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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE C-IENCÍAS DE LA SALUD


• v- ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
PSICOPATOLOGÍA

FUNDAMENTOS DE PSICOPATOLOGÍA. NOCIONES BÁSICAS.

INTRODUCCIÓN

Para Castilla del Pino, la extensión dedicada a la psicoatología en su


texto de Introducción a la Psiquiatría, se justifica por un convencimiento
teórico, que se ha visto- refrendado en la prueba de la realidad. Se refiere así: -•
La psiquiatría es una práctica empíricá. Por eso, la Psiquiatría clínica
ha sido tradicionalmente' descriptiva, con hipótesis explicativas de primer nive!, •
rudirílenfárió acerca de. la génesis del cuadro, q síndromes taxonómicamente
d ;;íirnic2d©'-y.í'desde aquí, hacia una posibilidad dé diagnóstico etiológico.
Esté proceder, útil en déterminadqs capítulos de la psiquiatría, óomó e! .
de las psicosis orgánicas',.es:decir, consecutivas a perturbaciones orgánicas o
funcionales del encéfáío, pero ha fracasado ostentosamente en las
denominadas psicosis funcionales o end<|génas, y desde luego es iriúül en las
neurosis y las denominadas alteraciones de la personalidad. Se tr á íá 'd e iiír r ^
modelo fisicalista, como el modelo médico usual, de cuyas limitaciones
téiiémps abundantes pruebas.'-^' . .' ’ '
' V .;v, En él quehacer d e 'la psiquiatría propiamente dicha, este proceder, n o ...
ha hecho progresar lo rriás: mínimo, en* los últimos cien años, nüeiifos
conocimientos sobre los mismos, bien sea acerca de sus causas,, bien acerca
de la motivación de los síntomas. Todo lo que en este campo se ha hecho de
positiva ha sido a través •de lá aplicación de métodos procédentes de otros
ámbitos del saber como la Bioquímica y el metabolismo, lá Neuropatoíogía y
la Neurófisiología, por una parte; y en otra, lá Psicología dinámica, la
Psióosociología, la Sociología y.la Antropología cultural.
Cuando en las escuelas psiquiátricas se concede' especial ó único ,
interés a la discusión dé ría morfología del casó clínico y a la discusión
nosológica, se acostumbra al alumno o al médico a prescindir del sujeto, de la
persona, de toda téóría de lá motivación, y a basar todo ejercicio sobre la
Observación casuística y la descripción, como si la observación del caso sin la
noción dél sujeto pudiera aportar,, por sí misma una experiencia que nos
llevara a altos, conocimientos o conceptos; • . >• 1
De aquí se desprende que la psicopatología no debe ser solo una
catalogación de síntomas - alteraciones de la percepción, de la
representación, del concepta, de! pensamiento, de la afectividad, etc,- con
miras a su'significáción para el diagnóstico clínico, alm odo como se hace en
la denominada semiología médica, sino, sobre todo, debe ser el corpus teórico
sobre el que se ha de constituir a^Psiquiatría Clínica.
<

Guando a los estudiantes de Medicina se les hace comprender la


Psicopatología como teoría de !a conducta, y la teoría del sujeto que se
implica en ella, la posterior descripción de los cuadros clínicos se ve como una
tarea facilitada.
Por él contrario, sin la psicopatología teórica las descripciones clínicas
se convierten en algo'Sémejante a aquellos tratados de botánica en los que la
distribución en familias, géneros, especies, subespecies etc., se hacia a
expensa de la morfología y no sobre el presupuesto teórico que la soporta.

3SIC O PATO LOGIA

“ La psicopatología, etimológicamente é^füdio dé las dolencias del alma,


puede definirse como una ciencia'qué tofffá su objeto de la Psiquiatría y su
espíritu,,de la. Psicología. < ■
En las fronteras de la medicfrta, "líigar de la psiquiatría y de la filosofía,
asiento de la psicología, la psicofjátBlogía asume la misión de elaborar la
observación psiquiátrica eñ'íeori'§fdelic'Ó'nocim!ento del hecho psiquiátrico.”
En .definitiva la-psid^fDáfbíógía es la fundamentacíón científica de la
psiquiatría, para la óuál];pfécisa delimitar ’conceptos generales con validez
. universal en el campo de la patología psiquiátrica.
Su centro de interés es el hecho psiquiátrico entendido en un sentido
am plio, donde no únicamente el síntoma es objeto de esttidio, sino qué sus
horizontes son más ambiciosos. Su cuerpo de doctrina integra, por tanto, los
conocim ientos procedentes1 ' l á•, relación dialéctica sujeto-objeto:
personalidad, conducta 'patológic#;.;''estructura familiar, perimundo social,
am biente, etc. '''Vi'
Desde esta amplia péfbpédfiva, donde se acoge todo el saber que se
éxtiende desde lo más orgánico-biológico a lo estrictamente psíquico, la
psicopatología intenta extraer conclusiones válidas para estructurarse como
ciencia.
Una de lasdefiniciorí&s trías cbmpletas y claras de Psicópatoiogía, es la
que expone h . Delgado: . í '
“ Es el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las
anorm alidades (anomalías y desórdenes) de lá vida mental, en todos sus
aspectosi inclusive sus causas .y consecuencias, así cómo los métodos
em pleados con eí correspondiente propósito."
Si comparamos esta área dé la medicina con otras disciplinas, veremos
que podríamos ubicarla en el umbral de las clínicas, correspondiendo por
tanto, en buena parte a la semiología psiquiátrica. En el otro sentido, la
fundam entacíón científica de la Psiquiatría es precisamente, la Psicopatología.

EL LUG AR DE LA PSICOPATOLOGIA EN EL Á M B ITO DEL SABER.


P R O B LE M A S EPISTEMOLÓGICOS. '
La psicología y la psicopatología, hasta ahora han marchado por
derroteros propios sin que se haya podido efectuar un cuerpo doctrinal
coherente entre psicología, psicopatología y psiquiatría clínica. En todo caso,
académicamente podemos considerar que la psicopatología mantiene dos
dificultades para su ubicación que son, por una parte, el que siendo empirísta,
no lo es tanto al extremo de aportarnos datos suficientemente garantizados en
orden a su objetividad, debido sin duda al uso de métodos escasamente
rigurosos (método fenomenológico) de modo que se trata de una
psicopatología pretendidamente formalista. Por el otro lado, el punto de
partido es el supuesto de la tajante separación del acto normal y el acto
anormal; lo que hace de este acto, sobretodo en situaciones extremas, actos
sin sentido carentes de motivación.
Una de las tareas que concierne a la psiquiatría es la investigación de
la naturaleza de los procesos psicopatológicos y de los factores biogenéticos,
donde estos se producen en el factor relevante de la producción del cuadro
psicopatológico. ,
La investigación básica de la psicopatología, que sirve de base teórica,
es la dilucidación de los mecanismos que determinan el que un proceso
psicopatológico puede tener lugar. Efectivamente, el alucinar, el delirar, el
obsesionar, el deprimirse, el euforizarse, el angustiarse etc., ocurren en el
organismo del sujeto que alucina, delira, obsesiona etc. Los procesos
fisiológicos y fisiopatológicos que acontecen durante los mismos es objeto de
la investigación que se rige por los fpostulados de la investigación
cíentíficonatural como es el caso de la psiquiatría.
La psicopatología parte del mismo punto de la psiquiatría en el método
científico natural, pero se orienta hacia la esfera de las ciencias humanas. Lo
observable aquí es la conducta pero no solamente como signo observable,
sino que tiene un sentido, propósito, intencionalidad o significación. De alií que
se acepte que la conducta que tiene sentido hace que las hipótesis que hayan
de construirse acerca de tales observaciones no sean explicativas, sino
interpretativas. Hay que interpretar el signo, no explicarlo.
La otra particularidad de la observación en la ciencia humana es la
limitada posibilidad de contrastarla como lo es en la observación experimental
que es capaz de reproducir la observación.
El discurso psicopatológico se compone de cuatro niveles o estratos de
asertos:
1.- Nivel observacional: Concierne a los sucesos que calificamos de
psicopatológicos, para lo cual es de exigencia una axiomática acerca de lo
psicológico (y lo no psicológico).
2.- Nivel de los procesos psicopatológicos: se refiere a las inferencias
que de las observaciones hacemos para interpretarlas como procesos.
3.- Nivel de las teorías explicativas: es netamente teórico, y tiende a dar
explicación o hipótesis explicativas del mayor número posible de
observaciones y de los procesos involucrados en las mismas.
4.- Nivel metateorético: Trata de ¡a logicidad del método y de las teorías
ofrecidas acerca del mismo y acerca de las observaciones y procesos
(coherencia, consistencia, no contradictoriedad, etc. De las propias teorías).
Los métodos que sirven a la psicopatología, van desde los relacionados
con el nivel más biológico (psicofisiología) hasta los ligados al plano social
(psicología y psiquiatría social), pasando por aquellos que inciden en el nivel
personal del hombre desde un punto de vista objetivo o subjetivo
(fenomenología clínica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los
rendimientos psíquicos, producción artística etc.)
En este vasto campo es lógico que se puedan sobrepasar fácilmente
los límites de lo estrictamente científico para caer en un peligroso
reduccionismo biológico-macanicista o sociológico, donde el peso de la
aprehensión del hecho morboso recaiga en el nivel más físico o más
ambiental. Sobre este andamiaje se desplaza la psicopatología, intentando no
sobrepasar este dualismo radical y entrar, desde una metodología científica,
en la comprensión de la conducta patológica.

R E L A C IO N E S DE LA P S IC O L O G ÍA , P S IC O P A T O L O G ÍA Y
P S IQ U IA T R ÍA .- •

La unidad teórico-prácticá, el corpus que deberían constituir la


Psicología, la Psicopatología y la Psiquiatría, aún no se da de manera amplia;
por lo que podemos asumir que cada ur^atáe ellas busca su propio camino
para ofrecer coherencia con la práctica psiquiátrica e incluso fundamentos
psicológicos propios, pero sustentando el qué una disciplina es necesaria para
otra.
Si la psiquiatría presupone la psicopatología, esta solo habrá de ser
una aplicación, el campo de lo patológico, de la psicología llamada normal o
Psicología propiamente dicha»
Las disciplinas y métodos que sirven a la psicopatología van desde el
nivel más biológico (psicofisiología) hasta los ligados al plano social
(Psicología y Psiquiatría social), pasando por aquellos que inciden en el nivel
personal del hombre desde un punto de vista objetivo o subjetivo
(fenomenología clínica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los
rendimientos psíquicos, producción artística, etc.).

Funciones de la Psicología médica y Psiquiatría.-

1.- Resaltan una visión holística de la naturaleza humana, en especial


en lo que se refiere a la salud y al hecho de enfermar, y la integración mente-
cuerpo son fundamentales para la totalidad de la practica médica.
2.- Las habilidades que se forman son importantes para todos los
médicos; por ejemplo, la habilidad para establecer una buena relación con el
paciente, para evaluar el estado mental o para dar información a los pacientes
con enfermedades crónicas y/o terminales.

Diferencias entre Psicopatología y Psiquiatría.-


1.- La Psicopatología tiene por objeto el establecimiento de reglas y
conceptos generales, mientras que la psiquiatría se centra en el caso morboso
individual.
2.- La Psicopatología es una ciencia en sí misma, mientras que la
psiquiatría toma la ciencia como medio auxiliar, pero trascendiendo hasta
llegar al arte médico, que tiene su sentido en el quehacer práctico y en la
relación terapeuta-paciente.
3.- La Psicopatología, partiendo de la unidad que es el ser humano, va
descomponiéndolo en funciones psíquicas (percepción, memoria, conciencia,
etc.) aisladas con el fin de analizar adecuadamente las leyes que rigen cada
una de ellas; mientras que la psiquiatría se centra en el hombre enfermo,
indivisible por definición y solo accesible con un enfoque holístico.
4.- La Psicopatología se desentiende de la terapéutica, eje y meta final
de la psiquiatría.

.YÁr; LO N O R M A L Y LO P A T O L Ó G IC O ..

La complejidad del enfermar-i humano permite adelantar que ningún


concepto unilateral de normalidad es aceptable. La definición ideal de salud
de ¡a OMS 1998 (Organización Mundial d^e la Salud), tiene la ventaja de incluir
los planos biológicos, psicológicos, social y recientemente, espiritual que la
conforman. (
Offer y Sabin (1984) describieron cuatro tipos de normalidad: la
normalidad como salud, la normalidad como utopía, la normalidad como
promedio y la normalidad como proceso. A ellos hay que añadir otros cuatro:
ia normalidad como bienestar subjetivo, la normalidad como adaptación, la
normalidad como ventaja biológica y la normalidad definida legalmente.

Normalidad como salud.-

Para la mayoría de los médicos lo normal es la salud, que se concibe


como un fenómeno casi universal. Se considera que un comportamiento está
dentro de los límites normales cuando no se observa psicopatología. Si se
incluyeran todos los comportamientos en una escala, la normalidad ocuparía
casi todo el continuo y lo anormal sería solo una zona residual.
Esta definición de normalidad se corresponde con el modelo tradicional
del médico que trata de liberar al paciente de los signos y síntomas de la
enfermedad. Para este médico la ausencia de signos y síntomas es indicativo
de salud. En este contexto la salud se entiende como un estado funcional
razonable más que optimo.

Normalidad como U to p ía .-C j^« ^_ ^

Su definición se basa en la definición de Freud: Un Ego normal es


como la normalidad en general, un ideal de ficción. La normalidad se
considera como una mezcla armoniosa y perfecta de los distintos elementos
de la mente (ello, yo y superyo) que permiten un funcionamiento optimo.

Normalidad como promedio.-

Este concepto suele utilizarse en los estudios normativos de conducta,


y se basa en el principio matemático de la curva en forma de campana (Curva
de Gauss).
Esta definición considera norma! el rango medio, y ambos extremos se
corresponden con las desviaciones de la normalidad. Este análisis describe a
cada persona en términos de valoración general y puntuación total. El modelo
se asume que los rasgos del carácter pueden medirse estadísticamente. Este
análisis es el más utilizado en el campo de la biología y la psicología.

Normalidad como Proceso.- *

Este enfoque considera que la conducta normal es el resultado final de


una serie de sistemas interactivos. Ló básico de esta definición es considerar
que los cambios temporales son ésenciáles a la hora de definir la normalidad.
Es decir, esta perspectiva sé interesa más por los cambios o procesos que por
una definición transversal de: la normalidad. Esta idea está presente en todas
las ciencias sociales y del comportamiento.
f
Normalidad como bienestar subjetivo, personal e individual.-

Se trata de la propia valoración del individuo respecto a su estado de


salud. Pero el que no se sienté enfermo ¿No está enfermo?. Este es un
criterio que no puede ser aceptado universalmente. Existen enfermos que no
reconocen su enfermedad.

Normalidad como adaptación.-

Es un criterio social. LüértÓñ, défine la enfermedad como un modo de


adaptación particular entre objetivos culturalmente aceptados y medios
institucionalmente para adaptarlos.

Normalidad como ventaja biológica.-

La enfermedad se definiría por sus consecuencias, es decir, porque


produciría una disminución en la expectativa de vida del individuo y se
acompañaría de una disminución de la fertilidad.

Normalidad definida legalmente.-

Los códigos definen criterios de normalidad en relación con los


derechos y deberes civiles (mayoría de edad, responsabilidad civil) y penales
(mayoría de edad, imputabilidad).

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LO A N O R M A L Y LO P A T O L O G iC O .-

Lo anormal no es necesariamente patológico; en principio más bien


viene marcado por la desviación de la norma correspondiente a la totalidad del
grupo. Lo normal, en consecuencia, queda delimitado desde el ámbito de la
esfera sociocultural y únicamente indica una adaptación adecuada al contexto
social. Lo anormal, por tanto, es patológico, doloroso, inadaptado, pero en
muchas ocasiones, puede resultar sano, asintomático y adaptado.
La naturaleza de un fenómeno o conducta patológicos no viene dada
por su anormalidad o desvío de la norma, sino porque bajo tal fenómeno
existen mecanismos que comportan al sujeto una restricción de su libertad, y
una pérdida de posibilidades de autorrealización.

C L A S IF IC A C IÓ N DE LO S T R A S T O R N O S M E N T A L E S .-

Las clasificaciones constituyen la base de las comunicaciones entre


quienes trabajan en una ciencia. Sin una nomenclatura y una terminología
común, la investigación parece una tarea totalmente imposible en la que los
esfuerzos de trabajo se malgastan con facilidad.
Toda nueva clasificación o revisión de una clasificación ya existente
precisa sortear numerosos obstáculos antes' de convertirse en un sistema útil
de comunicación y en fuente de cambios sobre el propio dominio al que se
aplica. Una nueva clasificación sólo será útil si cubre un mayor número de
categorías que la anterior a la que reemplaza, gana en validez de predicción,
es estructuralmente novedosa y tiene un costo de predicción colectiva
razonable.
Una clasificación es, además, un mecanismo que permite organizar la
información en el interior de una disciplina de trabajo. El axioma botánico de
que “ el nombre de una planta es una llave a su literatura “ cobra particular
relevancia en un momento como el actual en el que se impone la búsqueda
computarizada en largas series de bancos científicos.
Otro de los propósitos fundamentales de toda clasificación es proveer
las bases para describir semejanzas y diferencias entre las categorías que
describe. En Psiquiatría y Psicopatología, las clasificaciones plantean
problemas adicionales de envergadura:
a.- Distinguir un cuadro clínico de otro y señalar sus límites precisos.
b.- Distinguir los trastornos psicopatológicos de otros trastornos, como
por ejemplo los trastornos de la personalidad o los trastornos inducidos por el
estrés.
c.- Distinguir los trastornos psicopatológicos de la normalidad.
En lo que se refiere a distinguir un cuadro clínico de otro trastorno
debemos considerar la existencia de síntomas particulares o patognomónicos
y patrones de síntomas o síndromes. Particularmente, los síntomas
patognomónicos, diferenciadores de un trastorno, son escasísimos en
psicopatología. Los patrones de síntomas, los síndromes, agrupan una

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determinada cantidad de síntomas que no son discriminatorios ;
patognomónicos de un subtipo determinado de trastorno.
Por lo que se refiere a la distinción de los trastornos mentales respecto
a los trastornos de la personalidad y a los trastornos inducidos por estrés
existen aún interrogantes por despejar.
Los síntomas de un trastorno de la personalidad pueden ser, en
ocasiones, muy similares a los de un trastorno psicopatológico, pero existen
criterios de duración e incluso de gravedad diferentes. Los trastornos
inducidos por estrés no siempre resultan de fácil diferenciación y plantean la
existencia de factores premórbidos que determinan de alguna forma la
posterior aparición sintomatológica.
Como ya hemos mencionado antes, el concepto de normalidad es otra
causa constante de litigios científicos y académicos. En general se acepta que
los patrones culturales no determinan la aparición de los síntomas de los
trastornos psiquiátricos o psicopatológicos, pero pueden influir claramente en
su evolución o, según algunos autores, en su persistencia e incluso en su
gravedad. El criterio de normalidad aparece como un término difuso, cultural-
dependiente, que relativiza numerosos aspectos de las clasificaciones
diagnósticas.- ............
La capacidad« de prédicción de las clasificaciones es otro aspecto
esencial. En psicopatología, ni siquiera las' más modernas clasificaciones han
logrado avances espectaculares en este terreno. Las implicaciones de .la
capacidad de predicción se extiende al ftratamiento, al pronóstico y a la ^%
prevención, y están directamente relacionadas con la estabilidad en lá^
evolución y la aparición de las diferentes categorías, lo cual sigue fuera del
alcance de los trastornos psicopatológicos clasificados de acuerdo con los
sistemas nosológicos. Una clasificación es tanto más refinada cuanto más
permite establecer correlaciones entre diagnóstico y tratamientos específicos
eficaces.
Las clasificaciones en psicopatología fundamentan su validez en
conseguir los objetivos anteriormente propuestos. De forma complementaria,
su fiabilidad se determina a partir del acuerdo entre clínicos a. la hora de
establecer un diagnóstico utilizando una clasificación dada.'

Resumen y Transcripción: Dra. Lisbeth Hernández.

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Departamento de Salud Mental
A signatura: Psicopatología
Dra. C arm en N av as ..
Dra. T ibaire G onzález

ASPECTO S PSICO PA TO LÓ G IC O S DEL PRO CESO SALUD


ENFERM ED AD

Introducción

La salud de las personas y de las poblaciones constituye en la actualidad una de


las mayores preocupaciones no sólo de cada uno de nosotros, sino también de los
gobiernos de cada país y también de muchas organizaciones no gubernamentales. Su
problemática va más allá, de los límites nacionales para adquirir una dimensión
verdaderamente mundial. Lá salud del cuerpo, de la mente y social es necesaria para la
vida cotidiana - trabajo, piacer, sufrimiento, ocio, creación- y, por tanto, para el desarrollo
de todas las funciones individuales y sociales def^hombre.

La salud se ha convertido en un bien individual y colectivo que forma parte de


nuestra cultura social y política. El derecho a la salud está incluido como uno de ios
derechos humanos básicos, y ha sido recogido en nuestra Constitución, donde se
establece el derecho a la protección de.la salud para todos los venezolanos.

El estudio de los factores qué puedan influir, positiva o negativamente, en la salud


es un aspecto de la mayor importancia dentro de un planteamiento sociopolítico que
tienda al logro de la estabilidad de las sociedades. La lucha contra la enfermedad ha sido
una constante en la historia de la Humanidad. Sensaciones como el malestar general, la
fiebre o el dolor no pasan fácilmente inadvertidas para la esfera consciente de la
inteligencia, por lo que ya el hombre primitivo debió tener un claro conocimiento del
concepto de enfermedad. Lo mismo puede decirse de las heridas y traumatismos, en los
que el dolor, la „hemorragia y las mutilaciones son hechos concretos claramente
perceptibles. Asimismo, la relación de la enfermedad con la muerte también debió quedar
prontamente establecida. El mantenimiento y la recuperación de la salud han sido
históricamente abordados de forma individual. El planteamiento colectivo es reciente. Es
interesante señalar la implicación que tiene para la salud la evolución histórica del
hospital. Este comenzó como una conjunto arquitectónico y funcional donde funcionaba
una enfermería y una farmacia. Luego fueron añadiéndosele las diferentes instalaciones:
quirófanos, sala de autopsia (siglo XVII y XVIII), el laboratorio químico, (primera mitad del
siglo XIX) y el laboratorio bacteriológico (segunda mitad del siglo XIX). Es en el siglo XX
cuando se socializa el hospital en su estructura, proyectándose hacia el medio que lo
rodea con una estructura social propia que puede favorecer o entorpecer la evolución del
enfermo.

Todo ser vivo tiene la posibilidad de enfermar, “donde hay vida, hay riesgo de
enfermar'’, entendiendo la enfermedad como el proceso autoreparador de un desorden
ocasionado por causas endógenas o exógenas.' El ser humano tiene un modo partióos'
de enfermar porque su significación está mas allá de lo puramente biológico pa'=
inscribirse en una realidad biopsicosocial.

La OMS dejFine a la salud ..corno “un estado de íntimo bienestar físico, mental y
social y no solamente como la ausencia de enfermedades”. Como se desprende de
este concepto el ser humano tiene tres dimensiones inseparables entre sí: la dimensión
somática, la psicológica y la social. Actualmente se contempla incluso una cuarta
dimensión que pudiera ubicarse entre lo psicológico y lo social, que es la dimensión
espiritual o trascendente del hombre.'Este aspecto tiene que ver con las creencias sobre
el significado de la existencia personal y una trascendencia o propósito de la misma, y la
cual se halla inscrita en una cultura específica. Se ha comprobada la importancia que las
creencias tienen en el origen, evolución y recuperación en el proceso salud enfermedad.

Esta dinámica interrelación de aspectos se evidencian en las siguientes


observaciones:


Los p a c ie n te s pueden experimentar una amplia variedad de síntomas sin ninguna;
lesión subyacente ■ .•
• Hay poca correlación entre los cambioá fisiológicos y la percepción de los
sínfólfia|
• La experiencia del dolor no tiene una rélaciori lineal con los danos tisularés
® Las experiencias clínicas en pacientes ‘,cOn enfermedades crónicas como
trastornos inmunológicos, endocrinos, cáncer, etc., han permitido el desarrollo de.
herramientas' que forman parte del arsenal fpsicoterapéutico para mejorar ei
pronóstico de estos pacientes y que han sido documentadas en disciplinas
auxiliares como la Psiconeuroinmunología.

Cada individuo extrae de los significados socialmente disponibles aquellos que le


sirven para interpretar su salud y su enfermedad. Estos contenidos están íntimamente
relacionados con el momento histórico y la sociedad particular que los produce. Las
perspectivas en la asistencia sanitaria cambian, yestos cambios no son tanto una función
deí 'progreso1como un reflejo de complejos cambios sociales.

La Sociedad y su Cultura Asignan Diferentes Significados a la Enfermedad

• Causa natural /Hecho azaroso


• Castigó divino ' * ‘
• Tr.asgreslpn de una norma moral
• Irii^Vfécéióñ de íaríáturáléza
• Destino del hombre dada Sú-naturaleza
• Don divino para alcanzar la salvación
LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA ENFERM EDAD

La e n fe rm e d a d c o m o c o n s íru c to s o c ia l

M om ento h istórico
C ultura
R eligión
C íe n la
Tecrtoiogía

R e a lid a d B io ló g ic a

Cuando la salud física se afecta, el .Sufrimiento psíquico no se puede desligar de


esa condición. Igualmente el sufrimiento psíquico o el desajuste social pueden condicionar
la aparición y evolución de los trastornos físicos. El modo de interpretar y entender el
sufrimiento varía según la sociedad en la que.se desenvuelve el individuo.

El individuo no es solo un ser social sino que también es un constructor de


símbolos que le sin/en para interpretar la realidad y^acjuar en función de esa construcción
teórica: la idea de enfermedad, de la muerte, í’del castigo, de la sexualidad, son
simbolizados por el grupo, pero al mismo tiempo los símbolos controlan y condicionan su
comportamiento ante estos eventos vitales. \

Gracias a los aportes de las ciencias sociales hoy sabemos que la salud y la
enfermedad, al igual que otras cualidades humanas, se expresan diferencialmente en las
personas y son facilitadas o entorpecidas por la vida del hombre en una sociedad
concreta, como miembro de una determinada clase, con un tipo particular de relaciones
sociales; que van a condicionar en forma diferente la aparición de enfermedades, cuyas
causas se encuentran íntimamente ligadas a la forma de vida de las personas. El cáncer
constituye un ejemplo ilüstrativo ya que está condicionado en gran parte, por factores
psicológicos, sociales, ambientales y no solamente biológicos o genéticos. Algunos
estudios han reportado que los inmigrantes, adquieren los tipos de cáncer propios de las
nuevas regiones en las que se instalan ál éámbiar sus estilos de vida y adaptarse a las
condiciones ambientales y culturales de dichas regiones. Hay estudios que demuestran
que es posible revertir la enfermedad cardiaca coronaria sin drogas o cirugía basado en el
cambio de hábitos de vida, consistente en dejar de fumar, mejor manejo del estrés,
enriquecimiento de las relaciones afectivas con su inclusión en grupos de apoyo,
afianzamiento de su vida interior mediante la técnica de visualización, caminar, llevar una
dieta saludable, libre de productos tóxicos como colorantes artificiales, preservantes,
saboreadores, etc. Siguiendo este mismo enfoque, Simonton y Spiegel han logrado
mejorar la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de personas con cáncer. Es decir
estrategias para que la salud se exprese al propiciar cambios en las creencias,
costumbres, hábitos alimentarios y manejo de sus emociones.
Los paralelos básicos entre los criterios de la brujería y la enfermedad mental
pueden resumirse del siguiente modo: En la Edad de la brujería la enfermedad era
considerada natural o bien diabólica. Puesto que la existencia de las brujas como
analogía de signo contrario a los santos no podía ser puesto en duda (a menos de ser
acusado de hereje), tampoco debía dudarse de la existencia de enfermedades debidas al
maleficio de ellas. Por ello, los médicos se vieron envueltos en la Inquisición como
expertos en el Diagnóstico Diferencial entre ambos tipos de enfermedades.

Es interesante que aún en el presente persiste en muchos profesionales de la


salud la tendencia a rechazar la enfermedad mental como un proceso que genera un
arcaico temor, excluyéndola del espacio del hospital general, para reducirla al aislamiento
de un lejano hospital psiquiátrico. Posiblemente esto sea debido a la herencia cultural del
oscurantismo medieval. Pareciera que la enfermedad en la dimensión psíquica fuera un
anexo separado y temible, que el médico no se atreve a enfrentar, diagnosticar y atender
corno cualquier otra afección somática del hombre. El nuevo paradigma de la Medicina
exige contemplíar Ja unidad sistèmica dei ser humano como indivisible, admitiendo
logicamente ja especialización del quehacer mèdico, pero sin recházar ftíéra del hospital
á í^icí^n té ' ^síqüia|r|j5a Esto plantea la necesidad de desarrollar él servicio de Psiquiatría
y la consulta de Psiquiatría de Enlace en nuestros hospitales tanto para asistir al paciente
con patología médica y patología psiquiátrica asociada o que la complica, como para el
paciente psiquiátrico. /■;? T ■’ v ;::

D im e n s ió n P s ic o ló g ic a d e la enferm edad

Con relación a la dimensión psicológica de la enfermedad, vale la pena mencionar


el punto de vista de Laing Entralgo, quien considera que al enfermar pueden ser descritas
algunas elementales vivencias que son comunes y constantes, independientemente de
su aspecto neurofisiológico. Lain describe siete vivencias fundamentales: la invalidez, la
molestia, la amenaza, la succión por el cuerpo, la soledad, la anomalía y el recurso.

La inyaljcjez es la inc-apacid^^ sus funciones:


habituales; i r i la enfermedad existe el “yo no puedo" parcial, en fa muerte es un “yo no
puedo* total!

La molestia representa la aflicción; de egtar enfermo, ya sea la causada por el


dolor somático o por la ansiedad o depresión ásociacias. Esta molestia puede ser al
principio Vaga e imprecisa.

La enfermedad representa una vivencia de anienaza por la amenaza a la propia


integridad física y el riesgo de morir que ella Implica;’ sentirse enfermo es vivir
expresamente en úfi ntayór ó fnenor grado el riesgo de morir

En relación a la succión por el cuerpo, es la vivencia de estar autoabsorbido en


el cuerpo que .antes resultaba imperceptible en sú';funcionamiento normal. En la
enfermedad: es corrió si él cuerpo cobraba una V bf y hablara,' haciéndole notar
aflictivamente que está presente un proceso anormal en él, que demanda activamente su
atención.
LA SOCIEDAD Y SU CULTURA DEFINEN Y TIPIFICAN LO OL E ES SALUD Y
ENFERMEDAD

• Relatividad cultural del concepto de alteración biológica:


Relatividad cultural del concepto de alteración menta!.

Esto se evidencia en la interpretación y valoración que se hace de la enfermedad


según a la cultura a la que pertenece, por ejemplo un ataque epiléptico puede ser
considerada en una sociedad determinada como una enfermedad de los dioses o una
posesión por espíritus malignos mientras que en una sociedad desarrollada se interpreta
como una afección neurològica susceptible de tratamiento médico.

En la actualidad existen grupos étnicos primitivos cuya definición de la salud


mental pudiera estar réñida con las expectativas que e! mundo moderno ejerce sobre la
sociedad. Un hombre joven sentado bajo un „frondoso árbol esperando que el espíritu del
jaguar lo guié en su cacería es perfectamente normal, en un indígena del Amazonas,
mientras que dicho comportamiento seria “anormal” én^H'feiVen ejecutivo des úna empresa
en Nueva York.' Así mismo, el ambiente donde se desenvuelve la persona, influye en su
morbilidad, corno ocurre con los negros afro americanos que a pesar de los avances
tecnológicos, aumentan considerablemente su riesgo a padecer cáncer, cuando viven en
Estados Unidos, por estar expuestos al estrés y otros hábitos alimentarios con relación a
los que viven África que tienen menos estrés y una alimentación con mayor contenido en
fibras y antioxidantes.

E n ferm edad P síqu ica

Históricamente la enfermedad mental o enfermedad psíquica ha sido definida


según las característidáé' del grupq. social, sus interacciones e instituciones' ^‘ la
percepción del mundo de esas culturas.

Empezaremos analizando el concepto social de locura y por tanto, el uso que se


ha hecho del término. En la Edad Media también llamada “Edad de la Locura”, se empezó
a utilizar esta palabra para englobar a personas que no se sabía como tratar desde un
punto de vista social. Y dentro de este período oscuro nos referiremos a la brujería.

Había dos formas de concebir la locura: como algo natural o como algo vinculado
a la herejía. El poder en la Edad Media se repartía entre los señores feudales y la Iglesia
que, también, tenía una organización feudal. En esa estructura económica no encajaban
ciertas actitudes que empezaban a ser subversivas, en cuanto iban en contra de lo.
establecido. Quien intentaba ir en contra de estas normas regidas por la Iglesia en el
modus vivendi cotidiano era un hereje y un brujo/a. Los locos estaban endemoniados y los
médicos dictaminaban que esa persona era una bruja ó estaba endemoniada, pasando
inmediatamente este tema a ser trabajo de la Inquisición. La etiqueta de bruja (sinónimo
de locura) era utilizada para denunciar personas y llevarlas hasta la hoguera. Este terrible
drama humano fue donde más claramente se reflejó el uso de poder a la hora de cosificar
determinados conceptos y usar estructuras represivas que de forma legal reprimían y
llegaban a matar personas, solamente por llevar ciertas formas de vida.
Por otro lado la enfermedad también aísla porque e! sujeto se siente apartado de
su cotidianidad y por lo tanto es la causa de la peculiar soledad que experimenta: la
enfe/medad “aísla “ no solo porque impide la convivencia normal sino porque clava su
atención sobre sentimientos penosos que él y solo él puede padecer.

La vivencia de la anomalía se refiere a la sensación de estar “diferente’' en


relación a los que le rodean y en lo que respecta a la regularidad dé su propia vida antes
de enfermar.

Por ultimo el estado de enfermedad pudiera ser vivido como recurso, ya que el
enfermo podría percibir que su dolencia,; además de invalidarle, afligirle, amenazarle y
aislarle, pudiera reportarle algún “beneficio”. La enfermedad a veces nos sirve para
evadirnos de los quehaceres y responsabilidades que nos impone la Salud. Esto puede
ocurrir de forma consciente o inconsciente.

Algunos Términos y Conceptos Básicos en Psicopatologia'f

Para introducirnos en la Psicopatologia y .©tínica ^Psiquiátrica es conveniente


familiarizarse con algunos conceptos y términos básicos que nos van a permitir entender
la forma como puede presentarse la enfermedad psíquica. En primer lugar es necesario
recordar los conceptos de síntoma, signo, síndrome y enfermedad. Luego estudiaremos
los conceptos de proceso, desarrollo, reacción y fale.

Síntoma
Se define al síntoma como toda manifestación ostensible de là enfermedad y que
es percibida subjetivamente.

Signo J
. Manifestación anatómica o fisiológica registrada por el observador y que;fes
percibida objetivamenté

E s ta d o J
Es el conjunto de signos y síntomas que estarían presentes en un momento
determinado.,

Crisis !
É$ un trastorno repentino de la. salud, .jmgnifiestp. por síntomas y signos de
instauración súbita, que tiene.lugar.en un..individuo sano o afee',,». ae una enTermeaaa
cténicâ.JÈs decir, es una manifestación aguda cíe un trastorno fíSléó d ¡psicológico -

Síndrom e J
Conjuntó de síntomas, signos, modificaciones morfológicas, funcionales o
bioquímicas del orgáhismó, ’relacionados temporalmente, que parecen téner iín cierto
parentesco patogénico y qué pueden ser expresivo de diferentes enfermedades.

Enfermedad
Conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y reconocen una
causa común y específica.
Proceso
Es cuando frente al desarrollo vital surge algo nuevo, de manera tempestuosa, por
una alteración de ¡a vida psíquica que .puede dejar secuélas permanentes. Es cuando en
un espacio temporalmente corto se presentan síntomas múltiples, dejando secuelas
irreversibles, produciendo una ruptura fundamental de la normalidad, que interrumpe el
curso de la vida personal y la transforma en una forma significativa. No se aprecia
claramente una causa externa desencadenante, resultando psicológicamente
incomprensible. Los procesos abarcan un grupo muy amplio de enfermedades mentales:
esquizofrenia, enferrnedades orgánicas del cerebro, etc. Se denominan Brotes aquellos
procesos agudos';,que producen las alteraciones en forma de manifestaciones
tempestuosas. Él Defecto es la secuela de un proceso.

En conclusión definiremos el proceso como: “la presentación de un cambio


psíquico o de fenómenos absolutamente nuevos, sin relación con las vivencias o el
destino del sujeto y que generalmente tiene un carácter deteriorante crónico; pues
extinguida lá actividad del proceso quedaun cuadro defectual o residual.” «:

Desarrollo:
“Presentación de síntomas psíquicos que brotan y florecen en el terreno de
una disposición personal endógena, consecutivamente a la fuerza éxpansiva de la
misma, cuya disposición es tanto genéüca (témpeTaménto)¿^%^lñfiéí<' fenotípica
(carácter) y que se* relaciona con sucesos externos y son modificados pbr fuerzas
ambientales”. Las. expenencias, las motivaciones % lo£ acontecimientos que afectan a la
Def§(ffi'k^Sa^ f^ ^ie:A-s.ea comprensible psicológicamente,.- Puede ser reversible. Se
caractenzapor la’^fb iu fio n de un delirio crónico, sísteqlatizMéf, coherente, con integridad
de las restantes funciones psíquicas. Decimos que es comprensible cuando examinando
el estado psíquico vemos que se desarrolla a expensas de situaciones conocidas y de
influencias perfectamente demostrables que tienen u n . idéntico significación para la
mayoría de las personas. Ej. : el d§saj|o!lo paranoico (Trastorno delii-nte crónico) en el
idividuo con som iidad. paranoK'>: (desconfiado, susp icaz.''hip ^^ . en
: G as¡gí1^^ffÍde 2 ^ ^ ^ S S 3 á f f i s j ^ S ^ 3^ S l i ,;;ba$Or^j3o|^ol; cómfíréñae• como ‘ úna
p # ^ ^ ^ ^ s c o ñ fiá d a río nos haga partícipe de sus proyectosy que séá cuidadosa en todo
sus actos, al punto de mirar a todos los lados ante de abordar un vehículo público y si
sospecha que alguien lo pueda seguir desiste de tomarlo con cualquier pretexto. En
cambio no comprendemos porque una persona de buenas costumbres, tranquila,
mesurada, sin motivación aparente agreda a un semejante, se desnude en la calle o
cometa actos contra la moral como puede ocurrir en los Procesos Esquizofrénicos.

Reacción
Esta palabra es usada con muchos significados. Se habla de reacción del
cnanismo físicQ^.^Bt-.^ te b ro a influencias y condiciones del mundO' extj^no, reacción de
o'gano y el cerebro a procesos en el organismo, reacción de ,a psiquis individual a un
"coesó psicótico, finalmente de una reacción de la psiquis a una vivencia.

En el plano biológico: Es la tentativa de retorno al equilibrio que está amenazado


por un peligro entero o exteroceptivo.

Puede ser en el sentido normal de una defensa de la salud del organismo y del
restablecimiento de su homeostasis o puede haber una patología de la reacción como
sucede en la alergia que es un estado patológico de la reacción de defensa.
En el piano psicológico: “Es la respuesta a un estímulo situacional normal o
el de üñ medió do defensa”. Pero a este nivel las reacciones son más complicadas
porque ponen en juego motivaciones conscientes o inconscientes y las modalidades de
adaptación a la vida de relación.

Dos criterios pueden ayudarnos a definir la normalidad de una reacción:

1) Motiva ció n co m pren sib le: O sea que son susceptibles de ser comprendidas
loglpa y afectivamente. De manera que reaccionar por la fuga delante de un
peligro, reaccionar cón timidez ante una entrevista, etc. Todas estás modalidades
de reacción son de alguna manera motivadas pues pueden darse tanto en un
sujeto como en otro.
2) Plasticidad; O sea la posibilidad de que sean modificadas de acuerdo a la
organización personal y al ambiente del sujeto. Es decir escapan a un
determinismo, tienen un sistema de valores propio. Es esta autonomía o libre
movimiento lo que prescriben la lógica de la normalidad de estas reacciones.
í
La reacción patológica se opone al bienestar, invierte su finalidad. Esta ligada a la
acción patógena del medio pero también a condiciones internas.
Las reacciones* de la personalidad están entonces específicamente ligadas a
disposiciones del carácter y a experiencias estímulos definidas. Como ejemplo de una
reacción psicológica patológica tenemos las reacciones patológicas después de una
catástrofe o las psicosis carcelarias o Psicosis reactivas breves que remiten cuando cesa-
la experiencia estímulo que las desencadena. ?

Fase
“Es una^ lte ra c ló n endógena de la vida psíquica que puede aparece sin tener
relaciones c o M .|^ v é ^ e s p r externo identificado que puede áctüar como un

desaparecer de manera qué se restablece el estado anterior.”

Su contenido no está en relación comprensible con la vivencia (Ej. : un caso de


muerte que provoca una depresión circular.) El sacudimiento psíquico actúa como un
impulso eventual y superfiuo por el que hace irrupción la enfermedad, que se habría
presentado sin ese motivo y que se desarrolla de acuerdo a sus propias leyes con plena
independencia del motivo psíquico. No hay relación ni con el destino del paciente ni con
sus experiencias.

Cuando son de corta duración se llaman Ataques.


Cuando hay un intervalo temporal regular éntre las fases se llama Periodo.
El trastorno bipolar es una enfermedad de este tipo ya que puede presentar fases
alternas de manía, de depresión, sintomáticas o de remisión.
B ib lio g ra fía :

V\\j VteTO'j . ^>evwav<i,'r‘ . X , (A'SI A^>'. T\^Va«io <áe'r's\q,a\^Sals.exVa eáxúóvv


Jaspers, K. (1950): Psicopatologia General. Ediciones Beta. Buenos Aires.
Lain Entralgo, P. (1969): ”EI médico y el enfermo” Ediciones Guadarrama, Madrid.
Lain J. Vaílejo.A. y colab. (1989): Introducción a la Psicopatologia y la Psiquiatría,
segunda edición Salvat Editores, Barcelona,. Entralgo P.(1970): J. Vallejo.A. y colab.
(1989): Introducción a la Psicopatologia y la Psiquiatría, segunda edición Salvat
Editores, Barcelona,. “Antropología Médica” Edic. Guadarrama, Madrid.
Material mimeografeado del Dpto. de Salud Mental: Introducción a la Psicopatologia.
Diccionario de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. (1999)
Editorial ESPASA, Madrid
Pequeño Diccionario Larousse. (2000): Editorial Larousse, Bogotá.
J. Vallejo.A. y colab. (1989): Introducción a la Psicopatologia y la Psiquiatría,
segunda edición Salvat Editores, Barcelona,.
UNIVERSIDAD DE CARAB0BO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGÌA

FUNCIONES MENTALES CENTRIPETAS I:


(ATENCIÓN, ORIENTACIÓN Y
CONCIENCIA)
Elaborado por: José Enrique González
Tibaire González
Zoraida Cansejo

ATENCIÓN'

L CONCEPTOS FUNDAMENTALES:'

l La atención es un conjunto de procesos mentales que va desde lograr o mantener un estado ::


alerta o vigiíia¡, pasando por la ¡capacidad de focalizar y concentrar la conciencia ('atención
selectiva) hasta la ^capacidad de explorar y controlar nuestras cogniciones (activación o
intención); .

La función atencional se encarga desde la regulación del flujo de estímulos aferentes que pueden
recibirse y mantenerse centrales en la conciencia del individuo hasta las acciones de regulación
que logran la estabilidad o permanencia de este flujo de información con carácter dominante. La
"capacidad de mantener la atención por un período más prolongado de tiempo se denomina
eont&str&eióg

Las estructuras cerebrales que se encuentran relacionadas con la funciones de la atención


comprenden las siguientes:

e SISTEMA ATENCIONAL ANTERIOR: formado por la porción medial del lóbulo frontal
que establece múltiples conexiones con otros sistemas neuronales. Se encarga de activar y
mantener el estado de conciencia (apercepción) y de su control voluntario. Está constituida
por:

13 Corteza orbitaria p re fro a ia l: cambio atencional


B Corteza áarsolateral prefroutral: operaciones mentales simbólicas
B Circunvolución an g u lar anterior: activación y mantenimiento del estado de
conciencia de forma voluntaria (atención selectiva) y desactivación de las respuestas
automáticas y funciones de asociación con las áreas posteriores
a Lóbulo frontal derecho: mantenimiento del estado de alerta

B SISTEMA ATENCIONAL POSTERIOR; incluye parte del lóbulo parietal, áreas de


asociación talámica y zonas mesencefalicas. Se encarga de la asociación de los estímulos
extemos o internos. Está constituida por:

a Corteza parietal inferior: focaiización en estímulos de origen interno


(autopercepción)
■ Corteza parietal posterior: extraer el estímulo significativo del contexto general de
estímulos externos
e Lóbulo parietal derecho: mantenimiento del estado de alerta
" Tálamo; los núcleos posteriores del tálamo y cuerpos geniculados parecen estar
relacionados con la localización precisa del estímulo, es decir, con la discriminad (on
de los estímulos (filtrar estímulos irrelevantes y/o amplificar la informad {on a la que
el sujeto pretende o debe atender)
B Locus coeruleos: son estructuras mesencefálicas que determinan los estados de
activación global de la corteza cerebral y del sistema atencional anterior. El sistema
noradrenérglco se localiza en el locus coeruleus y asciende hasta llegar a la corteza
frontal y prefrontal. Este sistema se complementa con el sistema serotoninérgico que
se origina en el núcleo del rafe dorsal y mediano. Ambos sistemas se activan durante
la misma fase del ciclo vigilia-sueño (vigilia). Las neuronas noradrenérgicas se activan
cuando el organismo se encuentra en condiciones de estrés, mientras que las neuronas
seotoninérgicas se activan durante actividades vegetativas rítmicas (cambios de
temperatura, luz-oscuridad, digestión) y tienen acción moduladora de la vía
noradrenérgica

II. PROCESOS ATENCIONALES


* ■* •.!•••• .•-V
La atención es una función mental que conlleva tres procesos derivados de la investigación
psicofisiológica (Gasto, 2003):

1. Alerta o Vigilancia: respuesta comportamental fisiológica a 1a. entrada de estímulos o bien


receptividad incrementada a éstos. Aunque el cerebro posee una capacidad anticipatorio que
no posee el computador, este fenómeno parece autómatico y relacionado con los
mecanismos de alerta cerebral. Diversas estructuras cerebrales se encuentran
comprometidas en regulación de esta función, tal como se detalla a continuación en la tabla
número 1. (página 3) El proceso de alertización se caracteriza por:
« Sucede sin intención
® No origina un conocimiento consciente
• No interfiere en ninguna otra actividad mental en curso

2. Atención Selectiva: aunque está subsidiado por el proceso de alertización, tiene un carácter
intencional y se encarga de lograr la focaiización de los estímulos. Los sistemas sensoriales
nos proporcionan una corriente continúa de nueva información, pero la función de atención
selectiva nos permite orientar diversos sentidos hacia un foco selectivo de información. Esta
atención selectiva puede ser conciente y voluntaria o bien incidental (ocasionalmente no
consciente), por lo que la información que ingresa a nuestro cerebro no tiene que tener
siempre un significado lógico, interviene tanto el sistema atencional anterior como el
N e u ro a n a to m ía del estado de alerta o vigilancia
TAS LA 1

TABLA 2. Neuroanatomía de la atención selectiva

g¡ tíjnpióífi
Parietal Corteza parietal inferior
.Autopercepdón
Corteza parietal posterior Desatención,-unilateral
Percepción de objetos circundan-
tes
Corteza orbitaria prefróntaI Cambio atencional ' '
Enlente'dmiéritó ¿ “imposibilidad
Corteza prefrónta! dorsóla- 5 dé tómbié-atencíónál •
feral Operaciones mentales-simbólicas Incapacidad dé'slrfibórizáaón
Rúenda verba! ■ /.
Circunvolución eingular an-: i Deffdencias-'é'n !iá'flóidéz verbaf
•"tenor Activación, cuando. se--generan
Cuando iaaíteración.se-halla en
nuevas, palabras en presencia ambos hemisferios/el cuadro
de-determinados .cúmulos
: se' .Oono.ce-fomp,mutismo sd-
Jnhibiaon.de respuestas a'Ltíomáti- ■.nético:. .
.cas
Facilitación de la mémqna :«que
trabaja»
' Procesos semánticos “ i-
Asociaaon de palabras
sistema atencional posterior, tai como se detalla a continuación en ia tabla número 2 (página
3)

3. Activación o Intención: consiste en la preparación o disposición psicológica o cognitiva


previa a la acción. .Es de carácter innato e intencional. Comprende dos procesos:
• Introspección: Esta función consiste en atender a elementos puramente cognitivos
(ideas, sentimientos, etc) y simultáneamente atenuar la información sensorial. Se require
de la inhibición parcial del sistema atencional anterior, para que podamos desatender
estímulos externos y extremar la atención de nuestro propio estado óognitivo
® Control cognitivo: capacidad de poder sustituir una idea por otrá, por ejemplo cambiar
ideas o percepciones inadecuadas o distorsionadas por ideas adecuadas y mejor
adaptadas. Pero para lograr esto, se requiere la capacidad de atender e identificar estas
cogniciones (metacognición), es decir, la capacidad de autoevaluar nuestro pensamiento
y cambiarlo. Se hallan relacionadas con esta función las áreas cerebrales especializadas
en la atención selectiva, en especial, la porción medial de la corteza prefrontral (sistema
atencional anterior) y sobretodo en las operaciones semánticas (circunvolución cingular
anterior)

n. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA ATENCIÓN:

1. HIPERPROSEXIA: (BISTRAIBILIDAB) El individuo es incapaz de enfocar, fijar o


mantener la atencióa o puede sufriré de cambios bruscos de la atención. El sujeto
focaliza la atención por poco tiempo y en múltiples estímulos. Se acompaña de
inquietud, hipercinecia y agitación. Se puede deber a causas de origen orgánico o
psiquiátrico

Causas de origen orgánico: - Estados Crepusculares


- Intoxicación por alcohol y drogas

Causas de origen psiquiátrico: = Estados Maníacos


- Trastorno por Déficit de Atención

2. APROSEXIA O APATÍA: se refiere a la falta absoluta de atención. La atención no


puede manifestarse durante un tiempo razonable. Puede obedecer a causar orgánicas
(por fatiga extrema) o psiquiátricas (por negativismo)

Causas de origen orgánico: -- Fatiga E strem a


- Estados severos de Desnutrición (caquexia)
- Sobredosis de Psicofármacos
- Coma
- Encefalopatías

Causas de origen psiquiátrico: - Trastornos graves de Personalidad


- Esquizofrenia

3. HIPOPROSEXIA:(INATENCIÓN) es un grado leve o moderado de déficit de la


atención. Es la incapacidad para movilizar la atención o cambiar el foco de atención
frente a estímulos extemos. Se trata de una “inercia de la atención”' o extrema lentitud
para movilizar la atención. Se puede acompañar de inhibición psicomoíora. Tiene
causas orgánicas o psiquiátricas

Causa de origen orgánico: - Estados Orgánicos Agudos


- Intoxicación por sustancias o fármacos anticolinérgicos

Causa de origen psiquiátrico: - Depresión M ayor


- Depresión con Melancolía (Estupor Melancólico)
- Esquizofrenia

ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA ATENCIÓN:

1 NEGLIGENCIA O DESATENCIÓN: consiste en la tendencia a ignorar la mitad


del espacio extrapersonal, manifestándose en aquellas tareas, tales como la escritura
o dibujo, etc) que requieren de una percepción simétrica del espacio. Sucede en
personas con lesiones focales en el hemisferio no dominante (lóbulo parietal),
localizándose la inatención en el lado opuesto a la lesión. El compromiso es por falta
de síntesis de los datos sensoriales, que ocurre normalmente en el hemisferio no
dominante. El síndrome de negligencia está constituido por inatención, acinesia y
negligencia henúespaciaL.

2 PSEUDOPROXESIA: es la aparente falta de atención por estar ésta focalizada en


otro aspecto. La atención se encuentra compartida entre lo que se debe atender o
estímulos distractores pero atractivos para el sujeto o sólo es capaz de mantener la
atención en determinados objetos de interés. Se observa en:

8 Sujetos normales con inatención selectiva


B Trastornos Disociativos
a Simuladores
8 Hipocondriacos

3. DISPRQXESIA (FATIGABILIDAD): existe una lentitud, debilidad o descenso de


la capacidad atencional por falta de motivación derivadas de alteraciones del humor
de tipo depresivo, pero sin que se cumplan con los criterios necesarios para una
depresión. Se puede acompañar de algunas de estas manifestaciones: fatiga (física y
mental), antecedentes de alteraciones físicas (frecuentemente de origen infeccioso) y
problemas a la hora de evocar o retener información. Se observa en:

8 Síndrome de Fatiga Crónica


a Fibroml algia

4. ABSTRACCIÓN ANÓMALA: la atención se concentra sobre determinados


contenidos mentales durante períodos exageradamente largos, los estímulos no
consiguen, o 1c hacen con dificultad con dificultad, sustraerla de estos contenidos, y
la amplitud del foco de la atención queda muy limitada. La atención está enfocada y
monopolizada hacia determinadas ideas, imágenes u otros aspectos de la mente con
una gran tenacidad (Gradillas, 199S). Se puede ver en situaciones especiales
normales (hipnosis, yoga, meditación trascendental, etc) y en condiciones
psicopatológicas, tales como:

= Condiciones extremas de sed o hambre


B Ansiedad
E Hipocondríacos
B Trastorno Obsesivo-compulsivo
B Depresiones
a Trastornos Ahicinaíorios-Delirantes

IV. EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN:

Se puede valorar la atención pidiéndole al paciente que repita una lista de palabras (4
palabras no conectadas entre sí: gato, manzana, silla, pluma ) o una sucesión de dígitos
(8-5-0-3-2)

Para explorar la concentración, debemos pedirle al paciente que diga los meses del año
en orden inverso o que reste serialmente 7 (100 - 7 = 93; 93 - 7 '= 86, y así
sucesivamente.

ORIENTACIÓN

I. . CONCEPTOS FUNDAMENTALES:

La orientación es la capacidad de fijar los datos SQ ^rm estra situación real en el ambiente y
sobre nosotros mismos. La pérdida de esta capacidad ños lleva a la desorientación

El entorno nos expone a muchos estímulos y contenidos informativos, más de los que
podemos procesar, la percepción de nuestro contexto ambiental y personal depende en gran
medida de la maquinaria sensorial así como de las experiencias pasadas. La percepción del
espacio-tiempo no es uniforme en todos los humanos ni en todas las culturas, sin embargo,
parecen darse en los humanos ciertos elementos relevantes e invariables en relación a la
percepción del espacio, formas, colores, percepción del paso del tiempo, orientación sobre el
propio cuerpo y sobre eí “yo”, independiente del lenguaje (Gasto, 2003)

El hipocampo es la estructura encargada de consolidar las imágenes topográficas del


exterior. Interviene también la memoria y la percepción. La distribución laminar de las
neuronas del hipocampo representa un mapa cognitivo espacial.

II. EXPLORACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ORIENTACIÓN:

Se evalúa la orientación en persona, tiempo y espacio


1. ORIENTACIÓN ALOPSIQUICA: se divide en:

a) Orientación en el Tiempo: nos permite conocer el día, hora y año, etc en el que se
vive y el orden de sucesión de hechos. Se distinguen dos formas de percibir el tiempo:
1) Tiempo Cronológico, que es el tiempo físico medido; y 2) Tiempo Vivido, que es la
experiencia de cada uno aletea del paso del tiempo.

b) Orientación en el espacio: es la capacidad de determinar donde estamos e identificar


el sitio donde nos encontramos. Se explora preguntando al paciente por el país, estado,
ciudad, sitio en que se encuentra actualmente .

2. ORIENTACIÓN AUTOPSIQUICA: consiste en que la persona tenga un concepto o


reconocimiento correcto sobre quién es, sobre sus cualidades y sobre su propia historia.
Es el conocimiento que tenemos de nosotros mismos

3. ORIENTACIÓN DEL ESQUEMA CORPORAL: es la concepción que tenemos de


nuestra imagen corporal

. ALTERACIONES DE LA ORIENTACIÓN:

1. DESORIENTACIÓN: es la pérdida de la capacidad para reconocerse a sí mismo o


situarse correctamente en lugar y tiempo. En caso de alteraciones de la conciencia tiende a
alterarse primero la orientación en tiempo, luego en espacio y por último en persona. Puede
ser de varios tipos:

a) Desorientación auto psíquica es m ^,,ir^f£ u ^te y representa un estado grave oe


confusión o en caso de una enfermedad orgánica cerebral
b) Desorientación alopsiquica: puede verse afectada por causas orgánicas
cerebrales, pero también por factores psicosociales, tales como: aburrimiento,
de estímulos, estado de ánimo, y hospitalizaciones largas. La desorientación en el
tiempo por ser el parámetro que cambia con más frecuencia, es el índice más
sensible de desorientación y el que se presenta más precozmente. La desorientación
en el espacio es la incapacidad de reconocer en que sitio nos encontramos en este
momento, y a igual que con la desorientación con el tiempo se acompaña de amnesia

Entre las causas de desorientación, tenemos:

° Estados Confesionales Severos


H Trastornos Mentales Orgánicos
B Trastornos Disociativos
® Negativismo en la Esquizofrenia
B Dep rasiones Severas
B Hospitalizaciones prolongadas, en especial en Unidades de Cuidados
intensivos

b) Desorientación en el esquema corporal: consiste en la percepción inadecuada


de su propio cuerpo. Se ve en;
H Trastorno Dismárflco Carpo ral (Dismorfofobia)
a Trastorno Obsesivo Compulsivo
8 Anorexia Nei*viosa
B Esquizofrenia

2. DOBLE ORIENTACIÓN: consiste en que el enfermo se orienta de forma alternativa,


tanto de manera errónea según la distorsiones o malas interpretaciones provofcadíís por
delirios y alucinaciones, como dé forma normal de acuerdo al espacio ó situación real que le
rodea Por ejemplo, un paciente con un trastorno delirante-alucinatorio puede orientarse
respecto al espacio real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de ese espacio por
los fenómenos adventicios psicopatológicos que se encuentra vivenciando. Se ve en la
Esquizofrenia y otras psicosis

3. FALSA; ORIENTACIÓN (PSEIJDODESORIENTACIÓN)# el paciente parece


ignorar los parámetros espacíotemporales reales y sólo maneja sus propias coordenadas
psicopatológicas. Se puede acompañar con confabulaciones (alteraciones cualitativas de la
memoria que se caracterizan por la descripción de acontecimientos que no han sucedido y
con la que se pretenden rellenar lagunas de memoria Se observa en algunos pacientes
alcohólicos). Se puede observar en:

a Alcoholismo Crónico
s Síndrome de Ganser
B Esquizofrenia

IV. FORMAS PATÓGENAS DE LA DESORIENTACIÓN:

Según Vaílejo Najera (1982) existen diferentes tipos de formas de desorientación secundaria a
alguna alteración psicopatológica de las otras funciones mentales (memoria, percepción,
conciencia, etc) y los tipifica en los siguientes trastornos:

1. Desorientación Apática: aunque el individuo puede conservar o no la capacidad


de orientación, la falta de interés provoca la desorientación. El individuo no se
interesa por lo que acontece a su alrededor y se pierde la capacidad para retener
imágenes debido a que el sujeto no es capaz de captar lo que le rodea y por lo tanto
no fija los datos y no memoriza y en consecuencia se produce una alteración en la
orientación. Se observa en la depresión y esquizofrenia
2. Desorientación Amnésica: por la pérdida de la memoria, el sujeto no puede
asociar percepciones y recuerdos, quedando sin puntos de referencia para
orientarse. En este caso la alteración principal es la memoria de fijación y a pesar
de que el sujeto capta lo que le rodea, es incapaz de fijar imágenes y por ende se
desorienta Puede ocurrir que el sujeto salga de su casa y no es capaz de regresa!'
porque olvida como hacerlo. Se observa en demencias, depresiones y retraso
mental severo
3. Desorientación Lactinas*: representa una variante especial de la desorientación
amnésica, en la que el paciente olvida lo ocurrido en un determinado periodo de-
tiempo, motivado por una transitoria obnubilación del sensorio. Puede ocurrir que
el paciente rellene estas lagunas de memoria con datos falsos (confabulación o
falsa orientación). Se evidencia en casos de pacientes con intoxicación etílica
Desorientación Alucínate ría: es la desorientación provocada cuando existen
contenidos anormales en la conciencia como las alucinaciones. Se observa en los
Trastornos Alucinatorios Orgánicos
Desorientación Delirante: la presencia de ideas delirantes o tendencia a la
interpretación delirante del entorno puede ocasionar dificultades en el paciente a la
hora de integrar e interpretar sus sensopercepdones y ocasionar una desorientación
sin que haya alteraciones de la inteligencia o de la condencia Se ve en Trastornos
Delirantes Orgánicos, Esquizofrenia y otras psicosis
Desorientación Obnubilatoria: la desorientación es causada poT un cuadro de
alteración significativa del sensorio (alteración cuantitativa de la conciencia) sobre
un fondo de fenómenos adventicios (alucinaciones y delirios), lo cual ocasiona una
percepción borrosa y confusa de la realidad. Se observa en los cuadros de Delirium
Desorientación Confusional: sobre o sin un fondo leve de obnubilación
(alteración cuantitativa de la conciencia) pero que se añaden o se encuentran
presentes producciones psicopatológicas activas (alucinaciones y delirios) se
desencadena una desorientación del paciente. Se evidencia en la Esquizofrenia,
Psicosis Reactiva Breve
Universidad de Carabobo
Escuela de Medicina
Departamento de Salud Mental
Asignatura de Psicopatología
Dra. Tibaire González
Dra. Carmen Navas

Exploración del estado mental

La exploración del estado mental es una herramienta fundamental dentro de la


evaluación clínica, necesaria para realizar una aproximación a! diagnóstico y el
tratamiento del paciente. El objetivo de la exploración del estado mental es valorar en
forma cuantitativa y cualitativa en un momento dado las funciones mentales: presentación,
nivel de conciencia, conducta motora, afecto, estado cognoscitivo, pensamiento, humor e
inteligencia.

A continuación presentaremos algunos fundamentos psicopatológicos y


lineamientos básicos de la exploración del estado mental, sin embargo debemos recordar
que esta información no se encuentra aislada del resto de la exploración clínica: motivo de
consulta, enfermedad actual, antecedentes médicos, psiquiátricos y biográficos familiares
y personales, evaluaciones paraclínicas, etc.

En la situación de la sala de emergencia puede ser necesario para el médico


tomar decisiones urgentes sobe el riesgo de suicidio de un paciente, de ponerse violento
o su capacidad para cuidar de sí mismo. Es importante que el médico que atiende a un
paciente con una posible alteración psiquiátrica tenga un esquema jerarquizado de la
evaluación mental que le permita explorar y organizar la información* obtenida en
síndromes o trastornos, lo que facilita el diagnóstico y la toma de conductas adecuadas
para atender al paciente. El registro claro y la cuantificación de los datos posibilitan al
clínico valorar en sucesivas entrevistas el deterioro o la mejoría de las funciones mentales
evaluadas.

PRESENTACIÓN
La evaluación del paciente se inicia desde el primer momento que hacemos
contacto con él. Es necesario tomar nota de su apariencia general. Describimos su grado
de aseo personal (aseado, desaseado, desaliñado, barba de varios días, restos dé
comida en la ropa o barba, etc.); vestimenta (adecuada según lugar, sexo o edad, si está
vestido en forma estrafalaria, exagerada, color: neutros o muy brillantes, si combinan
entre sí las prendas, etc.); cosmética (ausente, presente, exagerada); manchas de
nicotina en sus dedos, olor, etc. También observamos su comportamiento motor en este
primer apartado, describiendo si está tranquilo o gesticula, si puede quedarse sentado
durante la entrevista o camina constantemente, gesticulaciones, manierismos, posturas
durante la entrevista u otras manifestaciones motoras. Posteriormente durante el examen
mental anotaremos con mas detalle el aspecto psicomotor utilizando un léxico técnico, sin
embargo es importante dar una descripción inicial general de la presentación de nuestro
paciente y su comportamiento durante la entrevista. La apariencia puede brindar datos
importantes sobre la capacidad del paciente para asumir su autocuidado, para adaptarse
adecuadamente al medio que le rodea y sobre su capacidad de juicio y raciocinio. Lo
importante es agudizar nuestro sentido de observación para luego describirle, con
términos que pueden ser coloquiales, de manera que otro profesional pueda conocer
sobre el estado de nuestro paciente en el momento que realizamos nuestro primer
contacto con él. Un paciente vestido en forma estrafalaria o desnudo nos habla de su
incapacidad para cuidarse y por lo tanto dei riesgo en que se encuentra.

ACTITUD
También durante el primer contacto con el paciente registramos su actitud ánte el
examinador, la que puede describirse con términos como: colaboradora, amistosa,
seductora, defensiva, evasiva, negativista, reticente o suspicaz. Debe anotarse el nivel de
fappoft que se establece con el paciente lo que a veces se dificulta' por su problema:
agitación, paranoia, alucinaciones, u otros factores que pudieran interferir.

CONCIENCIA
La conciencia es la función que integra los datos psíquicos de tipo objetivo,
intelectual y emocional en una totalidad, relacionando el presente con el pasado y ei
futuro y dándoles en esta integración sujeto-mundo-tiempó-espacio una significación ¡lena
de valor y sentido. Están estrechamente vinculadas con alteraciones de la orientare»"
atención, percepción y memoria. Fuera de los estados patológicos hay condiciones e - 2 ;
cuales la conciencia pierde amplitud y claridad, tales como el cansancio, la trans.de n :-e
la vigilia al sueño, el ensueño y el despertar.

Las perturbaciones de la candencia pueden clasificarse en:

A. Alteraciones cuantitativas (“Entorpecimiento de la conciencia” H. Delgado).

El aspecto cuantitativo se refiere al grado de fundonamiento y alerta del sensorio. Se


sustenta por las interreladones entre la formación reticular, el hipotálamo y el córtex. Se
puede describir el nivel de conocimiento a lo largo de una continuidad entre el coma o
inconsciencia total hasta el estado de vigilia alerta. Cuando se encuentra disminuido el
nivel de vigilia se puede decir que ocurre un “entorpecimiento de la conciencia” (H.
Delgado).

a. Hiperviqilia: Nivel incrementado del alerta, con una productividad exagerada de


¡deas, así como una sobrecarga de percepciones y vivencias, difídles de integrar
en forma coherente, lo que motiva una desorganización y desóneritadoñ de la
conducta.
b. Vigilia alerta normal: paciente que responde en forma inmediata y apropiada a
estímulos sensoriales
c. Obnubilación: Disminución general del campo de la conciencia que contempla
diversas gradaciones que^pueden ir desde la somnolencia o hipovigilancia simple
hasta el estupor. La percepción puede estar alterada, según la gravedad de a
obnubilación, sujeta a errores psicosensoriales, lo que determina perturbaciones
en la orientación, atención y presentándose ilusiones o pseudopercepciones. Se
dificulta establecer una conducta coherente o adecuada al medio ambiente. La
afectividad puede estar embotada o alterada con intensa ansiedad debido a los
trastornos sensoperceptivos.

«• Somnolencia: Paciente somnoliento, hiporeactivo a los estímulos


ambientales, que reacciona a la estimulación de manera retrasada o
incompleta.
♦ Abotagamiento: Es un estado similar a la somnolencia de la cual no se
puede despertar por completo al paciente mediante el empleo de estímulos
menores
♦ Estupor: estado en el cual se requiere estimulación intensa y repetida para
despertar al paciente.

d. Coma. Nivel en el cual no se producen respuestas verbales ni motoras sólo se


observa signos de vida vegetativa y algunos reflejos. En el coma se pueden
diferenciar diversos grados: en el coma levé se pueden desencadenar reflejos
motores, pero no se obtienen respuestas psicológicas. La escala de Glasgow
(Teasdale y Jennet 1974) es un criterio graduado para la valoración del coma,
basado en la apertura ocular y las reacciones motoras y verbales ante diversos
estímulos.

8. Alteraciones cualitativas (con o sin alteraciones del nivel de vigilia)

1) “ éstrechamiento anormal de la conciencia” H. Delgado,

Consiste en una reducción cuantitativa del campo de la conciencia, así como


alteraciones cualitativas, de tal manera que el foco de la. misma abarca no solo un
contenido sensiblemente disminuido (a pesar de estar conservado el nivel de vigilia),
sino que también existe una selectividad en cuanto a la temática del mismo. Es como si
el sujeto percibiera sólo ciertos elementos de la realidad actual y de la experiencia, al
tiempo que hace abstracción o excluye otros. En algunos casos, no sólo existe una
reducción simplificadora de la realidad, sino que ademas el contenido se encuentra
alterado por alteraciones de la •sensopercepción y juicios ejnragp. Este estado puede
observarse en los estados hipnóticos, en casos de fuerte?, estados emotivos
(situaciones de terror o pánico) y en los trastornos disódativos. Estos últimos
constituyen un grupo de síndromes psiquiátricos que se caracterizan por alteración
súbita y temporal de algún aspecto de la conciencia y la conducta motora; se describen
varios tipos: amnesia psicògena, trastorno de personalidad múltiple, fuga psicògena,
trastorno de despersonalización, trastorno de posesión y trance y trastornos disociativo
no especificado.

2) “ Anufolamíento de la conciencia” H. Delgado

En este apartado se incluyen aquellas alteraciones de la conciencia en las que se


superpone una alteración del contenido de la conciencia sobre un déficit en leí nivel de
vigilia, es decir existe una alteración cualitativa y cuantitativa simultáneamente. Son
estos cuadros productivos, §n el sentido de que no sólo se dificulta de la capacidad de
aprehender la realidad por una alteración del nivel de vigilia o funcionamiento del
sensorio, sino que además la realidad se ve sustituida por fenómenos adventicios.
Estos pueden ser alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones o
seudopercepciones), ideas o juicios alterados. Puede presentarse además
alteraciones afectivas, fluctuaciones en el nivel de conciencia, alteraciones de la
memoria de fijación, perturbaciones de la orientación y atención. Se describen
diversos formas de “anublamiento’':

a) Estado oniroide. Es un estado parecido a la condición del hombre normal en el


momento que pasa de la vigilia al sueño y viceversa. En este caso el sujeto vive
sumergido en un mundo de fantasías e ilusione^, que vive de forma pasiva, cuyo
contenido puede recordar después. Esta alteración puede observarse en estados
psicóticos como la Esquizofrenia, en algunos casos de epilepsia y posiblemente en
algunos cuadros disociativos.

b) Embriaguez. Existe un mínimo de alteración del nivel de vigilia puede observarse


considerable actividad psíquica: locuacidad, aumento de la actividad motora,
disminución de las inhibiciones habituales, exaltación de las emociones, aumento de
la imaginación, de la velocidad del pensamiento, disminución de la velocidad y
adecuación de las respuestas a los estímulos,: Pasada la primera fase mas expansiva,
el ánimo decae pasando al malestar, sueño o tristeza; La memoria de fijación puede
verse alterada, conservándose luego un recuerdo mas o menos vago de lo
acontecido.

c) Estado crepuscular. Hay un estrechamiento del campo de la conciencia, el cual se


limita a ciertos temas, actividades o percepciones. Se caracteriza porque la actividad
mental y la conducta del individuo conserva un grado apreciable de coherencia y
adecuación aparente al medio, de tal manera que el individuo puede aparecer a
primera vista como normal. Sin embargo, existe un estrechamiento de la conciencia ¡a
cual aparece dominada por ciertos móviles, intereses e ideas, con una mayor o menor
desconexión del resto de. la realidad. Desde el punto de vista afectivo el estado de
ánimo se encuentra focalizado intensamente en una emoción o situación concreta que
moviliza la conducta del individuo. Se plantea que en este estado el sujeto puede estar
movido por potentes impulsos o emociones discordantes con su forma de ser habitual,
llegando a cometer excesos e incluso delitos, sin guardar luego memoria de lo
sucedido. Este estado puede comenzar y terminar bruscamente, discutiéndose la
posibilidad de que su duración se extienda mas allá de unos segundos o se prolongue
hasta días o meses. En este sentido los que consideran que el cuadro responde a
una epilepsia tienen un concepto mas restrictivo de su duración y que cuando el
episodio tiene una duración mas prolongada su causa corresponde a un origen
psicogenético.

d) Delirium. Síndrome en el que sobre un fondo de una alteración del nivel de


conciencia (cambio cuantitativo) se sobreañaden: trastorno del ritmo de sueño-vigilia,
desorientación, alteración de la atención, alteración del curso o contenido del
pensamiento, alucinaciones, ilusiones y manifestaciones vegetativas. A diferencia del
estado oniroide en el delirium el sujeto participa activamente en las escenas que
produce su imaginación, generalmente de contenido persecutorio o terrorífico,
actuando de forma desorganizada o presentando agitación psicomotriz. La causa es
una alteración orgánica: desórdenes metabólicos (hipoxia, hipoglicemia, alteraciones
hepáticas o renales); abuso#.o abstinencia de sustancias, traumatismos, infecciones,
lesiones de ocupación de espacio, convulsiones, etc. Luego de resolverse el episodio
puede quedar amnesia pardal o total del mismo debido a alteración de la memoria de
fijación debido a la perturbación en el nivel de conciencia y atención.

e) Alucinosis aguda. Es un estado anormal en el cual el nivel de conciencia


(cuantitativo) puede estar normal o ligeramente alterado, y en el que la perturbación
predominante es la presencia de alucinaciones. Estas varían entre simples e informes
hasta muy complejas y organizadas. Pueden ocurrir de cualquier tipo, pero la causa
subyacente tiende a producir predominantemente alucinaciones de alguno de los
sentidos; por ejemplo los alucinógenos y las cataratas tienden a producir
alucinaciones visuales, mientras que el alcohol y la otosclerosis tienden a producir
alucinaciones auditivas. El sujeto puede interpretar los hechos falsamente, producir
ideas de referencia o persecutorias ante la naturaleza amenazante de sus
alucinaciones, desembocando en un cuadro de intensa angustia con desorganización
de la conducta. El estado de alucinosis puede prolongarse por días, semanas o
incluso quedar secuelas permanentes como ocurre en la alucinosis alcohólica,
pudiendo el sujeto reconocer el carácter patológico de sus alucinaciones.
í,
f) Confusión mental. Honorio Delgado describe un estado en el que la disminución del
nivel de vigilia y la desorientación no son importante, predominando una
desorganización del curso y contenido del pensamiento, que puede llegar a la
incoherencia. El contenido puede estar dado por ¡deas delirantes inconexas,
fragmentaria, siendo de menor importancia las alteraciones sensoperceptivas. El
estado afectivo puede ser inadeacuado o incongruente con la situación o contenido
del pensamiento; puede ser lábil, pasando fácilmente de un estado de intensa
angustia, a la risa o el llanto. Luego de pasado el episodio el recuerdo del mismo
puede ser fragmentario. Este estado puede observarse en episodios psicóticos, por
ejemplo en la esquizofrenia.

CONCIENCIA

A L T. C U A L IT A T IV A S ÍCON O
A L T . C U A N T IT A T IV A S
SIN ALTER. DE LA VIGILIA)
(E N T O R P E C IM IE N T O )
♦ ESTRECHAMIENTO
♦ HIPERVLGILIA
♦ VIGILIA ALERTA ♦ ANUBLAMIENTO
♦ OBNUBILACION > ESTADO ONIROIDE
> SOMNOLENCIA > EMBRIAGUEZ
> ABOTAGAMIENTO > EDO CREPUSCULAR
> ESTUPOR > DELIRIUM
♦ COMA > CONFUSION MENTAL
♦ CONFUSIÓN MENTAL
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS.DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDINA
D EPA RTA M EN TO DE SALUD MENTA
ASIGNATURA: PSÍCOPATOLOGIA

MATERIAL ANEXO DE
FUNCIONES CENTRÍPETAS:
EVALUACIÓN DE LA CONCIENCIA '

1. EXAM EN MENTAL:

a) C apacidad atencional: nivel de vigilia o som nolencia (alteraciones


cuantitativas del nivel de conciencia o toque del sensorio)
b) O rientación alopsiqtaca y autopsiquica
c) Presencia o ausencia de elementos adventicios: ideas delirantes ó
alucinaciones
d) C onducta psicomoíora: tendencia a la inhibición o agitación psicomotriz
e) Cambios repentinos de conducía
f) H um or y reactividad afectiva

2. ANTECEDENTES PERSONALES Y/O FAM ILIARES:

a) Enferm edades somáticas asociadas con alteraciones de Sa conciencia


b) Enferm edades psiquiátricas previas
c) Consumo agudo o crónico de fárm acos
d) Consumo agudo o crónico de alcohol y drogas
e) Alteraciones de la conducta previa

3. EXAM EN FISICO:
\

a) Signos vitales
b) Evaluación cardiovascular y pulm onar
c) Signos neurológicos de focalisación
ó) Incontinencia urinaria

4. EXAM ENES PARA CLÍNICOS:

a) Eíudies de N euroúragen (TAC, RM N)


b) Electroencefalograma y M apeo C erebral
c) Pruebas Par?.métricas:
j.IV
vIfa?rs**M<<*9^ 8
- Escala de Glasgow
• I
4
.Estado Mini-mental (Hini-Hental State de F o l s t e i n ) (

P u n t u a c i ó n _____
Max. Faciente
„Orientación

¿ C u a j e s e l ( a ñ o ) , ( T e m p o r a d a ) , ( f e c h a ) »( d i a ) , (me s ) ?
DQntíe_ef t a m o s ? . ( E s t a d o ) , ( p a i s - M - C i u d a a ) , { K o s p i t a i ) ,
(P is o , sal a»habitación).

Registro

( ) Nombre t r e s o b j e t o s : 1 s e g u n d o p a r a d e c i r c a d a ur. o,
lu ego p r e g u n t a r al p a c i e n t e i o s , t r e s o b j e t o s des r ú e s
ce d e c i r s e l o s . 1 punto por cada r e s p u e s t a c o r r e c t a .
Luego r e p e t i r l o s t r e s h a s t a que l o s a p r e n d a . C c r . t a r
l o s i n t e n t o s y a n o t a r . Í n t e n t o " s : _____

Atención y C a lc u lo ;
%
5' ( ) _D e c i r l a s e r i e de l o s 7 ( 1 0 0 menos 7 e:^c) 1 p u n t o
por c a d a r e s p u e s t a c o r r e c t a , p a r a r d e s p u e s de 5
respu estas ' A ltern ativa d e c ir la palabra las l e t r a s
d e l a p a l a b r a "Hundo" al r e v e s .

• \ Memoria

3* ( ) P r e g u n t a r po r l o s 3 o b j e t o s r e p e t i d o s anteriomer.te i
pu n t o p o r c a d a r e s p u e s t a c o r r e c t a .

Lenguaje

9 ( ) M o s t r a r y p e d i r q u e " c mb r e : un l á p i z y un r e l o j
(2 p u n t o s )
R e p i t a l o s i g u i e n t e "no s i , y o p e r o " ( 1 p u n t o )
Dar Or de n de 3 c o ma n d o s :
"Tome un p a p e l c o n s u mane d e r e c h a , d o b l e l o p o r j a
m i t a d , y p o n g a l o e n e ¡ p i r e ’*. ( 3 p u n t o s )
Lea y Haga l o s i g u i e n t e : " C i e r r e l o s o j o s " ( l p u r . t o )
E s c r i b a una o r a c i ó n ( e s p o n t á n e a m e n t e ) ( 1 punt o' ,
if. C o p i a r una f i g u r a ( M o s t r a r l e y p e d i r q u e c o p i e 1
| pentágonos i n t e r s e e t a d z s ) (1 punto)
%
Má x i mo 3 0 pur.;os Total runtuación:

E v a l u a r e l e s t a d o c e c o n c i e n c i a a l o l a r g o de 1a
prueba:Alerta S o m n o l i e n t c ___ E s t u p o r Coma___

Tornado d e H a c K e t t TP ,Ca.s£eir, I\D. M a s a c h u s e t t s G e n e r a l Kospita:


Handbook o f General H o s p i t a l Psychiatry : L i t t i e t c n , MA. ?SG
P u b l i s h m c Co. , 19£7
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGÌA

FUNCIONES MENTALES CENTRIPETAS II:


(PERCEPCIÓN Y MEMÒRIA)
Elaborado por: José Enrique Gonzalez . ~-~
Zoraida
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Tibaire González ,__ , , r"~} ..... ,
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I. CONCEPTOS FUNDAMENTALES:

La sensopercepción es la función mental mediante la cual captamos información del medio


externo y de nuestro propio cuerpo. Vallejo Ruiloba (2003) la define como una forma
superior de conocimiento a través de la cual podemos aprehender el mundo circundante y de
nuestra propia corporalidad

H. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA:

La percepción es un proceso activo en el cual el objeto real percibido es modificado por el


aparato sensorial y por un complejo proceso que va desde la recepción, selección,
reorganización e interpretación de la sensopercepción en niveles superiores de asociación
cortical, antes de poder emitirse una respuesta. Por lo tanto, podemos describir en una forma
simplificada el proceso perceptivo en varias etapas, tal como se observa en el gráfico 1
(página 2)

La localización de la sensaciones dependerá de cada órgano sensorial; y la percepción de cada


región cortical (auditiva en lóbulo temporaL olfatoria en lóbulo prefrontal, táctil o sensitiva
El estímulo es
transformado en
impulso

Área de la
percepción visual

La experiencia
perceptiva es
comparada e
interpretada con los
archivos de memoria
en lóbulo parietal y visual en la cisura calcarían del lóbulo occ:r::¿’ y sus áreas de asociación
respectiva relacionadas con cada uno de los sentidos.

En relación con la etiopatogenía de las alteraciones de la sensopercepción, se han planteado


dos hipótesis etiopatogénicas del fenómeno alucinatorio:

1. Liberación de la actividad nerviosa, en zonas corticales primarias, por una pérdida


de la inhibición de las zonas corticales o subcorticales de asociación dañadas por
diversos procesos patológicos. La alucinación se considera un fenómeno positivo no
relacionado con el lugar de la lesión, sino como resultado la actividad autónoma de las
estructuras nerviosas que han quedado a salvo del daño. Fue formulada por Hugnlings
Jackson a finales del siglo XIX y es esgrimida por la escuela americana desde 1986 (Assad
y Shapiro)
2. Proceso irritativo de los sistemas nerviosos primarios. Las alucinaciones serían un
síntoma de automatismo cerebral. Fue defendida esta teoría por De Clérambault (1942)

Por otra parte, podemos concluir que una alucinación sería la expresión topológica de
informaciones demoradas en el cerebro, que emergerían por la desorganización secundaria a
lesioñes en estructuras subcorticales. En cambio, el daño directo en la propia corteza rara vez
induciría alucinaciones, sino más bien deformaciones en la capacidad de mapeado (ilusiones)

Masalek y cois (1989) al observar, mediante la determinación del flujo sanguíneo cerebral en
esquizofrénicos con alucinaciones, la existencia de hiperactividad de ganglios basales e
hipoactividad concomitante frontal. N auta (1989) enuncio que el sistema extrapiramidal
(dopaminérgico) contribuye no sólo a la estabilidad de la función esqueletomotora, sino
también de forma activa en los procesos perceptivos y cognoscitivos. El hipertono
dopaminérgico es una de las teorías más sólidas de la esquizofrenia. La corteza primaria
visual, auditiva y somato sensorial reciben aferencias dopaminérgicas de estructuras estríales.
Igualmente se ha demostrado una elevada inervación dopaminérgica en la corteza de
asociación y estructuras límbicas

Á través de la Tomografía por emisión de positrones (PET) se observa un incremento de la


actividad en las siguientes áreas, cortex orbitofrontal, circunvolución del cíngulo y
parahipocámpica, y núcleos subcorticales (tálamo y estriado)

m. PERCEPCIÓN Y REPRESENTACIÓN:

Antes de explorar las posibles alteraciones psicopatológicas de la sensopercepción, es clave


conocer las diferencias fenomenológicas que existen, en condiciones normales, entre la
percepción y la representación (Jaspers, 1980). De esta manera, podemos comprender
' mejor las alteraciones psicopatológicas de la sensopercepción, las cuales se caracterizan por la
ausencia o déficit de alguna o algunas características de la percepción, o por cumplir con
algunas características de las representaciones. Las diferencias que podemos establecer son
las siguientes (ver tabla):
PER C EPC IO N R EPRESEN TACIO N
1. Las percepciones son corpóreas (poseen 1. Las representaciones son imaginarias o
carácter de objetividad) incorpóreas (poseen carácter de subjetividad)
2. Las percepciones aparecen en el espacio 2. Las representaciones aparecen en el
objetivo exterior espacio representativo subjetivo interno
3. Las percepciones tienen un diseño 3. Las representaciones tienen un diseño
determinado, están completamente y con indeterm inado, están incompletamente y sólo
todos los detalles precisos ante nosotros en algunos detalles ante nosotros
4. En las percepciones los diversos elementos 4. En las representaciones hay ocasionalmen­
de la sensación tienen toda la frescura sensorialte algunos elementos adecuados a esos
que le prestan sus cualidades sensoriales elementos de la percepción. Pero relativamen­
(fidelidad sensorial), por ejemplo late a la mayoría de los elementos, las
iluminación de los colores representaciones no son adecuadas por falta
de fidelidad sensorial), por ejemplo, algunos
individuos lo imaginaban todo óptimamente
de color gris
5. Las percepciones son constantes y pueden 5. Las representaciones se descomponen y se
ser retenidas fácilmente (constancia de la desmenuzan y deben ser creadas siempre dé
forma) nuevo (Inscontancia de Ja forma) ; .
6. Las percepciones son independientes de la 6. Las representaciones son dependientes de
voluntad, ño pueden ser suscitadas la voluntad, pueden ser provocadas según el
arbitrariamente y no pueden ser alteradas. Son deseo y ser modificadas. Son producidas con
admitidas con el sentimiento de pasividad un sentimiento de actividad

TV. ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS DE LA SENSOPERCEPCIÓN:

Honorio Delgado (1952) establece que la sensación normal implica.

* Concordancia entre la sensación y la significación del objeto (gnosia)


* Adecuada intensidad y cualidad de la sensación
* Clara distinción entre las sensaciones privativas de cada órgano sensorial
* Una adecuada relación determinada con el espacio
■ Naturalidad de la apercepción
■ La sensación debe estar ajustada al estímulo
Atendiendo a estas características que demanda la normalidad del proceso de sensopercepción
humana, podemos clasificar las diversas alteraciones psicopatológicas del mismo, en relación
a la falta de. cumplimiento de estas consideraciones de “normalidad” . Por lo que las
alteraciones psicopatológicas de la sensopercepción se puede clasificar de la siguiente manera:

1. Agnosia
2. Inadecuación de la intensidad y/o cualidad de la sensación
3. Asociación anormal de sensaciones
4. Percepción alterada de la forma espacial
5. Extrañeza de lo percibido
6. Percepciones engañosas o Pseudopercepciones
Loh
fc^-l
1. AGNOSIA:i: $£r - t , S ^ o ^ í w ■£ vU-.:_v
x TV üx^- ^ • | '1-9-0 »- e*<Jo.
La gnosia es el conocimiento que resulta de la integración de la información brindada por
los sentidos y los datos productos de la experiencia del sujeto. De esta manera las
sensaciones derivadas de tocar un objeto particular pueden transformarse en el
conocimiento del nombre y función de dicho objeto.

La agnosia es la alteración de esta función, con lo cual el paciente aunque puede tocar un
objeto, reconocer sus características sensoriales, pero no acierta a integrar estos elementos
percibidos para determinar su significado. Ej, un paciento con una lesión orgánica
cerebral, a quien se le entrega un objeto y se le pide que diga que es. El paciente puede
sentir la forma, observarla, describir las sensaciones en forma escueta, pero no logra
comprender su significado, no logra reconocer el objeto.

