Manual Icam

ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
ICAM
ANÁLISIS E
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
(METOLOGÍA ICAM)
ICAM
OBJETIVOS DEL MANUAL
• Conocer herramientas prácticas y técnicas que permitan realizar una investigación de

incidentes mediante un enfoque sistémico, a través de la metodología ICAM, que permita
identificar causas y generar acciones con el objetivo de mejorar los factores
organizacionales que influyen en la ocurrencia y repetición de este tipo de eventos en
las organizaciones.
• Dar a conocer como el proceso de investigación de incidentes, se conecta con la

estrategia de SSO de una organización y como estas investigaciones deben desafiar el
proceso, para su mejora continua. Clave para quienes lideran este proceso.
• Comprender el rol del líder, experto técnico metodológico, y distintos actores que
participan en un proceso de investigación.
ICAM
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 4
1. MÓDULO I: ICAM .........................................................................................................5
1.1. Sistema de Trabajo Seguro ............................................................................................. 5
1.2. Niveles de Investigación.................................................................................................. 5
2. MODULO II: ERROR HUMANO......................................................................................6
2.1. Clasificación del error humano ....................................................................................... 7
2.2. Indicadores de Infracción ............................................................................................... 8
2.3. Mejora del rendimiento de Seguridad ........................................................................... 9
2.4. Estrategias para gestionar el error humano ................................................................. 10
3. MÓDULO III: PROCESO DE INVESTIGACIÓN ................................................................. 12
3.1. Metodología de investigación ...................................................................................... 14
3.1.1. PASO 01. ACCIONES INMEDIATAS ..................................................................... 15
3.1.2. PASO 02. PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.............................................. 17
3.1.3. PASO 03. RECOPILACIÓN DE DATOS .................................................................. 20
3.1.3.1. PERSONAS............................................................................................. 25
3.1.3.2. EQUIPOS ............................................................................................... 29
3.1.3.3. ENTORNO.............................................................................................. 30
3.1.3.4. PROCEDIMIENTOS / ORGANIZACIÓN ................................................... 31
3.1.4. PASO 04. ORGANIZACIÓN DE DATOS................................................................. 34
3.1.5. PASO 05. ANÁLISIS CAUSAL ............................................................................... 42
3.1.6. PASO 06. RECOMENDAR E INFORMAR .............................................................. 63
3.1.7. PASO 07. INFORME ............................................................................................ 68
REFERENCIAS ....................................................................................................................... 70
ANEXO Nº 1 .......................................................................................................................... 71
ANEXO Nº 2 .......................................................................................................................... 77
ICAM
INTRODUCCIÓN
El modelo ICAM es una de las metodologías más validadas e influyentes del mundo para la
investigación de incidentes y accidentes, desarrollado por el psicólogo profesor Inglés James
Reason, denominado “El modelo del queso suizo” o “Modelo de efecto acumulativo”. Este
método fue desarrollado por BHP Billinton.
El modelo ICAM plantea que el origen de todo incidente es multicausal y provee la metodología
para distinguir falencias en:
• Factores organizacionales
• Condiciones de la tarea o el entorno
• Acciones individuales o de equipo
• Defensas ausentes o fallidas
El ICAM es una de las herramientas utilizadas para el mantenimiento y la mejora continua de los
sistemas de trabajo seguro, la metodología tiene como objetivo aprender todas las lecciones
posibles a partir de un incidente y fortalecer las defensas para evitar futuros incidentes.
Provee un proceso para identificar lo que condujo al evento a fin de que las acciones correctivas
y preventivas puedan ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente, es decir
ayuda a determinar la perdida de efectividad de las barreras dando como consecuencia un
accidente.
GRUPO TOSOL S.A.C.

ICAM
1. MÓDULO I: ICAM
1.1. Sistema de Trabajo Seguro

ICAM es una de las herramientas utilizadas para el mantenimiento y la mejora
continua de los sistemas de trabajo seguro.
Entendimiento de apoyo de dirección y compromiso
Equipo y Procedimiento
condiciones de trabajo
Seguridad basada de seguridad seguro
en el
comportamiento Comportamientos
seguros
Gestión
Conformidad del riesgo
Diseño de un Sistema
Seguro
1.2. Niveles de Investigación
El proceso ICAM es el mismo para todos los niveles de la consecuencia,

pero la profundidad de investigación y reportaje de requisito varia por la
consecuencia.
ICAM
2. MODULO II: ERROR HUMANO
El error humano es un término genérico que abarca todas las ocasiones en las que una
secuencia planificada de actividades mentales o físicas no logra alcanzar el resultado previsto.
Las consecuencias negativas del error son las que pueden provocar lesiones, daños en los
equipos o el entorno, repercusiones adversas para los medios o la comunidad.
Algunas fallas son “latentes”, lo que significa que se ha producido en un punto del pasado
y permanecen inactivas. Por el contrario, los errores realizados por el personal de primeria
línea, como conductores, pilotos o ingenieros son “fallas activas”.
En tal motivo Reason define a los accidentes organizacionales como aquellos en los que las
condiciones latentes, combinados de manera adversa con las condiciones locales y con las
fallas activas se traducen en producir un accidente, estimando el 90% a factores humanos.
La mayoría de los episodios en las industrias complejas, como la minería, el sector

