1.

“Entendemos la Importancia de Medición de Eventos Adversos: “

La medición de eventos adversos tiene, entre sus objetivos generales el fortalecer las
competencias del talento humano en salud para implementar y desarrollar programas de
vigilancia epidemiológica acerca de la ocurrencia de eventos adversos, incidentes y
complicaciones en institución.
Entre los objetivos específicos que se persiguen están:
Entender el concepto de la definición de indicadores de gestión.
Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de eventos adversos .
Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que le pueden ayudar a
lograr una gestión más eficiente y eficaz en su servicio.
Fortalecer la implementación de prácticas seguras en las organizaciones.
Fortalecer la calidad del análisis causal de los eventos e incidentes adversos.
Facilitar la toma de decisiones basadas en el análisis de indicadores tendientes a mejorar la
seguridad del paciente.
Por tanto, el registrar y evaluar la ocurrencia de eventos e incidentes adversos es conditio sine qua
non si se desea implementar una práctica segura de atención al paciente, a fin de minimizar y
prevenir la ocurrencia de estos hechos

2. “Identifique los diferentes métodos para el análisis de eventos adversos, realizando un

comparativo entre los seleccionados y describa un ejemplo de cada uno de ellos:”

A.- METODO ANCLA (ANalizar y CLAsificar)

Nivel 1. Actos Inseguros

Nivel 2. Pre condiciones para Actos Inseguros
Nivel 3. Supervisión
Nivel 4. Influencias Organizacionales
Nivel 5. Legislación - Estado

Estudia y clasifica los eventos adversos que pueden tener origen en cualquier nivel de la
organización.
Es un método que consta de dos fases; una de aproximación inicial, en la cual se clasifica el
evento y se obtiene información y una segunda, en la cual se investiga el evento (aplicación del
método), se documenta y se hace un reporte final.
En la fase de obtener información, una vez se identifica el evento adverso, se procede a hacer
una reunión inicial de los integrantes del equipo investigador, se reparten las funciones y se
reúnen todos los involucrados para hacer el comité.
En la fase de investigación se aplica el método, que que clasifica el origen de los actos inseguros
en diferentes niveles, considerando que en cada uno de ellos existe una multiplicidad de fallas de
las personas o factores latentes.
Estos niveles son:
NIVEL I: ACTOS INSEGUROS
1. Errores de percepción.
2. Errores de Decisión:
3. Técnico: distracción.
NIVEL II: PRECONDICIONES QUE FACILITAN LA APARICION DEL EVENTO
1. Ambiente Físico
2. Ambiente tecnológico
3. Documentación:
4. Estado fisiológico y mental del individuo:
5. Limitación física
6. Trabajo en equipo/comunicación falta de liderazgo, falta de comunicación.
NIVEL III: SUPERVISION INADECUADA
1. Supervisión inadecuada
2. Planeación inadecuada
3. Fallas en corregir problemas
4. No adherencia del supervisor
NIVEL IV: ORGANIZACIÓN
1. Manejo de recursos
2. Clima organizacional.
3. Procesos de la organización
NIVEL V: LEGISLACION DEL ESTADO
1. Normatividad: falta de reglamentación, interpretación inadecuada de la norma.

Una vez identificados los factores contribuyentes en cada nivel de los descritos, se procede a
priorizar.
Para esto se pueden utilizar los criterios de priorización definidos por la organización o los
sugeridos en este paquete, usados en el protocolo de Londres.
Una vez priorizados se procede a realizar una segunda reunión donde se dan a conocer a todos
los involucrados y se diseñan los planes de mejoramiento en cada nivel, llevándolos para su
aprobación al nivel jerárquico correspondiente.
Ejemplo: una acción de mejora en el nivel dos por falta de una guía de práctica clínica en el nivel
dos debe ser liderada por el director médico, de igual forma, un factor contributivo en el nivel
cuatro, por falta de insumos, debe ser elevada ante el gerente administrativo.
El Director del Programa de Seguridad del Paciente es responsable por hacer el seguimiento a la
efectiva implementación de estas acciones de mejora.

B.-PROTOCOLO DE LONDRES
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido
como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”
Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason
Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en
el tema.
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la
organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente
afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras
de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias
de las fallas. Estas pueden ser de tipo:
físicas, como las barandas
naturales, como la distancia
de acción humana, como las listas de verificación
tecnológica, como los códigos de barras
de control administrativo, como el entrenamiento y la supervisión.
Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y
por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la
cultura y procesos organizaciones. Se sigue siempre un algoritmo que es adapatble,
independientemente del evento a esturidar:

 Identificación y decisión de investigar

 Selección del equipo investigador
 Obtención y organización de la información
 Establecer la cronología del incidente
 Identificar las acciones inseguras
 Identificar los factores contributivos
 Recomendaciones y plan de acción
C.-ANALISIS DE CAUSA RAIZ
Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la ocurrencia
de un error.
Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una causa principal que origina los
demás factores que se identifican en el análisis. Su práctica se basa en la premisa de que los
problemas se resuelven al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en vez de simplemente
tratar los síntomas evidentes de inmediato. Considera los siguientes elementos como parte de un
evento adverso:
Hombre
Máquina
Entorno
Material
Método
Medida

COMENTARIO:

TODOS LOS MÉTODOS MENCIONADOS, TIENEN UN MISMO FIN: EVITAR LA APARICION DE

EVENTOS E INCIDENTES ADVERSOS EN UN FUTURO PARA HACER MAS SEGURA LA ATENCION EN
UNA ISNTITUCION ESPECIFICA.
LA MECANICA DE CADA UNO DE ELLOS VARIA LEVEMTNE , EN CUANTO A LA NOMENCLATURA Y
ENUNCIADOS, PERO COMPARTEN UNOS PRINCIPIOS COMUNES:N DETECCIN DE LA FALLA,
ESTUDIO DE LA MISMA E IMPLEMENTAR MEDIDAS PARA LA NO OCURRENCIA FUTURA DE LAS
MISMAS.
POR SUS CARACTERÍSTICAS LOGÍSTICAS, EL PROTOCOLO DE LONDRES ES, EN MI OPINION, DE LOS
MÉTODOS MÁS EQUILIBRDOS PARA LOGRAR ESTE OBJETIVO, PUES CUBRE TODOS LOS ASPECTOS
DEL ESTUDIO Y ANALISIS DE LOS ACCIDENTES