La agnosia, generalmente suele comprometer alguno de los sentidos. Se pueden clasificar


según ciertas peculiaridades en su forma de presentación, tal como se expone en la
siguiente tabla _ •-

Tipos de Agnosia Presentación Clínica Localización Anatómica


3L^ Ánosognosia Pierde conciencia o Lesión Hemisférica Parietal
indiferencia hacia un Derecha (no dominante)
I ' iVtdlaS segmento corporal o parte
i p C-Z-á~y\ V*— / t
del cuerpo dañada Paciente niega hemiplejía
izquierda
2. Ajitopagnosia Indiferencia o dificultad Lesión en la porción más
c^ )-i \s K para reconocer y localizar posterior del lóbulo parietal
Í-Ov p 0 * '-h las diferentes partes del derecho (no dqminante)
cuerpo
3. Asomatognosia Pierde la conciencia de la Se observa en los delirios
existencia de su propio nihilistas o de negación de la
; J p're. ^ C*JV'' cuerpo o sensación de la Esquizofrenia (Síndrome de
{Í. A-Í .x t C y CM- x ’ V i-£-i desaparición de su cuerpo o Cotard). Posible alteración
partes de el de lóbulo parietal derecho
aunque no se observa
lesiones macroscópicas
reconocibles por neuro
imágenes
4. Asterognosia • Fracaso p a T a reconocer los Lesión del cuerpo calloso
objetos por el tacto sin usar
la visión
5. Prosopagnosia Incapacidad para reconocer Lesión en la región occipito-
rostros o caras familiares temporo-medial

Una variedad de agnosia descrita es la Convicción Corporal sin Sensaciones, que


consiste en que el sujeto tiene la convicción de la representación de los objetos situados
fuera del campo perceptivo inmediato sin que exista una experiencia perceptiva previa que
la medie. El paciente percibe un objeto que pende sobre su cabeza aunque si trata de
buscarlo no lo encuentra y pueda juzgar que realmente no existe. Esto lo diferencia de las
alucinaciones extracampinas donde existe una convicción absoluta e irreductible

2. IN A D ECU A CIÓ N DE LA INTENSIDAD Y /O CUALIDAD DE LA


SENSACIÓN:

En relación a la Alteración de la Intensidad de las Sensaciones:

• H IP E R P E R C E P C IÓ N : se refiere a la percepción acentuada y nitidez de las


vivencias. Todos los sonidos son altamente oídos, todos los colores
luminosamente vistos. Se observa en:
• M eningoencefalitis
• Acceso Maníaco
• Alcoholismo

• HBPOPERCEPCIÓ N : es el apagamiento de la percepción' del mundo


circundante en sus cualidades sensoriales. Se puede asociar a agnosia. Se
observa en:
• Retardo Mental
• Demencia
• Histeria
• Ceguera y Sordera

• En el caso del tacto los nombres correspondientes a estas alteraciones


anteriores serian hiperestesia, hipoestesia o anestesia. En relación con la
experiencia del dolor, la hiperalgesia es una variedad de hiperpercépción

En relación a la Alteración de la Cualidades de las Sensaciones: se puede describir

• Traslación de calidad de la sensaciones (Jasper, 1980): consiste en la


generalización de uno de los caracteres a todos los objetos percibidos, por
ejemplo, puede observarse todos los objetos teñidos de una coloración
particular, incluso los incoloros. Se observa en:
• Intoxicación o abuso de mescalina
• Histeria

• Ausencia de una cualidad de las sensaciones: falta de percepción de una


cualidad. Se ve en:
• Daltonismo
• Histeria

3. A SO CIA CIÓ N A N O R M A L DE SENSACIONES: podemos encontrar dos tipos


diferentes de alteraciones:
• SINESTESIA: es cuando existe un sincretismo sensorial, es decir, a la
conciencia de una determinada sensación se ie ;:ne la representación de otra
que pertenece a un canal sensorial diferente. Por ejemplo, la descripción de
sonidos coloreados, olores como sabores, etc. Se puede presentar en forma
normal y ocasional en sujetos muy imaginativos y sensibles como los escritores
que usan figuras poéticas o literarias sinestesicas, pero también en casos
patológicos, tales como:
• Toxicomanías
• Esquizofrenia

• SENSACIONES ANORM ALES SIMULTÁNEAS: se produce cuando a una


sensación normal se le añade, sin confundirse con ella, una sensación accesoria
en el mismo o diferente canal sensorial. Un paciente esquizofrénico refiere:
“Toda palabra que hablo o que es pronunciada en mi proximidad, todo acto de
un individuo, por insignificante que sea, ligado a un rumor cualquiera,, lo siento
al mismo tiempo como un golpe dirigido contra mi cabeza, y. ;son cau sa de
sentimientos dolorosos. El sentimiento doloroso se expresa como unos
estirones por detrás en mi cabeza, que pueden estar asociados al arrancamiento
de una parte de la sustancia ósea de mi cráneo” Se observa en la Esquizofrenia
y otras psicosis

4. PE R C E PC IO N ALTERADA DE LA FORM A ESPACIAL: ^ '


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t_ y c "i9 ) V ' i * ° "S 2 « V v .‘•-1 í -t ■

Los objetos distorsionados (ilusiones) o de nueva aparición (alucinación) en el campo


perceptivo se ve alterada su percepción en cuanto a sus cualidades espaciales: forma,
tamaño, dimensiones, tales como:

M ICROPSIA S: los objetos se ve empequeñecidos


M ACROPSIAS: los objetos se ven agrandados
M ETA M ORFO PSIAS: ios objetos pueden cambiar sucesivamente de forma
ANTROPOPSICAS: los objetos toman formas o características humanas
ZOOPSICAS: los objetos toman formas o características de animales
DISM EGALOPSIAS: se deforma apareciendo agrandado en una parte y
empequeñecida o de tamaño normal en otra. Se dan cambios de tamaño o
volumen
• ' DISCROM ATOPSIAS: es la alteración de la percepción de colores: tono,
brillo o tipo de color. Se ve en la intoxicación digitálica

Se suelen ver más al alteraciones psiquiátricas de origen orgánico, tales como: psicosis
tóxicas, delirium, y procesos expansivos intracraneales. Rara vez se evidencian en
enfermos funcionales
5. EXTRAÑEZA DE LO PER C IB ID O :

Aunque no existe una alteración de la percepción propiamente dicha, los pacientes refieren
extrañeza o alteración de sus percepciones en cuanto a sentir que estas han perdido su
carácter natural, conocible y personal, y mas bien se perciben como extrañas, singulares o
espectrales. No consideran que el mundo este realmente alterado, sólo que se les presenta
a ellos como distinto. Se trata de una alteración de la percepción que no se refiere a los
elementos de la sensación, ni a la aprehensión del significado, ni al juicio sobre la
percepción

El mundo de \a percepción puede ser experimentado como extraño y desconocido, como


muerto, la realidad se siente cambiada como si hubiera perdido la cualidad de naturalidad
ordinaria; pero también puede ser experimentado anormalmente como nuevo y de gran
belleza dominante. Se distinguen dos tipos de alteraciones:

• DESPERSONALIZACIÓN: es cuando la sensación de extrañeza está referida al


propio yo, al propio cuerpo del paciente. Ej:“siento que yo no soy el mismo de
antes, que he cambiado y no se como”; “Es como si hubiesen puesto una piel sobre
mi cuerpo. Yo mismo me toco a veces, para percibirme de mi existencia corporal”
• DESREALIZACIÓN: la pérdida de la percepción de naturalidad ordinaria está
referida al mundo exterior. Lo que antes resultaba normal, conocido y natural se
percibe ahora de forma cambiada, extraña o singular. EJ: “Es como si todo lo
viese a través de un velo, como si oyese a través de un m uro..... Las cosas no
parecen como antes, están alteradas, son raras, parecen achatadas como relieve.
Todo me parece asombroso, nuevo, como si hiciese largo tiempo que lo dejé de
ver”

Tanto la despersonalización como la desrealización se pueden observar en:


« Esquizofrenia
• Otras Psicosis
® Ansiedad extrema
• Trastorno de Pánico
•. Epilepsia

6. PSEUDOPERCEPCIONES: son las percepciones engañosas en las que son


percibidos nuevos objetos engañosamente. Existen cuatros modalidades:

• ILUSIÓN:
• ALUCINACIÓN:
• ALUCINOSIS
• PSEUDOALUCENACIÓN

1. ILUSIÓN: es la falsificación o deformación de una percepción real, es decir,


que existe un objeto externo real que estimula los receptores sensoriales, pero
su percepción se ve deformada por diversas razones: cansancio, falta de

t.c * . i, C:_ i y
atención, emociones coloridas o fantasía, etc. Según Jaspers (1980) podemos
distinguir tres tipos de ilusiones

• Ilusiones por inatención: se producen debido a la escasa excitación de los


sentidos externos, a causa de la breve duración de la atención, es casi
siempre complementada de forma coherente. Son mejoradas de inmediato
al dirigir hacia ellas la atención
• Ilusiones afectivas o catatimicas: son causadas por la interferencia de
emociones. Por su contenido afectivo resultan tener un carácter
comprensible. En una marcha solitaria nocturna por un bosque, se toma un
tronco de un árbol, una forma rocosa por una figura humana. Una persona
melancólica o temerosa puede tomar los vestidos colgados en la pared
como un cadáver colgado, etc
• Ilusiones pareidolicas: surgen cuando la fantasía creadora actúa sobre las
impresiones imperfectas de los sentidos. Ej, cuando los adolescentes
pueden observar figuras bucólicas u sexuales en las nubes (como parte de la
impregnación erótica de los adolescentes, según Solanes, 1978)

2. ALUCINACIÓN: son percepciones engañosas que no han surgido de


percepciones reales por transformación sino que son enteramente nuevas, y que
'F se pueden presentar junto y simultáneamente a las percepciones reales. Es una
percepción sin objeto

Cumple con todas las características de una percepción normal


(corporeidad, aparición en el mundo exterior, diseño determinado, fidelidad
sensorial, constancia de forma e independiente de la voluntad), pero sin que
exista un objeto real que estimule los canales sensoriales. En la alucinación,
también está ausente el juicio de realidad, el sujeto no tiene conciencia de la
f irrealidad de su percepción. Las alucinaciones se pueden clasificar según:

GRADO DE COMPLEJIDAD: pueden tener u carácter simple o poco


complejo como las fotopsias, con poca claridad y precisión de detalles
(alucinaciones simples o elementales) hasta las que presentan un
carácter más complejo, un diseño más determinado, por ejemplo, ver un
jsrv\
gorila (alucinaciones complejas o diferenciadas)

■Cao TAMAÑO Y FORMA: (ver Percepción Alterada de la forma


Espacial)

• CANAL SENSORIAL:

A, Auditivas: son las más frecuentes. Pueden ser sonidos o ruidos simples
(acoasmas), o una voz o voces que le llaman por su nombre (fonemas).
Los fonemas pueden ser percibidos como de procedencia exterior interior,
como üun eco de pensamiento, dialogantes, insultantes, amenazantes,
imperativas (recibir una orden) o recibir consejos (alucinaciones
teleológicas) o que critican las acciones del paciente. Son las más
frecuentes de la Esquizofrenia, pero también se pueden presentar en otras
psicosis funcionales o secundarias a origen orgánico.

B. Visuales: siguen en orden de frecuencia a las alucinaciones auditivas.


Pueden ser simples, como luces o sombras (fotopsias) o imágenes dotadas
de detalles y frescura sensorial (alucinaciones visuales complejas).
Pueden verse con más frecuencias en trastornos psicóticos de origen
orgánicos, pero también en la esquizofrenia u otras psicosis funcionales

C. O lfatorias: son poco frecuentes. Pueden presentarse en forma de


alucinosis. Puede ser la distorsión de un olor (parosm ia) o sentir un olor
desagradable (cacosmia). Es rara en esquizofrénicos, pero se puede ver
como un aura de los epilépticos del gran mal (refieren olor de caucho
quemado) o epilepsia o lesiones de ocupación de espacio del lóbulo
temporal. También se pueden observar en el alcoholismo crónico,
trastornos disociativos, trastornos afectivos y otras psicosis:

D. Gustativas: son también infrecuentes. Suelen tener más origen


orgánico por alteraciones del lóbulo temporal. Se describen las paragusias
(alteración, intercambio o modificación de la percepción de los sabores) y
disgusias (percepción de sabores desagradables). Pueden compartir las
mismas etiologías que las alucinaciones olfatorias

E. Táctiles o Hápficas: pueden ser de carácter activo o pasivo. Las


alucinaciones activas son cuando el sujeto siente que toca objetos
inexistentes; y las alucinaciones pasivas cuando siente que es tocado. Un
cuadro de interés es el “delirio dermatozoico o de parasitosis”
característico de la intoxicación alcohólica u otras psicosis tóxicas, en la
cual el sujeto sienrte pequeños animales (parásitos, gusanos, etc) que
caminan o circulan por debajo de su piel. Se pueden ver también en la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (funcionales u orgánicos)

F. Somáticas: se consideran una variedad de las táctiles y están referidas


al interior del cuerpo o algunas de sus partes. Pueden distinguirse dos
tipos: 1) alucinaciones cenestésicas: es una alteración de la percepción del
yo corporal y de la propia posición espacial interna de su cuerpo. El sujeto
puede sentir que su cuerpo o alguna parte de el (ej, visceras) haya
desaparecido, movilizado o desplazado de su posición original, que se
encuentren alterados o descompuestos, disminuidos u aumentados de
tamaño o transformados de alguna manera. Se puede ver en la
esquizofrenia, melancolía y algunos trastornos mentales orgánicos; y 2)
alucinaciones cinestésicas (kinestésicas o motrices): son alucinaciones
referidas a la motricidad, cambios en su movimiento o posición global de
todo el cuerpo, sentir que se mueve sólo, o que sus movimientos son
provocados por alguien ajeno, percepción de levitación, o de inmovilidad.
Suelen ser sensaciones con participación del sistema vestibular. Se pueden
ver en alcohólicos, delirium u otros trastornos mentales orgánicos

ALUCINOSIS: aunque también ocurre una percepción sin objeto, el sujeto


jc puede juzgar acertadamente la irrealidad de su percepción. La etiología de la
V3 Vs-W-
í u j alucinosis es una alteración orgánica. Se obseva con frecuencia en las personas
•*- con alcoholismo crónico, que ven por ejemplo arañas, roedores u otros
animales a su alrededor pero pueden darse cuenta de la anormalidad de sus
percepciones “S
cuí ~V€_
- v t- ^ *. cv-W.' W_> t
lo

PSEUDOALUCINACION O A LU CINACIONES PSIQUICAS: es una


alucinación que aparece en el campo interno del sujeto y se le considera como
la percepción de objetos interiores, es decir, que cuenta con los dos primeros
atributos de las representaciones (incorporeidad y aparición en el espacio
interno o imaginario) pero presenta las cuatrosúltimas características de las
percepciones (detalle, cualidad sensorial, constancia de la forma e
independencia de la voluntad). También falta el juicio de realidad o conciencia
de irrealidad de la percepción, a diferencia de las alucinaciones

MEMORIA:

I. CONCEPTOS FUNDAMENTALES:

La memoria es la capacidad de adquirir, retener y evocar secundaria y diferidamente una


información proveniente del ambiente o del propio organismo.

EL TIPOS DE M EM O R IA :

Los tipos de memoria se pueden clasificar en:

1. M EM O RIA DE C O RTO PLAZO (M E M O R IA PRIM ARIA): es una memoria de


capacidad limitada, que se corresponde con el análisis de información sensorial en áreas
cerebrales específicas y su reproducción inmediata durante un tiempo muy breve. Se
refiere al material que se recuerda inmediatamente después de ser presentado o bien
durante un ensayo ininterrumpido del material expuesto. Se divide en:

• M em oria Inm ediata: es la menaoria de lo que ha ocurrido apenas segundos antes


y que no ha salido del campo de la atención al atender nuevo material o
información. Se piensa que radica en circuitos reverberantes cortico-subcorticales.
Está relacionada con las funciones de conciencia, atención y percepción. Si estas
funciones están alteradas se perturba la .capacidad de registro de información y en
consecuencia se altera memoria reciente. En presencia de un trastorno de atención
no es posible hacer el diagnóstico de síndrome amnésico. Se explora pidiéndole al
paciente que repita 4 palabras no relacionadas o repitiendo una serie de dígitos
• M em oria Reciente: es la memoria de los hechos ocurridos o presentados minutos
o horas antes. Se relaciona con la función de consolidación de la memoria, que
depende fundamentalmente del hipocampo. Se explora haciendo que el paciente
aprenda nueva información. Se le pide que recuerde 4 palabras que repitió durante
la evaluación de la atención, cinco a diez minutos después de haber continuado con
otras preguntas de la entrevista

M EMORIA A LARGO PLAZO (MEMORIA SECUNDARIA): se refiere al recuerdo


de la información después de un periodo de demora durante el cual el sujeto ha localizado
su atención lejos del estímulo presentado. Permite la conservación duradera de la
información gracias a la codificación, seguida del almacenamiento de esta información en
distintas localizaciones anatómicas multifocales, organizadas en forma de engramas o
trazos de memoria. Esta memoria permite el aprendizaje duradero de la información y una
consolidación variable en función de su importancia emocional y repetición. Por lo tanto,
permite el almacenamiento de información durante períodos de tiempo que se extienden
desde minutos a décadas. Se puede dividir según el contenido de la infonnacióñ én' y!’-

A. Memoria Explícita o Declarativa: es una memoria accesible a la


conciencia, es la memoria de todo aquello que puede manifestarse o “declararse".
Es la que nos brinda la oportunidad de lograr conocimientos sobre el mundo:
cosas, lugares o personas. Precisa una recuperación intencional o consciente de la
información, es de adquisición rápida y depende de procesos cognitivos como:
evaluación, comparación e inferencia. Se divide en:

• Memoria semántica: se refiere a memoria que nos da el conocimiento de las


cosas que tiene un individuo, sin que se inscriba en un marco temporoéspacial
definido. Define la cultura, el saber o incluso las competencias del sujeto. Ej.
Venezuela es un país sudamericano, Bolívar nació en Caracas, etc. Se explora
haciendo preguntas sobre cultura general, tomándose en cuenta el grado de
instrucción del entrevistado
• M em oria episódica: es una memoria autobiográfica que permite al sujeto
reecordar hechos de su propia historia personal, familiar o social y está inscrita en
un marco temporoespacial. Durante la entrevista podemos realizar preguntas que
permitan al paciente recordar datos o hechos de su biografía, fechas importantes,
etc. Dentro de la memoria episódica podemos distinguir dos tipos de memoria:
• Memoria anterógrada: recuerdo de acontecimientos nuevos o recientes
• Memoria retrógrada: memoria de acontecimientos pasados

B. Memoria Implícita o No declarativa: se refiere al conocimiento de cómo


hacemos las cosas y es independiente de la recuperación consciente o intencional de la
información. Es de adquisición lenta, se produce después de ensayos repetidos. Tiene
un carácter automático y no depende de procesos cognitivos. Se distinguen cuatro
subgrupos:
• M em oria procedim ental: nos permite adquirir habilidades perceptivas,
motoras o cognoscitivas (aprender a conducir, tocar un instrumento
musical, etc)
• Condicionam iento: asociación entre dos estímulos, estímulo no
significativo (estímulo condicionado) que adquiere las propiedades de un
estíumulo significativo (estímulo incondicionado), ej, el sonido de una
campana asociado a un estímulo eléctrico puede provocar la retirada de un
animal en experimentación
• A prendizaje no asociativo: se refiere a los fenómenos de habituación y
facilitación
• Prim ing: el reconocimiento de un determinado objeto se ve facilitado por
una exposición previa

m. LOCALIZACIÓN ANATÓM ICA

La lesión de la corteza prefrontal dorsolateral o su inactivación alteran la ejecución de


diversas tareas de la memoria a corto plazo. Esta región está plenamente conectada con
distintas regiones y estructuras cerebrales que tienen un papel fundamental en el
mantenimiento y dirección de la atención

Las alteraciones de la memoria a largo plazo de tipo declarativa o explícita se deben a


lesiones del lóbulo temporal medial y al diencèfalo. El lóbulo temporal medial comprende
distintas estructuras cerebrales como la formación hipocámpica, el cortex entorrinal, perirrinal
v rarahipocámpico, o la amígdala. Estas son partes integrantes del sistema límbico. En el
sistema limbito existen dos circuitos que interactúan: el circuito de Papez (centrado alrededor
:el hioocampo) que tiene un papel relevante en la constitución de la memoria a largo plazo de
:::o explícito ; y el circuito amigdaloide (centrado alrededor de la amígdala) que cumple un
- ir e i importante en la codificación de la valencia emocional de las experiencias. De allí, que
á lóbulo temporal medial este implicado en las funciones emocionales mnésicas.
E hipocampo está constituido por el complejo subicular, el hipocampo y la circunvolucióin
neniada, las cuales se encuentran rodeadas por distintas estructuras corticales: cortex
errorrinal, perirrinal y perihipocámpico. Las principales afecrencias y eferencias
-eocorticales viajan a través de algunas de estas estructuras. Las regiones neocorticales que
proyectan hacia el cortex entorrinal son córtex de asociación polisensorial para recibir
información multimodal de distintas modalidades sensoriales

Las alteraciones de la memoria a largo plazo de tipo no declarativa o implícita se deben a


lesiones de estructuras cerebrales no límbicas: regiones neocorticales , cerebelo y
ganglios basales. El cortex dorsolateral prefrontal participa con las otras estructuras
mencionadas en la adquisición de la memoria procedimental. El priming implica al córtex
unimodal pereiestriado temporal y parietal. El condicionamiento y aprendizaje no asociativo
depende de las estructuras cerebrales no límbicas, excepto el miedo condicionado que se ha
relacionado con la amígdala
A LTER A CIO N ES CU AN TITA TIV A S DE LA M EM O R IA :

HEPERMNESIA: es el aumento de la capacidad de la memoria pero no en lo que se


refiere a la capacidad de retención de información, sino que se produce una mayor
facilidad para la evocación. Se observa en:
• Fase Maníaca del Trastorno Bipolar
• Intoxicaciones por drogas (alucinógenos o anfetaminas)
• Otros trastornos psicóticos

H IPO M N ESIA : es la disminución parcial de la capacidad para recordar, ya sea por


dificultad para la fijación o evocación de los recuerdos. Se puede observar en:
• Ansiedad leve
• Trastornos de Ansiedad
• Cuadros Depresivos
• Retardo Mental
• Demencias en su inicio
• Trastornos psicóticos .ú .vut

AM NESIA: es cuando se ve alterada de forma parcial o total la capacidad de registrar,


retener o evocar información de un momento determinado de la vida donde el sujeto tiene
la certeza y la conciencia de que sus vivencias se perdieron. Se puede clasificar según la:
cronología, extensión, evolución, y causa)

■ Cronología:

1. Amnesia retrógrada o de evocación: es una alteración de la memoria que abarca


los eventos o conocimientos adquiridos durante el periodo previo a la presentación del
trastorno que originó la amnesia. Se observa en:
• Traumatismos craneoencefálicos
• Amnesia post-ictal en las crisis convulsivas epilépticas
• Demencia de evolución avanzada >/

2. Amnesia anterógrada o de fijación: la pérdida de la memoria abarca el período


de tiempo consecutivo a la aparición del trastorno que originó la pérdida de la
memoria. Ej: los boxeadores que han recibido un traumatismo serio craneal y continúa
boxeando de manera que parece normal. Sin embargo, relata un vacío en su memoria
que se puede extender en el tiempo a partir del momento que recibió el golpe. Se
observa en:
• Demencia de evolución inicial
• Contusiones Cerebrales

3. Mixta o antero-retrógradas: se utiliza esta denominación cuando se encuentra


tanto la amnesia anterógrada como retrógrada. Se observa en los cuadros demenciales
avanzados
Extensión:

1. Amnesia Lacunar: es una amnesia parcial que abarca un período de tiempo


concreto. Se suele asociar a alteraciones cuantitativas de la conciencia. Por ejempo,
pacientes que posterior a estados de obnubilación o coma no podrá recordar los hechos
ocurridos durante ese período de tiempo, ya que el proceso de fijación de la memoria
se encontraba alterado. Se observa en:
• Traumatismos Craneoencefálicos
• Alcoholismo
• Histeria
• Estado C repuscular

2. Amnesia Selectiva o Sistemática: se refiere a aquella que afecta los recuerdos de


un determinado sector o campo sensorial (memoria visual, auditiva o verbal, etc) o que
se encuentra restringido a determinadas experiencias o acontecimientos,
predominantemente de tipo autobiográfico. Suele ser de carácter psicógeno, es decir,
que se olvidan ciertos eventos cuya evocación provocan dolor. Martín Fierro dice al
respecto: “Olvidar lo malo, también es tener buena memoria”. Se observa en:
• Cuadros de Ansiedad
• Histeria
• Trastornos Disociativos

3. Amnesia Total o Global: es la ausencia total de recuerdos. El sujeto pierde tanto


su capacidad de fijación como de evocación de su pasado. No es frecuente, pero puede
tener un origen orgánico (síndrome de Amnesia Global Transitoria) o de carácter
: sicógeno (Trastornos Disociativos). La Amnesia Global Transitoria es un episodio
¿gudo de pérdida de memoria, caracterizado por una instauración súbita de amnesia
anterógrada, a la que puede asociarse un grado variable de déficit en la memoria
retrógrada. Puede durar de una a varias horas hasta un día con recuperación gradual,
de buen pronóstico y evolución recurrente. Puede cursar o no con alteraciones de la
conciencia y de la conducta. Se desconoce la etiología, pero se hipotetizan tres
posibles factores etiopatológicos: isquemia vascular del territorio de la arteria
cerebral posterior, epilepsia del lóbulo temporal o migraña. En todos los casos, se
encuentra comprometida la porción medial del lóbulo temporal

Causa:

1. Amnesia Psicógena: es la incapacidad de fijación y evocación de información


personal y significativa, en ausencia de causa orgánica conocida, pero afectada por el
estado emocional o factores psicológicos (concientes o insconcientes) del individuo.
Es denominada actualmente Amnesia Disociativa por el DSM-IV. Estos episodios de
amnesia suelen ocurrir tras acontecimientos traumáticos o situaciones muy estresantes.
Casi siempre es de carácter anterógrado aunque en algunos casos puede ser de la
memoria retrógrada. Se observa en:
• Trastornos de Ansiedad
• Trastornos Disociativos
2. Amnesia Orgánica: es aquella en que se puede demostrar una base orgánica
conocida. Se observa en:
• Encefalopatía de Wernicke: es un cuadro clínico agudo caracterizado por
confusión, ataxia, oftamoplejía, nistagmo y polineuropatía, que se asocia a
consumo prolongado de alcohol y deficiencia vitamínica de tiamina.
• Síndrome de Korsakof: cuando se atenúa o remite la encefalopatía de Wernicke,
sobreviene un síndrome amnésico importante, que puede acompañarse con
confabulaciones y falsos reconocimiento
• Síndrome de Wernicke-Korsakof: la encefalopatía de Wernicke es la fase inicial
o aguda y la Psicosis de Korsakof la fase crónica o posterior
• Amnesia Global Transitoria
• Infarto de la arteria cerebral posterior
• Traumatismos Craneales
• Hipoxia cerebral
• Tumores
• Encefalitis por herpes simple
• Intervención quirúrgica

• Evolución:

1. Reversibles: son aquellas donde se recupera la capacidad para recordar de nuevo.


Pueden tener un origen psicogénico (amnesia disociativa) u orgánico (demencias
secundarias a hipotiroidismo, avitaminosis, etc, que se corrige la causa)

2. Irreversibles: son aquellas que generalmente son de causa orgánica, donde no se


recupera la capacidad de recordar (ej, demencias primarias como la enfermedad de
Alzheimer) ,, ,:

3. Progresivas: son aquellas amnesias que tienen una evolución progresiva

V. A LTERACIO NES CUALITATIVAS DE LA M EM O R IA :

1. DISM NESIAS: es la dificultad para rememorar una imagen o información en un


determinado momento y que, sin embargo, puede aparecer espontáneamente más
tarde. Puede ser parcial o total, temporal o permanente. Olaizola (1999) lo
considera una alteración cuantitativa de la memoria, pero no se trata de una falta de
evocación de un recuerdo sino más bien de una evocación distorsionada y
dificultosa en su inicio y luego espontánea y fácil de evocar. Se observa en:
• 'Senectud
• Cuadros de Ansiedad
2. PARAM NESIAS: son distorsiones o errores de la memoria como resultado de
introducir detalles falsos, emociones erróneas o descontextualización del recuerdo.
Estas alteraciones pueden manifestarse por un registro o codificación inicial
anómala como ocurre en alteraciones del nivel de conciencia y atención, o como
una evocación o identificación distorsionada del recuerdo Se dividen en: a.
Paramnesias de Reconocimiento y b. Paramnesias del Recuerdo

2.A) PARAM NESIAS DE R E C O N O C IM IE N T O : son aquellas producto de un error


cometido durante el reconocimiento de los recuerdos. Se pueden subdividir en:

• ILUSIÓN DE L A YA V ISTO (“ Déjà vu o Déjà vécu”) O ILUSIÓN D E LO


NUNCA VISTO (“Jamas vu o Jamais vécu”): es la impresión de haber visto
u oído una situación concreta, o al contrario, jamas haber visto u oido un hecho
concreto. Este tipo de fenómeno aparece en situaciones no patológicas o
normales, durante la hipnosis, cuadros de hiperemotividad o asociados a
cuadros epilépticos del lóbulo temporal
• PARAM NESIA R ED U PLICA D O RA : descrita por Pick en 1903, donde el
sujeto está convencido de que una persona, lugar u objeto está duplicado;. Ej, el
paciente cree en la existencia de dos clínicas idénticas y dos médicos con el
mismo nombre. El paciente es incapaz de asociar la situación actual con una
experiencia previa que le es familiar, por lo que se le da una nueva identidad
(la reduplica). Se observa en cuadros de delirium y demencias
• FALSOS R EC O N O C IM IE N TO S: identificación errónea de una persona
como conocida cuando es la primera vez que la ve. Es frecuente en el
síndrome de Korsakoff, en delirium y demencias

2.B) PARAM NESIAS D E L R E C U ER D O : se refiere a las distorsiones del recuerdo,


es decir, las transformaciones ideativas que el sujeto hace de situaciones ó vivencias
pasadas. Se modifica o matiza el recuerdo original. Se puede clasificar en:

,• ILUSIÓN DE LA M E M O R IA (ALOM NESIA): es la falsificación absoluta


(confabulación) o parcial del recuerdo (fabulación) que se produce en
pacientes amnésicos. No son intencionales ni para demandar la atención de los
otros. Representan el relleno insconciente de áreas deficitarias de la memoria,
generalmente de la memoria anterógrada o reciente. Cuando el paciente rellena
sus lagunas amnésicas con historias irreales y fantásticas, se denominaran:
Confabulaciones, o con narraciones de sucesos auténticos sobre experiencias
- actuales o pasadas pero mal contextualizadas en términos temporo-espaciales,
se denominara Fabulaciones. Se ve en:
• Rotura de la arteria comunicante anterior
• Demencias
• Síndrome de Korsakoff

• ALUCINACIÓN DE LA M E M O R IA : es una evocación sin recuerdo. No


existe un estímulo previo a evocar que haya sido fijado anteriormente en la
memoria. Se produce una falsa imagen de un recuerdo inexistente que es
vivido con certeza de realidad. Podemos considerar tres tipos*

a) SEU D O LO G ÍA FA N TÁ STICA : es un relato incontrolable de historias


inventadas o fantaseadas que el sujeto expone y llega a creerse,
considerándolas reales. Se puede identificar como falso por paite del
entrevistador por su naturaleza improbable. Se puede observar en:
e Trastornos de Personalidad histriónica
® Trastornos de Personalidad Antisocial (psicópatas)
® Trastorno Facticio (SÍNDROME DE MUNCHAUSSEN)

b) C R IPTO M N ESIA : recordar vividamente y con detalles recuerdos muy


antiguos, en especial de la primera infancia

c) ECM N ESIA : recordar sucesos que ocurrieron en cualquier época anterior


de su vida, y hablar y conducirse como si lo estuviera viviendo en este
momento. Son recuerdos auténticos o no que se viven como si fueran una
situación presente. Se observa en:
» Trastornos Disociativos
* Trances hipnóticos
UNIVERSIDAD DE CARABO 15O
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGIA "

PSICOPATOLOGIA DEL
LENGUAJE:

Elaborado por:
Dr. José Enrique González Lobeto
Dra. Zoraida Camejo Matute

L TRASTORNOS DEL LENGUAJE ORAL:

A i ALTERACIONES D EL LEN G U A JE O R A L PO R CAUSAS ORGÁNICAS:

1. DISARTRIA: Es la alteración de la articulación de la palabra debida a lesiones


orgánicas del centro cerebral del lenguaje o de los nervios periféricos. Consiste en la
dificultad para la articulación silábica, en especial cuando se trata de la pronunciación
de las consonantes linguales y labiales. El paciente habla lentamente, arrastrando las
sílabas, pronunciando las palabras de forma incompleta por omisión de sílabas, y la
conversación se hace confusa y se convierte en casos graves en un balbuceo
incomprensible. Se observa en:
• Retardo Mental
• Accidentes Cerebrovasculares
• Lesiones de pares craneales: trigémino, facial, glosofaríngeo, vago e hipogloso.
• Intoxicación por alcohol, neurolépticos o barbitúricos
» Abuso crónico de alcohol
• Parálisis General Progresiva
• Arteroesclerosis Cerebral
• Esclerosis Múltiple
DISLALIA: trastornos de la pronunciación de las palabras ocasionado por
malformaciones de la lengua, del velo del paladar o de otras partes del aparato fonador.
Son frecuentes las dificultades para pronunciar las “erres” (Rotacismo), las “eles”
(Landacismo), las “eses” (Sigmacismo), la “ge” (Gammacismo), y la “de” (Deltacismo)
(Taborda y cois, 1991). Puede ocurrir que el niño presente algunas de las siguientes
dificultades: a) Sustitución: reemplazar un sonido consonante correcto por otro
incorrecto; b) Omisión: un sonido puede omitirse o desaparecer por completo de una
palabra (ej: “patilla” por “zapatilla”); c) Inserción: un sonido que no corresponde a una
palabra puede insertarse o agregarse prácticamente en cualquier parte de la palabra (ej:
“usar” se convierte en “gusar”); y d) Distorsión: mutilación, falta de claridad o a un
descuido que da origen a un sonido débil o incompleto . Se observa en:
• Procesos Infecciosos e Inflamatorios
• Retardo Mental
• Malformaciones de la úvula, del paladar, labio leporino y de las fosas nasales.
• Macroglosias
• Déficits auditivos

AFASIA: imposibilidad para comunicarse por el lenguaje hablado o escrito, a pesar de


estar intactos los aparatos sensoriales y sin que existan impotencias musculares que
impidan las formas de expresión oral o gráfica. Se describen dos formas principales:

• Afasia de Wernicke (Afasia Sensorial o Afasia de Comprensión): consiste en la


pérdida de la comprensión del lenguaje hablado o escrito. El enfermo habla pero no
coordina las palabras o los sonidos, oye pero no comprende las palabras que se le
dirigen (Sordera V erbal), ve las letras y signos escritos, pero es incapaz de leer
(Alexia o C eguera Verbal) o incapaz de escribir (Agrafía), o repetición el nombre
de un objeto que se le muestra al paciente, y lo continúa repitiendo aunque se le
muestren objetos diferentes (Intoxicación por la Palabra), o la deformación y
defectuosa pronunciación de las palabras o el empleo de una palabra en lugar de
otra. Ej: “padrulo por padre” (Parafasias), y la conversación completamente
incomprensible del enfermo (Jergafasia). Se produce en el caso de lesiones de la
zona cerebral que comprende la primera circunvolución temporal y parte de la
segunda, él pliegue curvo y el gyrus supramarginalis (Taborda y cois, 1991).
• Afasia de Broca (Afasia Motora o Afasia de Expresión): consiste en la
incapacidad de articular palabras o anartria. La falta total de la articulación de las
palabras nunca se observa. El enfermo generalmente conserva un vocabulario
precario y, en ocasiones, reducido sólo a algunas exclamaciones. La lectura en alta
voz es imposible dada la dificultad para articular y la escritura es muy dificultosa.
Se debe a lesiones que recaen sobre el pie de la tercera circunvolución frontal del
lado izquierdo.
• También se pueden considerar otros tipos: Afasia Nominal: dificultad para
encontrar el nombre correcto de un objeto o anomía o afasia amnésica; Afasia
Sintáctica: incapacidad para la disposición de las palabras en el orden correcto; y
Afasia Global: combinación de una afasia de expresión y comprensión (Kaplan y
Sadock, 1999).
En las afasias, podemos tener trastornos de articulación de la palabra o a mutria, o
de fluidez verbal (reducción de la tasa de emisión verbal), o dificultad para encontrar las
palabras o ánontia (por reducción del repertorio de palabras), o dificultad para unir
palabras para formar secuencias sintácticamente correctas o agramatísmo (esta alteración
afásica afecta la sintaxis más que el vocabulario), o la producción no intencional de sílabas,
palabras o frases durante el habla o parafasia, o imposibilidad para repetir expresiones de
habla oídas, o falta de comprensión auditiva o sordera para las palabras (Belioch y cois,
1995).

4. DISFEMIAS: son alteraciones en la emisión de las palabras pese a que se mantiene la


integridad de los órganos de expresión (Betta, 1967). Es un cuadro clínico que se
acostumbra a observar entre los 2 y 4 años de edad, en el momento que el niño empieza
a enfrentarse con formas gramaticales complegas. La tartamudez primaria desaparece
cuando la maduración neurològica del niño le capacita para enfrentarse con una pesada
carga lingüística. En los niños mayores, la tartamudez es considerada un cuadro
. psiquiátrico susceptible de tratamiento farmacológico y psicoterapèutico para su
recuperación (Vallejo Ruiloba, 1991). Los más frecuentes son el Tartamudeo,
Balbismo y el Balbuceo en personalidades neuróticas o ansiosas

• Tartamudeo o Espasmofemia: trastorno del ritmo por bloqueo intermitente o


repetición convulsiva de sonidos. La tartamudez puede ser Clónica o Coreica de
carácter convulsivo donde una süaba se repite antes de cada frase o de tipo Tónico o
Tetánico con carácter de freno-disparo a lo largo de la frase.
« Balbismo: tartamudeo acompañado de trastornos respiratorios, movimientos de los
órganos del habla y otras partes del cuerpo asociados y trastornos vasomotores
durante el habla. La secuencia gestual que acompaña al habla está distorsionada
(Belioch y cois, 1995).
• Balbuceo o Parafemia: empleo de sonidos o palabras equivocadas por parte de los
sujetos neuróticos o con estados de ansiedad
• Disfemta Distonica: es la que se ve en la Enfermedad de Parkinsón

* NOTA: Se describe un trastorno llamado Pseudotartamudez que se observa en personas


que no son tartamudas, sino que aparecen como una reacción de rabia, de celos, o de
miedo (como en los ataques de pánico), donde se presentan transitoriamente
afectados por este trastorno (Olaizola, 1999; Vallejo Ruiloba, 1991).

5. DISFONIAS: son alteraciones del tono y el timbre de la voz, cuya causa reside en el
aparato fonador. Se observa en los pacientes alcohólicos, en los pacientes transexuales
posterior a la exposición con hormonas, laringotraqueitis de origen infeccioso o alérgico
como efecto indeseable de la administración de antipsicóticos, y en la enfermedad de
Parkinsón.

6. MUTISMO: silencio permanente o por tiempo prolongado, secundario a daño orgánico


cerebral. Se observa en:
• Tumores Cerebrales del lóbulo frontal o lesión de la sustancia reticular alta
• Demencia por Enfermedad de Alzheimer o Enfermedad de Pick.
B) A LTER A CIO N ES D EL L E N G U A JE O R A L PO R CAUSAS PSIC O LÓ G IC A S:

B.1: TRASTORNOS DE LA FLUIDEZ DEL CURSO DEL LENGUAJE:

1. TAQUILALIA O TA Q U IFEM IA (V ERBO RREA O LO G O R REA ): es la


aceleración de la emisión de las palabras coincidentes con los casos de aceleración del
ritmo o curso del pensamiento (taquipsiquía). Algunos autores utilizan el término de
Taquilalia o T aquifem ia para referifse a hablar deprisa, que puede unirse o no a la
V ertiórrea o Logorrea que se refiere a un hablar excesivo Se observa en: Accésos
Maníacos, Estados Hipomaníacos, Psicosis Toxieoinfecciosa, Intoxicación por Cocaína
y Tirotoxicosis

2. BRADILALIA O B RAD IFEM IA : es la disminución del ritmo de la emisión de las


palabras debido a un retardo del ritmo asociativo y del curso del pensamiento
(bradipsiquia). Se observa en: Depresión, Delirium o Confusión Mental, Demencia,
Retardo Mental, Epilepsia, y Hipotiroidismo

3. B LO Q U EO D E L HABLA: es una alteración caracterizada por la pérdida brusca del


marco de referencia, que determina una parada en el discurso del sujeto y la
imposibilidad de retomar el tema anterior tras algunos segundos o minutos de silencio
(Ayuso, 1992). Se ve en: Esquizofrenia, Epilepsia, Trastorno Depresivo endógeno, y
Catatonía

B.2: TRASTORNOS FORMALES DEL CURSO DEL LENGUAJE:

TRASTORNOS FORMALES POSITIVOS: '

Son aquellos síntomas positivos del lenguaje que se caracteriza p or la producción de


un habla profusa, fluida y la información es rica, pero la comunicación no resulta eficaz
porque se origina un discurso inusual, extraña, con poco o ningún sentido (Ayuso, 1992).
Entre estas, tenemos:

I) CIRCUNSTANCIAL1 DAD O PR O LIJID A D : El sujeto pierde la facultad de


distinguir lo esencial de lo accesorio, demostrando que es incapaz de sintetizar y
resumir un relato, con lo que sus descripciones se hacen interminables, llenando de
impaciencia a quienes tienen que escucharlos (Vallejo Nagera, 1981). Este autor
considera que la prolijidad es una forma de perseveración. Andreasen (1979, como es
citado por Belioch, 1995) lo distingue de la perseveración (síntoma negativo, por déficit
ideativo y del habla), mientras que la prolijidad es un síntoma positivo (excesivo e
innecesario empleo de información para plantear una idea a través del habla). Se ve en
los cuadros de Retardo Mental, Epilepsia, Demencia, y Tratomo Obsesivo Compulsivo.

2) DESCARRILAM IENTO: El lenguaje resultante puede presentar falta de cohesión,


pero hay información, aunque el contenido de la parte final del discurso del paciente no
está relacionado con la pregunta formulada al inicio por el entrevistador. Se ve en la
Esquizofrenia

3) TANGENCIALIDAD: las contestaciones del paciente nada tienen que ver con la
pregunta. Aunque la estructura significativa de la respuesta no será patológica, sí lo es
la inadecuación a la pregunta. Ej: “¿Cómo se llama usted?: Las uvas están maduras en
la parra. Sé observa en algunos pacientes con Esquizofrenia. Existe una forma especial
dé tangencialidad llamada P ararresp u estas o Paralogía, donde las respuestas son
tangenciales que se caracterizan porque el paciente contesta de forma provocativa,
inadecuada, incorrecta pero mantiene cierto grado de coherencia lógica con la pregunta.
Sé ve en el Síndrome de Ganser. Ej: ¿Cuánto tiempo tienes en esta prisión?: En este
hospital tengo sólo 8 años internado

4) ILOGICIDAD: Es un patrón de habla y pensamiento en el que las conclusiones


alcanzadas no se obtienen lógicamente. Predominan las inferencias abusivas o falsas
premisas Existe un fracaso en las inferencias inductivas. El ilogismo favorece la
emergencia de sistema delirante (Belioch, 1995). Ej: No se puede salir a la calle,
porque la lluvia nos da mucha hambre. Se observa en la Esquizofrenia

5) NEOLOGISM OS: creación de nuevas palabras o deformación de palabras, que sólo es


comprensible para el enfermo pues resulta absurda para nuestro lenguaje normal. Se
originan como intento del enfermo de explicar por su intermedio sus diversas
concepciones delirantes, o como resultado de asociaciones extrañas de acuerdo con las
vivencias que aportan la sensopercepción alterada. No reportan ninguna utilidad. Son
propias de la esquizofrenia. Ej: “ Soy el deber de trimisterio, trimisterio de Finisterre de
los trebendios” .

6) LENGUAJE DISGREGADO: un grado intermedio entre la coherencia y la


incoherencia absoluta, en la que vagamente se intuye el sentido general de las frases del
enfermo, pero sin que estas estén correctamente engarzadas. Cada pequeña frase es
comprensible y está bien redactada, pero falta la continuidad en el sentido significativo
del discurso completo (Vallejo Nagera, 1981). Se ve en la Demencia y la
Esquizofrenia.

7) LENGUAJE IN CO H EREN TE (JER G A FA SIA , ESQUIZOAFASIA O


ENSALADA DE PALABRAS); pronunciación continúa de palabras que se suceden
sin guardar ninguna ilación lógica, lo que da lugar a un lenguaje completamente
incoherente. Se observa en la Esquizofrenia; Demencia y Confusión Mental. Ej: “A mi
me trajeron a España a investigar las inversiones tonsurales. Tenía 50 gérmenes en un
ovario y sólo le quedan dos para que haya depósito, pues si no estada esterilizada. Mi
tio Descartes, hermano de mi madre, del humanismo general de la clínica forense, tiene
que darle un hijo a los Reyes Católicos, por cada certificación que presentan al
cementerio”

8) SO LILO Q U IO S: el paciente tiende a hablar consigo mismo. Pueden ser:


M usitaciones cuando murmura constantemente en voz baja, o verdaderos Monólogos
cuando lo hace en voz alta, añadiendo gestos y ademanes como si se dirigiese a un
auditorio imaginario. Tiene como significado una actividad dialogante con las propias
alucinaciones. Es frecuente en la esquizofrenia.

9) LEN G U A JE A FECTA D O O A M ANERADO: la persona se expresa con frases y


palabras ligeramente inadecuadas, incluyendo términos rebuscados e innecesarios; el
resultado es parecido al modo de- expresión de las personas de nivel cultural bajo
cuando quieren hacer Un buen efecto al auditorio y se esmeran dando un tono específica
de falta de naturalidad a su lenguaje. Se puede evidenciar en la Esquizofrenia.

10) LEN G U A JE PEDANTE: aplicación de vocablos que puede ser excepcionalmente


adecuada y precisa, pero se caracteriza por la búsqueda artificiosa de palabras
rebuscadas, de poco uso en el lenguaje coloquial (Betta, 1967). Belloch y cois (1995)
lo denomina Discurso Enfático, ya que el discurso es pomposo y pedante, por la
utilización de palabras raras multisilábicas, de fórmulas de cortesía extrema, y de
formas sintácticas rebuscadas y rígidas. Se ve en el Trastorno Obsesivo Compulsivo y
en el Trastorno Obsesivo de Personalidad.

11) V ERBIG ERA CIÓ N : repetición constante y anárquica de algunas frases sin ningún
sentido y carentes de lógica o sin tener en cuenta su significado Es el llamado
“lenguaje cantinfíesco”. Traduce liberación del automatismo cerebral por debilitación
cortical. Se observa en: Demencia, Estados Confiisionales Graves, y Esquizofrenia
(Taborda y cois, 1991).

12) ESTEROTEPIA VERBAL: repetición frecuente y anormal de un vocablo que se


intercala en la conversación. Se denominan también “muletillas” . Se observan en:
Estados de Ansiedad, Esquizofrenia, Epilepsia, Demencia, y Retardo Mental.

13) EC O LA LIA : repetición involuntaria y automática, a manera de eco, de las palabras o


frases expresada por el entrevistador o interlocutores. Se observa en: Esquizofrenia,
Retardo Mental, Demencia, y Confusión Mental.

14) PA LILA LIA : repetición constante de la última palabra o frase del entrevistador o los
interlocutores. Ej: “Ayer estuve en fútbol, fútbol....” Se observa en la Esquizofrenia,
Confusión Mental y Estados Demenciales (Enfemedad de Pick, Enfermedad de
Alzheimer y Enfermedad de Parkinsón) (Taborda y cois, 1991).

* N ota: Tanto la ecolalia como la palilalia forman parte de un complejo sintomático de la


Demencia Presenil tipo Enfermedad de Pick en la que se describe la tétrada (P.E.M.E):
Palilalia, Ecolalia, Mutismo, y Acinesia (Olaizola, 1999).
15) LOGOCLON1A: es una variedad de ecolalia, que se caracteriza por la repetición
múltiple y compulsiva de la sílaba final de la palabra. Ej Soy fanático de
Magallanes.,.nes...nes... Es frecuente en las demencias seniles y preseniles (Taborda y
cois, 1991) y en la Enfermedad de Alzheimer (Vallejo Ruiloba, 1991).

16) GLOSQLALIA: expresión de un mensaje revelador mediante palabras ininteligible


(también se conoce como don de lenguas). Se observa en la esquizofrenia. N o se
considera una alteración del pensamiento si se asocia con la práctica de ciertas
religiones.

17) COPROLALIA: uso compulsivo o involuntario de palabras obscenas o lenguaje


vulgar. Se le considera un tipo especial de estereotipia verbal. Se ve en la Enfermedad
de Gilíes de la Tourette y en algunos'casos de Esquizofrenia y Accesos Maníacos. Se
denomina también C opropregia (Kaplan & Sadock, 1999).

TRASTORNOS FORMALES NEGATIVOS:

Se refiere a las perturbaciones del lenguaje que se originan en una dificultad en la


producción ideativa que provocan un empobrecimiento del había (Ayuso, 1992). Se
contemplan los siguientes:

1. ALOGIA: el discurso del paciente aparece empobrecido y vacío de contenido. Se


puede dividir en; Pobreza del habla: restricción de la cantidad de lenguaje espontáneo,
por lo que las respuestas tienden a ser-poco fluidas, y las respuestas pueden ser
monosilábicas y algunas preguntas pueden quedarse totalmente sin respuestas. En
general, existe una restricción de lo que se habla; y Pobreza d d Contenido: aunque la
fluidez verbal se halla preservada y las respuestas sean suficientemente largas, con una
duración mayor de lo adecuado o un habla que sea adecuada en cantidad, contiene poca
información. El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo y estereotipado (Kaplan y
Sadock, 1999; Ayuso, 1992).

2. PERSEVERANCIA: se produce por una incapacidad por parte del paciente de


cambiar el marco de referencia, lo que ocasiona una repetición persistente de una frase
o tema que es inapropiado en el contexto ya que no se relaciona con el marco de
referencia (Ayuso, 1992). Esto genera una tendencia a reiterar sobre una determinada
idea o grupos de ideas. Si se deja al enfermo hablar espontáneamente, repetirá
machacón las mismas cosas, y se le interroga intentando variar el tema, él tendrá a
volver a los contenidos favoritos de su perseverancia. Esta tendencia a reiterar en las
mismas palabras o giros, a lo que se adhiere el enfermo se llama lenguaje viscoso
(Vallejo Nagera, 1981). Ej: Me puedo tapar los ojos, pero yo lo veo todo; me puedo ir
a la playa, pero igual lo oigo todo; y puede hasta dejar de comer, pero igual lo saboreo
todo. Se observa en: personas normales con gran fatiga, estado tóxicos por alcohol, e
hipnóticos, Retardo Mental, Demencia, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Epilepsia y
Esquizofrenia.

3. M UTISM O : silencio generalmente transitorio que representa una suspensión de las


funciones de expresión verbal, sin que se afecten las capacidades instrumentales del
lenguaje. Puede ser ocasionado por múltiples causas psicológicas. Se puede observar
en:
• Esquizofrenia Faranoide: debido a la actitud reticente y suspicaz, estos pacientes
pueden adoptar la decisión de no hablar.
• Esquizofrenia Catatònica o Estados Catatoniformes Histéricos: por negativismo
(trastornos de la voluntad), es decir, el paciente enmudece y se opone de forma
sistemática a toda tentativa de conversación o toda sugestión para que conteste a las
preguntas que se le formulen. Estos enfermos oyen y comprenden lo que se les
dice.
• Demencia: debido a la profunda desestructuración y pobreza ideativa.
• Melancolía: se origina en la intensa tristeza vital del enfermo que provoca
inhibición psicomotriz
• Retardo Mental: por déficit cognitivo y falta de desanrollo del lenguaje.
• Simuladores: como recurso de pacientes con rasgos o trastornos psicopáticos de
personalidad.

• NOTA: Vallejo Ruiloba (1991) también nos habla de Pseudomutismo, en caso de


pacientes expuestos a fuertes reacciones emocionales (como en el ataque de pánico) por
lo que dejan de hablar por algunos momentos.

• DISPONIAS: alteraciones de la intensidad y tono de la voz sin que existan lesiones en el


aparato fonador. El tono está disminuido en los pacientes deprimidos, esquizofrénicos con
síntomas negativos, y trastornos conversivos; y elevado en los pacientes agitados,
maníacos, o en la intoxicación etílica. Se considera un trastorno formal negativo, cuando
la disfonia es por disminución del tono de la voz; mientras que cuando el tono se encuentra
elevado, se considera un trastorno formal positivo.

*NOTA: Los anteriores trastornos del lenguaje también se pueden clasificar de la siguiente
manera:

• Afasias: Afasia de Broca, Afasia de Wemicke, etc.


« Trastornos de la Articulación del Lenguaje: Disartria, Dislalia y Disfonia
• Trastornos del Ritmo del Lenguaje: Tartamudez o Disfemias, Bradilaüa y Taquilalia.
• Alteraciones del Estilo del Lenguaje: Lenguaje amanerado o afectado, Lenguaje
pedante, Neologismo y Estereotipia verbal
• Trastornos Iterativos del Lenguaje: Verbigeración, Estereotipia verbal, Ecolalia,
Palilalia, Logoclonias, y Coprolalia.
« Trastornos por Ausencia del Lenguaje: Mutismo
Alteraciones de la organización sintáctica y sem ántica: Circunstancialidad,
Tangencialidad, Ilogicidad, Descarrilamiento, Lenguaje Disgregado, Lenguaje
Incoherente.
Trastornos del Significado de! Lenguaje: Neologismos, Glosolalias y Paralogias o
Pararrespuestas.
T rastornos en la elección, m antenim iento y cam bio de m arco de referencia: Alogia
y Perseveradón.

n. TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO:

DISGRAF1A: disminución de la capacidad funcional de escritura que provocan graves


irregularidades en los trazos de la escritura. Tiende a ser una insuficiencia incompleta.
Resulta de diferentes causas:
• Lesiones de los centros superiores o fibras nerviosas motoras de los miembros
superiores posterior a Accidentes Cerebrovasculares o Traumatismos' de los
miembros superiores, respectivamente
• En las entidades patológicas que produzcan temblores: Alcoholismo, Tirotoxicosis,
Parálisis General Progresiva, Coreas, Parkinson, y Edad Senil.
• Bajo intensas y diversos estados afectivos: Trastornos de Ansiedad, Estados
Hiperemotivos, Histeria, Estados Maníacos y Estados Depresivos (Taborda y cois,
1991; Betta, 1967).

AGRAFIA: se refiere a trastornos de los centros mnemónicos que provocan amnesia de


los caracteres gráficos, lectura (alexia) y escritura asociados (Betta, 1967). Es la
incapacidad para escribir aún cuando se conoce los signos gráficos. Se encuentran
siempre asociados a trastornos afásicos y, generalmente están ocasionados por lesiones
del Sistema Nervioso Central (Taborda y cois, 1991).

ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESCRITO SECUNDARIAS A LAS


ALTERACIONES DEL LENGUAJE ORAL: entre las cuales tenemos:
Estereotipia, Disgregación, Incoherencia, Circunstancialidad o Prolijidad,
Descarrilamiento, Ilogicidad, Tangencialidad, Neologismos, y Perseveradón en la
Escritura, etc.

ALTERACIONES DE LA MORFOLOGIA DE LA ESCRITURA: el aspecto


general de la página escrita, el tipo de letras, los márgenes, dirección de los renglones.
Los enfermos con amaneramiento y estereotipias los comete también escribiendo, y así,
por ejemplo, escriben en espiral, otros lo hacen de derecha a izquierda, o los tipos de
letras suelen ser notablemente amanerados.' Se observa en la Esquizofrenia (Vallejo
Nagera, 1981)
Pueden verse modificaciones de la escritura según el trastorno mental que
presente el paciente:

• M anía: se caracteriza por la copiosidad y el trastorno idestivo Llamado fuga de ideas se


manifiesta en la velocidad con la que el paciente escribe. Los caracteres caligráficos
son grandes, desiguales y con tendencia a dirigirse hacia arriba (hipergrafia) y no es
raro que los escritos contengan ideas megalómanas.
• M elancolía: la inhibición psicomotriz inhiben a estos pacientes de expresar sus ideas
por escrito y cuando lo hacen revelan sus vivencias tristes y sus pensamientos de ruina
y culpa. Los rasgos caligráficos son débiles, mal conformados y con tendencia a
inclinarse hacia abajo; no son raras las omisiones de letras y de palabras, motivadas por
distracción de la atención, que hacen un tanto confusas las ideas
• Esquizofrenia: cuando el paciente presenta actividad delirante, suele llamar la atención
los frecuentes subrayados y signos con que el enfermo destaca la importancia que
asigna a algunos datos. En algunos casos se acompañan los escritos con dibujos
vinculados a sus concepciones delirantes.
« T rastornos Neurológicos con Tem blores: caracteres grandes, gruesos y temblorosos
No adaptan ej tamaño de las letras al espacio que disponen para escribir. También se
o b serv an ‘&>ri frecuencia omisiones de letras, sílabas o palabras. Se ve en la
Enfermedad de Parldnson, Demencias, Parálisis General Progresiva, Neurosifilis,
Tumores Cerebrales, como secuela de Accidentes Cerebrovasculares, y Esclerosis
Múltiple, etc.

Los dibujos del enfermo son un material excelente de investigación de su


psiquismo, en especial los que realiza él espontáneamente. También se le puede sugerir
que dibuje alguna cosa determinada, y son tan valiosos los datos que con ello proporcionan,
que constituyen la base de numerosos tests (test de dibujo de una figura humana, de una
familia, de una casa, de un árbol, etc (Vallejo Ñagera, 1981).

III. TRASTORNOS DEL LENGUAJE MIMICO:

Trastornos Cuantitativos:

1. HIPERMIMIA: exageración de los rasgos fisónomicos, cualquiera que sea la


tonalidad afectiva dominante en el enfermo. Se observa en:
• Depresión con Melancolía, que cursa con acentuada inhibición psicomotriz
• Accesos Maníacos o Estados Hipomaníacos, que cursan con excitación psicomotriz.
• Estados Emocionales (Amor, Miedo, Cólera) tanto en personas normales como en
enfermos mentales
• Trastorno histriónico de Personalidad
• Esquizofrenia y Confusión Mental, cuando cursan con estados de Perplejidad
(expresión de asombro y extrañeza que embargan al paciente ansioso por no
comprender las vivencias sensoperceptivas o delirantes que padece)

2. H IPO M IM IA : consiste en una disminución general de la mímica. Puede deberse a


diferentes causas:
• Pacientes Paralíticos, por la hipotensa muscular en los estados avanzados de la
enfermedad
• Parálisis Facial, por falta de tono normal de los músculos faciales.
• Enfermedad de Parkinson, por hipertonía y acinesia muscular de la cara (facies del
jugador de poker).
• Esquizofrenia Catatónica, por acentuada inhibición psicomotriz
• En los otros tipos de esquizofrenia, cuando existe gran indiferencia afectiva o
secundaria a medicación neuroléptica.

3. AMIMLV: inmovilidad de los rasgos físonómicos que no denotan la existencia de vida


afectiva alguna. Se observa en los casos más graves o acentuados de:
• Parkinsón
• Esquizofrenia
• Melancolía
• Estados Confesionales
• Estupor o Coma

Trastornos Cualitativos:

1) PARAMIMIAS: son expresiones de la fisonomía que no traducen realmente el


verdadero estado de ánimo del individuo. Se observa en las:
♦ Simulaciones de los Delincuentes.
* Disimulaciones de lo pacientes delirantes v :
A L T E R A C IO N E S D E L L E N G U A J E O R A L P O R C A U SA S P SIC O L Ó G IC A S :

TRASTORNOS FORMALES DEL LENGUAJE:

TRASTORNOS DEL: POSITIVOS NEGATIVOS

1. RITMO:
• Taquilalia X
• Bradilalia
• Tartamudez
2. ITERATIVOS DEL
LENGUAJE:
• Verbigeración
» Esterotipia Verbal
• Ecolalia X
• Palilalia . ,
• Logoclonías
• Coprolalias
3. ARTICULACION:
• .Disfonía X X
4. ORGANIZACION
SINTÁCTICA Y
SEMÁNTICA:
• Circunstancialidad
« Descarrilamiento X
• llogicidad
• 'I'angencialidad
• Disgregación
• Incoherencia
5. SIGNIFICADO:
» Neologismo >

• Glosolalia
• ParaIogía(Pararrespues X
tas)
6. ELECCION,
MANTENIMIENTO Y
CAMBIO DEL
M ARCO DE X
REFERENCIA:
* Alogia
• Perseveración
7. POR AUSENCIA:
• Mutismo X
Discurso normal

A 1o g i a

A ----------- >~ B

Perseveración

D e scarrilam ien to

Circunstancialidad

T an g e n c ialid ad

Figura 9.3. Representación gráfica de las alteraciones f o r r n a l e s . S e supone


que a la pregunta «A» le corresponde, una respuesta «B». Cada letra adicio­
nal, corres::-.-je a un enunciado diferente (p. ej., A.: ¿Qué edad tiene usted?»,
B.: <-35 años», C.: «Me llamo Manuel», D.: «Soy español», etc.)-
T R A S T O R N O S O R G A N IC O S D E L L E N G U A JE O R A L :

• MUTISMO

• AFASIAS

• DISARTRIA

• DISLALIA

• DISFILM IA O TARTAMUDEZ

• DISFONIA

TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO:

• DISGRAFIA

• AGRAFIA

• SECUNDARIAS A TRASTORNOS FORMALES DEL LENGUAJE ORAL:

a) Circunstancialidad
b) Tangencialidad
c) Ilogicidad
d) Descarrilamiento
e) Disgregación
f) Incoherencia
g) Esterotipia escrita
h) Ecografía
i) Neologismo
j) Perseveración

• ALTERACIONES DE LA MORFOLOGIA DE LA ESCRITURA:

a) Manía
b) Melancolía
c) Esquizofrenia
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE M EDICINA
ASIGNATURA: PSIC O PA TO LO G ÌA

PSICOPATOLOGÌA d e l e s t r a t o
NOÈTICO: INTELIGENCIA, JUICIO Y
RACIOCINIO
Elaborado por: José Enrique González
Zoraída Camejo

^PSICOPATOLOGIA DE LA INTELIGENCIA

^ ' Yh P**' "r* -


IV. DEFINICIONES FUNDAMENTALES: ' 7 •.
/ .......
Según Wechsler, podemos definir la inteligencia como “la capacidad general del individuo
para pensar de un modo razonable y relacionarse de un modo adecuado y eficaz con su
medio ambiente”

Según Luria, la inteligencia, “es toda actividad mental desarrollada por el individuo cuando
éste se halla ante una situación para la cual no tiene una solución ya hecha, innata, o
habitual”

Hay factores biopsicosociales que determinan la inteligencia; en general se acepta que la


herencia juega un papel importante al fijar ciertos limites (condiciones anatómicas,
fisiológicas y bioquímicas; alteraciones genéticas en las oligofrenias fenilpirúvicas,
síndrome de Tumer y de Down), y que los factores de medio ambiente (nivel
socioeconómico, carencias ambientales, influjos de la cultura, la educación y los sistemas
de aprendizaje, y a la posibilidad de tener imágenes de identificación inteligentes) permiten
el desarrollo específico de la función, conjuntamente con los factores de aprendizaje así
como el ensayo y error que hacen la experiencia, ya que todo el proceso de adaptación a la
vida comienza por el experimento

La inteligencia es una función global evolutiva y por tanto susceptible de desarrollo, que
corre pareja con la maduración del sistema nervioso central.

La inteligencia o capacidad intelectual se manifiesta en una serie de aspectos o aptitudes


que pueden agruparse en dos categorías principales: habilidad verbal y ejecución. Pero
también puede definirse a la inteligencia como la capacidad de hacer frente a situaciones
nuevas improvisando una^-nueva respuesta adaptativaTesta capacidad se compone "de tres
factores: inteligencia abstracta que es la capacidad para comprender y manejar las ideas y
símbolos abstractos; inteligencia m ecánica que es la capacidad para comprender, inventar
y manejar mecanismos; e inteligencia social que es la capacidad para actuar
razonablemente y con prudencia en las relaciones humanas y las situaciones sociales

V. LO C A LIZA C IÓ N ANATÓM ICA:

La inteligencia es el resultado del funcionalismo del sistema nervioso central como un todo,
pero podemos distinguir dos tipos de aprendizaje según el uso que se le de a nuestra
intelección:

a) Aprendizaje mecánico o memorístico: se produce con independencia de ideas o


conceptos, ya que el individuo aprende contenidos sin llegar a entenderlos parcial o
totalmente. Es repetir como un loro. Se puede ver en algunos pacientes con retraso mental
que pueden memorizar bien sin capacidad de comprender lo que se les comunica. Se puede
ver en personas normales que siguen métodos de estudio memorísticos y en personas poco
inteligentes. Este aprendizaje depende más del hipotálamo y demás estructuras del sistema
límbico

b) Aprendizaje racional o comprensivo: es un proceso auténticamente intelectivo, en


donde intervienen los factores instrumentales: actividad sensorial, memoria, fluidez, verbal
asociación de ideas, etc; y los factores moduladores, como los sen tim ien f^ ^ » lú n ta d o
atención. Se encuentra condicionado por factores personales y ambieqM és:*|Erjp||è tipo de
aprendizaje interviene más ios hemisferios cerebrales, principalm entèfl^^oral» parietal y
frontal

Cualquier evento que conduzca a daño cortical cerebral, produce una alteración de la
inteligencia. Por tanto, un buen nivel intelectual requiere como básico una corteza cerebral
intacta y normofúncionante

Las lesiones, del lóbulo prefrontal, las atrofias frontales (Enfermedad de Pick) y las lesiones
traumáticas o electivas de esta área, producen un déficit de la síntesis psíquica y una
afectación de los niveles inferiores o basales de la actividad intelectual

Las enfermedades mentales de tipo psicòtico crónico, como por ejemplo la esquizofrenia,
conducen a deterioro temprano y progresivo de toda la función cognitiva

VI. FORMA DE EXPLORACIÓN:

En un examen mental general en una sala hospitalaria o en una sala de emergencia no se


cuenta con el tiempo, el personal ni el espacio adecuado para aplicar una prueba de
inteligencia, sin embargo es posible tener una impresión general aproximada del nivel de
inteligencia de un individuo al realizar la historia clínica. Durante el interrogatorio se pone
de manifiesto el nivel cultural del paciente, sus conocimientos de fondo que no guarda
relación con el grado de instrucción, así como su capacidad de abstracción y manejo del
lenguaje, lo que nos puede sugerir en forma aproximada la capacidad intelectual. No es
posible señalar un coeficiente intelectual, pero puede anotarse en la historia que su
inteligencia impresiona normal, limítrofe o baja.

Se pueden plantear una serie de preguntas para explorar la capacidad de abstracción, que
reflejan la capacidad para expresar las semejanzas y diferencias entre los significados de
diversos conceptos:

• ¿En qué se parecen una manzana y un plátano?


• ¿En que se diferencian un coche y un barco?
• ¿Puede interpretar el siguiente refrán: “perro que ladra, no muerde”?
• ¿Qué significa el refrán “no dejar para mañana lo que puedas hacer hoy”?

VE. ALTERACIONES PSICO PA TO LÓ G IC A S:

Se distinguen tres grandes alteraciones de los procesos intelectuales: los déficits de la


inteligencia,dos:deterioros de la inteligencia y las inhibiciones de la inteligencia V/' :
' ... i / _. ■
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/ -v - A ) LOS D ÉFIC ITS DE IN T ELIG E N C IA : (
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DEFINICIÓN: Se refiere a aquellas condiciones que cursan con un funcionamiento


intelectual general por debajo del promedio que se origina durante el desarrollo deí sujeto,
es decir, que se produce precozmente en la vida del individuo (desde etapas previas al
nacimiento, en el nacimiento mismo o desde etapas ulteriores del desarrollo) y se asocia a
deficiencias de la conducta adaptativa, autonomía personal y habilidades sociales esperadas
según la edad y el grupo sociocultural al que pertenece.

SINÓNIMOS: Son sinónimos: R etardo M ental, Subnormalidad, Deficiencia intelectual,


Retraso Mental y Oligofrenias.

ETIO LO G ÍA : Son múltiples las etiologías que pueden afectar el Sistema Nervioso
Central, en la mayor parte de los casos de manera irreversible; pero en algunos casos, si es
diagnosticada y tratada precozmente, pueden ser susceptibles de recuperación o reducción
del grado de alteración. La alteración en el desarrollo puede ocurrir por causas hereditarias
o accidentes deletéreos de la actividad o desarrollo del sistema nervioso central ocurridos
durante la gestación, el parto o durante los primeros períodos del desarrollo extrauterino o
en períodos posterior del desarrollo. Podemos enumerar como posibles etiologías:

• Infecciones: prenatales o postnatales, causadas por rubéola, hepatitis, toxoplasmosis,


sífilis, meningococcemia y sepsis neonatal, etc
• Intoxicaciones: Abuso de alcohol durante el embarazo, encefalopatía bilirrúbinica
(kernicterus), intoxicaciones por envenenamiento, etc
• Traumatismos Cerebrales: prenatales, perinatales o postnatales, como las
irradiaciones, tentativas de aborto, distinciones placentarias, anoxias cerebrales,
hemorragias intrauterinas, enfermedad hemorrágica del recién nacido, hematoma subdural,
hipertemia y accidentes vasculares, etc
® Trastornos Metabólicos: errores innatos del metabolismo de los aminoácidos, lípidos
o carbohidratos, hipercalcemia idiopàtica, hipotiroidismo, hipernatremia y deshidratación,
etc. í-'
• Desnutrición: intrauterino o extrauterino, porque los nutrientes como las proteínas son
vitales para el desarrollo del sistema nervioso central
• Neoformaciones: como las facomitosis o las neoplasias intracraneales
• Alteraciones Cromosómicas: las autosomopatías (cuando se afectan los cromosomas
autosomicos) como el síndrome de Down y Síndrome de Patau, y las gonosomopatías
(cuando se afectan los cromosomas sexuales), como el síndrome de Tumer o síndrome de
Klinefelter.
• Teratogénicas Idiopáticas: anencefalia, lisencefalia, craneoestenosis, microcefalia,
mielomeningocele y los síndromes de nanismo intrauterino, etc
• Neurológicas: leucodistrofias, esclerosis espinal, epilepsia idiopàtica, Síndrome de
West, síndrome de Lennox, o disfunciones cerebrales de origen desconocido ,
• ; Trastornos Psiquiátricos: psicosis infantiles son raras pero de mal pronóstico, como el
autismo infantil

Los factores etiológicos pueden ser de carácter biológico, psicológico y sociales, o la


interacción de estos; por lo que se considera de forma general que la etiología es
multicausal o pluricausal. El 25% de los casos se puede conocer una causa biológica e
identificarse el diagnóstico desde el nacimiento o edades muy tempranas. El grado de
déficits puede ser moderado o profundo. En el otro 75% de los casos no, se puede
identificar el factor biológico específico causal pero el grado de retraso suele ser más leve
y el diagnóstico debe esperar hasta la edad escolar. Aunque estén implicadas causas
orgánicas, suelen tener más peso los factores etiopatogénicos de orden ambiental o
psicosocial

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La característica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general


significativamente inferior al promedio que se acompaña de limitaciones significativas de
la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades:
comunicación, cuidado de sí mismo, vida domèstica, habilidades sociales interpersonales,
utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales,
trabajo, ocio, salud y seguridad. Su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad

Todos los tipos de retrato mental, tanto en grado de presentación clínica como por su origen
etiológico, comparten los siguientes rasgos clínicos psicopatológicos, siendo los más
frecuentes y significativos los siguientes:
1. Inmadurez Afectiva: que acarrea una dificultad para adaptarse a los conflictos
personales así como el aumento de la dependencia de terceros y de conducta egocéntrica.
Se observan relaciones de dependencia marcada con familiares y cuidadores
2. Impulsividad: ausencia de autocontrol para cubrir sus necesidades personales y para la
expresión de las emociones, así como un nivel de tolerancia a las frustraciones muy bajo, lo
que los lleva a presentar reacciones inadecuadas o agresivas frente al entorno. Sin
embargo, excepcionalmente muestran conducta heteroagresiva
3. Sugestionabilidad: es la aceptación pasiva e ingenua de las sugerencias de los demás a
causa de la carencia de iniciativa y de voluntad .
4. Conducta pueril: acorde a la edad mental del sujeto que suele encontrarse muy por
debajo de su real edad cronológica
5. Mitomania: representa el uso prioritario de la imaginación, con invención de historias
y situaciones falsas (seudología fantástica)
6. Desadaptación Social: todas las anteriores características conllevan la tendencia de
estos pacientes a la inadaptación social, que supone la presencia de reacciones de fuga y
conductas que pueden ser consideradas como delictivas aunque el sujeto se encuentra en
incapacidad mental para eludirlas
7. Alteraciones del desarrollo psicomotor: detectables desde temprana edad, mostrando,
o una falta de desarrollo o un enlentecimiento marcado en la adquisición de habilidades
motoras, de desarrollo del lenguaje, etc /.
8. Bajo o nulo rendimiento escolar: presentan múltiples fracasos en el aprendizaje que
son la resultante de la incapacidad o dificultad para adquirir nuevos conocimientos acordes
a edad
9. Alteraciones cognitivas:

• Tendencia a la hipoprosexia
• Bradilalia y Bradipsiquia
9 Pensamiento concreto • .-
• En pocos casos pueden verse circunstancialidad y Perseveración del pensamiento y
lenguaje
• Puede presentarse disartria, dislalia, disfemia
• Mutismo en los casos más severos (se produce por déficit profundo cognitivo y falta de
desarrollo del lenguaje
• Se observa con frecuencia trastornos iterativos del lenguaje: Ecolalia y Esterotipia
verbal
• Indiferencia afectiva o tenacidad afectiva (persistencia anormal de los afectos durante
mucho tiempo) y en los casos más severos, se ve incontinencia afectiva
• Trastornos de la conducta de alimentación: pica, matacía y hasta coprofagia

EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA:

La clasificación de los déficits intelectuales se basan en el concepto de Coeficiente


Intelectual (CI) medido por test de inteligencia normalizados, administrados
individualmente (por ej, Wechsler Intelligence Scales (WIS), W echsler Jntelligence Scales
for Children-Revised (WISC), Stanford Binet Kaufman Assesment Battery, etc. Estos tests
tratan de valorar el funcionamiento intelectual global de una persona, es decir, tanto el CI
como la conducta adaptativa.

Una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio se define como un


Coeficiente Intelectual inferior a 70 (aproximadamente 2 desviaciones típicas por debajo a
la media). Al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se puede producir un error de 5
puntos (ej, un CI de 70 puntos por la Escala Weschsler se considera que representa un
intervalo de 65-75). De este modo, es posible diagnosticar retraso mental en sujetos con
cociente intelectual situado entre 70 y 75, pero que manifiestan un déficit significativo de
su conducta adaptativa. Por el contrario, no se diagnosticara retraso mental en un individuo
inferior a 70 que careciera de déficit significativa de su capacidad adaptativa

La elección del instrumento de evaluación y la interpretación de los resultados deben tener


en cuenta factores que puedan limitar el rendimiento de los tests: el origen sociocultural del
sujeto, su lengua materna, discapacidades sensoriales o motoras, y discapacidades
comunicativas asociadas.

C A TEG O RÍA S DE N IV EL IN T E LE C T U A L:

1. N IV EL IN TELECTU A L SU PE R IO R : CI por encima de 110. Son los superdotados.


Sin embargo, existe un desfase entre su madurez intelectual demasiado precoz y sil
madurez emocional. Este desequilibrio entre lo interno y lo social es la fuente de sus
problemas psicosociales. Los síntomas más frecuentes son la inestabilidad emocional y el
paradójico fracaso escolar, niveles elevados de ansiedad, etc. Requiere muchas veces,
apoyo psicoterapéutico y pedagógica especial adicional

2. N IV EL IN TELECTU A L D EN T R O D EL RANGO NORMA1: CI comprendido entre


90 y 110. Las consideraciones de “normal bajo” (CI de 80 a 89) o “limítrofe” (CI de 70 a
79) no se categorizar de manera “diagnóstica”, pero sí clínicamente

3. RETRA SO M EN TAL LE V E: CI con rango entre 50 y 69. Los individuos afectados


adquieren tarde el lenguaje, pero la mayoría logra expresarse para los propósitos de la
actividad cotidiana. La mayoría, así mismo, logran alcanzar una independencia completa
para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse y control de esfínteres, etc), para
actividades prácticas y de la vida doméstica aunque el desarrollo sea considerablemente
más lento de lo normal. La mayor dificultad se presenta para la actividad escolar; sin
embargo, se benefician de la educación especial, para el desarrollo de habilidades y para
compensar el déficit psicomotor. En un número variable de sujetos pueden presentarse
asociados trastornos del desarrollo o de conducta, epilepsia y discapacidades físicas

4. RETRA SO M ENTAL M O D ERA D O : CI con rango entre 35 y 49. El desarrollo de la


comprensión y uso del lenguaje, tiene un alcance mucho más limitado; también la
capacidad para el cuidado personal y de las habilidades motrices, necesitando algunos
individuos de supervisión permanente. Los beneficios de la educación especial son
limitados, destinados a las actividades básicas. De adultos pueden realizar trabajos
sencillos muy estructurados y supervisados, rara vez logran llevar una vida completamente
independiente

5. RETRASO M ENTAL GRAVE: CI con rango entre 20 y 34. La mayoría de los


individuos amerita supervisión permanente y no se benefician de los programas educativos.
Muchas personas dentro de esta categoría poseen un grado marcado de déficit motor o de
otro tipo, que indican anomalía del sistema nervioso central clínicamente significativa.

6. RETRASO M EN TA L PROFUN D O : el CI es inferior a 20, lo que significa en la


practica que los afectados están gravemente incapacitados para comprender o cumplir
instrucciones o requerimientos; la mayoría tiene una movilidad muy restringida o
totalmente inexistente, no controlan esfínteres y son capaces, en el mejor de los casos de
forma muy rudimentaria de comunicación no verbal. Los trastornos generalizados del
desarrollo en sus formas más severas, en particular el autismo atípico, sin particularmente
frecuentes.

B) LOS D ETER IO R O S DE LA IN TELIG EN C IA :

DEFINICIÓN: Se refiere a la pérdida de las funciones intelectuales superiores (memoria,


pensamiento, orientación, inteligencia y juicio) una vez que estas se encuentran bien
constituidas. Generalmente se presenta a edades avanzadas de la vida y provocan una
incapacidad para afrontar situaciones nuevas y de adaptación social

SINÓNIM O: demencias, síndrome orgánico mental

ETIO LO G ÍA :

Todos los procesos de deterioro cerebral que implican la pérdida de la inteligencia y juicio
pueden evolucionar hasta la muerte o estabilizarse en cualquier momento evolutivo. El que
ocurra una cosa u otra depende de la naturaleza del proceso cerebral responsable y del éxito
y/o precocidad del tratamiento instaurado. :

Esto último permite que en algunos casos se detenga el deterioro progresivo y lograr una
recuperación muy notable, como sucede en algunos tumores cerebrales, por ejemplo. Pero
muchas otras enfermedades que suponen la demencia son inaccesibles al tratamiento, y sólo
puede aplicarse un régimen paliativo

Son múltiples las etiologías de los cuadros demenciales, estas pueden ser de carácter
reversible (recuperable al tratar la causa subyacente) o irreversibles (no tratables)

DEMENCIAS REVERSIBLES DEMENCIAS IRREVERSIBLES


Hipertiroidismo Enfermedad de Alz-heimer
Hipotiroidismo Enfermedad de Pick
Enfermedad de Wilson Enfermedad de Parkinson
Tumores Cerebrales Enfermedad de Huntington
Hematoma Subdural Parálisis Supranuclear Progresiva
Intoxicación por metales pesados Síndromes Paraneoplásicos
Intoxicación por drogas Gliosis subcortical primaria
Pseudodemencia depresiva Encefalopatía pugilistica
Hiperparatiroidismo Enfermedad de Biswanger
Hipoparatiroidismo Enfermedad de Creutzfeld-Jakob
Encefalopatías Metabólicas Encefalopatía por SIDA
Enfermedad de Addison Encefalopatía hepática
Deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico Accidente Cerebrovascular severo
Sarcoidosis Vasculitis
Enfermedad del Colágeno Síndrome del arco aórtico
Enfermedad de Whipple Enfermedad de Machiafa-Bignami
Porfirias Múltinfartos Cerebrales
Hidrocefalia normotensiva Pelagra
Hipopituatarismo Enfermedad Multiembólica Terminal
Hipocalcemia Esclerosis Múltiple
Hipercalcemia Sífilis
Uremia Postdialitica
Deficiencia de zinc Alcoholismo
Síndrome déCushing Esclerosis Lateral Amiotrófica
Insuficiencia Renal Grave Meningitis Severas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

1. Pérdida del juicio: que provoca en el enfermo una disminución progresiva de su propia
conciencia respecto a su status y sus posibilidades, lo cual puede conducirle a desarrollar
conductas sexuales y sociales inapropiadas, emprender tareas inalcanzables o tomar
decisiones perjudiciales para sí mismo o para los demás. Incluye la pérdida del control
ético-moral, asentado en las regiones frontales del cerebro

2. Desestructuración progresiva de la personalidad: Se acentúan los rasgos previos de


personalidad, evidenciándose una versión tosca y rudimentaria de la misma. Ej, el
ahorrativo se toma tacaño, el amable y sensual en hipererótico, el excitable en colérico, el
sereno en apático e indiferente, el generoso en pródigo y despilfarrador

3. Tendencia a conductas regresivas: la afectación de la personalidad, voluntad y


afectividad; ocasiona que la personalidad se vuelva pueril, se primitivize, presentando
conductas regresivas. Se extinguen los rasgos de personalidad típicos y característicos de
cada persona y se imponen las cualidades humanas primitivas y generales

4. Deterioro de las funciones cognitivas:

• No suele haber trastorno cuantitativo de la conciencia, aunque puede asociarse a


cuadros de Delirium en algunos casos
• Es frecuente la hipoproxesia y distraibilidad
• Pensamiento vago y confuso. Tendencia al Pensam iento Concreto.
• Prevalencia de lo accesorio e inadecuado
• Tendencia a elaborar generalizaciones erróneas a partir de datos no esenciales
• Se presentan trastornos form ales positivos del pensam iento y lenguaje: prolijidad,
disgregación, incoherencia, verbigeraciones, esterotipias y musitaciones, etc
• Pero también pueden evolucionar hacia la Perseveración y Alogia (trastornos formales
negativos del pensam iento y lenguaje)
• Pueden presentarse ideas sobrevaloradas en relación con la presencia de síntomas
depresivos. En algunos casos, se pueden presentar ideas delirantes y hasta
interceptación del pensamiento. Las ideas delirantes más frecuentes son las de temática
referencial y paranoide
• Tendencia a la bradilalia o taquilalia
• M utism o en algunos casos: Enfermedad de Pick o Enfermedad de Alzheimer, o
afectación del lóbulo frontal. Se produce debido a la profunda desestructuración y pobreza
ideativa
• Son frecuentes los Trastornos Iterativos del Lenguaje: Ecolalia, Verbigeración,
Palilalia, Logoclonias y Coprolalia
• En casos avanzados, discalculia e incom prensión del lenguaje sin que exista una
afasia motora o sensitiva estructurada. Sin embargo, pueden mostrar en su evolución una
afasia nominal
• Disminución o pérdida de la m em oria de fijación o anterógrada, que suele ser uno
de los primeros síntomas, para más tarde afectar también la memoria de evocación o
retrógrada
• Posibilidad de confabulaciones para suplir los fallos y lagunas de la memoria
• La comprensión se entorpece notablemente
• D esorientación en tiempo, lugar y persona
• Importante Disminución o pérdida de la capacidad de juicio
• Labilidad afectiva, tendencia a la irritabilidad. Se puede asociar a incontinencia
afectiva. Pueden evidenciarse síntom as depresivos durante su evolución; hasta que al final
del proceso, se presenta indiferencia afectiva
• Alteraciones de la conducta: puede evidenciarse desde una conducta desinhibida,
conducta antisocial, tendencia a la heteroagresividad o autoagresividad, conducta bizarra
hasta la agitación psicomotriz
• D eterioro progresivo de las relaciones sociales
• A lteraciones de la conducta de alim entación: hiporexia, bulimia, pica, malacia y
coprofagia

5. A lteraciones neurológicas:

• Disgrafía, ataxia y apraxia pueden presentarse en la etapa terminal de las demencias


• T rastornos de la M archa: marcha lenta, inestable y esteotipias motoras frecuentes
• Alteraciones del Control de los Esfínteres: enuresis, encopresis o gatismo, en la etapa
terminal
C) LAS IN H IB IC IO N ES DE LA IN TELIG EN C IA :

D EFIN IC IÓ N : Son todos los trastornos con expresión de déficit o pérdida de la capacidad
intelectual de carácter funcional y generalmente reversibles, es decir, aquellos casos donde
no interviene un factor físico o biológico causante de daño cerebral

SINÓ NIM O : pseudo-inhibiciones intelectuales, bloqueos de la inteligencia, pseudoretraso,


pseudodeterioro intelectual, ya que estamos frente a una falsa o aparente alteración de la
capacidad de razonamiento y de juicio

E T IO L O G ÍA : las causas y situaciones de deprivación sociocultural, alteraciones


psicológicas del desarrollo o déficit psicosensoriales, que pueden generar este trastorno son
muy diversas y se clasifican según el momento evolutivo en que aparecen, en inhibiciones
precoces y tardías

a) Inhibiciones Precoces: se observan en pleno desarrollo, pueden ser causadas por:

® Deprivación de estimulación sociocultural: la privación desde temprana edad de


la posibilidad de interacción con otros seres humanos, no sólo deteriora el desarrollo de
la personalidad del sujeto, sino también de la organización biológica del sistema
nervioso central
• Déficit sensoriales: la ceguera o sordera provocan una reducción del acceso a
estímulos ambientales y una lentifícación del desarrollo intelectual o cronopatía
• Poca estimulación emocional: los ambientes nocivos y poco estimulantes
afectivamente, donde abundan los conflictos interpersonales, falta de comunicación,
situaciones de soledad y carencia de modelos educativos
• Síndrome de déficit de la atención: como trastorno psicológico al inicio de la
infancia, con o sin hiperactividad contribuye en la merma del rendimiento académico y
éxito en la socialización de los niños preescolares y escolares

b) Inhibiciones Tardías: suelen presentarse a finales de la adolescencia o a principios


de la edad adulta, pueden estar causados por:

• Graves Trastornos Afectivos: los trastornos de ansiedad o trastornos afectivos


pueden generar una propensión a sentir inseguridad en sí mismos y una exagerada
dependencia de los padres o de la aprobación social
• Trastornos de Personalidad: exponen al sujeto a situaciones conflictivas, rechazo
social o conducta desadaptativa que repercute en el desarrollo de su inteligencia o
funcionamiento psicosocial, laboral y/o educativo
• Psicosis: el padecimiento de psicosis esquizofrénica, especialmente las que cursan
con un fuerte componente autístico y en las que la vida relacional está prácticamente
anulada
• Aislam iento Social: las situaciones de aislamiento, también llamadas
mstitucionalismos, características de los larguísimos intemamientos en hospitales
psiquiátricos que se observaban muy frecuentemente hasta épocas recientes, antes de
instaurarse las reformas asistenciales en el campo de la salud mental y una de cuyas
consecuencias radica, precisamente, en el acortamiento de los períodos de ingreso

M ANIFESTACIONES C LÍN ICA S: tienen un carácter transitorio y su evolución depende


de la gravedad del trastorno primario que aqueja al paciente y del éxito que tenga o no con
el tratamiento , (farmacológico, psicoterapèutico, psicopedagógico o estimulación
sociocultural y afectiva) que reciba.

En todos estos casos, los pacientes pueden añadir a su trastorno primario una constelación
de síntomas reflejados por pérdida de intereses, sumisión, aparente incapacidad' para
planificar, falta de individualidad y, por supuesto una aparente incapacidad para manejar
sus capacidades instrumentales de inteligencia: razonamiento, pensamiento, juicio crítico y
memoria

B) PSIC O PA TO LO G IA D EL JU C IO Y R A CIO CIN IO :

L DEFINICIONES BÁSICAS:

Se entiende por juicio a la capacidad Psicológica de adecuarse al principio de realidad y a


partir de éste, emitir juicios de realidad concordantes.