ferroviario, la aviación y la medicina, son producto de alguna forma de error humano; sin
embargo, llegar a la conclusión de que el error humano es el factor causal de un episodio
no sirve para evitar futuros episodios.
Para entender mejor el episodio y el tipo de error cometido, es necesario no solo identificar
el error cometido sino identificar alguna de las razones o factores que inciden en cometer
el error, ya que los distintos tipos de errores pueden requerir distintas estrategias
preventivas.
ICAM
2.1. Clasificación del error humano
Al obtener un reconocimiento del error humano, las organizaciones estarán mejor

equipadas para atender los factores que repercuten en los errores realizados y
tendrán más éxito en sus esfuerzos por mejorar la seguridad y la eficiencia.
La clasificación del error humano se resume en:
Tipo de error
básico
. .
Falla de atención,
omisiones, orden erróneo,
etc
Deslices
Acciones no Falta de memoria, pérdida
intencionales de lugar, omisión de ítems,
Lapsus tec.
Basado de en reglas,
Error Humano basado en conocimiento,
Equivocaciones
Acciones
Intencionales De rutina, Situacional
Optimización personal
Infracciones Opttimización
organizacional
Actos de Sabotaje
Analogía del montacargas:
• Deslices: Sería, por ejemplo, poner en funcionamiento la palanca de descenso en

lugar de la palanca de ascenso.
• Lapsus: Olvidar en qué estante colocar la carga.
• Equivocación basada en reglas: Suponer que el peso de la carga es el mismo
que de costumbre y no usar el cuadro de cargas antes de levantar la carga.
• Equivocación basada en el conocimiento: No saber que el peso de la carga
debe compararse con la altura del estante antes de levantar la carga.
• Infracción de rutina: No usar el cinturón de seguridad del montacargas.
• Acto de sabotaje: Tirar intencionalmente la carga.
ICAM
Aceptación de Riesgo más Violación
Zona de Riesgo
Tolerable
Potencial alto Cuasi accidente

Infracción/
Violación
Daño de equipo
Equivocaciones Desliz
Seguro
Tarea
Práctica
Los Lapsus
Infracción/
Violación
Lesión/Heridas Fatal
2.2. Indicadores de Infracción
Los estudios que utilizan el modelo demuestran que un gran porcentaje de la

varianza en la conducta de infracción puede ser estimado a través de solo cuatro
indicadores, tal como se indica en el diagrama siguiente:
Escenario Letal: Transgresión + Error = Muerte

Los principales predictores de violar comportamiento
ICAM
Expectativa de que las reglas tendrán que ser

EXPECTACIÓN expulsadas a conseguir el trabajo hecho.
El sentimiento que uno tiene la capacidad y
experiencia de hacer el trabajo sin servilmente
PODERIO
después de procedimientos
Ver las oportunidades que se presentan para atajos
o para hacer las cosas “mejor” servilmente
OPORTUNIDADES
La planificación de trabajo inadecuada y la

preparación de avance, la conducción para trabajar
PLANIFICACIÓN
“en marcha” y solución de problemas como ellos se
levantan (surgen)
Muchos estudios han descubiertos que el factor que más incide en el

incumplimiento de una regla es la expectativa (de que es necesario no cumplir las
reglas para hacer un trabajo). Esto puede incluir presiones de tiempo, falta de
alternativas y procedimientos deficientes.
2.3. Mejora del rendimiento de Seguridad
Mejora del desempeño de la Seguridad
Prevención de
errores
Detección del
error
Mitigación del
error
Cero daños
ICAM
2.4. Estrategias para gestionar el error humano
Tener conciencia de que el error es una característica inevitable y normal del

comportamiento humano permite formular estrategias para gestionar y disminuir
el error humano.
El éxito de estas estrategias estará basado en la comprensión de la naturaleza del

error humano, en cómo los seres humanos procesan la información (cuáles son
nuestras capacidades y limitaciones fundamentales) y en las clases de factores
medioambientales y sistémicos que aumentan la probabilidad de error.
En la tabla siguiente, pueden verse las estrategias para contener y evitar errores:
TIPO EJEMPLOS
Deslices (falta de Diseño humano centrado en los controles / instrumentación, automatización,

atención) listas de control y recordatorios, independiente el contraste de tareas críticas.
Lapsus (fallas de La eliminación de las distracciones e interrupciones, asignar plazo de ejecución

memoria) de tareas realista, advertencias y alarmas para ayudar a detectar errores.
Errores basados en Llevar a cabo sesiones de preguntas y respuestas de rutina de reglas,

reglas (mal uso de las establecer nuevas reglas al cambiar las actividades de trabajo, analizar
reglas) periódicamente los motivos por qué se aplican las reglas equivocadas.
Capacitar al personal crítico en las técnicas de toma de decisiones para

Errores basados en el
situaciones inesperadas, el uso de ayudas para la toma de decisiones/diagramas
conocimiento (falta de
de flujo/esquemas, etc. Capturar y compartir experiencias de eventos inusuales
familiaridad)
(aprendizaje organizacional).
Eliminar las razones para bajar presupuesto (Falla de diseño; requisitos

Situacional /
inconvenientes; reglas innecesarias; procedimientos poco realistas) fomentar la
Organizacional
declaración de violaciones.
Actos imprudentes / La gestión del rendimiento o medidas disciplinarias, fiscalización. Todas las
temerarios violaciones "cultura" del programa.
ICAM
TALLER Nº 1
ERROR HUMANO
• De acuerdo al público presente, conformar de 3 a 4 equipos.

