador de
110115 Lesiones cutáneas arterial en la parte inferior de las problemas subyacentes, como trastornos 110121 Eritema
(2)SC musculares, neurológicos o circulatorios. Observar +1 4(LC)
piernas
Diana la marcha y la distribución de peso también puede
1160.07. Instruir al paciente acerca de
Mantener a: 3 ayudar a identificar problemas relacionados con el
la importancia de la inspección uso de calzado inadecuado o lesiones.
Avanzar a: 5
especialmente cuando disminuye la la insuficiencia arterial en las piernas puede
110121 Eritema ansiedad provocar dolor, entumecimiento, úlceras y otros
(3) MC problemas en los pies. La evaluación de la
suficiencia arterial, que se puede realizar mediante
Diana
la palpación de los pulsos, la medición de la presión
Mantener a: 3
arterial en las extremidades inferiores y otros
Avanzar a: 5
métodos, ayuda a identificar la presencia de
trastornos circulatorios y a prevenir complicaciones.
DIAGNOSTICO
DE CRITERIOS DE ENVALUACION ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EVALUACION DEL LOGRO
FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ENFERMERIA NOC NIC NOC
NANDA

Dominio iv: Conocimiento y La recolección de datos objetivos y subjetivos mediante esta

conducta de salud Dominio I: FISIOLOGICO BÁSICO valoración facilita el diagnóstico enfermero y contribuye a la
Clase: Conocimiento sobre Clase: FOMENTO DE LA planificación de cuidados a través de diversas intervenciones y
(00132)
promoción de la salud COMODIDAD FÍSICA estrategias que conlleven al bienestar físico y mental del paciente.
Dolor agudo
Al momento de planificar la intervención de la terapia para el
relacionado con 1843: Conocimiento: manejo del alivio de dolor debemos tenemos en cuenta, la localización y el
1410. MANEJO DEL DOLOR: AGUDO
agente de daño dolor tipo de dolor si es agudo o crónico, para elegir el método más
biológico 1410.01. Realizar una valoración adecuado en que el paciente pueda colaborar y no le cause
evidenciado por 184301 Causas y factores que exhaustiva del dolor. malestar, sino que la terapia seleccionada conlleve a una
comportamient contribuyen al dolor sensación de bienestar y alivio en el paciente.
1410.02. Utilizar escalas EVA y escala
o expresivo. (2)CE Los analgésicos son más eficaces si se administran de forma
de “caras” (niños).
Diana temprana en el ciclo del dolor, ya que así permite evaluar la 184301 Causas y factores
1410.03. Aplicar protocolo de
Mantener a: 3 efectividad de la analgesia. que contribuyen al dolor
analgesia y evaluar efectividad del
Avanzar a: 5 Debemos valorar las conductas de dolor con el paciente para +2 4 (CS)
tratamiento.
conocer que es lo que predomina, y eso nos ayudará a orientar
1410.04. Explorar con el paciente los
184302 Signos y síntomas del dolor un plan de cuidados efectivo y correcto.
((2)CE factores que alivian y/o empeoran el Informar a nuestro paciente sobre el tratamiento, sus 184302 Signos y síntomas
Diana dolor. consecuencias y complicaciones puede ayudarlo a estar más del dolor
1410.05. Proporcionar información
Mantener a: 3 informado y preparado con respecto al tratamiento brindado, +1 3(CM)
Avanzar a: 5 acerca del dolor, tiempo de duración generando así más seguridad y confianza.
y las incomodidades que se esperan Es importante saber que hacer descansar al paciente puede ser
184305 Régimen de la medicación debido a la realización de un buen complemento del tratamiento médico convencional, ya
184305 Régimen de la
prescrita. procedimientos. que el tener un ambiente tranquilo permitirá un equilibrio en el medicación prescrita.
(1)NC 1410.06. Favorecer el descanso, organismo, permitiendo la comodidad del paciente. +1 2 (CE)
Diana evitar procedimientos innecesarios. Los registros de enfermería determinan la valoración del dolor
Mantener a: 3 1410.07. Evaluar y controlar efectos siendo fundamental para facilitar una atención individualizada,
184321 Precauciones en la
Avanzar a: 5 adversos si aparecen. desde perspectivas legales, profesionales y éticas. Registrar la
respuesta del analgésico para evaluar el dolor del paciente si ha actividad
1410.08. Monitorizar el grado de
184321 Precauciones en la actividad satisfacción del paciente respecto al disminuido, y conjuntamente con la escala del dolor, +2 3(CM)
(1)NC alivio del dolor. conoceremos las reacciones adversas más importantes de cada
Diana opiáceo.
Mantener a: 3 Es necesario evaluar el dolor porque una evaluación correcta se
Avanzar a: 5 asocia a un buen tratamiento posterior. Una evaluación
adecuada, un buen manejo y una correcta interpretación del
dolor disminuye las complicaciones e incrementa la calidad de
vida y la satisfacción del paciente.
 DIAGNOSTICO DE CRITERIOS DE
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE EVALUACION DEL LOGRO
ENFERMERIA ENVALUACION
NIC ENFERMERIA NOC
NANDA NOC