La pérdida del juicio se corresponde con la pérdida del contacto con la realidad. Sólo desde
el principio de realidad se pueden emitir ideas y conceptos de normalidad

Es la facultad de la inteligencia que permite a los individuos distinguir lo verdadero de lo


falso, y en un plano moral, el bien del mal. Supone, además una capacidad del ser humano
para ejercer la crítica, o conjunto de opiniones formadas, tanto hacia sí mismo como hacia
el entorno. Como vimos antes, los pacientes que sufren déficit y deterioro de la inteligencia
suelen mostrar, entre otros síntomas, la alteración de dicha capacidad, por lo que su
capacidad de adaptación a la realidad llega a ser imposible

Raciocinio es la capacidad cognitiva que a partir de deducciones, inducciones o síntesis


permite concluir acertos, conclusiones de carácter lógico y eslabonamiento sistematizado
de ideas. En este sentido, da origen a la razón lógica. La pérdida de la capacidad de
raciocinio impide el razonamiento lógico

Las funciones de juicio y raciocinio son dependientes de las funciones de conciencia,


abstracción, simbolización, y para su normal funcionamiento de toda la función cognitiva,
principalmente la función de inteligencia

II. LOCALIZACIÓN ANATÓM ICA:

Para el normal funcionamiento de las funciones de juicio y raciocinio es necesario que toda
la corteza cerebral esté funcionando de manera normal y que todas las áreas subcorticales
de integración estén indemnes
m . E X P L O R A C IÓ N :

Cuando no hay buen juicio de realidad o el raciocinio está comprometido, el discurso


emitido a partir de estos déficits dificulta o impide la interacción con los demás, pues de
hecho, se perturba siempre la función comunicativa

La mejor forma de explorar la función de juicio es a partir de la observación de la conducta


en la vida cotidiana. La confrontación con la realidad permite el mejor escenario para
observar las dificultades en la forma de calificar el juicio de realidad.

El raciocinio se puede explorar a través del seguimiento de los procesos lógico-formales


del paciente durante la entrevista, o a través del análisis del discurso o conducta de corte
longitudinal a lo largo de la entrevista psiquiátrica o historia clínica

Se puede explorar el raciocinio a través de pedirle al paciente la interpretación de un


refrán común y sencillo (¿Qué significa para ud “más vale un pájaro en mano que cien
volando” o a través de preguntas heurísticas:

• El apartamento A está en un piso superior al de B


• El apartamento D está en un piso inferior al de C
• El apartamento B y C están en el mismo piso

• ¿En que piso se encuentre el apartamento A , B , C y D ?

® Apartamento A: 3 piso

• Apartamento B y C: 2 piso

• Apartamento D: 1 piso

IV. A LTERA CIO N ES PSIC O PA TO LÓ G IC A S:

1. A LTERA CIO N ES D EL JU IC IO DE REA LID AD : pérdida del contacto con la


realidad. Se puede reportar en el examen mental de la historia clínica como “conservado o
no conservado”
2. A LTERA CIO NES D EL R A ZO N A M IEN TO L Ó G IC O : concretización de las
funciones abstractas. También se reporta como “conservado o no conservado”

Tanto la capacidad de juicio de realidad y razonamiento lógico se pueden alterar de forma


aguda (reacciones emocionales bruscas como en las crisis de pánico, intoxicaciones agudas,
traumatismos craneoencefálicos o en un episodio psicòtico) o crónica (en el curso de una
enfermedad mental crónica como la esquizofrenia)
UNIVERSIDAD DE CARAJBOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL

PSICOPÁTO LOGIA PE LA
AFECTIVIDAD;

Elaborado por:
Dr. José Enrique González
Dra. Lisbeth Hernández
Dra. Omaira Bohorquez

I. INTRODUCCIÓN:

La afectividad se asienta en las modificaciones de nuestro estado de ánimo,


causadas por excitaciones psicosensoriales que, a nivel de la conciencia, se transforman en
representaciones, ya se trate de percepciones actuales, o de imágenes memorizadas, y
provenientes de estímulo en relación con vivencias pasadas, cuyos recuerdos, no llegando a
aflorar a la conciencia, se mantienen en el inconsciente y se presentan sobrecargadas de
afecto. Del conjunto de estas excitaciones resulta el estado afectivo que experimentamos en
determinados momentos (VallejoNagera, 1983).

La afectividad se comporta como un sistema de información paralelo y


complementario del sistema de información proposicional (cognitiva o lenguaje) del
hemisferio no dominante o derecho, que se ubica en distintas áreas cerebrales del
hemisferio izquierdo y se encarga de asignar una amplia gama de contenidos negativos o
positivos a la información recibida o generada (Ayuso, 1992).

Para Vallejo Ruiloba (1992) la afectividad es el conjunto de estados y tendencias


que el individuo vive de forma propia e inmediata (subjetividad), que influyen en toda su
personalidad y conducta (trascendencia), especialmente en su expresión
(comunicatividad), y que por lo general'se distribuye en términos duales, como placer-
dolor, alegría-tristeza, agradable-desagradable, atracción- repulsión, etc. (polaridad). Estas
son las características de la afectividad: subjetividad, trascendencia, comunicatividad y
polaridad.
1. Subjetividad: toda experiencia afectiva es íntima, personal y directa para el individuo,
y, por tanto, no es algo observable por los demás. Lo que se observa son las
manifestaciones de esa experiencia, es decir, lo que el individuo expresa y comunica. La
subjetividad es el componente esencial de los afectos.

2. Trascendencia: es la difusión recíproca que los afectos ejercen sobre otras dimensiones
de la personalidad del individuo (memoria, percepción, etc.) y sobre la orientación de su
conducta: como los elementos corporales (viscerales y motores), funciones (digestivas,
circulatorias, alimentación y sueño, etc.) y la psicomotrícidad (mímica facial y motora
general). f ! §P

3. C om unicatividad: el carácter universal de las experiencias afectivas permite su


comunicabilidad a pesar de las dificultades en su descripción verbal. Un individuo puede
reconocer su propia tristeza y la de otra persona por su apariencia y tono de voz, o
considerar que un cuadro es triste por su contenido y porque evoca en él este sentimiento
(Ayuso, 1992). Para Vallejo Ruiloba (1991) la comunicabilidad está dada por la influencia
y participación de los afectos en la comunicación entre el individuo y el medio. La
afectividad se puede transmitir en tres niveles:
m :M:
o Contenido del mensaje: el individuo dice que est£ triste (por ejemplo),
o Forma del mensaje: la voz y los movimientos peí individuo son lentos y cansinos.
Tanto la forma como el contenido del mensaje son elementos de carácter objetivo
asequibles en la entrevista m ;
o Modo de comunicación: el individuo muestra uña actitud dependiente y de lamentó.?
Se produce en el marco de la intersubjetividad e Involucra tanto la subjetividad del
entrevistador como la del entrevistado

* N ota: Mientras que los pacientes con un episodio depresivo o maniaco manifestaran
datos más relevantes en el contenido y la forma de su comunicación, el paciente con
trastornos de ansiedad o de personalidad ofrecerá mayor información semiológíca a través
del modo de comunicación, que será asequible si se conocen los aspectos transferenciales
de la entrevista. r

fl
4. Polaridad: es la variedad cualitativa en la cual se manifiestan los afectos del individuo.

Existen diferentes ejes, entre cuyos extremos aparece’" 'm a r g e n de estados y tendencias J
que va desde la máxima intensidad en un sentido hasta la máxima intensidad en el otro; de
ahí el concepto de polaridad. Los ejes más característicos son los de placer-dolor; amor-
odio, ataque-defensa, filia-fobia y atracción-repulsión. Según Wundt se deben considerar
tres dimensiones en los afectos; agrado-desagrado; tensión-relajamiento; excitación-
depresión.

En la Afectividad, se puede distinguir las emociones y el humor o estado de ánimo,


que se distinguen así:
. EM OCIÓN: son afectos bruscos y agudos que se desencadenan por una percepción
(interna o externa) o representación y tienen abundante correlación somática. Son poco
duraderos. El miedo, la cólera y la angustia son ejemplos de emociones. Guarda cierto
parentesco con el concepto pscieopatológieo de Reacción. A una emoción se le pueden
distinguir los siguientes aspectos o componentes:
o Estímulo: puede ser real, imaginario o simbólico o desconocido. A veces el estímulo es
claramente identificable, como ocurre en muchas fobias, mientras que otras veces no lo es
como en los ataques de pánico (crisis de angustia) en que probablemente exista un
detonante neurofisiológico
o Reacción Psicofisiológica: puede tener mayor o menor duración o intensidad. Las
manifestaciones fisiológicas son variadas: reacciones vasomotoras (rubicundez facial,
palidez), intestinales (diarrea), secretoras (sudación, lagrimeo), renales (poliuria),
musculares lisas (espasmos), circulatorias taquicardia, cambios tensionales), respiratorias
(taquipnea, diseña), descenso de la resistencia eléctrica de la piel (reflejo psicogalvánico),
etc. Muchas de estas respuestas son objetivables y se pueden registrar (poligrafía)
o Componente Cognitivo: el individuo realiza un registro cognitivo de la emoción
suscitada. Esta evaluación puede favorecer la conducta adaptativa o no. Puede consistir en
atribuciones a sí mismo o al medio, interpretaciones dinámicas, mecanismos de defensa,
etc.
o Contexto: el tipo de reacción emocional o conducta (lucha, huida o paralización, etc.)
está muy influenciado por el ambiente. Este ambiente está dado por una serie de
condiciones que favorecen un estado de irritabilidad o euforia, por ejemplo. Esto constituye
el contexto. El contexto puede ser individual, relacional, asociados a drogas, alcohol o
fármacos, de carácter físico o situacional.

« HUM OR O ESTADO DE ÁNIM O: es un tipo de afecto de instauración más lenta y


progresiva que las emociones y surge en general de forma cíclica, pero también ciertos
estímulos externos (psicológicos u orgánicos) pueden influir en su aparición y duración. Se
corresponde al concepto psicopatológico de Fase, que puede durar desde horas a semanas e
incluso meses. Se diferencia de las emociones en que no es una respuesta transitoria del
individuo, sino que constituye una predisposición o marco de sensibilidad emocional. Son
estados de ánimo: la alegría, la tristeza, la irritabilidad, la calidez y el vigor, etc. Presenta
los siguientes elementos constitutivos:
• Estímulo v/o los Factores Asociados: a diferencia de la emoción donde frecuentemente
existe un factor o situación desencadenante, pero es más difícil hallar el motivo de un
cambio de humor, aunque a veces es muy claro, como por ejemplo la tristeza
desencadenada por una experiencia de duelo. Pero, generalmente los estados de animo, se
acompañan o asocian de algún o algunos factores intervinientes o reguladores que
contribuyen en la génesis y mantenimiento del estado afectivo. Algunos de estos factores
son fácilmente reconocidos y otros pasan desapercibidos. Entre los factores asociados se
encuentran: variación diurna, las experiencias de pérdidas o duelo, la personalidad de base,
síndrome premenstrual, el úso de anticonceptivos, los trastornos del ritmo círcadiano, la
epilepsia, los vientos cálidos, la latitud, los ciclos lunares, los cambios de actividad solar y
las influencias electromagnéticas, etc.
• Reacción Psicofisiológica: el componente somático no sigue en general el mismo patrón
neurovegetatívo que las emociones, afectando, en cambio, funciones como el sueño, la
alimentación y las secrecciones hormonales. La relación de estas funciones con ritmos
biológicos contribuye a conectar también el estado de ánimo con los relojes biológicos.
• Elaboración Cognitiva: cuando surge un estado de humor o afecto, especialmente si el
estímulo desencadenante no es evidente, se produce en el individuo una elaboración
cognitiva para explicar lo que está ocurriendo. Esto es tanto más intenso cuanto más
negativa sea la sensación. Cuando ésta es de carácter positivo, el sujeto a menudo se
contenta simplemente con ella y no se preocupa de buscarle explicación. En cambio,
cuando es más negativa (desagradable), el individuo trata de organizar cognitivamente lo
que siente y explicar así el fenómeno sobre la base de normativas contextúales o su propia
racionalidad. El factor cognitivo es importante tanto para generar como mantener el estado
afectivo. La elaboración cognitiva puede ser secundaria al estado afectivo, lo cual es típico
de las oscilaciones biológicas, o bien previa a aquél, como en los casos de mayor raigambre
psicológica.
• Contexto: está dado por la personalidad del individuo y los factores orgánicos que
pueden afectar el hipotálamo, ya sean internos. (hormonales o neurofisiológicos) o bien
externos (ritmos circadianos) que contribuyen a determinar el estado de ánimo

II. EXPLORACIÓN O EVALUACIÓN DE LA AFECTIVIDAD:

La evaluación de la vida afectiva es extremadamente difícil. Schneider afirmaba


que sólo la experiencia clínica puede permitir una adecuada evaluación de diversos
síntomas relacionados con el afecto, como el contacto con el paciente. Bajo el término de
afectividad se recoge una serie de movimientos o experiencias psíquicas para los que
carecemos de un marco de referencia definitivamente establecido (Ayuso, 1992).

Esta evaluación es bastante difícil de cumplir durante la exploración clínica


psicopatológica; ya que los afectos son tanto experimentados como expresados, es decir,
que tiene un componente subjetivo y objetivo. Por lo tanto, los datos obtenidos, durante la
entrevista psiquiátrica, son en gran parte inferencias. La información inferida origina
posteriormente una interpretación, una descripción o una predicción (Vallejo Ruiloba,
1991). Todo esto basado en una fuente de información objetivas y subjetivas, de ahí la
dificultad en obtener datos estables.

• Identificar el estímulo generador del estado afectivo: muchas veces se puede


identificar la causa o motivo atríbuible, que puede ser de índole psicológica u
orgánica, pero a veces no está muy claro. El paciente puede identificar la causa,
cuando no logra hacerlo trata de fraguar una posible explicación o causa, ya sea por -
el mismo o a través de opiniones ajenas (familia, amigos o médicos); por lo que la
evaluación del estímulo puede estar distorsionada
D eterm inar las características clínicas del estado afectivo: la evaluación de la
afectividad no debe basarse solamente en la valoración inferencial de la expresión
verbal, facial y postural, sino que también deben contemplarse la observación
concreta u objetiva de los siguientes aspectos:
o Forma de aparición: identificar la presencia o ausencia de un estímulo,
patrón de aparición (abrupto o insidioso) o de evolución (permanente,
episódica o recurrente), relación con factores situacionales (personales,
interpersonales, familiares, conyugales o laborales). Así como la evaluación
de la duración, intensidad y variaciones diurnas del estado afectivo; a través
de escalas clínicas o autoreportes
o Grado de adecuación: es una dimensión que puede referirse a lo adecuado
de la reacción afectiva con relación a una referencia interpersonal o del
contexto, aunque a veces se ha utilizado para describir las discrepancias
entre lo que el paciente dice y lo que expresa en su conducta no verbal. En
las demencias, esquizofrenias y personalidades antisociales o psicopáticas, el
afecto puede ser claramente inadecuado,
o Grado de Proporcionalidad: se debe evaluar la relación entre el estímulo
desencadenante y la proporcionalidad de la reacción afectiva a éste. Puede
ocurrir que a veces exista una desproporción entre el estímulo y la intensidad
de la reacción emocional,
o Grado de Reactividad afectiva: en la entrevista se puede apreciar de forma
inducida por la respuesta que muestra el paciente ante alusiones de
situaciones penosas o bromas; y espontáneamente cuando el propio paciente
al entrar en algún tema o relato se irrita, llora o ríe.
o Grado de Irradiación o Resonancia afectiva: es la capacidad del individuo
para que los demás sintonicen o compartan su estado afectivo. La euforia del
maníaco puede hacemos sonreír o la aflicción del deprimido puede
entristecemos; mientras el aplanamiento afectivo del paciente psicòtico o la
moria del paciente frontal tiene apenas irradiación,
o Grado de Sintonía afectiva: está dado por el grado de contacto del
individuo que experimenta un determinado estado afectivo con la realidad o
el entorno. Representa la irradiación afectiva que el entorno proyecta en el
sujeto. Los pacientes ansiosos o depresivos tienen una alta sintonía afectiva;
mientras que los pacientes psicóticos no.

Reconocer la sintomatologia somática: es preciso registrarla y evaluarla tanto si


precede o acompaña al estado afectivo. Las reacciones afectivas presentan tanto
manifestaciones físicas como psicológicas; así como también las enfermedades
somáticas producen cambios afectivos, bien como reacción psicológica o bien como
efecto directo de la afectación sistèmica ocasionada por la enfermedad. Los
síntomas, físicos pueden estar referidos a cualquier área; gastrointestinal,
cardiovascular, 'genitourinaria, musculoesquelética, etc. Los síntomas físicos
pueden presentarse de forma aislada o dentro de un cortejo sintomático más amplio,
en relación con el estado afectivo actual o como descompensación o exacerbación
de una condición médica subyacente
• Identificar m anifestaciones externas o de la esfera psicom otriz o cambios de
conducta: que suministran información objetiva indirecta de la afectividad, como la
expresión facial, la aceleración o retardo de la expresión verbal, el llanto o la
hilaridad y la actividad motora general. Estos datos permiten analizar la
concordancia entre la expresión verbal y no verbal. Por último, la aparición de
síntomas afectivos va acompañada a menudo de cambios en el comportamiento del
individuo que conviene tener en cuenta, como la conducta de evitación en los
estados ansiosos y fóbicos, conductas temerarias y expansivas en los pacientes
maníacos; y conductas de aislamiento o suicidas en enfermos depresivos.

III. PERTU RBA CION ES D E L TO N O A FECTIV O :

El tono afectivo se refiere al afecto fundamental o de base sobre las cuales se


originan las reacciones afectivas. Las alteraciones del tono afectivo están dadas por las
desviaciones del tono afectivo fundamental. Se denomina EU TIM IA o H O LO TIM IA al
humor equilibrado, o afecto fundamental. Representan las llamadas alteraciones
cuantitativas del humor por los autores clásicos. Las posibles desviaciones de la eutimia
serían las siguientes:

1. H IP E R T IM IA POSITIVA: se refiere a un aumento del tono afectivo en el sentido de la


euforia. El ejemplo clásico son los accesos maníacos y estados hipomaníacos. Se observa
un optimismo acentuado en el individuo a través de la observación de su actitud: cara
sonriente, llena de satisfacción, hipermimia, movimientos rápidos y gran locuacidad. Pero
la euforia puede considerarse normal en los casos de individuos normales que reciben una
buena noticia de forma sorpresiva, pero tiende a ser de carácter transitorio, situacional,
recuperando la persona su humor normal una vez pasada la emoción desencadenante
(Olaizola, 1999). El ánimo expansivo se caracteriza por una sobrevaloración de la
importancia o significación del sujeto, que genera una conducta expansiva (excesiva
desinhibición), pensamiento y lenguaje acelerado y alegría desproporcionada con la
situación desencadenante, como se observa en los cuadros maníacos. Sin embargo, el
hum or expansivo también puede aparecer sin euforia, como en ciertos trastornos mentales
orgánicos (Ayuso, 1992). En general, se puede observar en:
• Accesos Maníacos
• Estados Hipomaníacos
• Embriaguez alcohólica
• Consumo de sustancias psicotrópicas
• Demencias y lesiones orgánicas del lóbulo frontal, neurosifilis, lesiones
hipotalámicas, esclerosis múltiple, y la esquizofrenia hebefrénica, etc. (este tipo de
euforia consiste en adoptar actitudes pueriles y una risa vacía e inmotivada, que se
denomina M oria) >/ ' . . . p ” ». .
2. H IPER TIM IA NEG ATIV A: es un aumento del tono afectivo en el sentido de la
tristeza, que se caracteriza por una sintomatología contraria a la manía. El individuo
presenta una facie, llamada en omega (comisuras labiales y oculares caídas), expresión
ausente, llanto fácil, inhibición psicomotriz, descuido corporal, tendencia al aislamiento,
enlentecimiento de todas las funciones psíquicas, insomnio, hiporexia, disminución de la
libido sexual. Sentimientos de pesimismo, desesperanza, culpabilidad, vergüenza,
autoagresión y propensión al suicidio. Se puede observar en:
• Depresión Mayor
• Depresión Mayor con Melancolía
• Fase depresiva del Trastorno Bipolar
• Depresión Involutiva
• Depresión Secundaria a condiciones medicas o medicamentos

3. H IPO TIM IA : disminución patológica del tono afectivo que se caracteriza por el
empobrecimiento en la-expresión de los afectos y de las emociones de un individuo. Se
denomina aplanamiento o embotamiento afectivo. La reducción en la intensidad de la
expresión afectiva se manifiesta por falta de contacto visual, de expresión facial, de
gestualidad expresiva, del tono de voz y de reacción afectiva ante los estímulos externos.
Se ve en:
• Esquizofrenia
• Trastornos de Personalidad
• Reacción de Estrés Postraumático

4. DISTIM IA: etimológicamente significa perturbación del humor. En el pasado fue


utilizado para referirse a un humor cambiante y variable o para describir los trastornos del
humor asociados a la epilepsia (Distimia epiléptica) (Vallejo Ruiloba, 1992). Actualmente,
desde el DSM III, se emplea como una nosología psiquiátrica denominada Trastorno
Distimico que sustituye al anterior concepto de depresión neurótica, es decir, que la
distimia ya no se considera un síntoma sino un síndrome clínico. Consiste en una depresión
de baja intensidad pero de extensa duración (años) que repercute sobre el funcionamiento
psicosocial y/o laboral del individuo pero en menor proporción que en el caso de una
depresión.

5. ATIM IA; se trata de la abolición total de la afectividad, tanto en su vivencia como


en la expresión afectiva. Se presenta en los cuadros de:
• Retardo Mental Profundo
• Demencias avanzadas
• Estados comatosos
ÍV, PERTU RBA CIO N ES D E LA REA CCIÓ N A FECTIV A ;

Por reacción afectiva se entiende la proyección, que sobre otras funciones


psíquicas, especialmente las psicomotrices, los cambios que se producen sobre el estado de
ánimo fundamental (Olaizola, 1999). Representan las alteraciones cualitativas del humor
de los autores clásicos. Entre las alteraciones de las reacciones afectivas, tenemos:

1. A LE G R IA PA T O L Ó G IC A : es una variante patológica del humor, en la que el sujeto


se halla en un estado de euforia e hiperactividad característicos (Vallejo Ruiloba, 1992).

Evaluación: se puede evaluar subjetivamente, ya que el individuo que presenta alegría


patológica se siente lleno de energía y capacidad con un talante de omnipotencia. Se siente
optimista, alegre y con una autoestima elevada; y objetivamente, cuando el individuo está
expansivo y presenta una viva reactividad afectiva y tendencia a la hilaridad, que puede
convertirse fácilmente en ironía y agresividad cuando se le contradice. La atención es viva
y fugaz, y todo estímulo queda rápidamente-incorporado en el discurso, que se caracteriza
por verborrea que puede alcanzar la fuga de ideas. Se acompaña de hiperactividad motora e
insomnio, comportamiento desinhibido, que puede conducir a grandes gastos económicos,
conductas hipersexuales, bulimia, vestirse de manera extravagante o descuido en el
atuendo, imprudencias o indiscreciones (Vallejo, Ruiloba, 1992).

C ausas: se puede observar en:

a) Acceso Maníaco: fase de euforia de un Trastorno Bipolar I. Ejemplo clásico de Alegría


Patológica (descrito anteriormente)
b) Hipomanía: también se presenta en forma fásica pero con menor intensidad y amplitud
que en el anterior. Se observa en el Trastorno Bipolar II y en la Ciclotimia.
c) Esquizofrenia: se caracterizan por ser cuadros maniformes de pobre colorido afectivo
alegre y una expansividad de menor, irradiación. No se acompaña de taquipsiquia ni de fuga
de ideas. Puede presentar una pseudofuga de ideas que no son más que el pensamiento
disgregado. Pueden intercalarse manifestaciones psicóticas: alucinaciones e ideas
delirantes. No hay recuperación después del brote, sino más bien un deterioro ulterior
(procesal)
d) Cuadros Maniformes Psicógenos: se observa en los Trastornos de Personalidad,
especialmente en el Trastorno de Personalidad Histérico o Histriónico. La conducta
hipomaníaca representa un recurso evasivo ante una situación, que partiendo de la mezcla
realidad-fantasía actúa como amenazante. Se manifiesta como una conducta festiva, saltona
y de huida ante acontecimientos penosos. Sin embargo, durante la entrevista suijan afectos
depresivos catárticos intercalados al abordar el significado de su conducta hipomaníaca o
maniforme.
e) Cuadros Maniformes Orgánicos: se trata de una reacción psicológica vivencia! en el
contexto de una debilitación del control afectivo e intelectual. Se caracteriza por una
euforia vacía, pensamiento poco brillante, errores mnésicos y de orientación, verborrea
pobremente afectiva, perseveraciones, actitudes pueriles, hacer malos chistes de los cuales
solo se ríe el mismo sujeto o imitar a los payasos (clownismo) o tendencia a la pasividad.
Se ve en:
• Demencias
• Intoxicaciones alcohólicas, cáñamo, opio
• Lesiones del lóbulo frontal: por tumores o traumatismos. Se manifiesta como una
alegría insulsa. Se le denomina también: M oría (caracterizado por puerilidad, euforia,
hiperotismo y tendencia al retruécano)
• Manías secundarias a enfermedades neurológicas y metabólicas
• Manías farmacológicas: isoniazida o corticoesteroides

Nota: se puede evidenciar una Risa Patológica que aparece sin el contenido y vivencia
afectiva de la alegría patológica, en ciertos cuadros clínicos: Cuadros Pseudobulbares,
Histeria y ciertas formas de Esquizofrenia.

2. TRISTEZA PATOLÓG ICA : el individuo se siente especialmente apenada, triste y


afligido, que surge en el individuo en sus relaciones con el medio, aunque puede surgir por
causas orgánicas, o por la mezcla de factores psicológicos y biológicos.

Evaluación: se puede evaluar subjetivam ente cuando el individuo se siente triste, afligido,
desanimado y abatido. No siente interés por sus ocupaciones ni por el entorno; y
objetivamente el individuo parece apagado con escasa reactividad emocional, pero muestra
tendencia al llanto, tanto espontáneo como inducido. La atención es escasa y parece
centrada en su aflicción. Uno de los síntomas más frecuente es la baja autoestima
Tendencia a la bradílalia. Expresa sentimientos de desesperanza, tristeza, deseos de
suicidarse y culpabilidad. Se pueden expresar también ideas deliroides o ,en casos más
graves y complicados hasta las ideas delirantes. Pueden evidenciarse alteraciones de la
psicomotricidad, que se caractericen por una inhibición de la expresión facial o de los
movimientos (depresión inhibida) o donde predomine la inquietud o hasta la agitación
psicomotriz (depresión agitada). Los estados de tristeza también pueden repercutir sobre
la conducta del individuo que se muestra más aislado, a menudo menos comunicativo y
tolerante, y llegan incluso al rechazo generalmente pasivo de los demás. Pueden
presentarse diversos síntomas somáticos, cambios del ritmo de sueño-vigilia, descenso del
apetito y de la actividad sexual y tendencia al descontrol de los impulsos En casos graves,
aparecen rumiaciones y conductas suicidas. Cuando predominan los síntomas físicos se
denomina depresión enmascarada; y cuando logra producir afectación de los ritmos
circadianos y gran inhibición psicomotriz, se llama: melancolía.

Causas: se pueden observar en:


• Depresión endógena: la tristeza patológica aparece con la máxima intensidad y
gravedad, en los que falta con frecuencia un motivo desencadenante
• Depresión reactiva: están relacionados con eventos o factores de personalidad, suelen
carecer del componente fásico, presentan un notable componente subjetivo y contar con
influencias interpersonales o relaciónales.
• Depresión secundaria a condiciones médicas o m edicamentos: puede existir un
componente reactivo además de alguna causa somática. Semiológicamente, se presentan
los trastornos típicos de atención, conciencia, memoria, pensamiento, etc., pero falta la
profundidad de los estados depresivos
• Reacción de Duelo: la tristeza se produce posterior a la pérdida de un ser querido,
animal u objeto muy valorado afectivamente por el sujeto; y adquieren un carácter
patológico por la excesiva duración (más de tres meses) de la reacción afectiva y el
deterioro que produce en el funcionamiento del individuo
• Distimia: predominan los elementos caracterológicos, más que los factores externos ó
ambientales. Es de poca intensidad pero de larga duración. Se refiere al cuadro que se
denominaba anteriormente depresión neurótica.

3. ANGUSTIA PA TO LÓ G IC A : es un estado emocional en que el individuo se siente


tenso, atemorizado y alarmado en una forma desagradable y acompañada de un notable
cortejo de síntomas somáticos. Pueden no ser desencadenadas por un estímulo externo sino
por una condición individual endógena. Cuando son desencadenados por alguna situación
o estímulo, estos no aparentan ser de suficiente magnitud para desencadenar el cuadro de
angustia. La ansiedad, puede considerarse una emoción normal cuya función activadora
protege contra un peligro o amenaza Pueden considerarse patológica en base a lá
proporción, intensidad y duración excesiva y poco adaptativa.

Term inología: Algunos autores (Vallejo Ruiloba, 1992; Ayuso, 1991) distinguen los
términos de angustia y ansiedad. La A nsiedad (etimológicamente incomodidad) se
relaciona con el componente psíquico de esta emoción, temor indefinido a algo presente,
aceleración vital y actividad inquieta; mientras que la Angustia (etimológicamente
estrechez, angostamiento) se relacionaba con el componente orgánico-visceral de esta
emoción, temor indefinido a algo futuro, paralización vital y actividad sobrecogida e
inhibida. Ciertos autores también distinguen entre ansiedad-estado (síntomas) y ansiedad-
rasgo (personalidad). _E1 término de irritabilidad se refiere al predominio de sensaciones
de tensión y excitación

Ansiedad versus Angustia: bajo el término de ansiedad se describe un estado afectivo


displacentero de miedo o aprensión, bien en ausencia de un peligro o amenaza identificable,
o bien cuando dicha alteración emocional es claramente desproporcionada en relación a la
intensidad real del peligro. Pueden aparecer síntomas somáticos pero predominan los
síntomas psicológicos de tipo cognitivo: aprensión e inquietud psíquica, hipervigilancia,
distraibílidad, pérdida de la concentración e insomnio. En cambio, la angustia, se
denomina una alteración emocional caracterizada por tensión psíquica y predominio de
síntomas físicos, sobretodo de tensión motora como temblor, incapacidad para relajarse,
inquietud, hiperactividad autónoma como sudoración, palpitaciones, síntomas
gastrointestinales o mareos. Cuando esta alteración aparece de forma brusca y recurrente se
denomina crisis de angustia o ataque de pánico, que se acompaña con despersonalización,
sensación de muerte inminente o pérdida del control, y pueden presentar conductas de huida
o evitación (Ayuso, 1992). Para muchos autores los términos de ansiedad y angustia son
sinónimos

Evaluación: se puede evaluar subjetivamente pues el individuo ansioso se siente inquieto


y tenso, inseguro y temeroso de que le ocurra algo. La atención, concentración y percepción
se encuentran delimitadas. Siente opresión torácica, constricción de garganta, dificultad
para respirar, debilidad en las piernas, palpitaciones, sensaciones vertiginosas y
hormigueos. En los cuadros más graves como los ataques de pánico, pueden presentarse la
despersonalización y desrealización. Objetivamente se aprecia inquietud psicomotora con
insomnio inicial, pensamiento atropellado y poco determinativo, junto con frigidez o
impotencia. Algunas funciones afectadas se encuentran bajo control voluntario, como
correr en estado de pánico, gritar, defecación, etc., mientras que otras son parciales o
totalmente involuntarias, como sequedad de boca, sudación, temblor, vómitos, taquicardia,
sofocación. Rubor, palidez, meteorismo, poliaquiuria, nicturia, etc., que puede ser objeto de
medición psicofisiológica.

Causas: se puede observar en:

• Trastorno de Pánico: crisis de ansiedad de aparición súbita, espontánea y


aparentemente inmotivadas, relacionada con disfunción endógena, de evolución recurrente
y de gran intensidad y breve duración.
• Trastorno de Ansiedad Generalizada: la sintomatologia ansiosa aparece de modo
persistente y sin la extrema intensidad del caso anterior
• Trastornos Fóbicos: ansiedad extrema desencadenada por la exposición del sujeto a
una situación o estímulo que no aparenta objetivamente ser de magnitud considerable para
originar este cuadro.
• Reacción de Estrés Postraumático: episodios de ansiedad posterior (dias o hasta años
después) a la exposición a un evento traumático o evaluado así por el paciente.
• Esquizofrenia: la ansiedad surge ligada a otros síntomas positivos (ideas delirantes o
alucinaciones)sobretodo al inicio de la enfermedad, en que surgen marcados síntomas de
despersonalización o desrealización, originando la angustia psicótica.
• Depresión: la ansiedad surge invariablemente. La ansiedad se manifiesta como
sensaciones de tensión con acompañantes físicos, fobias incapacitantes, irritabilidad
excesiva, insomnio inicial seguido de despertares recurrentes, signos vegetativos, crisis de
angustia y desrealización.
• Ansiedad secundaria a condiciones médicas: la ansiedad dependerá de la gravedad de
la enfermedad y de su duración, del entorno, la información que tenga el paciente y de la
personalidad del paciente. En este caso la ansiedad aparece asociada o reactiva a la
enfermedad física. Pero existen casos donde la ansiedad precede o acompaña a la
enfermedad somática, donde la ansiedad es uno de los síntomas o el único síntoma
evidente; como se ve en los trastornos metabólicos y endocrinos: hipertiroidismo,
feocromocitoma, hipoglicemia y porfirías. También se describe en el síndrome de laxitud
articular y fibromialgias.
• Ansiedad secundaria a medicamentos: la ingesta prolongada o excesiva de ciertos
fármacos o sustancias contribuyen o generar, cuadros de ansiedad: anfetaminas, esteroides,
cafeinismo, supresión brusca de alcohol o benzodiacepinas, hípoglicemiantes orales,
insulina (especialmente en mal ajuste de dosis), Dopa, hormona tiroidea, isoniacida y
cicloserina.
• Acatisia: sensación de inquietud y necesidad objetiva de moverse, que aparece posterior
al inicio de tratamiento con neurolépticos o antidepresivos inhibidores de la recaptación de
serotonina. Se debe reducir o cambiar la medicación

4. IN D IFER EN C IA O D ISO C IA C IÓ N A FECTIV A : se refiere a la falta de respuesta


ante estímulos cuya carga emocional es evidente para el sujeto (Ayuso, 1992). El individuo
no experimenta apenas sensaciones afectivas en sus relaciones con el mundo exterior,
acontecimientos y vivencias. Se trata de una experiencia subjetiva que se puede acompañar
de apatía o falta de reactividad emocional. Se puede observar en:
• Esquizofrenia procesal y en los cuadros de autismo: se acompaña de otros síntomas
negativos. Esta indiferencia afectiva tiene un carácter primario de la enfermedad y
es experimentada de forma egosintónica
• Depresiones: están presentes otros síntomas de naturaleza depresiva. Se le atribuye
como causa ,a la incapacidad de actuar y el retardo o inhibición psicomotriz
asociado a la depresión. Los pacientes la experimentan de manera egodistónica
• Reacción de Estrés Postraumático: el bloqueo de la respuesta emocional puede
aparecer como un mecanismo de defensa en situaciones especificas como el
combate o el trauma. El sujeto vive el trauma como si le aconteciera a otro, sin
miedo, ansiedad o dolor, aunque sea plenamente conciente de la gravedad del
mismo.
• Trastorno Histérico de Personalidad: se da como una pantomima defensiva de
índole disociativa del paciente inmaduro frente a situaciones que evalúa como muy
estresantes o frustrantes. Se le denomina “belle indifférence” . Se caracteriza
porque el paciente presenta un trastorno conversivo, es decir, acude al médico con
una grave discapacidad funcional pero sin ninguna implicación emocional o afectiva
respecto a la misma
• Trastornos Orgánicos Cerebrales: en los que puede existir una marcada
inexpresibilidad facial o postural. Algunos autores le denominan Apatía afectiva para
diferenciarlo de los otros casos de Indiferencia Afectiva (Olaizola, 1999; Vallejo Ruiloba,
1991).Esto se observa en casos de:
• Senectud
• Retardo mental
• Lesiones tumorales o traumáticas a nivel talámico y frontal
• Síndrome de Hipertensión Endocraneana
• Demencias
• Enfermedades endocrinas, tales como Hipotiroidismo e Hipertiroidismo fáctico,
Hipopituitarismo.
» Enfermedades del colágeno como la Esclerodermia.
5. APLANAM IENTO O EM BO TA M IEN TO A FECTIV O : se refiere a la falta de
intensidad de la expresión afectiva (em botam iento) o falta de signos afectivos
(aplanam iento) que caracterizan el empobrecimiento en la expresión de los afectos y de las
emociones de un individuo. La reducción en la intensidad de la expresión afectiva se
manifiesta por falta de contacto visual, de expresión facial, de gestualidad expresiva, del
tono de voz y de reacción afectiva ante los estímulos externos. Se observa en:
© Esquizofrenia: el aplanamiento afectivo es uno de sus síntomas negativos más
relevantes
• Reacción de Estrés Postraumático
• Trastornos de Personalidad

6. FRIALDAD AFECTIVA: se manifiesta por una ausencia de respuesta afectiva ante


temas fundamentales (por ejemplo, el asesinato de los hijos), con una preservación relativa
de las capacidades de contacto y de sintonía del paciente, que se manifiesta pero en las
conversaciones banales y en las expresiones afectivas hacia animales u objetos. Se observa
en: .
• Pacientes psicóticos
• Trastorno Antisocial de Personalidad Graves (Psicópatas): que llegan hasta producir
delitos y mentiras descamadas con una gran frialdad e indolencia.

V. OTRAS PERTURBACIONES DE LAS R EA C C IO N E S A FECTIVAS:

ANHEDONIA: término empleado por Ribot para referirse a la incapacidad de sentir placer
e interés (Ayuso, 1992). Para Taboada y cois (1991) se define como la ausencia total de
agrado o desagrado por realizar actos o experimentar vivencias que regularmente despiertan
entusiasmo en el individuo. Kraepelin y Bleuer lo incluyeron como síntoma de deterioro
esquizofrénico. Andreasen y Crow lo consideran un síntoma negativo de la esquizofrenia.
También se ha incluido en los criterios de Depresión Mayor (Vallejo Ruiloba, 1992) y su
interés clínico radica en que es uno de los síntomas que mejoran con mayor prontitud con el
tratamiento antidepresivo y, por tanto, puede servir como indicador precoz de la respuesta
terapéutica. En resumen, se pueden ver en:
• Depresión Mayor
• Depresión Mayor con Melancolía
• Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos

INADECUACIÓN AFECTIVA O PARATIM IA) : se trata de la falta de acuerdo entre el


contenido verbal y la expresión no verbal del paciente; por ejemplo, sonríe al hablar de la
muerte de su madre (Ayuso, 1992). A pesar de ser inadecuado para el entorno social la
carga afectiva concuerda con la realidad infcrapsiquíca del enfermo (Taborda y cois. 1991).
Para Vallejo Ruiloba (1991) se refiere a una afectividad que no parece apropiada al
contexto en que se produce. La inadecuación afectiva ocurre tanto a nivel de la vivencia
afectiva como de la expresión extema de ésta. Se puede observar en la:
• Esquizofrenia: Kraepelin y Bleuler lo describían como frialdad e incongruencia
afectiva, signos patognomónicos de la esquizofrenia. Actualmente la
sintomatología afectiva defectual en la esquizofrenia se incluye en los síntomas
negativos descritos por Andreasen (1982) y en la esquizofrenia tipo II (1980).
• Trastornos Orgánicos Cerebrales: a expensas de trastornos de expresión emocional
como las aprosodias y en los cuadros de risa y llanto espasmódico de los pacientes
seudobulbares.

LABILIDAD AFECTIVA: se refiere a cambios afectivos bruscos, súbitos, inestables y


fluctuantes, que especialmente involucran la expresión y pueden estar o no provocados por
estímulos externos. Se caracteriza por una gran intensidad y escasa duración. Existe una
falta completa de correspondencia entre la expresión afectiva y el estado afectivo. La
expresión afectiva luce desproporcionada al afecto subjetivo. El paciente está contento al
tratar un tema y llora fácilmente al cambiar a otro. Se puede asociar con Incontinencia
Emocional, es decir,* que el paciente rompe a llorar casi automáticamente y al mismo
tiempo explica no sentir tristeza. Se observa en:
• Cuadros Pseudobulbares
• Cuadros Demenciales
• Fases iniciales de la Esquizofrenia
• Trastornos de Personalidad Histérico o Histriónico
• Cuadros Orgánicos Cerebrales: Esclerosis múltiple, y secuelas de accidentes
cerebrovasculares, ateroésclerosis, y tumores cerebrales, etc.

D ISFO R IA : etimológicamente significa malestar. Se usa para referirse a una sensación de


malestar general y más específicamente a un estado de ánimo depresivo, que incluye
ansiedad e inquietud. Ej: disforia premenstrual o trastorno disfórico de final de la fase
luteínica.

ALEXITIMIA: término introducido por Sifneos (1973) que etimológicamente significa


“falta de palabras para los afectos”. Se refiere a aquellos pacientes con incapacidad para
expresar los afectos a través de las palabras y de elaborar fantasías. Se encuentra en el
sector proposicional del lenguaje. Estos sujetos presentan ima gran dificultad en reconocer
y describir sus propias emociones y afectos, y en discriminar entre estados emocionales y
sensaciones corporales. Es un término de carácter psicodinàmico que tiene valor para
explicar la génesis de enfermedades psicosomáticas. En general, se puede observar en:
• Enfermedades psicosomáticas
• Dolor psicògeno
• Depresión enmascarada
• Abuso de tóxicos
• Anorexia nerviosa
• Reacción de Estrés Postraumàtico
APROSODIAS: se refiere a trastornos del lenguaje afectivo (prosodia y modulación
emocional), que surge en los pacientes con lesiones del hemisferio derecho o hemisferio no
dominante. El lenguaje proposicional radica en el hemisferio izquierdo y el lenguaje
emocional en el hemisferio derecho. A las aprosodias se les puede aplicar el mismo modelo
clínico de las afasias: aprosodias de comprensión, asociaciación, y expresión. En el
diagnóstico de depresiones en pacientes con lesiones del hemisferio derecho y en la
enfermedad de Parkinson deben considerarse la presencia de trastornos aprosódicos, ya que
modifican esencialmente la comunicación afectiva del paciente.

PERPLEJIDAD: está constituida por una mezcla de componentes afectivos, tales como el
pasmo, asombro e indecisión, obnubilación del sensorio y ansiedad. La cara del enfermo
revela duda, indecisión , desconfianza. Se le denomina también “Indecisión Patológica”
(Olaizola, 1999). Se observa en:
• Esquizofrenia
• Cuadros Confusionales
• Melancolía

TENACIDAD AFECTIVA: se refiere a la persistencia anormal de los afectos durante


mucho tiempo o de forma permanente. Se pueden albergar por muchos años sentimientos
como el amor, odio o rencor, de manera constante e invariable. Se puede observar en
personas sanas. Cuando se acompaña de rigidez del pensamiento, ideas fijas u obsesivoides
o ideas obsesivas, lenguaje viscoso o gliscoíde, se considera que la tenacidad afectiva es
francamente patológica. Se observa en:
• Epilepsia
• Retardo Mental
• Trastorno Obsesivo Compulsivo
• Trastorno de Personalidad Paranoide
• Sujetos normales muy temperamentales
%

AMBIVALENCIA AFECTIVA: se refiere a la coexistencia de afectos, ideas o


voluntarias contradictorias sobre una mism a persona, objeto o situación (respectivamente:
ambivalencia afectiva, cognitiva y volitiva). El paciente puede sentir a la vez amor y odio,
sensación de pecado y de redención por una idea o deseo de abrazar y de pegar a una
persona. Se acompaña a nivel conductual o conativo de ambitendencia motora (la conducta
del individuo es impulsada en un sentido y otro. Puede aparecer en:
• Trastorno Obsesivo Compulsivo
• Esquizofrenia
• Fase depresiva del Trastorno Bipolar
IN CO N TIN ENCIA A FECTIV A : consiste en la manifiesta incapacidad para contener los
estados emocionales desencadenados por cualquier estímulo, aún los de pequeña magnitud.
Es consecuencia de la falta de freno inhibitorio cortical, por insuficiencia o debilitamiento.
Estas reacciones son intensas e irrefrenables (Taboada y cois, 1991). Esta fácil producción
de reacciones afectivas se manifiesta en la mímica y en la gesticulación, y hay una
incapacidad para inhibirlas. En el individuo normal pueden manifestarse períodos de
incontinencia emotiva, como son los casos de llanto fácil en caso de muerte de un familiar,
o la incapacidad de contenerse las carcajadas y risa cuando se oye un chiste o se asiste a un
espectáculo humorístico Se presenta en:
• Retardo Mental
® Cuadros Orgánicos Cerebrales: Demencias, Esclerosis múltiple, y secuelas de
accidentes cerebrovasculares, ateroesclerosis, cuadros seudobulbares, lesiones
cortico-talámicas y tumores cerebrales, etc.
UNIVERSIDAD DE CARA BOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD M ENTAL
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA DEL
PENSAMIENTO:

Elaborado por:
Dr. José Enrique González Lobeto
Dra. Zoraida Camejo Matute

I. INTRODUCCIÓN:

El pensamiento es la capacidad de formar ideas, objetos o imágenes en la mente.


Podemos decir que pensar es imaginar, considerar o discernir. Es célebre el enunciado de
Descartes: “Cogito, ergo sum”, Pienso luego existo. (Olaízola, 1999).

El pensamiento es una actividad mental no rutinaria que requiere esfuerzos. Ocurre


siempre que nos enfrentamos a una situación o tarea en la que nos sentimos inclinados a
hallar una meta u objetivo, aunque exista incertidumbre sobre el modo de hacerlo. En estas
situaciones razonamos, resolvemos problemas, o de modo más general pensamos. El
pensamiento implica una actividad global del sistema cognitivo, con intervención de los
mecanismos de la memoria, la atención, las representaciones o los procesos de
comprensión; pero no es reductible a éstos. Se trata de un proceso mental de alto nivel que
se asienta en procesos básicos, pero incluye elementos funcionales adicionales, como
estrategias, reglas y heurísticos (De Vega, 1995).

Olaizola, 1999; Belloch y cois, 1995; Ayuso, 1992; Vallejo Ruiloba, 1991; Betta,
1967; considera que los trastornos del pensamiento se dividen en Trastornos del Curso y
Contenido del pensamiento. Vallejo Ruiloba (1991) considera como Trastornos del
Curso: como perturbaciones del curso de las ideas y de la espontaneidad del flujo verbal; y
como Trastornos del Contenido: las que ocurren a nivel del acto de elaboración de las
ideas. Pero Ayuso (1992) divide los Trastornos del Curso del Pensamiento en dos
categorías: Alteraciones de la Fluidez, es decir, trastornos relacionados con la producción
fluida (enlentecimiento o aceleración del pensamiento) y A lteraciones Formales del
Pensamiento, como alteraciones de la organización del lenguaje en sus diferentes niveles
(elección y mantenimiento del marco de referencia o tema, secuencia sintáctica y
semántica, y monitorización).

Para algunos autores (Betta, 1967; Hamilton, 1985; Frith, 1992; Belloch y cois,
1995) consideran que los Trastornos Formales del Pensamiento como los trastornos del
razonamiento, es decir, como las deficiencias én la realización de tareas de razonamiento y
de solución de problemas; y los Trastornos del Contenido como los trastornos de las
creencias, es decir, la elaboración de las creencias erróneas, aberrantes o absurdas.

n TRA STORN OS D E L C U RSO D EL PENSAM IENTO:

A LTERA CIO N ES C U AN TITA TIV A S O DE LA FLU ID EZ D E L CURSO DEL


PEN SA M IEN TO

1. BRADIPSIQUIA O RETARDO DEL PENSAMIENTO: disminución del ritmo


general de las elaboraciones psíquicas y la asociación de ideas es muy pausada. El
trastorno se aprecia objetivamente a través del interrogatorio del enfermo, quien además
lo percibe subjetivamente al experimentar una seria dificultad para pensar (Betta, 1967;
Taborda y cois, 1991). Se puede ver en: . \
• Delirium o Síndrome Confusional \ C x \ C ^\C v CX
• Demencias
• Retardo Mental
• Epilepsia
• Depresión Mayor con Melancolía
• Hipotiroidismo

2. TAQUIPSIQUIA O ACELERACIÓN DEL PENSAMIENTO: aceleración del ritmo


de ideación y asociaciones propia de los pacientes con excitación psíquica,
especialmente la excitación maníaca. Se evidencia objetivamente través de la
verborragia; y se aprecia subjetivamente por la necesidad que experimenta el individuo
de expresar en forma verbal todas las ideas que acuden con gran precipitación a su
mente (Betta, 1967; Taborda y cois, 1991). Existe un desarrollo exageradamente rápido
del proceso racional independientemente del contenido. Hay una disminución del
periodo de latencia, verbalizando un alto número de representaciones evocables por
unidad de tiempo (Vallejo Ruiloba, 1991) Se observa en:

Epiw^iosMpomaníacos A \W o < A o A« \^ V e n W \e Á .C X
. Tirotoxicosis V\ \< W
• Intoxicación por Cocaína
• Psicosis toxicoinfecciosas
3. FUGA DE H)EAS: fenómeno psicopatológico que aparece cuando la aceleración del
ritmo del pensamiento alcanza grados extremos. El sujeto va pasando de un tema a otro
rápidamente y sin detenerse (pensamiento saltigrado); por lo que se pierde la ilación
lógica de conjunto sin perder la ilación entre los eslabones de la cadena asociativa
(Betta, 1967). Se diferencia de la Disgregación del Pensamiento en que esta última
es un trastorno formal del curso del pensamiento que se caracteriza por una pérdida del
sentido global del discurso pero se mantiene cierta coherencia entre los conceptos más
próximos (igual que la luga de ideas) pero sin afectación de la fluidez: no hay taquilalia
(Vallejo Ruiloba, 1991) La diferencia con la Incoherencia del Pensamiento es que
igual que la anterior es un trastorno formal del curso del pensamiento donde se pierde la
ilación lógica global y de cada una de las partes del discurso por la desestructuración
sintáctica y semántica de las palabras y no por la aceleración del ritmo o fluidez del
curso del pensamiento. Betta (1967) diferencia dos tipos de presentación de las fugas
de ideas: Fuga de Ideas Hablada que es la más frecuente y de evaluación más
objetiva; y la Fuga de Ideas Pensada que no se exterioriza pues su manifestación es
puramente subjetiva; el enfermo tiene conciencia del pasaje rápido e ininterrumpido de
las ideas pero como se da cuenta no 1a expresa. Se puede observar en'
• Accesos Maníacos

4. BLOQUEO, INHIBICIÓN O INTERRUPCIÓN DEL PENSAMIENTO:


Interrupción brusca del curso del pensamiento. La perturbación produce en la
conciencia la ausencia total de ideas y después de esta interrupción, de duración
variable, se reanuda el mecanismo asociativo. . Después de un breve silencio el
paciente señala que no sabe qué iba a decir o de qué se está hablando. Unas veces se
retoma el pensamiento anterior o se reinicia en términos completamente diferentes. En
casos menos frecuente el curso del pensamiento queda definitivamente detenido. El
enfermo tiene plena conciencia de lo que le sucede, le produce una sensación
desagradable de extraneza y angustia, con la impresión de pérdida del dominio de sus
pensamientos y personalidad. Estas manifestaciones se revelan objetivamente en la
expresión de perplejidad reflejada en el rostro del paciente que traducen el asombro y la
inquietud que los embarga. En algunos casos, este bloqueo o interrupción del
pensamiento puede brindar un terreno propicio para que se superpongan o produzcan
ideas o interpretaciones delirantes de control o posesión del pensamiento (ver más
adelante, en las alteraciones del contenido del pensamiento). Sobre un trastorno de la
fluidez del curso del pensamiento se superpone un trastorno del contenido del
pensamiento (ideas delirantes). A esta combinación se le denomina
INTERCEPTACIÓN DEL PENSAMIENTO OBetta, 1967). Vallgo Nagera (1981)
establece como diagnóstico diferencial las crisis complejas epilépticas o ausencias
epilépticas, debido a que el paciente con bloqueo del pensamiento se queda silencioso e
inmóvil durante unos segundos, sin hacer los movimientos de parpadeo y chupeteo
como en estas epilepsias. Vallejo Ruiloba (1991) dice que este trastorno se presenta en
trastornos depresivos endógenos (donde se acompaña de temática depresiva, tristeza e
ideas de autolisis, etc) y catatonia (que se acompaña de trastornos de la
psicomotricidad). Estos dos trastornos mentales pueden cursar con bloqueo del
pensamiento, pero se diferencia en cuanto al contenido del pensamiento y los otros
síntomas asociados. Por lo tanto, se puede observar en la:
• Esquizofrenia.
Epilepsia
Trastorno depresivo endógeno
Síndrome Catátonico: esquizofrenia catáíonica e histeria catatoniforme

A) ALTERACIONES CUALITATIVAS O FORMALES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO:

Las Alteraciones Formales del Pensamiento son alteraciones de la planificación


ejecutiva y la edición del lenguaje que puede afectar tanto a la estructura gramatical como a
aspectos semánticos del discurso. Esto determina una dificultad o imposibilidad de seguir
el discurso del sujeto entrevistado (Ayuso, 1992) Se ha denominado Tono del
Pensamiento, por la capacidad que tiene éste de mostrarse organizado y coherente.

Se refieren a aquellas alteraciones del curso del pensamiento que se originan en los
fracasos de los procesos de razonamiento deductivo, inductivo o de la solución de los
problemas que permiten ejecutar, las tareas de producción de discurso (Belloch y cois,
1995).

El pensamiento tiene una finalidad que es alcanzada a través de una serie de juicios
y razonamientos en conexión con otros conocimientos o ideas vinculadas con la idea
central. La falla o dificultad de alcanzar la finalidad del pensamiento es lo que se denomina
Trastornos Formales del Pensamiento (Betta, 1967).

En resumen, los trastornos formales del pensamiento son alteraciones en la forma


del pensamiento más que del contenido (Kaplaü & Sadock, 1999). La historia de los
trastornos formales del pensamiento aparece ineludiblemente ligada a la historia de la
descripción psiquiátrica de la esquizofrenia. Estos trastornos han sido descritos por Bleuler
(1911), KraepeHn (1919), Schneider (1942), Camerón (1944), y Andreasen (1979).

Nancy Andreasen (1979) crea una Escala de Trastornos del Pensamiento; Lenguaje y Comunicación
que intenta sistematizar de una forma operativa y clínica los distintos trastornos formales del pensamiento.
Además, esta autora, propuso una clasificación de las alteraciones formales del pensamiento en:

a) Trastornos Formales Positivos del Pensamiento: que agrupa las categorías que dan
cuenta de una producción del pensamiento y habla es profusa, fluida y la información es
rica, pero la comunicación no resulta eficaz porque se origina un discurso inusual,
extraña, con poco o ningún sentido (Ayuso, 1992). Los síntomas positivos se refiere a
aquellos síntomas psicopatológicos que son superpuestos a un status mental normal, por
lo que se les consideran como síntomas productivos que están asociados a un estado
inestable o hiperexcitado (Crow, 1980; Andreasen, 1979; Kay y cois, 1985) Entre estas
tenemos:

^ 1. CIRCUNSTANCIALIDAD O PROLIJIDAD: Pensamiento muy detallado con


muchas disgresiones y trivialidades. En las personas afectadas, sin perder la idea
directriz, se desarrollan una serie de contenidos que se relacionan con la idea central
pero que obstaculizan la solución del mismo (Betta, 1967). El proceso mental se diluye
en detalles carentes de importancia para cumplir el objetivo final del pensamiento. El
hablante señala detalles tediosos y hace excesivos paréntesis. Se origina un discurso
indirecto para alcanzar una idea central (Ayuso, 1992). Los pacientes suelen hablar
lentamente, con parsimonia, deteniéndose en cada palabra o fiase. Algunos autores lo
consideran una variante de la Perseverancia del Pensamiento (Vallejo Nagera, 1981),
pero otros como Crow (1980) y Andreasen (1979) los diferencian como dos categorías
completamente diferentes: La Circunstancialidad muestra una productiva ideativa
eficaz, lógica pero innecesaria (trastorno formal positivo); mientras que la
Perseverancia del Pensamiento es un déficit ideatívo (trastorno formal negativo). Se
evidencia en ciertas condiciones médicas:
• Retardo Mental
• Epilepsia
• Demencia
• Tratomo Obsesivo Compulsivo

2. DESCARRILAMIENTO: deslizamiento de un tema a otro, pero las frases son claras,


y en absoluto vagas o faltas de contenidos. El lenguaje resultante puede presentar falta
de cohesión, pero hay información, aunque el contenido de la parte final del discurso
del paciente no está relacionado con la pregunta formulada al inicio por el entrevistador.
Bleuler la denomina “asociaciones laxas” y las considera un síntoma fundamental de la
esquizofrenia Ej de Castilla del Pino (1980):
- Usted se pone de pie para saludarme dice el paciente
- Claro refiere el médico
- ¿Es que usted no cree en la pleitesía?
- Sí ¿Y tú?
- Yo, según el tomate que tengo entre manos. El tomate peninsular es mejor que el
insular.
Para Andreasen (1979) el descarrilamiento consiste en un patrón de habla espontánea en que las ideas
se escabullen. Se yuxtaponen las ideas y falta una adecuada conexión entre las frases o ideas. Es la
combinación de la pérdida de asociaciones y fuga de ideas

3. TANGENCIALIDAD: falta de relación entre la pregunta y la respuesta dada por el


paciente. Desde el principio, la contestación tiene poco o nada que ver con la pregunta
hecha por el entrevistador (esta es la diferencia con el descarrilamiento). El paciente
responde de forma oblicua, tangencial o incluso irrelevante. Se ve en la esquizofrenia.
Ej.: L hp évcx Ve € o
- ¿Cuántos años tienes?
- Tantos como las pirámides que se van desintegrando
Existe una variedad de respuestas tangenciales u oblicuas, denominada
PARARESPUESTAS O PARA LOGIA, que se caracterizan por respuestas
provocativamente erróneas que no obstante guardan relación con el sentido de la pregunta y
muestran que la esfera de conceptos apropiados ha sido captada por el sujeto. Ej: ¿Cuántas
patas tiene una vaca?: Cinco. Se evidencia en el Síndrome de Ganser.
Ib ■ £ 'a \
4. BLOGÍCIDAB: Es un patrón de habla y pensamiento en el que las conclusiones
alcanzadas no se obtienen lógicamente. Existe un fracaso en las inferencias inductivas.
Ej: de Castillo del Pino (1980):
- Hoy es usted una manzana; ya que le encuentro muy sano le refiere un paciente a un
médico.

5. DISGREGACIÓN: se produce cuando la idea directriz es incapaz de mantener la


progresión y conducción del pensamiento, quedando relegada en un segundo plano y se
confunde ¿ón el resto del conglomerado de las constelaciones asociativas. El
pensamiento se conduce, entonces, se forma caprichosa y arbitraria; resultando
fragmentariamente comprensible (se expresa respetando la sintaxis, ya que las
asociaciones efectuadas siguen las leyes lógicas) pero en su totalidad resulta ilógico o
incomprensible, por la falta de idea directriz (Betta, 1967). Ej: “Madrid, aquí siempre
ciudad, sol. , gentes que pasan,.. , barullo, barullo, intrigas, porquerías, no quiero
Madrid” o “el trabajo cansa mucho..., ayer llovió todo el día..., me gustan los coches de
caballos”. Se observa en:
• Esquizofrenia
• Demencias

6. INCOHERENCIA (ESQUIZOAFASIA, ENSALADA DE PALABRAS): El


discurso se vuelve ininteligible debido a que ocurren perturbaciones o incumplimiento
de las reglas- de la sintaxis (las palabras que forman las ideas se unen arbitrariamente o
al azar) o a nivel semántico o inadecuada sustitución o uso de palabras en las frases que
destruyen el significado (Betta, 1967). En general, falta una adecuada conexión entre
las palabras o frases que forman las ideas. Por ejemplo, se eliminan palabras de enlace
(conjunciones coordinadas y subordinadas tales como “y”, “aunque”; artículos como
“el”, “un”, o preposiciones). La incoherencia es el trastorno formal más grave y puede
representar el punto final en el que otros trastornos coinciden cuando son extremos
(Ayuso, 1992). Se diferencia del pensamiento disgregado en que hay una falta absoluta
de la sintaxis durante todo el discurso, por lo que resulta ilógico o incoherente en toda
la totalidad de su curso (Andreasen como es citado por Kay y cois, 1985). Posee todas
las características de la disgregación más la total incomprensibilidad, tanto a nivel
parcial de sus frases constitutivas (Vallejo Ruiloba, 1991) Ej: de Andreasen (1975):
- ¿Qué piensa usted de la crisis?
Ellos están destruyendo castillos y aceite sólo para hacer jabón. Si necesitamos
jabón cuando tu puedes saltar a una piscina de agua y entonces cuando tu vas a
comprar gasolina pero la mejor cosa es obtener aceite de motor...
Para algunos autores, Pensamiento Disgregado y Pensamiento Incoherente serían
sinónimos. Para otros, el Pensamiento Incoherente expresa por el contrario, alteraciones
asociativas extremas y el grado de comunicabilidad es menor que en el Pensamiento
Disgregado. Se observan en:
• Esquizofrenia
• Confusión Mental
• Demencia
' 7. RIGÍDEZ DEL PENSAMIENTO: consiste en la persistencia de una idea a la que el
paciente dispensa una preferencia enfermiza. El pensamiento pierde su elasticidad y
sus actividades normales para sujetarse a una idea de preferencia. Betta (1967) explica
la génesis de este trastorno del pensamiento en la esquizofrenia, donde los pacientes
padecen angustia por la serie de manifestaciones subjetivas y la sensación de pérdida de
autodominio propios de la enfermedad, entonces, se aferran tenazmente a una idea
como deseando mantener con ella cierto control sobre su pensamiento debilitado. Se
observa en la: <r,r 0 .VA C vo í 'A 'a L o
• Esquizofrenia ^ ^ .

^ 8 . ESTEREOTIPIA DEL PENSAMIENTO: repetición continuada de palabras o frases,


que se intercalan en cualquier tramo del curso del pensamiento, con la particularidad de
que no participa ni tiene relación alguna con el tema, por lo que no interfiere ni desvian
el pensamiento. i

- 9. VERBIGERACIÓN DEL PENSAMIENTO: es una variedad de la estereotipia del


pensamiento que consiste en la repetición de palabras o frases que no guarda relación ni
participa del pensamiento elaborado por el paciente, interfiriendo con la efectividad del
pensamiento. Traduce una pérdida del control cortical y liberación del automatismo
cerebral. Se observa en: v ; jVh QqjqCa 1 1
. Demencia / * ftJ U V U o .
• Esquizofrenia de avanzada evolución
• Delirium o Confusión Mental

\ 10. NEOLOGISMOS: formación de nuevas palabras o combinación de diferentes palabras


acuñadas por el paciente para expresar una idea no fácilmente aprehensible por otras
personas, y cuya derivación no podemos comprender. Es un síntoma excepcionalmente
raro pero tradicionalmente ligado a la esquizofrenia que ha seguido un curso procesual
y deteriorante. Ej: “Mamérica” “Austrellia luminosa”, etc.

b) Trastornos Formales Negativos del Pensamiento: perturbaciones del pensamiento


que provocan o se caracterizan por un empobrecimiento o dificultad en la producción
ideativa y del habla (Ayuso, 1992). Los síntomas negativos son aquellas características
ausentes de un status mental normal, por lo que se les consideran como déficit de las
funciones mentales relacionado con una falla en el desarrollo cognitivo (Crow, 1980;
Andreasen, 1979; Kay y cois, 1985).

1) ALOGIA (POBREZA DEL PENSAMIENTO): se refiere a la dificultad en generar


temas y dotarlo de una información adecuada, por lo que el discurso del paciente
aparece empobrecido y vacío de contenido. Se puede dividir en: Pobreza del habla:
restricción de la cantidad de lenguaje espontáneo, por lo que las respuestas tienden a ser
poco fluidas, vacías, breves, fragmentarias, inciertas, vagas y no elaboradas. Las
respuestas pueden ser monosilábicas y algunas preguntas pueden quedarse totalmente
sin respuestas; y Pobreza del Contenido: aunque la fluidez verbal se halla preservada
y las respuestas sean suficientemente largas, con una duración mayor de lo adecuado, el
paciente elabora cognitivamente y mediante el lenguaje proporciona poca información.
El lenguaje tiende a ser vago, repetitivo y estereotipado. El entrevistador puede
reconocer este trastorno cuando el paciente ha hablado un buen rato, pero no ha dado la
información adecuada para contestar a la pregunta. Se puede catalogar el lenguaje y
pensamiento como “filosofía barata” (Áyuso, 1992). Se evidencia en la:
• Esquizofrenia con predominio de síntomas negativos

2) PERSEVERANCIA: Repetición persistente, periódica y automática de palabras e


ideas que se intercalan en el curso del pensamiento, ocasionando una dificultad para
conseguir completar las respuestas y desviándose de la idea inicial (Betta, 1967).-Para
Ayuso (1992) se produce por una incapacidad por parte del paciente de cambiar el
marco de referencia, lo que ocasiona una repetición persistente de una frase o tema que
es inapropiado en el contexto ya que no se relaciona con el marco de referencia. Ej:
“Soy de Sitges que está a 30 km de Barcelona. Estoy casado y mi esposa es de Rota
que está a 20 km de Cádiz. Ahora estoy en el psiquiátrico de Martorell, que está a unos
15 km de Barcelona”; “Es lógico que no tuviera noticias porque ya lo dice la palabra
noticias”. Se diferencia de la Estereotipia del Pensamiento en que este último
trastorno no entorpece la producción ideativa ni desvía el pensamiento del tema central.
(Betta, 1967) o marco de referencia (Ayuso, 1992). Se presenta en casos de:
• Personas normales en caso de fatiga, agotamiento o por sueño
• Estados tóxicos por alcohol, alcaloides e hipnóticos
• Retardo Mental
• Demencia
• Epilepsia
• Esquizofrenia hebefrénica

III TRASTORNOS PEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

1. IDEAS DELIRANTES:

Las ideas delirantes es un error patológico elaborado por un juicio perturbado que la
hace irreductible; esta idea condiciona la conducta del enfermo que convencido de su
realidad, lucha por defenderla e imponerla (Betta, 1967). Las ideas delirantes son
convicciones falsas e incorregibles, sin sustentación en la realidad o en el contexto
sociocultural del individuo (Ayusú, 1992) La palabra delirio proviene deí latín: de = fuera,
y lirios = surco; es decir, fuera del surco o carril de la línea normal (Olaizola, 1999). El
delirio ha sido, a lo largo de la historia, el fenómeno fundamental de la locura (Vallejo
Ruiloba, 1991).
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C aracterísticas d e las Ideas D elirantes: (Belloch y cois, 1995; Ayuso, 1992; Vallejo
Ruiloba, 1991; Betta, 1967)

a) Tiene un significado erróneo: se trata de ideas o creencias erróneas que se originan en


un juicio perturbado, aún cuando la personalidad esté ricamente dotada de inteligencia y
cultura. Esta es la diferencia fundamental que separa el error simple o normal del
patológico, es decir, la falta de rectificación a pesar de una buena capacidad de
comprensión (Betta, 1967) Para Vallejo Ruiloba (1991) la idea delirante se diferencia
de una idea errónea, en la génesis enfermiza de la idea y no especialmente en la
veracidad de la misma. Las causas de una idea normal errónea pueden ser: falta de
inteligencia, falta de información y variaciones en el estado anímico. En ninguno de
estos casos aparece la idea como incorregible, mientras que la idea delirante es
incorregible.

b) Son de carácter irreductible: el error es irreductible, es decir, que el enfermo no


reconoce ni admite el error y no entabla lucha para apartarla de la conciencia. No es
sensible o rebatible con psicoterapia u argumentos lógicos y racionales de los diferentes
interlocutores con quienes les toque interactuar (Betta, 1967). Este carácter irreductible
se puede plantear de dos maneras diferentes: a) Incorregibilidad: es decir, que el
paciente tiene una total certeza subjetiva. No tiene dudas sobre la veracidad. No acepta
matizaciones ni cede un ápice frente a consideraciones que se le puedan hacer; y b)
Irreversibilidad: las ideas delirantes no son influenciadas por la experiencia. Aún
frente a conclusiones irrefutables, incluso a nivel experimental, la idea delirante persiste
con toda su intensidad (Vallejo Ruiloba, 1991). Todo esto ocurre, cualquiera sea el
grado de cultura e inteligencia del paciente, ya que éstos se encuentran inevitablemente
dominado por la idea delirante (Belloch, 1991).

c) Origen mórbido de las ideas delirantes: su naturaleza mórbida surge del error
patológico, error que es condicionado por el juicio alterado. El error se fundamenta en
apreciaciones y falsos cálculos personales o falsas interpretaciones de hechos reales
debido a una perturbación de la capacidad de juicio. Se deriva de actividades
psicopatológicas delirantes primarias: percepción delirante, intuición delirante (ver
Formación de una Idea Delirante) pero nunca se deriva de otras alteraciones
psicopatológicas diferentes a las de naturaleza delirante (a diferencia de las ideas
deliroides) (Betta, 1967). Jaspers (como es citado por Vallejo Ruiloba, 1991)
contempla como característica de los delirios, la Imposibilidad de su contenido. Sin
embargo, debido a que algunos delirios muy estructurados pueden parecer verosímiles,
se debe hablar mejor de su Incomprensibilidad que nos permite referimos más al
carácter de primariedad de las ideas delirantes en relación con su génesis, lo cual las
toma incomprensibles y por lo tanto de contenido imposible.

Las ideas delirantes provocan una Invasión de la Personalidad,


constituyéndose en el eje de la vida del paciente. Esto es considerado un criterio de idea
delirante según Jaspers. La aparición de ideas delirantes primarias presupone una ruptura
histórico-biolgráfica entre el pasado del paciente (etapa premórbida) y su nueva situación
actual (Vallejo Ruiloba, 1991)
d) Ausencia de Apoyo Sociocultural: La creencia no es compartida por otros miembros
del grupo cultural del individuo, como ocurriría con las creencias religiosas o políticas.
Es difícil aplicar este principio en la práctica clínica, ya que en muchas ocasiones es
realmente difícil estar al tanto de las creencias de pequeños grupos de nuestro entorno
habitual (Belloch y cois, 1995).

e) Carácter egodistónico de las ideas delirantes: Aunque la creencia delirante provoca


en el paciente malestar subjetivo o interfiere con el funcionamiento social de la persona
y con sus ocupaciones; y además el paciente está preocupado con la creencia le resulta
difícil evitar pensar o hablar sobre ella; sin embargo, el paciente no lleva a cabo
esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia (en comparación con los pacientes que
tienen ideas obsesivas) debido a que la creencia se mantiene con una convicción firme.
Por el contrario, se empecina aplicando toda su energía en reforzar la idea, sostenerla e
imponerla.

* NOTA: Jaspers contempla como características de las ideas delirantes primarias: Origen
psicopatológico Primario, Incorregibilidad, Irreversibilidad, Imposibilidad, e Invade
la Personalidad (Vallqo Ruiloba, 1991). Todas estas características son contempladas e
incluidas en las planteadas anteriormente

Formación de las Ideas Delirantes: Experiencias Delirantes Primarlas versas Experiencia» Delirantes
Secundarias:

Las ideas delirantes primarías se origina de experiencias primigenias psicológicas


de naturaleza irreductible, denominada Temple Delirante (Jaspers) que corresponde a un
estado afectivo y cognitivo difuso, durante el cual el paciente presenta un cambio profundo,
se nota desazonado, inquieto y alarmado. El ambiente comienza a lucir distinto, existiendo
una alteración sutil que lo envuelve todo con una hxz incierta, amenazante y de mal aspecto.
Progresivamente, esta situación de presentimientos desagradables impulsa al enfermo a
descubrir nuevos sentidos a la realidad que le envuelve. El paciente empieza a “entender”
que todo tiene una nueva significación. Todo pensamiento está cargado de significaciones
(Vallejo Ruiloba, 1991).

Este estado cognitivo-afectivo: Temple Delirante, crea un terreno propicio para


que aparezcan las Experiencias Delirantes Primarias, que son las primeras experiencias
de percepción del pensamiento que darán origen a las ideas delirantes (Experiencias
Delirantes Secundarias). Entre las experiencias delirantes primarias, tenemos: la intuición
delirante y la percepción delirante.

La Intuición, Inspiración o Cognición Delirante (Ocurrencia Delirante) es una


idea autóctona esencialmente incomprensible que no se relaciona con alteraciones del
pensamiento o de la percepción precedente, y que surge como una ocurrencia repentina
(Betta, 1967). Se trata de una certeza súbita de carácter delirante, sin que medie percepción
alguna (Alonso Fernández, 1984). Ej: que un paciente esquizofrénica tenga súbitamente la
convicción de que le quieren hacer algo malo, sin tener ninguna base perceptual.

La Percepción o Interpretación Delirante es la identificación o interpretación


errónea de una percepción. Se trata de sin motivo comprensible racional o emocional se
atribuye un significado anormal a percepciones reales, casi siempre en el sentido de la
autoreferencia (Betta, 1967). Ej: Un esquizofrénico cuando ve pedir en la calle donativos
para la Cruz Roja, nos dice: “Se están recogiendo fondos para ayudar a las víctimas de la
tercera guerra mundial que ha estallado ya, y se que yo también moriré”.

Estas experiencias delirantes primarias se asocian de forma complejas con


experiencias psicopatológica en el área de la sensopercepción y afectividad, que ocasionan
la elaboración de una Experiencia delirante Secundaria o Idea Deüirauteo La
Elaboración de una idea delirante consiste en el esfuerzo que realiza el sujeto para
comprender los fenómenos anormales primarios, ya sean de contenido, de percepción del
pensamiento o de la percepción sensorial (Ayuso, 1992).

Posterior al proceso de elaboración de las ideas delirantes, ocurre la Sistematización que consiste en
el establecimiento de un sistema lógico a partir de la experiencia anormal primaria, que se caracteriza por
coherencia, convicción, irreductibilidad e imposibilidad (Áyuso, 1992).

Si el intento del paciente que el paciente realiza para desarrollar una explicación
coherente de lo que ocurre tiene éxito, el paciente desarrolla un Defirió Sistematizado.
Pero si la elaboración y sistematización resultan infructuosos, el paciente no llega a
sistematizar el delirio y aparece un estado que Jaspers denomino Confusión) Mental, que
se caracteriza por persistir las experiencias delirantes primarias que no logran establecerse
en un sistema lógico, existe elaboración pero no sistematización El paciente es incapaz de
establecer una argumentación cuando el entrevistador le pregunta sobre sus ideas delirantes
(Betta, 1967). Predomina una deficiente o nula coherencia interna, constituyéndose un
Proceso fundamentalmente de carácter esquizofrénico (Vallejo Ruiloba, 1991). Es
característica de la Esquizofrenia: en la cual va en un sentido espectral desde las ideas
delirantes con nula sistematización, como en la Esquizofrenia Hebefrenica o desorganizada;
hasta los delirios con una sistematización mínima, ~parcial o incompleta, como en la
Esquizofrenia Paranoide.

En cambio, cuando ocurre una adecuada integración y sistematización,


alcanzándose una buena o completa estructura y cohesión interna, se hablara de un delirio
bien estructurado, característico de los Desarrollos paranoides que se observa ea el
Trastorno Delirante Persistente o Paranoia (Vallejo Ruiloba, 1991).
C lasificación de las Id eas D eliran tes según grado de Sistem atización: (A vuso. 1992;
V a llejo R uiloba, 1991; V allejo N agera, 1981; y B etta , 1967)

a) IDEAS DELIRANTES SISTEMATIZADAS: son ideas delirantes que se caracterizan


por estructurarse de forma coherente y lógica. Con frecuencia el enfermo intenta
demostrar la realidad de su delirio, de manera espontánea o como respuesta a las
preguntas que sele hagan, crea nuevos argumentos que guardan coherencia o armoniza
con el discurso previo Sin embargo, en muchos casos no resultan convincente por lo
absurdo e ilógicos argumentos. Ej: “Un paciente que cree que puede curar el cáncer a
través de la miel de las abejas, ya que estas nunca han sufrido de enfermedades
oncológicas; y su carácter viscoso y color intenso se parece al de los medicamentos
quimioterapeúticos, pero su sabor dulce delata que no provoca los amargos efectos de la
quimioterapia”. Pero en algunos casos, cuando las ideas no sólo resuenan coherentes
entre sí, sino también lógicas o verosímiles, pueden resultar convincentes para el
evaluador o el resto de interlocutores. Muchas veces se requiere entrevistar a varios
miembros familiares para contrastar las informaciones del paciente y develar la idea
delirante. Ej: “U n paciente que refiere saber que su esposa le es infiel y detalla una
serie de evaluaciones distorsionadas sobre la conducta de la paciente. Se observa en:
♦ Trastorno Delirante Persistente (Paranoia) t v
• Esquizofreniaparanoide

b) IDEAS DELIRANTES NO SISTEMATIZADAS: las ideas delirantes no tienen


relación unas con otras, o la relación que da en el enfermo es absurda. Generalmente el
paciente no intenta explicar sus ideas. Las cosas son “porque sí”, o porque “él lo sabe”.
Ej: Un paciente afirma “Por la Radio han anunciado dos jabones de afeitar, eso
significa que soy Rey de Portugal”, al preguntarle por qué, continúa. “Porque sí, y
también Rey de la Argentina, y son mías todas las ovejas del pueblo, y usted es tío
mío”. Y así nos seguirá suministrando una andanada de ideas delirantes sin relación
alguna con las anteriores. Se ve en la Esquizofrenia.

Ideas Delirantes Primarias versus Ideas Delirantes Secundarias:

Las Ideas Delirantes Primarias son ideas falsas, patológicas e irreductibles a la


argumentación lógica, y son además incomprensibles psicológicamente y no derivada de
otros síntomas psicopatológicos ni sucesos de la vida del enfermo (Vallejo Nagera, 1981).
Estas ideas delirantes exigen para su explicación una transformación de la personalidad que
ocurre posterior a que el paciente comienza a experimentar una serie de vivencias
patológicas primarias (ver Experiencias delirantes primarias) Algunos autores prefieren
llamarlas: Ideas Delirantes (Vallejo Ruiloba, 1991).

Las Ideas Delirantes Secundarias: son ideas falsas, de origen patológico, aunque
tienden a ser irreductibles, en algunos casos pueden ser rebatidas a la argumentación lógica
(pero con gran esfuerzos), y también resultan comprensibles psicológicas, ya que derivan
de sucesos vividos por el sujeto u otros síntomas psíquicos (Vallejo Nagera, 1981).
Algunos autores las denominan: Ideas Deliroides. (Ver Ideas Deliroides). Para su
explicación no se necesita ninguna transformación previa de la personalidad (Vallejo
Ruiloba, 1991).

Clasificación de las Ideas Delirantes según la temática:

a) Idea Delirante Persecutoria o Paranoide: convicción que tiene el paciente de ser


atacado, acosado, afectado, engañado, perseguido, peijudicado o víctima de una
conspiración. Se puede observar en muchas condiciones psiquiátricas pero es típico de
la esquizofrenia paranoide. Este delirio puede convertir al paciente en un individuo
peligroso, ya que puede agredir a otras personas, pues asegura que son quienes lo
persiguen.

b) Ideas Delirantes Sensitivo o de Referencia o de Alusión: el paciente tiende a


establecer relaciones referenciales, de carácter negativo o peyorativo, con
acontecimientos, objetos o personas próximas del ambiente. Pueden asociarse a ideas
persecutorias o paranoides. Ej: “cuando voy por la calle todo el mundo me mira”, “La
radio y la Televisión envían mensajes dirigidos a mí”.

c) Ideas Delirantes Rervindicativas, Litigantes, Querellantes o Demandantes: es una


variedad de ideas persecutorias, donde el paciente que se cree injustamente perjudicado
sufre y se afana por ser reivindicado del abuso o arbitrariedad de que fue objeto. Con
frecuencia, tienden a entablar procesos en los tribunales que le cuesta mucho dinero.

d) Ideas Delirantes Somáticas o Corporales: cuyo contenido principal se refiere al


funcionamiento del propio cuerpo. Ej: una paciente está embarazada a pesar de estar en
la menopausia; otro paciente refiere que su nariz está muy deformada y crece
diariamente a pesar del desacuerdo de los observadores.

e) Ideas Delirantes Hipocondríacas: constituye una variedad de ideas delirantes


somáticas, en donde el paciente cree que sufre cambios fisiológicos o estructurales del
cuerpo como resultado de una enfermedad grave o mortal. Estas ideas le originan
sensaciones de malestares y afecciones inexistentes referidas a los más variados
órganos y aparatos. Se asocian frecuentemente a alucinaciones corporales

f) Ideas Delirantes Nihilistas o de Negación: giran en torno a la no-existencia del yo, de


los demás y del mundo. Ej: “yo deje de existir7’, “el mundo se ha terminado pero los
demás no se han dado cuenta”. Puede referirse también a la negación de alguna parte
del cuerpo (esta última constituye una idea delirante corporal de tipo nihilista) que se
observa en el Síndrome de Cotard. que se observa en algunos casos de Melancolía
grave o en la Hipocondría (el paciente afirma estar muerto, carecer de visceras o de
cuerpo material) Ej: “Mi cerebro se está pudriendo y nunca más tendré cerebro”, “No
necesito comer porque estoy hueco” .
\ g) Ideas Megalomaníacas o de Grandeza: el contenido implica una exagerada
valoración de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personal. El
paciente se siente poderoso o adinerado, eufórico y satisfecho. Puede creer tener
poderes especiales o ser un personaje famoso Aunque se pueden presentar en la
esquizofrenia, son las ideas delirantes más frecuentes o representativas de los accesos
maníacos. También se observa en la neurosífilis y Parafrenias. Vallejo Ruiloba (1991)
las considera como el síntoma típico de Parálisis General Progresiva

h) Ideas Delirantes Mesiánicas, Reformador o Idealista: es una forma especial de ideas


megalomaníacas en que el paciente cree haber sido elegido para la redención o
reformador, bien sea en un sentido religioso, moral, social, político o económico de la
humanidad, de su país o un grupo determinado.

i) Ideas Delirantes de Invención: a pesar de que el paciente carece de conocimientos


científicos, refiere poder producir inventos inútiles, o grandes inventos que van a salvar
o ayudar a la humanidad, o inventos que son imposibles de aplicar. Es una variante de
las ideas megalomaníacas.

j) Ideas Delirantes Palignóstícas: el paciente sostiene que en vidas pasadas, encarnaron


a personajes importantes de la humanidad o tienen la falsa concepción de ser inmortales
o tener vida eterna. Se considera una variante de las ideas megalomaníacas.

k) Ideas Delirantes Erotomaníacas (Delirio de Amor o Erótico): el paciente cree que


alguna o varias personas están locamente enamorada de él o ella. Está convencido de
que despierta un irresistible amor en las demás personas. Es más frecuente en mujeres
que en hombres, como en el Síndrome de Clérembault-Kadinsky (Kaplan & Sadock,
1999).

\ I) Ideas Delirantes Místicas Religiosas: el enfermo se cree elegido, ungido de poderes


sobrenaturales, o un enviado para el cumplimiento de una misión celeste, o es la
encamación de un santo o un ser divino, o puede sentirse vinculado a entidades
demoníacas. Se consideran una variante de las ideas megalomaníacas,

m) Ideas Delirantes Celotipicas: el enfermo vive en un permanente displacer, temeroso de


la infidelidad y del engaño de su pareja que lo conducen a ideas de perjuicio, y
persecución. El sujeto elabora en ocasiones complicados planes para probario y se basa
en datos irrelevantes para fundamentar su sospecha. Algunos autores prefieren llamarlas
ideas delirantes de infidelidad. Pueden asociarse a delirios reivindicativos. Son
frecuentes en los pacientes que padecen de alcoholismo crónico.

n) Ideas Delirantes de Transformación Cósmica: tienen la concepción de que todo el


universo ha sufrido una transformación. Esto genera una gran angustia y perplejidad, y
los enfermos llegan a afirmar que ha llegado el fin del mundo y que se va a producir el
juicio final.

'V
o) Ideas Delirantes de Posesión o Control del Pensamiento: son ideas delirantes en la
que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no
fiiesen propios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa (Betta, 1967). Reed
(1972) las considera experiencias delirantes de pasividad. Ayuso (1992) los denomina:
Alteraciones en la Percepción de los Pensamientos. Merino, Pascual y Beloch
(1991); y otros autores, lo llaman Fenómenos del Pensamiento Extraños al Yo.
Belloch, Sandrn y Ramos (1995); Kaplan & Sadock (1999) consideran las siguientes
categorías:

• Alienación del Pensamiento: el paciente refiere la experiencia subjetiva de que sus


ideas, sentimientos y acciones son controlados desde el exterior. Olaizoía (1999) lo
denomina Delirio de Influencia
• Robo, Deprivación o Retirada del Pensamiento: el paciente describe la
experiencia de iniciar una frase y de que repentinamente la idea es robada por una
fuerza externa (este contenido lo diferencia de la alogia).
• Inserción del Pensamiento: se caracteriza porque el. paciente no reconoce algunos
pensamientos como propios y refiere que le han sido insertados en su mente desde
el exterior .*.; v<, w
• Difusión o Transmisión del Pensamiento: el paciente pierde los límites de la
percepción del pensamiento y cree que éste puede ser leído desde el exterior (lectura
del pensamiento), o irradiarse fuera de la cabeza (difusión del pensamiento)

Trastornos Mentales en los que aparece el delirio como criterio diagnóstico:

• Delirium o Síndrome Confusional


• Demencia
• Parafrenia
• Trastorno Amnésico Orgánico -
• Trastornos relacionados con el uso de sustancias
• Esquizofrenia
• Trastorno Esquizoafectivo
• Trastorno Psicotico Breve
• Trastorno Esquizofreniforme
• Trastorno Delirante Persistente o Paranoia
• Acceso Maníaco
• Depresión con síntomas psicóticos
• Trastorno Bordeline de Personalidad
• Retardo Mental
• Epilepsia del Lóbulo Temporal
• Trastorno Obsesivo Compulsivo con síntomas psicóticos
• Psicosis Puerperal
• Psicosis secundaria a condiciones médicas: Esclerosis Múltiple, Corea de Huntington,
Ateroesclerosis, Encefalopatía Hipertensiva, Tumores Cerebrales, Traumatismos
Craneoencefaücos, Pelagra, Enfermedad de Wilson, Uremia, Lupus Eritematoso
Sistèmico, Porfirias, Anemia Perniciosa, Síndrome de Cushing, Trastornos Tiroideos,
Hemodiálisis, Enfermedad de Addison, Sífilis, Malaria, Meningoencefalitis,
Cromosomopatías (Síndrome de Turner, Síndrome de Klinefelter, etc).
• Psicosis secundaría a medicación: Difenilhidantoina, Anfetaminas, Antidepresivos,
Metildopa, Pentazocina, ACTH, Esteroides, L-Dopa, Metiltestosterona,

2. IDEAS DEL1ROIDES: /

Es toda idea que surge como consecuencia de fenómenos afectivos, de


acontecimientos conmocionantes, y para cuya explicación no necesitamos ninguna
transformación previa de la personalidad (Vaílej o Ruiloba, 1991).

Para Betta (1967) son ideas falsas, de carácter patológico derivadas directamente de
otras manifestaciones psicopatológicas, mostrándose más accesible a ser rebatida. Se
caracterizan por:

a) Derivan de otras manifestaciones psicopatológicas diferentes de las experiencias


delirantes primarias que sirven de sustrato de origen a las ideas delirantes. Son ideas
delirantes secundarias a fuertes estados depresivos o reactivas a acontecimientos o
circunstancias adversas vivenciadas por el paciente. Ej: el depresivo que tiende a
sentirse culpable de todos los problemas de su familia, la culpabilidad del mastrurbador
compulsivo que lo induce a sentirse observado, del traficante clandestino que huye de
falsos perseguidores, etc.

b) Desaparecen al mejorar las circunstancias que las provocaron: las ideas deliroides
desaparecen al mejorar las circunstancias, acontecimientos reales o fenómenos
psicopatológicos de que derivan, teniendo un pronóstico más favorables que las ideas
delirantes.

c) Son reductíbles: se muestran más accesibles a la argumentación lógica que se emplee


para tratar de rebatirlas.

Vallejo Nagera (1981) las denomina: Ideas Delirantes Secundarias. Este tipo de
ideas delirantes se clasifican en dos tipos:

a) Ideas Delirante Secundaria derivada de otro síntoma patológico: se explica su


génesis de la siguiente manera: El sujeto, por su enfermedad original (la depresión), se
siente triste y desconsolado; este estado le sorprende y no logra comprenderlo. Al
buscar motivo y no encontrarlo, por una necesidad de encontrar razón (proceso que se
llama “racionalizar los síntomas”) al no hallarlas, inconscientemente la inventa (esta
invención es, por supuesto, patológica), y descubre sentimientos de culpabilidad, ruina,
etc.; ha surgido la idea delirante secundaria de otro síntoma, en este caso de la tristeza
patológica

b) Ideas Delirantes Secundaria derivada de acontecimientos vividos por el sujeto:


ciertos acontecimientos, vivencias o circunstancias a que se ve sometido un paciente
esquizofrénico, reciben una interpretación delirante y distorsiona, dando origen a una ¡
idea delirante. Son ideas ciertas en su inicio pero no en su elaboración final. Ej: Un
paciente que resulto arruinado, después de iniciado un litigio por unas tierras, debido a
la acción fraudulenta de su abogado quien le aseguro que fue una injusticia, el paciente
siguió con el pleito legal a otras instancias superiores de justicia resultando nuevamente
infructuoso y termina asegurando que “todos los jueces de este país están confabulados
para perjudicarme.