• Cada equipo debe definir la presentación de un accidente que ocurrió en una de
las empresas de los miembros (como ejemplo de aprendizaje).
• Escribir en un papelógrafo un breve detalle del accidente.
• De acuerdo a la CLASIFICACIÓN DEL ERROR HUMANO, mencionar que tipo
de error (Intencional o No Intencional) fue uno de los causales del accidente.
• El equipo realizará la presentación mencionando los breves detalles del accidente.
Tienen 5 minutos para la presentación de cada equipo.
ICAM
3. MÓDULO III: PROCESO DE INVESTIGACIÓN
El objetivo principal de la investigación de un incidente es la prevención de la recurrencia, la

disminución del riesgo y el avance del desempeño en Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente. El propósito de esta actividad no es atribuir culpas o responsabilidades.
Por otra parte, también significa:
• Cumplir un deber ético y moral

• Cumplir con los requerimientos legales
• Mejorar la capacidad de la empresa en proporcionar un entorno de trabajo sano y
seguro.
• Buen negocio en temas económicos ya que ayuda a prevenir la ocurrencia de accidentes
con pérdidas y a mejorar la capacidad de prevenir errores y fallas (anticipación)
ICAM
No es el propósito de esta actividad atribuir culpas o responsabilidades
RECOLECCIÓN
DE DATOS PELIGRO PÉRDIDA
Acciones Individuales/equipo
Personas Causas
Entorno Investigación
Condiciones de tarea/entorno
Equipo
Procedimientos
Organización Factores Organizativos
INFORMAR
Se debe recopilar Analizar los hallazgos Sacar conclusiones de los Sacar conclusiones de los
información para utilizando ICAM para hallazgos y desarrollar un hallazgos y desarrollar un
descubrir lo que sucedió, descubrir cómo y por qué plan de medidas plan de medidas
quién participó y cómo lo sucedieron correctivas. correctivas.
hizo
REGISTRAR
JERARQUÍA DE
TÉCNICA
Revisar los Hallazgos
Recuerdo libre no
estructurado
Pregunta abierta Identificar las defensas ausentes o fallidas
Fomentar las respuestas
Reformar
Preguntas cerradas Identificar las acciones individuales/equipo COMUNICAR
(de opción múltiple)
Preguntas capciosas Identificar las Condiciones de la tarea/del entorno
Identificar los factores organizativos y los OFTs
Validar los OFTs respecto del incidente

ICAM
3.1. Metodología de investigación
La investigación de un incidente se resume en responder cuatro preguntas: ¿Qué

sucedió?, ¿Por qué sucedió?, ¿Qué se hará al respecto?, ¿Qué se aprendió, que se
puede compartir?, para ello se establecen 7 pasos resumidos a continuación.
ICAM
3.1.1. PASO 01. ACCIONES INMEDIATAS
MOVILIZACIÓN
• Llegar al sitio bien preparado y en forma oportuna.

• Llevar el “Kit de Salida” bien provisto: Guía de investigador de
bolsillo, cámara, flexómetro, linterna, cinta de seguridad, tablero
con papel para apuntes, lápiz y lapicero, otros.
RESPUESTA DE EMERGENCIA
Después de un incidente, el supervisor, el miembro de la gerencia o el

coordinador del grupo de respuesta ante emergencias es el responsable
de asegurarse de que se suministren los Primeros Auxilios y/o la
Respuesta ante Emergencias apropiados. Consultar el plan de
emergencia ante emergencias correspondiente al sitio.
ICAM
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Realizar una evaluación de riesgos para establecer:
- Requisitos de notificación.
- Alcance y dirección de la investigación.
- Requisitos de elaboración de informes.
- La severidad real de las consecuencias.
- El riesgo futuro potencial.
- La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida.
Matriz de Riesgo - Gravedad de consecuencias:
GRAVEDAD
PROBABILIDAD Bajo Menor Moderado Mayor Crítica
Casi segura Alto Alto Extremo Extremo Extremo
Probable Moderado Alto Alto Extremo Extremo
Posible Bajo Moderado Alto Extremo Extremo
Poco probable Bajo Bajo Moderado Alto Extremo
Inusual Bajo Bajo Moderado Alto Alto

ICAM
Matriz recomendada:
Nivel de Riesgo Requisito Investigación
Insignificante Informe de incidentes

Dirigido por el Supervisor
Bajo ICAM Optativo
Moderado ICAM Recomendado Dirigido por el Gerente
Alto ICAM Obligatorio

