CULTURA DE LA

SEGURIDAD EN SERVICIOS
SANITARIOS
 QUE ES CULTURA???
 QUE ES SEGURIDAD???
 QUE ES CULTURA DE LA
SEGURIDAD???
 SEGURIDAD
 Seg I es la reducción del daño innecesario asociado a
la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable
 Seg II es la capacidad del sistema de poder sostener
las operaciones requeridas tanto bajo condiciones
esperadas como inesperadas (Resiliencia)

¡LA SEGURIDAD ES UNA SOLA! ES LO

QUE HACEMOS TODOS LOS DÍAS
Identificación y Análisis de Eventos Adversos Análisis de la capacidad de:
 Respuesta • Monitoreo • Aprendizaje • Anticipación
 Cultura de Seguridad
Patrón integrado de comportamientos
individuales y de la organización, basados en
creencias y valores compartidos, que busca
reducir al mínimo el daño que podría sufrir
el paciente como consecuencia del proceso
de prestación de atención
 Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms
related to patient and medication safety-approved terms. Council of Europe.2005 Disponible en
http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pd
Componentes clave de una cultura de
seguridad
 El reconocimiento de que las actividades que
realiza la organización son de alto riesgo
 Creencia compartida de que el actual nivel de
daño a los pacientes es insostenible
 Un ambiente no punitivo
 Estímulo a la colaboración entre distintos
rangos y disciplinas.
 Obligación de trabajar en equipo
 Componentes clave de una cultura de
seguridad
 La seg de los ptes es valorada como la
principal prioridad, aún a expensas de la
producción o la eficiencia.
 Compromiso de los líderes con la
seguridad. Asignación de recursos,
incentivos y premios.
 Se valora el aprendizaje organizacional. La
respuesta a un problema de seguridad se
focaliza en la mejora del sistema más que
en echar culpas individuales.
 Los cinco elementos (Reason,1998)

1. Una cultura de la información

2. Una cultura del reporte
3. Una cultura del aprendizaje
4. Una cultura flexible
5. Una cultura justa

Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work &

Stress, 1998.Vol 12 Nº3 298-306
10 Barreras Culturales
1. Falta de liderazgo y compromiso de los dirigentes
2. Privilegio de la productividad por sobre la seguridad
3. Resistencia a atacar los problemas de fondo
4. Resistencia a invertir tiempo y dinero
5. Escepticismo
6. Individualismo
7. Discrecionalidad
8. Temor
9. Tolerancia
10. Falta de consenso
 CULTURA JUSTA
«La barrera más importante que impide la prevención
del error en la industria de la salud es que se castigue
a las personas cuando cometen un error»
Dr. Lucian Leape
Una «cultura sin culpa» no es factible ni
deseable. Lo que se necesita es una “cultura
justa”
 CULTURA JUSTA
Se refiere a un sistema que apoya la
responsabilidad compartida en que:
 Las instituciones de salud son responsables
de: diseño de sistemas seguros, estimular y
apoyar las acciones seguras del personal.
 El personal de salud es responsable de la
calidad de sus acciones, y de que estas sean
cada día mejores.
 Una organización alcanza una cultura justa
cuando está dispuesta a examinar sus
debilidades y a compartirlas.
 CULTURA JUSTA
 Los trabajadores deben sentirse apoyados.
 Que se escuchen sus preocupaciones.
 Que puedan hablar de manera segura sobre
sus acciones con el equipo.
 Que se sientan seguros, cómodos y
emocionalmente contenidos en su ambiente
de trabajo.
 Que puedan admitir debilidades,
preocupaciones y buscar soporte cuando la
calidad y seguridad del paciente se encuentra
amenazada.
 CULTURA JUSTA
 Cada individuo es responsable por
mantener el ambiente de trabajo a la vez
que realiza un trabajo sobresaliente.
 Responsable por sus acciones, desarrollar
y mantener un ambiente psicológicamente
seguro.
 Reportar los errores.
 CULTURA JUSTA
Se refiere a un sistema de responsabilidad
compartida en apoyo a la seguridad de los
pacientes, en donde las organizaciones se
responsabilizan por los sistemas que ha
diseñado y se responde de manera
imparcial y justa a las conductas de las
personas.
ACCIONES Y RESPUESTAS RECOMENDADAS
PARA ANALIZAR LOS RIESGOS

 Los problemas causados por errores en la

atención de pacientes deben abordarse
de manera justa.
 La organización alienta al personal que
informe los errores y los potenciales
errores.
 La cultura justa, NO es una cultura sin
justicia o libre de culpas.
ACCIONES Y RESPUESTAS RECOMENDADAS
PARA ANALIZAR LOS RIESGOS

 El paradigma social actual exige que los

profesionales sean competentes en lo
que hacen, aunque pueden cometer
errores.
 La mayoría de los errores se derivan de
fallas del sistema, y que las fallas y
condiciones latentes progresan y
lastiman a los pacientes.
ACCIONES Y RESPUESTAS RECOMENDADAS
PARA ANALIZAR LOS RIESGOS

 Si todos los errores son castigados, lo

más probables es que no se informen, por
miedo a represalias habitualmente
injustas.
 Los errores continúan apareciendo una y
otra vez.
 Es necesario contar con un algoritmo
para evaluar los errores y poder construir
una cultura justa.
Modelo de Cultura Justa
ERROR HUMANO: interpretar
erróneamente un documento, administración de
medicamento.
CONDUCTA RIESGOSA:
Infracción de normas, desapego a las barreras de
seguridad. (inconsciente). Omitir los pasos en el lavado de
manos. No registrar o hacerlo con antelación, no
confeccionar report
CONDUCTA TEMERARIA:
infracción de normas por beneficio propio, desapego a las
barreras de seguridad (consciente). Negligencia.
ERROR HUMANO
Producto del diseño de nuestro actual
sistema y de las conductas individuales
• Olvido para administrar un tratamiento
•Error de medicación único. Error de Diagnóstico.
Cambios en:
•Procesos
•Capacitación
•Ambiente
•Diseño
CONSOLAR
Conceptos Claves
 INCIDENTE: desvio del proceso que
genera un riesgo innecesario, con o sin
daño.
 EVENTO ADVERSO: daño efectivo, es
el incidente con daño.
 EVENTO CENTINELA: grave daño o
muerte o….capacidad de generarlo…o
falla muy grave de proceso.
CONDUCTA RIESGOSA
El riesgo se creyó insignificante o justificado
•Remoción de incentivos para conductas riesgosas
•Crear incentivos para conducta segura
•Aumento de conciencia de situación
 Documentación antedatada
 No hacer check list por apuro
 Excederse en las atribuciones del puesto

CAPACITAR: formación, medidas

administrativas verbales
CONDUCTA TEMERARIA
Desprecio consciente de riesgos sustanciales e
injustificables
•Acciones punitivas
•Acciones de remedio
•El anestesista se retira del quirófano
•Abandono de guardia. No veo al pte porque no es mío.
•Error de medicación consciente sin decir nada a nadie
SANCIONAR: medidas disciplinarias.
Separación de la organización
ACCIONES Y RESPUESTAS RECOMENDADAS
PARA ANALIZAR LOS RIESGOS

Construir una cultura de seguridad del

paciente y una cultura justa es:
 promover un ambiente laboral abierto,
no amenazante para poder comunicar los
eventos y errores.
Es una cultura justa y balanceada con
numerosos reportes de errores
voluntarios, adherencia a las mejores
prácticas y reducción sistemática de
errores.
 No castigue simplemente a las
personas por sus acciones, pero
siempre hágalas responsables de sus
decisiones y de sus acciones.