Las ideas dcliroidcs o ideas delirantes secundarias pueden ser de diferentes tipos de temática (Vallejo
Ruiioba, 1991):

• De Culpabilidad
• De Ruina
• Hipocondríacas
— • De Muerte

3. IDEAS OBSESIVAS:

Son ideas patológicas que perturba el pensamiento pero no desvía el juicio y acarrea
un elevado nivel de ansiedad y se arraiga en forma persistente en la conciencia (Betta,
1967). Son ideas egodistónicas, intrusivas y fuera del control consciente del sujeto, es
decir, que el paciente n o ,p u e d e apartarla de la conciencia a pesar de reconocer su carácter
absurdo (Ayuso, 1992). Se denominan también Ideas Anancásticas, del griego anankastos
= forzado. Se evidencian en:
• Trastorno Obsesivo Compulsivo
• Esquizofrenia
• Depresión
• Síndrome de Gilíes de la Tourette o Enfermedad de los Tics

• Características de las Ideas Obsesivas:

1. Existe autocrítica de las Ideas obsesivas: son ideas erróneas, cuyo error a diferencia de
lo que ocurre con las ideas delirantes, es reconocido pór el enfermo, quien comprende su
carácter netamente patológico. La conducta no es condiciona por la idea obsesiva, o sólo lo
es de forma parcial.

2. Carácter anancástico de las ideas obsesivas: el enfermo percibe que la idea obsesiva se
origina en lo más íntimo de su ser, desde donde surge para imponerse a la conciencia, de
forma intrusiva, adquiriendo en ella un carácter de firme persistencia. La idea obsesiva
tienen su origen en el núcleo instintivo-afectivo de la personalidad, en el que se gestan las
tendencias, deseos, ansiedad y temores.

3. Elevada carga afectiva: las ideas obsesivas suscitan elevada ansiedad, temores o
miedos, lo cuál genera una carga afectiva que termina inhibiendo la voluntad. Además la
formación de estas ideas requiere una predisposición constitucional, una personalidad
inmadura, insegura, lleno de dudas y temores y de gran inestabilidad afectiva.

4. Tiene un carácter egodistónico: a pesar de que el paciente reconoce lo patológico de


sus concepciones trata de rechazarlas, pero, debido a la poderosa carga afectiva y la
precaria voluntad para resistirlas, las ideas se arraigan fírme y persistentemente provocando
un estado de discomfort o displacer permanente (Betta, 1967). Además el contenido de las
ideas obsesivas es indeseable en el contexto sociocultural del sujeto y se asocian a
sentimientos negativos cómo sentimientos de culpabilidad, etc. (Ayuso, 1992)

5. Puede acompañarse de actos compulsivos: el paciente libra una lucha estéril al tratar
de rechazar las ideas obsesivas que considera absurdas y le generan una elevada ansiedad,
por lo que en algunos casos, se originan actos compulsivos para intentar mitigar la ansiedad
y diluir la idea obsesiva.

Clasificación Clínica de las Ideas Obsesivas:

a) Ideas Obsesivas Compulsivas; el enfermo dominado por estas ideas se siente


impulsado, en determinadas circunstancias o en presencia de ciertos objetos, a la
ejecución de actos compulsivos que no coinciden con el comportamiento normal de la
mayoría de las personas del grupo sociocultural al que pertenece el paciente

b) Ideas Obsesivas Puras: son las ideas obsesivas que no sobrepasan el marco de las
elaboraciones intelectuales. Se denominan también obsesiones ideativas. No ocasionan
estados secundarios: compulsivos ó fóbicos. Producen menos carga afectiva que las
otras.

c) Ideas Obsesivas Fóbicas: son ideas obsesivas que generan un estado emocional de
miedo, el cual no está relacionado con ninguna situación u objeto externo. Esta es la
diferencia con las Ideas Fóbicas que se suscitan solamente en presencia de ciertos
objetos o acontecimientos específicos que provocan la emoción de miedo.
d) Imágenes Obsesivas: las ideas obsesivas pueden presentarse como imágenes intrusivas
repetitivas y molestas.

i i.
Clasificación de las Ideas Obsesivas según su t emàtica: (Yale Browm, 1980):

1. Obsesiones de Contaminación: preocupación, molestia o asco por secreciones


corporales, suciedad, gérmenes, contaminantes ambientales, animales, sustancias
pegajosas, temor a enfermarse, negarse a sentarse en asientos de uso público (autobús,
pupitres, etc.).

2. Obsesiones Sexuales: pensamientos o imágenes prohibidos o perversos. El contenido


involucra niños, relaciones incestuosas, homosexualidad, conducta sexual agresiva o
sádica hacia otra persona, etc.

3. Obsesiones de Codicia: obsesiones de acumular y ahorrar la mayor cantidad de dinero


posible .4 .

4. Obsesiones Religiosas: temas, concepciones y vivencias religiosas experimentadas con


gran escrupulosidad, preocupación por incurrir en sacrilegio y blasfemia, exceso de
preocupación por lo correcto e incorrecto, por la moral, etc.

5. Obsesiones con Necesidad de Simetría o Exactitud: preocupación de que algo malo


puede pasarte al paciente o a un ser querido, si no se encuentras las cosas u objetos
personales en su lugar, o necesidad de que todo se encuentre en su exacto lugar y en
determinadas e inmodificables posiciones

6. Obsesiones Fóbicas: temor a decir ciertas cosas, temor a no decir las cosas apropiadas,
temor a perder cosas, miedos supersticiosos, etc

7. Obsesiones Somáticas: preocupación excesiva por enfermarse, preocupación


exagerada por las partes del cuerpo o por la apariencia física

8 . Obsesiones de Limpieza y Lavado: lavado excesivo o ritualizado de las manos;


rutinas excesivas de baño, cepillado de dientes, peinado, etc; excesiva limpieza de
artículos domésticos u otros objetos inanimados, etc.

9. Imágenes Intrusivas: imágenes de actos violentos; sonidos, palabras o música


intrusiva y sin sentido; números afortunados o desafortunados o sin ningún significado;
y colores con significado especial o no, etc.

10. Conductas Compulsivas: chequear cerraduras, cocinas, electrodomésticos; chequear


que no daño o dañara a otros o a si mismo; chequear que no cometió un error; chequear
que nada terrible pasó o pasará; chequeos relacionados con obsesiones somáticas;
conductas rituales (al comer, por ejemplo), conductas supersticiosas, conductas de
autoagresión o automutilación; y tricotilomania, etc.

4. IDEAS FOBICAS:

Son ideas referidas a la sensación de miedo persistente, irracional, exagerado e


invariablemente patológico frente a algún estímulo específico o situación que trae como
consecuencia la imperiosa necesidad de evitar a toda costa el estímulo temido o fóbico.
(Kaplan& Sadock, 1999). Pueden ser:

^ • Agorafobia: miedo a los espacios abiertos


^ • Fobias Simples o Específicas: miedo circunscrito a un objeto o situación concreta (por
ejemplo, miedo a las serpientes, a las arañas, etc)
• Fobia Social: miedo a la humillación en público, como el hablar, actuar o comer en
público.

5. IDEAS SOBREVALORADAS x

Son ideas creadas por un juicio parcialmente interferido por los estados afectivos
pasionales , surgido de las creencias y concepciones científicas, religiosa, políticas y
sociales, etc. (Betta, 1967). Son ideas mantenidas con una persistencia más allá de lo
razonable, egosíntonicas y que constituyen el principal marco de referencia del sujeto. Las
ideas sobrevaloradas se diferencias de las ideas delirantes en que pueden ser aceptables y
comprensibles en el contexto sociocultural del paciente, y a pesar de su tenacidad pueden
ser corregidas (Ayuso, 1992).

Las ideas sobrevaloradas tiene su origen en creencias y concepciones filosóficas,


religiosas, políticas, sociales, éticas o científicas y en general en todo tipo de actividad de
carácter intelectual, racional e impersonal. Estas valoraciones intelectuales son de carácter
normal y propios de cualquier persona, pero cüando le exacerban y generan una sobrecarga
afectiva, se producen interferencias parciales del juicio que ocasiona, entonces las ideas
sobrevaloradas.

El proceso de formación de las ideas sobrevaloradas se observa cuando el individuo se encuentra


sometido a estados emocionales particularmente intensos y sostenidos que a veces llegan a ser permanentes.
Además la conducta del sujeto se encuentra supeditada a estas ideas sobrevaloradas.
Sims (como es citado por Ayuso, 1992) menciona entre las ideas sobrevaloradas: la
litigación, los celos patológicos, la hipocondría y la dism orfia ( juicio de valor extremo
acerca del propio cuerpo o partes del mismo.

Las ideas sobrevaloradas son de carácter patológico, aún cuando se originan en una creencia o
conocimiento que puede ser compartida por muchas personas, debida a que originan verdaderos estados
pasionales que ocasionan un deterioro del funciona miento psicosocial y/o laboral. Pueden pasar inadvertidas
en determinados lugares y circunstancias. Las ideas sobrevaloradas se encuentren en el límite de las ideas
delirantes y puede transformarse en tal, en algunos casos. Se observa en:
o £ < V -e
• Estados de Ansiedad Elevados , _
• depresión » W v Cu-
• Transexuahsmo
• Anorexia Nerviosa
• Trastornos Somatoformes: trastornos de somatización, dolor somatoforme,
hipocondríasis, trastorno dísmorfíco del cuerpo, etc.

6. IDEAS FIJAS:

Son ideas que persisten en la conciencia sin perturbar el pensamiento ya que no participa en sus
elaboraciones y, por lo tanto, no condiciona la conducta (Betta, 1967).

Las ideas fijas son las representaciones persistentes de un hecho que provocó
intensa repercusión afectiva. En los primeros momentos presenta una carga afectiva
considerable, pero a medida que pasa el tiempo se disminuye la intensidad de la reacción
emocional, entrando en acción la capacidad de juicio personal que permite realizar una
exacta valoración de los hechos y el individuo alcanza a comprender la causa de la
persistencia de la idea. Entonces, la idea fija queda convertida en una verdadera idea
parásita que sobrelleva el paciente sin perturbarse. Se encuentra como enquistada en la
conciencia como una representación mnemónica automática (Betta, 1967). Se pueden
denominar también: Ideas Obsesivoides. Se observa en el Trastorno Obsesivo de
Personalidad y en algunos pacientes con epilepsia.
INTRODUCCIÓN: >
-'•ás-:.

Para Deiay-Pichot, el instinto es "un conjunto complejo de reacciones


extemas, determinadas, hereditarias, comunes a todos los individuos de la misma especie,
y adaptados a un objetivo del que generalmente no tiene conciencia el sujeto que actúa'".
(Olaizola, 1995).

Olaizola (1995) enfatiza la necesidad de diferenciar entre instinto, pulsión y


necesidad. La pulsión sería la fuerza hipotética , es decir, del inconciente, que induce al
individuo a realizar una acción. Las necesidades se refieren a “manifestaciones naturales
de sensibilidad interna que despiertan una tendencia a realizar un acto, o a buscar una
categoría de objetos” (Piéron). Las necesidades primarias serían: hambre, sed, sueño, y
• actividad sexual. Las-necesidades secundarias son: aprobación social, apoyo emocional,
vivir en pareja o familia, etc. • v "

C LA SIFIC A C IÓ N DE LOS INSTINTOS:

Freud los. divide de forma polarizada en: instintos de la vida (Hros) e


instintos de la muerte (Tanatos). Acuño además el término de “libido” para referirse a la
energía psíquica en general.

-Olaizola (1995) los clasifica en:

Instinto? de conservación del individuo: - Hambre


- Sed
- Sueño
- Expulsión de excretas
- Afán de Poder
- Dolor

Instintos de conservación de la especie: Instinto sexual

Instintos de la muerte: - Tanatos


En el presente tema, estudiaremos las alteraciones psicopatoíógicas más
relevantes de algunas de las conductas o funciones instintivas más importantes, entre las
cuales podemos-contemplar:

A. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO

B. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DE ALIMENTACIÓN:


i
% - INGESTA DE ALIMENTOS
- INGESTA DE LIQUIDOS " ...

C. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL

D. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DE CONTROL DE LOS ENFINTERES

E. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA AGRESIVA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO:

Pueden dividirse en trastornos cuantitativos o disomnias y alteraciones


cualitativas o parasomnias:

Trastornos Cuantitativos:
(DISOMNIAS)

I. TRASTORNOS DE IN ICIO Y M AN TENIM IENTO DEL SUEÑO:

1) INSOM NIO: comprende desde la dificultad para conciliar el- sueño (insomnio
conciliatorio o precoz), sueño involuntaria y espontáneamente interrumpido
(insomnio de m antenimiento), despertar involuntariamente antes de la hora
acostumbrada de hacerlo (despertar precoz o insomnio tardío), sueño no reparador
o una combinación de algunas de las anteriores (insomnio mixto).
El Insomnio afecta en general al 20-30% de la población adulta. El 20% de
los pacientes atendidos en consultas médica general se quejan de insomnio. Existe una
mayor prevalencia en mujeres, ancianos, personas de situación socioeconómica elevada y
pacientes con patologías psiquiátricas.

Puede ser también clasificado según su duración en: insomnio transitorio


(solo algunas noches), insomnio de corta duración (menos de tres semanas) y el insomnio
de larga duración o crónico (más de tres semanas). Los dos primeros tipos de insomnio
poseen poca significación psicopatológica. Pueden ser de carácter situacional que pueden
autolimitarse, provocado por diversas causas:
-Reacciones de duelo y ansiedad aníicipatoria
-Procesos álgicos, hospitalizaciones
-Consumo de sustancias estimulantes: cafeína, nicotina
-Efecto colateral de medicamentos, tales como: esteroides, broncodilatadores, beta
bloqueantes, anfetaminas, etc.
-Interrupción brusca de las benzodiacepinas

El insomnio de larga evolución requiere para ser valorada, realizar historia


clínica, examen físico completo, estudio descriptivo del síntoma de insomnio, estudio
evolutivo del síntoma y posibles síntomas concomitantes (alteraciones cualitativas o para
somnias), estado mental actual y previo al insomnio; repercusión sobre la vida diaria
'hipersomnia diurna, fatigabilidad, irritabilidad, disminución del rendimiento, etc). Se
debe interrogar a la pareja del paciente sobre posible presencia de apnea o mioclonías
nocturnas.

El insomnio de larga evolución se debe a patologías psiquiátricas en más de


la tercera parte de los casos. Entre las posibles etiologías psiquiátricas podemos tener:

-Trastornos de Personalidad
-Brote psicótico agudo
-Trastorno de Ansiedad Generalizada
-Trastorno de Pánico
-Trastorno de Estrés Post-traumático
-Depresión
-Acceso Maníaco
-Alcoholismo y drogodependencia

Entre las causas médicas, podemos enumerar las siguientes:

-Procesos crónicos álgicos: procesos reumatológicos, rinitis alérgica y procesos


inflamatorios.
-Intoxicaciones medicamentosas o industriales
-Procesos de dificultad respiratoria: asma, enfermedad broncoobstructiva pulmonar,
insuficiencia cardíaca, etc.
-Hipertiroidismo
-Secundario a medicamentos: betabloqueantes, broncodilatadores, corticoesteroides,
antidepresivos IMAO o IRSS, hormonas tiroideas, etc.

2) APNEA DEL SUEÑO: se denomina también trastorno respiratorio hípnico.


Representa el 6% de los casos de insomnio, como trastornos de inicio y
mantenimiento del sueño. El cuadro completo aparece en la cuarta o quinta década de
vida. Puede ser de origen central, obstructivo o mixto.

APNEA CENTRAL: APNEA OBSTRUCTIVA:


1. Infrecuente 1. Más frecuente que la anterior

2. Episodios apneicos no van 2. Se asocian a esfuerzos ventilatories


acompañados de esfuerzos ventilatorios. mantenidos. Ausencia de flujo aéreo con
Ausencia de flujo aéreo y movimientos persistencia de movimientos
respiratorios. toracoabdominales.
1. Etiología desconocida 3. Obstrucción mecánica de vías áreas
respiratorias altas (macroglosia, bocio,
hipertrofia amigdalar)
4. Insomnio intercalado que puede o no 4.Los numerosos episodios apneicos no
ir acompañado de somnolencia diurna, se acompañan de un despertar completo,
poco significativa. siendo la clínica de insomnio de
importancia secundaria respecto a la
llamativa hipersomnia diurna

Los síntomas principales de la apnea del sueño son la excesiva somnolencia


diurna, ataques de sueño y abundantes pautas respiratorias durante el sueño, acompañadas
de un ronquido muy intenso y de bufidos y jadeos. El sueño nocturno suele estar
profundamente alterado. La hipoxemia unida a la somnolencia diurna dan lugar al
deterioro de las funciones cognítivas, que a veces es grave. Un antecedente importante
que presentan estos pacientes es el ronquido

3) M IOCLONIAS NOCTURNAS: consiste en la aparición de las contracciones


breves, estereotipadas, bilaterales o unilaterales, de la musculatura de la pierna que
pueden presentarse agrupadas con intervalos fijos entre contracciones de 20-40
segundo. Dura desde pocos minutos hasta dos horas, se repite varias veces a lo largo
de la noche y origina un sueño fragmentado y de poca calidad.

4) SINDROM E DE LAS PIERNAS INQUIETAS: consiste en la percepción antes de


lograr conciliar el sueño, de disestesias moderadas a lo largo de la musculatura de las
piernas (uni o bilateralmente), y menos frecuente en muslos o pies. Es de etiología
desconocida. Puede asociarse o no a mioclonías nocturnas. Ocasiona un insomnio
conciliatorio. Es de incidencia familiar en una tercera parte de los casos.
II. TR ASTO R NO S PO R E X C E SIV A SO M N O LEN C IA :

La Hipersomnia o somnolencia diurna excesiva se refiere a la somnolencia


inoportuna e involuntaria que ocurre durante la vigilia. Esto le puede ocurrir a cualquier
persona, sin tener un significado psicopatológico, cuando ocurre de forma ocasional.
Pero puede ser considerado patológico, cuando la elevada intensidad o frecuencia,
aparición inmotivada, y la alteración que provoca en el funcionamiento psicosocial y
laboral del paciente, predominan en el cuadro clínico. Tiene una prevalencia de 0,3% en
la población general.

Puede ser clasificado en:

1) NARCOLEPSIA: es un síndrome de origen desconocido que se caracteriza por


hipersomnia diurna, alteraciones del sueño nocturno y manifestaciones patológicas
del sueño REM. Afecta al 0,02 — 0,09% de la población general, con ligero
predominio en el sexo masculino e incidencia familiar hasta del 50%. Suele aparecer
antes de los 30 años de edad.

Aunque no se conoce la causa de este síndrome, se reconoce que existe una


disfunción de la parte activadora de la formación reticular, lo que explica la hipersomnia
crítica, en tanto que los síntomas disociativos estarían relacionados con la estimulación
de las vías descendentes inhibitorias.

El registro polisomnográfico revela un aumento del sueño superficial (fase


1 y 2), una disminución del sueño profundo (fase 3 y 4), una duración total del sueño
REM aumentada. La latencia REM (tiempo transcurrido desde el inicio del sueño o fase
1 y el inicio de la fase REM) está acortada hasta el punto de estar alterada la secuencia
vigilia-sueño (NoREM-REM), iniciándose el sueño en fase REM en muchos de los
casos.

Puede ser clasificada clínicamente en monosintomática (35%) o


polisintomática (65%) en función de que presente uno o varios de los siguientes
síntomas:

a)Hipersom nia crítica: sobre un fondo de somnolencia más o menos intensa, el paciente
presenta episodios de sueño incoercibles de breve duración. Al inicio del cuadro, esta
hipersomnia aparece posterior a situaciones cotidianas de reducida estimulación
sensorial: postingesta, conferencias, conciertos, cine, etc; pero cuando progresa el
cuadro, se evidencia en situaciones más activas: hablando, paseando, bailando,
conduciendo o durante las relaciones sexuales, etc.
b)Cataplejía: súbita pérdida del tono muscular que impide al paciente moverse
normalmente o, si está de pie, se cae al piso. Es de carácter reactivo a estímulos
emocionales intensos (risa, cólera) o ante movimientos bruscos. Dura de pocos segundos
a dos minutos, manteniéndose la conciencia conservada. La asociación
hipersomnia/cataplejía se presenta en el 70% de los casos. Olaizola (1995) señala que
cuando hay una simultaneidad de narcolepsia (hipersomnia crítica diurna) y cataplejía, se
denomina SIND RO M E D E GÉL1NEA U.

c)Parálisis del sueño: consiste en una sensación de impotencia a la hora de querer


moverse el paciente durante la conciliación del sueño o el despertar. No dura más de
pocos minutos y cesa ante estímulos externos. Ocurre en menos del 50% de los casos.
Es similar a la cataplejía, pero sin desencadenante emocional.

d)Alucinaciones hipnagógicas o hipnopóm picas: son generalmente auditivas o


kinestesicas, rara vez visuales, que aparecen en el momento del adormecimiento o
despertar, respectivamente. Suele estar asociado a parálisis del sueño. Se ve en menos
de 30%.

2)HIPERSOMNIA IDIOPATICA: se desconocen la etiología. Probablemente tiene un


carácter hereditario. Se caracteriza por una hipersomnia nocturna que se extiende hasta
12 a 20 horas, siendo difícil despertar o éste ocurre en medio de un cuadro confusional.
Se acompaña de una somnolencia diurna no imperativa, pero constante. El estudio
polisomnográfico muestra ausencia de alteraciones específicas, excepto un tiempo total
de sueño muy alargado.

3)HIPERSOMINA SECUNDARIA A PATOLOGIAS MEDICAS: se diferencia de la


narcolepsia en que la hipersomnia carece de incoercibilidad. Se observa en los siguientes
cuadros clínicos:

-Enfermedades infecciosas: enfermedad del sueño por la mosca Tsé-Tsé, Encefalitis de


Saint Louis, etc.
-Patologías neurológicas: traumatismos craneoencefálicos, hipertensión endocráneana y
tumores cerebrales; y encefalopatías metabólicas (uremica o cetoacidosis diabética), y
ateroesclerosis.
-Procesos tóxicos: hipnóticos, anestésicos, analgésicos
-Procesos respiratorios: asma bronquial o cardíaca, enfermedad broncobstructiva
pulmonar crónica.
-Hipersomnia diurna secundaria a apnea nocturna obstructiva
-De origen endocrino: mixedema (hipotiroidismo)
4)HIPERSOMNIA SECUNDARIA A PATOLOGIAS PSIQUIATRICAS: entre las
causas más importantes, tenemos:

-Depresiones atípicas (lo típico es insomnio)


-Distimias reactivas
-Bulimia nerviosa: la hipersomnia aparece de forma encubierta (hipersomnia
postatracón)
-Períodos de abstinencia en drogodependencias de sustancias estimulantes
-Letargía histérica (es rara)
-Ingesta oculta de hipnóticos asociados o no a ingesta alcohólica en trastornos de la
personalidad.
-Demencias

5)HIPERSOMNIA INTERMITENTE O SINDROME DE KLEINE LEVINE: es un


trastorno raro, que aparece en la adolescencia y es más frecuente en los varones. Los
episodios de excesivo sueño diurno (de hasta 18 horas) dura de dos o tres semanas y se
repite dos o tres veces al año. No se conoce la etiología, pero se ha relacionado con una
disfunción hipotalámica. Tiende a desaparecer a la tercera década de vida. Se asocia con
hiperfagia, irritabilidad, disforia, agresividad y aumento del impulso sexual. En la mujer
se ha descrito una variante de este síndrome asociado a la época premenstrual, que tiene
buena respuesta a la terapia estrogénica,

Trastornos Cualitativos:
(PARAS OMNI AS)

Las parasomnias se refieren a un grupo heterogéneo de trastornos del sueño


en el que se incluyen desde hechos fisiológicos que adquieren significación clínica por
presentarse fuera del estado de vigilia, hasta condiciones clínicas exacerbadas por el
sueño. Entre estas alteraciones, mencionaremos:

1) SONAMBULISMO:
• Más frecuente en el sexo masculino
• Aparece en la fase delta del sueño (fase 4)
• Base genética'e incidencia familiar
• 15% de los niños, lo presentan alguna vez
• Se asocia a enuresis nocturna, terrores nocturnos, etc.
• Tiende a autolimitarse al llegar a la adolescencia. En cambio si se inicia en forma
tardía en la adolescencia, persiste en la edad adulto, y suele estar asociada a un
trastorno de personalida
• Puede expresarse como conductas automáticas simples (estirar la cama) o complejas
(vestirse, deambular, comer, etc), que el sujeto no recuerda al otro día
• Si se despierta al paciente sonámbulo, se muestra confuso y desorientado por un corto
período de tiempo, sin otras repercusiones.

2) TERRO RES NOCTURNOS:


• Niños entre 4 y 12 años
• Tiende a desaparecer en la adolescencia. Si persiste en la edad adulta, se asocian a
trastornos de ansiedad, fobias, obsesiones, y trastornos de personalidad, etc,
• Cuadro de inquietud-agitación con tormenta neurovegetativa y pánico
• Paciente se sienta en la cama: taquicardia, sudoración, midriasis, taquipnea, facies
aterrorizada, llanto o grito fácil, que dura pocos minutos
• Aparecen en el sueño lento (No REM).
• Relativo buen recuerdo posterior

3) PESADILLAS:
• Aparece en la fase REM y durante el sueño superficial
® Activación vegetativa poco intensa, no llega a constituir una tormenta vegetativa y se
expresa menos miedo y ansiedad al despertarse, en comparación con los terrores
nocturnos
• Recuerdo posterior vivido, y si se repite muchas veces, puede originar un temor
fóbico al conciliar el sueño
• Se asocian a cuadros ansiosos, depresivos y reacción de éstres postraumático

4) ENURESIS NOCTURNA:
• Se ve en mayores de 4 años de edad y tiende a desaparecer en la pubertad
• Más frecuente en varones
• Puede ser: a)Primaria: nunca ha presentado un período de control miccional. Está
ligada a inmadurez del SNC, mayor incidencia familiar, de sonambulismo o terrores
nocturnos; b)Secundaria: la enuresis reaparece después de un período más o menos
largo de control miccional adecuado. Responde a situaciones desencadenantes como
situación familiar o escolar conflictiva

5) BRUXISMO:
• Consiste en movimientos mandibulares laterales que determinan fricción entre las
arcadas dentales superior e inferior
• Rechinar de dientes nocturnos
• Aparece en la fase 2
• Carácter episódico y corta duración (pocos segundos)
• Determina seria lesiones dentales y dolor facial
• Es de etiología desconocida, pero descartarse antes parasitosis en el niño
• Se usan prótesis de descargas y técnicas de relajación como tratamiento
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL:

I. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL:

1. ESTADOS INTERSEXUALES: pueden ser provocadas por alteraciones


cromosómicas, ya sea por pérdidas o adiciones y también deformaciones o roturas.
Destaca el Síndrome de Turner, con el cariotipo 45 X; y el síndrome de Klinefelter,
con el cariotipo XXY.

Otras veces, se debe a alteraciones hormonales, que producen diversas


discrepancias entre los genitales externos e internos, como en el caso del síndrome de
feminización testicular, donde se desarrollan genitales externos femeninos, aunque
posean los cromosomas XY. Se debe a una insensibilidad celular a los andrógenos
testiculares de etiología enzimàtica. Los genitales internos se desarrollan en sentido
masculino debido a que los testículos son funcionantes y producen la sustancia
inhibidora de los conductos de Müller.

Existen casos donde ocurre una masculinización incompleta del feto


genéticamente varón, constituyendo los diversos casos de hermafroditismos, los cuales
se deben a diferentes tipos de causas (que se encuentran señaladas a continuación):

Debe destacarse entre los casos de hermafroditismo al Síndrome


adrenogenital, donde la síntesis de cortisol está alterada por un defecto enzimàtico de
origen genético, segregandose grandes cantidades de hormonas suprarrenales
andrógenicas. Si esto ocurre en un feto hembra (XX), le acarreará una masculinización
marcada, con genitales extemos ambiguos o claramente masculinos, y manteniéndose los
órganos internos sexuales femeninos. Los tumores maternos productores de
andrógenos o la administración de progesterona sintética con fines antiabortivos,
pueden originar hermafroditismos en fetos hembra.

En casos de hermafroditismo, es fundamental la asignación de un sexo


determinado en el momento de nacer, ya que el descubrimiento futuro de no pertenecer al
sexo según el cual ha sido criado, puede resultar catastrófico para el individuo. Esta
asignación debe lograrse bajo apoyo psicoterapeútico del niño y sus padres y de forma
precoz La asignación del sexo requiere reconstrucción quirúrgica de los genitales y
tratamientos hormonales en el momento de la pubertad, y apoyo psicoterapeútico.
2. TRANSEXUALISM O: es un trastorno de la identidad sexual, que requiere ios
siguientes criterios para su diagnóstico, según el DSM IV: •

A. Malestar persistente y sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo anatómico.


B. Preocupación persistente de por lo menos dos años de duración sobre cómo
deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias y de cómo adquirir
las características sexuales del otro sexo.
C. La persona ha alcanzado la pubertad.

Se debe especificar en el diagnóstico de estos pacientes, cuál es su


orientación sexual: asexual, homosexual, o heterosexual.

El término de transexualismo fue acuñado por Cauldwell en 1949. El DSM


IV sitúa la prevalencia en un caso por cada 30.000 habitantes en el hombre y uno por cada
100.000 habitantes en las mujeres.

Es de etiología desconocida. Faltan estudios concluyentes. Sin embargo,


algunos autores señalan teorías endocrinas donde se plantea una alteración en la
diferenciación hipotalámica prenatal o unos niveles plasmáticos disminuidos de
testosterona. Son también poco convincentes, las propuestas teóricas basadas en el trato
dispensado por los padres o en el refuerzo por parte de éstos, ante actitudes propias del
otro sexo durante la infancia.

Debemos establecer claramente el diagnóstico diferencial entre


transexualismo y trasvestista; para lo cual ayuda, conocer las diferencias que existen entre
los tres diferentes tipos de trasvestista:

a)Trasvestista Fetichista: se trata de una persona (generalmente varón) que obtiene una
excitación sexual por el hecho de ponerse vestidos del otro sexo, aunque mantenga una
conducta heterosexual.

b)Trasvestista Homosexual: se trata de un hombre o una mujer homosexual, que se viste


con ropas del otro sexo, menudo con una intención más folklórica que sexual, o
homosexuales que realizan prácticas de prostitución, para lo cual utilizan atuendos del
sexo opuesto para aumentar su atractivo sexual y éxito comercial.

c)Trasvestista Transexual: a diferencia de los dos casos anteriores, este individuo hombre
o mujer, usan atuendos del sexo opuesto como una forma más de expresar su profundo
deseo de cambiar una apariencia que le resulte insoportable. El transexual tiene la
, sensación de “estar atrapado en el cuerpo erróneo”.
II. ALTERACIONES DE LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA O
DISFUNCIONES SEXUALES:

Clásicamente, se habían enfocado ias disfunciones psicosexuales, en base a


las posibles alteraciones que podían presentarse en cada una de las etapas de la respuesta
sexual humana: fase de excitación, fase de meseta, fase orgàsmica y fase de resolución.
Sin embargo, la experiencia clínica de estos últimos años ha demostrado que la mayoría
de los trastornos se sitúan en la fase de excitación y en la orgàsmica o son debidos a la
falta de deseo sexual. El DSM IV contempla como los principales trastornos
psicopatológicos en el área de la salud mental, los siguientes:

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL:

A. DESEO SEXUAL INHIBIDO O HIPOACTIVO:

1. Ausencia o pobreza de fantasías sexuales y de deseos de actividad de forma


persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el
clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el ambiente de la
vida del individuo, afectan el funcionamiento sexual.
2. El trastorno no aparece solo en el curso de otro trastorno mental que no sea una
disfunción sexual como la depresión mayor.

B. TRASTORNO POR AVERSIÓN SEXUAL:

1. Aversión extrema, persistente o recurrente, hacia el sexo y evitación de todo o casi


todos los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.
2. El trastorno no aparece en el transcurso de cualquier otro desorden mental que no sea
una disfunción sexual, como un trastorno obsesivo compulsivo o depresión mayor,
por ejemplo.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL:

A. TRASTORNO DE EXCITACIÓN SEXUAL EN EL HOMBRE: (DISFUNCIÓN


ERÉCTIL O IMPOTENCIA SEXUAL)

1. Se presenta:

a. Fracaso parcial o completo, persistente o recurrente del hombre, en obtener o


mantener la erección hasta e! riña! Je :a actividad sexual.
b. Falta persistente o recurrente de la sensación subjetiva de excitación y de placer en el
hombre durante la actividad sexual

2. El trastorno no aparece solo en el curso de otro trastorno mental que no sea una
disfunción sexual, como en una depresión mayor.

B. TRASTORNO DE EXCITACIÓN SEXUAL EN LA MUJER: (FRIGIDEZ


SEXUAL)

1. Se presenta:

a) Fracaso parcial o completo, persistente o recurrente en la mujer, en obtener o mantener


la respuesta de tumefacción y lubricación propia de la excitación sexual hasta la
terminación de la actividad sexual.
b) Falta persistente o recurrente de la sensación subjetiva de excitación sexual y de placer
en la mujer durante Ja actividad sexual.

2. El trastorno no aparece solo en el curso de otro trastorno mental que no sea una
disfunción sexual, como una depresión mayor.

TRASTORNOS DEL ORGASMO:

A. DISFUNCIÓN ORGÀSMICA FEMENINA:

1. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo en la mujer tras una fase de
excitación sexual normal, en el transcurso de una actividad sexual que el clínico
considere adecuada a cuánto a tipo de estimulación, intensidad y duración. Algunas
mujeres llegan al orgasmo durante la estimulación clitorídea no coitala pero son
incapaces de alcanzar el orgasmo durante el coito si falta la estimulación clitorídea
manual.
2. El trastorno no aparece solo en el curso de otro trastorno mental que no sea una
disfunción sexual, como una depresión mayor.

B. DISFUNCIÓN ORGÀSMICA MASCULINA:

1. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo en el hombre tras una fase de
excitación sexual normal, en el transcurso de una actividad sexual que el clínico
considere adecuada en cuánto a tipo de estimulación, intensidad y duración. Esta
dificultad para llegar al orgasmo normalmente se limita al caso de orgasmo
intravaginal, ya que el orgasmo es posible con otros tipos de estimulación, por
ejemplo, masturbación.
2. El trastorno no aparece en el curso de un trastorno mental que no sea una disfunción
sexual, como una depresión mayor.
C. E Y A C U L A C IÓ N PRECO Z:

Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación


sexual mínima antes, durante o inmediatamente después de la penetración y antes de
que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la
duración de la fase de excitación, como la edad, las parejas o situaciones nuevas y la
frecuencia de la actividad sexual. Es la disfunción sexual más frecuente (35 - 45%).

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR:

A. DISPAREUNIA:

1. Dolor genital persistente o recurrente en un hombre o una mujer antes, durante o


después de la relación sexual.
2. La alteración no es provocada únicamente por falta de lubricación o por un
vaginismo

B. VAGINISMO:

1. Aparición persistente o recurrente de un espasmo involuntario de la musculatura del


tercio extemo de la vagina, que interfiere el coito
2. La alteración no es provocada únicamente por un trastorno físico ni es debida a
ningún otro trastorno mental diferente de una disfunción sexual

III. TRASTORNOS POR DESVIACIÓN DE LA CONDUCTA SEXUAL:

1. HOMOSEXUALIDAD EGODISTÓNICA: En las últimas décadas, el concepto que


la psiquiatría tenía sobre la homosexualidad ha ido variando, hasta que finalmente ha
dejado de considerarse como un trastorno mental. En la primera edición del DSM III
se consideraba únicamente la homosexualidad egodistónica, es decir,, que esta
condición provoca un malestar notable y persistente en el individuo que muestra esta
orientación sexual de su conducta. El DSM III-R elimina la homosexualidad
egodistónica como categoría específica y solamente se refiere a esto en el apartado
sobre trastornos sexuales no especificados como "malestar persistente y notable
acerca de la propia orientación sex na!”
En los últimos años, se ha observado un descenso importante de los
pacientes homosexuales que buscan ayuda para cambiar su orientación. Una posible
explicación sería los precarios resultados de las técnicas que habitualmente se venían
utilizando (terapias conductistas aversivas y psicodinámicas). No obstante, también
podría pensarse que este descenso se debe a una mayor comprensión del fenómeno que la
homosexualidad, por parte de la sociedad. En realidad, desde que se inició el uso de estos
tratamientos se sospechaba que el homosexual se sometía a ellos fundamentalmente por
presión social.

Se plantea todavía el problema sobre la etiología de la homosexualidad. En


sentido estricto, nada es concluyente actualmente. A falta de respuestas convincentes,
cada persona, en función de su ideología, se adscribe a una u otra hipótesis. De ahí, que
aún sea un tema polémico que sigue dando pie a viejos enfrentamientos entre escuelas
biologicistas (psiquiatría biológica), ambientalistas (conductismo) y psicologicistas
(psicoanálisis).

Desde un punto psicológico, hay indicios de que los homosexuales presentan


más problemas de soledad, baja autoestima, víctimas de falta de tolerancia social,
depresiones e intentos suicidas. Schofield, (1969) plantea la existencia de un perfil de
personalidad específico del homosexual

2. PARAFILIAS O PERVERSIONES SEXUALES: consiste en obtener excitación


sexual a través de estímulos que no se consideran normales, debido al objeto que se toma
de excitación sexual, que puede ser un objeto no humano, infligir o reciber daño
psicológico y físico, forzar o agredir a una segunda persona que no consiente. Este tipo
de conducta puede provocar la transgresión de las leyes o normas sociales imperantes, o
hasta el deterioro del funcionamiento psicosocial del paciente, cuando se incrementa la
capacidad del paciente para desempeñar una conducta sexual no parafílica.

Por el carácter egosintónico, connotación vergonzosa y transgresora de las


leyes, estos pacientes ocultan su conducta y no buscan ayuda médica, otiginando un
subregistro del problema. Sin embargo, la saturación actual del mercado pornográfico,
cada vez más especializado en satisfacer fantasías parafllicas o aberrantes, nos hace
suponer que existe un grupo importante de pacientes afectados. Si existen ofertantes de
un producto pornográfico, es que existen oferentes que desean costearlo.

Es más frecuente en los hombres. Las parafilías suelen ser únicas al inicio
del problema, pero en el momento de diagnosticarse, los pacientes suelen tener dos o tres
de ellas. En cuánto a la patogenia existen varías hipótesis: desregulación de la vía
serotoninérgica mesolimbico-frontal (como en el resto de trastornos del control del
impulso: cleptomanía, piromanía, etc); alteraciones del lóbulo temporal, niveles
excesivamente altos de andrógenos. Desde la perspectiva psicológica, la teoría del
aprendizaje propone que estas conductas se instauran por haber sido reforzadas en un
Las parafilìas más frecuentes son: el exhibicionismo, voyeurismo, paidofilia
y fetichismo; seguido del sado-masoquismo. A continuación se describen brevemente
algunas de ias parafiiias que han sido reportadas en la literatura médica:

a)EXCIBICIQNlSMQ: exposición de los genitales a un extraño que no lo espera. Es más


frecuente en el sexo masculino, aunque cuando ocurre en el sexo femenino, suelen mostrar
sólo los senos, parte superior del muslo o región glútea Es raro que las mujeres exhiban
sus genitales externos, ano ser en un caso de franco deterioro mental. Los exhibicionistas
son siempre adultos, que se instalan frente a colegios o en parques, donde acuden niños o
adolescentes, para realizar sus actos exhibicionistas, y excitarse ante las reacciones de
temor de sus victimas. Psicodinamicamente, el acto de exhibirse a sí mismo, se convierte
en un fin en si mismo y en fuente de gratificación sexual.

b)FETICHISMO: se refiere a que la excitación sexual es provocada por el uso de objetos


inanimados. Es más frecuente en el sexo masculino, y entre los objetos que más se buscan
para satisfacerse están la ropa interior femenina, zapatos, trenzas, y medias. El sujeto
suele robar o coleccionar estos fetiches o amuletos, y no puede lograr la excitación sexual
si no tiene a la vista o está en contacto con estos objetos. Psicodinamicamente, revela un
temor a la castración y el fetiche representa el órgano sexual masculino.
Se habla de un fipo de fetichismo denominado Fetichismo Trasvestista:
cuando el paciente se excita sexualmente al vestirse con ropas del sexo opuesto. Una
variante muy extraña del fetichismo, es el Parcialismo: cuando el interés erótico se centra
en algunas paites del cuerpo, como las manos, los pies y los senos.

c) VOYEURISMO: consiste en observar ocultamente a personas desnudas, que se están


desnudando o que se encuentran en plena actividad sexual, sin que estas personas lo sepan.
También se denomina escaptolagnia. Las técnicas que utilizan estos individuos es
variable, va desde pequeños agujeros hechos en las paredes de baños, vestidores o
habitaciones, hasta la utilización de binoculares, cámaras fotográficas y filmadoras. La
curiosidad es una conducta normal, pero cuando se convierte en un fin en sí mismo, es
patológico. La D.S.M IV descarta como voyeurismo, el observar material pornográfico,
porque los “artistas” de estas producciones saben que van a ser observados, no participan
de forma pasiva

d)FRQTTEURISMO: es la tendencia a tocar y frotarse o restregar sus genitales contra


una persona que no consiente, prefiriendo la región glútea de sus víctimas. Es frecuente en
los espectáculos públicos, aglorueramientos y en medio del transporte colectivo. Esta
desviación predomina en el sexo masculino.

e ) P AID O FILIA O PEDOFILIA: es la tendencia a tratar de establecer relaciones


sexuales con niños o prepubere^. Existen antecedentes históricos de estas prácticas en la
cultura grecorromana, donde los emperadores eran adeptos a establecer relaciones
amorosas con prepubere» (efebos); por lo que se denomina: efebofilia Estas parafiliía
puede expresarse de distintas formas: voyeurismo paidofilíco, actos lascivos, hasta
violación de niños. Es una perversión sexual frecuente tanto en países desarrollados como
subdesarrollados. La D.S.M IV considera que debe existir una diferencia de más de 6
años de edad entre la victima y victimario, en caso de adolescentes.

f)G ERQ N TO FH JA : excitación sexual al establecer relaciones sexuales con ancianos.


Es una paraíllía infrecuente, también llamada: presbíofílía, que ha quedado registrado en
algunos casos, en forma de cuadros sádicos criminales reportados por la prensa La
paidoillía v gerontofilía son denominadas por Olaizola (1995) como Paradojismo sexual,
en alusión a que se traían de instintos sexuales centrados en personas que no corresponden
a las edades normales para provocarlas.

gySADISMO: se refiere a actos en los que infligir sufrimientos físicos o psicológicos de


una persona que generalmente no consciente o que participa de forma voluntaria, es
sexualmente excitante. Este nombre se inspira en un noble francés, el Marques de Sade,
famoso por sus excesos y crueldad. Este tipo de conducta tiende a ocasionar
transgresiones legales: lesiones personales, homicidio, etc. Cansar dolor es el principal
contenido del impulso sexual.

h)M ASOQUISM O: es complementario con el sadismo, consiste en el acto de ser


humillado, golpeado, insultado. Atado o sufrir de cualquier otra forma Su nombre
proviene del escritor húngaro Leopoldo Sacner Masoch quien padecía de masoquismo y
fetichismo. Sufrir dolor es un fin en sí mismo, para obtener la satisfacción sexual. Una
variante del masoquismo, es ser torturado con cuerdas o las manos en un intento de ser
estrangulado, denominándose: Hipoxifilia. El sadismo y masoquismo son variaciones de
una misma parafilia: Algolagnia (algo = dolor, y lagnia= lujuria).

i)ZO O FH JA : también conocida como Bestialidad. Consiste en mantener de forma


persistente, una conducta sexual con animales. Debe descartarse los rituales de iniciación
sexual de los adolescentes masculinos en el medio rural, por su carácter sociocultural,
ocurrir de forma temporal y no persistir después de haber establecido relaciones
heterosexuales normales.

ONECROFELIA: abuso sexual cometido con cadáveres. Se ve en psicópatas sexuales


que torturan y asesinan a sus víctimas, poseyéndolas una vez muertas. Es una de las
parafilías más rara, tortuosa e incomprensible.

k)ESCAPTOFILIA: se refiere a excitarse ante estimulación auditiva con el uso de


lenguaje considerado erótico: lenguaje soez, frases rimbombantes o criptolalicos (de
significado extraño o desconocido), o relatos eróticos. Cuando se usa la vía telefónica, se
denomina: Escaptologia o escaptofilia telefónica, como en el caso de las famosas “líneas
calientes'’'.

DCOPROETLIA: consiste en obtener satisfacción sexual al manipular excrementos


propios u ajenos. Es una conducta perversa muy rara

míLTROFILIA: excitación sexual que ocurre al manipular orina


iiHIRETRALLSMQ: excitación sexual al auto o hetero estimulación de la uretra cou
objetos como alambres, sondas uretrales, etc. Es de carácter cruento, sobre todo en
oacientes masculinos. Puede considerarse una variante del masoauismo.
» i

o)XL ISMAFILIA: estimulación sexuai por vía rectal con el uso de enemas.

p)NINFOMANIA: consiste en la necesidad incontrolable de realizar el acto sexual en


forma exagerada, tanto en frecuencia;, tiempo como número de. parejas, que ocurre en
algunas personas del sexo femenino. Puede ocurrir de forma persistente o recurrente
(dipsomanía erótica). Se puede observar en pacientes con epilepsias y en psicópatas
sexuales.

qlSATIRIASIS: se refiere al equivalente parafilílico de la ninfomanía en los hombres.


Puede acompañarse con PRIAPISMO (erección permanente y dolorosa). Olaizola (1995)
a la ninfomanía y satiriasis, las incluye en una parafilía denominada; Hipererotismo.

r)PLURALISMO: es la necesidad que tienen algunas personas de realizar el acto sexual


con más de una pareja, simultáneamente. Puede ser homosexual, heterosexual o bisexual.
Psicodinamicamente, se considera una regresión hacia el primitivismo.

s)INCESTQ: relaciones sexuales mantenidas entre miembros de una misma familia dentro
del primer grado de consanguinidad

t)VIOLACION: excitación sexual que se logra al forzar a una persona a tener relaciones
sexuales en contra de su voluntad

iQONANISMO: lograr la satisfacción sexual por la manipulación de órganos genitales,


sin que este presente una persona del sexo opuesto, ocurriendo de forma exclusiva y
preferencial sobre una práctica heterosexual con una pareja del sexo opuesto. El término
onanismo proviene de uno de los libros apócrifos del viejo Testamento, que habla de
Onán, quien vertió su simiente en tierra para evitar la procreación, por lo que debe ser
considerado como el “coitus interruptor’. La práctica de masturbación debe desaparecer
cuando ge inician las relaciones heterosexuales. Es denominada también como
Autoerotismo. / ; /-> ,
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA AGRESIVA:

Freud considera que en la dinámica de la personalidad se da por la


contraposición permanente entre los impulsos orientados hacia perpetuar o mantener ia
vida, y retrasar o evitar la muerte. La conducta agresiva representa la manifestación
coductual del instinto de muerte o Tanatos.

La CONDUCTA AGRESIVA es la reacción innata provocada por estímulos


situacionales como una reacción emocional desencadenada por estímulos provocadores de
cólera, como una motivación aprendida para eliminar aquellas situaciones con capacidad
de frustración, y también como un deseo de mantener normas o expectativas sociales
(Vailejo, 1993).

Se puede dividir en conducta heteroagresivay autoagresiva, según la persona


a que está dirigida la conducta agresiva

L CONDUCTA AUTOAGRESIVA:

1. CONDUCTA SUICIDA: según la O.M.S, se refiere a la conducta agresiva, cuya meta


es la obtención de la muerte, a través de un acto de autolesión, realizado con el propósito
conciente de autodestrucción. Se considerará un Suicidio cuando el acto suicida tiene un
desenlace mortal; mientras que lo llamaremos Intento Suicida cuando no tiene un
desenlace mortal, pero existe una intención real de lograr la muerte. Debemos
diferenciarlo de un Gesto suicida a cualquier acto en el cual se han desarrollado los
movimientos iniciales de naturaleza potencialmente autodestructiva, pero sin el riesgo de
dafio físico significativo; por ejemplo, trepar un puente o rieles, juguetear con un arma de
fuego, anunciar que lo intentará o comenzar a ingerir píldoras sin tomar más de una o dos.
No debe maltratarse ni descalificar a los pacientes que muestren gestos autolíticos; pues
estos delata inmadurez emocional y conflictos psicológicos no resueltos, que requieren
ayuda psicoterapéuticay representan también un riesgo potencial para futuros intentos.

Entre las causas más frecuentes de los intentos suicidas o autolíticos,


tenemos: depresión mayor, epilepsia psicomotora, trastornos de pánico acompañados de
despersonalización o durante un brote psicótico agudo, etc. Mientras que los gestos
suicidas, se observan con frecuencia en pacientes con personalidades histéricas o
histriónicas, personalidades psicopáticas o antisociales, adolescente que presenten
inmadurez emocional y tendencia a la conducta manipuladora, etc.

Porot nos habla de “Suicidio no patológico”, para referirse a aquellos sujetos


que sacrifican su vida a ideales religiosos, a sentimientos de honor a un deber social. Son
ejemplos los famosos “hara-kiri” que por motivos de honor practican los samurais
japoneses, y ei de los pilotos suicidas de la segunda guerra mundial: “kamikase”
(Olaizola, 1995).

Las ideas suicidas son la expresión acerca de la inutilidad de la existencia y


el deseo de terminar con ella, según los criterios de la O.M.S. Para Olaizola (1995) la
mayoría de las personas con ideas suicidas tienen una intensa sensación de carencia de
afecto y proíúndo sentimiento de haber sido rechazadas como personas, siendo la intención
encubierta del suicida el deseo de vengarse, la desesperanza o el anhelo de reunirse con
otra persona muerta

Según la O.M.S 1000 personas se suicidan diariamente. Es importante


destacar que para la O.M.S. considera al suicidio como problema de salud pública, y nos
animan al estudio y prevención del mismo.

La incidencia varia de un país a otro. Japón registra 23 por cada 100.000


habitantes, mientras que Estados Unidos, reporta 10 por cada 100.000 habitantes. En
Venezuela, existe un subregistro, que impide conocer el alcance del problema Los pocos
reportes que hay como el del Anuario de Epidemiología y Estadísticas Vitales del
M.S. A S para los años 1959 - 1978 una tasa máxima de 7,2 por cada 100.000 habitantes, y
una mínima el año 1977 de 4,5 por cada 100.000 habitantes (Olaizola, 1995); pero
lamentablemente estos datos suelen estar solapados con los casos de homicidios.

2. CONDUCTAS DE AUTOLESIONES O AUTOMUTILACIONES: consiste en


conductas de autoinfligirse daño físico, de forma intencional y conciente o bajo estados de
anublamiento de la conciencia como el estado crepuscular. Puede ir desde pequeñas
lesiones hasta mutilaciones o lesiones severas que pueden comprometer la vida del
paciente. Existe un importante trastorno del control de los impulsos. Se puede observar
en la epilepsia, personalidad psicopáticas o antisociales, personalidad limítrofe o
bordeline, pacientes masoquistas, y en el trastorno facticio (cuando el paciente ae
autoprovoca daños físicos, para obtener ayuda médica de forma persistente).

I K IÍETEROAGRESIVLD AD:

La conducta heteroagresiva se considera patológica cuando el paciente


presenta una predisposición a atacar a otras personas sin que medie provocación alguna
Puede manifestarse a través de palabras, actos y actitudes, que en lugar de ser adaptativos
producen escaladas violentas o acentuaciones en la relación de poder no gratificantes al
menos para una de las partes. La conducta heteroagresiva que se realiza en defensa propia
es considerada normal y aceptable socíalmente.

La conducta socialmeute agresiva puede no acompañarse de sentimientos de


rabia o enojo. La insensibilidad emocional frente a las manifestaciones de la propia
conducta agresiva puede ser maladaptativa en situaciones de paz y lo contrario en
situaciones extremas o de guerra En condiciones normales la “frialdad afectiva” frente a
las manifestaciones agresivas es considerada anormal, como un trastorno de la
personalidad de tipo antisocial.

Esta conducta h?-í£rosgre£Íva pato!óuic¿i pued6 pr6ssmsrse cu diísrcntes


formas: desde homicidio, provocación de lesiones físicas, mutilaciones, incendio,
destrozo de objetos, hasta expresar oiensas y humillaciones verbalmente. Puede
presentarse también, en un grado superlativo, como en la Agitación Psicomotriz, que
consiste en una forma de alteración conductual que se caracteriza por un aumento de la
actividad mental y locomotora que puede llegar a ser desordenada incontrolable y aún
peligrosa para el paciente y su entorno.

Son numerosos los procesos psicopafológicos que pueden presentar


asociados con una conducta heteroagresi va patológica, tales como:

a Retardo Mental
□ Epilepsia
o Trastornos Mentales Orgánicos: Demencias tipo Alzheimer, Demencia Vascular, etc.
a Trastornos Mentales Orgánicos inducidos por sustancias psicoacíivas: intoxicación
alcohólica, demencia alcohólica, intoxicación por anfetaminas, cocaína,
benzodiazepinas o inhalantes de solventes orgánicos, síndrome de abstinencia al
alcohol u otras drogas
□ Trastornos de Ansiedad: trastorno de estrés postraumàtico, trastorno de
despersonalización en pacientes con trastorno de pánico, y diferentes tipos de fobias.
a Trastornos de Personalidad: Trastorno Orgánico de Personalidad, Trastorno de
Personalidad Antisocial o Sociopática, y Trastorno de Personalidad Limítrofe o
Bordeline.
a Episodios Psicóticos Agudos que ocurren durante el curso de la esquizofrenia,
demencia, epilepsia, psicosis secundaria a enfermedades médicas (lupus eritemaioso
sistèmico, accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, y tumores
cerebrales, vasculitis, etc.), depresión con síntomas psicóticos, psicosis puerperal, y
psicosis inducidos por drogas.
□ Trastorno delirante persistente o Paranoia
o Acceso Maníaco.
□ Trastorno Disfórico de final de fase luíeínica
a Trastornos del Control de los Impulsos: piromania, cleptomanía, y ludopaíía, etc,
pueden tomarse agresivos en situaciones que evalúen como limitantes o frustrantes en
la satisfacción de los impulsos.
a Par afilias: sadismo, masoquismo, paídoílliay gerontoiilía, etc.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DE ALIMENTACIÓN:

Los trastornos de la conducta de alimentación se pueden dividir en


Trastornos Cuantitativos que se refieren a las anomalías por exceso de ingesta o por
defecto; mientras que los Trastornos Cualitativos: se refieren a aquellas conductas de
alimentación que se consideren alteradas o aberradas en cuánto a su forma de expresión
clínica

TRASTORNOS CUANTITATIVOS:

1. ANOREXIA NERVIOSA: en una enfermedad de etiopatogenía parcialmente


conocida , en la que la alteración nuclear es el deseo irrefrenable de delgadez, con
resistencia a comer o retener lo ingerido. Esto dará lugar con el tiempo a un complejo
sindromático caracterizado por extravagantes autolimitaciones dietéticas, alteraciones
conductuales destinadas a reforzar la conducta de evitación de la comida, la percepción
distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a engordar que no disminuye a
pesar de la progresiva delgadez.

Afecta principalmente a las mujeres entre los 10 y 30 años, siendo la edad de


inicio más frecuente entre los 13 y 18 años. Diferentes estudios epidemiológicos señalan
una mayor prevalencia en las jóvenes de clase socioeconómica media y alta.

La etiopatogenía de esta enfermedad se considera de naturaleza


multifactorial, que incluye desde factores genéticos y orgánicos (desregulación de la vía
serotoninérgica mesolimbica-frontal que se traduce clínicamente como un trastorno del
control de los impulsos); factores psicológicos: familiares y personales. Suelen
pertenecer a familias sobreprotectoras, con elevadas aspiraciones sociales y rigidez en sus
afectos. En relación a los factores personales, tenemos: estilo de pensamiento
dicotomizado, tendencia al conformismo, necesidad de aprobación e hiperesponsabilidad
como factores de personalidad predisponentes. Los factores sociocultares involucrados
son la presión de los valores estéticos imperantes, sobrevaloración de la delgadez, el
cambio del papel de la mujer en la sociedad, la aplastante presión publicitaria, que
intervienen en la sociogenésis de la anorexia nerviosa.

En este trastorno se encuentran comprometidos aspectos biológicos,


psicológicos y sociales:

a)Aspectos biológicos: son de carácter consecutivos, y entre ellos destaca, en primer


lugar la amenorrea en la etapa postmenárquica, estableciendo, para el reconocimiento del
trastorno, la ausencia de por lo menos :re< ciclos menstruales consecutivos (según criterio
del DSM IV). También se er.c.:cr.:rar. afectado el sistema neuroendócrinio en todo el
cortejo de alteraciones plasmáticas h rmonales. Suelen aparecer desmayos y vértigos.
como síntomas de inanición incipiente, que puede evolucionar a un cuadro más crítico,
caracterizado por fatiga fácil, frialdad dérmica, dolor al sentarse, pilosidad tipo lanugo,
hipotensión arterial, estreñimiento, problemas de deglución, anemia, intensidad
metabòlica disminuida y problemas del sueño.

b)Aspectos psicológicos: Entre los aspectos cognitivos destacan: pensamiento recurrente


sobre el peso, distorsiones cognitivas, ansiedad elevada, falta de visión de sí mismo como
portador de delgadez extrema y conducta de negación (negación que se vincula a los
peligros que le acechan, a los esfuerzos de otras personas por hacerle cambiar de opinión
y, desde luego, a la alteración de la imagen corporal que en el fondo se padece), etc. En
relación a los aspectos afectivos, tenemos: excesivo deseo de agradar a los demás, aún á
expensas de su propio interés, rigidez de la personalidad, derivada de un deseo de control
sobre su entorno, y contrapuesto a su falta de control personal que parece reconocer,
excesivamente estrecha relación con sus padres, tendencia exagerada a la contención de
los sentimientos, y tendencia a la timidez. Los aspectos conductuales o conativos
incluyen conducta de provocación de vómitos, uso excesivo dé laxantes, adelgazantes y
demás fórmulas químicas para evitar el aumento del peso y uso de ropas muy holgadas
que disimulan el cuerpo.

c)Aspectos sociales: la concepción deteriorada de su autoimagen lleva a restringir las


relaciones sociales; asimismo, el miedo al rechazo conduce a un retraimiento social y a la
ausencia de relaciones con el sexo opuesto, con todo el consiguiente trastorno de la
libido sexual. Todo esto provoca una tendencia al aislamiento social y ruptura afectiva
con las personas más cercanas.

2. HIPOREXIA O ANOREXIA SECUNDARIA: es un síntoma que consiste en


rechazo alimentario o conducta de evitación de alimentarse, y puede presentarse en
muchos cuadros psiquiátricos. Es difícil de reconocer en muchos casos, pues el paciente
disimula su anorexia o rechazo alimentario encubriéndolo bajo pretextos de molestias
gastrointestinales que reducen su apetito. Este síntoma no tiene un tratamiento
específico, sino que se corrige a medida que el cuadro clínico psiquiátrico subyacente
mejora con el tratamiento respectivo. Ej: antidepresivos en los casos de depresión mayor.

Este síntoma puede conducir a la muerte por inanición a algunos enfermos


mentales, por lo cual, en casos severos, debemos lograr la alimentación del paciente por
vía parenteral, aún contra su voluntad, bajo sedación. La hiporexia o anorexia puede ser
secundaria a enfermedades físicas de afectación sistèmica (ej, cáncer, procesos
infecciosos, etc) o trastornos mentales, tales como:

□ Anorexia nerviosa (explicada anteriormente)


□ Trastorno de conversión: secundaria a disfagia por espasmo esofágico; con lo cual
logra manipulación del entorno y mantenimiento de la dependencia.
□ Fobias: se denomina SITOFOBIA (evitación de la deglución por miedo a la asfixia).
Se da de forma selectiva para ciertos alimentos, y se observa en pacientes fóbicos y
con trastornos obsesivos compulsivos
□ Hipocondría: la anorexia como parte de la clínica ansiosa y depresiva de estos
pacientes
□ Depresión Mayor: como síntoma del cortejo síndrómico.
□ Trastorno Bipolar: tanto en la fase maníaca como depresiva, puede cursar con
hiporexia.
□ Drogodependencias: alcohol, cocaína, y anfetaminas
□ Personalidades psicopáticas: el rechazo alimentario se da en el contexto de una
conducta oposicionista-manipuladora del entorno
□ Esquizofrenia catatónica: como parte del negativismo (alteración de la esfera
psicomotriz) cursa con rechazo alimentario
□ Esquizofrenia paranoide: pacientes con ideación delirante persecutoria o paranoide y
referida a temor a ser envenenado.
□ Otras psicosis no esquizofrénicas.' como producto de la actividad alucinatoria y
delirante paranoide

3. BULIMIA NERVIOSA: es un trastorno por exceso de ingesta de alimentos, que se


caracteriza por la presencia de episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de
alimentos (atracones); para posteriormente intentar mitigar los efectos de la sobreingesta
a través de vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y/o diuréticos, y muestran
invariablemente una preocupación mórbida por el peso y las medidas corporales.

La etiopatogenía de la bulimia nerviosa no es conocida, pero tiende a


considerarse una variante de la anorexia nerviosa. Se inicia a partir de los 20 años, y
afecta especialmente al sexo femenino. Predominan en la clínica del paciente las
reacciones depresivas y ansiosas.

La bulimia como síntoma puede observarse en agunos pacientes con


anorexia nerviosa, pacientes obesos y en disfunciones hipotalámicas. Pero la bulimia
nerviosa es un trastorno mental primario, es decir, no es secundario a otras condiciones
psiquiátricas.

4. OBESIDAD: es el resultado del aumento desmedido del peso y puede producir, en


algunos casos, una distorsión de la imagen objetiva corporal que se produce con la
gordura. Es de etiología multicausal: factores genéticos, factores derivados del
funcionamiento gástrico, del metabolismo, los hormonales, etc. Pero también intervienen
factores psicológicos y socioculturales. Schachter (1971) opina que los obesos son menos
susceptibles o tienen un umbral más alto para los estímulos internos de hambre
(contracciones gástricas, niveles hemáticos de glucosa, etc) y más susceptibles a
estímulos externos (hora del día, visión de alimentos, etc). Los estados emocionales
influyen abiertamente en la génesis y desarrollo de la obesidad y corresponden a sujetos
hiperfágicos de ingesta continúa frente a situaciones emotivas, como es señalado por
Hamburger (1981). Se refiere a los que comen como respuesta a situaciones emocionales
no específicas, o los que necesitan compensarse ante situaciones de tensión-frustracción.

A pesar de todas las consideraciones psicológicas anteriores, la obesidad no


se considera un trastorno mental o psiquiátrico per se, sino más bien como una
condición médica multideterminada, de manifestaciones muy diversas (Ridruejo, 1997) .
Es importante su abordaje preventivo y curativo, debido a que es uno de los trastornos de
salud de mayor prevalencia en la población general (Vallejo, 1993) y el principal
problema sanitario en los Estados Unidos (Stuart y Davis, 1981)

Vallejo (1993) establece que la relación psicopatología —obesidad es dada a


tres niveles:

a)Algunas obesidades demuestran inequívocamente que existe en su etiología un claro


factor psicogénico, -sin cuya valoración no podrá establecerse un programa terapéutico
eficaz.

b)Un alto porcentaje de pacientes obesos desarrolla a lo largo de su vida alteraciones


psicopatológicas reactivas, generalmente no graves, y cuya intensidad no es proporcional
a la gravedad de la obesidad.

c)Un porcentaje valorable de pacientes obesos presentan en el transcurso de tratamientos


farmacológicos y/o dietéticos reacciones distímicas.

TRASTORNOS CUALITATIVOS:

1. PICA: es un trastorno de la conducta alimentaria centrado en la ingesta persistente o


recurrente de sustancias no nutritivas. Se considera una conducta anormal a partir de los
18 meses de edad y tiende a remitir en la adolescencia, cuando persiste en la infancia.
Las complicaciones médicas se relacionan con lo ingerido, suelen ser frecuente las
parasitosis (por geofagia), las obstrucciones intestinales y la intoxicación plúmbea.
También se denomina: ALOTRIOFAGIA.

Puede observar en varias patologías psiquiátricas, tales como:

□ Psicosis
□ Demencias
□ Retraso Mental
2. MALACIA: es una variante de la pica o alotriofagia, que consiste en la predilección
por ingerir alimentos de fortísimo sabor, excesivamente condimentados, ácidos o
picantes. Esto se puede observar en algunas personas normales, siendo secundario a
factores socioculturales y hábitos alimentarios. Sin embargo, su presentación de forma
bizarra y fuera de contexto sociocultural puede presentarse en las mismas patologías
mentales señaladas en la pica. ; ~

2. M ERICISM O O RUMIACIÓN: se refiere a la regurgitación de comidas del


estomago a la boca. Constituye un trastorno de muy baja prevalencia que se presenta
entre los 3 y 12 meses y que provoca pérdida del peso o incapacidad para ganar peso. Se
ha relacionado con una relación matemo-infantil muy alterada y puede remitir
espontáneamente, pero tiene una mortalidad del 25%.

3. COPROFAGIA: se refiere a la ingesta de excrementos propios o ajenos, la cual se


observa en algunos pacientes esquizofrénicos crónicos o residuales, sobretodo, si se
encuentran recluidos en centros hospitalarios donde predomine el hacinamiento y falta de
higiene.

4. ANTOJOS ALIMENTARIOS: se observa en las mujeres embarazadas y no


constituyen en la mayoría de los casos un evento psicopatológico, a menos que se
acompañe de una conducta de pica o malacia. Es de carácter transitorio.

5. ESCRUPULOS SELECTIVOS: rechazo selectivo de ciertos alimentos por sí mismos


o por la manera de preparación. Esto se observa en los pacientes portadores de trastorno
obsesivo-compulsivo, como parte de los rituales obsesivos-compulsivos: se rechaza un
determinado alimento porque una idea obsesiva perturba al paciente sobre el posible
peligro o exposición a enfermedades que le ocasionaría ingerir este alimento, aunque el
paciente reconoce lo absurdo de la idea, no puede evitarla y logra mitigar la ansiedad
originada por ésta a través de una conducta de evitación .

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DIPSÍCA:

Se refiere a los trastornos relacionados con la ingesta de líquidos. Son


menos frecuentes que los trastornos de la conducta de alimentación. Se pueden presentar
trastornos cuantitativos y cualitativos:
T R A ST O R N O S C U A N T IT A T IV O S:

1. POLIDIPSIA O POTOMANIA: es la ingesta excesiva de líquidos, generalmente


agua. Es un trastorno poco frecuente. Debe diferenciarse de diabetes insípida. La
potomanía psicogéna está relacionada a problemas neuróticos, cuya interpretación
analítica se vincula a signos gratifícadores de la oralidad. Se observa en pacientes con
una grave estructura de personalidad histérica.

2. HIDROFOBIA: es el nombre que se le da a la negativa de ingerir cualquier clase de


líquidos. Es un trastorno muy infrecuente. Puede observarse en una psicosis cuya
temática delirante sea paranoide o de persecución, y tema ser envenenado al ingerir
bebidas.

TRASTORNOS CUALITATIVOS:

1. DISOPMANIA: consiste en una ingestión periódica excesiva de alcohol, que supone


una necesidad irreprimible de beber impulsivamente y en accesos periódicos, a los que
suele preceder una fase depresiva. Una vez iniciada la conducta de ingesta de alcohol, el
paciente pierde el control de ésta, pudiendo llegar ño sólo a una embriaguez severa sino
también a una intoxicación alcohólica. Se observa en pacientes alcohólicos con una
constitución epileptoide.

2. URODIPSOMANIA O UROLAGNIA: es la tendencia a beber orina. Se observa en


pacientes esquizofrénicos crónicos o residuales, o relacionados con una conducta
parafílica como la urofilia. .

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS ESFINTERES:

La expulsión de excretas es un acto fisiológico que, a medida que


evoluciona el individuo se va desarrollando progresivamente un mayor y mejor control de
los esfínteres, lo cual nos permite adaptar nuestras conductas excrementicias a las
demandas de la sociedad.

Entre los trastornos que se observan en esta conducta instintiva, tenemos:


1.ENURESIS: consiste en la emisión involuntaria de orina en un adulto o en un niño
mayor de 3 años, que se espera posean control dei esfínter urinario. Puede ser primaria
(nunca logro el control del esfínter), o secundaria (se pierde el control tiempo después de
haberlo adquirido). Estas últimas son de carácter psicògeno, secundarias a conflictos
familiares, carencias afectivas en la relación madre-niño y traumatismos psíquicos más o
menos intensos. La enuresis puede ser clasificada como diurna o nocturna, según la hora
del día en que ocurre.

En determinadas circunstancias, la enuresis tiene un significado del rechazo


inconciente a aceptar necesidades de adaptación social, o de una protesta, de afirmación
personal, de culpabilidad o autocastigo. Para algunos autores, constituye una regresión a
la vida fetal (medio líquido) para satisfacer necesidades eróticas (erotismo epidérmico).

También pueden ser consideradas congénitas o adquiridas. Entre las


congénitas puede ser debida a una inmadurez del desarrollo de la musculatura de la vejiga
o casos más severos como una mielodisplasia, espina bifida oculta, sacralización de la
última vértebra lumbar o lumbarización de la primera vértebra sacra. La enuresis
adquirida puede ser la poliurea de los pacientes diabéticos o incontinencia urinaria por
lesiones neurológicas o demencias en fase terminal. La enuresis psicogéna o secundaria
puede ser una causa de enuresis adquirida.

2. ENCOPRESIS: es la defecación involuntaria e inconciente que se presenta en niños


-mayores de 3 años. Es menos frecuente que la enuresis y puede ser diurna o nocturna.
Pueden ser de origen orgánico, como en el caso de incontinencia fecal que se presenta en
las diarreas de diversa etiología, lesiones neurológicas o demencias en fase terminal. La
encopresis de etiología psicògena, al igual que la enuresis, se observa en casos de
carencia o de conflictos afectivos con la madre.

3. GATISMO: este trastorno es una combinación de los dos anteriores, incontinencia de


heces y orina que puede ser debida a parálisis de los esfínteres, como sucede en las
lesiones medulares, radiculares o cerebrales, a un marcado deterioro mental como en las
demencias en fase terminal o en el retraso mental profundo. También se observa en
enfermedades orgánicas como secuelas de un accidente cerebrovascular o coma. En los
enfermos mentales se puede acompañar con juego con las heces y coprofagia.

En ocasiones se presenta un pseudogatismo, que se desencadena por


rebosamiento producido por la obstrucción que ocasiona un fecaloma (aglutinación de
heces); al ser eliminado el obstáculo, cede la incontinencia.

Elaborado por:
Dr. José E nrique González Lobeto
Dra. Zoraida Camejo M atute
Junio 1999
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Facultad de Medicina (Valencia)
Departamento de Salud mental
Asignatura: Psicopatología

PSICOPATOLOGÍA INFANTOJUVENIL

Sublimidad I: P sicop atología Infantil

INTRODUCCIÓN

El niño es un ser en desarrollo y maduración, sus organizaciones son transitorias y


sus estructuras morfológicas y funcionales son frágiles; por esta razón, lo normal y
patológico no son fáciles de definir puesto que el mismo desarrollo es en sí un proceso que
implica una serie de momentos críticos y situaciones cruciales que pueden ser el origen de
futuros defectos o cualidades. Lo importante a recordar es que cada nueva fase madurativa
crea nuevas posibles situaciones conflictivas y nuevos modos de hacer frente a los
conflictos, pero también trae en cierto modo la posibilidad de modificar conflictos
anteriores, y esto permite entender que ante iguales estímulos distintos niños los asimilen y
reaccionen de diferentes maneras y repercutan en ellos de desigual forma, y que esto
genere, a la larga diferencias individuales.

EL CONFLICTO EN RELACIÓN A LA FORMACIÓN DEL SÍNTOMA

En el adulto, el síntoma es la expresión del conflicto inírapsíquico que surge del


choque entre el ello, yo y supeiyo de acuerdo a la teoría psicoanalítica de Freudi mientras
que, en el niño el síntoma manifiesta el conflicto creado por la imposibilidad para
progresar en el desarrollo de manera adecuada a la edad cronológica.

Ya que el Yo es el agente ejecutor del aparato psíquico, son sus actividades y sus
modos de expresión los que determinan en última instancia la salud mental y la
enfermedad, la adaptación normal o anormal y los rasgos de carácter.
La eficiencia y adaptabilidad del Yo está condicionada por el desarrollo del sujeto
cuando se enfrenta con un problema determinado. Los cincos primeros años de vida son
determinantes para la adaptación posterior del individuo. Al comienzo de la vida las
funciones del aparato psíquico están estrechamente enlazadas con el funcionamiento
orgánico, durante esta época un trauma de carácter orgánico puede constituir el inicio de
una serie de eventos anormales que se manifestarán como síntomas cuando la función
psíquica ligada con el substrato orgánico traumatizado tenga que ponerse a prueba al tratar
de resolver un problema propio de la edad cronológica determinada.

En el sujeto maduro, cuando el Yo advierte una situación de peligro lo trata de


evitar, surge la angustia que es displacentera y acompaña a la situación conflictiva, y se
ponen en juego mecanismos de defensa que si fracasan, caracterizan la aparición del
síntoma.

Esta situación no existe en el recién nacido que reacciona de manera diferente


porque la sintomatología de este período depende de las posibilidades de reacción del
organismo en relación con el placer o displacer y se traducen como actividades motoras
relacionadas con las fuentes de estimulación. Las frustraciones del instinto en la etapa
infantil se tornan patológicas en aquellos estadios del desarrollo durante los cuales su
presencia impide la resolución de su conflicto característico y, en consecuencia, detiene
parcial o totalmente el progreso hacia la siguiente etapa.

Por esta razón, el primer mecanismo de defensa en la infancia es la negación a una


excesiva estimulación (barrera sensorial), cuando el niño es estimulado más allá de su
capacidad. Cuando alcanza cierto grado de madurez, se hace consciente de la posibilidad
de la pérdida del objeto, situación que se constituye en prototipo del que deriva la angustia
de separación porque la situación peligrosa que teme el niño es la pérdida del amor del
objeto seguida por el miedo a la destrucción corporal. Estos aspectos están estrechamente
enlazados con la noción del castigo bajo la forma de mutilación corporal que clásicamente
se asocia con el Complejo de Edipo. Cuando aparece el funcionamiento del Superyo, el
miedo a la conciencia constituye la situación peligrosa característica del período de
latencia (etapa puberal).
En conclusión, la presencia de sintonías está condicionada en el niño por la
interferencia del conflicto con la marcha del desarrollo, al cual inhibe o en el cual produce
regresión. El conflicto mismo es lo que causa el síntoma y es a quien debemos darle
importancia. La esencia del conflicto radica en la imposibilidad del aparato mental para
escapar de manera total a la situación de peligro.

Cuando el síntoma persiste desde la infancia se habla de fijación de la función


psíquica a una manera primitiva de funcionamiento. En cambio, se habla de regresión
cuando se vuelve a utilizar modos de funcionamientos anteriores a la etapa evolutiva
alcanzada.

La regresión constituye una de las formas de acción defensiva más característica en


el niño. La regresión temporal en presencia de una situación conflictiva tiene mucha
importancia en la comprensión de ciertos problemas conductuales principalmente en la
edad escolar.

PSICOPATOLOGÍA DE LAS CONDUCTAS DE ADORMECIMIENTO Y SUEÑO

El sueño es un estado fisiológico reversible y cíclico en la cual se producen dos


fenómenos importantes: a) Reducción de las funciones de relación (disminución de la
motilidad, tono muscular y excitaciones sensoriales), y b) Reducción de las funciones
vegetativas (temperatura corporal, ritmo respiratorio, pulso, secreciones externas);
acompañado todo ello de la modificación de la actividad intelectual que supone el soñar.

El individuo entra espontáneamente en él por medio del adormecimiento y sale


también de una forma espontánea a través del despertar. Así el sueño tiene tres tiempos:

Adormecimiento- Sueño propiamente dicho-Despertar.

El sueño propiamente dicho tiene dos fases. La fase de sueño tranquilo o lento con
cuatro estadios, de sueño ligero a sueño profundo (sueño no REM), y la fase de sueño
3

rápido (sueño REM), llamada también sueño paradójico donde se produce movimiento
ocular y lugar de la mayoría de las alteraciones del sueño.

El Sueño en la Infancia

Durante el primer trimestre de vida, los cambios del sueño en el niño son asiduos y
el tiempo que el bebé duerme se reparte en ocho a diez fases que no tardan en ir
fusionándose. En esta edad, la satisfacción es primordialmente alimenticia y afectiva. Así,
el sueño se puede alterar por un régimen alimenticio mal instituido o por falta de estímulos
afectivos.

Entre los tres meses y el año, el sueño es más profundo y la vigilia más exaltada. El
sueño puede alterarse por la erupción de los dientes o también por frenarse la motricidad o
por el abandono afectivo.

Esto significa, que el insomnio que ocurre en el primer año de vida se debe
fundamentalmente a pautas de crianzas inadecuadas (rigidez en los horarios, dieta
alimentaria excesiva o deficiente, exceso de ruidos, carencias afectivas).

El insomnio en estos casos pueden ser: A) Agitado cuando el bebe no cesa de gritar
y agitarse; se calma por agotamiento para volver a reanudar los gritos. Puede acompañarse
de movimientos rítmicos, de balanceos violentos y auto agresivos. B) Insomnio tranquilo,
cuando el niño permanece en la cama silencioso tanto de día como de noche, sin esperar
nada. Este tipo de insomnio es raro y asociado a los antecedentes patológicos de niños
autistas y en sujetos psicóticos.

Después del año, el comportamiento en el pre sueño y en el sueño está


condicionada por el Miedo y la Ansiedad. El miedo cambia con las distintas edades y
empiezan aproximadamente a los dos años y duran hasta los cinco o siete años. Los
miedos son: miedo a la oscuridad, a ver animales en su cama, un extraño debajo de su
cama, sombras convertidas en espías, ladrones, fantasmas. Estos miedos desaparecen
rápidamente si los padres ayudan a superarlos con su presencia tranquilizadora.
¿Qué conductas producen en el niño estos miedos? Las dificultades en la
conciliación del sueño, observándose en tal caso:

Oposición al Acostarse: A los dos años, el niño tiende a rechazar el sueño, grita,
se agita, se levanta una vez acostado y ceja en sus propósitos después de un largo período
de lucha con sus padres estando ya agotado y si por algún motivo hay la separación
temporal con la madre, el niño se despierta de noche, llora y espera la aparición de ésta y
comienza a dar muestra de ansiedad y tener sueño. En esta etapa, influye la hiperactividad
motora, imposición del control de esfínteres y traumas físicos y afectivos.

Los Rituales del Adormecimiento: se crean entre los dos y tres años y medio. A
veces constituyen un verdadero ceremonial: el niño exige que la madre esté presente en
determinado lugar, que le acunen, succiona el pulgar o una sábana, se acaricia una oreja o
el pelo, o quiere tener a su mascota favorita junto a él (el clásico osito de peluche), la
repetición de un cuento. Estas manifestaciones discretamente obsesivas son ritos para
conjurar la angustia que surge de algún conflicto.

Fobia al Acostarse: Se aprecia entre los dos o tres años. Aparecen después de
episodios con sueños de angustia o terrores nocturnos; en estos casos el niño puede pedir
que le dejen la luz encendida o la puerta abierta (peticiones contra fóbicas), y en ocasiones
las manifestaciones son tan intensas que el niño entra en pánico en cuanto nota los
síntomas del sueño.

Fenómenos Hipnagogicos: Tiene carácter ansiogeno que provocan que el niño


despierte y traiga problemas para conciliar el sueño porque se manifiesta con sensaciones
cinestésicas como sobresaltos, visuales con imágenes geométricas y animales flotando al
momento de dormirse. Se observa entre los seis y quince años.

Entre los tres y cinco años, se asiste a la casi regularización del sueño. Si aparecen
trastornos, se hace muy evidente su relación con las vivencias diurnas del niño. Sin
embargo, es común que les cueste irse a dormir y que a partir de los cuatro años se nieguen
a dormir la siesta. Entre los cinco y s;e:e años cuentan y dibujan sus sueños y pueden tener
pesadillas.
Con respecto a los sueños, el niño comienza a soñar a los dos años y hacia los tres
cuentan sus sueños de tanto en tanto mezclado con fantasías difícilmente discriminables
del contenido de sus sueños. En general cuentan los sueños que los han hecho sufrir
apareciendo en variadas temáticas: temores, separación, castigo y agresión.

Hacia los siete años se convierte en el principal protagonista de sus sueños, estos
son el espejo de situaciones sociales que el niño está viviendo con sus padres, hermanos y
demás allegados.

En síntesis, en la evolución del niño, el sueño deja de ser una necesidad biológica
para pasar a ser una conducta. Esto significa, que cada niño llegado un momento de su
vida integra a éste el sueño que poseerá características personales. En base a este aspecto,
el sueño puede tener un valor en sí, ya sea como una retirada, un retraimiento defensivo
ante el medio exterior agresivo, una manera de diálogo, de querer decir cosas o una forma
de expresar su angustia y ansiedad.

Cuando el niño busca el sueño, así como cuando no puede dormir porque alguna
causa externa lo incomoda o lo conflictúa, deberá ser también una causa externa
probablemente la que resuelva la situación incomoda, la que devuelva al niño el ritmo y la
naturalidad del sueño. Se debe tener en cuenta, que aparte de las características personales,
hay lesiones específicas del sistema nervioso como la prematuridad, mongolismo,
microcefalia entre otros y enfermedades adquiridas como la meningitis, encefalitis que
pueden alterar el sueño.

Conductas Patológicas en el transcurso del Sueño

A) Terrores Nocturnos y Pesadillas

Son el mismo fenómeno pero de diferente intensidad; ambas son expresiones


psicopatológicas de conflictos no solucionados que generan angustia infantil extrema.
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Cuando el niño tiene una pesadilla se mueve inquieto, gimotea, se despierta y se


muestra ansioso; el niño se calma y vuelve a dormirse y al día siguiente suele explicar su
“mal sueño” . Son frecuentes y tienden a repetirse y si se hacen recurrentes pueden
conducir a una fobia al sueño. Surgen durante el sueño paradójico o REM. En estos casos,
el niño presenta un contacto normal con la realidad y tiene la sensación de haber soñado
con una amenaza inmediata.

Cuando padece de terrores nocturnos, el niño que hasta ese momento estaba
durmiendo de una forma calmada, se sienta o se levanta bruscamente en la cama gritando,
con expresión aterrorizada, angustiado, agitado intensamente; no reconoce su entorno y en
actitud defensiva como si un monstruo lo acechara pareciendo inaccesible al razonamiento.
En esta conducta alucinatoria nocturna se observa palidez, taquicardia y sudores. Se calma
con mucha dificultad y a la mañana siguiente no recuerda el episodio.

Suelen producirse en el primer tercio de la noche, en las fases III o IV de sueño y


suelen iniciarse en la edad preescolar y persistir durante toda la infancia. Este trastorno
podría tener una base hereditaria, puesto que la mayoría de los sujetos con terrores
nocturnos tienen familiares de primer, segundo y tercer grado.

B) Sonambulismo

El 15% de los niños tienen un episodio de sonambulismo alguna vez, aunque es


raro antes de los cinco años de edad; el mayor porcentaje se sitúa entre los siete y doce
años con predominio del sexo masculino. El episodio se inicia con movimientos corporales
que pueden llevar al niño a sentarse en la cama de una forma brusca e incluso levantarse y
comenzar a deambular.

El sonámbulo actúa como un autómata, mantiene los ojos abiertos y fijos, siendo
capaz de inspeccionar el ambiente evitando de esta forma los objetos encontrados a su
paso; puede llegar a vestirse, abrir puertas y ventanas, salir de la casa, alimentarse o
realizar tares de higiene personal. Dorante este estado, existe una falta de respuesta al
medio ambiente siendo infructuoso llamarle la atención o despertarle. Después de
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deambular durante un tiempo variable (de unos minutos a media hora), el niño retoma a la
cama por sí solo o se deja llevar dócilmente al día siguiente 110 recuerda el episodio.

Existen varias hipótesis acerca de su etiología. Así se habla de factores


emocionales, de retraso madurativo; los estudio electroencefalográficos expresan que el
sonambulismo es un trastorno del despertar, ya que el niño pasa de las fases III y IV a las
fases I y II en forma brusca; es decir, a una superficialización del sueño. Por lo tanto, el
sonambulismo seria una disociación entre el comportamiento motor y la conciencia.

C) Somniloquio

Es un automatismo motor caracterizada por la presencia de emisión de sonidos o


habla con significado psicológico durante el sueño. El habla puede ir desde sonidos
ininteligibles hasta un pequeño discurso. El contenido del discurso suele ser elaborado y
afectivo durante el sueño paradójico (sueño REM), y pobre en las fases de sueño de ondas
lentas. Aunque estos episodios pueden aparecer a cualquier edad infantil normalmente se
inician cuando el niño está en edad preescolar. En cuanto a la etiología, el somniloquio
infantil no es signo de un trastorno psicopatológico grave pero si el problema se mantiene
hasta la adultez podría estar asociado a cuadros de ansiedad.

D) Bruxisnio

Es también un automatismo motor asociado al sueño que se manifiesta por una


actividad rítmica de los músculos maseteros, pterigoideus y temporales que provocan una
serie de contracciones forzadas de la mandíbula superior e inferior y una fricción de las
superficies dentarias, lo cual provoca un ruido molesto que es el rechinar de los dientes.
Los niños que rechinan los dientes no tienen conciencia de este comportamiento y se
quejan de dolor en las mandíbulas y una extrema sensibilidad en los dientes al despertar
por las mañanas. El bruxismo frecuente puede provocar desgaste de los dientes y
alteraciones en la articulación temporomandibular.
No existe acuerdo sobre la etiología del bruxismo, las hipótesis planteadas refieren
desde considerar ciertos factores psicológicos como desencadenantes hasta la implicación
del funcionamiento de ciertas estructuras anatómicas.

ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS DE LAS CONDUCTAS MOTORAS

El comportamiento motor del individuo es el vehículo que media entre el hombre y


su relación. Desde esta perspectiva, la motricidad refleja la actuación del hombre en
interacción con experiencias afectivas y cognitivas; por esta razón, las experiencias que el
niño tiene oportunidad de vivir son producto de las acciones motrices. A través de estas
acciones motoras, el niño comenzará a construir un repertorio de esquemas a los cuales irá
asimilando nuevas experiencias, en la medida que se le permita vivenciarla e internalizarla.
Esos primeros esquemas de acción motora constituirán la base de lo que posteriormente
será su desarrollo en las áreas cognitiva, socio-emocional, psicomotora y del lenguaje.

Dentro de las alteraciones de la conducta motora tenemos:

A) Trastornos de Lateraiización

Con frecuencia los términos dominancia lateral y lateralidad se usan


indistintamente pero existe una diferencia importante entre ellas. Así tenemos que la
Dominancia Lateral se refiere a la preferencia o superioridad de un lado del cuerpo sobre el
otro en el desempeño de tareas motoras. Esto significa, que una persona diestra es la que
utiliza preferentemente su mano, ojo y pie derecho.

Cabe destacar que la dominancia lateral no se refiere exclusivamente al uso


predominante de una mano, tiene que ver con todo un lado del cuerpo y expresa además
del dominio cerebral una mayor habilidad manual, percepción visual y habilidad general en
una parte del cuerpo que en otra. Los tipos de dominancia lateral son:
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Dominancia lateral homogénea: Predominio de utilización del ojo, mano y pie del
mismo lado. En el niño zurdo predominará el empleo de su mano, ojo y pie izquierdo y
viceversa para un niño diestro.

Dominancia lateral cruzada: Se observa la utilización de la mano izquierda, pero


emplean el ojo y pie derecho; o la mano y el ojo derecho pero el pie izquierdo; es decir, el
individuo muestra un predominio lateral derecho en un miembro y zurdo en el otro.
Cuando el predominio de ojo y mano no coinciden resulta problemático puesto que
interfiere en la coordinación oculo-manual, ya que en vez de coordinarse y
complementarse se obstaculizan. Los niños en estos casos requieren de una mayor atención
psicomotora.

