Resumen Módulo 2

La seguridad, o más bien la falta de ella, se ha conver�do en un problema grave de salud pública en
todo el mundo. Actualmente se reconoce cada vez más que la seguridad del paciente y la calidad de la
atención que se le presta son dimensiones fundamentales de la cobertura sanitaria universal.

Debemos saber que los incidentes de seguridad son todos los eventos que suceden durante una
atención clínica, que no generan daño al paciente, pero que sin embargo delatan fallas en el proceso
de atención.

En el caso de los eventos adversos, corresponden a una situación o acontecimiento inesperado,

relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente que �ene o puede tener consecuencias
nega�vas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad. Y por otro
lado, los eventos cen�nelas son sucesos inesperados que pueden producir la muerte o serias secuelas
�sicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.

Algunos eventos adversos y cen�nela cuentan con prác�cas clínicas de evidencia demostrada para su
prevención y ante la ocurrencia de alguno, se debe revisar y supervisar el cumplimiento de la
norma�va.

Otro aspecto importante es la Cultura de Seguridad, la cual podemos definir como un grupo de
creencias y ac�tudes que surgen a par�r del desarrollo inves�ga�vo y la prác�ca diaria, encaminadas a
proporcionar un máximo de bienestar al sujeto de cuidado. Este término abarca tanto el conocimiento
como la puesta en marcha de inicia�vas que respondan a los lineamientos de seguridad del paciente.
El análisis sobre el desarrollo de la cultura de seguridad en las organizaciones, muestra que éstas
progresan desde un ambiente poco deseable o patológico, hasta un ambiente óp�mo o generador.

Pasar del enfoque de culpar solo a las personas, a otro en el que se busca qué es lo que falló en el
sistema en el que las personas están trabajando, es conocido como “enfoque de sistemas”. Iden�ficar
los factores que afectan la seguridad del paciente, ayuda a la organización a conocer qué tan
confiables son sus procesos y procedimientos.

Este enfoque reconoce además, que las causas de un incidente no pueden ser simplemente vinculadas
a las acciones individuales del personal sanitario involucrado, pues están también relacionados con el
sistema en el que las personas están trabajando. Inves�gar qué es lo que falló, ayuda a las
organizaciones a aprender lecciones que pueden minimizar las posibilidades de recurrencia de
incidentes o eventos adversos y cen�nela.

Finalmente, los posicionamientos estratégicos en el ámbito de la seguridad del paciente y la ges�ón de

riesgos se orientan en la detección de los errores, su registro sistemá�co, el análisis de la información
recogida y la conversión de esta información en conocimiento ú�l para lograr la mejora con�nua de los
servicios. De igual manera, se orientan las acciones a proporcionar a los pacientes los medios para que
puedan no�ficar los errores de los que, en muchas ocasiones, son ellos los primeros en descubrirlos.