Dominio: IV SEGURIDAD La detección precisa conduce al tratamiento y, por

(00004) RIESGO DE
Clase: Control de riesgo lo tanto, a una reducción significativa de la
INFECCION
6550 - protección contra infecciones. morbilidad. Si la herida avanza hasta la etapa final
RELACIONADO CON Dominio: II SALUD
de infección, los signos clínicos se vuelven más
INTEGRIDAD DE LA PIEL FISIOLOGICA
655001 Observar los signos y evidentes, aunque algunos signos pueden
DETERIORADA Y Clase: 2 Respuesta inmune
síntomas de infecciones sistemática y permanecer débiles con una detección oportuna.
EXPOSICION A UN 0703 - severidad de la
localizada.
AUMENTO DE infección
Se vuelven pacientes frágiles por su condición
PATOGENOS
655002 Observar la vulnerabilidad del física o por la enfermedad que presenta, por ende
AMBIENTALES Indicadores:
paciente a la infecciones. se vuelven susceptibles a microorganismos.
070302 Vesícula sin costra. 070302 Vesícula sin costra.
(3) M +1 2(S)
655003 Vigilar el recuento absoluto de Representa el número de cada tipo de glóbulo
Diana
granulocitos, leucocitos. blanco en la sangre periférica. Puede expresarse
Mantener: 3 070303 Supuración fétida.
como un valor ABSOLUTO de cada tipo de glóbulo
Aumentar: 4 +1 3 (M)
655004 Mantener la asepsia en el blanco por mm3 de sangre o como un valor
paciente de riesgo. RELATIVO que se refiere al porcentaje de cada tipo
070303 Supuración fétida. 070333 Dolor.
de glóbulo blanco en una muestra de sangre con
(2) S (+2) 4(L)
655005 Enseñar al paciente a tomar respecto al total.
Diana
los antibióticos tal como se ha
Mantener: 2
prescrito. La educación sobre el tratamiento de
Aumentar: 4
enfermedades y el uso correcto de los
medicamentos es importante, ya que esto puede
070333 Dolor.
ayudar a lograr los objetivos de salud deseados o
(2) S
deseados, lo que a su vez afectará el control de la
Diana
enfermedad y la salud en general.
Mantener: 2
Aumentar: 4
Las técnicas asépticas son importantes para
reducir la posibilidad de entrada de
microorganismos al organismo durante la
administración, y por tanto, la aspiración de
secreciones reducirá el riesgo de infección del
paciente durante la estancia hospitalaria.
 DISCUSIÓN
En el presente caso clínico desarrollado sobre una paciente adulto maduro con el siguiente
diagnostico medico: PIE DIABETICO, con un grado III según escala de Wagner. Identificaremos las
intervenciones adecuadas para cumplir en objetivo de satisfacer las necesidades de acuerdos a sus
patrones alterados, dando énfasis en los diagnostico selecciones como prioridad.

Al primer diagnóstico RIESGO DE INFECCION se logro avanzar un 60% de las actividades propuestas
para el paciente, con la espera de llegar a cumplir con lo requerido hacia el paciente. Al siguiente
diagnostico INTEGRIDAD DE PIEL DETERIORADA se obtuvo un porcentaje de 56% en las actividades
de intervención realizadas en el paciente, por el motivo del estado de degradación de la piel afectada
en el dedo anular izquierdo del MMII y a la vez en la escala de Wagner. Se espera avanzar
positivamente con dicho paciente para conseguir una optima recuperación por parte del equipo
multidisciplinario. Y el otro diagnóstico DOLOR AGUDO, se obtuvo también un porcentaje de 56% en
las intervenciones realizadas en el paciente por motivo de la herida en el pie que esta edematosa, se le
administro los medicamentos respectivos para el control y manejo de este diagnóstico.
 CONCLUSIONES
En conclusión, cuidar adecuadamente de los pies es crucial para las personas con diabetes ya que el pie
diabético es una complicación común y máximamente grave. La prevención y el cuidado diario son clave
para evitar complicaciones graves como la amputación. Es importante llevar un control riguroso de los
niveles de azúcar en sangre y mantener una buena higiene de los pies, así como prestar atención a
cualquier cambio o anomalía en ellos. Además, es recomendable usar calzado adecuado y realizar
periódicos periódicos con un profesional de la salud especializada en el cuidado de los pies. Con estos
cuidados, las personas con diabetes pueden prevenir problemas de salud graves y mantener una buena
calidad de vida.
Se dio priorización a ciertos diagnostico de enfermería obteniendo como resultado 60%, 56% y 56% de los
seleccionados el 40%, 44% y 44% porcentaje restante se esta realizando y optimizando las intervenciones
con fin de llegar a lo establecido y favorecer en todo momento al paciente. Se siguen realizando las
intervenciones para lograr la meta propuesta con el equipo.
 VI. RECOMENDACIONES
El cuidado preventivo de los pies incluye aseo adecuado secado y lubricación se debe tener cuidado
que no se acumule la humedad del agua o la loción entre los dedos. Deben revisarse los pies
diariamente en busca de cualquier signo de enrojecimiento, ampollas, fisuras, callosidades o úlceras.

Los pacientes con daño visual o disminución de la movilidad articular quizás necesitan utilizar un
espejo para revisarse las plantas de los pies o pedir a un miembro de la familia que lo haga.

La superficie interna de los zapatos se tiene que revisar en busca de rugosidades u objeto extraño. Es
importante revisar diariamente de manera visual y manual.

Se tiene que examinar los pies de manera regular por un médico o enfermera.
 VI. RECOMENDACIONES
Los pacientes con áreas de presión como callosidades o los que tienen uñas gruesas deben ser
atendidos por una pedicurista de manera regular para que elimine las superficies excedentes. Se enseña
a los pacientes que utilizan zapatos bien ajustados y cerrados.

Se tienen que evitar conductas de alto riesgo como caminar descalzo utilizando almohadillas caliente en
los pies zapatos abiertos o rasurar las callosidades .

Las uñas de los pies se deben limar rectas sin redondear las esquinas se debe aconsejar a los pacientes
que reduzcan los factores de riesgo como el tabaquismo o la hiperlipidemia que contribuyen a la
vasculopatía periférica.

Es importante el control de glucemia para evitar la menor resistencia a las infecciones así como la
neuropatía diabética