Dominancia lateral mixta: También llamada inestable y se aprecia cuando el niño


utiliza alternadamente la mano derecha o la izquierda. Es el ambidextrismo, aunque Antón
en 19792 señala que no existe una ambidextría pura porque siempre se emplea una mano
más que la otra para determinadas tareas, hecho que habrá de observarse cuidadosamente
en los niños a fin de favorecer esa mano en su utilización.

En el niño pequeño (de tres a cuatro años y medio), se observa una especie de
ambidextría por la utilización indistinta de ambas manos, ya que aún no ha definido su lado
dominante pero después de los cinco años podría ser el resultado de una “zurdera
contrariada” ; un niño que iba ser zurdo dominante al que se le ha obligado a ser derecho.
Dejar a un niño en esta supuesta condición de ambidextro no le favorece en absoluto en el
desenvolvimiento en la vida cotidiana y en especial en el proceso de desarrollo de la
coordinación motora fina; por lo tanto será necesario ayudar al niño a definir su lado
dominante antes de iniciar el proceso de lecto-escritura.

Dominancia lateral contrariada: Es cuando por esquemas sociales, culturales y


tabúes se ha forzado al niño zurdo a que sea derecho y es perjudicial para el niño puesto
que sus consecuencias pueden degenerar en problemas de personalidad, tartamudeo,
dislexia, desórdenes de lenguaje, problemas espacio-temporal entre otras. Por ello, padres
y maestros deben permitir que sea el niño quien defina su lado dominante.
La L ateralidad es definida como la noción y/o conocimiento de los lados derecho
e izquierdo del cuerpo independientemente de la dominancia lateral de la persona. La
noción de lateralidad es importante para establecer una relación correcta con las cosas del
mundo que rodea al niño; si él no percibiera la lateralidad de ambas mitades de su propio
cuerpo, no podría proyectar esas percepciones de derecha e izquierda fuera de él; por
ejemplo, la única diferencia entre una “b” y una “d”esta en la lateralidad.

El niño comienza a distinguir los lados de su cuerpo hacia los cuatro años
aproximadamente. La distinción de “su derecha y su izquierda” se inicia entre los cincos y
seis años y las actividades en el preescolar deben dirigirse al afianzamiento de esa noción;
a los siete años de edad es cuando se puede hablar de una total definición de la lateralidad.

Tics: Son movimientos musculares locales, rápidos y espasmódicos, que se


manifiestan de forma involuntaria, aislada, inesperada, repetitiva, frecuente, sin propósito y
a intervalos regulares. Los tics más frecuentes consisten en guiños de ojos, movimientos de
la cabeza hacia un lado corno sacudiendo el pelo hacia atrás, parpadeo, fruncimiento de las
cejas y torsión de las comisuras de los labios.

Con frecuencia, surgen en la infancia, alrededor de los siete años y con mayor
incidencia en los varones. Suelen ser síntomas de cuadros de ansiedad y por ello se agravan
con la tensión emocional se atenúan con la distracción desaparecen durante el sueño
Pueden ser transitorios reactiva a una situación de ansiedad pasajera o puede ser crónica
cuando trasíieren al terreno motor los afectos, conflictos y tensiones psíquicas.

Dispraxiíi: Es la existencia de perturbaciones notables en la organización del esquema


corporal y en la representación temporo-espacial. Estos niños tienen dificultad o
incapacidad para realizar tareas habituales (por ejemplo vestirse- desvestirse); dificultad
para realizar secuencias rítmicas o actividades gráficas complejas (disgrafias); fracaso de la
imitación de gestos o en la designación de partes del cuerpo; exploración neurològica casi
siempre normal; fracaso en la realización de operaciones espaciales o lógico-matemáticas;
mayor afectación de la actividad motora que del lenguaje. En estos niños existe dificultad
para llevar a cabo actividades que exigen secuenciar y coordinar ordenadamente una serie
de movimientos, que requiere cierto nivel de complejidad psicomotora como escribir,
abrocharse los botones.

Agitación Psicomotora: O inestabilidad psicomotriz; es el más frecuente y se manifiesta


como una forma de hiperactividad motora mediante una sucesión de gestos, movimientos y
conductas (por ejemplo, correr), realizados de modo rápido y sin ningún objetivo
determinado. Presentan disminución de la capacidad de atención, exploración somática
normal, impulsividad y puede asociarse a inestabilidad postural. Ha sido calificada de
hipercinesia o niño hiperquinético por la OMS, y reactiva a situaciones de estrés agudo
como intervenciones quirúrgicas, separaciones, mudanzas o conflictos en el hogar. Se
inicia alrededor de los 2 ó 3 años, pero se manifiesta claramente al inicio de la escolaridad.
El niño “no está un momento quieto”, “no puede quedarse sentado”, y la actividad, que es
extrema, no parece guardar un propósito definido. El niño se distrae con cualquier cosa y,
por ende, la escolaridad y el aprendizaje se resienten seriamente.

Tricotilomanía: Es la necesidad irresistible recurrente de enrollar, acariciar, arrancarse los


cabellos. Puede llegar a manifestarse en un arrancamiento compulsivo del pelo,
produciendo desde pequeñas pérdidas de cabello hasta alopecia severa.

El sujeto se arranca pelo a pelo, principalmente de la cabeza, aunque puede actuar


también sobre distintas partes del cuerpo como cejas, pestañas, barba, axilas o vello
púbico. No es un trastorno común y es largo de tratar, aunque sus efectos no suelen ir
aparentemente más allá de los estéticos (calvas o zonas despobladas de pelo) y los sociales
(derivados de mostrar en público los resultados del arrancamiento de pelo). También puede
llegar a relacionarse con la Tricofagia que consiste en el hábito de mascar o ingerir el
cabello, produciendo obstrucciones severas (tricobezoar) en el aparato digestivo. Esta
conducta puede aparecer en situaciones de frustración o de carencia como la separación de
los padres, muerte de algunos de ellos, nacimiento de un bebé.

La Tricotilomanía se considera un trastorno de control de impulsos. El punto es que


la forma en que los sacan se asemeja a un rito. Estudios señalan que muchos adolescentes
comienzan tocándose el pelo, para luego elegir el más grueso. Una vez que lo arrancan, lo
miran y algunos incluso terminan comiéndose la raíz. A menudo, para que no los
descubran, los enrollan v más tarde los tiran fuera de casa.
Onicofagia: Del griego onyx “uña” y phagein, “comer” es el hábito compulsivo de
morderse (roer) o comerse las uñas de uno mismo. Se presenta, en estados de ansiedad,
normalmente puede estar asociado con el nerviosismo y el estrés que resulta de las
dificultades escolares (exámenes). Una vez establecido en niños ansiosos puede ser
desencadenado por el hambre, aburrimiento e inactividad . También puede ser un síntoma
de algún desorden mental o emocional, según su frecuencia.

PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE

Cuando existe trastornos en el lenguaje infantil provoca retraso en las interacciones


del niño con la familia, escuela, amigo provocando dificultades psicoafectivas diversas. El
desarrollo del lenguaje pasa por tres etapas: El prelenguaje (hasta los 12-13rneses); el
pequeño lenguaje (de los 10 meses a los tres años) lenguaje propiamente dicho a partir de
los tres años. Las alteraciones más frecuente del lenguaje infantil son:

Retardo simple del lenguaje: son niños que se demoran en la adquisición del
lenguaje articulado. Es una disfasia evolutiva que se da en niños de inteligencia normal y
que no presenta ningún tipo de trastornos motriz, relacional o sensorial. Lo más normal es
que se presente como una insuficiencia del aspecto lingüístico a nivel expresivo,
comprensivo y articulatorio

El retraso simple se da en niños que no presentan, por lo tanto, ningún tipo de


patología, pero que por cualquier circunstancia tardan más tiempo en alcanzar la
comprensión del lenguaje. Parece ser que se da más en niños con bilingüismo. Con una
buena intervención del logopeda este retraso se corrige con cierta facilidad, logrando que el
niño hable correctamente a los cinco o seis años.

Algunas de las características que presentan los niños están relacionadas con
dificultades en la comprensión de órdenes sencillas, poseen un escaso vocabulario,
presentan dificultades en la lateralización y una escasa función lúdica del lenguaje.

Las causas de que un niño presente esta disfunción del lenguaje pueden tener
varios orígenes:
tonalidad, que conserva un matiz demasiado infantil sin que por ello se produzca una
especial distorsión.

La mayoría de niños con retrasos simples, es decir que 110 obedecen a fallo de la
inteligencia ni a trastornos orgánicos, a los cinco años pueden haber adquirido un lenguaje
normal, aunque un examen minucioso del mismo quizás mostrase dificultades que se
revelarán más tarde con los primeros aprendizajes escolares.

M utismo: es la ausencia de palabra articulada y puede ser: A) Voluntario o


electivo: por oposición ante algunas personas; B) Traumático: por un fuerte choque
emocional (por ejemplo, muerte de un familiar), queda sin habla durante un tiempo más o
menos largo o frente a determinadas situaciones u objetos. C) Característica de una
psicosis: generalmente es total

Se considera que un niño está afectado de mutismo, cuando, después de haber


adquirido la capacidad de hablar, según corresponde a su edad evolutiva, deja de hacerlo.
Así, pues, no se considerarán afectados de mutismo aquellos niños que nunca hayan
emitido sonido alguno o que no hayan desarrollado un lenguaje de acuerdo con su edad.

Pueden distinguirse dos tipos de mutismo: el total y el electivo. El mutismo total


puede ser un síntoma prepsicótico o psicòtico y, por lo tanto, será una manifestación más
de la patología de esta personalidad.

El mutismo electivo consiste en un rechazo persistente a hablar en determinadas


situaciones (escolares, sociales).Estos mismos niños pueden hablar con amigos o personas
escogidas. Comprenden todo lo que se les dice y sus esquemas de lenguaje son normales,
aunque algunos de ellos presentan anomalías de articulación y retraso en el desarrollo del
lenguaje. Pueden sustituir el lenguaje hablado por movimientos de cabeza, gestos,
monosílabos o expresiones cortas y monótonas. Sin embargo, debe quedar claro que su
mutismo no se debe a insuficiencias orgánicas ligadas a la emisión del habla.

Este tipo de trastorno se sue'.e car en niños muy tímidos, a quienes les gusta aislarse
que pueden presentan dificultades de separación de la madre, lo que puede dar lugar, al
Socioculturales: se puede presentar en el modelo de la familia que tenga el niño. Cuando
el niño es criado por personas que no le hablan por ejemplo.

Factores afectivos: sobreprotección de algunas madres es negativo para el desarrollo del


lenguaje del niño. Adivinan lo que su hijo piensa y quiere y hablan por él. También el caso
contrario, el abandono o indiferencia ante las necesidades del niño.

Factores emocionales: que hacen que el niño no quiera crecer (no quiere lograr la
autonomía que implica la adquisición del lenguaje articulado).

Ante esta disfunción, lo más aconsejable es estimular al niño desde los 12 meses
para que su aprendizaje verbal sea normal, pero si no fuera así, es preciso recurrir a un
logopeda para ayudarle en su aprendizaje.

Dislalias Infantiles: Es un trastorno de la articulación. Dislalia significa “hablar mal”o


“hablar con dificultad” . Hay que destacar que si los órganos fonadores no se colocan en la
posición apropiada para la correcta pronunciación de una silaba o una palabra, pueden
producirse diversos errores donde el niño sustituya (quiero por quiedo), omita (entonces
por tonces), deforme o inserte (usar se convierte en gusar), fonemas.

Las sustituciones constituyen el tipo de error más frecuente y los fonemas más
afectados en nuestra lengua son la “r”doble, la “r” simple y la ‘T porque implican una
mayor discriminación auditiva y por ser los últimos que se adquieren en el desarrollo
evolutivo

El "lenguaje aniñado” también forma parte de las dislalias Hay padres que al hablar
con sus hijos utilizan también este tipo de lenguaje porque les hace gracia, por tratar de
identificarse con el niño o por el deseo inconsciente de mantenerlos pequeños. A veces, los
niños se acompañan de un lenguaje gestual, y, al sentirse comprendidos e imitados, no
hacen ningún esfuerzo por cambiar, hasta que más adelante, al relacionarse con otras
personas, comprueban que no se les entiende, como puede suceder al ingresar en la
escuela.

Son deformaciones fonéticas banales hasta los cinco años. Este retraso debe
considerarse de carácter afectivo, va que implica un cambio de la articulación y de la
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tonalidad, que conserva un matiz demasiado infantil sin que por ello se produzca una
especial distorsión.

La mayoría de niños con retrasos simples, es decir que no obedecen a fallo de la


inteligencia ni a trastornos orgánicos, a los cinco años pueden haber adquirido un lenguaje
normal, aunque un examen minucioso del mismo quizás mostrase dificultades que se
revelarán más tarde con los primeros aprendizajes escolares.

Mutismo: es la ausencia de palabra articulada y puede ser: A) Voluntario o


electivo: por oposición ante algunas personas; B) Traumático: por un fuerte choque
emocional (por ejemplo, muerte de un familiar), queda sin habla durante un tiempo más o
menos largo o frente a determinadas situaciones u objetos. C) Característica de una
psicosis: generalmente es total

Se considera que un niño está afectado de mutismo, cuando, después de haber


adquirido la capacidad de hablar, según corresponde a su edad evolutiva, deja de hacerlo.
Así, pues, no se considerarán afectados de mutismo aquellos niños que nunca hayan
emitido sonido alguno o que no hayan desarrollado un lenguaje de acuerdo con su edad.

Pueden distinguirse dos tipos de mutismo: el total y el electivo. El mutismo total


puede ser un síntoma prepsicótico o psicòtico y, por lo tanto, será una manifestación más
de la patología de esta personalidad

El mutismo electivo consiste en un rechazo persistente a hablar en determinadas


situaciones (escolares, sociales).Estos mismos niños pueden hablar con amigos o personas
escogidas. Comprenden todo lo que se les dice y sus esquemas de lenguaje son normales,
aunque algunos de ellos presentan anomalías de articulación y retraso en el desarrollo del
lenguaje. Pueden sustituir el lenguaje hablado por movimientos de cabeza, gestos,
monosílabos o expresiones cortas y monótonas. Sin embargo, debe quedar claro que su
mutismo no se debe a insuficiencias orgánicas ligadas a la emisión del habla.

Este tipo de trastorno se suele car en niños muy tímidos, a quienes les gusta aislarse
que pueden presentan dificultades de separación de la madre, lo que puede dar lugar, al
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ingresar en la escuela, a una fobia o a un rechazo escolar, ya que allí se verá instado
constantemente a hablar,

Hay otros trastornos que pueden acompañar a los niños afectados de mutismo,
como son enuresis, encopresis, rasgos compulsivos exagerados, negativismo, rabietas y
otras conductas de carácter oposicional y controladoras. Este tipo de comportamientos se
suelen dar en casa. Generalmente, la edad de comienzo del mutismo es antes de los cinco
años, y es más frecuente en las hembras y normalmente se identifica como tal cuando el
niño acude a la escuela.

Otros factores susceptibles de conducir al niño al mutismo electivo son traumas


físicos o emocionales así como hospitalización precoz, inmigraciones, desavenencias
familiares; el niño está más unido a uno de los padres, (generalmente, la madre), Una
relación sobre protectora y ambivalente por parte de la madre conduce al niño a una
dependencia alimentaria y a una necesidad de control materno, mientras que el padre puede
mostrarse pasivo o carente de interés. Cuando la familia utiliza el silencio como signo
hostil y de control, el niño es entonces la muestra de esa incomunicación familiar.

No se debe confundir el mutismo electivo con trastornos de lenguaje por retardo


mental o cualquier otra anomalía física. Tampoco se considerarán mutismo aquellos casos
en que haya un estado depresivo grave, problemas de ansiedad, de adaptación, entre otros.
Aunque en todos estos casos pueda darse mutismo, éste será consecuencia de otros
problemas y se presentará como un síntoma más, en tanto que el mutismo propiamente
dicho es la persistencia del rechazo al habla.

Así, pues, el mutismo es una reacción defensiva o agresiva, o de temor en los niños
tímidos, ante ciertas personas.

No hay que olvidar que, detrás de este síntoma, se halla una personalidad
extremadamente trastornada no sólo en los casos de mutismo psicòtico, sino tambiéñ en
determinadas modalidades de mutismo electivo que pueden ocultar una organización
neurótica.
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Tartamudez o Disfemia: Es una alteración del ritmo del habla y de su fluidez; es


una alteración de la actuación lingüística y no del lenguaje en sí mismo.

Stournaras en 19873, define la tartamudez en función de cuatro componentes:


componente verbal-motor: consiste en la interrupción en la fluidez del había
caracterizada por prolongaciones, pausas y repeticiones de los sonidos, silabas palabras y
frases. En ocasiones puede ir acompañado de tensiones visibles en la cara o en todo el
cuerpo, como parpadeo ocular, temblores de los labios o de la mandíbula, tics y
movimientos de cabeza.

Componente emocional: el estado emocional puede variar de una condición de


excitación y tensión a emociones negativas como miedo, ansiedad, vergüenza o
sentimientos de inferioridad.

Componente Cognitivo: La autoestima de la persona tartamuda está disminuida y


llega a considerarse a sí mismo como incapacitado para relacionarse con los demás. Se
generan actitudes negativas hacia la tartamudez, el habla y la comunicación en general.

Componente Comunicativo: Se caracteriza por una interacción comunicativa


alterada entre el tartamudo y los que le escuchan a nivel verbal, emocional y relacional. No
conviene olvidar que el tartamudeo se manifiesta en presencia en presencia de un
interlocutor.

Es de resaltar que el tartamudeo no se suele producir cuando el niño canta o habla


con objetos inanimados o animales, y que a veces sólo se da con determinadas personas, lo
que indicaría las dificultades emocionales de relación del niño con dichas personas.La edad
de aparición es variada; pero hay edades cruciales como a los tres años y medio y entre los
cinco-siete años, pero casi siempre antes de los doce años.

Su comienzo suele ser gradual o a través de dificultades ocasionales, cuya causa


puede encontrarse en una exigencia de comunicación inicial o cambios importantes en la
vida del niño (nacimiento de un hernu::;.. separaciones, entrada en la escuela, entre otros).
En un principio, el niño puede no percatarse de su tartamudez, pero a medida que
ésta progresa las repeticiones se hacen más crónicas y alcanza a la mayoría de las palabras.
Así es como el niño toma conciencia de sus dificultades para hablar en situaciones
específicas; es entonces cuando empieza a asociar sus dificultades con palabras, frases o
situaciones concretas que tratará de evitar, ya que le pueden acarrear complicaciones de
tipo social o de conducta, tales como convertirse en objeto de burla, lo que dificultará su
relación con los demás. No obstante, se trataría de casos severos en los que el niño vive
con mucha angustia la posibilidad de tartamudear.

Con respecto a la variable sexo, la tartamudez predomina en varones en una


proporción de 5 a 1.

Retraso en el Habla: Es la ausencia del habla en edad usual sin causa patológica
manifiesta. Se acepta que los tres años constituyen la edad límite para considerar el retraso
como patológico. Los niños con retraso simple del habla presentan un nivel intelectual
acorde con su edad cronológica; no se constatan déficit auditivo ni psicomotores. Además,
su comprensión del lenguaje suele estar acorde con lo esperado con su edad cronológica y
pueden expresarse correctamente mediante gestos, a través de los cuales se comunican con
los que lo rodean, y así mismo los utilizan para conseguir las cosas que desean y necesitan.

Existe diferencia entre el retraso simple del habla y el retraso del lenguaje o disfasia
evolutiva y es que en el retraso del habla solo hay retraso para hablar por retraso
madurativo del niño; mientras que en el retraso en el lenguaje hay un retraso en todo el
lenguaje

Psicopatología de las funciones Cognitivas

A) Retraso Mental: Se caracteriza por un funcionamiento intelectual


significativamente inferior al promedio que se acompaña de limitaciones o deficiencias
significativas en habilidades adaptativas prácticas (en la comunicación, cuidádo personal,
autocontrol, habilidades sociales, rendimiento académico funcional, distracción, trabajo,
auto dirección, salud y seguridad vida en la casa), con inicio ante de los 18 años. De
acuerdo a la OMS y el DSM, el retraso mental se clasifica en Retraso Mental Leve con un
CI entre 50-69; Retraso Mental Moderado cuando el CI se encuentra entre 35-49; Retraso
Mental Grave cuando el CI está entre 20-34 y Retraso Mental Profundo cuando el CI es
menor de 20. Existe otra clasificación defendida por la Sociedad Americana sobre el
Retraso mental (AAMR )3 que se asienta en cuatro tipos de apoyos que se ofrecen (ver
anexo).

Retraso Mental Leve: con rango entre 50-69. (En adultos con una edad mental de
nueve a doce años), Se manifiesta en que se adquiere tarde el lenguaje pero logran alcanzar
una independencia completa para el cuidado de su persona, actividades prácticas y de la
vida doméstica aunque el desarrollo sea más lento de lo normal. La mayor dificultad se
observa en el rendimiento escolar pero se benefician con la ayuda psicopedagógica y
educación especial. Pueden ser capaces de trabajar, mantener buenas relaciones y
contribuir a la sociedad.

Retraso Mental Moderado: El CI es de 35-69. (En adultos con una edad mental de
seis a nueve años). El desarrollo del lenguaje es mucho más limitado así como el resto de
las habilidades prácticas y sociales necesitando supervisión permanente aunque la mayoría
puede desarrollar cierto grado de independencia en el cuidado propio. Los beneficios de la
educación especial se limitan a las actividades básicas pueden realizar trabajos sencillos y
supervisados.

Retraso Mental Grave: El CI es 20-34 (En adultos con una edad mental de tres a
seis años de edad) Estas personas presentan déficit motor que señalan alteraciones del
SNC. No se benefician de los programas educativos y ameritan supervisión y apoyo
permanente.

Retraso Mental Profundo: El CI es inferior a 20 (En adultos con una edad mental
menor de tres años). Se produce una limitación importante para cuidar de sí mismo,
controlar esfínteres, comunicarse y moverse

B) Niños supcrdotados: Presen:: ;:r. CI de 120-140. El interés por los niños


superdotados trae consigo la preocupacic:; por sus dificultades debido a la desfase que
existe entre una madurez inteleca:: r recoz y los demás aspectos emocionales. Los
i auia l

El proceso en tres pasos de la A A M R para el diagnóstico. Ss •s : f ¡ n y los sistemas de ap oyo en el retraso m ental
(1992, con modificaciones)

Funcionamiento intelectual y habilida- Paso 1. Diagnóstico de retraso mental. Determina elegibilidad de


des adaptativas apoyos.
1. Funcionamiento intelectual del sujeto aproximado de 70 a 75
o menor. ....
2. Existen discápacidades significativas en dos o más áreas de ha­
bilidades adaptativas.
3. La edad de aparición es menor a 18 años.

II. Consideraciones psicológicas/emocio- Paso 2. Clasificación y descripción. Identifica fortalezas y debili-


nales dades y la necesidad de apoyos.
III. Etiología/física/salud i Describe las fortalezas y debilidades relacionadas con consi­
IV. C o n sid eracio n es am bientales
deraciones psicológico-emocionales.
2. Describe la salud física general e indica la etiología de la con­
dición.
3. Describe el emplazamiento ambiental usual del sujeto y el am­
biente óptimo que debería facilitar su desarrollo y crecimiento
continuado.

Paso 3. Perfil e intensidades de los apoyos necesarios. Identifica


los apoyos que se requieren.
Para cada una de las cuatro dimensiones:
1.1. Funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas.
2.U. Consideraciones psicológico/emocionales.
3.III. Consideraciones de salud física y etiología.
4.IV. Consideraciones ambientales.

Nota. La explicación, en el texto.

Tabla 3
Definición y ejemplos de intensidades de apoyos en el manual de la AAM R (1992) como base
para el diagnóstico funcional del retraso mental

Apoyo intermitente:
Apoyo sobre una «base necesaria». De naturaleza episódica. La persona no necesita siempre los apoyos y en
alguna ocasión se trata de los apoyos que se requieren en las transiciones vitales (por ejemplo, pérdida de trabajo
o una crisis médica aguda). Pueden ser de intensidad grande o pequeña mientras se prestan.

Apoyo limitado:
Son apoyos consistentes a lo largo del tiempo, de tiempo limitado, pero no de naturaleza intermitente. Pueden
exigir menos número de personas del equipo de apoyo que otros más intensos (por ejemplo, entrenamiento voca-
cional durante un tiempo limitado o apoyos en las transiciones durante la época escolar o paso de la fase de esco-
larización a la fase de adulto).

A poyo extensivo:
Son apoyos regulares (por ejemplo, diarios), en algunos ambientes al menos (tales como trabajo u hogar) y no
limitados temporalmente (por ejemplo, apoyos de larga duración para la vida en la casa).

Apoyo impregnante o difusivo:


Caracterizados por su constancia y gran intensidad que se proporcionan en distintos ambientes y con una na­
turaleza potencial de mantenimiento de la vida. Típicamente comprometen a un mayor número de personas en el
equipo de apoyo y presentan mayor grado de intrusión en la vida del sujeto que los apoyos extensivos y limitados.

Fuente: A A M R (1992, p. 26), con variaciones.


19

síntomas más frecuente son la inestabilidad emocional y el paradójico fracaso escolar


ligadas a intensa angustia. Es necesario en estos casos, ofrecer una pedagogía
especializada .4

PSICOPATOLOGÍA DE LA ESFERA ORO ALIMENTARIA

Los trastornos alimentarios son sumamente complejos en la niñez; tienen origen


multicausal e implican la interacción de fenómenos biológicos, psicológicos y sociales. La
alimentación constituye el primer intercambio afectivo entre madre e hijo. Por lo tanto, el
período de alimentación debe ser agradable para la madre y el niño, teniendo en cuenta que
el niño también llora por causas ajenas al hambre. Hay niños tranquilos, activos, irritables,
que reaccionan diferentes ante la comida porque el comer le satisface el hambre, le
satisface necesidades afectivas y lo hace crecer.

Desde el punto de vista psicodinámico, Anna Freud 5, expresa que el acto de comer,
más que cualquier otra función corporal, entra en el círculo de la vida emocional del niño y
es utilizado por éste como vía de expresión de sus tendencias libidinales y agresivas. A
partir del segundo año de vida, madre y alimento se separan en la mente consciente del
niño, pero la identidad de las dos imágenes persiste en el inconsciente; la manifestación de
trastornos en el proceso alimenticio está en relación con las emociones conflictivas hacia la
madre, emociones que se transfieren al alimento como símbolo de ésta. Cuando un niño se
opone a la madre y la rechaza, puede manifestarlo a través de la lucha contra el alimento
que ella le ofrece. Algunas madres parecen entender esto cuando, al consultar por un niño
que presenta problemas con la alimentación, lo hacen con expresiones del tipo: “mi niño
no me come”.

Así, las madres, aun cuando no sean las responsables directas de las perturbaciones
alimenticias de sus hijos, pueden adoptar un comportamiento que agrave la situación, al
actuar como vínculo entre el niño y el alimento mucho más allá de lo que es necesario: por
ejemplo, al impedir el acceso directo del niño a la comida y las manipulaciones que esto
puede conllevar. El niño expresa su ambivalencia hacia la madre de forma fluctuante, que
comprende desde una ingestión exce; . . _ h¿sra el rechazo del alimento.
20

Los trastornos más frecuentes de la conducta oroalimentaria durante la infancia son:

A norexia Precoz del Bebé: Pone de manifiesto la importancia de la relación que se


establece entre la madre y el bebé durante la alimentación, al recibir y dar respuesta a las
sensaciones que recibe el bebé. Es muy rara. Puede surgir desde la primera semana de
nacido. Los niños presentan bajo peso, son nerviosos y muy despiertos. Al principio se
manifiesta por una actitud pasiva hacia la alimentación y, al cabo de algunos meses el niño
presenta reacciones de oposición.

A norexia del segundo trim estre: Es más frecuente. Aparece entre los cinco y ocho meses
de edad (cuando se suprime progresivamente la leche y se introduce nuevos alimentos).
Durante este período existe una gran labilidad fisiológica del apetito y se dan importantes
cambios del desarrollo. Se distingue la anorexia de inercia, que se produce cuando el bebé
carece de cooperación y en ocasiones no traga o vomita la comida. Por otro lado, la
anorexia de oposición que es una conducta de oposición real ante la comida teniendo
reacciones como gritos, agitación, rechazo a comer, vómitos.

A norexia de la segunda infancia: En ocasiones es la continuación de la anorexia del


segundo trimestre y en otras se da en el segundo año de vida acompañada de rituales de
alimentación. Cuando el rechazo del bebé por los alimentos hace que en la madre ocurra
una reacción de ansiedad y surja una serie de manipulaciones para que el niño coma se
acentuará esta alteración como rechazo ante la actitud del adulto. No es raro que dicha
anorexia este centrada en la madre y que el niño coma con cualquier otro adulto porque la
comida deja de significar para el niño la ingestión de alimentos, sino más bien la absorción
de la angustia materna. Esta anorexia se asocia a otras alteraciones como espasmos del
sollozo, cóleras intensas, alteraciones del sueño. Esta anorexia suele organizarse en forma
de oposición frente a la rigidez de los padres o de modo caprichoso por la elección de los
alimentos. No suele ser grave pero incide en el comportamiento alimentario posterior del
niño.

O besidad: Es un trastorno crónico que requiere una atención a largo plazo. La obesidad se
define como una excesiva acumulación de tejido adiposo en el conjunto corporal, un
21

contenido graso mayor del 35% en las mujeres y 30% en los hombres. La frecuencia entre
la población escolar es del 5%.

El inicio de la obesidad puede ser precoz alrededor del año de edad pero la consulta
suele ser tardía generalmente en la pubertad. Se habla de obesidad primaria cuando aparece
alrededor del primer año y cuando se inicia en el período puberal se denomina obesidad
secundaria.

En cuanto a la obesidad, las historias de apreadizaje social son decisivas a la hora


de adoptar un hábito de ingestión alimentaria excesiva, siendo el patrón aprendido por
procesos de reforzamiento e imitación (el niño criado en ciertos ambientes, aprende
mediante la observación a comer en exceso o a utilizar el alimento como un medio para
afrontar su activación emocional; en nuestra cultural, el ofrecimiento de comida se puede
considerar una muestra de cariño), o estresores psicosociales como el maltrato, el
abandono. Sin embargo, la obesidad no está clasificada en el DSMIV como trastorno
psiquiátrico aunque la CIE-IOó, reconoce una categoría que es la hiperfagia en otras
alteraciones psicológicas donde la ingesta excesiva se produce como una reacción a hechos
estresantes y que da lugar a obesidad (reactiva).

El niño obeso suele tener baja autoestima y un pobre concepto de sí mismos; sufren
la discriminación que la moda y el ideal estético han definido como atractivo y saludable.
En la personalidad del niño obeso resalta la inactividad y la hiperfagia. La madre proyecta
en el niño sus frustraciones infantiles y lo sobre protege ya que el alimento tiene un valor
emocional, y el niño se convierte en un tirano que todo lo logra a través de la comida. Esta
valoración coincide con la afirmación de Sánchez -Planell (1993X acerca de que la
relación entre obesidad y psicopatologia se detecta en tres niveles: algunas obesidades
demuestran una etiología claramente psicògena (comer por reacciones emocionales), donde
no aprenden a diferenciar el hambre de tensiones emocionales; la obesidad reactiva cuyo
inicio es normalmente en la vida adulta, se produce como reacción a sucesos traumáticos o
estresantes y su función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad y
una proporción importante presenta reacciones distímicas.
Bulimia: La etimología del vocablo bulimia proviene de las raíces griegas bus-buey- y
limos -hambre-. Significando por tanto, hambre desmesurada. Desde el punto de vista
clínico, la bulimia se aplica a aquellos episodios caracterizados por una necesidad
imperiosa, irrefrenable, de ingerir grandes cantidades de comida de elevado contenido
calórico. Son atracones recurrentes de alimentos en un corto espacio de tiempo (por
ejemplo, en un período de dos horas), en cantidad superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían y con la sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos.

Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de auto


repulsión y culpa, y tiene la necesidad de mitigar los efectos de su orgía, por ejemplo
autoinduciéndose el vomito. Como el niño no vomita se llama polifagia y conduce a la
obesidad.

Hoy en día la bulimia es considerada un trastorno multidimensional en la que los


aspectos fisiológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales desempeñan un papel
importante como factores causales. Para algunos autores, la bulimia sería un tipo de
adicción, por el descontrol de impulsos, mientras que para otros, está relacionado con
estados depresivos.

La Pica: Es la ingestión persistente de sustancias no nutritivas, inapropiada para el nivel


de desarrollo del niño que se da durante un período de por lo menos un mes. Además, no
existe aversión hacia los alimentos Para que se considere Pica debe ser inadecuada
evolutivamente y no debe formar parte de prácticas s culturales. Puede aparecer en el
transcurso de otro trastorno mental como el retraso mental, una esquizofrenia donde será
un síntoma de estos cuadros clínicos y que puede cronificarse y convertirse en un hábito
más dentro del funcionamiento conductual del niño o asociado a un shock emocional
(abandono, ausencia de supervisión de los padres), y en este caso, no se cronifica y
desaparece con el tiempo.

La sustancia ingerida varía con la edad del niño. Los niños pequeños suelen comer
pintura, yeso, cabello, ropa. Los niños de más de edad comen arena, hojas, insectos y los
adolescentes y adultos comen tierra o estiércol.
23

Rum iación: Es la regurgitación y nuevas masticaciones repetidas de alimentos que lleva a


cabo un niño tras un período de funcionamiento normal y que dura por lo menos un mes.
Los niños que padecen este trastorno se suelen mostrar irritables y hambrientos entre los
episodios de regurgitación; puede darse pérdida de peso y malnutrición Existe en estos
casos estresares psicosociales como separaciones, abandono, maltrato.

TRASTORNOS ESFINTERIANOS

Las alteraciones que presentan los niños durante los primeros años de vida
obedecen a retrasos en el proceso madurativos. Esto significa que la intervención temprana
es la clave para que no se generen hábitos inadecuados que repercuten en el ambiente
social y escolar del niño.

Tanto la enuresis como la encopresis son déficit de conducta en tanto suponen una
falta de habilidad para controlar las funciones corporales de eliminación de manera
socialmente aceptable.

Enuresis: La palabra enuresis deriva del griego y significa “orinar” o “hacer agua”. Se
define como la emisión activa, completa y no controlada de orina durante el día o la noche
en la cama o en la ropa en forma involuntaria aunque en ocasiones intencionada. Es
enuresis cuando ocurre después de los tres-cinco años; es decir después de haber alcanzado
la continencia o madurez fisiológica del esfínter urinario. Es frecuente en un 10 a 15% de
los niños con predominio en varones.4

Para que se considere enuresis, la incontinencia urinaria no debe ser producto de los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (diurético), ni de una enfermedad médica
(diabetes, trastorno convulsivo).

Se han descrito dos tipos de enuresis: Ennresis Primaria en el que el sujeto nunca
ha establecido continencia urinaria y Enuresis Secundaria en que el trastorno se
desarrolla después de un período de continencia urinaria establecida.
24

La enuresis secundaria más frecuente es la nocturna durante el primer tercio de la


noche; cuando el niño recuerda un sueño que implica el acto de orinar es porque sucedió la
enuresis durante el sueño REM. La enuresis diurna es más frecuente en niñas y en los días
escolares y se debe a veces a una resistencia a utilizar el váter por ansiedad social o por
preocupación relacionada con la actividad escolar o lúdica.

Es importante tener en cuenta el patrón familiar; los niños enuréticos tienen un


familiar biológico en primer grado que también ha sufrido el trastorno. Otras causas
obedecen a las limitaciones sobre las actividades sociales del niño como por ejemplo,
imposibilidad de dormir fuera de casa, baja autoestima por castigos, maltratos, rechazos
ejercidos por padres, compañeros de estudios, conflictos en hogar por separaciones,
divorcios, exigencia precoz en el uso del orinal, que genera trasfondo depresivo y ansioso.
Otros factores incluyen un adiestramiento del control de esfínteres retrasado o laxo. Puede
asociarse con terrores nocturnos, sonambulismo y encopresis. La mayor parte de la
enuresis desaparece en la segunda infancia y responden bien a la intervención de
modificación de conducta.

Encopresis: Es toda defecación involuntaria del niño de más de dos años cuando no tiene
una lesión del sistema nervioso ni afección orgánica alguna. Existe el acuerdo que el
control de esfínteres deben estar desarrollados sobre los cuatros años. La característica
esencial de la encopresis, es la emisión repetida de heces en lugares inadecuados como en
los pantalones o el suelo.

Algunos factores predisponentes del trastorno pueden ser un adiestramiento del


control de esfínteres inadecuado e incoherente y el estrés psicosocial como entrar en la
escuela o el nacimiento de un hermano. El niño con encopresis suele sentirse avergonzado
y pueden evitar situaciones como el campamento, la escuela que pudiera producirle
embarazo. La importancia de la alteración depende de su afecto sobre la autoestima del
niño, el grado de ostracismo social determinado por los compañeros y la cólera, castigo y
rechazo manifestados por los padres.
25

Suele aparecer entre los siete y odios años de edad y asociado en un 25% con la
enuresis y no se ha evidenciado ninguna anomalía orgánica o funcional del tracto
gastrointestinal.

TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO Y CONDUCTAS AGRESIVAS

Mentira: También aquí cabe distinguir la época del desarrollo en que la mentira
puede considerarse como un trastorno de conducta. Parece aceptable, y así es, que un niño
de 3 ó 4 años mienta, puesto que sus deseos priman sobre el principio de realidad. Puede
que tenga cierta conciencia de que miente, pero, tal como lo distinguió Anna Freud 4, ésta
es la mentira “inocente” .

Las otras formas que la autora menciona, la “mentira determinada por la fantasía” y
la “mentira delictiva”, son de aparición más tardía. La mentira determinada por la fantasía,
en el mejor de los casos, surge como consecuencia de la frustración frente a una realidad
conflictiva. Lo importante aquí deriva de la medida en que el niño llegue a creer en sus
producciones fantásticas. El grado extremo de lo que parecería mentira es la “pseudología
fantástica” o Mitomanía, en que la noción de realidad se halla ya tan profundamente
alterada que el sujeto llega a ser incapaz de reconocer aquello que no es cierto. Es el grado
extremo de la fantasía fabulatoria narcisista.

Se ha señalado que la actitud de los familiares frente a la mentira es de suma


importancia. Un niño puede ser reprendido o castigado porque miente, pero puede haber
presenciado innumerables veces las “mentiras sociales” de sus padres. Así, la relación
entre el niño que miente y su audiencia también tiene especial importancia en cierto modo,
esto cualifica la distorsión de la realidad. Un niño puede mentir sólo ante sus compañeros
para compensar su sensación de inferioridad o para ser considerado como ellos.

Muy distinta es la “mentira delictiva” en tanto la falsificación de los hechos tiene


un finalidad consciente, y lo que la aproxima a conductas antisociales es el deseo
deliberado de obtener beneficios o de escapar al castigo a través de ella. Este tipo de
mentira se observa en adolescentes v adultos
26

Hurto: Los niños pequeños, aún cuando no tienen una idea clara acerca de la
propiedad, defienden por lo general sus pertenencias, en ese caso juguetes o golosinas, aún
así tratan de apropiarse de aquello que les llama la atención, a veces simplemente, “porque
es del otro”. La generosidad no es una característica de los pequeños. Más adelante, en la
medida que la conciencia moral se desarrolla, alrededor de los cinco -siete años, el robo no
sólo es algo prohibido, sino inaceptable por el propio niño, de acuerdo con las reglas y
normas sociales.

Durante mucho tiempo se consideró que los robos accidentales de los niños entre
cinco y 10 años eran consecuencia de la carencia de afecto en relación con los padres,
constituyendo el objeto robado un sustituto simbólico de aquélla necesidad de afecto. Pero
la finalidad puede tener variantes. Un niño, a esas edades, roba a un compañero que odia
en un acto de venganza, ya sea abiertamente y como provocación, o a escondidas si le
teme. A veces, el dinero o los objetos robados a los padres se destinan a los compañeros
con la finalidad de ganar amigos.

El robo persistente, en cambio, va acompañado de otros síntomas que indican una


perturbación más profunda. En estos casos, lo que alarma a los padres es la negación del
hecho por parte del niño y la aparente ausencia de sentimientos de culpa.

Esta conducta es la más frecuente en el niño y su incidencia aumenta con la edad


representando el 70% de los delitos cometidos por menores. En el robo hay un sentido
reivindicativo del acto porque según autores, se asocia a las nociones de abandono
familiar, separación de los padres, rigor educativo. Según Winnicott e el niño que roba no
quiere el objeto, sino a la madre sobre la que tiene derechos.

Fuga: Ocurre cuando el niño abandona el lugar donde normalmente debería estar, para
deambular durante horas o días, sin volver a la casa. Se habla de fuga cuando el niño tiene
clara noción de su domicilio y esto sucede alrededor de los seis -siete años de edad.

La duración de la fuga depende de la edad del niño; si es un preadolescente pasará


más tiempo fuera de su casa y con frecuencia es recogido por la policía mientras que el
niño pequeño regresa. El propósito depende también de la edad, el niño pequeño no tiene
27

un propósito definido, y vaga o se oculta alrededor de la casa pero el preadolescente (10-14


años), frecuentemente tiene un fin preciso como abandonar el lugar odiado o temido. La
fuga se caracteriza por la impulsividad en el niño provocada por la tensión emocional que
significa situaciones conflictivas como separaciones, divorcios, muertes.

Puede manifestarse también una fuga escolar activa en el caso que realmente se
fugue del salón de clase (al patio, pasillos) o se fugue de la escuela. Y pasiva en el caso
que permanezca en el salón de clases pero esté sumido en su “propio mundo” sin
vincularse a las actividades escolares. Estos niños provienen, a menudo, de familias que
valoran el éxito escolar como algo muy importante, o acostumbran tener hermanos que
destacan académicamente.

El trastorno, que se observa con mucha frecuencia, es propio tanto de varones como
de niñas, y debe entenderse en su dimensión de fracaso escolar global Este cabe
diferenciarlo de las dificultades específicas en el aprendizaje de la lectura y escritura, que
se circunscriben a determinadas áreas. La opinión de la mayoría de los autores, coincide en
afirmar que los trastornos afectivos son parte determinante de estas dificultades.

Conductas agresivas: La agresividad es una manifestación externa de hostilidad,


odio o furor que puede estar dirigida tanto contra sí mismo como contra los demás.

Los impulsos agresivos, crueles y egoístas son propios de personas insatisfechas,


que están descontentas con su situación, sea por una razón vital, sea por algún placer
inalcanzable, con sentimiento de pérdida en ambos casos. Cuando un deseo insatisfecho es
muy intenso, promueve agresividad, exactamente y de la misma forma como si se tratara
de la respuesta a un ataque. En este sentido, muchos autores sostienen que el niño vive la
frustración como un ataque hostil del ambiente, al que responde, por lo tanto, con
agresividad.

Cuando la insatisfacción es e! único resultado de las relaciones, la agresividad


puede ser constante, y los sentimientos de culpa, más o menos conscientes, que
28

inevitablemente la seguirán, cierran un círculo vicioso del que difícilmente sale el niño sin
ayuda.

En el niño de 2 a 3 años, se da una elevada proporción de rabietas como forma


análoga de oposición a la autoridad materna y en relación, a veces, con la adquisición de
hábitos. A partir de los 4 años, las razones más frecuentes de excitación son las dificultades
propias de la relación social.

Hay autores que califican como hiperagresivos a niños excesivamente estimulados,


siempre en busca de sensaciones, o a niños muy exigentes, cuyos deseos siempre han sido
satisfechos por los padres y que, en consecuencia, no pueden soportar la más mínima
frustración. También hablan del caso contrario, o sea, niños carentes de afecto durante
mucho tiempo. Este rechazo paterno provoca en ellos un enojo, una desconfianza de tipo
paranoide, o bien puede convertirse en una hostilidad general.

Las pataletas pueden no ser más que la descarga afectivo-motriz directa de los
momentos caóticos que vive el niño pequeño, en cuyo caso tenderá a desaparecer como
síntoma cuando el niño disponga de otros medios de descarga tales como el lenguaje, y si
los padres actúan adecuadamente.

Los berrinches pueden representar una explosión destructiva y agresiva en la que


las tendencias hostiles son, en parte, desviadas del mundo objetal (padres, hermanos) y
descargadas violentamente sobre el cuerpo del mismo niño (golpeándose la cabeza, por
ejemplo), o sobre objetos inanimados (patadas a los muebles, paredes, entre otros), estos
estados se calmarán cuando el niño pueda conectar su agresión con la persona que siente le
ha frustrado.

No deben confundirse las pataletas con los ataques de ansiedad que se dan en los
niños fóbicos cuando éstos se ven obligados a enfrentarse al objeto que temen y privados
de defensa. El niño se encuentra entonces impotente frente a una ansiedad que le invade y
que no puede tolerar, por lo que quizá reaccione agresivamente como en una pataleta. Esos
ataques sólo se calmarán mediante la restitución de la defensa o la disolución de la fuente
que origina la ansiedad desplazada,
29

La auto agresividad (morderse, arañarse, pellizcarse, arrancarse pellejos y costras,


darse cabezazos, tirarse al suelo) da lugar a mutilaciones de intensidad variable que pueden
ser frecuentes hasta los 2 años y desaparecer posteriormente. Pero hay comportamientos
automutiladores estructurados y orientados, como la onicofagia (morderse las uñas) que
van evolucionando progresivamente de los 2 a los 6 años y que pueden persistir hasta la
edad adulta.

La auto agresividad permanente, y automutiladora (cabezazos contra la pared con


golpe o heridas graves, tendencia a los accidentes), suele producirse bajo la especie de
ataques de furor destructivo. El niño vive sus actos sin inmutarse apenas, como si no
sintiera dolor, provocando el pánico en las personas que le rodean. Este tipo de niños
presenta trastornos graves de la personalidad (psicosis, retardo mental).

Heteroagresividad: Las verdaderas conductas agresivas aparecen alrededor del


segundo año de vida, antes son reacciones de rabia. Existen cuatro formas de
heteroagresividad: A) heteroagresividad excesiva donde los niños le pegan a sus
compañeros y sus padres en ocasiones hasta convertirse en el “verdugo familiar” porque
domina a toda la familia. Son niños impulsivos con poca tolerancia a la frustración y este
síntoma es más grave mientras menos selectivo y carentes de motivaciones tengan.

Conductas violentas características: Se presenta en el preadolescente y se


caracteriza por que puede haber una violencia material con destrucción de objetos, saqueos
y una violencia dirigida hacia individuos. Son comportamientos impulsivos que se inician
con juegos y culminan con consecuencias no consideradas. Existe el riesgo de
transformarse en una conducta delictiva si existe condición socioeconómica desfavorable
por parte del preadolescente con estructura familiar desintegrada y conflictiva.

Conducta homicidas: Es el intento o la comisión de un asesinato por parte de un


niño. La impulsividad, la inmadurez afectiva, la desestructuración familiar aparece en
todos los casos. Para estos escolares y preadolescentes matar o morir tienen el significado
de "desembarazarse” que de “desaparecer para siempre”.
30

Masoquismo: Constituye una forma de inhibición grave de la agresividad. Es la


evitación en algunos niños de toda conducta agresiva que va más allá del temor a los
golpes o al castigo. Son niños sumisos que no protestan, encolerizan o expresan rivalidad
en relación con los hermanos. El niño se siente victima perseguido, objeto de burlas y
amenazas por parte de sus compañeros. Estas posiciones representan un paso intermedio en
las conductas autoagresivas.

PATOLOGÍA DEL JUEGO

El juego infantil es una necesidad básica para un buen desarrollo de la inteligencia


y también para el equilibrio físico emocional acorde a su edad. El juego infantil es el
medio por el que los niños comprenden cómo es el mundo y se integran en él. Jugando
desarrollan sus aptitudes físicas, su inteligencia emocional, su creatividad, su imaginación,
su capacidad intelectual, sus habilidades sociales y al tiempo que desarrollan todo eso,
disfrutan y se entretienen. Piaget 1,4 refiere en su teoría sobre el desarrollo cognitivo que el
juego de ejercicio se mantiene hasta los dos años, los juegos de símbolos entre los dos-
ocho años y los juegos de regla se dan por encima de los ochos años.

Cuando un niño no juega, o no puede jugar, es síntoma de que algo no funciona y


de que está reprimiendo sus fantasías porque las considera peligrosas.

Un niño con inhibición de juego no sólo significa que no juega, ya que el


retraimiento puede presentarse en distintos grados y formas, sino que tiene que ver también
con el hecho de rechazar ciertos juegos o con la falta de constancia respecto a todos. Hay
niños que sólo pueden jugar cuando alguien lleva la iniciativa, mientras a otros sólo les
gustan los juegos con reglas (éstos son típicos del período de latencia)?.

Se observa en tales niños una represión de la fantasía que puede ir acompañada de


rasgos compulsivos. Sus juegos serán más un síntoma obsesivo que una forma de
sublimación, de modo que no les servirán para solucionar (en el plano simbólico),
problemas reales o de su mundo interno.
31

Los niños con muchos conflictos emocionales reconocen una parte limitada de la
realidad y niegan el resto. Al mismo tiempo, existe una intensa represión de las fantasías
masturbatorias, que están inhibidas por el sentimiento de culpa que les crea. El resultado es
la inhibición del juego y de su aprendizaje.

Los niños con fantasías agresivas no pueden jugar porque temen que su agresividad
se vuelva contra ellos, y esto les produce tanta angustia que pasa entonces a reprimir la
imaginación. Este es el caso de los niños que rompen todos los juguetes y no organizan
ningún juego. Otra de las causas de la inhibición en el juego radica en el hecho de no
tolerar ninguna frustración. Los niños psicóticos tampoco pueden jugar. Se limitan a
acciones monótonas, con las que muestran su deseo de negación de la realidad y una
inhibición de la fantasía.

Un niño inhibido ante el juego está también inhibido ante la vida en lo que se
refiere a su evolución personal; por ello, es un síntoma grave, que merece atención y
ayuda.
Elaborado por Dra. Esther Caricote A.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. González Barrón, R. Psicopatología del Niño y Adolescente. Valencia, España. Editorial
Pirámide. 2000.
2. Di Sante Bracchieri, E. Psicomotricidad y Desarrollo Psicomotor del niño en edad
Preescolar. Caracas, Venezuela. Editorial UPEL. 1998.
3. Belloch, A; Sandin,B y Ramos, F. Manual de Psicopatología. Volumen Iyll.
Madrid,España. Editorial Me Graw Hill Interamericana. 1995.
4. Freída, M. Guía de Psicopatología Infanto Juvenil. Valencia, Venezuela. Publicaciones
del Departamento Salud mental. 2001
5. Guía de Psicopatología de la Niñez y la Adolescente. Valencia, Venezuela.
Publicaciones Universidad Arturo Michelena.
6. Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, CIE-10. Madrid,
España. Editorial Médica Panamericana. 2004.
7. Cohen, B. Psiquiatría. Teoría y Práctica. Madrid, España. Editorial McGraw-Hill
Interamericana. 2003.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA INFANTO JUVENIL

II parte. ADOLESCENCIA.

!.- IN T R O D U C C IÓ N .

Más que en cualquier otra edad de la vida la cuestión de lo normal y lo patológico


se plantea con agudeza en la adolescencia: la multiplicidad de conductas
desviantes, su fragilidad, la dificultad para entender la organización estructural
subyacente, la difuminación del cuadro nosográfico habitual, e! papel no
desdeñable de la familia y del entorno social, etc. Los criterios sobre los cuales se
funda la noción de normal,o patológico fracasan aquí:

1.- La normalidad en el sentido de la norma estadística incitaría a considerar como


normales conductas manifiestamente desviadas en otros momentos, corriendo el
riesgo de retirar toda connotación de sufrimiento (como sucede con la idea de
suicidio del adolescente);

2.- La normalidad en el sentido de la norma sociológica correrá el riesgo de recluir


a la totalidad de la adolescencia en el campo de lo patológico (dada la frecuencia
de las conductas llamadas antisociales);

13.- ¿No corremos el riesgo de que la oposición normalidad/enfermedad induzca a


hablar de la enfermedad-adolescencia?.

Para el análisis del adolescente se requiere de dos modalidades, a saber, de un


lado la flexibilidad, opuesta a la rigidez de las conductas y la forma en que estas
interfieren en el funcionamiento global de la personalidad; es decir, los
acontecimientos actuales y la organización mental históricamente construida; por
otro lado, el obstáculo más o menos importante que estas conductas representan
para el seguimiento del desarrollo psíquico; es decir, un análisis prospectivo sobre
las interacciones entre estos sucesos actuales y el proceso psíquico en curso de
construcción. Estas dos modalidades de análisis asociadas aportan un
esclarecimiento dinámico a la comprensión de la psicopatología individual y a la
cuestión de lo normal y lo patológico en la adolescencia.

II.- ES TU D IO CLIN IC O

EL P R O B LE M A DEL A C T U A R Y DEL PASO A L A C TO

1
El actuar está considerado como una de las formas de expresión privilegiada de
los conflictos y angustias del individuo. Se manifiesta en la vida cotidiana del
adolescente, en quien la fuerza y la actividad motriz están brutalmente
desarrolladas; se manifiesta igualmente, en los trastornos del comportamiento,
que representan uno de los síntomas psicopatológicos de consulta más frecuentes
de la adolescencia.

Según el modelo de comprensión clínica y fenomenològica se distingue de un lado


el “acto y el “paso al acto” y del otro, impulsión y compulsión.

1.- “El acto” es una conducta espontánea de altó alcance positivo, rápido como un
rayo, cumplida sin reflexión, pero sin que sea, sin embargo, irreflexiva. Estos
gestos evocan una espontaneidad, y a veces una culpabilidad inconsciente.
Muchas actitudes generosas, en particular a la vista de los oprimidos, toman esta
forma.

2.- “El paso al acto” es con frecuencia violento y agresivo,, y tiene carácter
impulsivo y delictivo.

3.- La impulsión designa una aparición súbita, vivida como urgencia, una
tendencia a cumplir tal o cual acto.

4.- La compulsión es un tipo de conducta en la que el individuo es empujado a


cumplir por una contradicción interna. Es una conducta compleja e implica siempre
una lucha interna. Puede manifestarse en una acción, pero igualmente en un
pensamiento, una operación defensiva y también en una secuencia completa del
comportamiento.

F A C T O R E S Q UE FAVORECEN EL A C T U A R EN T O D O A D O L E S C E N T E

El actuar no es solamente propio del adolescente que presenta trastornos


psíquicos; es una característica de todo adolescente. Existen dos tipos de factores
que favorecen al actuar:

1.- Los factores ambientales:

a.- el cambio de estado social: el paso de la infancia a la adolescencia constituye


un período de cambio que, como todo cambio, es una incitación a la acción;
b.- el contenido mismo de este nuevo estado social: la libertad, la autonomía, la
independencia nuevamente adquiridas favorecen el actuar;
c.- los estereotipos sociales: los adolescentes tienen tendencia en su actuar a
confrontar la idea que tienen los adultos de las características de este período
denominado “crisis de violencia”;
d.- la interacción social: es bien conocido que un acto llama otro acto, ya sea por
imitación, ya sea por reacción;

2
e.- las presiones excesivas de la realidad: en efecto cuando el entorno ejerce
presiones demasiado rígidas o demasiado opuestas al deseo natural del
adolescente, una de sus últimas salidas es el paso al acto.

2.- Los factores internos:

Sin negar las diferencias individuales y constitucionales que cada uno puede
observaren el recién nacido desde las primeras semanas de vida, la motilidad y la
utilización de esta posibilidad en la acción dependerá de factores psíquicos
internos a lo largo de toda la vida, en particular en la adolescencia.

Los factores que explican la facilitación de la acción son:

a.- la angustia: su surgimiento en la adolescencia no precisa demostrarse;


necesita de acciones de descarga, entre ellas la acción. A nivel psicopatológico
podemos decir que la angustia es un elemento esencial del paso al acto pues no
falta nunca;
b.- el reajuste del equilibrio pulsión-defensa: es la fuente, fácilmente reconocible,
de! paso al acto del adolescente, por ejemplo, el paso al acto sexual bajo el peso
de la pulsión sexual cuantitativamente reavivada y cualitativamente modificada
convirtiéndose en genital;
c.- la antítesis actividad-pasividad: el miedo a la pasividad, que devuelve a la
sumisión infantil lleva igualmente al adolescente a servirse de la acción;
d.- las modificaciones instrumentales: el cuerpo y el lenguaje. El lazo entre el
cuerpo, el lenguaje y la acción aparece en lo que se llama el “acto palabra”, que se
sitúa en un lugar que oscila constantemente entre el lenguaje (código lingüístico*
hablado) y el grito (descarga motriz del cuerpo). ;;

LU G A R DEL PASO A L A C TO EN LO S P R IN C IP A L E S C U A D R O S

PSIC O P A TO LÓ G IC O S

Por oposición a los trastornos de las conductas mentales interiorizadas (que


describiremos posteriormente), e! paso al acto señala una patología de las
conductas externas actuadas. Es una de las respuestas privilegiadas del
adolescente en sus situaciones conflictivas. Clínicamente es habitual distinguir
varios elementos:

- Las diferentes formas de paso al acto. Son muy diversas, y el. conjunto de
conductas comportamentales puede estar comprometido: cólera clásica, robo,
agresión, fuga, suicidio, automutilación, conducta sexual, conducta de
“adicción’’ etc.

- Su aspecto aislado o repetido. Si bien el aspecto aislado no señala una


patología, la repetición de los pasos al acto y sobre todo del mismo paso
conduce a describir trastornos enquistados que asimilan la patología del

3
individuo a su gesto repetitivo. Se hablará pues de el suicidas, el toxicómanos,
el delincuente, el ladrón, el fugitivo etc.

- Su relación con otras manifestaciones o con una estructura psicopatológica


determinada. Hallamos aquí los pasos al acto como síntoma de una entidad
nosológica. Se pensará, por ejemplo, en los pasos al acto psicótico, en los que
el mecanismo de desencadenamiento variará según se trate de un estado
delirante, de una melancolía o de un acceso maníaco, sin olvidar los clásicos
pasos al acto de los epilépticos.

- Por último, algunos autores establecen una correlación entre la forma de paso
al acto y el tipo de personalidad: diferencian el “acting out” de los delincuentes,
de los toxicómanos o de los psicóticos, como pasos al acto violentos,
irracionales, impulsivos, pero tembién imprevisibles y caóticos, y el “acting out”
de los sujetos neuróticos en los que el paso al acto es también violento,
impulsivo e irracional pero no es ni imprevisible ni caótico.

1.- EL LU G A R DEL JU EG O EN LA A D O L E S C E N C IA

El lugar del juego en la adolescencia ilustra el problema de la acción y del paso al


acto. Respecto al niño, la relación del adolescente con el juego cambia. Sabemos
que desde la preadolescencia el juego es mas socializado. Pero contrariamente al
período de latencía, los juegos simbólicos han sido reemplazados por los juegos
con reglas, en la adolescencia el individuo vuelve a utilizar, aunque nunca hayan'
sido abandonado del todo, tres tipos de juego: juego de ejercicio, juego simbólico y
juego de regla. Por medio de la actividad lúdica, podemos observar la forma en
que el adolescente maneja la acción.
Esta observación lleva a la constatación de que el espacio del juego está reducido
en la adolescencia: está constantemente enfrentado a dos amenazas:

- la invasión pulsional, que se caracteriza por un acto brutal, más o menos


violento, que hace salir al adolescente del juego: observamos aquí la aparición
del paso al acto impulsivo;
- la contrapartida defensiva a esta invasión: el adolescente no entra en el juego
o no está en el juego. La evitación fóbica, la racionalización, el conformismo,
hacen salir al adolescente del espacio del juego. Un acto sintomático puede
reemplazar entonces la actividad lúdica, como se observa en los adolescentes
jugadores de cartas o de ajedrez o en la actualidad los jóvenes que juegan
excesivamente con las computadoras. También ciertos deportistas de alta
competición, en los que la actividad lúdica ha tomado un carácter presionante y
obsesivo.

2.- FUGAS Y V A G A B U N D EO S
Una de las representaciones más concretas de la ruptura de la adolescencia con
su contexto familiar o institucional es la salida del medio en el que vivía. Esta
salida puede tomar el aspecto de fenómenos bien distintos en sus formas y
significados pero con características comunes:

1.- Se trata de conductas de acción.


2.- Ninguna es un delito por sí misma.
3.- Representan una conducta social importante del adolescente.
4.- No se sitúan fatalmente en un contexto psicopatológico.
5.- Todas se caracterizan por el paso del campo familiar o institucional al campo
social.

La fuga es una partida impulsiva, bruta!, frecuentemente solitaria, limitada en el


tiempo, generalmente sin fin preciso, a menudo en una atmósfera de conflicto (con
la familia o con la institución donde está emplazado el adolescente).
Desde el punto de vista clínico, ciertos autores han establecido categorías, por
ejemplo:

1.- La fuga reacción, que sobreviene en los individuos emocionalmente inmaduros,


solitarios, un poco fríos, que viven en un medio familiar poco caluroso y refractario.
2.- La reacción agresiva no socializada, que se presentan en los adolescentes con
trastornos psicopatológicos manifiestos pero diversos.
3.- El grupo de delincuentes fugados.

Otras formas de partida de los adolescentes es el v ia je y la ruta que precederían


a la fuga. Se ha establecido generalmente una diferencia entre las tres formas dé"
partida: i /.
; \ ■n'
- de lo más preparado a lo más inesperado. j i O 1a 1
- de lo más mentalizado a lo más actuado. \ ' ' \
- de lo más grupal a lo más individual.
) ;
- de lo más admitido a lo más delictivo.
- de lo más normal a lo más psicopatológico.

Todavía es más interesante ver como se aclaran estas conductas recíprocamente:


la fuga caricaturiza la dimensión de huida, la angustia, la función del medio,
aspecto que se halla igualmente en la ruta y en el viaje - la ruta caricaturiza el
deseo de ruptura y de búsqueda de una nueva identidad, aspecto que se halla en
la fuga y en el viaje-, el viaje caricaturiza el deseo de descubrimiento, el gusto por
la aventura, aspecto, por último, que se halla en la fuga y en la ruta. .

3.- EL ROBO

El robo representa la conducta delictiva más frecuente en la adolescencia. Por sí


'sola, la conducta del robo es responsable de una gran parte del aumento de las

5
cifras de la delincuencia. Entre las múltiples conductas de robo, dos tipos
predominan: el robo de vehículos y el efectuado en grandes almacenes.
Se puede clasificar el robo según su significado (robo compulsivo, el impulsivo, el
realizado para acceder a la condición de miembro de una banda, el “deportivo”, el
robo “utilitario", etc.), según el contexto en el que se produce (en particular, robo
solitario o robo entre varios o en banda más o menos organizada) o según el
objeto robado, la cual presenta el interés de su simplicidad y sobre todo de su
clara correspondencia con un cierto contexto psicológico.

4 .- LA V IO LE N C IA EN LA A D O L E S C E N C IA

Fuera de toda manifestación exteriorizada de violencia, el adolescente encuentra


frecuentemente una gran violencia en él y a su alrededor. Sus afectos, pulsiones y
sistemas de ideales son vividos y/o manifestados con una intensidad extrema, casi
violenta. A los ojos del adolescente, el mundo exterior parece ejercer sobre él una
presión que juzga con frecuencia violenta, y de la que puede desear deshacerse
con la misma violencia.

Recordemos que el término “violencia” remite esencialmente a un campo


sociológico y jurídico, mientras que el término “agresividad” remite a un campo
médico y psicológico.

La heteroagresividad es una de las formas de presentarse en forma de violencia


contra los bienes. Se puede distinguir la violencia en banda o las conductas
destructoras solitarias.

Otra forma, muy frecuente en asilos de niños, es la conducta hetetoagresiva de


forma excremental.

La violencia contra las personas, representa el 9% de los delitos sociales y la


conducta asesina es excepcional, pero, aunque los casos son raros, se observa la
tendencia a un relativo aumento en su número y a una edad de presentación cada
vez más precoz.

Las manifestaciones autoagresivas distingue la automutilación impulsiva, ¡a


automutilación crónica y el equivalente suicida que se caracteriza por un conjunto
de conductas en las cuales la vida del individuo está en peligro desde el punto de
vista de un observador externo, pero en la que el adolescente niega el riesgo que
corre.

Las tentativas de suicidio es una de las conductas más significativas de la


adolescencia. Por sus características epidemiológicas, se distingue bastante
claramente de las tentativas de suicidio del niño y las del adulto (más tentativas de
suicidio en la adolescencia pero menos muertes por suicidio). No obstante muy
preocupante el hecho que recientemente se señala un aumento del número de

6
tentativas y aumento de su gravedad, sobre todo en los reincidentes, que oscila
entre 30-50% de los casos.

Por la frecuente impulsividad que preside su realización el suicidio, plantea el


problema fundamental a esta edad del paso al acto. Por el ataque directo del
cuerpo, ¡lustra el cuestionamiento completo de la relación que el adolescente
mantiene con su cuerpo. Por el deseo de muerte de imágenes interna, representa
una caricatura de “trabajo de duelo” que estos mismos adolescentes deben
cumplir. Por el contexto depresivo que los envuelve, comúnmente la tentativa de
suicidio plantea el problema de la depresión como vivencia existencial propia de la
adolescencia.

Por otra parte, por la presión que sobre otro implica el gesto suicida, por la
respuesta del adulto que espera el adolescente, la tentativa de suicidio debe ser
comprendida como un gesto último y a veces desesperado de mantener o de
restablecer una relación con los demás, frecuentemente mal llevada hasta
entonces.

PS IC O P A TO LO G IA DE LAS C O N D U C T A S C E N TR A D A S EN EL CU ER PO

El cuerpo es el centro de la mayoría de los conflictos del adolescente. La


transformación puberal y la irrupción de ¡a madurez sexual ponen en
cuestionamiento la imagen del cuerpo que el niño había podido constituir
progresivamente.

Se describe tres ejes principales de comprensión siempre estrechamente


mezclados: ;

- El esquema corporal: término de connotación neurofisiológica y


neuropsicológica proveniente del registro sensoriomotor (sensorial
exteroceptivo y propioceptivo). El esquema corporal corresponde a las diversas
proyecciones corticales de esta sensorialidad. Es evidente que las
modificaciones puberales se acompañan de una modificación sensible del
esquema corporal.

- La imagen del cuerpo: pertenece al registro simbólico imaginario. La base de la


“imagen del cuerpo” es afectiva. Los individuos en los que domina tal o cual
pulsión parcial sentirán, como en el centro de su imagen del cuerpo, tal punto
del cuerpo. Así, la imagen del cuerpo depende de los investimentos dinámicos,
libidinales y agresivos: esta imagen está en perpetuo reajuste. Además, la
constitución de la imagen del cuerpo implica el reconocimiento de un límite.

- El cuerpo social: el cuerpo representa el vehículo del “ser en el mundo”, era el


centro de los cambios relaciónales afectivos entre individuos: “todas las veces
que se manifiesta un interés por tal o cual parte del cuerpo de otro, existe a la
vez interés por tal o cuai parte del propio cuerpo. Toda anomalía de una parte

7
del cuerpo concentra el interés sobre la parte correspondiente en el cuerpo de
otro” (Schilder).

Existe en el adolescente una paradoja: en el dominio de la fisiología (talla, edad de


aparición de los signos sexuales secundarios, edad de las primeras reglas y de las
primeras eyaculaciones, etc) la desviación tipo en relación con la media es, en la
adolescencia, particularmente grande, a la vez que la presión social normativa es
particularmente fuerte para el individuo; el adolescente no cesa de interrogarse
para saber “si es normal" y “qué piensan los otros”. Esta presión del entorno, en
particular del grupo de compañeros, conduce al adolescente a utilizar su cuerpo
como soporte de una discusión social en la que el objetivo es, a la vez,
diferenciarse del otro (sobre todo en la pirámide de las edades y generaciones) y
buscar un parecido reasegurador con los otros (en particular los compañeros). Los
fenómenos de la moda, o en otro grado, los tatuajes son ejemplos de ello.

1.- PERTU RB AC IO NES DE LAS C O N D U C T A S A L IM E N T A R IA S

Consideraremos en este segmento las distintas situaciones en las que “la


corpulencia y/o la absorción alimentaria sirven para resolver o disimular los
problemas adaptativos internos o externos. En la clínica estas perturbaciones
toman el aspecto de modificaciones ponderales estables (obesidad, anorexia
mental) o fluctuantes, de preocupaciones dietéticas excesivas, ligadas en general
a la apariencia corporal y conllevando costumbres alimentarias particulares
(régimen dietético).

Distinguiremos tres tipos de perturbaciones:

1.- Los comportamientos alimentarios inestables: el comportamiento


alimentario no está alterado en el curso de la comida, pero ciertos
adolescentes presentan conductas particulares intermitentes.
a.- El hambre intensa: Sensación imperiosa de hambre. Se observa en
adolescentes en etapa pre-mentrual. El comportamiento alimentario
permanece adaptado, y el adolescente absorbe los alimentos que quiere
(azucares, pasteles, caramelos).
b.- La crisis de bulimia: impulso súbito e irresistible de comer. No se acompaña
siempre de sensación de hambre, sino más bien de un sentimiento súbito de
vacío, de verdadera angustia, o de un estado depresivo transitorio. Deja en
general una sensación de malestar profundo, de disgusto, de humillación, de
desvalorización intensa de sí mismo. Un estado de postración más o menos
prolongado o se suceden accesos vomitivos.

2.- Comportamientos alimentarios cuantitativamente perturbados


a.- Hiperfagia-hábito de picar: se caracteriza por un. aporte alimentario
excesivo. Responde a factores ambientales, en particular a las costumbres
alimentarias familiares.

8
El picar se produce fuera de las comidas y acompaña a las actividades del
individuo: actividades escolares, lectura, televisión. La inacción física es la
regla, igual que el contexto solitario.
b.- La reducción alimentaria: es frecuente, si no habitual, en la adolescencia
una época transitoria de restricción alimentaria. Puede ser global o selectiva,
siguiendo con esto los “consejos o recomendaciones” de los medios de
comunicación. Los factores del entorno son decisivos e impulsan a la
búsqueda de una silueta delgada o a la moda. Esta reducción alimentaria
suscita frecuentes discusiones familiares, ya sea bajo la forma de un
acercamiento (madre e hija se someten al mismo régimen), ya sea bajo la
forma de un conflicto, queriendo uno de los padres mantener el control que
ejercía hasta entonces sobre el régimen alimentario del hijo.

3.- Comportamientos alimentarios cualitativamente perturbados.


El hecho de comer está en sí mismo alterado, y la absorción del alimento toma
significaciones simbólicas diversas, en general hechas de peligro y amenazas.
Se excluyen ciertos alimentos pero no con la intención de una reducción de
aporte calórico: el significado simbólico del alimento, su valoración familiar o
individual, se sitúa aquí en primer plano. Encontramos bruscas modificaciones
de las costumbres alimentarias de ciertos adolescentes que se vuelven
vegetarianos ó incluso evitan todos los alimentos de origen no vegetal. El
seguimiento gravemente desequilibrado en el plano dietético puede conllevar
a adelgazamiento con estado de marasmo fisiológico.

2 .- A L T E R A C IO N E S DE LAS C O N D U C T A S DEL A D O R M E C IM IE N T O Y DEC


SUEÑO

Los trastornos de adormecimiento se expresan con mucho menor frecuencia o


son considerados más banales por los adolescentes. Desde el punto de vista
psicopatológico puede ser el signo precursor de una amenaza de regresión
inducida por el adormecimiento, el sueño y lo soñado y, por eso mismo, de los
temores que esta regresión suscita.

La clínica de los trastornos del sueño del adolescente es tan rica y variada
como la del niño; pero un elemento específico es la rareza de la expresión para
el adolescente de sus dificultades de sueño. Las muchachas están más
frecuentemente afectadas que los chicos. La gran mayoría de estas
adolescentes relacionan sus trastornos con factores psicológicos que conocen:
tensión, inquietud, problemas familiares, sociales o profesionales y problemas
escolares.

1.- Los insomnios: Clínicamente podemos distinguir tres tipos de insomnios:


a.- los “Seudoinsomnios” en los que el ritmo vigilia-sueño es desplazado
voluntariamente por el adolescente. El adormecimiento es más tardío, pero se
conserva o se recupera la duración del sueño en los días de descanso.

9
b.- los insomnios verdaderos del adolescente con dificultades de
adormecimiento y despertar nocturno. La duración del sueño disminuye y el
adolescente se queja de no poder dormir como desearía. Los factores
psicológicos son aquí prevalentes, muy a menudo ligados a una ansiedad
excesiva asociado o no a elementos depresivos.
c.- los insomnios secundarios a la utilización abusiva de drogas psicoactivas,
de alcohol o de tabaco, ligado a la relativa frecuencia de este tipo de conducta
en la adolescencia.

2.- Conductas patológicas en el curso del sueño: Las Parasomnías: mucho


menos frecuentes que en el curso de la infancia, aparecen, reaparecen o
persisten en el curso de la adolescencia; traducen una dificultad
psicopatológica más seria en esta etapa.
Los terrores nocturnos, el sonambulismo, somníloquia, bruxismo, la enuresis
nocturna son las formas clínicas de presentación.

3.- Las hipersomnias: la hipersomnía de origen orgánico es rara. En la


adolescencia las hipersomnias suelen ser de origen psicógenas. Son signo
probable de un estado depresivo latente en el que deben buscarse otras
manifestaciones significativas.

P S IC O P A TO LO G ÍA DE LOS P R O C E S O S D E MENTAL1ZACIÓN

Bajo eí término de funciones mentalizadas entendemos el conjunto de


funciones del “pensar”, que comprende la función cognitiva y los procesos
mentales de toma de conciencia o la resistencia a la toma de conciencia de loé'
afectos, de las pulsiones y de los fantasmas que se asocian.
El estudio de la patología de las funciones mentalizaclas debe rendir cuenta,
específicamente en la adolescencia, de un cierto número de características
propias de este período. Estas características se alinean según tres ejes
esenciales:

1.- el eje del desarrollo cognitivo: el paso del pensamiento operatorio al


pensamiento formal libera al adolescente de la categoría de lo real para
introducirlo en la categoría de lo posible, con todos los riesgos de
sobreinvestimiento defensivo inherentes a esta nueva posibilidad;
2.- el eje pulsional: las funciones mentalizadas deben operar una reelaboración
de las diversas pulsiones parciales preexistentes y asegurar el establecimiento
del principio de la genitalidad;
3.- por último, el eje conflictual dinámico: las funciones mentalizadas deben
supuestamente responder a los conflictos esenciales sufridos por el
adolescente, en particular al trabajo de duelo ligado al despertar del segundo
proceso de separación-individuación.

IN TELEC TUA LIZACIO N Y PR O C ES O S M E N T A L E S

10
Los procesos mentales tienen como función esencial hacer frente al conflicto
adaptativo entre las exigencias pulsionales, de un lado, y el entorno, del otro.
En otros términos, los procesos mentales representan una gran parte de la
actividad del yo. El Yo del adolescente es confrontado al aumento cuantitativo
de las pulsiones libidinales y agresivas, a la vez que, este Yo está ahora más
sólido y consolidado, incluso más rígido que el Yo infantil.

Las diversas formas de presentación clínica se esquematizan así:

- Las crisis de angustia, las manifestaciones hipocondriacas y las conductas


fóbicas que constituyen las preformas de los procesos de mentalización.
- La conversión histérica como defensa psíquica dirigida mas bien contra o hacia
el cuerpo.
- La conducta obsesiva y compulsional que tiende a ilustrar la función de
defensa psíquica dirigida contra el actuar.
- La inhibición y la timidez que ilustran la defensa psíquica mediante una
obstaculización directa de los procesos mentales propios.

En la medida en que se define la función de “pensar" como el conjunto de


procesos cognitivos y mentales de toma de conciencia o la resistencia a la toma
de conciencia de los afectos, de las pulsiones y fantasmas, los procesos de
mentalización indican en gran parte el establecimiento de los procesos
secundarios del pensamiento.

La excitación instintiva, libidinal o agresiva debe ser canalizada y ligada a fin de


desarrollarse de forma más estable: el surgimiento de las pulsiones del'
adolescente da c.uenta de la exacerbación ;de las defensas psíquicas esgrimida
contra esta pulsióh instintiva.

Muy brevemente, se puede decir que, en ciertos casos, los procesos de


mentalización son puestos al servicio del desarrollo: la expansión de la función
cognitiva, el acceso a un pensamiento formal, con la infinita manipulación de las
categorías de lo posible, estimulan el pensamiento creador del adolescente,
aunque ello deba efectuarse al precio de algunos arreglos defensivos. Las
conductas sintomáticas que aparecen no dificultan lo esencial del trabajo psíquico
del adolescente.

Por último, se presentan algunos adolescentes en los que los procesos de


mentalización parecen en todo momento susceptible de hundirse, incapaces de
hacer frente a la menor tensión psíquica interna: estos bruscos fracasos en el
investimiento de los procesos de mentalización se traducen en clínica por la
irrupción del paso al acto súbito o por episodios de confusión o de desrealización
transitorios.

P S IC O P A TO LO G IA DE LA S P R IN C IP A LE S C O N D U C TA S S E X U A L E S

11
La apreciación de las conductas sexuales en psicopatología expone un problema
complejo centrado sobre la noción de normalidad. Hay que distinguir una vez más
el punto de vista sociológico de la anormalidad y el punto de vista clínico y
psicológico sobre la anormalidad con relación al desarrollo psíquico.

- desde el punto de vista semiológico, ciertas formas de actividades o de


comportamientos sexuales durante la adolescencia representarían
invariablemente una ruptura en el desarrollo psicológico.
- Desde el punto de vista estructural, ciertas rupturas, cuando surgen, se
manifiestan por una actividad o un comportamiento que aparece como anormal
en la evolución o en el tratamiento.
- Desde el punto de vista epistemológico, ¿Debe el Psicoanálisis establecer un
juicio sobre tal actividad o tal comportamiento en la evolución de un
tratamiento?

Las formas de actividades sexuales que requieren ser consideradas como


anormales en término de desarrollo psicológico... son las que excluyen la
heterosexualidad como la actividad sexual primaria entre dos individuos. Así, la
homosexualidad, el fetichismo, el trasvestismo y las perversiones pertenecen a
esta categoría. Sin embargo, estas conductas pueden considerarse como
patológicas únicamente en la medida en que ellas son el signo de que el
adolescente no ha integrado una imagen del cuerpo físicamente madura o no ha
establecido una identidad sexual personal. Tal evaluación precisa esperar el fin de
la adolescencia. Estas conductas pueden aparecer a veces como el signo de un
esfuerzo del Yo para establecer esta identidad sexual.

Planteado de otra forma, podemos distinguir tres categorías de dificultades en el


dominio de la sexualidad del adolescente:

- la realización sexual y sus dificultades: ausencia de relaciones sexuales,


eyaculación precoz, frigidez, impotencia.
- La elección del objeto sexual y sus dificultades: masturbación,
homosexualidad, conducta incestuosa.
- Identidad sexual y sus dificultades: transexsualismo, ambigüedad sexual.

Recordemos una vez más que esta distinción en tres categorías es esquemática.
En la evaluación transversal de un adolescente sería incontestable, por ejemplo,
decir si la homosexualidad remite a una dificultad en escoger el objeto sexual, o sí
expone al mismo tiempo el problema de la constitución de la identidad sexual del
individuo.

Compilación: Dra. Lisbeth Hernández Moreno.

12
UNIVERSIDAD DE CARAB08Q
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA HDE MEDICINA
DFTO.DE SALUD MEHTAL

PSÍCOPATOLOGÍA INFANTOJUVENIL
Submidad 1: DEL NIÑO
I. IfíTROOUCCIÓN

La relación entre la psiquiatría infantil y la pediatría y la medicina familiar siempre ha


existido como una -vinculación natural y complementaria; aunque con un carácter de “unión libre”.
En la actualidad ha adquirido un carácter más formal, haciendo énfasis en la responsabilidad de
estos médicos en la identificación oportuna de manifestaciones significativas de desviaciones de la
conducta, del desatollo y del sufrimiento emocional dd niño que requieren intervenciones de
profesionales de la salud mental.
En la cultora hispanoamericana, el médico es considerado como experto en caá todos los
aspectos de salud; muchos padres pádea consejo al médico o pediatra acerca de cómo iniciar el
acercamiento a i asuntos como la disciplina, la alimentación o el sueño del hija En la practica,
muchos niños con dificultadas onocionales o conductuales son llevados al médico con mayor
frecuencia que los niños sin esos problemas. Estudios recientes señalan que niños entre 7 y 14 años
que fueron atendidos en una clínica pediátrica de primer nivel de atención, registraron una tasa de
19.6% de trastornos emocionales o conductuales (entre estos, depresión ó ansiedad); en otras
investigaciones donde los niños fueron llevados al pediatra para la evaluación de niño sano, el
especialista encontró un problema de salud mental en 8.7% de los sujetos, mientras que la
rsevsluadón por los investigadores en psiquiatría registro un 13%.
Los niños vistos par el paidopsiquiatra ¿representan la futura dientela en poteada de la
coosalta para adultos, o son fundamentalmente diferentes?. Los estudios epidemiológicos nos
incitan a pensar que debemos creer en la segunda alternativa y ello nos lleva a un segundo
caesdonamiento ¿refleja el desfase de la demanda de una consulta estableada para aquellos niños
que, temporalmente, no se adecúan a un modelo ideal de desaixolio (según educadores y padres)
pero que mas adelante serán adultos sin problemas? Definitivamente, frente a un niño en particular,
la evaluación de lo normal y lo patoJógko se plantea en forma diferente. Hay que reconocer el
síntoma, considerar su importancia y su función dinámica, e intentar situarlo en d seno de la
estructura y finalmente, valorar dicha estructura en el marco de la evolución genética y dentro del
ambiente. De esta cuádruple evaluación, sintomática, estructural, eenética v ambiental. procede
cualquier enfoque paidopsiquiatrico.
Confundir normal y salud, oponiéndoles anormal y enfermedad, constituye una posición
estática, que no corresponde a la posición dinámica de la mayoría de las enfermedades. El paciente
diabético antes de la descompensación, o el asmático antes de la crisis, son normales en el sentido
de ausencia de síntomas. La enfermedad no puede reducirse solo a signos lesiónales; debe
considerarse también la potencialidad para revestir salud, lo cual nos acercaría a la normalidad
como proceso. La primera preocupación en psiquiatría Infantojuvenil es entonces ante una
conducta inusual, reemplazar la evaluación del carácter patológico o normal, por el
cuestionamiento de si esta conducta manifiesta (mentalizada o actuada) tiene el seno del
funcionamiento mental del niño un poder patógeno o asume un papel ORGANIZADOR.

II. ESTUDIO CLINICO


> PSICOPATOLOGIA DE LAS CONDUCTAS DE ADORMECIMIENTO Y SUEÑO
A) Patología del ddormecknlento. La consideración de la alteración depende de la naturaleza misma de
tal trastorno, de su intensidad, de los signos asociados, de la edad del niño y de su evolución. En la
actualidad se atiende de manera especial a los trastornos graves del sueño en .los bebes; su
presencia indica, a menudo, una profunda perturbación en los primeros rudimentos de la
organización de la personalidad. El sueño tiene dos fases. La fase de sueño tranquilo o lento, con
cuatro estadios, de sueño ligero a sueño profundo y la fase de sueño paradójico^?), también
llamada fase de movimiento ocular o de sueño rápido (REM), tugar de la mayoría de las
alteraciones del sueño. Es necesario resaltar las particularidades que distinguen al sueño en general.
La duración del sueño (valor cuantitativo) y el de las fases (reparto de las fases del sueño) cambia
con la edad, en particular la duración media del ciclo y la del SP. De igual manera el periodo inicial
del sueño y la significación del mismo también evolucionan. El sueño, pura necesidad física
(alternancia sueño/saciedad y despertar/hambre) en el niño pequeño, bajo la acción conjugada de la
ritmicidad endógena y de la presión del ambiente, se convierte lentamente en una fundón relacional
fundamental.
1) Insomnio del primer año. Insomnio común: asociado con frecuencia a condiciones
inadecuadas o mal organizadas en las pautas de crianza (rigidez en los horarios, radón
alimentaria excesiva, malas condidones acústicas, etc.)que pueden ser el resultado de
' prematuras dificultades de adecuación entre el bebe y la madre, pero que ceden organizando
debidamente las condidones desfavorables. Insomnio precoz severo. INSOMNIO AGITADO: el
bebe no cesa de gritar y agitarse, calmándose solo por breves momentos de agotamiento, para
reanudar luego los gritos. Puede ix acompañado de movimientos rítmicos, balanceos violentos o
conducta autoagresiva- INSOMNIO TRANQUILO: el niño permanece en su cuna, abiertos los ojos,
silencioso tanto de día como de noche; parece no solicitar ni esperar nada Estos insomnios
severos son muy raros, paro el estudio de los antecedentes patológicos de niños auristas o
psicóticos precoces ha puesto de relieve su frecuencia a i el curso de la primera infancia.
2} Dificultades en la conciliación del sueño. Oposición al acostarse: el niño grita, se agita, se
levanta una vez acostado y sólo ceja en sus propósitos después de un largo período de lucha con
sus padres, estando ya “agotado”. Rituales al acostarse: muy frecuente entre los 3 y los 5-6
años, el niño pide su almohada, su juguete, colocado de una determinada manera siempre
idéntica. A veces pide un vaso de agua, la repetición del cuento, etc. Estas manifestaciones
discretamente obsesivas, son el reflejo de la tentativa para dominar la angustia suscitada por
algún conflicto. Fobia al acostarse: aparece por lo general, después de episodios con sueños de
angustia o terrores nocturnos, hacia los 2 o 3 años; pueden ir desde simples peticiones d e luz
encendida o la puerta abierta (peticiones contrafobicas), hasta manifestaciones de tal intensidad
que el niño entra en pánico en cuanto nota los síntomas del sueño. Insomnio autentico: es raro,
pero se observa en el niño mayor o car el adolescente. En realidad el registro electrico muestra
un sueño normal en cantidad y calidad, pero desfasado hada el final de la noche o el inicio de la
madrugada; duermen entre las 2 a.m. y el mediodía. Fenómenos hipnagogicos: .se observe
entre los 6 y los 15 años; a i el momento de dormirse. Se han descrito sensaciones cinestesicas
(descargas eléctricas, sobresaltos), visuales (imágenes geométricas, personajes o animales mas
o menos flotantes), y mas raramente auditivas. Dado su carácter ansiogeno, estos fenómenos
pueden provocar el despertar al sujetos y dar pie a otras dificultades para conciliar el sueño.
B) Conductas patológicas en el transcurso de sueño
1) Angustias nocturnas: Terror nocturno: se tratas de una conducta alucinatoria nocturna.
Bruscamente el niño grita en su lecho, con expresión aterrorizada. No reconoce ni su entorno ni
a su madre, y parece inaccesible al razonamiento. Habitualmente se observa palidez, sudores y
taquicardia; la crisis dina como mucho algunos minutos, el niño vuelve a dormirse* y al día
siguiente no recuerda lo acaecido. En el plano psicopaiológico, el terror nocturno, parece ser la
expresión de emergencia de4 una angustia exztre4ma que no ha podido ser elaborada Sueño de
angustia: muy frecuente, 30% de los niños relatan un episodio de este tipo ocurrido de manera
reciente. Puede observarse a partir de los 2 ?ños de edad; el niño grita, gime, llora y solicita
socorro. En ocasiones se despierta, pero normalmente es al día siguiente que explica su "mal
sueño”.
2) Sonambulismo: aparece con predominancia en los varones, entre los 7 y 12 años, en niños que
suelen tener antecedentes familiares de sonambulismo. En el transcurso de la primera mitad de
la noche, se niño se levanta y deambula En ocasiones muestra una actividad complicada,
siempre idéntica; después d e algunos minutos (10 a 30), se vuelve a acostar o se deja conducir
hasta el lecho. Al día siguiente, no recuerda nada En su fonna mas simple, el niño con los ojos
abiertos tan sólo intenta levantarse. El 15% de los niños entre 6 y 12 años han tenido por lo
menos un episodio, pero solo un 6% de ellos presentan un “sonambulismo con riesgo” a causa
de la frecuencia de los episodios o d el tipo de actividad que pueda ser molesta o peligrosa.
Existe una variante clínica, el “sonambulismo terror”, en donde la deambulación se a socia al
terror y al intentar calmarlo o sujetarlo, el niño puede reaccionar agresivamente El
sonambulismo sobreviene al inicio de la noche, durante el estadio IV; hipotetizandose
interferencia en la actividad onírica y un fracaso en el desplazamiento de la energía psíquica
3) Automatismos motores: ritmias del sueño: las ritxnias del sueño afectan principalmente al niño.
De precoz aparición, silenciosas al principio se convierten en motivo de consulta cuando el niño
empieza a hacer ruido. La frecuencia es de aproximadamente el 4%. ¿Puede ser éste un modo
especifico para ciertos niños de acondicionar su área de adormecimiento? Cabe mencionar
como ejemplos de algunos Automatismos motores, el bruxismo o rechinar de dientes y la
somniloquia, durante la cual el niño murmura o habla indistintamente. Con frecuencia se
asocian a otras alteraciones del sueño,
4) Enuresis nocturna: si bien es un trastorno esfmteriano, en los niños en su caracter de “nocturno”
siobreviene un poco antes de la fase SP, entorpeciendo su desarrollo y relacionándolo con los
terrores nocturnos y el sonambulismo en alta frecuencia.
5) Epilepsia nocturna o epilepsia morfeica: no tiene un carácter clínico especifico, fuera de su
aparición en el transcurso del sueño con frecuencia en el momento del despertar.
C) Patología particular
1) Apneas en el curso del sueño: son raras, pero su estudio es importante puesto que algunos
autores han formulado la hipótesis de que la apnea en el transcurso del sueño podría ser la
causa de la muerte súbita del bebe. La apnea del sueño puede comportar Hipersomnia diurna y
despertares nocturnos repetidos, pudiendo llegar hasta el insomnio nocturno. Patologías a
nivel de ORL, como factor periférico de obstrucción han sido señalados como responsables;
también se ha omitido la hipótesis de una disfunción central de los centros respiratorios.
2) Hipersomnia: La hipersomnia somnolencia puede tener causas neurológicas, metabólicas o
psicológicas. En general es rara; no obstante, los estudios retrospectivos de los antecedentes
infantiles de los adultos afectos de la forma de enfermedad mas grave (enf. De Gilineau)
muestran los primeros sígaos a la edad de 1 os 10 años. Hipo-vigilia: se caracteriza por la
presencia durante el día de los estadios I y II del sueño, pero sin aparición de SP; el individuo
oscila entre la vigilia y el sueño ligero. Propiamente dicha: la cantidad de sueño en estos
individuos esta muy aumentada, sobre todo de SP (mas del doble). Narcólepsia en sueño
paradójico o enfermedad de Gelineau: es una disomnia que implica l.accesos de sueño
durante algunos minutos, incluso durante algunas horas durante el día l.crisis catalépticas
(brusca desaparición del tono estático desde algunos segundos hasta un minuto,
desencadenados habitualmente por una fuerte emoción) 3. Parálisis del sueño 4.
Alucinaciones hipnagogicas auditivas, visuales o laberínticas, que poseen frecuentemente
carácter terrorífico.