Dirigido por el Gerente con
equipo independiente o
Extremo ICAM Obligatorio externo
3.1.2. PASO 02. PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
• Designar al equipo: El gerente responsable deberá seleccionar y

designar a los miembros del equipo de investigación y al director
del equipo.
• Asegurar el sitio: El líder del equipo investigador deberá tomar
control inmediato de la escena del incidente y obtener todos los
objetos y documentos que hayan sido retirados. Si el incidente ha
provocado una emergencia el líder deberá tomar control tan
pronto como el grupo de emergencia esté listo.
• Inspección del sitio: Antes de intentar recopilar información, se
debe examinar el sitio para obtener una perspectiva general e
identificar a todos los testigos.
• Qué buscar: Temas que se deben considerar; Posición (es) de las
personas (s) lesionada (s), posición de cada testigo, equipo, válvulas,
interruptores, etc.
• Reunión de planificación: Una vez que se hayan tomado las
medidas inmediatas, el líder del equipo de investigación convocará
ICAM
a una reunión de planificación inicial para que se proceda luego a
una investigación exhaustiva. Los temas a incluir en la reunión son:
- Establecer el centro de investigación y los recursos:
Sala de reuniones y entrevistas adecuadas, acceso a
computadoras, impresora, teléfonos, soporte administrativo,
soporte de especialistas, etc.
- Definir los términos de referencia de la investigación:
El alcance legítimo que puede abarcar la investigación.
✓ Definir el trabajo y el programa que debe desempeñar el
equipo de investigación.
✓ Identificar los límites de la investigación.
✓ Estimar la duración del proceso de la investigación y de la
elaboración del informe.
- Desarrollar un plan de acción de la investigación
(Carta Gantt): Desarrollar una lista de verificación; donde
se propongan acciones y se asignen tareas, teniendo en cuenta
la programación y requerimientos, tales como:
✓ Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos,
procedimientos, documentos y organización.
✓ Proceso de investigación, análisis y comunicación
✓ Redacción de informes
✓ Identificación de acciones preventivas y correctivas
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ICAM
3.1.3. PASO 03. RECOPILACIÓN DE DATOS
Durante esta fase, el equipo de investigación debe reunir el mayor

número de hechos relevantes como sea posible con el fin de entender
el incidente y los acontecimientos que conducen a ella.
Para cada una de las 5 categorías de datos que se muestran a

continuación, el equipo debe identificar las condiciones, acciones o
deficiencias, que puedan haber sido factores que contribuyen al
incidente.
PEEPO = Personas, Entorno, Equipo, Procedimientos y Organización
PASO DETERMINACION PROCESO
Personas: Testigos Personas

Entrevista/Declaración Escrita
P relacionadas, persona relevante
/Observación
involucrada.
Observación/Análisis/Inspección/
Entorno: Clima, Lugar de Trabajo,
E Fotografía/Reconstrucción del
Escena del Incidente.
Suceso
Equipo: Vehículos, Planta,

E Inspección / Prueba / Operación
Herramientas, Infraestructura.
Procedimientos: Documentos, Análisis/Comparación (Revisión de

P mapas, gráficos, informes, fotografías, documentos asociados al
entre otros documentos. incidente)
Análisis/Comparación (Revisión de
O Organización: Sistema de gestión. documentos asociados al
incidente)
Para garantizar que se hayan descubierto todos los hechos, hacer las preguntas siguientes en
cada categoría: ¿Quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿cómo?
ICAM
PEEPO: Ejemplo del accidente
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Técnicas aplicadas al proceso de preguntas:
▪ ¿QUIÉN?: Los testigos presenciales cuya manifestación es

relevante para la investigación.
▪ ¿QUÉ?: Observar; herramientas, maquinaria, suministros,

materiales, químicos, EPP, factores ambientales.
▪ ¿CUÁNDO?: Secuencia de eventos conducentes al

incidente.
▪ ¿DÓNDE?: Ubicación del accidentado, testigos,

herramientas, máquinas, antes, durante y después del
incidente.
▪ ¿POR QUÉ?: Razones del incidente (personales y

condiciones de trabajo).
▪ ¿CÓMO?: Reconstruir cómo pasaron las cosas antes,

durante e inmediatamente después del incidente.
ICAM
TALLER Nº 2
ESTUDIO DE CASO: FATALIDAD DE NOUMÉA
Hora, lugar y fecha del incidente
Un camión operado por una empresa contratista, Roadhaul, partió del sitio de
Building Products a las 7 horas del 23 de marzo de 2001, para entregar cierta
cantidad de paquetes con materiales de acero para la construcción. La primera
entrega fue una carga de vigas de acero para un proyecto de remodelación de una
vivienda (constructor propietario) en la aldea de Paita, a unos 30 minutos hacia
el norte de Nouméa. El incidente tuvo lugar en el camino de entrada de la
propiedad de Paita, donde la grúa del camión se acercó a los cables de alta
tensión que se encontraban por encima de ella, lo que provocó el daño del camión
y la muerte del operador. Aproximadamente a la 8:15 se recibió una llamada
telefónica en el sitio, la que informaba sobre el incidente.
Detalle del lesionado
José Smith tenía 26 años, está casado y tenía dos hijos y un tercer hijo a punto de
nacer. Era empleado de Roadhaul, una empresa de transporte con sede en
Nouméa, que brinda servicios de transporte y distribución a Building Products
mediante un contrato. José tenía alrededor de seis años de antigüedad en esta
función, y se dice que era un empleado de confianza y con experiencia. Tenía
un buen nivel de conciencia de la seguridad y había llegado al rango de Sargento en
la Reserva del Ejército. José era de las Islas Wallace. Se cree, pero no se ha
confirmado, que su muerte fue por electrocución. José estaba operando la
grúa del camión con controles desde el camión en ese momento.
Detalle del daño
Se cree que la corriente eléctrica formó un arco en el espacio aéreo, desde los cables
de distribución aérea (33000V) hasta la pluma de la grúa montada sobre el camión.
El brazo de la grúa fue encontrando en posición vertical, y se estima que su extremo
había estado a unos 15 cm de los cables. En el área se perdió la electricidad. Se dice
que el eje de transmisión del camión se destruyó totalmente y que un neumático
ICAM
trasero explotó en el momento del incidente. Entre las marcas del terreno, se
incluyeron marcas negras de carbón en el lugar de cada neumático y una mancha de
aceite en el lugar de la rueda trasera derecha (se dice que es del cigüeñal lleno de
aceite que se destruyó). Después del incidente, la grúa funcionaba, pero el camión no
podía conducirse. Una marca claramente visible de metal fundido en el extremo de
la grúa y “agujeros de explosión” en el neumático trasero del lado derecho son
evidencias del hecho obvio de que la corriente eléctrica atravesó el camión.
Cables de
alta tensión
Casa
Campo
arroyo
camino
Propietario de la vida
Grúa del Conductor
camión
Compañero del conductor
ICAM
PEEPO
PERSONAS ENTORNO EQUIPO PROCEDIMIENTOS ORGANIZACIÓN