> DE LAS CONDUCTAS MOTORAS


La acción no puede ser concebida si no lo es a través de una doble polaridad; por un lado, la de un
cuerpo en movimiento implicado en una acción justificada por su finalidad y, por otro, la de un
cuerpo en relación con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento. Al hablar de
motricidad nos referimos a dos aspectos, el tono y la melodía cinética, que permitirá el encadena
miento en el tiempo y en el espacio de cada momento gestual. La integridad de las diversas vías
motoras (piramidales, extrapiramidales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de una
realización gestual satisfactoria; pero la integración del esquema corporal estático y dinámico y de
su relación con el medio, con la dimensión afectiva que esto implica, son también fundamentales
1) Trastornos de la lateralización: Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo
cuando la lateralización parece inclinarse hacia la izquierda. A partir de los 3-4 años se inician
las preferencias hada la lateralización; sin embargo, a los 5-7 años un 30% aun no se han
definido. En la pobladón adulta los porcentajes de reparten de la siguiente manera: zurdos
puros 4%, diestros puros 64%, ambidextros 32% (Tzavaras). El estudio de la lateralidad se
lleva a cabo a nivel dd ojo, la mano y el pie; entendemos por lateralidad homogénea una
lateralidad dominante idéntica en los tres nivdes. Cuando la lateralidad es homogénea (derecha
o izquierdáX el problema no se plantea, aun cuando sea zurdo puede complicar dertos gestos
cotidianos. No esta demostrado que el índice de los trastornos del desarrollo sea muy diferente
entre la población de zurdos que entre la de diestros. Cuando la lateralización no es
homogénea, es importante dejar a gusto dd niño la elecdón para las actividades habituales,
hasta la inidación dd curso preescolar, ya en la etapa escolar debe favorecerse la utilización de
la mano derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la habilidad a favor
de la mano izquierda Debe mendonarse finalmente la existencia de los “falsos zurdos” y los
“zurdos contrariados”; los primeros son niños üaíeralizados a la derecha, pero que utilizan la
izquierda, bien por oposición al medio, bien por identificación con figuras significativas. El
segundo es un niño lateral izado a la izquierda, pero que utiliza la derecha, sometidos a un
entorno que los apremia hace una elección neurótica y aberrante, fuente de ulteriores
dificultades psicomotrices.
2) Disgrafia: un niño disgrafico es uno cuya calidad de escritura es deficiente, sin déficit
neurològico o intelectual que pueda explicar esta deficiencia. La escritura, momento
significativo y de transcripción gráfica del lenguaje, depende por un lado del aprendizaje
escolar, y por otro de una serie de factores individuales de maduración, ad como de factores
lingüístico, praxico y psicosocial. El estudio clínico de la disgrafía señala que con frecuencia
va asociada a otros tipos de dificultades: trastorno de la organización motriz, de la
desorganización espacio temporal, del lenguaje y de la lectura y trastornos afectivo
3) Debilidad motriz. Torpeza de la motilidad voluntaria: gestos burdos, pesados, como trabados,
marcha poco grácil. Frente a una tarea o gestualidad precisa, el niño se instala inadecuadamente
(inclinado, en desequilibrio). Sincinesias: movimiento difuso, implicando grupos musculares
normalmente no afectados por un determinado gesto. Se distinguen dos tipos, de imitación y
tónicas. Las primeras se difunden horizontalmente (movimientos de marioneta que van de una
mano a otra), las segundas se difunden a través del eje vertical (movimiento de los brazos
cuando se mueven los miembros inferiores, etc.) Paratonia: se caracteriza por la imposibilidad
o la dificultad extrema para obtener una relajación muscular activa. Por ejemplo, cuando el
niño esta frente al examinador quien sostiene sus manos, y mantiene estas en idéntica posición
una vez desaparece el soporte.
4) Disoraxias en el niño: se caracteriza por una profunda perturbación en la organización del
esquema corporal y en la representación temporo-espacial. En el plano clínico, se trata de niños
que son incapaces de llevar a termino determinada secuencias gestuales, o que las realizan con
extrema torpeza: vestirse, anudar sus zapatos, abrochar la camisa, ir en bicicleta; sus
dificultades son todavía mayores si deben realizar frecuencias rítmicas (por ej. golpear
alternativamente las manos y después las rodillas). El lenguaje aun cuando no sea estrictamente
correcto, se halla mucho menos perturbado y, la exploración neurològica es casi siempre
normal. En el plano afectivo los niños pueden presentar escasos rasgos psicopatologicos o
manifestar perturbaciones profundas en la organización de la personalidad. El fracaso escolar
es frecuentísimo.
5) Inestabilidad psicomotriz: la “inestabilidad” constituye uno de los grandes motivos de consulta
en psiquiatría infantil. Se hace evidente en la edad escolar, refiriendo la familia: 1!no para, no
esta quieto, todo lo toca, no escucha, me saca de quicio”. Ya en edad escolar es el maestro el
que plantea el problema a los padres, centrando sus quejas sobre la inestabilidad de la atención,
mas que sobre la conducta: “esta en las nubes, siempre tiene la cabeza en otro sitio, etc.” . Es
necesario distinguir entre la inestabilidad motriz propiamente dicha y la inatención o
inestabilidad psíquica La exploración somática es normal, pudiéndose asociar además,
inestabilidad postural, actitudes afectadas y adultomorfas. Pude asociarse a otras
manifestaciones psicopatologicas: enuresis, trastorno del sueño, dificultades escolares, etc. La
inestabilidad a sido calificada de hipercinesia o niño hipercinetico, asociada a alteraciones del
comportamiento o reactiva a situaciones de estrés agudo (intervenciones quirúrgicas,
separaciones, mudanzas, etc.) o disfimcionalidad familiar
6) Tics. Se caracterizan por la ejecución frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda, de
movimientos repetidos que representan a menudo una “caricatura del acto natural”. Su
ejecución puede ir precedida de una necesidad, y su represión suele ser causa de malestar. La
voluntad o la distracción pueden detenerlos temporalmente y desaparece habitualmente en el
transcurso del sueño. Los tics pueden ser simples o complejos, presentarse solos o asociados,
siempre idénticos o suceder unos a otros; los faciales son los mas frecuentes (parpadeo,
fruncimiento de cejas, etc.), aquellos donde intervienen varios grupos musculares, son los mas
llamativos (salutación, rotación, etc.) Antes de que sobrevenga el tics, el sujeto percibe una
sensación de tensión y el tics aparece como una especie de descarga que le alivia. Pueden ser
transitorios o crónicos, pueden ser una simple conducta motriz reactiva a una situación de
ansiedad pasajera o, expresar la forma en que algunos niños traspasan al ámbito motriz los
afectos, conflictos y tensiones psíquicas.
7) Tricotilomanía: es la necesidad mas o menos irresistible de enrollar, acariciar, estirar o
arrancarse los cabellos. Grandes zonas peladas pueden aparecer cuando los cabellos se
arrancan a manojos. En algunos casos, el niño se come sus pelos provocando un tricobezoar.
Algunos autores señalan un aspecto autoerótico, otros un aspecto autoagresivo. Esta conducta
puede aparecer en situaciones de frustración o de carencia: separación de los padres, muerte de
algunos de ellos, nacimiento de un bebe, etc.
8) Onicofeeia: mas frecuente que la Tricotilomanía ( 1 0 a 3 0 % X e s aquel comportamiento donde
el niño arranca o ingiere la uña o anexos. Este comportamiento puede persistir en la etapa
adulta, asociado a sujetos ansiosos, activos y autoritarios. Puede estar asociado a otros rasgos
psicopatológico, como la inestabilidad motriz y la enuresis. Algunos autores ven esta conducta
un desplazamiento autoerótico, que asocia el placer de la succión y un equivalente
masturbatorio directo, con una connotación autoagresiva y punitiva, tanto por las lesiones
provocadas como por la respuesta desaprobadora del entorno.

> DEL LENGUAJE


Los trastornos del lenguaje constituyen un capitulo esencial en la psicopatologia del niño y son
importantes tanto por su significado como por su frecuencia como motivo de consulta. Si los
trastornos son importantes, pueden provocar un retraso en el conjunto de las interacciones del
niño con su medio (familia, escuela, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas
diversas. El estudio de los trastornos del lenguaje implica un adecuado conocimiento del
desarrollo normal, tanto en su dimensión neurofisiologica como psicoafectiva. La ontogénesis
del lenguaje se desarrolla a través de 3 etapas esenciales: 1. El prelenguaje (hasta los 12-13, en
ocadones 18 meses) 2. El pequeño lenguaje (de los 10 meses a los 3 años) y el 3. Lenguaje (a
partir de los 3 años). No estudiaremos aquéllos trastornos derivados de la sordera, pero siempre
debe descartarse el déficit auditivo, porque aun cuando sea mínimo puede alterar
profundamente la capacidad de discriminación fonética
1) Trastorno de la articulación: se caracterizan por la existencia aislada de deformaciones
fonéticas que afectan con mayor frecuencia a las consonantes que a las vocales. Pueden
distinguirse: el "ceceo” (o sigmatismo interdental), la extremidad de la lengua queda
demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes y, el “siseo”, (o sigmatismo lateral)
caracterizado por una fuga de aire uni o bilateral. Son frecuentes y banales hasta los 5 años, si
persisten mas allá de esta edad, se impone la reeducación. Su significado resulta fácil de captar,
cuando se integra en un contexto de oposición o regresión.
2) Retraso en el habla: es la deficiente integración de los diversos fonemas que constituyen una
palabra: su número, su calidad y su sucesión pueden estar modificados. Hasta los 5 años carece
de significación, su persistencia mas allá de dicha edad, es signo de perturbación en la
integración y esa el aprendizaje del habla. La reacción de la familia ante estos trastornos es
muy importante, bien sea porque corrigen continuamente al niño, impidiendo toda
espontaneidad, bien por el contrario, porque ignorar el problema, dejando al niño sin
corrección posible.
3) Retraso simple en el lenguaje: se caracteriza por la existencia de perturbaciones del mismo en
un niño sin retraso intelectual, ni sordera grave, ni organización psicòtica Las anomalías son
variables: trastorno en la ordenación de las palabras, en la construcción gramatical, empleo
del verbo «a, infinitivo, deficiente uso del pronombre, omisiones de palabras, barbarismos (por
ej. che papá v é __el coche de papá se fueX etc- La evolución puede ser espontáneamente
favorable, pero es raro que persistiendo mas allá de los 5 años desaparezca totalmente,
requiriendo reeducación.
4) Audiomudeces : en Francia se define como audiomudez el trastorno presentado por niños de
más de 6 años, cuyo lenguaje es casi inexistente, sin que experimenten deficiencia intelectual
profunda, déficit auditivo u organización psicótica manifiesta de la personalidad. El lenguaje
no existe o se halla reducido a algunos fonemas. Después de una reeducación prolongada e
intensiva, algunos niños adquieren un corto vocabulario, pero fracasan en la construcción de
fiases. No se conoce origen etiológico preciso de la audiomudez; la evolución es
dercepcionante a pesar de la reeducación, si en la adolescencia se logra una determinada
inserción social (oficios manuales concretos), puede conseguirse un cierto equilibrio
psicoaíbctivo.
5) Afasias: de naturaleza diferente a las Audiomudeces, el lenguaje no existe o se haya reducido a
algunos fonemas. A diferencia del adulto, la afección precoz del hemisferio dominante no
ocasiona en el niño trastornos del lenguaje, gradas a Jas posibilidades brindadas por numerosas
vías supletorias; la alteración característica del lenguaje depende entonces de la edad de
instalación de las lesiones orgánicas o funcionales de los centros de la audición y el lenguaje
implicados.
6) Dislexia-Disortrografia: se caracteriza por la dificultad en la adquisición de la lectura en la
edad promedio habitual, al margen de cualquier déficit sensoria. A la dislexia se asocian
deficiencias en la ortografía y de ahí el nombre de dislexia-disortografica. Según los autores,
de un 5 a un 15% de los niños presentan dichas dificultades. Si bien la escuela es un factor a
considerar, los trastornos no pueden ser reducidos puramente a errores pedagógicos; puede
estar asociado a otras alteraciones, como retardo en el lenguaje, trastornos de lateralización o
de la organización temporoespacial.
7) Mutismo: se caracteriza por una notable selectividad de origen emocional en el habla, de tal
forma que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de
hablar ©a otras definidas.Total adquirido: es el que sobreviene con frecuencia después de un
impacto afectivo. Se observa especialmente en el adolescente. De duración variable, pero
con frecuencia pasajero. Electivo duradero: el entorno en que se manifiesta es variable,
pudiendo ser intrafamiliar o por el contrario, escolar, extrafamihar Aparece con frecuencia
entre los 6-7 años y puede durar muchos más.
8) Tartamudez: es la perturbación integrable en el dominio de las interacciones orales; es un
trastorno de la fluidez verbal y no del lenguaje en si mismo. Se da aproximadamente ai un 1
% de los niños, de preferencia varones. Podemos distinguir entre el tartamudeo tónico, con
bloqueo e imposibilidad de emitir un sonido durante un cierto tiempo, y el tartamudeo clónico,
caracterizado por la repetición involuntaria, brusca y explosiva de una sílaba, frecuentemente
la primera de la frase. Va muchas veces acompañada de fenómenos motores diversos, tics o
gestos estereotipados complejos. Habitualmente aparece entre los tres y los cinco años, se
acentúa cuando la relación es susceptible de desencadenar una emoción (padres, escuela, etc.) y
se amortigua o desaparece cuando las emociones son fácilmente controlables

> DE LAS FUNCIONES COGNITfVAS


1) Deficiencia mental: La característica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual
general significativamente inferior al promedio que se acompaña de limitaciones significativas
de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades:
comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales interpersonales,
utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo,
ocio, salud y seguridad. Su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad El retraso mental tiene
diferentes etiologías y puede ser considerado como la vía final común de varios procesos
patológicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central. La capacidad
intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (CI o equivalente de CI) obtenido
por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia normalizados, administrados
individualmente (p. ej., Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised, Stanford-Bí-net,
Kaufman Assessment Battery for Children). Una capacidad intelectual significativamente
inferior al promedio se define como un CI situado alrededor de 70 o por debajo de 70
(aproximadamente 2 desviaciones típicas por debajo de la media). Al evaluar un CI, hay que
tener en cuenta que se produce un error de medida de aproximadamente 5 puntos, aunque este
error puede variar de un instrumento a otro (p. ej., un CI de 70 en la escala de Weschler se
considera que representa un intervalo de 65-75). De este modo es posible diagnosticar retraso
mental en sujetos con cocientes intelectuales situados entre 70 y 75, pero que manifiestan
déficit significativos de su comportamiento adaptativo. Por el contrario, no se diagnosticaría
retraso mental en un individuo con un CI inferior a 70 que careciera de déficit o insuficiencias
significativas en su capacidad adaptativa La elección de instrumentos de evaluación y la
interpretación de los resultados deben tener en cuenta factores que pueden limitar el
rendimiento en los tests (p. ej., el origen sociocultural del sujeto, su lengua materna y sus
discapacidades sensoriales, motoras y comunicativas asociadas). Cuando en las puntuaciones de
los subtests se produce una dispersión significativa, las aptitudes de aprendizaje del sujeto
quedarán mejor reflejadas por el perfil de aciertos y fracasos que por el CI de la escala total
derivado matemáticamente. Cuando aparece una discrepancia notable entre las puntuaciones
verbal y manipulativa, puede llevar a confusiones el promediarlas a fin de obtener una
puntuación CI total.
2) Nifios superdotados: la existencia de niños superdotados es incontestable, para algunos autores
se requiere de un CI mínimo de 120-130, para otros de 140; en conjunto las valoraciones
oscilan entre el 2 y el 5%, siendo excepcional el niño dotado con un CI superior a 160. El
interés por los nifios superdotados trae consigo la preocupación por sus dificultades; en
conjunto estos obstáculos son debidos al desfase que existe entre una madurez intelectual
demasiado precoz y los demás aspectos. El desequilibrio interno y social de estos niños puede
ser fuente de problemas, lo que no quiere decir que deba considerarse en si como anormal. Los
síntomas más frecuentes son la inestabilidad emocional y el paradójico fracaso escolar; estas
manifestaciones pueden estar ligadas a una intensa angustia. Además de las conductas
psieopatológicas que precisan medidas terapéuticas adaptadas, el acuerdo general es ofrecer una
pedagogía especializada, bien sea en aulas especiales o con ayuda pedagógica en su aula.

Elaborado por Dra. María de los Angeles Freiría

BIBLIOGRAFÍA

1) Dra. Usbeth Hernández, REVISIÓN del manuscrito.


2) J. de Ajuriaguerra, Manual de psiquiatría infantil. España, 4ta edición, toray-masson,
S A 1.985.
3) Kaplan H, Sadock Bj. Tratado de psiquiatría. España, 2da edición en español, Salvat
editores, 1.989.
4) J M Sauceda García, J. Martín Maldonado Duran. Temas de Pediatría: Psiquiatría.
Asociación Mexicana de Pediatría, Me Graw-Hill Interamericana, 1.999.
" Í A S tA B ase d e l d e sa rro llo de la psicopatologia y la ad ap tació n en la la c ta n c ia y p r im e r a in fa n c ia

C apacidades A m b ie n te (cu id a d o r)

T a re a s y c a p a c id a d e s t O esadaptadas
fasic o sp e c ífic a s A d a p ta d a s (patológicas) A d a p ta d a s D e sad ap tad as

H om eostasis (0-3 meses)- Regulación interior (arm o­ No reguladas, p. ej., hiper- Investido, dedicado, confor­ Inaccesible, caótico, peli­
autorregulación e interés nía) e interés equilibrado excitables. retraído (apá­ tante, predictible, com ­ groso. abusivo; h ip o e s tira l­
en el m undo en el m undo tico) prometido e in teresad o lante o hiperestim ulant»;
apático
V inculación (2-7 meses) Investim iento emocional Falta total de implicación, o Amoroso y que invita al Em ocionalm ente distante, su­
rico, profundo y multi- implicación no afectiva, niño a «enamorarse»: im ­ perficial y /o im personal
sensorial en el mundo superficial, impersonal, plicación afectuosa p la ­ (altam ente am bivalente)
anim ado (especialm ente p. ej.. pautas autistas. en centera y m ultim odal
en el cuidador primario) el mundo animado
D iferenciación som atopsí- Interacciones afectivas Conducta y afectos al azar Lee y responde de form a Ignora las com unicaciones
quica (3-10 m eses)-propo- m ultisistém icas am plias y v/'o caóticos, o estrechos, contingente con respecto del niño, p. ej., m o strán ­
sitiva. señal o co m u n ica­ flexibles, de carácter con­ rígidos y estereotipados a las com unicaciones del dose abiertam ente in tru ­
ción de «causa y efecto» tingente (recíproco) (sobre niño en m últiples siste­ sivo, preocupado o depre­
todo con cuidadores prim a­ mas afectivos y sen so ria­ sivo. o lee m al la
rios) les com unicación del niño. p.
ej., la proyección
O rganización conductual, Pautas conductuales y em o­ Conducta y emociones frag­ Admira la iniciativa y au to ­ A biertam ente intrusivo, co n ­
iniciativa e in terio riza­ cionales complejas, orga­ mentadas. estereotipadas nomía del niño, pero ac­ trolador: fragmentario, te­
ción (9 a 24 meses) nizadas. asertivas, inno­ y polarizadas, p. ej.. re­ cesible. tolerante, y m eroso (especialmente de
vadoras e integradas traídas. complacientes, firme; sigue la o n d a del la autonom ía del niño): «se­
hiperagresivas o desorga­ niño y le ayuda a organi­ para* de forma abrupta y
nizadas zar diversos elem entos prem atura
conductuales y afectivos
Capacidad representativa, Form ación y elaboración de Sin elaboración representa- Emocionalm ente disponible Teme o niega las necesidades
diferenciación y consoli­ representaciones inter­ cional (simbólica): con­ a las regresiones y nece­ apropiadas a la edad; sólo
dación (1 año y m edio a nas (imaginación). ducta y afecto concretos, sidades de dependencia; im plica al niño en m odali­
4)-uso de ideas para guiar O rganización y diferencia­ superficiales y polariza­ lee, responde y alien ta la dades concretas (no sim bó­
el lenguaje, iniciar el ción de im ágenes relati­ dos: sentido de sí mismo elaboración sim bólica en licas) en general o en cier­
juego, conducta y, ev en ­ vas al self y al no self: y de los demás fragmen­ los ámbitos em ocionales tos ám bitos, p. ej., en torno
tualm en te, pensam iento aparición de la captación tado e indiferenciado o conductuales, p. ej., al placer, y /o lee mal o res­
y planificación cognitiva. estrecho y rígido: com ­ amor, placer, afirm ación, ponde no contingente­
Estabilización del ánim o y probación de la realidad, fomentando un a gradual m ente o no realistam ente a
aparición gradual de fun­ regulación de impulsos, y orientación e n la reali­ las comunicaciones em er­
ciones básicas de la per­ estabilización del afecto dad e interiorización de gentes; es decir, socava la
sonalidad comprometidas o vulne­ los límites orientación en la realidad;
rables. por ejemplo, con abiertam ente permisivo o
problemas caracteriales punitivo
psicóticos límite y gra­
ves
Capacidad de sistem as re- Alta y eventualm ente óp­ Capacidades representati­ Apoya el desarrolló com ­ Conflictivo con respecto a las
presentacionales am plios tim a flexibilidad a con­ vas derivadas de carácter plejo apropiado a la fase tendencias apropiadas a la
lim itados y m ú ltiples sis­ serv ar y transform ar re­ limitado o defectuoso, y la edad en el ám bito de edad del niño, p. ej., com-
tem as representacionales presentaciones complejas como también las rela­ la experiencia y la inte- petitividad, orientación al
externos (de la n iñ ez in ­ y organizadas de la expe­ ciones de latencia y ado­ rrelación, p. ej., en p a u ­ placer, creciente com pe­
term edia a la adolescen­ riencia en el contexto de lescencia y las capacida­ tas triangulares y pos- tencia, asertividad y auto­
cia) pautas extensas de rela­ des defensivas triangulares suficiencia: se vuelve su ­
ción y tareas del desarro­ perficial o mantiene un
llo congruentes con la vínculo simbólico; se retrae
fase o im plica excesivamente
en los afanes competitivos
o placenteros
T r a t a d o de p s i q u i a t r í a

T abla . -*% Fases del desarrollo conductual norm al


C o n d u c ta m o to ra C o n d u c ta d e a d a p ta c ió n Lenguaje C o n d u c ta social y perso n al

Hasta 4 sem a­ Efectúa m ovim ientos natatorios Responde al sonido del sonajero Sonidos vagos, guturales e indi­ Se tranquiliza cuando se le coge
nas alternativos. y la campana. ferencia dos Rostro impasible
Mueve lateralm ente la cabeza O bserva los objetos móviles
cuando se le coloca boca m om entáneam ente
abajo

Predom inio de las posiciones Sigue los objetos móviles hasta Empieza la vocalización con Mira a la cara y dism inuye su
reflejas tónicas del cuello la línea media arrullos, gorgoteos y gruñidos actividad
Puños cerrados No m uestra interés y lanza in­ Responde cuando se le d ice
M antiene la cabeza baja, pero m ediatam ente los objetos
puede levantarla unos segun­
dos

16 semanas Predom inio de las posturas si­ Sigue bien un objeto que se Ríe en voz alta Sonrisa social espontánea
m étricas m ueve lentam ente Arrullos y gorgoteos Consciente de las situaciones
M antiene la cabeza equili­ M ueve los brazos a la vista de extrañas
brada u n objeto oscilante
Levanta la cabeza 90° apoyán­
dose en los brazos cuando
está boca abajo

28 semanas Se sienta de forma estable, in ­ Aproxim ación de una mano y Vocaliza «m-m-m» cuando llora Se lleva los pies a la boca
clinando las m anos hacia d e ­ prensión del juguete Efectúa sonidos tales com o «ah» Aplaude la imagen del espejo
lante Golpea y agita el sonajero
Se esfuerza en ponerse de pie Traslada los juguetes

40 sem anas Se sienta solo, coordinando Une dos objetos hasta la línéa Dice «da-da» o algo sim ilar Responde al juego social, como
bien ,.v. m edia Responde a su nom bre ó apodo palm aditas . o esconderse y
Gatea Intenta im itar garabatos aparecer
Se pone de pie solo Come galletas solo y coge el b i­
berón para beber
52 sem anas Anda cogido de una m ano Utiliza un expresiva jerga. Coopera a i vestirle
Perm anece de pie; solo, durante Da un juguete cuando se le pide
poco tiempo

Empieza a andar Dice de 3 a 5 palabras significa­ Señala o nombra lo que quiere


Sube las escaleras gateando tivas coger
Emborrona las figuras de un Arroja objetos cuando juega o
cuadro se enfada
M uestra los zapatos a petición

13 meses Anda; se cae pocas veces C onstruye una torre de tres o Dice 10 palabras, incluido su Se alim enta casi por sí solo
Lanza la pelota cuatro cubos nombre Tira un juguete de una cuerda
Sube las escaleras cogido de Hace borrones de forma espon­ Identifica un objeto com ún en Lleva o abraza un determ inado
una mano tánea e imita la forma de es­ una ilustración juguete, como una muñeca
cribir Nombra la pelota y coordina en
dos direcciones, p. ej., «ponlo
en la mesa» y «dáselo a
mamá»
Corre bien sin caerse C onstruye una torre de seis o Emplea frases de tres palabras Se pone solo las prendas indivi­
Lanza lejos la pelota siete cubos Coordina en cuatro direcciones duales
Sube y baja las escaleras solo Alinea.cubos, im itando un tren simples M ímica doméstica
Imita los trazos verticales y cir­ Se da por aludido cuando oye
culares su nombre
Monta en triciclo Construye una torre de nueve o Diferencia los géneros y el nom ­ Se pone los zapatos
Salta desde el prim er escalón diez cubos bre completo Se desabrocha
Cambia el pie al subir las esca­ Imita u n puente de tres cubos Utiliza el plural Come por sí solo correctamente
leras Copia u n círculo y una cruz Describe lo que sucede en un Com prende la acción de guar­
libro con imágenes dar turno
Baja las escaleras dando un Copia una cruz Nombra los colores, por lo Se lava y seca la cara
paso en cada escalón Repite cuatro dígitos m enos uno correctam ente Se limpia los dientes
P erm anece sobre u n pie de 4 a C uenta tres objetos señalándo­ E ntiende cinco preposiciones Juega de forma cooperativa con
a 8 segundos los correctam ente directas: sobre, bajo, en, de­ otros niños
trás de, enfrente de, al lado
Salta apoyándose alternativa­ Copia un cuadrado N ombra los colores prim arios Se viste y desviste solo
m ente sobre un pie Dibuja un hombre distinguible Nombra las monedas: peniques, Escribe algunas letras
Por lo general tiene un control con cabeza, cuerpo y ex tre­ centavos, dólares Participa en juegos competiti-
total de esfínteres midades Pregunta los significados de las ,
Cuenta diez objetos con preci­ palabras
sión

De S. C h e ss, M. D.
r~ Factores de riesgos Factores de protección

Del niño ♦ Carga genética ❖ Temperamento fácil


♦ Criado en institución ❖ Ser lactante atractivo y
♦ Antecedentes perinatales tener “vitalidad'
patológico ❖ El siguiente hermano es al
♦ Enfermedad física menos dos anos más
crónica pequeño
♦ Temperamento difícil ❖ Tener menos separaciones
de la madre durante eí
primer año de vida
❖ Niño con mayor energía
❖ Genero
❖ El apego seguro
❖ Mayor capacidad para la
cooperación social,
optimismo
❖ Inteligencia normal
❖ Foco control interno
❖ Sentido del humor
❖ Buena autoestima
❖ Ser flexible
De la familia ♦ Conflicto matrimonial ❖ Altas expectativas de tos
♦ Violencia intrafamiliar padres
(riesgo aun mayor) ❖ Una relación positiva entre
♦ Inestabilidad familiar el niño y por lo menos uno
♦ Hacinamiento de los padres
♦ Familia numerosa ❖ El grupo de hermanos
♦ Criminalidad del padre ❖ Familias con mayor
cohesión
♦ Madre con trastorno
psiquiátrico ❖
♦ Padres con bajo nivel
educativo
♦ Deprivadón de
estimulación en el hogar
(juegos, conversaciones,
actividades juntos)
Del ambiente ♦ Clase socioeconómica ❖ Ambiente rural
baja o pobreza ❖ Expectativas
♦ Escuela con poca compensadoras (escuela,
disciplina, alta centro religioso, etc.)
criminalidad y ambiente ❖ Organización de apoyo
emocional negativo social (centros comunitarios,
♦ Barrio o colonia deportivos, organizaciones
♦ Ambiente urbano como dubes de niños o
♦ Televisión niñas, iglesias, etc.)
♦ Cambio social rápido
Superior
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL Promedio
Promedio bajo
Defectuoso

N IV EL C E R E B R A L
NIVEL SE N SO R IA L
NIVEL MOTOR
8 , Superior
S , Sin déficit
B2 Promedio M( Sin déficit
B3 -Defecto leve 5 2 Déficit moderado
5 3 Déficit grave M j Déficit moderado
B* Defecto grave M3 Déficit grave

Factores endógenos Factores exógenos

NIVEL D E P E R SO N A U D A D
N IV EL A M B IE N T A L
Pt Sin alteración
P z Alteración leve E, Superior
P3 Alteración grave E2 Promedio
E3 Empobrecimiento ligero
E< Empobrecimiento grave
Esquema ilustrativo de la actuación de múltiples d e t e r m i n a r - i m j , c
-e s interactivos del funcionam iento intelectual.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA N DE MEDICINA
OPTO. DE SALUD MENTAL

Subunidad 1: Parte II
> DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS
Categorías de nivel intelectual
1) Nivel intelectual superior: CI por encima de 110.
2) Nivel intelectual dentro del rango normal: CI comprendido entre 90 y 110. La consideración
de normal bajo y limítrofe no se categoriza de manera “diagnostica” pero sí clínicamente; d
primero hace referencia a aquellos sujetos con CI de 80 a 89, el segundo a aquellos con CI de
70 a 79.
3) Retraso mental leve: CI con rango de 50 a 69. Los individuos afectados adquieren tarde el
lenguaje, pero la mayoría logra expresarse para los propósitos de la actividad cotidiana. La
mayoría, así mismo, logran alcanzar una independenda completa para d cuidado de su persona
(comer lavarse vestirse, control de esfínteres, etc.), para actividades practicas y de la vida
domestica, aunque el desarrollo sea considerablemente mas lento de lo normal. La mayor
dificultad se presenta para la actividad escolar; sin embargo, se benefician de la educad ón
especial, para el desarrollo de habilidades y para compensar d défídt En un número variable
de sujetos pueden presentarse asociados trastornos dd desarrollo o de conducta, epilepsia o
discapacidades físicas.
4) Retraso mental moderado: CI con rango entre 35 y 49. El desarrollo de la comprensión y del
uso del lenguaje, tiene un alcance mucho más limitado; también la capaddad para el cuidado
personal y de habilidades motrices, necesitando algunos individuos supervisión permanente.
Los benefídos de la educación especial son limitados, destinados a las actividades básicas. De
adultos pueden realizar trabajos sencillos, muy estructurados y supervisados, rara vez logran
llevar una vida completamente independiente.
5) Retraso mental grave: CI con rango entre 20 y 34. La mayoría de los individuos amerita
supervisión permanente y no se benefídan de los programas educativos. Muchas personas
dentro de esta categoría poseen un grado marcado de défídt motor o de otro tipo, que indican
anomalía dd SNC clínicamente significativa.
6) Retraso mental profundo: El CI es inferior a 20, lo que significa en la practica que los
afectados están gravemente incapacitados para comprender o cumplir instrucciones o
requerimientos; la mayoría tiene una movilidad muy restringida o totalmente inexistente, no
controlan esfínteres y son capaces, en el mejor de los casos de fariñas muy rudimentarias de
conmnicación no verbal. Los trastornos generalizados del desarrollo en sos formas más
severas, en particular el autismo «típico, son particularmente frecuentes.
Finalmente, la inteligencia al igual que otros términos cargados de valor, como Ja belleza y la
honestidad, no es considerada por la sociedad como un concepto perteneciente al ámbito privado de
la psicología; es un concito social valioso* con consid<aablcsmaticcs qu¿ afectan la vida de todos
los seres humanos. Puede definirse x In inteligencia como la capacidad de hacer frente a atuacipnes
nuevas improvisando una nueva respuesta ad^Jtativa; esta cáptáidad Se compone de tros factores:
inteligencia abstracta, que es la capacidad para comprended ' y manejar las Ideas y símbolos
abstractos; inteligencia mecánica, que es la cap&cádad dé cómpáakfcx, inventar y m anjar
mecanismos; e inteligencia social, quees la capacidad para actxtóur rsaxiablcsneníe y con prudencia
en las relaciones humanas y las situaciones sociales.
Desde el punto de vista clínico, el nivel s&üa& dG'fimciofikBtiiénto miélectual de un niño, aun
valorado por un test de inteligenaa, $$ el. tesUhadó; dcn^U típí& ifct^ interactivos (tabla
3,paye I> Todos los factores implicafos pueden ser considerados una variable continua. El catado
cerebral esta determinado tarto por factores endógenos oómó eotógenos; los primeros pueden
considerarse de dos tipos: 1. Anojnalías genéticas especificas, por ej. la ¿dñiK^onuria, y 2. las'
variables genéticas conocidas meaos específicamente, que & combinan para determinar la
capacidad de aprender. Otros factores pomo el contexto cultora! y el estado emocional, actúan
como determinantes independientes y también interactivos del nivel intelectual.

> DE LA ESFÉRA O R O A LIM E N TA R IA ..


Alrededor de la alimentación se estructura el eje de interacción más precoz entre madre e hijo,
eje que constituirá el núcleo de referencia de diversos estadios posteriores del desarrollo. La
importancia de los intercambios entre el niflo y su entonto, en lo concerniente a la alkneaáaalk:, no
necesita Ser demostrada; no obstante, la multiplicidad de fafteies queallí intervienen hace mucho
más complejo su estudio. Desde la perspectiva psicodinámica, Frevd distinguió entre la necesidad
alimenticia en sí (el hambre) y la “pripa de placer* (succión) que el recién nacido extrae de la
misma. De ahí que pueda esquemáticamente decirse que la huella ontogénica marcara el apetito. En
tomo a esta “prima de placer” se organizan en él bebe las primeras interiorizaciones de las
relaciones humanas y participan de esta no solo la succión y la Sáti&fócéróii del hambre, sino
también el conjunto de acciones centradas en el niño: contactos corporales, palabras miradas,
caricias o balanceos maternales y su necesidad de vinculación.
1) Anorexia dd segundo trimestre: Ocune entre los 5 y 8 meses, do manera súbita o progresiva,
frecuentemente frente a un cambio en el régimen aümentido: desteté;intróducdfo de alimentos
sólidos, etc. Él bebo rechaza el alimento, pero luce ViVáz, tónico, curioso, con un desarrollo
adecuado; el rechazo total produce una reacción de ansiedad én la madre, surgiendo todo un
conjunto de manipulaciones cuyo, objetivo final es lograr que d ñiño comas. La viva apetencia
pórlos líquidos anerexia fcaria los sólídtós. No es raro que dicha
anorexia este centra4a en la madre? y que el niño coma con cualquier otra persona; en estas
condidones la am ida deja de significarpara d niñ o la Ingésiión déí alimento, sino más bien la
absorción de la angustia materna. De acuerdo a la evolución se distinguen dos formas:
Anorexia simple: «gxarece como un trastorno reactivo (al de^tete^ a una enfermedad
iaíercurrente) y esencialmente pasajero, que cede ante Una 'intervención” de modificación de
conducta; y la Anorexia mental grave: al principio no se diferencia en nada de la anterior;
. . .. - i. ,,v
pero, sea porque la cuerpo, sea porque la
Conducta de la madre ao es, §9$ £ e ¡^ ^ al « c ^ b io ^ itíór&aca persiste y se asocia a
ótró tipo de iteraciones, 4 d sueño, cóleras intensas, espasmo ¿di sollozo. Frente ala oomida,
el niño muestra un desinterés tolal o. un rechazo oposicionista. Según la edad puede apreciarse.
también la llamada anorexia esencial precoz, que aparece desde el nacimiento, sin intervalo
alguno, pudiendo ser el primer signo de autismo o psicosis precoz; y, la anorexia de la segunda
in/áncia, donde la diferencia no. es .solo la edad; sirio la asociación a una viva actitud de
“rechazo” y a conductas alimentarias abantantes.
Obesidad: En d plano clínico, la obesidad se define por el excedente de al menos un 20% dd
peso en relación con la media normal según la talla; un excedente superior al 60% constituye un
riesgo seguro. La fiecuenda entre, la .poiáadón escolar es dd 5% Aunque la solicitud de
conáulta sude ser tardía, alrededor de la pubertad, d inido puede ser muy precoz a la edad de
un año; por tanto, d intervalo desde la edad de aparicióai hasta la de Iá consulta puede ser muy
amplio. Cuando se inida alrededor del primer año¿ hablimos de obesidad primaria, cuando lo
hace en d periodo prepuberal, hablamos de obesidad secundaria. Los pediatras distinguen dos
tipos de obesidades, las hiperpJásicas, donde el numero de adipodtos es muy elevado y las
hirpertrófícas, donde el número de células grasas es normal, pero de tamaño excesivo. La
obesidad puede sobrevenir como resultado de una crisis de bulimia dd niño, lo más frecuente es
que sea consecutiva a la hiperfagia mantenida por él grupo familiar. El exceso de aposte puede
ser global o espedalmente de glúcidos. Las obesidades de causa endocrina son excepdonales
(1%) y van acompañadas de retraso en el crecimiento. Eñ el plano psicológico, una vez
instalada la obesidad, es difícil distinguir entre la dimensión reactiva o la causal del trastorno;
tampoco puede describirse un perfil psicopatológico del obeso. Generalmente se fracasa si se
considera únicamente el síntoma obesidad, tanto más cuanto son los padres y no d niño los que
acostumbran a solicitar la dieta; aunque es posible conseguir que d año
recupera los kilos. La restricción calórica, ciertamente útil e induso indispensable, ddie ir
acompañada de la evaluación dd pape! psicósomáífco de la obesidad y de la debida motivación
hacia el tratamientoporpartedd'iHñó. ...
3) Comportamientos aJimcntarios desviados: BuEmia: Constituye un incalí» irresistible de
alimentarse, que sobreviene súbitamente, acompañado o tío de Iá sensación de haúbre,
afectando en tiempo normal a aKmcatbs preferidos o no por d sujeto, frccueíttenicntó sin
disaiminadón- Cesa bruscamente^. acabando con frecuencia en un acceso de somnolenda, con
sensación de saciedad, que puede experimentarse con placer o con disgusto. Manierismo y
desagrado dectívos; Son comportamientos muy frecuentes en la {»limera jnfaridfl, en
ocasiones en alternancia con períodos deTattdroda; se caracterizan por la elección de derto tipo
do alimentos, sea para prefd^ds o rechazarlos. Por ejemplo, productos lácteos, de color
blanco, corno gojpsina* solo chocolate; inversamente, d rechazo á alimentos fibrosos o «ames
rojas. Si bien las elecciones d d niño tienen un carácter altamente simbólico, son también un
medio de presión y manipulación dd ambiente. Potomanía: Se trata de la necesidad imperiosa
de beber grandes cantidades de agua o, en su Afecto, de cualquier otro liquido. Cuando se
intenta limitar dicha conducta, algunos autores h&¿ descrito a niños capaces de tomar su propia
orina. El < ^ n ^ c o . diferencial debe s<* muy ctódkioso y eliminar cualquier causa orgánica;
en d plano psicopatológico, si bien algunos ñiños presentan trastornos de personalidad inscritos
en el cuadro de las psicosis, eo otros la altcradón aparece como una perturbación de lanodótt
de sed, cuyo significado se hallaría e» un confortamiento regresivo o en una conducta de
oposición d medio, con frecuenciaí a la madre, que es quien intenta li«niiac ia ingestión de
líquidos. Pie« Es la ingestión de sustancias no comestibles, mas allá d d periodo normal (entre
los 4 y los 9-10 meses) en d transcurso dd cuaí d bebé se lleva todo a la boca como primar
medio de aprehensión dd ambiente. Algunas veces, come siempre d mismo objdo, pero lomas
frecuente es que coma cualquier cosa. Parece un comportamiento observado en niñós con
carencia afectiva profunda, o en situadón de abandono. También en niños psieóticos, asodado
a otras perturbaciones: anorexia, eauresis, etc. Coprofagia: Es la ingestión de materias fecales,
muy poco recuente en la infancia; aunque no es raro que d niño entre 2 y 4 años, al realizar el
aprendizaje de la limpieza, al menos una vez extraída sobre d lecho, sus ropas o la pared, sus
heces, no obstante, se trata de una conducta aislada y que muy pronto susdta desagrado. Por el
contrario la afición por las materias fecales, es signo de profunda perturbación, inscrito en un
cuadro que evoca la psicosis. Algunas de estas madres son maltratadoras en múltiples
modalidades.

> TRASTORNOS ÉSFÍNTERIANOS


La neurofisiología esfinteriana se caracteriza por el paso.de un comportamiento reflejo
automático a una conducta voluntaria y controlada. 0 . contexto so d o^tu ral fes Un factor
indiscutible en el aprendizaje d éla limpieza; segán las culturas este aprendizaje se désíéávüclve en
un mateo más o menos rígido, ló conlleva someter al nj2o ^Íi<xj*^ís o leves,
Más allá de la maduradóá neurofísiológica y de la presión cultural está la relación madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar protegido en nuestra sociedad. La adquisición dé la limpieza es, en el
transcurso del secundo y dd tercer año, uno de los elementos de transición del dúo madre-hijo.
1) Ennresis: Se define como la emisión activa, completa y no controlada de orina, transcurrida ya
la edad de madurez fisiológica, habitualmente ac^irida-«íti© Jps 3 y los 4 afíos, La enuresis
secundaria se caracteriza por la existencia de un periodo'anterior de control esfintwano, ía
primaria sucedí directamente aJ periodo de noKxmtrol f i ¡ ^ forito es mas
frecuente. Pnéde distíngfriise igualmente, la enuresis nocturna, mas frecuente; la diurna, a
menudo asociada a micciones imperiosas y la mixta. Puede ser diaria, irregular o intermitente
(enuresis transitorias con largos periodos “secos”). Es un síntoma frecuente, que afecta del 10 ál
15% de los nulos, con un predominio de varones (2/1). A yeoes se halla asociada a otras
manife^adones: © áó^ésis, potomanía, inmadurez psicomotriz, etc. Lasafecdónes urológicas,
neurologías y la <^pflqpsia nocturna solo constituyen eL 2% ’do los factores causales; no
obstante, cabe señalar la inexplicable asociación y .elevada frccuenda de estenosis pilórica. Se
ha descrito ttñ pátrón o historia familiar, sin que se haya podido probad transtmsión genética
precisa. Es frecuente que el ñiño enur&ico taiga sueños “mojados” (juegos dentro dd agua,
inundadones, o simplemente suefie que orine). No puede describirse uña tipología pdcoló^ca
precisa, pero sí só esta claro que los factores psicológicos son los más evidentes, pudiendo
influir tanto sobre d niño como sobre d medio familiar; basta verla fiecuenda con qpié aparece
o desaparece la enuresis, coinddiendo con un episodio relevante en la vida dél niño: separádón
familiar, nadmiento de hermano, etc. Algunos autores asimilan la enutesis a tin stotoma de
“depresión enmascarada”. En d plano pdcopatológico, el ambiénte tiene una doble irifluenda,
bien sea pór carendá o por sobrevaloradón; en el primer caso se apreda en ambientes de
descstractutadón familiar o pobreza crítica, en el segundo, los padres sObrévaloran la función
esfinteriana, con exigenda precoz en d uso del orinal, riltualización más o menos coerdtiva.
Esto ocurre en madres obsesivas o fóbicas, donde la angustia, d miedo, la culpa se asodan a la
función esfinteriana. 1^ respuesta faitífliar puede ir desde la franca agresividad, con
amenazas, hasta la complacencia protectora, con el uso de pañales o el lavado por p gte de la
madre después de cada micdóóD. I,a mayor parte de las enuresis desaparecen ea la segunda

2) Iutcoprcsis: Es la defecación eftTós piaiííalofaes por parté de un ruño


■ <?dadJ?alMtual (2-3 años). Debe .
eaeoprvsis primaría, sinfasfeanterior de control, y la secundaria, xnás fiecuente, degpjiásde
una fase mas o menos larga de control, casi exclusivamente diurna. Por caja neSa hallamos
cerca de 3 niños eacópréíicos. El sfotónia sude aparecorentre ios 7 y los 8 a^to^ opn una
frecuencia entro el 1,5 y d 3%, Ccfe vtríá asódadóa ooa enuresis de un 25%^ coccpfesis y
enuresis pueden ser concomitantes o subc&alse en períodos altemos. Si la encopresis o no
un carácter voluntario, es algo todavía en discusión; algunas veces el niño parece indiferente al
síntóona, otras desarrolla conductas de disimuló y dé acumulación, caramente exhiben su ropa
. sucia: NO ;se fea evidenciado ninguna aocrtriálíá g ¡ o funciona! del tra<^.|^ 6no^^s|inai.
XgitipocQ puede habiarse de un páírón páoólógfco unívoco; sin embargo, se presentan ajgjuygas
características centradas en la r e la c é nuKlreáijo, con un padre reservado, poco rdevante.
Cambios en la organización familiar señalan a menudo su inicio: la madre comieaza a trabajar,
inserción ea la escuela, etc. ”
3) Constipación psicógeña y nieg&ftloa iM doiíál: Al margen de cualquier causa orgánica, el
estreñimiento o constipación es en si mismo cause de inquietud frecuente por parte dealgunode
los padres; mas aun si el «$>rendizaje d d control de esfínteres se ha llevado a cabo sobre un
modelo conflictivo: Ea d megacoioa funcional, d estreñimiento sobreviene d segundo
semestre y persiste; d estudio radiológico muestra que la defecadón se produce a la inversa:
cuando la deposidón llega al esfínter anal, la contracción no produce la expulsión, sino la
rctropulsión. En d plano psicopatológico, parece ser que esta disfundón fisiológica se halla al
servicio de la sobrevaloración “casi perversa” d¿ la fttódón.

> TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO


Estas conductas sintomáticas no deben integrarse conjuntamente ea una organización
patológica particular, sino ser comprendidas como Señales de la maduradón progresiva dd niño, en
particular de la discriminadón progresiva éntre la fantasía y la realidad, depeftdencia e
independencia, yo y no yo. Puedca entonces todas estas conductas, consideradas dentro de un
continuum, ir de la normalidad hasta la expresión de las mas variadas organizadones patológicas;
sin embargo, en todos los casos no parecen tener un significad? eqxxáfíco si se presentan de forma
intermitente o aislada.
4) Mentira: mentir es para el niño adquirir la certeza de que su inundo imaginario interno
permanece tía 3. La mentira pasa a ser d testimonio de que hay un limite entre lo imaginado
por cada individuo y de que las psiques no están «mfupdidas. En clplano clínico se distinguen
tíncá ^ ó s: Mentira utSitsxia: oonre^oinck?; 11 la p®á ob&tfer un
benefició ó evitarse una contrariedad, por egaiq>io, fiqgir o falsificar las notas en el colegio;
Mentira compensatoria: pretensión de pía imagen que el sujeto cree inacoesible o perdida,
pór gen tío: se inventa una familia más rica, más noble, más sabia, se atribuye hazañas
escóíareá, deportivas, amorosas, bélicas, ote.: Mifomaní*: es d gradoextremo de está fantasía
fabuláíoria; cuando se intenta comprender el signifícado pacópatológico de la mitomanía, es
frecuente encontrar la explicación de que es un auténtico soporte narcisista, pero un soporte
edificado sobre el viento. En líneas. geat^ es. d :gfntpma,^^ dependiendo del
ccaípcatanriento dd medio ante la conducta y de Ist edad, la Jantasía extrema por encima dé los
y la sobrevaloración de la “verdad** por paste de los padres lo convierte ea un eleitténto
mórbido, el ñífio gravemente mitómano con frecuencia se haya enfrentado a carencias

5) Hurto: es la conducta delictiva más frecuente en el niño; representa alrededor del 70% dé lós
“delitos” cometidos por menores. Se observa con más frecu et^ en niños q ^ niñas y su
incidencia aumenta con la edad. Por otra parte, únicamente en la edad en que la socialización
comierizaa ten» sentido para d niño, es decir, hapia los 6-7, es cuando la conducta de robar
puede ser denominada así, no solo por el observa^ $¡i^ también por d propio niño. En
relación oca significado psicopatológieo, la casi totalidad de los autores coinciden en constatar
el sentidlo reivinebeativo dd acto; las nodonies de abandono familiar, separación délos padres,
rigor educativo, se asocian ala conducto de hurtar. Según Winnicott d niño que roba “no quiere
el objeto, sino a la madre sobre la que tiene derechos”.
6) Fuga: Un niño se fuga cuando abandona d lugar donde normalmente debería estar, para
deambular durante horas o días, sin volver a la casa. No ppede hablarse de fiiga antes de que un
niño tenga dara noción de su domicilio, en la practica ello no ocurre sino hasstéa después de
los 6-7 años. La duración de la fuga es variable, mientra? piás grandes, mayor el tiempo; él
niño pequeño regresa, el preadolescente con frecuencia es recogido, induso por la policía y
traído de vüdta. Él propósito también depende de; ja edad, d niño pequero pareciera no
tenerlo, vaga o se oculta por los alrededores; d niño grande (I H 2 años)habitualmcnte tiene
una finalidad precisa, abandonar el lugar odiado o temido, para ir en busca de otro. Aún memos
que a i el hurto, no existe un perfil psicopatológico del fugitivo. La impulsividad caracteriza a
un buen número de niños que huyen, para ellos la fuga representa una descarga motora frente a
una tensión insuperable de la que esc^xan. En d niño pequeño que se fuga es notable la
frecuencia de rupturas en su vida: desplazamientos, separaciones, divorcio, etc.

> DEL JUEGO ;;; v, - - ‘


A pesar de lo mucho que se ha escrito sobre d juego, son pocos los estadios psfeopatologicos
sobre el júegó dd niño. Esta dara la dimensión social dd juego y d pspd qúfc juega en la
maduración dd individuo, aunquo su significado no sea d m isno para todosE l juégo expresa por
una parte, aspectos simbólicos inherentes * lf dinámica psicológica, y por otra, aquellos cargados do
agmfícado Cultural Piaget habla dd juego de ejercida hasta iaproximatjamcttta los 2 años, los
juegos disímbolos entre los 2 y los 8 años y los juegos do reglas por encin» do los 8 años. Siendo
d juego ira demento esencial en la vida dd niño, pueden observarse diferencias en la evolución
genética, en la otganizadón dinámica o estructural, dependiendo dd^cfcniiidó’* o “patología”; es
excqxáonal que d juego en sí mismo resulte mórbido. Algunos estudios que hán intentado
cotrdádGnar el nivd intelectual con la capacidad do;juego, han demostrado qüe los niños bien
dotados juiegan mucho, a juegos vanados en los que so muestran cambianta o inventivos. Cuanto
más relevancia tiene la vida fantasiosa dd niño, tanto mayor es su proyoedón en la realidad
dreundante y tanto mas saturado de proyecciones esta d juego.. Las pulsiones ó fántasmás pueden
invadir el juego, que acaba siendo inestable; un juego tranquilo requkare dd niño la posibilidad de
controlar sus pulsiones. La expresión de agresividad en d juego parece variar con la cantidad de
“agresividad^ <íd enlomo, según la penniávid^d cultural y, s^ún d sexo; a los fciñós les güStá mas
pelear y competir que a las niñas, los juegos de los varones «hi más variados, las chicas juegan más
fadbnenté ále« juegos de chicos que a la inversa. En conclusión, jugar es una actividad paradójica,
como también lo es intentar definirla con excesivo rigo*; lo Importante es señalar que toda
evaluadón dd niño quedaría incompleta sino so valorara la actividad hútdica.

> DE LAS CONDUCTAS AGRESIVAS


El significado déla agresividad no es unívoco: hay difcrespas e ipduso discordándas entre el
ncurofistologo, d etólogo, d psicólogo y d psicoanalista. En lo que so refiere al niño ¿es primaria o
secundaria? ¿tiene un papel madurativo o desestructuranto? ¿es evitable o inevitable, normal o
patológica? El problema de la agresividad va ligado directamente al del paso a la acción y a la
ansiedad, sobre los cuales cabria hacerse las mismas preguntas. Ante todo, debe distinguirse la
agresividad como estado o potencialidad y la conducta agresiva objetivamente observable. Existe
una relación inversamente proporcional entre la agresividad y la relación del sujeto con su “ser-
territorio”. Sin embargo, es imposible hablar de agresividad ó de conductas agresivas sin un tercer
observador; o, sin plantear la cuestión de conducta simfiiéniénte objetiva versus conducta sostenida
por una intencionalidad particular ¿el bebé que mordisquea a la madre, el gato que juega con el
ratón: son agresivos? Para algunos, la destrucción o daño del objeto, serán la señal objetiv^ble o,
solo se tendrá en cuenta la vivencia fantasiosa en torno a la conducta.
1) Hoteroagresivas: Desde épocas tempranas el niño sabe expresar su desagrado antes incluso que
su irritación.. Existe un cotinuun ante la carencia y la frustración (que podría interpretarse en
términos otológicos coma la usurpación de “territorio” del lactaíite) y la manifestación de una
reivindicación respecto al entorno: reclamar pedir, éxigir, implican un mínimo de agresividad.
Las verdaderas conductas agresivas aparecen al finál del segundo año, antes lo que aparecen
son reacciones de rabia. Desde el punto de vista clínico pueden apreciarse cuatro formas que
adquieren un carácter lib id o ;-. J le te fc ^ son aquellas expresiones de
agresividad que superan la edad pautadaj niños que pegan a sus compañeros y sus p^dr^, en
ocasiones hasta, convertirse en el “verdugo familiar”, el níno que domina a tod? h familia.
Niños impulsivos con poca toleranciaa^ l í ’fiüfistráíaón. Él síntoma es más grave mientras menos.
selectivo y carente de motivaciones este el niño. La desestructuración y la escasa imposición de
limites entre los individuos y entre estos y el entórnó favorecen las expresiones do agresividad.
C ondu«^ \^|enít«s características: Pu&dé presentarse en el preadolescente. Debe*.. .
distinguirse entre la violencia material y la dirigida hacia los individuos. La primera habla de
destrucción de objetos, saqueo. Generalmente son 5comportamientos impulsivos,1 no
premeditados, que se inician como juegos y culminan con consecuencias no consideradas;
aunque puede inscribirse en un marco de violencia organizada, con condiciones
socioeconómicas desfavorables y estructuras familiares rotas, con riego de incitrrir en
“conducta delk<iyj|B. Conductas homicidas: Es ei intento o la comisión do un asesinato por
parte de un niño. La impulsividad, la inmadurez afectiva, la desestructuración familiar se
encuentra en todos los casos. Se presenta en escolares o preadolescentes, süi un concepto claro
de permanencia del objeto: matar o morir tienen el significado de “desembarazarse” que de
“desaparecer para siempre”. Inhibición grave de la agresividad, masoquismo; No se trata
de una inhibición intelectual; sino de la evitación en algunos niños de toda conducta o situacióji
agresiva que va más allá dd simple “temor á lo s golpes” o al castigo. Niños sumisos, que no
protestan, encolerizan o expresan rivalidad én relación con los humanos. Estas conductas se
alternan con periodos en los que el niño se siente víctima, perseguido, objeto de burlas y
amenazas. En grado máximo, parece que estos muchachos buscan ávidamente ser objeto de
persecución, llegando a ser esta última una modalidad de relación. Estas “posiciones
masoquistas primarias” representan un intermediario de las conductas directamente
autoagresivas.
2) Autoagresivas: Aatonratólacioncs: Hay un continuun genético eq la medida en que la conducta
autolesiva, en su más amplio sentido, aparece muy pronto, en una edad en la que puede
considerarse que el niño no distingue muy bien su própk) cudpo dd exterior arañazos,
mordisqueo de sus dedos, etc. Se observa entre los 8 meses y dos afió-v desapareciendo
habitualmente para dar paso a las conductas heteroagresivas. De los grandes encefaíópatas
O de los psicóticos precoces: Severa y bastante frecuentes, demuestran el desemodmiento
de los limites dd cuerpo. Dado d aspecto profundamente regresivo, y habitualmeste de mudez
de estos niños, d significado es múltiple: ausencia de percepción dd •dolor, patología
centroencefálica, etc. Se observa también en caso de abandono o de grandes carcocias a&ctivas.
AutomirtSaciones impulsivas. Se observan en d curso de una gran crias de agitación,
secundaria a una frustración. La peligrosidad de estas oonAictats puedé s¿r i^iiy grande; d límite
con las tentativas de suiddio es impreciso. Tentativas de suicidio: -Soft- raras pfiíó
excepcionales, a dtferdncia de las que se dan en adolescentes, tóierve un pir^cwifltíó de varones
(3/1). El significado es variable, evitación o huida de una situación desagradable e «ywperable.
Conductas peligrosas y e q u iv a le n te s del suicidio: Es el jparaldismo que se establece entre
conductas suicidas manifiestas y la propensión a los accidentes eft algtmos niños. Cónductas d<*.
“desafío” que ponen en peligro su vida (andar pea- d borde del precipido,; atravesar la calle a
toda prisa, etc.), siendo Ja nodón db riesgo mas o menos consciente. ;

BIBLIOGRAFÍA

1 ) Dra. Usbeth Hernández, REVISIÓN del manuscrito.


2) J. de Ajuriaguerra - D. Márcefli, Manual de psicopatologia del niño. España, 2da.
edición, masson, SA. 1.987.
3) Kaplan H, Sadock Bj. Tratado de psiquiatría. España, 2da edición en español, Salvai
editores, 1.989,
4) Clasificación Multiaxial de los Trastornos Psiquiátricos en niños y adolescentes. CK-
10, España, Editorial Medica Panamericana, Feb. 2,001.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
PSÍCOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA 1NFANTO JUVENIL

II parte. ADOLESCENCIA

L-INTRQOUCCiÓN.

Más qué en cualquier otra edad de la vida la cuestión de lo normal y lo patológico


se ¿plantea con agudeza en la adolescencia: la multiplicidad de conductas
desviantes, su fragilidad, la dificultad para éhténder la organización estructural
subyacente, la difuminación del cuadro nosográfico habitual, el papel no
desdeñable de la familia y del entorno social, etc. Los criterios sobre los cuales se
,funda Ja noción de normal.o patológico fracasan aquí:.

1 .- La normalidad en el sentido de la no^ma estadística incitaría a considerar como


norrrtáles Sondrfbtas manifiestamente desviadas en otrí>§ momentos, corriendo el
riesgo de. retirar toda connotáóióil'dé sufrimiento (como sucede con la idea de
suicidio del adolescente); .... - , "• ...

2.- La normalidad en el sentido de la norma sociológica correrá el riesgo de recluir,


a la. totalidad.de la adolescencia en el campo de ío patológico (dada la frecuencia
de las conductas llamadas antisociales);

¡3.- ¿No <x>rrémos el riesgo dé que la oposición normalidad/enfermedad induzca a


;hablar de la enfermedad-adolescencia?.

;Rara el análisis del adolescente se requiere de dos modalidades, a saber, de un


lado la flexibilidad, opuesta a la rigidez de las conductas y la forma en que estas
interfieren en el funcionamiento global de la personalidad; es decir, los
acontecimientos actuales y la organización mental históricamente construida; por
otro lado, el obstáculo más o menos importante que estas conduetás representan
para el seguimiento del desarrollo psíquico; es decir, un análisis prospectivo sobre
las interacciones entre estos sucesos actuales y el proceso psíquico en curso de
construcción. Estas dos modalidades. de análisis asociadas Aportan un
esclarecimiento dinámico a la comprensión de la psicopatología individual y a la
cuestión de lo normal y lo patológico éri la adolescencia.

II.- ESTUDIO CLINICO

EL PROBLEMA DEL ACTUAR Y DEL PASO AL ACTO

1
El actuar está considerado como una de las formas de expresión privilegiada de
los conflictos y angustias del individuo. Se manifiesta en la vida cotidiana del
adolescente, en quien la fueria y la actividad motriz están brutalmente
desarrolladas; se manifiesta igualmente, en los trastornos del comportamiento,
que representan uno de los síntomas psicopatológicos de consulta más frecuentes
de la adolescencia.

Según el modelo de compréirisíóh clíriícá y fehóh^np(5gif?a se distingue de un lado


él “acto y eí “ppso al acto’ y ^ ^ o C íi^iMsién y c ^ jíu í^ n / ... "

1.- “El acto” es una conducta espontánea de alto alparipe PPSitivo, rápido como un
rayo, cumplida sin reflexión, péró sin que sea, sin embargo, irreflexiva. Estos
gestos evocan una espontaneidad, y a veces, yna culpabilidad ineonsdénté.
Muchas actitudes generosas, ert pSrtícular a la vísta de lós oprimidos, toman ésta
forma. •• ••

2.- “El pa?o al acto” es con frecuencia violento y agresivo, y tiene carácter
impulsivo y delictivo. - , ‘ ;

3^'üa impulsión designa una aparición súbita, vivida como urgencia, una
tendencia a cumplir tal o cual acto.

4.- La compulsión es un tipo de conducta en la que el individuo es empujado a


cumplir por una contradicción interna. Cé una conducta compl^j> e implica; siempre
una íyoha jnteijja. Puede manifestarse en upa acción, ;pero igualmente en un
pegamiento, una operación defensiva y también én una secuencia completa dé? -
comportamiento.
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■i

FACTORÉS QUE FAVORECEN EL ACTUAR EN TODO ADOLESCENTE

El actuar no es solamente propio del adolescente que presenta trastornos


psíquicos; es una característica de todo adolescente. Existen dos tipos de factores
que favorecen al actuar:

1.- Los factores ambientales;

a.- el cambio de estado social; el paso de la infancia a la adolescencia constituye


un período de cambio que, como todo cambio, es una incitación a la acción;
b.- el contenido mismo de este nuevo estado social: la libertad, la autonomía, la
independen^ nueyamenteadquiridas favorecen el aótuar;
c.- los estereotipos sociales: los adolescentes tienen tendencia en su actuar a
confrontar la,jcJ§a que tienen ios adultos'dé las ¿árácterísücas de este período
denominado “crisis de violencia";
d.- la interacción social: es bien conocido que un acto llama otro acto, ya sea por
imitación, ya sea por reacción;

2
e.- las presiones excesivas de la realidad: en efecto cuando el entorno ejerce
presiones demasiado rígidas o demasiado opuestas al deseo riaturaf del
adolescente, una de sus últimas salidas es el paso al acto. : ^

2.- Los factores internos: .■.•.■■■ ■ '":v

Sin negar las diferencias individuales y constitucionales que cada uno puede
observar en el recién nacido desde |a$ pringas semanas de vida, fó mbftíidádyía
utilización de esta posibilidad en la acción dependerá de factores psíquicos
internos a lo largo de tódá lávída, en particular en la adolescencia.

Los factores que explican la fábiíitaóióri de la acción son:

a - la angustia: su surgimiento en la adolescencia no -precisa demostrarse;


necesita de acdones de déscárgá, éntre ellas la acción. A nivel psicopatolóíjlco
podemos decir que la angustia es un elemento esencial del paso al acto pues no
¡ falta nunca; , . ... - ; .
b.- el reajuste del eqüifrbrió pulsión-defensa: es ía fuente, fácilmérité recorioicibfé,
del paso al acto del adolescente, por ejemplo, el paso al acto sexual bajo el peso
de la pulsión sexual cuantitativamente reavivada y cualitativamehfe r^ifíc^da
convirtiéndose en genital; '
c.- la antítesis actividad-pasividad: el jniedo a la pasividad, que devuelve a la
sumisión infantil lleva igualmente al adolescente a servirse de lá acción;
d.- las modificaciones inistrumenteles: el cuerpo y él lenguajes El tazo entre el
cuerpo, el lenguaje y la acción aparece en k> que se llama el “acto pálábra"; Se
sitúa en. un *lugár-^ue oscila constantemente entre el lenguaje (código Jirigüílticdv
}j hablado) y el grito (des^árgá motriz del cuerpo). ;¡ Í!
í J * í

LUGAR DEL PASO AL ACTO EN LOS PRINCIPALES CUADROS

PSICOPATOLÓGICOS

Por oposición a los trastornos de las conductas mentales interiorizadas (que


describiremos posteriormente), el paso al acto señala una patología de las
conductas externas actuadas. Es una de las respuestas privilegiadas del
adolescente en sus situaciones conflictivas. Clínicamente és hábitiiaí distinguir
varios elementos:

- Las diferentes formas de paso al acto. Son muy diversas, y él. conjunto de
conductas comportamentales puede estar comprometido: cólera robo,
agresión, fuga, suicidio, automutilación, conducta sexual, conducía de
“adicción” etc.

- Su aspecto aislado o repetido. Si bien el aspecto aislado no señala una


patología, la repetición de los pasos al acto y sobre todo del mismo paso
cortduce a describir trastornos enquistados que asimilan la patología del

3
individuo a su gesto repetitivo. Se hablará pues de el suicidas, el toxicómanos,
el delincuente, el ladrón, el fugitivo etc.

- Su relación con otras manifestaciones o con una estructura psicopatológica


determinada. Hallamos aquí los pasos al acto comp síntoma de una entidad
nosológica. Se pensará, por ejemplo, en los pasos al acto, psicótico, On lóá que
el mecanismo de desencadenamiento vapará segun .se Arate de un «síado
delirante, de una melancolía ó ’dérün ácóe¿q maníacoi, sin olvidar los clásicos
pasos al acto de los epilépticos. ti ^

- Por último, algunos autores establecen una correlación entre la forma de paso
al acto y el tipo de personalidad: diferencian el “actinghouf de Jos; delincuentes,
de los toxicómanos o de los psicó ti^ al ^^"w^éntós,
irrádonales, impulsivos; pero temblón imprevisibles y caóticos, y ef ^cting dut*
de los sujetos neuróticos en tos que el paso al acto es también violento,-
impulsivo e irracional pero no es níimprevisíbie ni caótico. ? '
. ■: ' ' Y

1 EL LUGAR DEL JUEGO EN LA ADOLESCENCIA


■<*&.'*■■■■ w ..... ■ .y . .... o , ^ "i
~ u; ; " • 1 " : :v . , ... ..... ; • i - r- " • ;; ; \ "• v, . ■:
El lugar del juego en la adolescenda ilustra el problema de la acdón y del paso al
acto. Respecto al niño, la reladón del adolescente con el juego cambia. Sabemos
que desde la preadolescendá el juego es mas sodalizádo. Pero contrariamértté al
periodo de latenda, Jos'juegos simbólicos han sido remplazados por los juegos
con reglas, en la adplescenda el individuo vuel\/e autilizar, aunque nunca hayan"
sido ablpdóhádó dei todo, tres tipos de juego: juego de ejercicio, juego simbólico y
juego de regla. Por medio de la ajctividad lúdica.. podemos Observar la forma en
que el adolescente maneja la acdón. ; '
Esta observadón lleva a la constatadón de que el espado del juego está reduddo
en la adolescenda: está constantemente enfrentad^ a dos amenazas;

- la invasión pulsional, que se caracteriza por üri acto brutal, más o menos
violento, que hace salir al adolescente del juego: observamos aquí la aparición
del paso al acto impulsivo;
- la contrapartida defensiva a esta invasión: el adolescente no entra en el juego
o no está en el juego. La evitadón fóbica, la radonalizapión, el conformismo,
hacen salir al adolescente del espado del juego. Un acto sintom#tjcó puede
reemplazar entonces la actividad lúdica, como sé p^efva ^n Ips adolescentes
jugadores de cartas o de ajedrez o en la actualidad los jóvenes que juegan
excesivamente con las computadoras, Tambiérv dertos deportistas de alta
competición, en los que la actividad lúdica ha tomado un carácter presionante y
obsesivo.

2.- FUGAS Y VAGABUNDEOS

4
Una de las representaciones más concretas de la ruptura de lá adoteSCéhqa con
su contexto familiar o íristitúdónal es la salida del medio é n q ü é ví^íá.1 Esta
salida puede tomar el aspecto de fenómenos bien distintos en sus formas y
significados pero con características comunes:

1 Se trata de conductás de acción.


2 - Ninguna es un défitó p
. 3.- ...........
4.- Np se sitúan fatalmente éri üH dóntexto psicopatológico;
5.- Todas se caracterizan por el paso del campo familiar o institudonal al campo
social.

La fuga es una partida impulsiva, brutal, .frecuentemente solitaria; limitada en el


tiempo, generalmente sin fin predso, a menudo en una atmósféfé de roriflíctó (con
la familia o con la institüdóri dotidé está emplazado teTadoféseéñtéjr ^ f
Desde el punto de vista dínico, dertos autores han estableado categorías, por
ejemplo: . ¡

1 - La fuga reacdón, que sobreviene en, jQsJ^iyiduos émoddrialmehPté irümádúrós,


solitarios, un poco fríos, que vivérii en un medio familiar poco caluroso y refractario.
2 - La reacdón agresiva no sodaiizada, que se presentan en los adolescentes con
trastornos psicopatológicos manifipstQS pero diversos. :
3.- El grupo de delincuentes fiSgadós. V '.

Otras formas de partida dé los adolescentes es el viaje y la rütá qué precederían


a la fuga. Se ha estableado ¿éñeraímente una diferenda entre las tres foririaié dé“
partida: i " \ . ú ■■■--. •••••’■•' ..... ' ;'V ’

- de lo más preparado a lo más inesperado. ; f


- de lo más mentalizado a lo más actuado.
- de lo más grupal a Id riíás individual.
- de lo más admitido a lo más delictivo.
- de lo más normal a lo más psicopatológico.

Todavía esmás interesante ver como se aclaran estas conductás recíprocamente:


la fuga caricaturiza la dimensión de huida, la angustia, la función del medio,
aspecto que se halla igualmente en la ruta y en el viaje -la ruta caricaturiza el
deseo de ruptura y de búsqueda de una nueva identidad, aspecto se háila en
la fuga y en el viaje-* él viaje caricaturiza él deseo de déscubrfmfénto, el gustó por
la aventura, aspedo, por último, que se halla en la fuga y en la rutá. .

3.- EL ROBO

El robo representa la conducta delictiva más frecuente en la adolescencia. Por sí


sola, la conducta del robo es responsable de una gran parte del aumento de las

5
cifras de la delincuencia. Entre Jas múltiples conductas de robo, dos tipos
predominan: el robo de vehículos y el efectuado en grandes almacenes.
Se puede clasificar el robo según su significado (robo 'con^ul$ó^^^t4$iy^'sel
realizado para acceder aja condición de miembro de una báñda. gj ‘deportivo”, el
robks^útilitáfio", étc ), según el contexto en eJ que se prodütó (en particular, robo
solitaria o róbo entre yajiips o ep banda más o mentís orüahíz^da) p según el
objeto robado,^ja qyá| ¿rusenta el;interés de su sinipliddáa \ Sób|e todo de su

4.- LA VIOLENCIA ÉN ¿Á ADOLESCENCIA

Fuera de toda manifestación exteriorizada de violencia, el adolescente encuentra


frecuentemente úriagranvá'otendaenélyaisualrédédor. Sus afectos, pulsiones y
sistémás de ictéájes son vividos y/o manifestados ^ n iiriá intensídád éxtremá, casi
violenta. Á los ojos del adolescente* el mundo exterior parece éjércér sobre él una
présión ^M júzgcí con frecuencia violenta, y de la que puede desear deshacerse
con la misma violencia.

Recordemos que el término “yjolenda” remite esendaintéñte a un campo


sociológícó* y jürtdico, mientras que el término “agresividad’ remite a un campo
médico y psicológico.

La heteroagresívidad es Ama de las formas de presentarse en forma de violencia


contia los bienes. Se puede distinguir la violencia en banda o las conductas
destructoras solitarias. v -
j, . . .. ••• .*» ;

Otra fprma, muy frecuente en asilos de niños, es la conducta hetetoagresiva de


forma excremental.

La violencia contra las personas, representa el 9% de los delitos sociales y la


conducta asesina es excepcional, pero, aunque los casos son raros, sé observa la
tendencia a tirt relativo aumento en su número y a una edad dé presentación cada
vez mas precoz.

Las manifestaciones autoagresivas distingue la automutiladón impulsiva, la


automutiladón crónica y el equivalente suicida que se caracteriza por un conjunto
de conductas en las cuales la vieja del individuo está en peligro desde el punto de
vista de un observador externo, pero en la que el adolescente rtíega el tíésgo que
corre. .

Las tentativas de suicidio es una de las conductas más significativas dé la


adolescencia. Por sus características epidemiológicas, se distingue bastante
claramente de las tentativas de suicidio del niño y las del adulto (más tentativas de
suicidio en la adólescenda pero menos muertes por suiddio). No obstante muy
preocupante el hecho que recientemente se señala un aumento dél número de
tentativas y aumento de su gravedad, sobre todo en los reincidentes, que oscila
entre 30-50% de .los casos. V " . - ,7,-.

Por la frecuenté impulsividad que preside su réálizádóri el súiqdió,:jílanteia el


problema fundarnejntal e§,ta edad del paso al acto. Pbr él ataque .dfrectpdel
cuerpo, ilustra el ai^tipnamientO; completo dé la
manfiéríe con s^ c ii|q ^ $Q&el déseonde muerte de
unáí cáricátifra de “trá&ájo duelo’ íjue estós
cumplir. Por el contexto depresivo que los envuelve, comúnmente la tentativa de
suicidio plantea el problema de la depresión como vivencia existencia! propia de la
adolescencia. ; ‘ “" ■

Por otra parte, por {a presión que sobre otro implica ^ gesto sui«da4 por- la
respuesta del adulto que espera el adolescente, la tentativa de suicidio debe ser
comprendida como yn ;gesto último veces-désé&fpi^ó'^ K ^iener o de
restábléoer una relación con los demás, frecuentérriérité mal llevada l^asta
entonces. . ---v ..- V

PSICOPATOLOGIA DE LAS CONDUCTAS CENTRADAS E # EL C Ü É ^ p

El cuerpo es el centro de la mayoría de los conflictos del adolescente. La


transformación puberal y la irrupción de la madurez sexual, p^nen; en
cuestionamiento la imagen del cuerpo que. el niño habla podido constituir
prógrééívaménte.

Se describe tres ¿jes prindpales de comprensión siempre estrechamente


mezclados: ¡ i j : .

- El esquema corporal: término de connotadón neu^ofisiológica y


neuropsicológica proveniente del registro sensoriomotpr (sensorial
exteroqeptiyo y propioceptivo). El esquema corporal corresponde a las diversas
proyecciones corticales de esta serisoriálidad. És; évidente que las
modificadones puberales se acompañan de una modiñcadón sensible del
esquema corporal.

- La imagen del cuerpo: pertenece al registro simbólico imaginario. I 4 b^se ¿de la


“imagen del cuerpo’ es afectiva. Los individuos en los qúe cjojuina tal o cual
pulsión pardal sentirán, como en el cé'fttro de su imagen déí cüeípo, tal punto
del cuerpo. Así, la imagen del cuerpo depende de los investimientos dinámicos,
libidinales y agresivos: esta imagen está en perpetuo reajuste. Además, la
constitución de la imagen del cuerpo implica el reconocimiento de un límite.

- El cuerpo soda!: el cuerpo representa el vehículo del “ser en el mundo”, era el


centro de los cambios reladonales afectivos entré individuos: ‘todas las veces
que se manifiesta un interés por tal o cual parte del cuerpo de otro, existe a la
vez interés por tal o cual parte del propio cuerpo. Toda anomalía de una parte
del cuerpo concentra el interés sobre la parte corresporidienté en el cuerpo de
otro’ (Schilder). i;-; ! '" y ^ ‘

Existe en e1 á d ^ é s ^ n ie una paradoja: en el dominie de la fféioídgía (t^jí^edptd de


aparición de los signos sexuales secundarios, edad de las primeras regías y de las
primeras eyeculaciones, e|p) la desviación tfp» en réíádón-i&n la rm ^ ^ lé s * en la
— det & ja es

...... ...... „ .......... ....................w


como soporte de una discusión social en la que éf b&jMtiw es, a la vez,
diferenciarse del otro (sobre todo en la pirámide de |as édades y .gefjeracione$) y
buscar un parecido reasegurador con ^ o tro s (e n f^ Los
fenómenos dé la fnódá, o en otro grado, los tatuajes son é j^ p íó l áé kfo.

1.- PERrURSACfc>rtÍE3 DÉ LAS ^ONDUGTAS ALIMENTABAS

Consideraremos én este segioento las. distintas Sftuadonéé en l% que “la


corf*Jféhdá^/ti la absorción aiiméntáriá sirven páfáf5 résBfter o disimular los
problemas ádaptetiyos internos o externos. En lá tlíriieár éStas pf^ifeaeiQnes
toman él asptéétó de modificadones ponderales éstábles (oi^tcJad, ánorexia
mental) o fluctuantes, de preocupadones dietéticas excesivas, ligadas en general
a la aparienda corporal y conllevando costumbres alimentarias particulares
(régimen dietético).

Distinguiremos tres tipos de pertufbadones:

1.- LOS cofrtjlóí^amientos alimentarios inestables:; el comportamiento


alimentario no está alterado en el curso de la comida, pero ciertos

a - El hambre intensa: Sensadón impériosa de hambre. Se observa en


adolescentes en etapa pre-mentrual. El comportamiento alimentario
permanece adaptado, y el adolescente absorbe los alimentos que qujere
(azucares, pasteles, caramejps).
b.- La crisis de bulimia: impulso súbito e irresistible de comer. No se acompaña
siempre de sensadón de hambre, sino más bien de un sentimiento súbito de
vacío, de verdadera angustia, p de un estado depresivo transitorio, Deja en
general una Serísádón de malestar profundo, de disgustó, de humílladón, de
desvalorizadón intensa de sí mismo. Un estado de postración más o menos
prolongado o se suceden accesos vomitivos.

2 - Comportamientos alimentarios cuantitativamente perturbados


a.- Hiperfagia-hábito de picar: se caracteriza por un aporte alimentario
excesivo. Responde a factores ambientales, en particular a las costumbres
alimentarias familiares
El picar se producé fuera de las comidas y acompaña a Jas actividades del
individuo: actividades escolares, lectura, televisión. La inacción física es la
regla, igual que el contexto solitario.
b.- La reducción alimentaria: es frecuente, si no habitual, en Ja adqjeseenda
una época tra p e ría de festricdón alimentaria. iPuedé ¿er gíobal o selectiva,
éigüiéndo dpn es|o los “cpnsejos •© recoméndáCióñéé* dé, ' ips med^qs
Córhurii^dóh. Los, fadoresQ entorno son déaslvbs'le im&lsan,lsa:.Í.a

s d ^ u á 3 © 8 é S H fàmHiafès, ya- seá bajo; fe fpnria dé;.-un


ái^rasíiní^í|.|t<^;^ ^ sometért al ittfèirnò
f o r f r i a q u ^ r i e R d é ^ n d dé lós^di^l ii^tétìery cpnírqJvíJwe
ejérpíá háíátaénfon^s sobre elTégimen alimentino0^ ^. í
3.- Comportamientos alimentarios cualitativamente perturbados. .
Él hebtìò eje pomer está en sí mismo aíteradtí, y fá absordóri dèi alimento toma
significádóriés simbólicas diversas, en general hechas de peligro y amenazas.
Se exduyen dertos alimentos pero no cqn la intención dg yna reíjucdón de
aporte calórico: alím^rito, sii Valoradón familiar o
individual, se sitóa aquí en primer plano. Encontramos brgscas modificadores
de las costuqibres, alinientariás de dértdsf itTólèscH^te^s que; se vue&eji
vegetarianos ò incluso evitan todos los álimeñtoS ^é ^ vegetal. €1
seguímléntó gr^yemente desequilibrado en el plarib^étéfidb puede conllevar
a adelgazariiiénto con estado de marasrfío fisiólogícbl7'

2 .-ALTERACIONES DE LAS CONDUCTAS DEL ADORMECIMIENTO Y DEC*


SUEÑO ;i , i;

Los trastornos de adormecimiento se expresan con mucho menor frécuenda o


son consjderjadps njás banales por los adolescentes. Desde el punto de vista
psicopaioiógico puede ser el signo precursor dé una arhériaza de regresión
indudda por el adomiecimiertto, el sueño y lo soñado y, póf éso mismo, de los
temores que esta regresión susdta.

La clínica de los trastornos del sueño del adolescente es tan rica y variada
como la deí niño; pero un elemento específico es la fárezade jg expresión para
el adolescente de sus dificultades de sueño. Las muchachas están más
frecuentemente afectadas que los chicos. La gran nfóyQfía de estas
adolescentesreladonan sus trastornos con factores psicológicos que conocen:
tensión, inquietud, problemas familiares, sociales o profesionales y problemas
escolares.

1.- Los insomnios: Clínicamente podemos distinguir tres tipos de insomnios:


a.- los “Seudoinsomnios" en los que el ritmo vigilia-sueño es desplazado
voluntariamente por el adolescente. El adormecimiento es más tardío, pero se
conserva o se recupera la duradón del sueño en los días de descanso.

9
b.- los insomnios verdaderos dei adolescente con dificultades de
adormecimiento y despertar nocturno. La duración del seéño disminuye y el
adolescente se queja de no poder dormir como desearía. Los factores
psicológicos son aquí prevalentes, muy a menudo licjádoS a una anSfédad
excesiva asociado o no a elementos depresivos. <
c - los insomnios secundados a la utilización abusiva de drogas psicoactivas,
de alcohol o de tabaco, ligado á la relativa frecuencia de este tipo de conducta
en la adolescencia. . . • rr u ^ .v -á .

2.- Conductas patológicas en el curso del siieño: Las Parásomniás: mucho


menos frecuentes que en el curso de la irifanda; aparecen, reaparecen o
persisten en el curso de la adolescencia; tradücén una dificultad
psicopatológica más seria en esta etapa. ^
Los terrores nocturnos, el sonambulismo, sortrniloquia, bruxismo, la enuresis
nocturna son las formas clínicas de presentación. ' í

3.: Las hipersomnias: la hipersomnia de origen orgánico es riara. En la


adolescencia las hipersomnias suelen ser de origen psicógenas. Son signo
probable,de un estado depresivo latente en éí queí deben buscarse otras
- manifestadones significativas.

PSICOPATOLOGÍA DE LOS PROCESOS DE MENTAL1ZACIÓN

Bajo el término de funciones mentalizadas entendemos él conjunto de


funciones: del “pensar”, que comprende la función cógnitiva y los procesos
mentales de toma de condenda o la resistencia a la toma de conciencia de IoíT
afectos, de Jaspulsiones y de los fantasmas que se asedan.
Éí' estudio de la patología dé las fundones mentaliza*tas debe rendir cuenta,
específicamente en la adolescenda, de un derto número de características
propias de este período. Éstas características se alinean según tres ejes
esenciales: ,

1 .- el eje del desarrollo cognitivo: el paso del pensamiento operatorio al


pensamiento formal libera al adolescente de la categoría de lo real para
introdudrlo en la categoría de lo posible, con todos los riesgos de
sobreinvestimiento defensivo inherentes a esta nueva posibilidad;
2 .- el eje pulsional: las fundones mentalizadas deben operar una reelaboradón
de las diversas pulsiones pardales preexistentes y asegurar el establedmiento
del principio de la genialidad; .........-
3 .- por último, el eje conflictual dinámico: las fundones mentalizadas deben
supuestamente responder a los conflictos esendales sufridos por el
adolescente, en particular al trabajo de duelo ligado al despertar dei segundo
proceso de separadón-individuadón.

INTELECTUALIZACION Y PROCESOS MENTALES

10
Los procesos mentales tienen como función esencial hacer;fíente al conflicto
adaptativo entre Jas exigencias pulsionales, de un lado, y el entorno, del otro.
En otros términos, los procesos mentales representan una gran parte de la
actividad del yo. El Yo del adolescente es confrontado al aumento cuantitativo
de las pulsiones libidinales y agresivas, a fa vez que; este Yo está ahora más
sólido y consolidado, incluso más rígido que el V;o infantil.

Las diversas formas de presentación clínica se esquematizan así:

- Las crisis de angustia, las manifestaciones hipocondríacas y las conductas


fóbicas que constituyen las preformas de los procesos de mentalización.
- La conversión histérica como defensa psíquica dirigida mas bien contra o hacia
el cuerpo. .• , •. ?. ;: ;.;y::Cf;.-
- La conducta obsesiva y compulsíonai que tiende a ilustrar la función de
defensa psíquica dirigida contra el actuar.
- La inhibición y la timidez que ilustran la defensa psíquica mediante una
obstaculización directa de los procesos mentales ¡propios.

En la medida: en que se define la función de “pensar? ycomo el conjunto:ide


procesos cognitivos y mentales de toma de concienciado
de conciencia de los afectos, de las pulsiones y fantasmas, los procesos de
mentalización indicah en gran párté el éstaWetamíéñfo- de los prócésos
secundarios del pensamiento.

La excitación instintiva, libidinal o agresiva debe ser canalizada y ligada a fin de


desarrollarse de forma más establ^: el surgimiento dé las pulsiones de>
adolescente da qüenta de la exacerbación¡;de las defensas psíquicas esgrimida
contra esta pulsióji instintiva. f

Muy brevemente; se puede decir que, en ciertos casos, los procesos de


mentalización son puestos ai servicio del desarrollo: la expansión de la función
cognitiva, el acceso a un pensamiento formal, con la infinita manipulación de las
categorías de lo posible, estimulan el pensamiento creador del adolescente,
aunque ello deba efectuarse al precio de algunos arreglos defensivos. Las
conductas sintomáticas que aparecen no dificultan lo esencial del trabajo psíquico
del adolescente.

Por último, se presentan algunos adolescentes en los qué los procesos de


mentalización parecen en todo momento susceptible de hundirse, incapaces de
hacer frente a la menor tensión psíquica interna: estos bruscos fracasos en el
investimiento de los procesos de mentalización se traducen en clínica por la
irrupción del paso al acto súbito o por episodios dé confusión o de desrealización
transitorios. -

PSICOPATOLOGÌA DE LAS PRINCIPALES CONDUCTAS SEXUALES

11
La apreciación de las conductas sexuales en psicopatología expone un problema
complejo centrado sobre la noción de normalidad. Hay que distinguir una vez más
el punto de vista sociológico de Ja anormalidad y el punto de vista clínico y
psicológico sobre la anormalidad con relación a! desarrollo psíquico.

- desde el punto de vista semiólógico, ciértas fórmás dé actividades o de


comportamientos sexuales , durante Ja adolescencia representarían
invariablemente una ruptura en et desairofto'psicológtóo. 1
- Desde el punto de vista estructural, ciertas rupturas, cuándo surgen, se
manifiestan por una actividad o un comportamiento que aparece asmo anormal
en Ja evolución o en el tratamiento. ■ - ^ !
- Desde el punto de vísta epistemológico, ¿Debe el PsieóánáJisis establecer un
juicio sobre tal actividad o tal comportamiento en la evolución de un
tratamiento?

Las formas de actividades sexuales que requieren ser consideradas como


anormales en término de desarrollo psicológico... son las que excluyen la
hetérosexualidad como la actividad sexual primaria entre dos individuos. Así, la
homosexualidad, el fetichismo, el trasvestismo y las perversiones pertenecen a
esta categoría. Sin embargo, estas conductas pueden considerarse como
patológicas únicamente en la medida en que ellas son el signo de que el
adolescente no ha integrado una imagen del cuerpo físicamente madura o no ha
estableado una identidad sexual personal. Tal evaluación precisa esperar el fin de
la adolescencia. Estas conductas pueden aparecer a veces como el signo de un
esfuerzo del Yo para establecer esta identidad sexual.

Planteado de otra forma, podemos distinguir tres categorías de dificultades en el ;j


dominio de la sexualidad del adolescente:

- lá realización sexual y sus dificultades: ausencia de relaciones sexuales, :


eyaculadón precoz, frigidez, impotencia.
- La elección del objeto sexual y sus dificultades: masturbación,
homosexualidad, conducta incestuosa.
- Identidad sexual y sus dificultades: transexsualismo, ambigüedad sexual.

Recordemos una vez más que esta distinción en tres categorías es esquemática.
En la evaluación transversal de un adolescente sería incontestable, por ejemplo,
decir si la homosexualidad remite a una dificultad en escoger el objeto sexual, o sí
expone al mismo tiempo el problema de la constitución de la identidad sexual del
individuo.

Compilación: Dra. Lisbeth Hernández Moreno.

12
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
PSICOPATOLOGÍA

UNIDAD DÉ INVESTIGACIÓN EN PSÍCOPATOLOGÍA SOCIAL.

INTRODUCCIÓN
La actividad científica en un país depende por lo menos de factores sociales,
económicos y culturales. Todas las manifestaciones científicas en los países
subdesarrollados han debido afrontar graves dificultades en los tres frentes y las
Ciencias de la salud no han sido una excepción a esa regla.
La consecuencia genérica de esas dificultades en ef profesional, es una cierta
indiferencia o franco negativismo hacia una “actitud científica" y su consecuencia
natural, “la investigación científica".
Si aceptamos esta situación como factor que gravita negativamente en el
desarrollo de la profesión médica, y más aún en los aspectos psicológicos y
sociales, podremos comprender la necesidad que existe de neutralizarla,
reconociendo y tratando sus orígenes.

LA ACTITUD CIENTÍFICA Y COMO LOGRARLA


La conducta tendiente al cuestionámienfo suele ser una característica innata de
los seres humanos. También puede adquirirse cuando el medio lo permite o lo
estimula.
La actitud crítica puede tener diversos grados de manifestación, alcanzando su
máximo en el hipercrítico, situación en la que es parácticamente imposible hacer
algo pues no se acepta nada como válido. Esto es tan paralizante para el
profesional de un individuo como una actitud complaciente que todo lo hace*............
Pero cuando la actitud de crítica, busca fundamentos racionales y concretos
(empíricos) para la toma de decisiones y los aplica, entonces se está frente a una
actitud científica.
Niveles de Investigación

Clasificación de acuerdo a Dankhe (1986).

In v e st ig a c ió n E x p lo r a t o r ia : Este tijpo de jnyesrigrción s to e para crear la báse para otras


investigaciones, generalmente antecede a'íos otros tipos de investigación.
Se aplica la investigación exploratoria cuando se quiere indagar sobre un tema poco
conocido o que anteriormente no se ha investigado. La investigación exploratoria permite
aumentar el grado de conocimiento de un problema a ser investigado posteriormente.
Ejemplos de investigación exploratoria son los que se realizarían a una comunidad
indígena desconocida que presenta características superficiales diferentes a las demás

In v e s t ig a c ió n D e scrip tiv a : Los estudios descriptivos permiten detallar en forma


cuantificada las características más importantes de personas, grupos, comunidades o
cualquier fenómeno sometido a estudió. Puede señalarse que los estudios descriptivos
miden las variables investigadas ?ñ forma independiente. i?ara hacer un estudió-de este tipo
se requiere conocer muy bien erífemá mvestigádo para seleccionar adecuadamente las
variables a ser medidas. Lqs estudios descriptivos puedenrgenerar predicciones pero muy
rudimentarias.
En el ejemplo anterior de la comtfnid.ad indígena él estudio-exploratorio dio indicios de que
en términos generales estos individuos presentaban pocas caries y una buena oclusión.
Ante esta situación podría desarrollarse un estudio descriptivo donde se evalúe la salud
bucal cuantificando las variables: Edad, sexo, presencia de caries por individuos, tipo de.
oclusión, alimentos consumidos, hábitos de higiene bucal, actividades que realiza con la
boca. etc. ’ _ . .. . ., . . .. . ...
In v e st ig a c ió n C o rre la c io n a !: Cuando se realiza un estudio correlaciona! se busca medir el
grado de relación entre dos o, más variables; para este fin se requiere en primer lugar
cuantificar las variables y luego se determina el grado de relación entre estas y si esta
relación es directa o indirectamente proporcional.
El objetivo principal de este tipo de estudios es el de saber como se puede comportar una
variable conociendo el comportamiento de otra u Qtras correlacionadas. Señalar a dos
variables con correlación, implica que cuando una variable cambia un valor la otra también
lo hará en función del primer cambio, siguiendo el comportamiento determinado por la
ecuación de la línea recta para cada variación de magnitud. L a correlaciónpuede dar
valores desde <1 a -1; los números positivos indican que las variaciones son directamente
proporcionales entre las variables, los números negativos incjican.una relación
indirectariiente proporcional. Los valores iguales a 1 indican una correlación perfecta y si
el valor es 0, no existe correlación.
En este tipo de investigación se tiene el peligro de tener correlaciones espurias, esto
significa que aparentemente las variables están correlacionadas, cuando en realidad no lo
están.
Tomando el ejemplo de la comunidad indígena se podría determinar la relación entre el
tipo de oclusión y las actividades que realiza con ¡a boca, o también, el número de caries
con la edad. Una correlación espuria podría ser la determinada por las variables número de
caries y la talla; en este caso se podrían tener valores de correlación alta y positiva, sin
embargo, biológicamente es un absurdo.

Este tipo de investigación busca responder las causas de los


In v e s t ig a c ió n E x p lic a t iv a :
eventos físicos o sociales, su interés radica en explicar por que ocurre un fenómeno y en
que condiciones se da este, o por qué dos o más variables están relacionadas. Las
investigaciones explicativas son las más estructuradas y contiene aspectos de los otros tipos
de investigación.
En el ejemplo de los indígenas se podría decir que se realiza una investigación explicativa
cuando se quiere dar explicación de los factores que determinan mayor número de caries,
X
en este caso se ooserva que ios maiviauos que tuvieron contacto con ¡a cultura dominante
"mondo criollo", presentaron mayor número de caries; sepiensa que puede ser por el
consumo de alimentos con azúcar refinada. De está observación podría desprenderse una
hipótesis donde se establece que Iqs indígenasque consumen azúcar refinada presentan
más caries; comparando dos grupos similares de indígenas dónde en uno todos son
consumidores de azúcar refinada y en el otro ninguno lo es, podría darse respuesta del
efecto de este alimento en la prevalenciá de caries en la comunidad indígena estudiada.
(Hernández, Fernández y Baptista¿ {991).

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ÍV7 ! ¡ ■í)
La complejidad de aplicación dependerá de la relación éntre los recursos
necesarios para realizar la investigación y aquellos disponibles o a los cuales
podamos acceder. En general las investigaciones bibliográficas y las estadísticas
suelen ser más fáciles de llevar a cabo que las experimentales.

INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA SOCIAL


Esta unidad docente ha sido diseñada dada la relevancia, vigencia y actualidad de
los aspectos psico-sociales en la formación integral del futuro egresado de la
carrera de medicina.

OBJETIVO TERMINAL
Al finalizar la unidad docente; el estudiante estará en la capacidad de:
Generar una actitud científica ante el planteamiento de los problemas
psicopatológicos, para practicar su ejercicio profesional con independencia,
libertad de pensamiento y acción coherente con las normas de convivencia
humana.

ESTRATEGIA PEDAGÓGICA
Se realizará una investigación bibliográfica o documental en el campo de la
Psicopatología social. Todas las sesiones se realizaran a través dé la asesoría de
materia y metodológica.
Se entregará una monografía final según requisitos anexo.

EVALUACIÓN
La asistencia a las sesiones de asesoría es obligatoria para todos los estudiantes.
La nota cuantitativa corresponde a la puntuación que se obtenga en el trabajo
final.
La mejor monografía de cada grupo será presentada a todos los grupos en sesión
especial planificada a tal fin.
METODOLOGÍA SUGERIDA PARA LA REALIZACIÓN DE UNA
MONOGRAFÍA.

1.- Planteamiento del problema.


Plantear el problema no es mas sino afinar y estructurar mas formalmente la idea
de investigación. Un problema correctamente planteado está parcialmente
resuelto, a mayor exactitud corresponden más posibilidades de obtener una
solución satisfactoria. El investigador debe ser capaz no solo de conceptuar el
problema sino también de verbalizarlo en forma clara, precisa y accesible.
En psicopatología social consideraremos un problema planteable de investigación
aquellas situaciones que se manifiestan en los sujetos y que por su naturaleza
trascienden en frecuencia o intensidad al funcionamiento psicosocial personal o
colectivo.

2.- Formular Objetivos: Es establecer qué pretende la investigación. Por ejemplo si


los objetivos son informativos, aclaratorios o buscan resolver el problema
planteado. Además es necesario justificar ei estudio exponiendo sus razones.

3.- Formalizar el temario de desarrollo.

4.- Iniciar la búsqueda bibliográfica: En la bibliográfica final debe contarse mínimo


con tres citas de texto, dos de revistas, dos de internet, y otras como prensa o
documentos.

5.- Consultar a quienes tengan mayor experiencia.

6.- Confeccionar el esqueleto del borrador del manuscrito.

7.- Leer los trabajos obtenidos.

8.- Realizar el análisis crítico.


9.- Registrar la información obtenida en el apartado correspondiente. Redacción
de la introducción, conclusiones y el resumen para el final.

10.- Usar una hoja tamaño carta para cada párrafo a comentar y escribirlo
textualmente al encabezar la página y luego escribir todos los comentarios que
sean relevantes.

11.- Confeccionar el borrador del original.

12.- Agotar la lectura de los artículos.

13.- Analizar críticamente el borrador.

14.- Redactar los apartados “ Introducción”, “Conclusiones" y “Resumen” .

15.- Elegir el título definitivo.

16.- Realizar !a lectura crítica final.

17.- Tipear el manuscrito.

18.- Prepararla presentación.


COMO SE EVALUARÁ LA MONOGRAFIA

1.- Se considerará los objetivos formales.

2.- Se analizará la organización general del proyecto.

3.- Se determinará si en la introducción se explica previamente el problema que el


autor quiere resolver al realizar la monografía, así como sus antecedentes.

4.- Se analizará el contenido buscando establecer si las afirmaciones realizadas


se basan en:
a) hechos documentados.
b) Supuestos de otros autores.
c) Supuestos propios derivados de la lectura de otros autores.

5.- Se analizará la estructura lógica de las propuestas del autor.

6.- Se determinará si las conclusiones son coherentes con el resto del discurso.

7.- Se establecerá si el Resumen o la síntesis final son coherentes con el cuerpo


principal del escrito.

8 - Se evaluará la calidad de exposición y medios utilizados.

Realizado por: Dra. Lisbeth Hernández.


UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE M ED ICIN A ^
DEPARTAM EN TO DE SALUD M EN TA L
ASIGNATURA: PSIC O PA TO LO G IA

SINDROMES PSIQUIATRICOS I

Elaborado por:
D r. José E n riq u e González L
Dra. Z oraida Cam ejo

I. INTRODUCCIÓN:

Un Síndrom e es un conjunto de síntomas y signos que obedecen a diferentes tipos


de etiología, pero que guardan en común la misma forma de presentación clínica, cambios -
funcionales y neuroquímicos del organismo. La asociación frecuente de ciertos síntomas y
signos recogidos por medio de la entrevista psiquiátrica, examen mental e historia clínica
detallada, nos permite configuran diferentes síndromes, que aunque deberán ser dilucidados
las nosologías psiquiátricas subyacentes que los originan, podemos aproximarnos a la
etiología biológica, psicológica y social de los mismos; y además brindar un tratamiento
paliativo que nos permita atenuar los síntomas, controlar la conducta desviada del paciente e
iniciar el estudio clínico y paraclinico para determinar el trastorno mental presente y el
tratamiento posterior del mismo.

Los síntom as son manifestaciones subjetivas de la experiencia psicopatológica


sufrida y referida por el propio paciente. En cambio, los signos son las manifestaciones
objetivas de un estado psicopatológico presente en un individuo pero que puede ser
observadas por el evaluador

Un trastorno mental es mucho más específico que un síndrome, ya que es un


conjunto de signos y síntomas, pero con evolución específica de una enfermedad, historia
premóbida clara y patrón de ocurrencia familiar. Se presupone que tiene una patógena
específica, aunque puede ser desconocida o poco conocida en la actualidad. En cambio, e]
termino enferm edad m ental es más especifico aún que trastorno, puesto que implica el
conocimiento actual de una causa conocida y una patógena especifica.
El DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorder) de la
Asociación Americana de Psiquiatría establece una serie de criterios categoría les (criterios
de inclusión y exclusión) que nos permiten establecer múltiples entidades nosológicas. Estos
criterios consisten en manifestaciones clínicas, duración y evolución de la enfermedad,
antecedentes premórbidos, alteraciones de las funciones mentales, grado de deterioro del
funcionamiento psicosocial y/o laboral. En la mayoría de las entidades nosológicas no se
establecen las bases etiopatogénicas subyacentes, sino que solamente contemplan aspectos
fenomenológicos de carácter descriptivo y evaluativo. A nivel internacional contamos con la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la Organización Mundial de la
Salud (O.M.S). En nuestro país las estadísticáf sobre las enfermedades mentales se registran
según la CIE 10.
í
Tanto el DSM IV como la CIE 10 consideran criterios clínicos, epidemiológicos y
terapéuticos para establecer las diferentes entidades psicopatológicas contempladas:

a)Criterios Clínicos: las manifestaciones clínicas que se presentan con más frecuencia
asociadas en ciertas personas con determinadas características epidemiológicas y que se
encuentran expuestas a determinados estresores ambientales o condiciones biológicas
endógenas; o condiciones médicas, agentes tóxicos o infecciosas
|v f
b)Criterios Epidemiológicos: características sociodemográficas (edad, sexo, etnia, etc.)
que presentan con más frecuencia asociadas a ciertas manifestaciones clínicas
psicopatológicas

c)Criterios Terapéuticos: respuesta al tratamiento biológico o psicoterapèutico que


presentan los pacientes aquejados por el misnro grupo de manifestaciones psicopatológicas.

II. CONCEPTOS FUNDAMENTALES PSIQUIÁTRICOS:

PROCESO: “presentación de un cambio psíquico o de fenómenos absolutamente


nuevos, sin relación con las vivencias o el destino del sujeto y que generalmente tiene
un cí|rácter deteriorante crónico; pues extinguida la actividad del proceso queda un
cuadro defectual o residual”. Podemos detallar que los aspectos más importantes de esta
noción son las siguientes: j

a) Aparición en forma de Brotes: procesos agudos que producen alteraciones de la vida


psíquica del paciente de forma abrupta, novedosa, catastrófica y significativa, produciendo
una ruptura fundamental de la normalidad

b) No guarda relación con la experiencia previa del sujeto: aunque se produce una alteración
en el curso de la vida personal, no se evidencia una causa psicosocial o externa
desencadenante, o alguna relación causal con las experiencias vitales previas del paciente;
por lo que resulta psicológicamente incomprensible. No podemos comprender porque una
persona de buenas costumbres, tranquila y sin motivación aparente alguna, arremete y
agrede a otra persona, se desnuda en la calle o comete actos inmorales, etc.

c) Carácter deteriorante crónico: generalmente, a partir y posterior al primer brote agudo,


puede presentarse un deterioro progresivo del funcionamiento psicosocial y/o laboral del
paciente, según sea la enfermedad mental de base causante del cuadro procesal.

d) Resulta un cuadro defectual o residual: transformación definitiva y residual de las


funciones mentales del paciente posterior al primer y sucesivos brotes agudos a que se
encuentre sometido durante la evolución de la enfermedad mental de base.

e) Entidades Nosológicas: los trastornos mentales donde suele estar presente un proceso
son:
• Esquizofrenia
• Demencia
• Epilepsia
• Psicosis Epiléptica
• Epilepsia del lóbulo temporal

DESARROLLO: “presentación de síntomas psíquicos que brotan y florecen en el


terreno de una disposición personal endógena, consecutivamente a la fuerza expansiva
de la misma, cuya disposición es tanto genética (temperamento) como fenotípica
(carácter) y que se relaciona con sucesos externos y son modificados por fuerzas
ambientales”. Los aspectos que resaltan en el presente concepto son los siguientes:

a~) Aparición de forma insidiosa: debido a la evolución crónica de los síntomas psicológicos,
de forma coherente y sistematizadas, con preservación del resto de las funciones mentales.

b> Se presenta dentro de una disposición personal endógena: que incluye tanto el aspecto
genético y hereditario (temperamento) como el aspecto fenotípico y adquirible a través de la
interacción social (carácter) de la personalidad del individuo

c) Guarda relación con la experiencia previa del sujeto: el desarrollo es comprensible


psicológicamente; ya que se pueden conocer las experiencias, motivaciones y
acontecimientos que afectan al sujeto. La personalidad premórbida de naturaleza suspicaz,
capciosa, desconfiada e hipersensible de un individuo con personalidad paranoide, nos
permite explicar o comprender el desarrollo futuro de un trastorno paranoide de
personalidad, o de un trastorno delirante persistente (desarrollo paranoico) donde se
acentúan los rasgos paranoides de personalidad o aparecen ideas delirantes de temática
paranoide o referencial, respectivamente.

d) Influencia de fuerzas ambientales: perfectamente identificables como factores


desencadenantes que contribuyen a explicar la patógena del cuadro y' hacerlo más
comprensible psicológicamente. Puede ser de carácter reversible. Podemos comprender
como una persona desconfiada no nos haga partícipe de sus proyectos y que sea cuidadosa
en todos sus actos, ai punto de mirar a todos los lados antes de abordar un vehículo público
y si sospecha que alguien lo puede seguir desiste de tomarlo con cualquier pretexto.

e) Carácter deteriorante crónico: igual que en el proceso, ocurre un progresivo pero más
lento deterioro del funcionamiento psicosocial y/o laboral del sujeto; pero sin acarrear un
cuadro defectual o residual tan marcado como en el proceso

f) Entidades Nosológicas: entre los cuadros clínicos, que pueden constituir ejemplos de
desarrollo psicopatológico, tenemos:

« Trastorno Delirante Persistente (Paranoia)


* Trastornos de Personalidad
• Distimia

R E A C C IÓ N : “es la respuesta a un estímulo situacional normal o el de un medio de


defensa”. Representa la respuesta de un sujeto a la influencia y condiciones del mundo
externo. La reacción de la psiquis a una vivencia. Los aspectos más importantes de este
concepto son:

a) Carácter reactivo en múltiples planos (biológico, psicológico v social): reacción del


organismo físico y del cerebro a las influencias y condiciones del mundo externo o a
procesos biológicos endógenos, o la reacción individual de la psiquis a una vivencia. En el
plano psicológico, las reacciones resultan más complicadas porque ponen en juego
motivaciones concientes e inconscientes y las modalidades de adaptación a la vida de
relación.

b) Relación lógica entre el estímulo y la respuesta del organismo: si podemos establecer que
existe una motivación comprensible de la reacción, es decir, una relación lógica
afectivamente entre el estímulo y la reacción subsecuente del sujeto; podemos catalogar la
normalidad de la reacción. En caso de no poder hacerlo, enfrentamos una reacción de
naturaleza patológica. Todas estas modalidades de reacción son de alguna manera motivada
pues pueden darse tanto en un sujeto como en otro.

c) Plasticidad de las modalidades de la Reacción: se refiere a la posibilidad de que la


reacción psicológica ante un evento pueda ser modificada de acuerdo a la organización
personal y al ambiente del sujeto. La Reacción escapa a un rígido determinismo estímulo-
respuesta; ya que depende de un sistema de valores propios. E sta autonomía o libre
movimiento es lo que prescribe la lógica de la normalidad de estas reacciones. La falta de
plasticidad de una Reacción psicológica es lo que le da un carácter psicopatológico

d) Relacionadas con las Experiencias previas: las reacciones de personalidad están


específicamente ligadas a las disposiciones de carácter y a las experiencias frente a estímulos
definidos, ya sean del medio o a las condiciones internas
e) Entidades Nosológicas: como ejemplo de una reacción psicológica patológica, tenemos
los siguientes cuadros clínicos:

• Reacción de Adaptación
• Reacción de Estrés Postraumático
• Reacción de Estrés Agudo
• Psicosis Carcelarias (Síndrome de Ganser)
• Psicosis Reactiva Breve
• Depresión Reactiva
• Trastorno Conversivo

FASE: “Es una alteración endógena de la vida psíquica que puede aparecer sin tener
relaciones con un estresor externo identificado que puede actuar como un
desencadenante, y que dura semanas o meses, hasta años, pero que vuelve a
desaparecer de manera que se restablece el estado anterior”. Se debe resaltar los
siguientes aspectos: . ,.

a) Alteración endógena de la vida psíquica: el contenido de la experiencia psicológica no


guarda relación con la vivencia personal del enfermo. Puede estar o no presente un estresor
externo identificado; ya que el cuadro presenta un componente endógeno importante que
explica las manifestaciones clínicas del mismo.

b) Carácter Desencadenante pero no causal de un estresor ambiental: el sacudimiento


psíquico actúa como un impulso eventual y superfluo por el que hace irrupción la
enfermedad, que se habría presentado igual sin ese motivo y que se desarrolla de acuerdo a
sus propias leyes con plena independencia del motivo psíquico.

c) Naturaleza Cíclica o fásica del cuadro: se presenta de manera intermitente una serie de
manifestaciones clínicas de forma brusca y de corta duración, llamado Ataques. Al período
temporal regular en que se presentan las manifestaciones de las fases a lo largo de la vida, se
denomina Periodo. El tiempo que transcurre entre el comienzo de una fase al comienzo de
otra se llama Ciclo. El Intervalo es el tiempo que media entre el final de una fase y el
comienzo de la otra

d) No guarda relación con la experiencia previa personal: no hay una relación con el destino
del paciente ni con las experiencias previas el sujeto. No tiene el carácter reactivo y
contextual de la Reacción, ni la predisposición endógena previa sobre el terreno
caracterológico del individuo como en un Desarrollo.

e) Restitución ad integrum de las funciones mentales: una vez terminada la fase, se vuelve a
restablecer el funcionamiento psicosocial y/o laboral previa del enfermo. No tiene el
carácter deteriorante crónico del Proceso
O Entidades Nosológicas: El T rasto rn o Bipolar es una enfermedad de este tipo; ya que
puede presentar fases alternas de manía, depresión y periodos asintomático o de remisión

III- D EFIN IC IÓ N DE T É R M IN O S PSIC O PA TO LÓ G IC O S D IC O T Ó M IC O S:

C A T E G O R ÍA VERSUS D IM EN SIÓ N : los diferentes conceptos psicopatológicos se


ajustan a un determinado m odelo por categorías o por dimensiones. Esto es, si podemos
discernir con claridad la ausencia/presencia de cada uno de los síntomas, o si por el
contrario, se trata de conceptos dimensionales, en los que existe un continuum. En este
último caso se distingue fácilmente los polos extremos del gradiente, pero es muy difícil
realizar una valoración por categorías de las situaciones intermedias, en las que sólo
podemos efectuar juicios estimativos de la mayor o menor cercanía del caso a uno de los
polos. Estas precisiones tienen importancia a la hora de considerar los síntomas
psiquiátricos y han suscitado diversas polémicas. Por ejemplo: la adopción de criterios
categoría les para los rasgos psicopatológicos de personalidad (criterios diagnósticos de los
Trastornos de Personalidad según el DSM IV) son objeto de una polémica permanente. En
cambio, los síntomas alucinatorios y delirantes se ajustan mejor a un modelo por categorías;
los síntomas de ansiedad y depresión se dan tanto a nivel categorial comó dimensional; y el
funcionamiento o calidad de vida sigue mejor un modelo claramente multidimensional. Las
entrevistas estructuradas estandarizadas según los criterios del D SM IV proporcionan una
gradación para la evaluación de los síntomas, permitiendo la codificación del mismo como
ausente, dudoso o presente. Un síntoma presente a su vez podrá considerarse como leve,
moderado o grave dependiendo de su intensidad, frecuencia o del grado en el que influya
sobre el comportamiento del individuo.

El DSM IV y CIE 10 son modelos de clasificaciones basados en CATEGORÍAS,


por ejemplo un trastorno es considerado como que está presente si alcanza el umbral de
criterio establecido, y ausente si ni lo alcanza. A favor del modelo categórico de
clasificación está la facilidad de su utilización y la familiaridad en el uso Clínico! En contra
de este modelo figura la imposición de limites artificiales entre los diversos trastornos de una
misma familia (ej, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, etc) y entre los
trastornos mentales y los estados mentales normales.

El modelo basado en un sistema DIMENSIONAL o JERÁRQUICO tiene a su favor


la flexibilidad y el aumento potencial de los criterios de fiabilidad y validez en ciertos
trastornos. El abordaje dimensional proporciona pautas esenciales para la intervención
psicoterapéutica,
aspecto fundamental en cualquier consideración diagnóstica. Una de las grandes desventajas
de este modelo es la complejidad y la falta de consenso entre los clínicos en la evaluación de
los niveles operativos diagnósticos de intensidad, gravedad y funcionalismo.

PR IM A R IO VERSUS SECUNDARIO: esta diferenciación se hace en base a la


comprensibilidad o causalidad del trastorno menta!. Se consideran como trastornos o
síntomas primarios aquellos trastornos o síntomas autóctonos de la enfermedad que no
pueden ser explicados a partir de otros componen entes o trastornos previos. Ejemplo: la
Esquizofrenia, Epilepsia (como trastornos) y la presencia de ideas delirantes no relacionadas
con otras experiencias psicopatológicas (síntomas).. En cambio, se consideran como
trastornos o síntomas secundarios aquellos trastornos o síntomas que son comprensibles
desde un punto de vista psicopatológico pues aparecen como efecto secundario a otros
trastornos mentales, condiciones físicas o síntomas psicopatológicos. El síntoma o trastorno
primario es la causa y el síntoma o trastorno secundario es el efecto. Ej: un delirio
persecutorio (síntoma secundario) que aparece posterior a experimentar alucinaciones
auditivas de contenido amenazante (síntoma primario); la psicosis secundaria a hemodiálisis
o administración de elevadas dosis de esteroides (trastornos).

EGOSINTÓNICO VERSUS EGODISTÓNICO: la egodistonía se refiere al grado en


que un síntoma o rasgo de personalidad es reconocido por el individuo como inaceptable o
indeseable y es vivido como ajeno. Así, un pensamiento determinado o una inclinación
homosexual pueden ser interpretados como egodistónicos por el individuo, o por el
contrario, pueden ser enjuiciados como apropiados y deseables, en cuyo caso-serían
egosintónicas.

POSITIVO VERSUS NEGATIVO: los síntomas positivos y negativos fueron descritos


por Jackson en 1875. La lesión de una estructura cerebral determina el fallo de las funciones
correspondientes produciéndose síntomas negativos y la liberación de las estructuras
inferiores, que a su vez generan síntomas positivos. A finales de la década de los 70, los
términos positivo y negativo fueron revalidados para el estudio de los síntomas de la
Esquizofrenia.

Los síntomas positivos se refiere a aquellos síntomas psicopatológicos que se


encuentran superpuestos a un status mental normal, por lo que se consideran síntomas
productivos que están asociados a un estado inestable o hiperexcitado. Los síntomas
negativos son aquellas características o funciones que se encuentran ausentes de un status
mental normal, por lo que se les consideran como déficit de las funciones mentales
relacionadas con una falla en el desarrollo cognitivo (Crow, 1980; Andreasen, 1979; Kay y
cois, 1985).

SÍNTOMAS POSITIVOS SÍNTOMAS NEGATIVOS


• Alucinaciones • Deterioro de hábitos higiénicos
• Ideas Delirantes • Aiihedonia
• Agitación Pslcomotriz • Inhibición Psicomotriz
• Conducta Extravagante • Abulia
• Descarrilamiento, Tangencialidad, « Perseveración y Alogia del
Disgregación, Incoherencia del Pensamiento Pensamiento
* Descarrilamiento, Tangencialidad, • Perseveracic-n y Alogia del Lenguaje
Disgregación e Incoherencia del Lenguaje
• Hiperprosexia • Hiporosexia o Aprosexia
NEUROSIS VERSUS PS IC O SIS : hasta hace poco años, la distinción entre neurosis y
psicosis era el eje central alrededor del cual se fundamentaba la taxonomía psiquiátrica. En
la concepción tradicional, las neurosis engloban aquellos trastornos psiquiátricos sin base
orgánica demostrable en los que el paciente tiene un nivel adecuado de conciencia de
enfermedad (insight) y un juicio de realidad preservado; por ello, el paciente no confunde
sus experiencias subjetivas patológicas y sus fantasías con la realidad externa. Dentro de
esta agrupación, se incluye una serie heterogénea de trastornos como la histeria, la
hipocondría, la ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo, y algunas formas de depresión.

En la Psicosis hay una alteración grave del juicio de realidad con la creación de
marcos de referencia irreales. El paciente psicòtico efectúa una apreciación errónea de sus
percepciones y pensamientos, y hace inferencias incorrectas incluso a pesar de la evidencia
contraria. La presencia de alucinaciones, ideas delirantes y conducta extravagante
caracterizan el cuadro.

La validez del concepto de psicosis es clara; sin embargo, su inclusión dentro de un


modelo dicotòmico como opuesta a la neurosis es cuestionable, ya que el término neurosis
es sumamente confuso y poco operativo. Así, un paciente con una neurosis histérica puede
manifestar una total carencia de conciencia de enfermedad, y presentar una grave
desorganización de la personalidad. Por otra parte, cuadros como el trastorno bipolar, la
depresión con melancolía y algunos trastornos de la personalidad son difícilmente
clasificables dentro de este constructo. Ello ha determinado la supresión del término
neurosis, aunque se mantiene en la CIE 10 la agrupación tradicional de los trastornos
neuróticos, más por razones históricas y para la fácil identificación de los cuadros sin
considerar la neurosis como principio organizativo mayor.

O R G Á N ICO VERSUS FU N C IO N A L: constituye el conflicto terminológico de solución


más compleja. El conflicto parte de la distinción entre un grupo de trastornos con una
alteración estructural definida o probable (orgánicos), y otro sin alteración estructural
constatada o de origen psicògeno. Este modelo dicotòmico fue cristalizado a lo largo de la
primera mitad de este siglo a causa del distanciamiento entre la neurología y la psiquiatría.
El progreso de la psiquiatría biológica, la revalorización de la neuropsiquiatría, y la
constatación de la importancia de los síntomas psiquiátricos y los factores psicosociales de
las enfermedades neurológicas, han llevado a la ruptura del paradigma tradicional. Sin
embargo, carecemos de términos alternativos a los empleados tradicionalmente, por lo que
se conserva la terminología clásica, aunque ello se hace por convención, y sin implicaciones
etiopatogénicas.

La CIE 10 precisa que ciertos cuadros clínicos: Demencia, Delirium, Trastorno


Amnésico se incluyen en una sección denominada Trastornos Mentales Orgánicos. Esto no
implica que los trastornos de otras secciones no sean orgánicos en el sentido no tener un
sustrato cerebral. El DSM IV parece haber resuelto este conflicto, cuando sustituye el
término de Trastornos Mentales Orgánicos por el de Trastornos Cognitivos. Actualmente el
término únicamente indica que el trastorno puede ser atribuido a una enfermedad cerebral o

8
sistèmica independiente. Este conflicto terminológico también afecta a los trastornos
mentales secundarios a las enfermedades médicas. ¿o
' f c " * .k ¡W
, í S i ¿ í L 't r 'í_>T ?
IV. SINDROME PSICOTICO: /_ ^ ¿ í
1-0 [A i 0&(_ fscxjiy-, -£ (JÍSU aCX rl
\j_Ci_ l \ v L , J-'*'*' - —^1 (*-> 'Ù e / o c f -

Se refiere a la presencia de síntomas psicóticos d e T m ^ u r ^ donde


puede identificarse (Psicosis Reactiva Breve) o no identificarse (esquizofrenia, por ejemplo)
un factor estresante desencadenante. Es un síndrome caracterizado por ideas delirantes,
alucinaciones y conducta extraña o extravagante, y perturbación de la afectividad
(aplanamiento, indiferencia, o perplejidad afectiva). Se requieren la presencia mínima de 2
de los síntomas anteriores para poder hablar de episodio psicòtico agudo.

El término psicosis se utiliza en doble sentido. En el sentido más amplío, para


referirse a aquellos trastornos mentales en cuyo transcurso los sujetos que lo padecen están
psicóticos durante algún tiempo, es decir, existe una alteración grave de la capacidad de
juicio, confunde la fantasía con la realidad y distorsiona las percepciones y pensamientos.
Puede considerarse Como una grave alteración de la percepción de la realidad En un
sentido más restringido se utiliza para definir aquel estado mental caracterizado por la
presencia de alucinaciones, delirios, trastornos form ales del pensamiento y conductas
extravagantes o desorganizadas.

Características Clínicas:

® Presencia de ideas delirantes: los delirios son creencias falsas y extrañas firmemente
asentadas. El sujeto con delirio puede estar convencido de que se le han sustituido ios
órganos por latas de cerveza vacías, aunque todas las pruebas demuestren lo contrario,
por ejemplo.
• Trastornos Formales del Pensamiento: alteración de la forma, o la organización del
pensamiento. Se pueden evidenciar Pensamiento incoherente o pérdida de la
capacidad asociativa. Estos pensamientos pueden resultar incoherentes hasta el punto
de perder el contacto con la realidad y no ser capaces de comunicar sus pensamientos a
los demás.
® Alucinaciones: consisten en percepciones sensoriales de cualquiera de los campos
sensoriales sin estímulo extemo; pueden adoptar la forma de voces, visiones, olores e
incluso complejas sensaciones táctiles, por ejemplo descargas eléctricas o la sensación de
estar recibiendo caricias sexuales.
• Perturbación de la Afectividad: tales como el embotamiento afectivo en la
esquizofrenia; alegría patológica, en los accesos maníacos; o perplejidad afectiva, en
la Psicosis Reactiva Breve; o tristeza patológica, en casos de depresión mayor con
síntomas psicóticos.
® Presencia o no de estresores am bientales: Puede aparecer o no en respuesta a uno o
más acontecimientos estresantes situacionales (psicosis reactiva breve) o experiencias
delirantes primarias: Intuición o Percepción Delirante, como en la Esquizofrenia; o
exposición a tóxicos, drogas, alcohol o medicamentos.
• Alteraciones de la conducta: que van desde cambios intempestivos de la conducta,
como en la epilepsia temporal o demencia; conducta desorganizada o catatònica, como
en la esquizofrenia; hasta la agitación psicomotriz Pueden tener un comportamiento
inapropiado, como masturbarse o desnudarse en público, robar comidas o fumar en
zonas de prohibición. Es posible conductas violentas o autolesivas cuando están
agitados.

Evaluación Diagnóstica:

1 Descartarse enfermedades médicas o intoxicaciones que puedan cursar con psicosis.


La mayoría de las causas orgánicas pueden identificarse a partir de una buena, historia
clínica, investigación de antecedentes familiares y una exhaustiva exploración física.

2. Examen de la función cognitiva aplicando el Examen de Mini Mental u otro


instrumento similar.. Los déficits graves de atención, orientación y memoria sugieren
psicosis secundaria o demencia antes que psicosis primaria

3. Evolución de los síntomas psicóticos: es importante identificar si es un trastorno


crónico, como en la Esquizofrenia; si es de aparición episódica, como un Acceso Maniaco, o
si es de aparición aislada, como la psicosis secundaria a intoxicación. Para esto hay que
examinar el patrón de los síntomas en relación con el estado de ánimo, el consumo de
medicamentos u otras drogas y la presencia de enfermedades médicas o neurológicas.

4. Exámenes de Laboratorio: recuento sanguíneo completo, electrólitos, creatinina, urea,


glicemia, calcio, pruebas de funcionalismo hepático, hormonas tiroideas, velocidad de
sedimentación, examen de orina, reagina plasmática, tóxicos en orina, HIV, concentración
de ceruloplasmina en plasma y orina (Enfermedad de Wilson), nivel urinario de ácido &
aminolevulínico y de porfobilinógeno (Porfiria Intermitente Aguda)

5. Pruebas Paraclínicas: si no hay alteraciones neurológicas o déficit cognitivo, el


diagnóstico por imagen carece de utilidad, pero sí la tiene en caso de psicosis atípicas; el
elevado costo que a largo plazo conlleva la psicosis justifica el gasto derivado de esta
técnica. No merece la pena hacer EEG rutinariamente pero puede ser útil para evaluar a un
paciente en estado de confusión o con antecedentes de traumatismo craneal grave o
síntomas de trastorno convulsivo.

Etiología Se ve en:

o Delirium
o Demencia
o Parafrenia
o Trastorno Amnésico Orgánico
o Abuso de Drogas
o Esquizofrenia Paranoide
o Trastorno Delirante Persistente o Paranoia
o Trastorno Psicòtico Breve
o Trastorno Esquizofreniforme
o Acceso Maníaco
o Depresión con síntomas psicóticos
o Trastorno Bordeline de Personalidad
o Retardo Mental
o Epilepsia
o Epilepsia del lóbulo temporal
o Trastorno Obsesivo Compulsivo con síntomas psicóticos
o Psicosis Puerperal
o Síndrome de Ganser
o Psicosis Secundaria a Condiciones Médicas: Esclerosis Múltiple, Corea de Huntington,
Ateroesclerosis, Encefalopatía Hipertensiva, Tumores Cerebrales, Síndrome paraneoplásico,
Traumatismos Craneoencefálicos, Parkinson, Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de
Pick, Complejo de Convulsiones Parciales, Hidrocefalia, Vasculitis Cerebrales/ Pelagra,
Enfermedad dé Wilson, Uremia, Lupus Eritematoso Sistèmico, Porfirias, Anemia Perniciosa,
Síndrome de Cushing, Trastornos Tiroideos (Híperliroidismo e Hipotiroidismo),
Hiperparatiroidismo, Hipoparatiroidismo, Hipoglicemia, Hemodiálisis, Enfermedad de
Addison, Sífilis, Malaria, Meningoencefalitis, Cromosomopatías (Síndrome de Turner,
Síndrome de Klinefelter, etc), Sífilis, Mononucleosis Infecciosa, Encefalitis hepática,
Tripanosomiasis, Exposición a Metales Pesados (mercurio, talio, arsénico y manganeso), .
o Psicosis Secundaria a Medicación: Difenilhidantoína, Anfetaminas, Antidepresivos,
Metildopa, Pentazocina, ACTH, Esteroides, Metiltestosterona, Codeina, Acetominófeno,
Amiodarona, Digitálicos, y Carbamazepina.

Tipos de Psicosis:

o SEGÚN EL ORIGEN:

a)PRIMARIAS: -Esquizofrenia
-Paranoia
-Trastornos de Personalidad Bordeline
-Demencias

b)SECUNDARIAS:-Tumores Cerebrales
-Enfermedades Sistémicas
-Abuso de Drogas
-Ciertos Medicamentos
-Delirium
-Psicosis R eactiva Breve
-D epresión con síntomas psicóticos
\ __ /------------------------ '-""1___ ,__ , _
\ P/H O ) o /
v ____ /" ~ \ &-.C- cv¿v-,-o /J -J S C ¿ )
\^ _ y ¿ / 'C u c - a L i ; . c^ :> C?
í- ^ y í ' ^ - j;'
o SEGÚN LA EV O L U C IÓ N DE LOS SÍNTOM AS:

^ 2 a)PSIC O SIS AGUDAS: - Psicosis Tóxicas


^ ¿htorh - Psicosis O rgánicas C erebrales
PHO— ^ -D eiiriu m
- Abuso de Drogas *, .
^ k.S' ^ ' ooñV*<xj c¿jt~- SXy-r^o^» —J
b)PSIC O SIS C RÓ N ICA S: - E s q u i z o f r e n i a ^ ^ ^ ' - > ¿ ¿ f
-P aran o ia \ .
-Demencias
-Psicosis Epiléptica

o SEGÚN LA PR ESEN C IA DE IDEAS D ELIRANTES:

• SÍN D R O M E PSIC Ó T IC O NO D ELIRA NTE:

o Esquizofrenia catatònica (predominan alteraciones de la psicomotncidad)


^ o Esquizofrenia Hebefrénica (predominan alteraciones conductuales)
o Esquizofrenia Simple (predominan síntomas negativos)
J o Epilepsia del lóbulo temporal
^ o Meningoencefalitis y otras psicosis secundarias

® Delirium
• Demencia
*
• Abuso de Drogas
i.
• Esquizofrenia Paranoide
• Trastorno Delirante Persistente o Paranoia
« Acceso Maníaco
« Depresión con síntomas psicóticos
• Epilepsia del lóbulo temporal
• Psicosis Puerperal
• Psicosis Secundaria a Condiciones Médicas o Medicación

o SEGÚN LA PR ESEN C IA O NO DE A LU CIN A CIO N ES:

• SÍN D R O M E PSIC Ó T IC O A LU C IN A TO R IO : -D eiirium


-Esquizofrenia
-Psicosis Secundaria
-Acceso M aníaco

SÍN D R O M E PSIC Ó TIC O NO A LU C IN A TO R IO : - Paranoia


o SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE
LA CONCIENCIA

• CON ALTERACIÓN DEL SENSORIO:

-Delirium
-Estados Crepusculares en la Epilepsia del lóbulo Temporal
-Estado Onirode en algunos casos de Esquizofrenia
-Estado Confusional en algunos casos de Esquizofrenia
-Abuso de Drogas

• SIN ALTERACIONES DEL SENSORIO:

-Esquizofrenia
-Paranoia
-Acceso Maníaco
-Trastorno Rordeline de Personalidad

V. ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS DEL SÍNDROME PSICOTICO:

CONCIENCIA:

Las ideas delirantes pueden afectar intermitentemente a la conciencia de realidad del


paciente. Sin embargo, el término psicosis se reserva para las situaciones que cursan con
sensorio despejado, es decir, que el síndrome psicòtico no suele cursar con alteraciones
cuantitativas de la conciencia. Aunque esta distinción puede resultar imprecisa en caso de
psicosis aguda, en los que el paciente parece no atender a los estímulos extemos.

La alteración cualitativa de la conciencia que puede encontrarse presente durante el


curso de un síndrome psicòtico es el Anublamiento de la Conciencia, en las que se
superpone una alteración del contenido de la conciencia sobre un déficit del nivel de vigilia,
es decir, existe una alteración cuantitativa y cualitativa simultáneamente. En el síndrome
psicòtico pueden estar presentes las alteraciones cualitativas sin déficit sensorial alguno
(psicosis primarias) o hasta pueden predominar en este cuadro clínico las alteraciones
cualitativas de la conciencia en presencia de un déficit sensorial leve (psicosis secundarias a
trastornos orgánicos). Entre las alteraciones de Anublamiento de la Conciencia, podemos
destacar:
Tipo de Anublamienío C aracterísticas Entidades Nosológicas
1. Estado Oniroide Parecido al paso de sueño-
vigilia. Sujeto vive fantasías e Esquizofrenia
ilusiones de forma pasiva y luego
las recuerda
2 . Estado Crespuscular Estrechamiento de la conciencia
limitado a ciertas percepciones y Epilepsia de lóbulo temporal.
conductas, que se encuentra
fijado a un estado de ánimo
3. Delirium Alteración del nivel cuantitativo
de conciencia a lo que se añaden
las alteraciones del resto de las
funciones mentales. El sujeto Delirium
participa activamente de sus
producciones alucinatorias y
delirantes. Tiene causa orgánica
4. Alucinosis Aguda Nivel cuantitativo de Conciencia Alucinaciones Auditivas se
puede estar normal o alterado ven en Intoxicación por
ligeramente, y predominan las Alcohol, Parafrenias y
alucinaciones Otoesclerosís
Alucinaciones Visuales se ven
en intoxicación por
aludnógeno y cataratas
5. Confusión Mental Disminución del nivel de vigilia
no es importante, predomina una Esquizofrenia
desorganización del curso y
contenido del pensamiento que
puede llegar a la incoherencia

ATENCIÓN:

La mayoría de las entidades nosológicas que producen síndrome psicótico presentan


como la alteración más frecuente de la capacidad de concentrar la actividad psíquica sobre
un determinado objeto, a la hipoprosexia. Sin embargo, en ciertos casos como en el acceso
maníaco, dentro de los síntomas del síndrome maníaco se puede presentar la hiperprosexia.

14
O R IE N T A C IÓ N :

Puede observarse tanto una falta de orientación auto psíquico o alo psíquica o dei
esquema corporal o imagen corporal. Las formas patógenas de desorientación que podemos
observar son las siguientes:

• Desorientación alucinatoria: producida por las alucinaciones


• Desorientación delirante: percepción normal pero interpretación delirante de los
estímulos ambientales y endógenos
• Desorientación Obnubilatoria: viene dada por la presencia de percepciones borrosas y
confusas. Puede acompañarse o no de alucinaciones e ideas delirantes, pero lo,;que
predomina en el cuadro es la afectación importante del sensorio. Se observa en el Deiirium
» Desorientación Confusional: sobre un fondo de obnubilación poco importante se
añaden alucinaciones y delirios, que predominan en el cuadro. Se ve en la Esquizofrenia y
Psicosis Reactiva Breve.

SENSOPERCEPCIÓN:

Se pueden presentar Alteraciones Cuantitativas, tales como la hipopercepción que


se observa en los Cuadros Demenciales o en la Esquizofrenia con predominio de síntomas
negativos; o la hiperpercepción que se observa en los Accesos Maníacos y en la
Esquizofrenia con predominio de síntomas positivos

Entre las Alteraciones Cualitativas que se pueden presentar tenemos las ilusiones,
alucinosis y alucinaciones. Las Ilusiones y Alucinaciones se pueden observar en la
Esquizofrenia y Trastornos Orgánicos Mentales. Las Alucinosis se observan en los
cuadros cerebrales de origen orgánico. Se ve con frecuencia en el abuso crónico de alcohol.
Las Pseudoalucinaciones se ven en la Esquizofrenia.

Las alucinaciones son las alteraciones de la sensopercepción más frecuentes en el


síndrome psicótico. Se pueden evidenciar en cualquiera de los campos sensoriales. Las
alucinaciones auditivas son las más frecuentes en la Esquizofrenia; mientras que las
alucinaciones visuales en los procesos orgánicos (tóxicos, infecciosos, tumores cerebrales,
etc). Sin embargo, pueden presentarse tanto un como el otro tipo de alucinación en la
Esquizofrenia y en los Cuadros Orgánicos Cerebrales. Las alucinaciones olfativas son más
frecuentes en las auras epilépticas y tumores del lóbulo frontal. Las alucinaciones táctiles se
presentan con bastante frecuencia tanto en la Esquizofrenia, como en el Trastorno de
Despersonalización
M EM ORIA:

El síndrome psicóíico no cursa con alteraciones de la memoria especifica. Sin


embargo, ciertas entidades clínicas que suelen acompañarse de síntomas psicóticos pueden
presentar dentro de su cortejo sintomático perturbaciones de la memoria. Pueden
observarse, en algunos casos como los Cuadros Orgánicos Cerebrales (Demencia,
Delirium, Trastorno Amnésico Orgánico), tanto alteraciones cuantitativas como cualitativas
de la función mnésica

• Alteraciones Cuantitativas: amnesias antero grada que progresivamente puede


evolucionar hasta comprometer la memoria diferida de evocación: amnesia retrógrada,
como se observa en los cuadros demenciales. : !

• Alteraciones Cualitativas: se pueden presentar ilusión de la memoria y alucinación de


la memoria.

• En la Esquizofrenia se puede observar perturbaciones de la memoria, tales como:


ilusión de la memoria o la alucinación de la memoria. El fenómeno de lo ya visto o
nunca visto se presente en casos de epilepsia del lóbulo temporal.

PEN SA M IEN TO :

Alteraciones Cuantitativas del Curso del Pensamiento (Fluidez del Pensamiento):

• Bradipsiquia: en casos de :
• Delirium
• Demencias
• Retardo Mental
• Epilepsia

• Taquipsia: se observa en cuadros psicóticos de:


• Acceso Maníaco (se puede acompañar de fugas de ideas)
• Episodios Hipomaníacos
• Tirotoxicosis
• Intoxicación por Cocaína
• Psicosis toxico infecciosas

3. Bloqueo del Pensamiento: que puede presentarse aisladamente o asociado a ideas


delirantes de control o posesión del pensamiento (alineación, robo, inserción y difusión del

16
pensamiento), denominándose Interceptación del Pensamiento. Se ve en la Esquizofrenia
y en la Epilepsia

Alteraciones Cualitativas del Curso del Pensamiento (Trastornos Formales del


Pensamiento):

Trastornos Formales Síntomas Síntomas Trastorno Mental


Positivos Negativos
1. Descarrilamiento X Esquizofrenia,
2.Tangencialidad X Esquizofrenia
S.Pararrespuesta X Síndrome de Ganser
4.Hogicidad X Esquizofrenia
^.Disgregación X Esquizofrenia y Demencias
6.Incoherencia X Esquizofrenia, Demencia y Deiirium
7.Rigidez del Pens.. X Esquizofrenia
S.Esterotipia del Pen.. X Esquizofrenia
9.Verbigeración de P. X Esquizofrenia, Demencia y Deiirium
lO.NeoIogismo X Esquizofrenia
ll.A logia X Esquizofrenia
12.Perseveración X Esquizofrenia, Demencia, Retardo
Mental y Epilepsia

Alteraciones del Contenido del Pensamiento:

Trastornos Mentales:
Ideas Delirantes Esquizofrenia, Deiirium, Retardo Mental, Demencia,
Epilepsia, Psicosis Secundarias a enfermedades o
medicamentos, Acceso Maníaco, Depresión con
síntomas psicóticos, Trastorno Bordeline de
Personalidad, y Paranoia, etc.
Ideas Deliroides Depresión Mayor con síntomas psicóticos y
Esquizofrenia
Ideas Obsesivas Trastorno Obsesivo Compulsivo con síntomas
psicóticos, Esquizofrenia, Enfermedad de Gilíes de la
Tourette
Ideas Obsesivoides o Fijas Epilepsia, Demencia

Las Ideas Delirantes son las alteraciones de Contenido más frecuente en el


Síndrome Psicótico. Sin embargo, podemos diferenciar dos tipos de síndromes psicóticos
de los pacientes con síndrome psicòtico. Se puede ver en el Acceso Maníaco,
Esquizofrenia, Demencias, Psicosis secundarias a condiciones médicas o medicamentos, etc.

Dentro de las conductas autoagresivas, pueden observarse conducta suicida y


conducta de autolesiones o automutilaciones. La conducta heteroagresiva puede
presentarse desde actos violentos o agresivos contra los supuestos agresores planteados por
sus ideas delirantes paranoides o las alucinaciones auditivas amenazantes hasta la agitación
psícomotriz.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DE ALIMENTACIÓN:

Se puede presentar como Alteraciones Cuantitativas: hiporexia como parte de los


" síntomas negativos de la Esquizofrenia o de la excitación psicomotriz del Acceso Maníaco.
Puede verse la Sitofobia (evitación de la deglución o rechazo de ciertos alimentos) como
producto de la actividad alucinatoria y delirante paranoide (Esquizofrenia Paranoide) o
como parte del negativismo (Esquizofrenia Catatònica).

Dentro de las Alteraciones Cualitativas se pueden presentar la Pica (ingestión


persistente de sustancias no nutritivas), M alacia (ingestión excesiva de alimentos de
fortísimo sabor) y la Coprofagia (ingesta de excrementos propios o ajenos). Se ven en la
Esquizofrenia Residual, Demencia y Retardo Mental.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DIPSICA:

Entre los Trastornos Cuantitativos, tenemos: Potomanía (ingesta excesiva de


líquidos) es un síntoma infrecuente pero puede observarse en algunos casos de
Esquizofrenia, y la Hidrofobia (negativa a ingerii' líquidos) secundaria a ideación delirante
paranoide, también puede verse en la Esquizofrenia. Como Trastorno Cualitativo podemos
considerar la Urolagnia (beber orina) que se observa en pacientes esquizofrénicos crónicos
o residuales.

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS ESFÍNTERES:

Pueden presentarse tanto la Enuresis cómo la Encopresis en pacientes con


deterioro o desorganización importante de la personalidad, como en la Esquizofrenia
Residual.

24
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD D E CIEN CIA S DE LA SALUD
ESCUELA DE M EDICINA
DEPARTAM ENTO DE SALUD M ENTAL \ .
ASIGNATURA: PSICO PA TO LO G IA __ L

SINDROMES
PSIQUIÁTRICOS II:

SÍNDROMES ORGÁNICOS CEREBRALES:

Elaborado por: Dra. Zoraida Camejo


Dr. José E nrique González Lobeto

I. INTRODUCCIÓN:

El término de Síndrome Orgánico Cerebral nos puede hacer llegar a la errada


conclusión de que existe un grupo.de trastornos mentales que exclusivamente tienen una
causa y/o correlación clínica de naturaleza orgánica. No es válido hablar hoy de la
dicotomía etiológica funcional versus orgánico; ya que toda alteración psicopatológica tiene
un correlato orgánico o estructural, aún en aquellos cuadros clínicos donde no se conoce
todavía la etiopatogenia última. De hecho la DSM IV elimina el apartado de Trastornos
M entales Orgánicos de las anteriores clasificaciones, y lo cambia por Trastornos
Cognoscitivos.

Los síndromes mentales orgánicos constituyen una constelación de signos y


síntomas resultantes de una disfunción cerebral generalizada o específica, de evolución
aguda o crónica, cuyos factores etiológicos son posibles de identificar en algunos casos a
través de pruebas de laboratorio o técnicas exploratorias (EEG, neuroimagenes, etc.) que
permiten lograr el diagnóstico y futuro manejo.
Pueden aparecer en forma única o varios síndromes, orgánicos cerebrales
simultáneos. Un paciente, por ejemplo, puede tener una abstinencia alcohólica, un cuadro
de Delirium y una Demencia como trastorno de base. Aunque estos cuadros pueden ser
consecuencia de causas primarias a nivel cerebral (Demencia de Alzheimer, Tumores
Cerebrales, etc.), la mayoría tienen una causa externa ai Sistema Nervioso Central que
termina comprometiendo secundariamente al Cerebro (Demencia por alcoholismo, Delirium,
Tóxicos, Trastornos Metabólicos, etc.).

Según el DSM Iü-R , los aspectos esenciales para diagnosticar un trastorno mental
orgánico son la presencia de signos y síntomas psicológicos o conductuales asociados a un
trastorno orgánico transitorio o permanente del cerebro. Distinguía nueve categorías:
Delirium, Demencia, Síndrome Afectivo Orgánico, Síndrome Ansioso Orgánico, Síndrome
Delirante Orgánico, Síndrome Amnésico Orgánico, Síndrome Orgánico de Personalidad,
Alucinosis Orgánica, Síndrome Mental Orgánico Atípico .

La DSM IV elimina el término orgánico de la clasificación diagnóstica. Se


dispersan los diferentes trastornos en distintas categorías. La Demencia, Delirium y
Trastorno Amnésico quedan englobados en los Trastornos Cognoscitivos; y el resto de
entidades son incluidas en otras secciones correspondientes según la fenomenología
descriptiva (Depresión Secundaria a condición médica o medicamentos, Ansiedad
Secundaria a condición médica o medicamentos, etc.). Para el DSM IV los Trastornos
Cognoscitivos son definidos sobre la base de un déficit clínicamente significativo de la
cognición o de la memoria y representa un cambio significativo respecto al nivel de
funcionamiento previo.

DSM m -R DSM IV
I. Delirium 1. Delirium
2. Demencia 2. Demencia
3. Síndrom e Amnésico Orgánico 3. Trastorno Amnésico Orgánico
4. Síndrom e Afectivo Orgánico 4. Depresién o episodio maníaco debido a
enfermedad médica general o medicamentos
5. Síndrom e de Ansiedad Orgánica 5. Trastorno de Ansiedad debido a
enfermedad médica general o medicamentos
6. Síndrom e Delirante Orgánica 6. Trastorno Psicòtico debido a enfermedad
médica general o medicamentos
7. Alucinosis Orgánica 7 Trastorno Alucinatorio debido a enfermedad
médica general o medicamentos
8. Síndrome Orgánico de 8. Cambio de Personalidad debido a
Personalidad enfermedad médica general o medicamentos
9. Síndrom e Orgánico Atípico 9, Trastorno Mental no especificado debido a
enfermedad menta! general o medicamentos
c
Evaluación Diagnóstica: el diagnóstico sindromático y etioíógico son eminentemente
clínicos, para lo cual debemos realizar una adecuada y completa evaluación física y mental
del paciente. En general, se incluyen los siguientes pasos para poder llegar a un diagnóstico
definitivo:

• Exhaustivo Examen Físico


• Examen Mental completo
• Historia Clínica Detallada
• Escalas o Pruebas Psicométricas: Examen de Minimental, Test de Bender, Pruebas
Cognoscitivas de Luria, Cognitivetest, Escala de Glascow, etc.
• Estudios de Laboratorio: Hematología Completa, Frotis de Sangre Periférica,
Giicemia, Creatinina, Hormonas Tiroideas, Cuerpos Cetónicos, Gases Arteriales, Pruebas de
Funcionalismo Hepático, etc.
• Electroencefalograma o Mapeo Cerebral son de carácter inespecífico, pero
contribuyen a afinar el diagnóstico etioíógico del cuadro clínico
• Neuroimagenes: Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magnética
(RM), Electroencefalograma (EEG), Mapeo Cerebral, Angiografía Cerebral, Flujo
Sanguíneo Cerebral Regional (FSCR), Tomografía por emisión de fotón único, Tomografía
por emisión de positrones, y Espectrografía cerebral.
• Biopsia Cerebral

Tipos de Síndromes Mentales Orgánicos:

Según la forma de EVOLUCIÓN: - AGUDA


- CRÓNICA

Según el grado de EXTENSIÓN: -GENERALIZADO


-LOCALIZAD©

n . SÍNDROMES CEREBRALES AGUDOS: se caracterizan por

Características Clínicas:

® El síntoma principal y más característico de estos sindromes orgánicos lo constituye


la alteración del nivel de conciencia.
« Es de aparición abrupta
« Se correlaciona con un compromiso funcional del Sistema Nervioso Central..
® Presenta una reversibilidad o desaparición completa de los síntomas cuando es -
identificada y tratada la etiología subyacente del cuadro
Etiología:

• Infecciones del Sistema Nervioso Central


• Infecciones Sistémicas con compromiso vital importante
• Intoxicaciones por tóxicos o venenos
• Intoxicaciones medicamentosas
• Abuso o intoxicación por alcohol o drogas
• Abstinencia a alcohol o drogas
<> Traumatismos Craneoencefálicos
• Trastornos Metabólicos
• Trastornos Endocrinos
• Lesiones de ocupación de espacio
® Epilepsia
• Hipoxia

Tipos de Trastornos Orgánicos Cerebrales Agudos:

1) OBNUBTLACIÓN: se caracteriza por la presencia de síntomas negativos o defectuales.


Rara vez se evidencia síntomas productivos:

■ Corresponde a una alteración cuantitativa de la conciencia


■ Hipopercepción: se refiere a la dificultad para captar los estímulos sensoperceptivos
* Pueden presentarse ilusiones o pseudopercepciones
■ Desorientación Obriubilatoria en persona, lugar o tiempo
■ H ipom nesia
* Hipoprosexia
* En la mayoría de los casos se evidencia una Indiferencia afectiva: los pacientes se
observan faltos de iniciativa e indiferentes. En un mayor grado de obnubilación los pacientes
suelen mostrar un humor elevado y optimista, lo que confunde al médico de poca
experiencia; ya que puede dar de alta al paciente y la afección evolucionar en pocas horas
hacia un estado de sopor y coma.
* Bradipsiquia y pensamiento incoherente
■ Bradilalia y lenguaje con tendencia a la incoherencia. Las respuestas son parcas y
breves.
■ Se caracteriza por apatía y enlentecimiento psicomotor. Por lo que se dificulta
mantener una conducta coherente o adecuada al medio ambiente
* Tienden a la inhibición psicomotriz y torpeza psicomotriz o mal manejo corporal
B Se ve en Cuadros de Meningoencefalitis, Intervenciones Quirúrgicas, Traumatismos
Craneoencefálicos y Tumores Cerebrales
2) DELIRIUM: es la expresión de una Insuficiencia Cerebral Aguda (Taboada, 1999). Se
caracteriza por la presencia predominante de síntomas positivos o productivo, que provocan
una desviación de la realidad. Es de aparición brusca y aguda, dura pocas horas o dias, y
evoluciona de forma transitoria (generalmente dura menos de 4 semanas). Es de
presentación fluctuante o intermitente de los síntomas durante el curso del día. Suele ser
reversible: el cuadro finaliza cuando se descubre y trata adecuadamente la noxa causante.
Afecta por igual a ambos sexos y a cualquier edad (preferentemente a los ancianos). Se
caracteriza por:

• Reducción cuantitativa del nivel de conciencia (Compromiso del sensorio) lo que


provoca una disminución de la atención al entorno
• Desorientación tanto autopsiquica como alopsiquica
• Presencia de alucinaciones, alucinosis e ilusiones, predominantemente de tipo visuales
y táctiles
• Hipoprosexia: reducción de la capacidad de mantener la atención hacia estímulos
externos o para dirigir la atención de forma apropiada a estímulos nuevos
• Deterioro de la memoria inmediata y reciente, con mantenimiento relativamente intacto
de la memoria remota. Se evidencia Amnesia anterógrada o de fijación: le cuesta
recordar los nombres de varios objetos nombrados apenas hace 5 minutos. Luego de
resolverse el episodio puede quedar amnesia parcial o total del mismo, debido a
alteración de la memoria de fijación debido a perturbación en el nivel de atención y
conciencia.
« En los casos leves Bradipsiquia. El trastorno formal del pensamiento más frecuente es
la Incoherencia. Se pueden presentar ¡deas delirantes primarias, ideas delirantes
secundarias o ideas deliroides, o interpretaciones delirantes
• Puede observarse bradilalia o taquilalia
• Lenguaje incoherente, verbigeraciones y hasta disartria
• Perseveración del Pensamiento y Lenguaje
« Perplejidad afectiva, pero puede evidenciarse angustia patológica secundaria a las
sensopercepciones terroríficas presentadas. También se puede ver labilidad afectiva y
hasta cuadros maniformes.
• Actividad Psicomotriz elevada o disminuida. Puede presentarse inhibición o agitación
psicomotriz.
• Insomnio, que en los casos graves puede llegar a ser una pérdida completa del sueño,
con o sin somnolencia diurna, o inversión del ciclo vigilia - sueño: insomnio nocturno
y somnolencia diurna
• Puede acompañarse de síntomas neurológícos: ataxia, disartria, midriasis, mioclonias y
temblores (éstos últimos en caso de abstinencia alcohólica o insuficiencia hepática).
© Presencia de signos de disfunción autonómica: hipertermia, midriasis, taquicardia o
bradicardia, hipotensión o hipertensión, sudoración, etc.)

Etiología: siempre se puede demostrar a través de una buena historia clínica, examen físico
exhaustivo y pruebas de laboratorio, la presencia de una causa orgánica especifica, que
generalmente se encuentra fuera del sistema nervioso central, es decir, que la alteración es
un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. Se ve en casos de:

• Sistema Nervioso Central:


• Epilepsia y estados postictales
• Traumatismos Craneoencefálicos
® Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc.
• Tumores Cerebrales
« Vasculitis Cerebrales
« Accidentes Cerebrovasculares
• Causas Toxicológicas:
o Ingestión o Abstinencia a Drogas
• Ingestión de venenos o tóxicos de uso domésticos
« Ingestión excesiva de medicamentos como los hipnóticos y tranquilizantes
• Intoxicación Alcohólica
« Abstinencia Alcohólica
• Intoxicación por metales pesados
• Intoxicación por Monóxido de Carbono o tóxicos industriales
• Intoxicación medicamentosa por: anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos,
antiparkinsonianos, betabloqueantes, cimetidina, clonidina, digitálicos, disulfiram,
esteroides, insulina, opiáceos, fenciclidina, fenitoína, Ranitidina, Salicilatos,
simpaticomiméticos, etc
• Trastornos Endocrinos:
• Cetoacidosis Diabética
® Coma hiperosmolár......
• Hipopituatarismo
» Enfermedad de Addison
• Síndrome de Cushing
• Hiperparatiroidismo
• Hipertiroidismo t
• Hipotiroidismo
® Causas Infectocontagiosas:
• Infecciones sistémicas con fiebre y sepsis
• Encefalopatía por SIDA
• Meningitis, encefalitis
• Descompensación Metabolica o Electrolítica:
® Encefalopatía hepática
« Encefalopatía urèmica
® Desequilibrio electrolítico por cualquier causa
® Deshidratación severa
e Estados postquirúrgicos
® Quemaduras extensas y profundas
© Deficiencias vitamínicas (tiamina, ácido nicotinico, vitamina B 12 y ácido fólico)
® Traumatismos Generalizados
® Sistema C ardiopulm onar:
® Hipoxia
« Hipotensión arterial
• Insuficiencia Cardíaca
• Arritmias Cardíacas
® Narcosis por C 02

3) INTOXICACIÓN: es un síndrome desencadenado por el uso de sustancias


psicoactivas (alcohol, drogas, opiáceos, y benzodiazepinas) extrañas al organismo en una
cantidad tal que el cerebro no la tolere. Se caracteriza por:

• Las manifestaciones clínicas dependen de la sustancia usada y de la dosis


• Ilusiones, Alucinaciones y Aiucinosis como trastornos de la percepción
• Hipoprosexia
« Desorientación temporal, espacial o de persona
• Deterioro de la memoria
• Cambios Conductuales: conductas inapropiadas, desorganizadas, desinhibidas y hasta
heteroagresividad. -
• Bradipsiquia y bradilalia, en la mayoría de los casos. En la intoxicación por cocaína,
se puede ver lo contrario, taquipsiquia y taquilalia.
• Perseveración del Pensamiento y Lenguaje
« Pueden presentarse Ideas Delirantes
• Descontrol afectivo: tendencia a la hipotimia o hipertimia (cuadros maniformes)
• Insomnio o Hipersomnia diurna o nocturna
• Signos de disfunción autonómica: escalofríos, temblores, náuseas, vómitos, cambios
pupilares y de la presión arterial.
• Delirium: cuando se acompaña de alteraciones cuantitativas del nivel de la conciencia

4) ABSTINENCIA: es un síndrome desencadenado por la disminución o suspensión


brusca del uso de sustancias psicoactivas (alcohol, drogas, opiáceos, y benzodiazepinas)
que utilizaba consetudinariamente. Se caracteriza por:

® Las manifestaciones clínicas y duración del cuadro dependen de la sustancia, dosis


usada, brusca suspensión o disminución paulatina de la cantidad usada
• Pueden presentarse desorientación y trastornos de la memoria
» Pueden aparecer trastornos de la sensopercepción
® Cambios conductuales: tendencias a la agresividad y puede llegar a cometer actos
criminales con tal de obtener la sustancia
• Angustia Patológica
® Signos de disfunción autonóm ica: sudoración, temblores, cambios del ritmo vigilia-
sueño
® Delirium si se asocian al presente cuadro, alteraciones del sensorio
5) D EPEN D EN C IA : es un síndrome caracterizado por un conjunto de fenómenos o
conductas con los cuales se manifiesta la necesidad de uso imperioso de una sustancia
psicoactiva, que se ha empleado con cotidiana frecuencia. Se caracteriza por;

• Deseo o compulsión de usar la sustancia psicoactiva para evitar los efectos de la


abstinencia.
• Antecedentes de haber desarrollado previamente una tolerancia a la sustancia
psicoactiva.
• El paciente con dependencia a una determinada sustancia deja de realizar cualquier
tipo de actividad de recreación o diversión, para dedicarse al consumo de la sustancia.
• Persistencia del uso.de la sustancia a pesar de los efectos deletéreos del mismo.
• Conducta inadecuada producto del deterioro cerebral ocasionado por el abuso de
sustancia.

6) ESTADO CREPUSCULAR: Compromiso cuantitativo y cualitativo de la conciencia y


otras funciones mentales de forma episódica que comienza y termina bruscamente (dura
segundos, días o meses). Se caracteriza por:

• Anublamiento de la conciencia: existe un estrechamiento de la conciencia limitado a


ciertos temas, actividades o percepciones
• Desorientación autopsiquica y alopsiquica que se mantiene por algún tiempo
posterior al cuadro
• Alteraciones de la percepción: pseudopercepciones
• Amnesia total de lo experienciado después de desaparecido el episodio
® Puede mostrar una conducta aparentemente adecuada (actividad psicomotriz pasiva
u ordenada) a la situación presente, o excitación psicomotriz desorganizada o agitación
psicomotriz.
• Afectividad fijada intensamente en una emoción: hostilidad, ira, o una situación
concreta que moviliza la conducta del individuo. Esto lo puede llevar a cometer excesos
conductas heteroagresivas o autoagresivas o delitos
• Se ve en la Epilepsia del lóbulo temporal, Intoxicaciones, Traumas Craneoencefálicos,
Histeria
® Ver más adelante las crisis convulsivas epilépticas temporales

7) C O NFU SIÓ N M ENTAL: es la expresión de una disfunción cerebral severa que causa
un grado superlativo de obnubilación del sensorio. Se caracteriza por:

® Severa alteración de anublam iento de ia conciencia (compromiso cuantitativo y


cualitativo)
® Presencia de pseudopercepciones, sobretodo de tipo visual. Son de menor importancia
que en el Delirium
® Desorientación Confusional
© T rastornos de memoria: el recuerdo del episodio es fragmentario
• Perplejidad afectiva, inadecuación afectiva o paratim ia, y labilidad afectiva (se
puede pasar fácil de un estado de intensa angustia, a la risa o el llanto) pueden enmarcar
el cuadro.
• Bradipsiquia o taquipsiquia
® Incoherencia del Pensamiento y Lenguaje. Predomina la desorganización del curso y
contenido del pensamiento, a diferencia del Delirium.
• Trastornos Iterativos del Lenguaje: Verbigeración, Ecolalia, etc.
• Hipomimia o amimia
• Trastornos de la conducta: conducta desorganizada e incoherente
• Es un síndrome inespecífico que aparece en forma aguda, y es reversible. Es frecuente
en el sujeto de edad avanzada. Se observa en Intoxicaciones, Infecciones del Sistema
Nervioso Central o Infecciones Si'stémicas (sepsis), Trastornos Hidroelectroliticos,
Traumas Craneoencefálicos Severos, Accidentes Cerebrovasculares, estados
metabólicos descompensados, y Esquizofrenia.

8) COMA: es el grado mayor de afectación del sensorio, que se caracteriza por:

• Severa alteración cuantitativa de la conciencia (no existe nivel de vigilia)


• Ausencia de respuestas a estímulos externos o internos: el paciente no responde a
estimulación intensa repetida para tratar de despertarlo.
• No se producen respuestas verbales ni motoras, sólo se observan signos de vida
vegetativa y alguna actividad refleja
• Aprosexia
• Atimia
• Amimia
• Reducción de la Escala de Glascow, criterio cuantitativo para la valoración del coma,
basado en la apertura ocular, reacciones motoras y verbales ante diversos estímulos

9) CONVULSIONES: se refiere a las manifestaciones clínicas psicopatológicas de los


cuadros de disritmia cerebral generalizada o focalizada, o secundariamente generalizada de
una epilepsia focal inicial. Se caracteriza por:

® Síntomas preictales:
® Auras en la epilepsia parcial compleja
• Sensaciones autonómicas: pesadez de estomago, rubor, y cambios en la respiración.
Se denomina Pródromo
« Fenómeno de lo “ya visto” (dejá vu) o “ nunca visto5’ (jam ais vu)
» Alteraciones afectivas: miedo, pánico, depresión o euforia
'» Autom atism os motores: chupeteo y masticación
® Síntom as ictales :
• Conducta desinhibida y desorganizada en raras ocasiones
« Amnesia global transitoria
• Pueden tener alguna de estas presentaciones clínicas:
• Crisis parciales simples: con síntomas motores, sensitivos o autonómicos (sin
alteración de la conciencia.
• Crisis parciales complejas: con síntomas cognoscitivos, afectivos o automatismos (con
alteración de la conciencia)
• Crisis generalizadas: con ausencia, o mioclonias, o crisis clónicas, o crisis tónicas, o
crisis tónico-clónicas, o crisis atónicas, o crisis acinéticas (con alteraciones de la
conciencia).
• Síntomas postictales:
• Amnesia anterógráda
• Delirium transitorio reversible
• Síntomas interictales: ^ :
• Cambios de Personalidad: conducta desinhibida, tendencia a la religiosidad,
personalidad viscosa y cambios de la conducta sexual
• Hipersexualidad y conductas parafilicas, o hiposexualidad como cambios de la
conducta sexual
• Presencia de síntomas psicóticos (ideas delirantes y alucinaciones) en las epilepsias de
larga evolución. Aparecen sobretodo en la epilepsia parcial compleja y epilepsia del
lóbulo temporal
• Prolijidad o C ircunstancialidad, Rigidez y Perseveración del Pensamiento y
Lenguaje
• Trastornos de ánimo: (depresión y manía) tienen un carácter episódico y aparecen con
más frecuencia en la epilepsia del lóbulo temporal del hemisferio no dominante
® Violencia episódica, especialmente en pacientes con epilepsia de origen temporal o
frontal. Elevada incidencia de conductas heteroagresivas e intentos suicidas se han
reportado en pacientes epilépticos.

III. SÍN D R O M ES CEREBRALES CRÓNICOS:

C aracterísticas Clínicas:

• D eterioro de las capacidades cognoscitivas y perturbación importante de la


personalidad constituyen las principales características de estos cuadros
clínicos.
® Es de aparición insidiosa
« Se correlaciona con un daño estructura! (congénito o adquirido) del Sistema
Nervioso Centra
» Puede ser reversible o irreversible
• Escasa o Nula evidencia de alteración cuantitativa de la conciencia
• Comprende el Síndrome Oligofrenico y Síndrome Demencial

Tipos de Trastornos Mentales Orgánicos C erebrales Crónicos:


¿ X aJ - OU k,

P
1 ) SÍNDROM E OLIGOFREN ICO : disminución de las capacidades cognoscitivas de
carácter congènito o adquirido a temprana edad. Su inicio debe ser anterior a los 18 años de
edad. Se caracteriza por:

• Capacidad intelectual general (Coeficiente Intelectual menor de 70) lo cual es


significativamente inferior al promedio
• Funcionamiento psicosocial y/o laboral deficitario
• Hipoprosexia y disminución de la concentración
• L im itada capacidad de adaptación a los cambios del entorno. Puede darse a nivel de
las áreas de habilidades como la comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica,
habilidades sociales interpersonales, uso de recursos comunitarios, autocontrol,
habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
• Relaciones de dependencia marcada con familiares y cuidadores
• Bradipsiquia y bradilalia
• Tendencia al Pensamiento Concreto
• En pocos casos, puede verse circunstancialidad y perseveración del lenguaje y
pensamiento
• Puede presentar disartria y dislalia
• M utismo en los casos más severos (se produce por déficit profundo cognitivo y falta de
desarrollo del lenguaje.
e Trastornos Iterativos del Lenguaje: Ecolalia, y Esterotipia verbal.
• Conducta pueril
• Excepcionalmente muestran conductas heteroagresivas
• Indiferencia afectiva, o tenacidad afectiva (persistencia anormal de los afectos
durante mucho tiempo) y en los casos más severos, se ve incontinencia afectiva.
• Trastornos de la conducta de alimentación: pica, malacia y hasta coprofagia
• Trastorno del control de los esfínteres: en los casos más severos, puede verse
enuresis, encopresis y gatismo.

Tinos de Retraso Mental:

1
a) Retraso Mental Leve:

CI con rango d^ 50 a 69
• La mayoría logra alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona
(comer, lavarse, vestirse, control de esfínteres, etc.) y actividades domésticas
• Adquieren el lenguaje de forma tardía, pero pueden expresarse para los fines cotidianos.
• Dificultad para las actividades escolares, sin embargo, se benefician de la educación
especial
• Pueden presentarse asociados trastornos del desarrollo o de la conducta, epilepsia o
discapacidades físicas.

b) Retraso M ental Moderado:

• CI con rango entré 35 y 49


• Menor desarrollo de las capacidades motoras y cuidado personal, necesitando algunos
individuos supervisión permanente
• Desarrollo de la comprensión y lenguajes tiene un alcance más limitado
• Se benefician menos de la educación especial, aunque pueden con esfuerzo realizar
trabajos sencillos, muy estructurados y supervisados

c) Retraso Mental Grave:

• CI con rango entre 20 y 34


• Marcado grado de déficit motor o de otro tipo
• Poco desarrollo del lenguaje
• No se benefician de los programas educativos especiales
• Requieren supervisión permanente

d) Retraso Mental Profundo:

• CI inferior a 20
« Gravemente incapacitados para comprender o cumplir instrucciones o requerimientos
• Movilidad muy restringida o totalmente inexistente
• No controlan esfínteres
• Comunicación no verbal muy rudimentaria, en el mejor de los casos
® Los trastornos generalizados del desarrollo en sus formas más severas, en particular el
autismo atípico, son particularmente frecuentes.

2) SÍNDROME DEMENCIAL: pérdida global de las capacidades cognoscitivas


(Memoria, Abstracción, Pensamiento, Cálculo, Orientación, Lenguaje y Juicio) después de
haber logrado un desarrollo normal y completo. Es de instalación insidiosa. Su etiología
está dentro (más frecuente. Ej. , Enfermedad de Alzheimer, Demencia Vascular, etc.) o
fuera del Sistema Nervioso Central (Ej., hipotiroidismo, pelagra, etc.). Afecta por igual a
ambos sexos Se caracteriza por:

d X X j <3U l r>. o,....,-


No hay trastorno cuantitativo de la conciencia. Aunque puede asociarse a cuadros de
Delirium, en algunos casos
Amnesia anterógrada o de fijación que evoluciona hasta la amnesia mixta (amnesia
anterógrada y retrógrada o de evocación)
Pueden presentar alucinaciones, predominantemente táctiles, como se ve en ¡a
Demencia Senil.
Desorientación en lugar, tiempo y persona
Hipoprosexia y paraprosexia (distraibilidad)
Pensamiento concreto, pues pierde la capacidad de abstracción
Se presentan trastornos formales positivos del pensamiento: Prolijidad, Disgregación,
Incoherencia, Verbigeraciones, Esterotipias, y musitaciones, etc.
Pueden evolucionar hacia la alogia y Perseveración del pensamiento (trastornos
formales negativos del pensamiento ).
Pueden presentarse ideas sobrevaloradas en relación con los síntomas depresivos. En
algunos casos, se pueden presentar ideas delirantes y hasta interceptación del
pensamiento. Las ideas delirantes más frecuentes son las de temática referencial y
paranoide
Importante afectación de la capacidad de juicio
Tendencia a la Bradilalia o Taquilália y Alteraciones del Lenguaje Formales
positivas y negativas secundarias a las alteraciones del pensamiento
Mutismo en algunos casos: Enfermedad de Pick Enfermedad de Alzheimer, o afectación
del lóbulo frontal. Se produce debido a la profunda desestructuración y pobreza
ideativa.
Trastornos Iterativos del Lenguaje: Ecolalia, Verbigeración, Palilalia, Logoclonias y
Coprolalia
Discalculia e incomprensión del lenguaje sin que exista una afasia motora o sensitiva
estructurada. Sin embargo, pueden mostrar en su evolución una afasia nominal
Labilidad afectiva, tendencia a la irritabilidad. Se puede asociar a incontinencia
afectiva. Pueden evidenciarse síntomas depresivos durante su evolución; hasta que al
final del proceso, se presenta indiferencia afectiv^
Alteraciones de la conducta: conducta desinhibida, conducta antisocial,
heteroagresividad y autoagresividad, conducta bizarra y hasta la agitación psicomotriz
Deterioro progresivo de las relaciones sociales
Trastornos de la Marcha: marcha lenta, inestable, y esterotipias motoras frecuentes
Disgrafía, ataxia y apraxia e incontinencia de esfínteres en la etapa terminal de la
demencia
Alteraciones de la Conducta de Alimentación: hiporexia, bulimia; pica, malacia y
coprofagia
Alteraciones del Control de ios Esfínteres: enuresis, encopresis o gatismo, en la fase
terminal de las demencias..
Se ve en Arterioesclerosis Cerebral, Sífilis Cerebral, Demencia de Alzheimer, Demencia
de Pick, Demencia Alcohólica, Demencias Post-infecciosas, Demencias Postraumáticas,
Demencia Senil, etc.
Etiología: puede ser de carácter reversible (recuperable al tratar la causa subyacente) o
irreversible (no tratables)

DEM ENCIAS REVERSIBLES: DEMENCIAS IRREVERSIBLES:


Enfermedad de Wilson Enfermedad de Alzheimer
Tumores Cerebrales Enfermedad de die
Hematoma Subdural Enfermedad de Parkinson
Intoxicación por metales pesados Enfermedad de Huntington
Intoxicación por drogas Parálisis Supranuclear Progresiva
Hipotiroidismo Síndromes Paraneoplásicos
Hiperparatiroidismo Gliosis Subcortical Primaria
Hipoparatiroidismo Encefalopatía Pugilistica
Encefalopatías Metabólicas Enfermedad de Biswanger
Enfernedad de Addison Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Deficiencias de vitaminas B12 o ac. fólico Encefalopatía por SEDA
Sarcoidosis Encefalopatía hepática
Enfermedades del Colágeno Vasculitis y Accidentes Cerebrovasculares
Enfermedad de Whipple Síndrome del arco aórtico
Porfirias Enfermedad de Marchiafa-Bignami
Hidrocefalia normotensiva Pelagra
Hipopituatarismo Mültinfartos Cerebrales
Hipocalcemia Enfermedad Multiembólica Cerebral
Hipercalcemia Esclerosis Múltiple
Uremia Sífilis
Deficiencia de Zinc Postdialítica
Hipertiroidismo Alcoholismo
Síndrome de Cushing Esclerosis Lateral Amiotrófica
Insuficiencia Renal Grave Meningitis

3) SÍNDROME AMNÉSICO SECUNDARIO A ENFERMEDAD MÉDICA


GENERAL, O ABUSO DE SUSTANCIAS O MEDICAMENTOS: (SÍNDROME
AMNESICO ORGANICO): se caracteriza por la presencia de amnesia reciente y remota
sin que existan otros trastornos de la conciencia, de las funciones corticales superiores
(Abstracción, Juicio) y Personalidad; que ocurre posterior a una lésión funcional y
estructural del cerebro. Se caracteriza por:

* Amnesia an teró g rad a mucho más afectada que la amnesia retró g rad a
® Tendencia a la Confabulaciones y el material confabulado es en ocasiones tan irreal que
parece adquirir un carácter psicótico. Las confabulaciones hablan a favor de una lesión
bifrontal o temporal
• Amnesia Global Transitoria se debe a una insuficiencia o lesión de la arterial cerebral
posterior, que se manifiesta como una incapacidad para recordar lo reciente, incapacidad
para aprender información y una confusión secundaria a estos fenómenos. En la
arteriografia cerebral se observa una estenosis u oclusión de la arteria cerebral posterior.
• Si se asocia a síntomas psicóticos y déficit de tiamina, se denomina Síndrome de
Wernicke-Korsakof. Se ve en casos de alcoholismo crónico
• Estos episodios no duran más de 24 horas y se recuperan por completo (restitución ad
integrum de las funciones mnésicas).
« Puede asociarse a cuadros de Delirium o Demencia

Etiologías:

• Neoplasias Intracraneales
• Alcoholismo Crónico
• Sobredosis de Benzodiazepinas
• Arritmias por Digitálicos
• Embolismos Cerebrales
• Migraña
• Policitemia Vera
• Enfermedad Mixomatosa de la válvula mitral que propicia embolismos múltiples
cerebrales
• Síndrome de Wernicke-Korsakof
• Efecto colateral de la terapia electroconvulsiva
• Intoxicación por metales pesados
• Intoxicación por monóxido de carbono
• Anoxia cerebral
• Inducidos por Sustancias Psicoactivas
• Posterior a lobectomias temporales bilaterales

4) SÍNDROME DELIRANTE SECUNDARK) A ENFERMEDAD MÉDICA


GENERAL. A ABUSO DE SUSTANCIAS O MEDICAMENTOS: (SÍNDROME
DELIRANTE ORGÁNICO): es un síndrome caracterizado por la predominantemente por
la presencia de ideas delirantes y evidencia clínica o paraclínica de un factor etiológico
orgánico. Se caracteriza por:

• Ideas delirantes persistentes o recurrentes


« Ausencia de alteraciones cuantitativas de la conciencia
« Puede acompañarse o no de alucinaciones
® Disgregación o Incoherencia del Pensamiento, en algunos casos
• Perplejidad Afectiva, aunque en algunos casos puede presentarse tristeza y apatía
o Trastornos de la Conducta: conductas bizarras, rituales, con tendencia a la
autoagresión o heteroagresión
• B uena adaptación social y ausencia de rasgos esquizoides de personalidad
prem órbida previos al cuadro delirante orgánico

Etiología:

• Abuso de drogas
• Esclerosis Múltiple
• Corea de Huntington
• Ateroesclerosis
• Encefalopatía hipertensiva
• Tumores Cerebrales
® Traumatismos Craneoencefálicos
• Pelagra
• Enfermedad de Wilson
• Uremia
• Lupus Eriternatoso Sistèmico .
• Porfírias
• Anemia Perniciosa
• Síndrome de Cushing
• Trastornos tiroideos
• Hemodiálisis
• Enfermedad de Addison
» Sífilis
• Malaria
• Meningoencefalitis
• Cromosomopatías: Síndrome de Turner y Síndrome de Klinefelter
• Ingestión excesiva o prolongada de medicamentos: Difenilhidantoina, Anfetaminas,
Antidepresivos, Metildopa, Pentazocina, ACTH, Esteroides, L-Dopa y
Metiltestosterona, etc; t.

5) SÍN D R O M E A LUCINATORIO SECUNDARIO A EN FER M ED A D M ÉDICA


G EN ER A L. O ABUSO DE SUSTANCIAS O M ED IC A M EN TO S: (SÍN D RO M E
A LU C IN A TO R IO ORGÁNICO O A LUCINOSIS O R GÁ N ICA ): es un síndrome
caracterizado por la presencia predominante de alucinosis o alucinaciones asociado a la
evidencia clínica o paraclínica de factores etiológico orgánico. Puede prolongarse días,
semanas o incluso dejar secuelas permanentes como ocurre en la Alucinosis Alcohólica. Se
caracteriza por:

• Alucinosis o Alucinaciones persistentes o recurrentes. Estas varían entre simples y


no formadas, y complejas y organizadas
• Ausencia de alteraciones cuantitativas de la conciencia. No coexiste con Delirium
pero puede precederlo como en el caso de los alcohólicos que hacen una alucinosis
alcohólica como pródromo a un Delirium Alcohólico.
• Alucinaciones visuales preferentemente en caso de abuso de drogas aJucinógenas y
cataratas, y alucinaciones auditivas, en caso de abuso de alcohol y otoesclerosis. Estas
pseudopercepciones pueden ser agradables o terroríficas.
• El trastorno de sensopercepción puede desencadenar ¡deas delirantes pero son menos
notorias que las alucinaciones. Pueden coexistir ambos trastornos, como Síndrome
Delirante-Alucinatorio Orgánico
® Perplejidad afectiva y hasta ansiedad secundaria
• Esta intensa angustia puede provocar la desorganización de la conducta o conductas
heteroagresivas.