ICAM
3.1.3.1. PERSONAS
ENTREVISTAS
Al llevar a cabo las entrevistas de debe:
• Identificar a todas las personas que están

involucradas (testigos clave y tipos de testigo: pre-
contacto, contacto y post contacto) y obtener toda
la información que tiene cada uno de ellos.
• Priorizar con quien hablar primero y obtener la
información en forma independiente de los demás
involucrados (a menos que sea necesario realizar
careos).
• Permitir a los testigos llevar la conversación.
• Realizar las preguntas de los 5 “Por qué”
insistentemente
• Obtener documentación de respaldo
A su vez se debe de tener en cuenta la jerarquía de

técnica para hacer preguntas:
Se recomienda terminar siempre la entrevista

solicitando sugerencias sobre cómo evitar una
futura ocurrencia.
ICAM
TÉCNICA DE ENTREVISTA A LOS TESTIGOS:
La cantidad y la calidad de la información recopilada

durante la entrevista suele estar directamente
relacionada con la capacidad del investigador para
realizar una entrevista eficiente. Los principios generales
por lo que es preciso regirse se enumeran en la tabla
siguiente:
ICAM
Al llevar acabo las entrevistas se debe:
▪ Identificar Testigos Claves
▪ Definir Tipo de Testigos
▪ Priorizar con quién hablar primero
▪ Entrevistar Individualmente
▪ Permitir a los Testigos llevar la conversación
Testigo de pre contacto: Testigo que vio y tiene

información sobre los eventos ocurridos previo al
incidente.
Testigo de contacto: Testigo que vio justo el
momento del incidente.
Testigo de Post Contacto: Testigos que llegaron y
tienen información sobre los eventos que ocurrieron
posterior al incidente.
Las entrevistas se deben hacer lo más pronto

posible para evitar prejuicios
ICAM
Comenzando la Entrevista Terminando la Entrevista
▪ Presentarse al entrevistado ▪ De las Gracias al testigo por su

▪ Establecer una relación de tiempo y cooperación
confianza ▪ Siempre terminar la entrevista con
▪ Describir su rol en la investigación una nota positiva
▪ Describir el propósito de la ▪ Mantenga un contacto permanente.
entrevista Entregue sus datos por si el testigo
▪ Preguntar si le permite tomar recuerda algo más para que lo
notas durante la entrevista. puedan ubicar.
Preparación:
- La preparación es esencial para el éxito de la entrevista.

- Priorizar el orden de las entrevistas.
- Definir el lugar de las entrevistas, sin distracciones, preferible cerca al lugar del evento.
- Registro de la entrevista, testimonio de los testigos
ICAM
3.1.3.2. EQUIPOS
Verificar el diseño, construcción, inspecciones y

pruebas, mantenimientos, modificaciones, daños, fallas y
ajustes realizados a los equipos, (Solicitar la gestión de
cambios), en caso de presencia de sustancias químicas,
tomar una muestra del derrame y observar los
productos químicos en el entorno.
ICAM
3.1.3.3. ENTORNO
Observar el lugar donde ocurrió el incidente, verificar la

iluminación, el clima, los contaminantes presentes, el
ruido, la vibración y las condiciones en el lugar de
trabajo, en caso de que alguno de estos aspectos no
cumpla con los estándares definidos se pasara a una
evaluación inmediata del mismo.
ICAM
3.1.3.4. PROCEDIMIENTOS / ORGANIZACIÓN
Analizar los procedimientos utilizados para el trabajo, la

planificación del trabajo (cultura organizacional), el
programa de capacitación, los mecanismos de control
(permisos de trabajo, reglas, EPP’s) y otros (planos,
diseños, incidentes previos, acciones correctivas y
sistema de respuesta a emergencias).
ICAM
ICAM
TALLER N.º 3
ENTREVISTA
Cada grupo formado elegirá dos participantes (Entrevistador y Testigo), recrearan un caso y
realizaran diferentes técnicas de entrevistas.
ICAM
3.1.4. PASO 04. ORGANIZACIÓN DE DATOS
Una vez que se hayan recopilado los datos, es importante que estén
organizados en forma lógica y secuencial para preparar el análisis del
ICAM.
Se pueden utilizar diversas técnicas de organización de datos para

permitir la correlación. El o los métodos utilizados deben cumplir los
siguientes requisitos:
• Brindar un marco para organizar los datos recopilados.

• Permitir asegurar que la investigación sigue un camino lógico.
• Ayudar en la resolución de información conflictiva y en la
identificación de datos faltantes.
• Brindar una muestra en forma de diagrama del proceso investigativo
para la presentación a la gerencia.
Existen muchas herramientas de organización de datos. La organización

de datos puede estar basada en una línea de tiempo o en un diagrama
de flujo. En la tabla siguiente, se muestran ejemplos de herramientas de
organización de datos:
HERRAMIENTA DE ORGANIZACIÓN DE DATOS

Línea de tiempo: Diagrama de flujo:
• Línea de tiempo simple • 5 ¿Por qué?

• Línea de tiempo paralela • Árboles de incidente
• Cuadro de sucesos y condiciones • Análisis del árbol de las fallas
• Cuadro de sucesos • Análisis de causa fundamental.
cronológicamente
Es necesario validar los datos obtenidos en la investigación distinguiendo

entre un hecho y una opinión, un hecho es la manifestación de algo
realizado o existente, una opinión es un punto de vista o juicio personal,
basado en lo que parece ser verdad, o una interpretación del hecho.
ICAM
Línea de tiempo
La cronología de eventos es fácil de construir y una excelente forma de

representar eventos complejos de una manera lógica para elaborar la
línea de tiempo se usa la información obtenida durante el proceso de
recolección de datos utilizando una hoja grande de papel, una pizarra.
Los hechos significativos se disponen en una línea de tiempo

progresando desde de izquierda a derecha.
La secuencia de eventos obtenida organiza los datos para futuros análisis.

Cuando existen secuencias de eventos separados y que convergen para
originar un incidente, se establecen líneas de tiempo separadas, que
muestra la interrelación entre esos eventos.
5 Por qué
Una vez que se ha desarrollado una línea de tiempo simple o paralela,

se aplican los “5 Por que” a los eventos clave. El proceso es:
• Preguntar por qué sucedió el evento o se presentó una condición.

• Es preciso seguir preguntando por qué hasta que la pregunta ya no
pueda responderse.
• Cuando ya no se pueda responder el por qué, se habrá llegado a:
- Un punto de control (factor organizacional)
- Un punto que está mas allá del control de la organización.
- Un punto en el que se necesita recopilar más datos para
responder por qué.
• Los 5 por qué nos sirven para identificar los factores
organizacionales.
ICAM
ICAM
LÍNEA DE TIEMPO ACCIDENTE LHD
ICAM
ICAM
ICAM
LÍNEA DE TIEMPO DE NOUMÉA
Línea de tiempo de Nouméa
Antes del Incidente Incidente Después del Incidente
El conductor El conductor
parte del ubica el camión El conductor No se logra Conductor
depósito para para descargar eleva el brazo mantener fatalmente
hacer la primera del otro lado del de la grúa distancia de herido
entrega a las 7h. arroyo otros
conductores OH
El propietario
solicita que se
abandone el
área
Acceso difícil
El asistente
parte del Comienza a Tiene la carga Escucha una
explosión, ve Asiste al
depósito en liberar la carga lista para
destellos y salta conductor
camión levantar
Llama al gerente
Evento Condición
ICAM
TALLER N.º 4
LÍNEA DE TIEMPO
Elaborar la línea de tiempo en un paleógrafo y resaltar las actividades críticas, desarrollando los
por que o árbol de causas
ICAM
3.1.5. PASO 05. ANÁLISIS CAUSAL
Reason afirma que para que suceda un incidente en la organización se

requieren fallas en los tres elementos básicos:
• Proceso organizativo
• Condiciones de tarea y entorno
• A nivel individual, una variedad de errores e infracciones
Estas fallas combinadas con un marco limitado de oportunidades, donde

las defensas del sistema que suelen controlar el riesgo están ausentes o
tienen resultados fallidos resultan en un accidente, un cuasi accidente o
una falla operativa.
El análisis causal es un proceso que permite determinar las causas de un

incidente y los factores concretos que han contribuido a que se
produzca. El objetivo principal es extraer cada pieza de información
sobre los hallazgos de la investigación del incidente y clasificarlo dentro
de los 5 niveles de contribución:
Esta técnica está diseñada para asegurar que la investigación no se

restrinja a los errores y las infracciones de los operadores, ya que
identifica los factores del lugar de trabajo que repercuten en el incidente
y las deficiencias organizativas dentro del sistema que actúan como
precedentes de un incidente.
ICAM
Defensas Ausentes / Fallidas
Defensas son esas medidas designadas a prevenir las consecuencias de

los actos humanos o componentes fallidos que producen un incidente,
estas pueden ser equipos o procedimientos para detección, advertencia,
recuperación, contención, escape y evaluación de riesgos, equipo de
protección personas y de rescate.
ICAM
Los tipos de factores contribuyentes que se deben de considerar al

identifica defensas ausentes o fallidas incluyen:
DF1 Sistema de detección

DF2 Sistema de protección
DF3 Sistema de alarma
DF4 Guardas y Barreras
DF5 Recupercaión
DF6 Escape
DF7 Rescate
DF8 Operación del dispositivo de seguridad
DF9 Equipo de protección personal
DF10 Identificación de peligros
DF11 Sistema de control
Nota: en cada categoría la opción es Contribuyente.