Etiología: ’

• Uso prolongado de alcohol o


• Abuso de drogas alucinógenas
• Uso prolongado o intoxicación . por ciertos medicamentos: pentazocina,
bromocriptina. amantadina, efedrina, propanolol, metilfenidato y L-Dopa, etc.
• Privación sensorial (sordos e invidentes)
• Epilepsias temporales, límbicas y occipitales

6) DEPRESIÓN O EPISODIO MANÍACO SECUNDARIO A ENFERM EDAD


M ÉDICA GENERAL. ABUSO DÉ SUSTANCIAS O M ED IC A M E N TO S:
(SÍNDROM E AFECTIVO ORGÁNICO): presencia de trastornos de la afectividad
asociada a evidencia clínica y paraclínica de factores etiológicos orgánicos. Se caracteriza
por

• Hipertimia negativa (depresión) e hipertimia positiva (cuadros maniformes)


persistente o recurrente, que asemeja a sun cuadro de depresión mayor, o un episodio
maníaco.
• Ausencia de alteraciones cuantitativas de la conciencia
• Puede acompañarse de ideas delirantes y alucinaciones, sobretodo en caso de un
episodio maníaco y con menos frecuencia en los cuadros depresivos

Etiología Orgánica de la Depresión:

« Hipo e hipertiroidismo
® Hiperparatiroidismo
• Síndrome de Cushing
« Enfermedad de Addison
® Diabetes Mellitus

17
® Cáncer de páncreas, pulmón, cerebro y mama
® Enfermedades desmielinizantes
• Hematoma subdural
® Enfermedad de Parkinson
• Infarto cerebral
• Epilepsia
• Corea de Hungtinton
• Demencias corticales
• Infecciones virales: mononucleosis infecciosa, influenza, hepatitis y sida
• Hipovitaminosis (B12, B1 y ácido fólico)
® Trastornos hidroelectroliticos
• Síndrome de Turner
• Abstinencia de estimulantes o drogas
• Ingesta excesiva y prolongada de medicamentos: Reserpina, Betabloqueantes,
Metildopa, L-Dopa, anticonceptivos orales, guanetidina, esteroides, anticolinérgicos,
benzodiazepinas y neurolépticos.

Etiología Orgánica de Cuadros Maniformes;

• Encefalopatía hepática
• Hemodiálisis
• Estados postquirúrgicos
• Síndrome de Cushing
• Enfermedad de.Addison
• Hipertiroidismo
• Enfermedad de Wilson
• Encefalitis
• Enfermedades desmielinizantes
® Corea de Huntington *
• Neoplasias Cerebrales (meningiomas parasagitales)
o Delirium
« Lesiones temporales no dominantes
• Uso de antidepresivos
• Efecto colateral de Electroschock
® Intoxicación por alucinógenos
« Intoxicación medicamentosa: esteroides, ACTH, L-Dopa, bromocriptina, bromuros,
amantadina, isoniacina, fenciclidina, y anfetaminas, etc.

7) ANSIEDAD SECUNDARIA A ENFERMEDAD MÉDICA GENERAL, ABUSO


DE SUSTANCIAS O MEDICAMENTOS: (SÍNDROME DE ANSIEDAD
ORGÁNICA): presencia de ansiedad asociada a evidencia clínica y paraclínica de factores
etiológicos orgánicos. Se caracteriza por:
® Hipertimia negativa (ansiedad) persistente o recurrente, que asemeja un cuadro de
ansiedad generalizada o ataques de pánico.
® Ausencia de alteraciones cuantitativas de la conciencia
• Síntomas de Despersonalización y desrealización en los casos de ansiedad severa
• Excepcionalmente, pueden presentarse cuadros de heteroagresividad o
autoagresividad.

Etiología:

• Feocromocitomas
• Hipertiroidismo
• Hipoglícemia
• Ponfirias
• Síndrome de laxitud articular
• Fibromialgia
• Consumo excesivo de xantínas: cafeína, teína, etc.
• Abuso de drogas o alcohol
• Abstinencia a drogas o alcohol
• Efecto paradójico de las benzodiazepinas
• Abstinencia a las benzodiazepinas por supresión brusca
• Ingesta excesiva o prolongada de medicamentos: anfetaminas, esteroides,
benzodiazepinas, L-dopa, hormonas tiroideas, isoniacina y cicloserina, neurolépticos y
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonma, etc.

8) CAM BIO DE PERSONALIDAD SECU N D A RIO A EN FERM ED AD M ÉDICA


GENERAL. ABUSO DE SUSTANCIAS O M ED IC A M E N TO S (SÍNDROME
ORGÁNICO DE PERSONALIDAD): presencia de alteraciones de la conducta asociadas
a evidencia clínica y paraclínica de factores etiológjcos orgánicos. Las manifestaciones
clínicas de este síndrome son semejantes a las que describimos en los Síndromes cerebrales
localizados a nivel frontal y temporal. Se caracteriza por:

• Ausencia de obnubilación de la conciencia o de deterioro de la memoria


« Conducta hipereactiva: capacidad reducida de mantener actividades orientadas a un
fin, sobretodo aquéllas que implican períodos largos de tiempo o gratificaciones
inmediatas.
• Conducta impulsiva: desinhibición de la expresión de necesidades y de impulsos, que
tienden a presentarse sin tomar en consideración sus consecuencias o molestias sociales.
El sujeto puede llevar a cabo conductas antisociales, conductas sexuales
inadecuadas, heteroagresividad o autoagresividad, bulimia o desaseo personal.
® Suspicacia excesiva o ideas delirantes paranoides
• Rigidez del Pensamiento: preocupación excesiva por un tema único y categorización
dicótomica de todas las situaciones
® B radipsiquia y bradilalia
• Prolijidad o C ircunstancialidad como trastornos formales positivos del pensamiento y
lenguaje, y Perseveración como trastornos formales negativos del pensamiento y
lenguaje
« HipergrafTa
• Alteraciones emocionales, tales como: labilidad emocional, euforia superficial e
irritab ilid ad (con acceso súbitos de ira y agresividad) y apatía.

Etiología:

« Post-traumatismos craneoencefáiicos
• Neoplasias Cerebrales (primarias o metastásicas)
• Posterior a Accidentes Cerebrovasculares
© Abuso de sustancias psicoactivas
« Epilepsias temporales
• Enfermedades desmielinizantes
• Lupus Eritematoso Sistèmico
• Elipotiroidismo
• Síndrome de Cushing
« Enfermedad de Addison
• Efecto de tóxicos sobre el Sistema Nervioso Central
• Descompensaciones Metabólicas
® Demencias subcorticales primarias o secundarias

IV. SÍNDROMES CEREBRALES DIFUSOS:

Se refiere a la disfunción cortical generalizada, por lo que no se le puede dar una


ubicación especifica. La sintomatologia va a depender de la etiología y de la intensidad de
los factores orgánicos causales: enfermedad médica general, abuso de sustancias o
medicamentos (Taboada, 1999). Comprende los siguientes:

® Delirium
» Demencia
® Intoxicación
• Abstinencia
® Dependencia
® Trastorno Amnésico Orgánico
® Síndrome Delirante Orgánico
® Síndrome Alucinatorio Orgánico
» Síndrome Afectivo Orgánico
» Síndrome Ansioso Orgánico
« Síndrome Orgánico de Personalidad
V. S ÍN D R O M E S C E R E B R A L E S L O C A L IZ A D O S O ESPECÍFICO S:

Las lesiones del Sistema Nervioso Central no suelen ubicarse exclusivamente en in


lóbulo cerebral especifico, pero pueden presentar una sintomatología relacionada con las
diferentes áreas corticales comprometidas por la lesión estructural y por el edema cerebral
circundante. Pueden ser debido a enfermedad médica general, abuso de sustancias o
medicamentos. Se divide en:

n SÍNDROMES DEL LÓBULO FRONTAL:

El lóbulo frontal representa la cuarta parte de la corteza cerebral. Ciertas funciones


como la prosodia, motricidad fina y lenguaje gestual se encuentran en el hemisferio
dominante. El resto de las funciones corticales superiores no están ubicadas en un
hemisferio específico. Cuando hay una lesión de un lado, el otro lóbulo frontal puede asumir
las funciones del lóbulo lesionado. Por lo tanto, las lesiones unilaterales son menos intensas
y ricas en sintomatología. Comprende dos síndromes:

a) Síndrome de la Convexidad frontal: generado por lesiones que afectan la corteza


frontal que está en contacto con la calota craneal. Se caracteriza por:

• Descuido importante del arreglo personal


• Aplanamiento afectivo o paratimias: el paciente se muestra sin iniciativas, falto de
motivaciones y ambiciones. Insensible a la necesidad de los demás. No revela conflictos
emocionales pero si muestra una gran terquedad.
• Perturbaciones de la Conducta: conducta bizarra, exhibicionista y parafilicas
• Dificultades en la Abstracción: dificultades en la elaboración de planes futuros
• Trastornos del Juicio
• Déficit de Control Motor: aparecen las perseveraeiones motrices, sobretodo cuando
intenta copiar a cabali'dad las figuras geométricas que le damos durante el test de Bender.
• Trastornos del Lenguaje: aparecen cuando se afecta el lóbulo dominante. Puede ir
desde una falta de espontaneidad hasta el mutismo. Si se afecta exclusivamente el lóbulo no
dominante, no encontraremos disfunciones del lenguaje.
« Alteraciones de la Memoria: se afecta la memoria verbal cuando la lesión es del lóbulo
dominante; cuando es del otro lado se afectan las memorias no verbales.

b) Síndrome Orbitofrontai: afectación de la parte de la corteza frontal periorbitraria y de


las caras mediales de los lóbulos frontales. Se caracteriza por:

® Atención dispersa y desorientación temporoespacial


® Alegría exagerada, pero insulsa, hueca y descolorida. A este estado se denomina M oría
si se asocia la euforia, puerilidad, hiperotismo y tendencia al retruécano. Puede
alternarse con irritabilidad
« La irritabilidad puede generar conductas agresivas y violentas. Se muestra hiperactivo
y ecomimia (repetición inmotivada de los gestos o actos motores de las demás
personas).
® Taquipsiquia, con tendencia a las asociaciones laxas del pensamiento y hasta la
generación de fuga de ideas.
• Afectación de la olfacción o la visión, según el grado de extensión de la lesión hasta las
vías sensoriales correspondientes.

2) SÍNDROME DEL LÓBULO TEMPORAL:

Se deben diferenciar las crisis epilépticas temporales y los períodos intercríticos o


no convulsivos.

a) Crisis Epilépticas Temporales: son casi todas de tipo psicomotor (exceptuando algunas
crisis parciales elementales) pero no todas las epilepsias psicomotrices se originan en el
lóbulo temporal. Se caracterizan por:

® Los episodios críticos tienen tres fases: pródromo, ictus o crisis, y post ictus
• Las crisis son de corta duración (segundos, minutos o hasta semanas)
® Estado Crepuscular cuando se acompaña de anublamiento de la conciencia
© Amnesia mixta: amnesia anterógrada y amnesia retrógrada
• M ovimientos motores automáticos recurrentes: masticar, deglutir y deambular.
Pueden esbozarse conductas más complejas como escribir, servirse agua en un vaso y
excepcionalmente conductas de fugas a lugares distantes.
• Perplejidad afectiva: no responde a estímulos externos y muestra una facies perpleja
® Distimias explosivas: el paciente permanece fijado a estados de miedo o rabia durante
los períodos pre y post ictales
• Alucinaciones de cualquier campo sensorial y poco nítidas
• Ocasionalmente, se observa hemianopsia homónima cuadrántica superior

b) Períodos intercríticos o no convulsivos:

« Desorientación temporal y espacial


« Fenómeno de lo “ya visto” y “jamás visto”
® Confabulaciones cuando ocurren lesiones en la zona media del lóbulo temporal
© Amnesia de fijación cuando se encuentra lesionado el hipocampo
© Hipotimia cuando se lesiona el lóbulo temporal dominante e hipertim ias positivas o
negativas cuando se afecta el lado no dominante.
® Prolijidad del Pensamiento y Lenguaje
« Hipergrafía como trastorno del lenguaje escrito
© Afasia sem ántica, alexia y discalcutia cuando resulta lesionado el lado dominante
• Cuando se lesiona el lóbulo no dominante, se puede evidenciar trastornos del sentido
del ritmo musical.
• Hipo o Hipersexualidad cuando existen lesiones bilaterales de larga evolución

^ SÍNDROM E D EL LÓBULO PARIETAL:

Se caracterizan fundamentalmente por:

• D esorientación espacial
« Indiferencia afectiva: los pacientes se muestran apáticos e indiferentes
• Cuando se lesiona el lóbulo parietal del lado dominante, se observa discalculia y
disgrafia
• En cambio, si se lesiona el lóbulo parietal del lado no dominante, se evidencia apraxia
motriz, prosopagnosia, anosognosia, o fonoagnosia (no se reconocen voces conocida
anteriormente). Se denomina este cuadro Síndrome Contralateral.
• Pueden presentarse ideas delirantes. Se describe el Síndrome de Capgras, en el cual
el sujeto pretende, con carácter deliránte, que alguno de sus allegados ha sido suplantado
por un impostor de apariencia idéntica y que sólo él es capaz de darse cuenta de la
impostura.
• P erseveración del pensam iento, len guaje oral y escrito. Se describe la perseveración
de letras (Ej : guitarrra, por guitarra; alttto, por alto)
• Alogia y alteraciones de la fluidez del curso del pensamiento y lenguaje.
• Trastornos del Pensamiento Abstracto: dificultad para realizar categorización y
clasificaciones
• Afasia de Wernicke en caso de una lesión extensa del hemisferio dominante.
• A veces el paciente no reconoce las partes de su propio cuerpo contralaterales a la
lesión. Se han reportado casos interesantes de pacientes pintores que luego de adquirir
la lesión en esta área, realizan autorretratos en los cuales falta totalmente los rasgos del
lado contralateral a la lesión (Taboada, 1999).

A) SÍNDROM E DEL LÓBULO O CCIPITAL:

En las disfunciones de este lóbulo predominan las manifestaciones de la visión. Se


caracteriza por:

• Síndrome Occipital Dorsal (Síndrome de Balint) que se caracteriza por la


incapacidad de prestar atención a más de un pequeño sector del campo visual y redunda
en una desorientación visual del sujeto. Los pacientes reportan que sólo pueden enfocar
ópticamente un área de su campo visual y el resto está desenfocado. Ocurre por una
lesión de las áreas 18 y 19 (áreas de asociación visual o áreas visuales secundarias) sin
lesión del área 17 (área visual primaria).
A taxia óptica, en el cual el sujeto no puede señalar nada de lo presente en su campo
visual excepto a sí mismo y esto gracias a la información recibida por la vía
somatosensorial.
Acromatopsia, pérdida de la capacidad de percibir colores y se asocia a lesiones en el
labio inferior de la cisura calcarían y/o sustancia blanca subyacente. Los pacientes
afectados reportan que ven “colores sucios” y en extremo ven en escalas de grises. No
se pierde la capacidad de percibir formas o movimiento. Recibe el nombre de Síndrome
Occipital Ventral.
Agnosias Visual Aperceptual: los enfermos no son capaces de reconocer o apercibir
formas, personas y objetos familiares, a pesar de una percepción adecuada. Se ve en
lesiones occipitales derechas.
Alexia: imposibilidad de la lectura, aunque no se encuentra afectada la escritura ni otras
habilidades lingüísticas, ni trastornos de la agudeza visual. Se debe a lesiones ventrales
izquierdas del lóbulo occipital, las cuales producen desconexión entre las áreas visuales
occipitales y las relacionadas con el lenguaje en las áreas temporoparietales.
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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGIA

SÍNDROMES
PSIQUIATRICOS III:

(Síndromes Afectivos)
Elaborado por Dra Lisbeth Hernández
Dr José Enrique González

L INTRODUCCIÓN:

Los Síndromes Afectivos son un conjunto de signos y síntomas que traducen los
estados de ánimo que el individuo vive de forma íntima, personal y directa; que influye en su
personalidad y conducta; y que se expresa en forma verbal y no verbal.

Dentro de los síndromes afectivos tenemos los síndromes de estado de ánimo


(síndrome depresivo y síndrome maníaco) y síndrome de ansiedad.

Algunos autores establecen la diferencia entre los síndromes o trastornos del


estado de ánimo, al referirse al estado emocional interno continuo de una persona; y los
síndromes o trastornos afectivos, como la expresión externa del contenido emocional.
II. SÍN D R O M E D E P R E S IV O :

Características Clínicas:

1) SÍNDROME DEPRESIVO AGUDO:

• Síntomas Afectivos:
• Reacción Afectiva: Tristeza Patológica y pérdida del impulso vital; e hipertim ia
negativa como trastorno del tono afectivo. Este estado de ánimo se mantiene así la
mayor parte del día, casi cada día. Se recoge a través de la entrevista clínica:
subjetivamente: el paciente refiere sentirse triste, afligido, desanimado, abatido o vacío; o
objetivamente: (por medio de la observación del entrevistador) el paciente siempre
parece estar llorando.
• Anhedonia: disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, o casi cada día. El paciente refiere que
no siente interés por sus ocupaciones ni por el entorno
• Ansiedad Secundaria: en algunos casos, se puede presentar síntomas de ansiedad,
tensión, sensación de agobio
• Irritab ilid ad : se manifiesta por la presencia de enfados frecuentes, o aumento de
conflictos interpersonales de forma acusada o persistente, como expresión de una baja
tolerancia a las frustraciones
• Llanto fácil en algunas ocasiones

• Síntomas Cognitivos:
• Disminución de la capacidad de concentración e hipoprosexia. La atención se
encuentra centrada en su aflicción
• Pueden presentar síntomas de amnesia anterógrada
• Puede presentarse en algunos casos alteraciones de la fluidez del curso del pensamiento:
bradipsiquia y hasta bloqueo del pensamiento. No se describen trastornos formales
del curso del pensamiento
• Dificultad para la toma de decisiones, debido a las frecuentes indecisiones.
• Autoestima disminuida: pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de
inferioridad
• Ideas de Desesperanza: pesimismo por el futuro.
• Ideas de Culpabilidad de forma excesiva o inapropiada. Se pueden presentar con
mayor frecuencia como meras ideas sobre valoradas o hasta ideas deliro ides (ideas
delirantes secundarias), con excepcional frecuencia.
• Pensamientos recurrentes de muerte: generalmente, representan ideas sobrevaloradas,
que pueden ir desde el simple temor a la muerte hasta la ideación y rumiación suicida
recurrente con o sin planes de suicidio. Se pueden incluso presentar esta temática
tanatofilica como ideas deliro ides
• Excesiva Preocupación som ática: que puede manifestarse desde múltiples quejas
somáticas (ideas sobrevaloradas) hasta ideas deliroides hipocondríacas

• Síntomas Conductuales:
• Agitación o Inhibición psicomotriz que sean observables por los demás
• Anergía: fatiga fácil o pérdida de energía casi cada día
• Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral, relacional o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
• En algunos casos, se observa bradilalia y hasta bloqueo del habla.
• El Mutismo de carácter transitorio, se origina en la intensa tristeza vital del enfermo que
provoca profunda inhibición psicomotriz. Se ve en algunos casos de Melancolía
• Se puede acompañar de reducción del tono de voz (disfonía)
•' La disgrafía y las alteraciones de la morfología de la escritura (rasgos caligráficos
débiles y con tendencia a inclinarse hacia abajo) son las alteraciones del lenguaje escrito
que pueden verse en el lenguaje escrito.
• La hipermimia que viene dada por la acentuada inhibición psicomotriz. Se ve en caso
de cuadros severos de depresión con melancolía.
• Asociados frecuentemente a abuso de drogas y alcohol
• Tendencia al descontrol de los impulsos: pérdida de interés o satisfacción por
actividades sexuales u otras placenteras; mayor riesgo de intentos suicidas y suicidios;
hiporexia o hiperfagia, etc.

Etiología:

• Trastorno Depresivo Mayor (endógena o reactiva)


• Trastorno Depresivo Mayor con patrón estacionario
• Trastorno Depresivo Mayor con Melancolía
• Trastorno Depresivo Mayor con síntomas psicóticos
• Trastorno Depresivo Mayor Recurrente
• Trastorno Depresivo Breve Recurrente
• Trastorno Depresivo Menor
• Trastorno Depresivo Postpsicótico
• Fase depresiva del Trastorno Bipolar
• Psicosis Esquizoafectiva
• Reacción de adaptación con síntomas depresivos
• Depresión Secundaria a Enfermedad Médica o Medicamentos (Síndrome
Depresivo Orgánico. Ver Guía de Síndromes Mentales Orgánicos)
• Reacción de Duelo
• Demencia (durante su evolución)
• Pseudodemencia depresiva
• Depresión Puerperal
• Depresión Involutiva
2) S ÍN D R O M E D E P R E S IV O C R Ó N IC O :

• Síntomas Afectivos:
• Reacción Afectiva: Tristeza Patológica y pérdida del impulso vital; e hipertimia
negativa como trastorno del tono afectivo. Este estado de ánimo se mantiene así la
mayor parte del día, casi cada día. Se recoge a través de la entrevista clínica:
subjetivamente: el paciente refiere sentirse triste, afligido, desanimado, abatido o vacío; o
objetivamente: (por medio de la observación del entrevistador) el paciente siempre
parece estar llorando.
• Irritab ilid ad : se manifiesta por la presencia de enfados frecuentes, o aumento de
conflictos interpersonales de forma acusada o persistente, como expresión de una baja
tolerancia a las frustraciones
• Síntomas Cognitivos:
• Dificultad para la toma de decisiones, debido a las frecuentes indecisiones.
• Autoestima disminuida: pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de
inferioridad
• Síntomas Conductuales:
• En casos de depresiones crónicas, pueden verse aislamiento social
• Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral, relacional o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
• Tendencia al descontrol de los impulsos: pérdida de interés o satisfacción por
actividades sexuales u otras placenteras; mayor riesgo de intentos suicidas y suicidios;
hiporexia o hiperfagia, etc.

Etiología:

• Distimia
• Trastorno Disfórico Premenstrual
• Episodio depresivo de la ciclotimia
• Depresión Secundaria o debido a enfermedades médicas o medicamentos
• Reacción de Duelo

Evaluación Diagnóstica:

• La evaluación del síndrome depresivo es de carácter eminentemente clínico. A través


de u buen examen mental, se recoge casi todos los síntomas cognitivos, afectivos,
conductuales y físicos, que nos permiten realizar un adecuado diagnóstico.
Identificar la presencia o ausencia de estresores psicosociales se puede realizar a
través de una buena historia clínica: lo cual nos permite reconocer el predominio del
componente endógeno o reactivo en el cuadro depresivo diagnosticado.
Determinar la intensidad y duración de los síntomas depresivos nos permite conocer la
evolución del cuadro clínico y la posterior tipificación como un determinado trastorno
afectivo. La intensidad viene dada por el grado de deterioro del funcionamiento
psicosocial y/o laboral; lo cual se hace a través de la Escala GAF (Escala de
Funcionamiento Psicosocial General). Se pueden dividir en: a)EIevada Intensidad:
Depresión Mayor, y B) Baja Intensidad: Depresión Menor. Mientras que la duración del
cuadro, los divide en: a) De larga duración (más de 2 años) y b) De corta duración:
(menos de 2 años): puede durar menos de 15 días (trastorno depresivo breve
recidivante) o más de 15 días (depresión mayor)
A partir de una historia clínica completa, exploración física exhaustiva o de las pruebas
de laboratorio, se puede determinar las posibles alteraciones fisiológicas consecuencia de
una enfermedad médica; lo cual permite descartar una depresión debida a
enfermedad médica.
Una buena Anamnesis nos permite identificar importantes antecedentes personales sobre
hábitos (drogas, alcohol, medicamentos y enfermedades médicas) o pruebas de
laboratorio; lo que nos permite descartar una depresión debida abuso de drogas o
administración excesiva o prolongada de medicamentos.
La evaluación de la sintomatología del síndrome depresivo puede hacerse de forma
objetiva o subjetivamente, es decir, síntomas que pueden ser observados por el
evaluador y/o entrevistador, o sensaciones corporales o reacciones psicológicas referidas
por el paciente, respectivamente.
Dentro de los síntomas recogidas de forma objetiva, tenemos:
• Presentación General
• Agitación o inquietud (depresión agitada)o Inhibición psicomotriz
(depresión inhibida)
• Bradilalia
• Disminución del tono de la voz
• Actitud gestual exasperada y triste
• Conducta pasiva o intranquila
® Irradiación afectiva elevada hacia el polo negativo
• Llanto fácil
• Atención y concentración disminuida
Entre los síntomas recogidas de forma sujetiva, por medio de la Anamnesis, tenemos:
• Tristeza vital
• Disminución del impulso vital
• Evaluación negativa del pasado
• Ideas sobrevaloradas o deliroides (muerte, ruina, preocupación somática,
o culpa) como alteraciones del contenido del pensamiento
• Ideas de Desesperanza
• Pensamiento negativo y pesimismo
® Anhedonia
« Ánimo ansioso
• Irritabilidad
• Trastornos del apetito
• Trastornos del sueño
• Trastornos de la libido sexual
• Quejas somáticas múltiples
• Ideas Suicidas
• Anergia
• Baja autoestima

Tipos de Síndrom es Depresivos:

Elevada Intensidad Baja Intensidad


De Extensa Duración • Trastornos Depresivos • Distimia
Recurrentes • Depresión Menor
• Melancolía
• Reacción de Duelo
• Demencia
« Pseudodemencia
« Depresión debida a
Enfermedad Médica o
medicamentos
De Corta o Limitada • Depresión Mayor • Reacción de Adaptación
Duración • Depresión Psicòtica • Episodio depresivo de
• Depresión Estacionaria Ciclotímia
® Fase depresiva del • Trastorno Depresivo
Trastorno Bipolar Breve Recurrente
• Psicosis Esquizoafectiva • Trastorno Disfórico
• Depresión Postpsicótica Premenstrual
• Depresión Puerperal

III- SÍND RO M ES M AN IACO S: se refieren a aquellos cuadros afectivos que presentan


euforia o alegría patológica. Se pueden dividir en: síndrome maníaco y síndrome
hipomaníaco.
• SÍNDROME MANIACO: se caracteriza por una notable alteración del tono afectivo
(hipertimia) hacia el polo positivo y una reacción afectiva de exagerada alegría patológica o
euforia; que cursa con síntomas psicóticos, según la DSM IV; pero que pueden presentar
(manía con síntomas psicóticos) o no síntomas psicóticos (manía sin síntomas
psicóticos), según la CIE 10.

Presentación Clínica:

• Reacción Afectiva: Alegría Patológica y humor persistentemente exaltado, expansivo o


irritable de elevada intensidad que puede persistir al menos una semana; e hipertimia
positiva como trastorno del tono afectivo.
• Excitación psicomotriz: aumento de la actividad psicomotriz intencionada (en el
trabajo, actividades sociales, estudios, o sexualmente)
® Puede presentar agitación psicomotriz.
• Taquipsiquia como trastorno de la fluidez del curso del pensamiento. Refieren la
experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
• Puede acompañarse de Pensamiento Saltigrado y hasta Fuga de Ideas
® Taquilalia o verborrea: aumento de la locuacidad y velocidad del habla
• Coprolalia: en algunos casos
© Dificultad para concentrarse y facilidad para la distracción (distraibilidad) que puede
llegar hasta la hiperprosexia..
• Se presentan trastornos cuantitativos de la percepción: hiperpercepción, tales como
agudeza auditiva aumentada, apreciación de los colores como especialmente vividos, etc.
• Aumento exagerado de la estima de sí mismo o ideas sobrevaloradas de grandeza,
que puede acompañarse o no de ideas delirantes megalomaníacas
• Insomnio: producto de la exaltación psicomotriz que causa una disminución de las
necesidades de sueño.
• Conducía hipersexual: por el aumento del vigor sexual. Se tom an enamoradizos y
seductores en las múltiples interacciones sociales o cometen frecuentes indiscreciones
sexuales.
® Conducta expansiva: aumento de la sociabilidad o exceso de familiaridad, incluso con
personas desconocidas. Puede mostrar además conductas desinhibidas que pueden dar
lugar a conductas inadecuadas para las circunstancias que rodean al individuo y que no
guardar relación con la personalidad del paciente.
o Conductas imprudentes: grandes dilapidaciones de dinero en compras, inversiones
económicas alocadas, proyectos insensatos, conducir vehículos de forma imprudente o
temeraria u otro tipo de conductas irresponsables.
• Presencia de síntomas psicóticos: Alucinaciones e ideas delirantes: que
generalmente no suenan como completamente imposibles o inadecuadas para la cultura del
individuo (a diferencia de la esquizofrenia). Las ideas delirantes más frecuentes son las
ideas de grandeza o megalomaníacas o ideas derivadas de esta: ideas de invención, ideas
mesiánicas, etc. También pueden presentarse las ideas autoreferenciales o sensitivas,
erotomaníacas y las persecutorias o paranoides.
• Puede ser el episodio maníaco lo suficientemente intenso como para requerir ingreso
hospitalario e importante interferencia o deterioro del funcionamientos psicosocial y/o
laboral y hasta rechazo social.

Etiología:

• Trastorno Bipolar I (manía + depresión, en forma episódica)


• Trastorno Bipolar Mixto: (manía + depresión simultáneamente)
• Psicosis Esquizoafectiva
• M anía Secundaria o debida a enfermedades médicas
• Manía Secundaria o debida a medicamentos (Manía Fármacogena)
• Histeria
• Trastorno Bordeline de Personalidad
• Reacción de Duelo con defensa maníaca
• Reacción de Adaptación
• Abuso de Sustancias
• Esquizofrenia (rara vez)

2) SÍN D R O M E H IPO M A N IA C O : se caracteriza por una leve alteración del tono afectivo
(hipertimia) hacia el polo positivo y una reacción afectiva de leve alegría patológica o
euforia; que no cursa con síntomas psicóticos, según la DSM IV y la CIE 10.

Presentación Clínica:

• Reacción Afectiva: Alegría Patológica y humor persistentemente exaltado, expansivo o


irritable de moderada intensidad que puede persistir al menos cuatro días consecutivos; e
hipertimia positiva como trastorno del tono afectivo.
• Excitación psicomotriz: aumento de la actividad o inquietud psicomotriz intencionada
(en el trabajo, relaciones sociales, en los estudios o sexualmente)
• Aumento de la locuacidad (más hablador de lo normal) o puede llegar a taquilalia o
logorrea (verborrea)
• Tendencia a la hiperprosexia: dificultad para concentrarse y facilidad para la
distracción (distraibilidad).
• Pueden presentarse, en algunos casos, trastornos de la percepción: hiperpercepción.
• Aumento de la estima de sí mismo o ideas sobrevaloradas de grandeza
• Insomnio: disminución de la necesidad de sueño
• Aumento del vigor sexual pero sin llegar a desarrollar conductas hipersexuales
notorias. '
• Conducta expansiva: aumento de la sociabilidad o exceso de familiaridad, incluso con
personas desconocidas, pero sin llegar a mostrar conductas desinhibidas
• Leves conductas imprudentes: pequeñas dilapidaciones en compras, u otras conductas
imprudentes o irresponsables.
• Ausencia de síntomas psicóticos: ni alucinaciones ni ideas delirantes.
• No requiere ingreso hospitalario, pero puede llegar a interferir levemente la
actividad social o laboral, pero sin llegar a un deterioro grave del funcionamientos
psicosocial y/o laboral o un rechazo social.

Etiología:

• Trastorno Bipolar II (hipomanía + depresión de forma episódica)


® Trastorno Bipolar Mixto: (hipomanía + depresión simultáneamente)
• Hipomanía Secundaria o debida a enfermedades médicas
• Hipomanía Secundaria o debida a medicamentos (Hipomanía Fármaco gena)
• Ciclotimia
• Histeria
• Trastorno Bordeline de Personalidad
• Reacción de Duelo con defensa hipomaníaca
• Reacción de Adaptación
• Abuso de Sustancias

Evaluación Diagnóstica:

• La evaluación de los síndromes maníacos e hipomaníacos son de carácter


eminentemente clínico. A través de u buen examen mental, se recoge casi todos los
síntomas cognitivos, afectivos, conductuales y de la esfera psicomotriz, que nos permiten
realizar un adecuado diagnóstico.
• Identificar la presencia o ausencia de estresores psicosociales nos permite reconocer
el estresor desencadenante del cuadro maníaco actual; que nos ayudará a programar
estrategias psicológicas, durante la psicoterapia, para prevenir los nuevos accesos maníacos
o episodios hipomaníacos
• También es importante establecer la falta de adherencia al tratamiento con
reguladores del humor que impiden las recaídas de los pacientes portadores de trastorno
bipolar.
• Determinar la intensidad y duración de los síntomas maniformes nos permite conocer
la evolución del cuadro clínico y la posterior tipificación como un determinado trastorno
afectivo. La intensidad viene dada por el grado de deterioro del funcionamiento psicosocial
y/o laboral; si ocurre de forma elevada, corresponde a un episodio maníaco; mientras que si
se encuentra afectado de forma leve, corresponde a un episodio hipomaníaco. La necesidad
de ingreso hospitalario habla a favor de un cuadro maníaco, mientras que los episodios
hipomaníacos nunca requieren hospitalización. En relación con la duración del cuadro, es
importante contactar que si dura más de 1 semana, suele ser un acceso maníaco; y hasta
cuatro días, un cuadro hipomaníaco.
• A partir de una historia clínica completa, exploración física exhaustiva o de las pruebas
de laboratorio, se puede determinar las posibles alteraciones fisiológicas consecuencia de
una enfermedad médica; lo cual permite descartar una manía o hipomanía secundaria o
debida a enfermedad médica.
• Una buena Anamnesis nos permite identificar importantes antecedentes personales sobre
hábitos (drogas, alcohol, medicamentos y enfermedades médicas) o pruebas de laboratorio;
lo que nos permite descartar una manía o hipomanía secundaria o debida a abuso de
drogas o administración excesiva o prolongada de medicamentos.
• La evaluación de la sintomatología del síndrome maníaco o hipomaníaco puede hacerse
de forma objetiva o subjetivamente, es decir, síntomas que pueden ser observados por el
evaluador y/o entrevistador, o sensaciones corporales o reacciones psicológicas referidas por
el paciente, respectivamente

IV. SÍN D R O M E ANSIOSO:

La ansiedad es una señal de alerta; advierte del peligro inminente y permite a una
persona tomar medidas contra la amenaza. El miedo es un signo de alerta parecido que debe
ser distinguido de la ansiedad. El miedo es una respuesta a una amenaza conocida, externa,
definida o no conflictiva; la ansiedad es una respuesta a una amenaza desconocida, interior,
vaga, o conflictiva.

La experiencia de ansiedad tiene dos componentes: la conciencia de las sensaciones


fisiológicas (palpitaciones y sudoración) y la conciencia de estar nervioso o asustado.
Además de los efectos motores y viscerales, la ansiedad afecta al pensamiento, a la
percepción y al aprendizaje. Tiende a producir confusión y distorsiones en la percepción, no
sólo respecto al tiempo y espacio, sino también respecto de las personas y del significado de
los sucesos. En general, todo síndrome ansioso se caracteriza por la presentación de
síntomas físicos y psicológicos.

La angustia y la ansiedad son conceptos difícilmente diferenciables. En realidad se


trata de matices de la misma expresión. La angustia es más de carácter físico o visceral
(opresión precordial o epigástrica), que se vivencia de forma constrictiva e inmovilizantes,
acompañada de sentimiento de sobrecogimiento. La ansiedad es más de naturaleza psíquica,
siendo vivenciada con inquietud y sobresalto; y los síntomas físicos son de carácter más
inespecífico o difuso (sensación de falta de aire).

Los síndromes ansiosos se pueden dividir según la duración de los sintonías en


síndrome ansioso agudo y crónico. Ambos tipos de síndromes ansiosos causan un cambio
existencial significativo que terminan acarreando dificultades en las capacidades adaptativas
y funcionamiento psicosocial y/o laboral de los individuos afectados por un síndrome
ansioso

La ansiedad puede tener un carácter primario como en el caso de los trastornos


mentales de ansiedad (trastorno de pánico, fobia simple, fobia social, agorafobia, trastorno
obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y reacción de estrés postraumático)
o de naturaleza secundaria, es decir, donde se puede relacionar, con hallazgos físicos y
pruebas de laboratorio, de manera directa con una enfermedad médica o uso de sustancias.

Los síndromes ansiosos pueden presentarse posterior a la exposición de un objeto


o situación que el sujeto puede evaluar como estresante, impactante, amenazante o
peligrosa (reacción de adaptación, reacción de estrés postraumático, etc); o de manera
espontánea o inmotivada, es decir, sin relación de contingencia temporal con algún objeto
o situación especifica (trastorno de pánico). En conclusión, se puede identificar o no
desencadenantes aparentes del síndrome ansioso. El síndrome ansioso se caracteriza por las
siguientes manifestaciones clínicas: síntomas somáticos, cognitivos, conductuales, afectivos
y cambios psicofisiológicos.

. SÍNTOMAS SOMÁTICOS:

Síntomas Autonómicos:

• Palpitaciones
• Escalofríos
• Temblores
• Sequedad de boca
• Sudoración
• Ruborización
• Diarrea o Hiperdefecación
• Midriasis pupilar
• Frecuencia o urgencia urinaria (Poliaquiuria o Enuresis)
• Eyaculación precoz
• Palidez

Síntomas Sistémicos o Generales:

• Dolor o malestar en el pecho


• Dificultad para respirar
• Sensación de ahogo
• Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento
• Náusea o malestar abdominal
• Oleadas de calor o sofocos
• Parestesias
• Sensación de nudo en la garganta o dificultad para tragar
• Hipertensión arterial
• Hiperreflexia
• Cefaleas
• Fatigabilidad fácil

• SÍNTOMAS COGNITIVOS:

® Sensación de que los objetos son irreales (Desrealización)


• Sensación de sentirse lejos o fuera de si mismo (Despersonalización)
• Sensación de peligro inminente o amenaza
• Sensación de perder el control (volverse loco)
® Sensación inminente de muerte (signo patognómonico de ataque de pánico)
• Disminución de la concentración
• Arousal elevado: respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas, o aumento de la
respuesta de sobresalto.
• A tención selectiva: estrechamiento del campo de la atención
• Tendencia a las preocupaciones excesivas (ideas sobrevaloradas) pero pueden
presentarse en algunos casos ideas obsesivas (trastorno obsesivo compulsivo)
® Amnesia parcial o recuerdo frecuente de acontecimientos estresantes o flashback
(recuerdo de experiencias estresantes en forma de reviviscencias en estado disociativo),
como se ve en la Reacción de Estrés Postraumático

• SÍNTOMAS CONDUCTUALES:

• Inquietud motora
• Agitación psicomotriz
• Aislamiento social
• Conductas evitativas: evitación de objetos o situaciones que le provoquen temor
(fobias) o que le recuerden situaciones traumáticas (Reacción de estrés postraumático)
• Irritabilidad
• Tensión muscular elevada
• Dificultad para la relajación
• Trastornos del Control de los impulsos: insomnio conciliatorio (trastornos del
sueño), aumento o disminución de la libido (trastornos de la esfera sexual), hiperfagia
o hiporexia (trastorno de la alimentación), auto o heteroagresividad (trastornos de la
conducta agresiva)
• Compulsiones: conductas o rituales con las cuales se pretende y logra mitigar la
ansiedad provocada por las ideas obsesivas (Trastorno Obsesivo Compulsivo)

SÍNTOMAS AFECTIVOS:

• Reacción afectiva (Angustia Patológica) de tono afectivo elevado (hipertim ia


displacentera)
• Sentimiento de miedo a ciertos objetos o situaciones (fobias) o inmotivado (ataques de
pánico) o ser foco de la atención (fobia social)
® Irritabilidad
• Sentimiento de estar en situación limite o bajo presión o de tensión mental
• Sentimiento de aprensión exagerada
© Sentimiento de desesperación o desesperanza

• CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS:

• Aumento de la frecuencia cardíaca


• Aumento de la velocidad de flujo sanguíneo
© Aumento de la actividad electromiográfica
• Aumento de la conductibilidad cutánea
• Cambios electroencefalográficos: menor voltaje y mayor ritmo beta y tetha
e Elevación del Cortisol, Adrenalina y Noradrenalina a nivel plasmático

I. SÍNDROME ANSIOSO AGUDO:

Presentación Clínica:

• Prominente deterioro del funcionamiento psicosocial y/o laboral general que se


evidencia antes de los 6 meses de aparición de los síntomas físicos y psicológicos del
síndrome ansioso
• Predominan los síntomas somáticos de elevada intensidad; ya sean de carácter
autonómico o sistèmico o general
• La severidad de los síntomas ocasionan una evaluación cognitiva amenazante y
catastrófica, como lo evidencia por ejemplo la sensación de muerte inminente, sensación
de pérdida de control, y despersonalización de los ataques de pánico
• Mayor compromiso de la actividad psicomotriz que se expresa a través de mayor
tendencia a la inquietud motora, tensión muscular, agitación psicomotriz y descontrol de
los impulsos.
• Mayor malestar emocional significativo secundario a los síntomas de excesiva
ansiedad o de la conducta de evitación, que se manifiesta como un prominente
sentimiento de desesperación y de encontrarse en una situación limite.
• Generalmente, se presentan en forma de una o varias crisis angustias, es decir,
períodos de miedo intenso que se acompaña de más de cuatro síntomas somáticos y/o
psicológicos, que aparece de forma brusca y breve (dura de minutos a horas). Estas
crisis de angustia pueden presentarse de manera espontánea y recurrente (trastorno de
pánico) o de aparición inmediatamente posterior a la exposición a una situación
dramática
• En resumen, un m ayor compromiso somático, cognitivo, conductual, afectivo y
psicofisiològico
Etiología:

• Trastorno de Pánico
• Reacción de Estrés Aguda
• Reacción de Adaptación con ánimo ansioso
• Trastorno de Ansiedad secundaria o debida a enfermedad médica
• Trastorno de Ansiedad secundaria o debida a sustancias
• Abstinencia a alcohol o drogas
• Angustia Psicótica
• Estados Disociativos

II. SÍNDROME ANSIOSO CRÓNICO:

Presentación Clínica:

• Menor deterioro del funcionamiento psicosocial y/o laboral general que se evidencia
después de los 6 meses de aparición de los síntomas físicos y psicológicos del síndrome
ansioso
• Sintomatología somáticos de moderada o menor intensidad; ya sean de carácter
autonómico o sistémicax) general ------ ---------- - .. . ........... .. ....
• Evaluación cognitiva menos abrumadora y amenazante: tendencia a la preocupación
constante o reiterada sobre acontecimientos y problemas de la vida cotidiana, pero de
forma menos catastrófica que en el síndrome ansioso agudo.
• Menor compromiso de la actividad psicomotriz que se expresa como inquietud
motora moderada, tensión muscular y menor tendencia al descontrol de los impulsos.
• Menor malestar emocional significativo secundario a los síntomas de ansiedad o de la
conducta de evitación, que se manifiestan como sentimientos de desesperanza,
sentimiento de aprensión e irritabilidad en relación a problemas de la vida cotidiana
• Generalmente, se presenta como conductas de miedo manifiesto o conductas de
evitación ante la exposición de un objeto, situación (ambiental o social), ideas obsesivas
o acontecimiento estresante o traumático
• En resumen, un menor compromiso somático, cognitivo, conductual, afectivo y
cambios psicofisiológicos

Etiología:

• Agorafobia • Reacción de Estrés Postraumàtico


• Fobia Simple • Trastorno de Somatización
• Fobia Social • Trastorno Conversivo
• Trastorno de Ansiedad Generalizado • Ansiedad secundaria a Depresión
« Trastorno Obsesivo Compulsivo * A catisia m edicam entosa
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD r's7
ESCUELA DE M EDICINA
DEPARTAM ENTO DE SALUD M ENTAL
ASIGNATURA: PSIC O PA TO LO G ÌA
CUARTO AÑO

SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS IV
(SÍNDROMES DE PERSONALIDAD)
E laborado p or José E nrique González
Tadeo M edina

L D EFINICIONES BÁSICAS:

Cada ser humano es dueño de una personalidad propia y por ello somos únicos. Nuestra
personalidad es la que marca la persona y su adaptación a las diferentes circunstancias de la
vida será la que marque a menudo la diferencia entre la presencia o no de un trastorno de
personalidad.

Podríamos definir la personalidad como un conjunto de rasgos que contribuyen a la


conformación mental del sujeto dándole su propia fisonomía. La personalidad es como una
especie de masa moldeable que intenta equilibrarse con las distintas situaciones de la vida
para llegar a una adaptación sujeto-entorno. En resumen, es el conjunto constante de
características constantes en un individuo. Estas características conforman a su vez
inteligencia, carácter, temperamento, constitución y como conjunto que es tiene tanto
elementos sanos como deficientes

Se han planteado múltiples definiciones sobre la personalidad. Mencionaremos a dos de


ellas que nos pueden aclarar el significado de esta abstracción: “Integración de pautas que
otorgan una dirección individual peculiar a lá conducta del organismo” (McCurdy). Para
Allport, la personalidad “es la organización dinámica, dentro del individuo de aquellos
sistemas psicofisiológicos que determinan sus ajustes únicos a su ambiente”

En ambas definiciones se pone de manifiesto que la personalidad es una construcción


hipotética, un artefacto conceptual que pretende proponer explicaciones de la psicología del
sujeto desde un marco teórico preestablecido
No hay posibilidad de observación inmediata de ia personalidad. Su tipificación es el
producto de una inferencia, del establecimiento mental de una categoría a partir de las
características y de la conducta de cada sujeto.

No todos los psicólogos conceden el mismo valor a la personalidad como constructo, y hay
autores como Mischel (1979), que discuten la utilidad del rasgo como variable relevante
para predecir las conductas; considerando la conducta como una resultante interaccional y
situacional. En contraparte, autores como Eysenck (1980) defiende el rasgo como
construcción descriptiva de base estadística. Cada individuo tiende a comportarse de forma
congruente con lo que suponemos de su “modo de ser”.

II. EVALUACIÓN DE LA PERSONALIDAD:

Una de las áreas de mayor preocupación es el intento de evaluación de la personalidad,


explorando aspectos tales como la afectividad, motivaciones, actitudes, y adaptación social,
etc; por lo cual, se han construido gran variedad de técnicas para su evaluación, según las
diferentes teorías de la personalidad. Los diferentes tipos de tests se pueden dividir en dod
grandes grupos:

1. Tests Psicométricos: diseñados para la medición de rasgos generales de personalidad y


su clasificación en una nosología concreta. Está constituida por una serie de preguntas a las
que el sujeto debe contestar de forma afirmativa o negativa, o según técnicas de elección
múltiple. Son pruebas cuantificables, que nos informan de la visión que tiene el individuo
de si mismo, de la cual es concíente. Entre estos tests tenemos:
a. Inventario de Personalidad de Eysenck (EPI)
b. Cuestionario de Personalidad Factorial de Catell (16PF)
c. Inventario Multifásico de Personalidad de la Universidad de Minnesota (MMPI)

2. Tests Provectivos: se emplea como complemento de las evaluaciones psicométricas.


Nos permite conocer la visión que tiene de si mismo un individuo que no es accesible a su
conciencia y de la que se nos informa, indirectamente, a través de pruebas proyectivas.
Entre estas tenemos:
a. Test de Apercepción Temática (TAT)
b. Test deRoscharch
c. Test del Árbol
d. Test del dibujo de la figura humana

Por otra parte, debemos considerar, para la evaluación de la personalidad, los modelos de
clasificación de los trastornos mentales. El DSM IV y el CIE-10 son modelos
categoriales, es decir, que están basados en categorías, por ejemplo un trastorno es
considerado presente si alcanza el umbral de criterios establecidos, y ausente si no lo
alcanza. A favor del modelo categórico de clasificación, está la facilidad de su utilización y
la familiaridad en el uso clínico. En contra de este modelo figura, la imposición de límites
artificiales entre los diversos trastornos de personalidad, y entre éstos y la normalidad.
El modelo dimensional o jerárquico tiene a su favor la flexibilidad y el aumento potencial
de la fiabilidad y validez en ciertos trastornos de personalidad. El abordaje dimensional
proporciona pautas esenciales para la intervención psicoterapéutica, aspecto fundamental,
en cualquier consideración diagnóstica. Una de las grandes desventajas de este modelo es
la complejidad y la falta de consenso entre los clínicos en la evaluación de los diferentes
niveles

m. RASGOS DE PERSONALIDAD VERSUS TRASTORNO DE PERSONALIDAD:

Es importante a la hora de hacer diagnóstico de un trastorno de personalidad, precisar bien


la diferencia entre rasgo y trastorno de personalidad. Las definiciones operacionales
contempladas por el DSM IV nos permiten aclarar esta distinción

Rasgo de Personalidad:

SON PATRONES PERSISTENTE EN LA FORMA DE PERCIBIR, RELACIONARSE,


DE PENSAR ACERCA DE UNO MISMO Y DEL AMBIENTE QUE LE RODEA, Y
QUE SON EXHIBIDAS EN UN AMPLIO ESPECTRO DE IMPORTANTES
CONTEXTOS PERSONALES Y SOCIALES

T rastorno de Personalidad:

SE REFIERE A CUANDO LOS RASGOS DE PERSONALIDAD SON INFLEXIBLES,


MAL ADAPTADOS Y CAUSAN DÉFICTI SIGNIFICATIVO EN EL
FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL Y/O LABORAL O UN DISTRESS SUBJETIVO

Una de las más importantes teorías de la personalidad fundamentada en la noción de rasgo


es la Teoría Factorial de Catell y Kline (1977), que propone 16 factores dicotómicos para
la descripción de las personas, a través de un perfil configurado por su predisposición
temperamental, capacidad intelectual, su vida emocional y su manera de interactuar con los
demás. Existen 4 factores de segundo orden, en los cuales se pueden resumir los 16
factores que se estudian:

- Ajuste emocional/desajuste emocional


- Introversión/Extroversión
- Socialización/No socialización
- Dependencia/No Dependencia

IV. SINDROM ES DE PERSONALIDAD:

Si se acepta que la personalidad es un concepto resume la idiosincrasia funcional de cada


individuo, no hay duda de que puede haber personalidades trastornadas
Para el clínico, la operación para hacer este diagnóstico es idéntico a la de cualquier otro
diagnóstico médico, que en cierto modo es una construcción hipotética para describir
convencionalmente la enfermedad

Sin embargo, es estudio clínico de la personalidad exige una evaluación longitudinal


(White, 1981) y ello supone una gran diferencia respecto al diagnóstico médico, que
acostumbra a ser más transversal, es decir, fiarse prioritariamente de los síntomas presentes.
De allí, la importancia de recoger y analizar los elementos biopatobíográficos recogidos en
la historia clínica.

Síndromes de Personalidad Anormal:

Se refiere al conjunto de rasgos de personalidad desadaptados que reducen el


funcionamiento psicosocial y/o laboral del sujeto, integrándose en relación a los factores de
segundo orden de Catell de una forma típica y permanente en su desarrollo patobiográfico.

Las nosologías psiquiátricas de inspiración norteamericana han recurrido al estudio


sindrómico y evolutivo de los síndromes de personalidad anormal, con el fin de establecer
categorías diagnósticas excluyentes. El DSM IV agrupa los trastornos de personalidad en
torno a tres grandes síndromes, que incluyen características genéricas, que en cierto modo
se parecen a los factores de segúndo orden de Catell e incluyen un total de 11 categorías
diagnósticas:

1. Síndrome del Sujeto Extraño o Extravagante


2. Síndrome del Sujeto Inmaduro
3. Síndrome del Sujeto Temeroso o Evitativo

V. SÍNDROME DE PERSONALIDAD DEL SUJETO EXTRAÑO O


EXTRAVAGANTE:

Se denomina también cluster (racimo) A de los Trastornos de Personalidad, según el DSM


IV

Se refiere a un conjunto de personas que se caracterizan por su incapacidad para establecer


y mantener relaciones interpersonales debido a su acusada introversión, a la falta de
sintonía y calidez y a una llamada dificultad para aprender las habilidades sociales más
elementales

Son individuos raros e impenetrables, que viven socialmente aislados en distintas formas de
marginalidad y que carecen de sentido del humor y de intereses afiliativos. Suelen ser frios
e inexpresivos, es fácil encontrarlos adheridos a sectas y a grepúsculos extraños y son
altamente vulnerables a la patología psiquiátrica, en particular a la esquizofrenia, a los
trastornos afectivos y al uso adictivo de sustancias, que con frecuencia son utilizadas para
hacer menos penosos los contactos sociales

Se cumplen los siguientes factores de segundo orden de Catell:


• Introvertidos
• Mal socializados
• Desajustados emocionalmente
• Independientes del contacto o aprobación social

Dentro del Síndrome de Personalidad de Sujeto Extraño o Extravagante, encontramos los


siguientes trastornos de personalidad, con los siguientes rasgos típicos:

• Trastorno Paranoide de Personalidad: desconfianza excesiva e injustificada,


suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva
• Trastorno Esquizoide de Personalidad: dificultad para establecer relaciones
sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación,
crítica o sentimientos ajenos
• Trastorno Esquizotípico de Personalidad: se parece al trastorno esquizoide, pero
muestra una conducta más alterada o extravagante. Puede presentar alteraciones del
pensamiento, lenguaje y conducta, que no llegan a reunir los criterios para la
esquizofrenia

VI. SINDROME DE PERSONALIDAD DEL SUJETO INMADURO:

Se denomina también cluster B de los Trastornos de Personalidad, según el D SM IV

Se caracterizan pos su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompañada
de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. A veces reciben el nombre de
malcriados, de déspotas o de caprichosos y dan la impresión de no ser fiables como
personas, a causa de sus dificultades para regularse deacuerdo con los reglamentos sociales
y los códigos interpersonales

Los sujetos inmaduros parecen resistentes a la adquisición de aprendizajes sociales, lo que


es congruente con el hecho de que acostumbren ser temperamentalmente extrovertidos, y se
ha propuesto un entendimiento de sus trastornos a partir de errores específicos en el
aprendizaje de su identidad personal

La biografía de estos sujetos siempre es de carácter conflictivo a causa de sus frecuentes


problemas con las normas y suelen ser considerados desde la infancia como
“ingobernables”, con el consiguiente deterioro de las relaciones familiares y sociales

Se cumplen los siguientes factores de segundo orden de Catell:

• Extrovertidos
• Mal socializados
• Desajustados emocionalmente
• Dependientes del contacto o aprobación social
D entro del Síndrome de Personalidad de Sujeto Inmaduro, encontramos los siguientes
trastornos de personalidad, con los siguientes rasgos típicos:

• T rasto rn o H istriónico de Personalidad: conducta teatral, reactiva y expresada


intensamente, seductores natos, con relaciones interpersonales marcadas por la
superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.
• Trastorno Narcisista de Personalidad: sentimiento de importancia y
grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración,
explotación interpersonal del prójimo.
• Trastorno Antisocial de Personalidad: conducta antisocial continúa y crónica, en
la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años de edad
y persisten en la edad adulta. Son altamente manipuladores, trasgresores de reglas o
leyes y carecen de sentimiento de remordimiento
• Trastornos Límite o Bordeline de Personalidad: inestabilidad en el estado de
ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal

VIL SÍNDROME DE PERSONALIDAD DEL SUJETO TEMEROSO O


EVITATIVO:

Se denomina también cluster C de los Trastornos de Personalidad, según el DSM IV

Se caracterizan por un miedo patológico, que acaba determinando la biografía. Se trata de


personas extraordinariamente sensibles a las señales de castigo, que responden con intensas
reacciones emocionales que llegan a interferir en los aprendizajes y a desorganizar la
conducta.

Son individuos incapaces de adquirir estrategias de afrontamiento adecuadas a través de


aprendizajes sociales y acaban con un infradesarrollo objetivo de muchas áreas de
funcionamiento que resultan imprescindibles para la vida autónoma y el equilibrio
emocional. Temen ir a la escuela, temen hacer el ridículo, temen a sus semejantes, temen
fracasar en sus cometidos y temen, en general, cualquier incertidumbre y cualquier
novedad, con lo que nunca se exponen a equivocarse lo necesario para aprender por ensayo
y error

N o se valen de la acción para adquirir seguridad emocional y convicción de control, y por


eso se ven obligados a combatir su ansiedad recurriendo a fantasías, superticiones y a
vinculaciones parásitas que siempre son ambivalentes y conflictivas, puesto que oscilan
entre la hostilidad acusatoria y el matemazgo sobreprotector

Se cumplen los siguientes factores de segundo orden de Catell:

• Introvertidos
• Mal socializados
® Desajustados emocionalmente
® Dependientes del contacto o aprobación social
Dentro del Síndrome de Personalidad de Sujeto Temeroso o Evitativo, encontramos los
siguientes trastornos de personalidad, con los siguientes rasgos típicos:

• Trastorno por Evitación: hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la


vergüenza, retraimiento social a pesar del deseo de afecto y baja autoestima..
• Trastorno por Dependencia: pasividad para que los demás asuman las
responsabilidades y las decisiones, subordinación e incapacidad para valerse sólo, y
falta de autoconfianza
• Trastorno Obsesivo Compulsivo: perfeccionismo, obstinación, indecisión,
excesiva devoción al trabajo y al rendimiento, detallista, meticulosidad, y dificultad
para expresar emociones cálidas y tiernas
• Trastorno Pasivo-agresivo: resistencia laboral o social expresada de forma
indirecta (tozudez, demoras, olvidos, etc)

Vffl. CARACTERISTICAS CLÍNICAS DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE


PERSONALIDAD:

Se le llama personalidad antisocial a una persona incapaz de adaptarse a las normas


sociales, que no establecen lazos afectivos y duraderos con otras personas, que no tienen
sentimientos de culpa ante las situaciones que provocan y que producirían estas reacciones
afectivas en la generalidad de las personas, no presentando por otra parte, alteraciones
mentales algunas. Entre las características y rasgos más importantes a destacar, tenemos:

1. Parece de gestación o inicio temprano, es decir, los conflictos con las normas
suelen aparecer desde la infancia. La desviación social puede estar presente desde la
infancia, la cual se evidencia por la crueldad mostrada a los animales, crueldad con
la gente, robos, mentiras, fuga de la casa, inicio de las peleas, y conducta rebelde
2. Frialdad afectiva, que consiste en la ausencia de respuesta afectiva ante temas
fundamentales (ej, asesinato de los hijos), con una preservación relativa de las
capacidades de contacto y de sintonía del paciente, que se manifiesta en la
conversación banal y expresiones afectivas hacia animales u objetos
3. Alta impulsividad: inmediatamente después que aparece una tendencia la convierte
en acto, no le es posible inhibirse, no muestra consideración alguna hacia los
sentimientos de otras personas, el orden social, o hacia las consecuencias para sí
mismo
4. Su conducta parece regulada exclusivamente por su sensibilidad a las señales de
recompensa y gratificación inmediata. No están motivados para el esfuerzo
sostenido. No es sensible ni aprende de las señales de castigo. De aquí, su
incapacidad de sentir culpa y aprender de la experiencia. No tiene
remordimientos
5 Son inconstantes y volubles. Fácil entusiasmo sin reparar en las consecuencias
6. Mitomanía perversa: muestra un gran desprecio por la verdad, incurriendo en las
mentiras ' más solemnes, generalmente sin necesidad, con una tranquilidad
sorprendente de mimica y gestos
7. H istoria afectiva pobre y defectuosa: dada por la pobreza de las reacciones
afectivas. Su vida afectiva es superficial, no logra relaciones duraderas con otras
personas, aunque ocasionalmente se muestre cordial, simpático o afectuoso. Sus
relaciones interpersonales se caracterizan por la falta de intimidad, lealtad y
conducta promiscua
8. Historia laboral deficiente: obtiene sólo fugaces éxitos en la vida, los cuales son
de poco tiempo. Sorprende comprobar como dejan derrumbar todo lo que han
alcanzado por razones de escasa importancia
9. Su inteligencia y otras funciones mentales se encuentran intactas. Las funciones
cognitivas se muestran inalteradas, como se aprecia al analizar el modo de
razonar durante la entrevista psiquiátrica, examen mental y pruebas de inteligencia.
10. Tiene una persistente conducta antisocial, sin que a dicha conducta se le encuentre
una motivación adecuada ni una provocación proporcionaimente comprensible. La
característica esencial es la falta persistente de preocupación por el prójimo y la
violación de los derechos de los demás. La edad adulta se caracteriza por
irresponsabilidad, agresividad, beligerancia, mentiras, promiscuidad y actividades
ilegales. Es frecuente el consumo de drogas y alcohol
11. Falta de autocrítica: existe una notoria incapacidad de ver y juzgar su
comportamiento a través del punto de apreciación de los demás y de la sociedad. Su
conducta egosintónicá, todo lo que hace le parece que está justificado
12. Los individuos antisociales frecuentemente cometen violencias de la ley, es decir,
trastorno de personalidad antisocial con desviación social, aunque muchas
personas con este trastorno no siguen carrera criminal, es decir, trastorno de
personalidad antisocial sin desviación social. Por lo tanto, debemos eliminar la
tinción moralista que se le ha dado a esta nosología. La conducta criminal no es
sinónimo de personalidad psicopática
13. Es frecuente la asociación familiar con trastorno de personalidad histriónico y
trastorno de somatización
14. Son sinónimos: trastorno disocial de personalidad (CIE-10), trastorno antsocial
de personalidad (DSM IV), personalidad psicopática o sociopata

IX. FACTORES ETIPATOGÉNICOS DÉ LOS SÍNDROMES DE PERSONALIDAD


ANORMAL:

Es de carácter multicausal. Hay un amplio acuerdo actual de que los trastornos de


personalidad resultan de la interacción de varios factores causales: biológicos, psicológicos
y sociales. De acuerdo a esta aproximación, los factores biológicos determinan condiciones
temperamentales subyacentes en un individuo quien desarrollará un trastorno de
personalidad bajo ciertos factores de riesgo psicológico y sociales adicionales

a) Factores biológicos: aunque no es fácil la investigación sistemática de la herencia de la


personalidad anormal; sin embargo, no falta estudios autorizados que revelan la transmisión
hereditaria.

El riesgo de desarrollar el trastorno de personalidad antisocial en los parientes de primer


grado es 5 a 10 veces mayor que en la población genera!. Se ha encontrado una asociación
entre trastorno antisocial, trastorno histriónico y trastorno de somatízación. Se ha
encontrado una tasa significativamente mayor de concordancia entre gemelos monocigotos
para el trastorno antisocial, trastorno bordeline y trastorno obsesivo compulsivo de
personalidad, lo que indica una contribución genética sustancial.

Evidencias acerca de la contribución hereditaria, también se desprende de estudios de


adopción en invesigaciones danesas y norteamericanas, Hutchings & Mednick (1974),
condujeron una investigación en 143 adoptados con record delictivos y lo compararon con
controles normales. La prevalencia de criminalidad y trastornos de personalidad antisocial
en los padres biológicos y adoptivos fue investigada. La correlación más elevada, fue
hallada entre la criminalidad entre el adoptado y criminalidad en el padre biológico. No
hubo correlación con la criminalidad en los padres adoptivos

Muchos investigadores han reportado hallazgos anormales del E.E.G, la persistencia de


oindas lentas, principalmente en los lóbulos temporales. Se han descrito anormalidades
inespecíficas del E.E.G, especialmente entre los sujetos inmaduros y violentos. Los
cambios son inespecíficos y no sostenidos como para proveer una basa diagnóstica o una
explicación por una teoría psicológica

b) Factores psicológicos: muchos trabajos evidencian que los trastornos de personalidad


inmaduros suelen provenir de familias disfuncionales, con valores mal definidos y peor
disciplina. No se cuentan actualmente con indagaciones que provean de información
acerca de las características familiares de los pacientes con los diferentes trastornos de
personalidad

Cloninger y Rutter (1971) encontraron que la separación matrimonial y privación parental


son más frecuentes en las personalidades antisociales. Es usual encontrar que se han
expuesto a una privación o carencia afectiva y se han criado en una sucesión de atmósferas
duras y desprovistas de afectos, frecuentemente en hogares impersonales y al arribar a la
adolescencia han pasado por instituciones punitivas o de otro tipo similar

El psicoanálisis planteo como causa de los trastornos de personalidad, los traumas


psicológicos en los estadios tempranos de la infancia. Establecen que la ausencia o
cambios en la figura materna y/o parterna pueden ser la causa de la pobreza de las
reacciones afectivas en los psicópatas

c) Factores sociales: la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1963) que considera el
desarrollo de la personalidad como producto de un largo proceso de modelamiento en el
que intervienen la imitación, refuerzo social y el condicionamiento vicario. Esta teoría trata
de explicar estos trastornos como consecuencia de una resistencia a la adquisición de
aprendizajes sociales, en el caso del trastorno antisocial de personalidad como una
anomalía en la adquisición del aprendizaje normativo; por lo que estos individuos no
aprenden de la experiencia, no son sensibles a los refuerzos negativos (castigos). Otros
autores como Warner (1978) considera a la personalidad antisocial como “una
incorporación en exceso de lo que se considera socialmente masculino” y en la
personalidad histriónica, la incorporación en exceso de lo que se considera sociaimente
femenino. Esto no implica problema de identificación social alguno.
Hoffman y cois hablan de que estos individuos con trastornos de personalidad nacen con
una disfunción cognitiva y, en particular dificultades para la codificación o aprendizaje de
nueva información. La privación de la parentalidad y carencia afectiva exageraría estos
deterioros en lugar de favorecer de una compensación adecuada.

En los casos de sociedades altamente corruptas, permisivas, en situaciones de guerra y


exposición a catástrofes naturales, donde prevalece la anomia social, tendencia permisiva
de los grupos humanos para trasgredir reglas y normas que en condiciones sociales bien
reguladas no lo harían, se aumenta la probabilidad de realizar conductas desviadas
socialmente
Trastornos de personalidad Principales pensamientos
Paranoide Hay que vigilar constantemente porque la
traición puede venir de cualquier parte
Esquizoide y Esquizotípico Las relaciones son indeseables
Antisocial La gente es tonta yo tengo derecho a no
respetar as normas
Histrionico Soy tan bueno que no tienen derecho los
demás a negarme lo que yo quiero
Límite Siempre estaré solo. Soy malo, merezco el
castigo. No soy capaz de controlarme.
Tengo que protegerme de la gente porque
me puede hacer daño. Si me conocieran
realmente no estarían conmigo
Narcisista Como soy especial debo tener reglas
especiales
j Por evitación No puedo soportar los sentimientos
desagradables de rechazo y humillación
; Por dependencia Necesito de la gente para ser feliz
Obsesivo-compulsivo Los detalles son crucial
Pasivo-agresiva Los detalles son cruciales
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV: TRASTORNO PARANOIDE


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV: TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV: TRASTORNO NARCISISTA


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IV: TRASTORNO HISTRIÓNICO


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Criterios diagnósticos del DSM-IV: TRASTORNO ANTISOCIAL
Criterios diagnósticos dei DSM-IV: TRASTORNO LÍMITE

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE C IEN C IA S DE LA SALUD
ESCUELA DE M ED IC IN A
D EPARTAM ENTO DE SALUD M ENTAL
ASIGNATURA: PS IC O PA T O L O G ÌA

SÍNDROMES PSIQUIATRICOS V
(SÍNDROMES PSICOMOTORES)
E laborado por José E n riq u e González
Lisbeth H ernández

I. D EFINICION ES BÁSICAS

La conducta motora es una forma de comunicación, que se expresa a través de la


motricidad; sirve para extemalizar parte del funcionamiento psicológico del individuo,
principalmente emocional.

El conjunto de movimientos corporales habituales forma parte del repertorio de


características de la personalidad.

Bases Biológicas de la Función de Psicom otricidad:

La conducta motora es una resultante del normofuncionamiento del sistema nervioso


central y principalmente de las áreas motoras y de integración

Funcionam iento Psicológico N orm al en la Vida C otidiana:

El niño antes de adquirir el lenguaje hablado logra un lenguaje corporal o preverbal que
se mantendrá aunque cada vez menos dominante a lo largo de la vida, sin que nunca
desaparezca del todo

De hecho, el lenguaje corporal realza y da énfasis al lenguaje verbal, al punto de que


cuando se elimina el lenguaje corporal se pierde gran parte de la capacidad
comunicativa. La mayor parte de la mímica comunicativa se centra en la musculatura
de la cara, pero es también importante la de las extremidades y tronco

Hay algunos movimientos que no tienen función comunicativa pero que se repiten con
frecuencia: son los llamados movimientos parásitos, que en sí mismos no siempre son
psicopatológicos

II. TIPO S DE SÍNDROM ES PSICO M O TO RES:

* Síndrom e de la conducta de desenvolvimiento genera! anorm al


9 Síndrom e de Conducta M otora A norm al: Síndrome de Agitación
psicomotriz, Síndrome de Inhibición psicomotriz y Síndrome Catatónico
• Síndrom es de M ovim ientos Peculiares A norm ales: Síndrome Estereotipados.
Síndrome de Ecosíntomas y Síndrome Manierista
• Síndrom e de M ovim ientos A norm ales de G rupos M usculares: Síndrome de
los Tics, Síndrome Temblorosos, Síndrome Diskinésico, Síndrome Acatisico,
Síndrome Distónico, Síndrome Apráxico, Síndrome Convulsivo y Síndrome
Pseudoconvulsivo
• Síndrom e de A lteraciones de la M ímica: Síndrome Hipomímico y Síndrome
Hipermímico

III. SÍND ROM E DE LA CONDUCTA DE D ESEN V O LV IM IEN TO GENERAL


A NORM AL:

Se refiere a las alteraciones de la conducta social habitual que permite valorar la


espontaneidad de la conducta y si se ajusta a las exigencias del medio. Las alteraciones
psicopatológicas pueden ser de los siguientes tipos:

• T rastornos del porte y la actitud: cuando estos son inadecuados para la


exigencia' del grupo social en que se desenvuelve el paciente. Las más
frecuentes son las actitudes oposicionistas, negativistas, desafiantes, y pasivo-
agresivas manifestadas en forma sistemática y habitual. Contradecir por sistema
también supone cortedad de inteligencia. También incluye cuando la vestimenta
y accesorios no son adecuados a la edad y sexo, por encontrarse fuera del
contexto sociocultural y de la conducta habitual del paciente
• T rastornos de las C onductas Sociales: son las conductas que producen queja
reiterada en la convivencia con el paciente: formas peculiares de comer, vestir o
descuido del aseo personal. Pero también se toma en cuenta el inadecuado
manejo de las relaciones interpersonales en juego, estudio y trabajo, como por
ejemplo, el aislam iento social las tendencias de retraimiento o poco contacto
social, como se ve en la esquizofrenia, pacientes fóbicos o deprimidos hasta las
conductas de excesivo contacto social que podemos observar en los pacientes
maníacos o hipomaníacos, que pueden estar acompañados de excitación
psicomotriz, denominadas conducta expansivas, o que pueden llegar hasta la
impertinencia y exceso de confianza con recién conocidos, llamándose conducta
intrusiva
• T rastornos de C onductas Globales H abituales: los pacientes con lesión
prefrontal o “frontalizados”, presentan trastornos de conducta que comprometen
su vida social y productividad. Se caracterizan por la sumisión y la apatía, es
decir, la falta de iniciativa personal para iniciar acciones. En otros pacientes
fontalizados predomina la desinhibición por lo que aparecen como groseros e
imprudentes, impulsivos y socialmente incompetentes
• C onducta Agresiva y Violencia: su finalidad no es la defensa de los intereses
vitales ni la adaptación, sino que es fundamentalmente destructiva y sin
finalidad positiva.

FO R M A DE EX PLO R A C IÓ N Y D ETEC C IÓ N DE LA CO ND U CTA GENERAL


A LTERADA:

La conducta habitual puede observarse a través de la externalización cié las


disposiciones afectivas en el soporte (semblante, mímica, expresiones emocionales
exageradas o inadecuadas, vestido, forma de vestir, etc.), en la actitud (coquetería,
seducción, hostilidad, amaneramiento, temor, confianza o desconfianza excesiva,
búsqueda o rechazo de contacto, indiferencia, etc.), y en la observación de conductas
específicas (relaciones de dependencia u oposición, excesiva adhesión o
desprendimiento del grupo familiar, la adaptación a las condiciones y exigencias del
juego grupal, y rendimiento de trabajo).

Generalmente, la queja procede de quienes rodean al paciente. Se señalan


principalmente las conductas de oposición y de disturbio de la relación social primaria,
que fácilmente pueden ser reproducidas en otros contextos diferentes, como por
ejemplo, el de la conducta agresiva y de violencia del paciente, que requiere la
exploración exhaustiva de factores biológicos (epilepsia del lóbulo temporal, uso de
tóxicos y pobre control de los impulsos, etc), psicológicos (inmadurez emocional,
patologías de los vínculos afectivos, tendencia al acting out, etc.) y sociales (medio
familiar inadecuado, marginalidad, ideologización fundamentalista y pandillismo, etc.)

IV. SÍNDROM E DE CONDUCTA M O TO RA ANORM AL:

Se refiere a las conductas que se encuentran alteradas de forma cuantitativa; ya que la


expresión de las manifestaciones conductuales motoras se encuentran excesivamente
aumentadas o disminuidas, lo cual afecta el funcionamiento psicosocial y/o laboral.
Entre estos síndromes tenemos:

• Síndrome de Agitación Psicomotriz


• Síndrome de Inhibición Psicomotriz
• Síndrome Catatònico

SÍND RO M E DE A G ITA C IÓ N PSIC O M O T R IZ :

Se trata de un síndrome de hiperactivación psíquica y motora determinado por la


exaltación de las funciones psicomotoras, expresado a través de movimientos
desordenados de la expresiones mímicas. Generalmente, se presenta en forma de crisis,
de corta o mediana duración y no pueden ser controlados en forma voluntaria. Se asocia
a estados de ánimo predominantemente ansioso, colérico o eufórico. Se puede asociar a
trastornos de la conciencia. Representa un factor potencial agresivo hacia sí mismo
(autoagresividad) o hacia los demás (heterpagresividad). Se evidencian como respuesta
reactiva a situaciones de tensión extrema. Se puede ver en:

• Esquizofrenia
• Delirium
• Demencia
• Toxicomanías
• Acceso Maníaco
• Crisis Convulsivas
® Psicosis Secundaria
® Accidentes Cerebrovasculares
• Traumatismos Craneoeru-el í al icos
» Men in yoencefai itis
• Catalepsia o rigidez muscular: cuando esta flexibilidad cérea se acompaña de
rigidez muscular particular, en el que predomina el mantenimiento de posturas
impuestas. La musculatura está rígida, de modo que se puede colocar a un
individuo en una posición forzada, incómoda o antigravitatoria y hacer que
permanezca en esta posición sin intentar recuperar la posición original durante
un tiempo definido
• Cataplejía: se caracteriza por la pérdida de tono muscular y se acompaña de una
disminución de la fuerza muscular y un incoercible deseo de dormir. Se ve en la
narcolepsia
• Inhibición Catatònica: es la pérdida de espontaneidad e iniciativa motriz
intercalando episodios de movimientos desorganizados que pueden derivar
incluso en agitación, inercia y negativismo
• Mutismo: es la ausencia de lenguaje oral, puede tener una causa orgánica o
psicológica
• Negativismo: consiste en una actitud de oposición ante cualquier movimiento
que se le ordena al individuo. Puede ser activo o pasivo. El negativismo pasivo
es una actitud sistemática de oposición, mientras que el negativismo activo
consiste en-hacer precisamente lo contrario, cuando se le intenta obligar a que
realice alguna acción. Se puede ver asociado a otros síntomas catatónicos (ej,
esquizofrenia catatònica) o de forma aislada en los siguientes casos
• Esquizofrenia no catatònica
• Retardo Mental
• Histeria Grave

Etiología del Síndrome Catatònico:

Cuadros Catatónicos Cuadros Catatónicos


Orgánicos Psiquiátricos
l.E.E.G Anormal Normal

2.Maniobra de los ojos de Positiva Negativa


muñeca
3.Respuestas Ausentes Presentes
optocinéticas
4.Test de Amital Sódico Negativo Positivo

5.Antecedentes Médicos Patologías Tóxicas, Antecedentes personales


infecciosas o metabólicas sugestivos de
psicopatologia

V. SÍNDROME DE MOVIMIENTOS PECULIARES ANORMALES:

Se caracterizan por la presencia de movimientos o gestos complejos de forma repetida,


organizada y de naturaleza fatua, es decir, no responde a estímulos externo, ni guardan
algún sentido social, cultural o artístico. Entre estos síndromes tenemos:

» Síndrome Estereotipado
* Síndrome de Ecosíntomas
• Síndrome Manierista
3

S ÍN D R O M E D E IN H IB IC IÓ N P S IC O M O T R IZ

Se denomina también: retardo psicomotor o estupor. Se caracteriza por un trastorno


determinado por la inercia y la pérdida de iniciativa motora. Es frecuente que sobre este
fondo de pasividad, se observen fenómenos psicomotores semiautomáticos y
semiintencionales, generalmente de larga duración. Se caracteriza por un estado de
conciencia en el que predomina una ausencia (acinesia) o reducción de respuestas
(hipocinesia). El individuo permanece indiferente, ajeno o distante del medio que le
rodea, es decir, la ausencia de funciones de relación acompañado por un
enlentecimiento de los movimientos del cuerpo que puede durar unos instantes hasta se
manas. Se ve en:

• Reactivo al temor
• Trastorno de Pánico
• Depresión con Melancolía
• Infecciones del Sistema Nervioso Central
• Esquizofrenia Simple
• Intoxicaciones *
• Epilepsia

SÍNDROM E CA TA TÓ N ICO

Es un síndrome psicomotor en el cual se puede incluir diversos síntomas, tales como:


catalepsia, rigidez muscular,flexibilidad cérea, negativismo, estupor, mutismo, y
cataplejía. Puede acompañarse de síntomas estereotipados (estereotipias y
ecosíntomas). Los pacientes catátonicos pueden oscilar desde una paralización
completa y absoluta del cuerpo y mutismo que puede durar instantes o hasta meses,
donde a menudo, pueden salir súbitamente de este estado estuporoso (inhibición
psicomotriz) para entrar en un estado de agitación psicomotriz (raptus catatónico)
durante el cual se pueden presentar lo que se denomina “tempestad de movimientos”,
como correr ciegamente, huir, gritar, golpear contra puertas o paredes, o atacar las
personas que se encuentran alrededor. Pueden ser por causas psiquiátricas o médicas.
Se ve en:

• Esquizofrenia Catatónica
• Depresión con Melancolía
• Lesión de ganglios basales, estructuras límbicas y diencefálicas
• Trastornos neurológicos secundarios a tóxicos, fármacos o trastornos
metabólicos
• Histeria catatoniforme
• Nacolepsia

Se describen a continuación algunos de los síntomas catatónicos:

• Flexibilidad Cérea: es la plasticidad de las masas musculares en los


movimientos pasivos, es decir, una forma especial de resistencia pasiva que se
opone a la flexión de las articulaciones. El sujeto está prácticamente inmóvil sin
responder a estímulos, pero resiste a la movilidad pasiva. El paciente remeda
con sus posturas a figuras de un museo de cera
S ÍN D R O M E E S T E R E O T IP A D O :

Se trata de la exageración o la repetición reiterada e innecesaria de movimientos o


gestos que, a diferencia de los tics, son de carácter organizado y generalmente muy
complejos. Se manifiestan en la mímica facial o en los movimientos corporales
generales. Se distinguen dos tipos:

Síndrom e de E stereotipias Sim ples: son actos simples o patrones motores arcaicos,
tales como: frotar, rascar, mover las piernas estando sentado, dar palmas en las rodillas,
etc. Se ve en los trastornos orgánicos cerebrales de evolución demencial, como atrofias
corticales o arterieesclerosis

Síndrom es de E stereotipias C om plejas: son actos motores más complejos, ejecutados


de forma automática e insconciente y que no corresponden a trastornos de origen
extrapiramidal. Se observa en trastornos psicoticos no orgánicos, como en la
esquizofrenia. Son movimientos llamativos y aparatosos de manos y brazos, tales como
tocar y jugar con determinados objetos, tocar los cabellos, dar vuelta sobre sí mismo,
aletear con los brazos, etc

SÍN D R O M E DE EC O SÍN TO M A S

Se caracteriza por la presentación de movimientos de remedo o imitación de los


movimientos ejecutados por los interlocutores, sin ninguna finalidad. Son movimientos
de obediencia automática. Pueden ser de varios tipos:

a) Ecopraxia: es la imitación automática de los movimientos realizados por otras


personas, adoptando conductas de imitación en espejo
b) Ecolalia: es la repetición automática de los vocablos, fonemas o frases
pronunciadas por sus interlocutores
c) Ecom im ia: es la imitación automática de los gestos realizados por otras -
personas

La presencia de ecosíntomas se puede observar en pacientes con:

• Esquizofrenia
• Retardo Mental
• Demencia

SÍN D R O M E M A N IERISTA :

Se caracteriza por la presencia de movimientos parásitos que aumentan la intensidad de


la expresividad de los gestos o dé la mímica, tales como, la “sonrisa de Monalisa” de
algunos pacientes esquizofrénicos, o las posturas afeminadas, aristocráticas o de
indolencia de los pacientes con esquizofrenia catatónica
VI. SÍNDROM E DE M O V IM IEN TO S ANORM ALES DE GRUPOS
M USCULARES:

SÍNDROM E DE LOS TICS:

Los Tics son movimientos locales, rápidos y espasmódicos, repetitivos e involuntarios


de grupos musculares (cara, cuello y cabeza) que en apariencia carecen de sentido, y
que se incrementan en situaciones de tensión. Se pueden localizar en una o más partes
del cuerpo y raramente afectan a los músculos inferiores a los hombros. Los tics más
frecuentes consisten en guiños de ojos, estiramiento del cuello, movimientos de la
cabeza hacia un lado (como sacudiendo el pelo hacia atrás), ruidos con la nariz,
fruncimiento de cejas, torsión de la comisura de los labios y parpadeos. Con frecuencia
surge en la infancia, alrededor de los 7 años de edad y es más frecuente en varpnes.
Puede ser de origen psicògeno

Tics O rgánicos Tics Psicógenos


1 .Relación con los sueños Persisten durante el sueño Desaparecen durante el
sueño
i 2.C arácter voluntario Ausente Son reproducibles o
pueden inhibirse a voluntad
del paciente
1 3.M odificación de los Si se modifican No se modifican
i reflejos
i 4.Etiología Lesiones del Sistema Son secundarias a
Nervioso Central conversiones somáticas de
carácter histérico o de
ansiedad
5.Se ve en: • Corea de Huntington • Histeria
• Enfermedad de Gilles de • Cuadros de Ansiedad
la Tourette • Tics transitorios de la
infancia
• Trastorno Obsesivo
Compulsivo

SÍNDROM E TE M B L O R O SO :

Los Temblores son movimientos musculares oscilatorios, en tomo a un punto fijo del
cuerpo, en forma de sacudidas involuntarias, rítmicas y rápidas. Las sacudidas se
producen por contracciones alternantes de grupos musculares agonistas y antagonistas,
y que generalmente son involuntarios. Deben destacarse patologías neurológicas. Los
de origen psicógeno se corresponden a estados de ansiedad o miedo intenso. Los
temblores se manifiestan principalmente en cabeza y cara, lengua y extremidades
(sobretodo las superiores). No son frecuentes en el tronco. Se agrupan en tres
categorías:
de rigidez muscular y ausencia (acinesia) o disminución de los movimientos
(hipocinesia). Suelen desaparecer o atenuarse con el control voluntario o cuando el
sujeto inicia alguna actividad intencional. Se ve en:

• Cuadros de Ansiedad
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad de W emicke-Korsakoff
• Tratamiento prolongado de neurolépticos típicos o antidepresivos triciclitos

b) Temblores posturales: consisten en sacudidas que aparecen al iniciar o efectuar


algún movimiento. Se aprecian más cuando se mantiene una postura forzada. Pueden
ser de acción rápida (de 8 a 12 movimientos por segundo) como los derivados de la
intoxicación alcohólica (delirium tremens) o anfetaminita o estados de ansiedad; o de
acción corta o lenta (de 4 a 6 movimientos por segundo), como se ve en la enfermedad
de Wilson

c) Temblores intencionales: consiste en sacudidas que aparecen durante los


movimientos voluntarios, generalmente de origen cerebelosos, sin que sea preciso una
lesión estructural del mismo. Se ve en:

• Crisis de Ansiedad
• Psicosis Anfetaminita
• Psicosis Atropínica
• Enfermedad de Wilson
• Esclerosis Múltiple
• Ataxia hereditaria progresiva

SÍNDROME DISKINESICO:

Se caracteriza por la presentación de movimientos involuntarios de lengua, boca y cara


(chupada, fruncimiento de labios y muecas masticatorias). Se distinguen dos tipos:

a) Discinesias Agudas o Precoz: consiste en una serie de contracciones de los


músculos mono o bilaterales de las extremidades superiores, cuello y espalda, que
permanecen contraídos durante más o menos 30 segundos y pasado 1 o 2 minutos se
suscita otra contracción. Se puede presentar bajo la forma de torticulis, espasmo de
torsión, tics mandibulares y disfagias por contracción de los músculos de la faringe. Se
observa durante los primeros días de uso de neurolépticos y ceden con el uso de
antiparkinsoniano como el biperideno
b) Discinesias Tardías: consiste en una serie de movimientos involuntarios y raros de
la lengua, boca y cara, como por ejemplo, muecas masticatorias o fruncimiento de
labios. Se observa en personas que han consumido durante tiempo prolongado dosis
elevadas de neurolépticos típicos o presenta alteraciones orgánicas cerebrales

SÍND RO M E DISTÓN1CO:

Se caracteriza por la presencia de contracciones tónicas involuntarias de un grupo de


músculos que provoca una postura anormal sostenida, si bien infrié',-;,
inicialmente pueden ser intermitentes. Pueden afectar los músculos del cuello
(torticulis), afectar la lengua (distonía lingual), que puede acompañarse o no con la
contracción de los músculos y provocar la salida de la lengua. También puede afectar a
los músculos mandibulares, provocar una desviación de la mirada hacia arriba (crisis
oculógiras) por afectación de los músculos extraoculares, o producir un espasmo de los
músculos paraespinales resultando en un opistótonos. Se ve en cuadros:

• Idiopáticos
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad de Wilson
• Intoxicación por Monóxido de Carbono
• Efectos Indeseables Extrapiramidales de medicamentos antipsicóticos

SÍNDROM E A C A TISICO :

Se caracteriza por la presencia de una queja del paciente de la presencia de inquietud


motora que se manifiesta por la necesidad de estar en permanente movimiento. El
paciente no puede estar sentado y tiene la sensación de tensión muscular, por lo que
constantemente mueve las piernas y se asocia a una desagradable sensación interna de
tensión e inquietud. Generalmente, está causado por un efecto adverso extrapiramidal
de fármacos antipsicoticos o antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina

SÍNDROM E APRÁXICO:

Se caracteriza por la dificultad para llevar a cabo actividades prepositivas que exijan
secuenciar y coordinar ordenadamente una serie de movimientos, tales como: escribir,
abrocharse los botones, vestirse o desvestirse. Se puede asociar a dificultades del
lenguaje, perturbaciones en la organización del esquema corporal y representaci'pn
temporo-espacial. Se ve en pacientes con:

• Retardo Mental
• Trastorno del Desarrollo
• Cuadros Demenciales

SINDROM E CONVULSIVO:

Se caracteriza por la presencia de contracciones violentas de grupos de musculatura


voluntaria, en uno o varios grupos musculares o bien de forma generalizada en todo el
cuerpo. De origen generalmente orgánico, como las epilepsias y cuadros tóxicos-
infecciosos que afectan el sistema nervioso central. Las convulsiones pueden ser de
carácter:

a) Convulsiones Tónico-Clónicas G eneralizadas: que se acompaña de


alteraciones cuantitativas de la conciencia, síntomas neuro ve ge tat ivo s , amnesia
postictal, mordedura de la lengua y frecuentes lesiones o traumatismos por la
caída
b) Ausencias: se dan como una breve alteración de la conciencia, donde el sujeto
se “queda paralizado” con la mirada fija y automatismos motores
c) Crisis Parciales: sin alteración de la conciencia y presentación de una
convulsión peri en un grupo determinado de músculos.
d) Crisis Psicom otoras (Estados C respusculares) se diferencian de las crisis
convulsivas tónico-clónicas generalizadas en que no se pierde completamente la
conciencia, aunque la misma se ve estrechada a razón de una emoción fija
(ansiedad o ira), realizando una conducta automática (crujir de dientes o vagar
automático) hasta conductas auto o heteroagresivas, que luego no recuerda en el
estado post-ictal. Se debe a disritmias en el lóbulo temporal.

SÍN D R O M E PSEUDOCONVULSIVO:

Pueden evidenciarse como manifestaciones clínicas de pacientes histéricos o trastorno


histri