ICAM
En el caso de “Volcan”, se incluye a su vez:
DF1 Conciencia - Identificación de peligros

DF2 Conciencia - Comunicación
DF3 Conciencia - Competencia / Conocimientos
DF4 Conciencia - Supervisión
DF5 Conciencia - Instrucciones de trabajo / Procedimientos
DF6 Detección - Sistemas de alerta visuales
DF7 Detección - Sistemas de alerta audibles
DF8 Detección - Detectores de velocidad / Movimiento
DF9 Detección - Fatiga / Vigilancia
DF10 Detección - Gas / Sustancias
DF11 Control y recuperación - procedimientos
DF12 Control y recuperación - Válvulas de alivio / Circuitos
DF13 Control y recuperación - Paradas de emergencia
DF14 Protección y contención - EPP
DF15 Protección y contención - Protección contra incendios
DF16 Protección y contención - Control de derrames
Protección y contención - Barreras / Segregación de áreas
DF17
/ terraplenes
DF18 Escape y rescate - Acceso y salidas seguras
DF19 Escape y Rescate - Plan de respuesta a emergencia
DF20 Escape y rescate - Comunicaciones de emergencia
DF21 Otros
Nota: en cada categoría hay dos opciones: Ausente o fallida.
Acciones Individuales o de Equipo
Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al

incidente. Están típicamente asociadas al personal, como supervisores
de línea, operadores o mantenedores teniendo contacto directo con el
equipo o material.
ICAM
Las acciones que se deben identificar para considerarlas como acciones
individuales o de equipo causantes de un incidente son:
IT 1 Error o infracción de supervisión

IT 2 Error o infracción de autoridad operativa
IT 3 Velocidad operativa
IT 4 Error o infracción de uso de equipo
IT 5 Error o infracción de uso de PPE
IT 6 Cumplimiento de procedimiento
IT 7 Error de gestión de cambio
IT 8 Error o infracción de manejo
Errores o infracciones por
IT 9
payasadas/Búsqueda de emosiones
IT 10 Reconocimiento / Percepción del peligro
IT 11 Error o infracción de gestión del peligro
IT 12 Error o infracción por método de trabajo
IT 13 Prácticas de higiene ocupacional
IT 14 Otros…
Comportamientos que salvan vidas “Volcan”:
Yo siempre voy a trabajar sin haber consumido alcohol,

A1
ni drogas
Yo siempre utilizo/aplico los controles/equipos de
A2
seguridad necesarios para mi actividad y la de otros
Yo siempre uso equipos apropiados para prevenir caídas
A3
cuando trabajo por encima de 1.8 metros de altura
Yo opero equipos únicamente si estoy capacitado y
A4
autorizado
Yo siempre aislo, bloqueo y comrpuebo la ausencia de
A5
carga, antes de trabajar con fuentes de energía
Yo nunca modifico o invalido equipos/controles/
A6
instalaciones de seguridad, sin autorización
Yo nunca ingreso sin autorización a zonas de operación
A7
sobre todo cuando exista equipos móviles
Yo nunca ingreso a zonas de alto riesgo, sin controles
A8
preventivosimplementados
Yo siempre reporto accidentes y cuasi accidentes, con
A9
potencial de alto riesgo (HPRIs)
A10 Yo siempre digo NO al trabajo inseguro.
ICAM
Condiciones de Tarea / Entorno
Estos son factores del área de trabajo que directamente influyen en el

desempeño humano y equipamiento en el área de trabajo. Las
deficiencias en estas condiciones pueden promover la causa de errores
y violaciones.
Los tipos de factores contribuyentes al incidente que es preciso

considerar al identificar condiciones de tareas / entorno y factores
humanos incluyen:
HF1 Complacencia / motivación

HF2 Influencia de drogas / alcohol
HF3 Familiaridad con la tarea
HF4 Fatiga
HF5 Comprensión de la situación
HF6 Presiones de tiempo / productividad
HF7 Influencia de compañeros / ejemplo de supervisores
HF8 Capacidades físicas
HF9 Capacidades mentales
HF10 Estrés físico
HF11 Estrés mental
HF12 Nivel de confianza
HF13 Metas secundarias
HF14 Temas personales
HF15 Distracción / preocupación
HF16 Experiencia / conocimiento /destreza para la tarea
HF17 Competencia
HF18 Creencia de comportamiento (ganacias > riesgos)
HF19 Personalidad / actitud
HF20 Comunicaciones deficientes
HF21 Patrones de turno deficientes y trabajo después de hora
HF22 Tolerancia pasiva de las infracciones
HF23 Permiso percibido para romper las reglas
HF24 Cambio de rutina
HF25 Confianza en conocimiento no documentado
HF26 Otro factor humano….

ICAM
TE1 Planificación / Preparación / dotación de personal para tareas

TE2 Análisis de peligro / Análsis de seguridad en el trabajo (ATS)
TE3 Disponibilidad y adecuación de procedimientos de trabajo
TE4 Disponibilidad y adecuación de permisos para trabajar
TE5 Situación / condición operativa anormal
TE6 Condición y disponibilidad de herramientas / equipo
TE7 Disponibilidad y adecuación de materiales
TE8 Integridad del equipo
TE9 Orden y Limpieza
TE10 Condiciones metereológicas
TE11 Congestión / restricción / acceso
TE12 Tareas rutinarias / no rutinarias
TE13 Peligro de incendio y/o explosión
TE14 Iluminación
TE15 Equipo / Temperatura del Material / Condiciones
TE16 Ruídos
TE17 Ventilación
TE18 Gas, Polvo, Humos
TE19 Radiación
TE20 Químicos
TE21 Fauna Silvestre
TE22 Pendientes / Condiciones de superficie
TE23 Visibilidad reducida / restringida
TE24 Otro…..
Factores Organizacionales
Se identifican los factores organizacionales que están principalmente

implicados en producir o generar el escenario donde se produce el error
o violación, las cuales producen condiciones que afectan al desempeño
en el lugar de trabajo. Pueden estar inactivos por un tiempo y su efecto
solo se hace visible cuando se combina con las condiciones y los errores
o violaciones para traspasar la defensa.
ICAM
El ICAM clasifica las fallas en el sistema en 16 Tipos de Factores

Organizacionales (OFT) de la siguiente manera:
FO1 HW - Hardware
FO2 TR - Capacitación
FO3 OR - Organización
FO4 CO - Comunicación
FO5 IG - Meta Incompatible
FO6 PR - Procedimientos
FO7 MM - Gestión de Mantenimiento
FO8 DE - Diseño
FO9 RM - Gestión de Riesgos
FO10 MC - Gestión de Cambio
FO11 CM - Gestión de Contratistas
FO12 OC - Cultura Organizacional
FO13 RI - Influencia Regulatoria
FO14 OL - Aprendizaje Organizacional
FO15 VM - Gestión de Vehículos
FO16 MS - Sistema de Gestión

ICAM
A partir del análisis de los resultados, es posible clasificar y representar
los resultados en el modelo ICAM para incluirlos en el informe de
investigación y para hacer una sesión de información de los resultados
de la investigación.
EJERCICIO ACCIDENTE LHD
FACTORES CONTRIBUYENTES
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
ICAM
TALLER N.º 5
ICAM
• Conformar 4 grupos con el público asistente
• Cada grupo debe tener un caso (accidente ocurrido en su empresa)
• Verificar toda la información y colocar los datos en la columna que corresponda del
PEEPO: Persona, Entorno, Equipo, Procedimiento y Organización.
ICAM
ICAM
ICAM
3.1.6. PASO 06. RECOMENDAR E INFORMAR
Una vez identificadas las causas, se debe recomendar acciones

orientadas a dar solución a todos los Factores Organizacionales y
Defensas Ausente o Fallidas identificadas, considerando la jerarquía de
control de riesgos y la evaluación de beneficio potencial e impacto
ICAM
Para cada Defensa Ausente o Fallida y cada Factor Organizacional que se

ha identificado en la investigación de un incidente se debe plantear una
acción, consensuando con la gerencia responsable de implementarlas, para
que asigne responsabilidades, recursos y plazos, estas pueden ser:
• Acción Inmediata: Acción tomada para eliminar una no

conformidad. Solucionar el problema.
• Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de un
incidente o no conformidad detectada.
• Acción Preventiva: Acción para eliminar la causa de un incidente
o no conformidad potencial.
ICAM
ICAM
TALLER N.º 6
PLANES DE ACCIÓN
- Conformar 4 grupos con el público asistente
- Cada grupo debe tener un caso (accidente ocurrido en su empresa)
- Verificar toda la información y colocar los datos en la columna que
corresponda del PEEPO: Persona, Entorno, Equipo, Procedimiento y
Organización.
ICAM
ICAM
3.1.7. PASO 07. INFORME
Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final de

común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la
Comisión, este es la presentación de los hallazgos de la investigación y
de las recomendaciones
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos,

los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las
causas y medidas correctivas y/o preventivas, que contengan como
mínimo lo siguiente:
1. Identificación del Accidentado

2. Descripción del Evento
3. Descripción de los Antecedentes recabados
4. Análisis Causal
5. Resumen de Conclusiones
Expediente de investigación
El expediente o archivador de investigación está conformado por el

Informe Final y por todos los documentos anexos. Los anexos deben
ser citados, cada vez que corresponda, en el cuerpo del Informe
asignándoles un número correlativo y deben ser incluidos como anexo
al final del Informe. La Identificación de los miembros de la Comisión
Investigadora debe ir al inicio del Informe y la firma de ellos al final.
Los anexos que se deben incluir son a lo menos:
1. Informe Final
2. Nota Interna de Comisión Investigadora
3. Acta de Reunión de CPHS
4. Declaración Testigos
5. Fotografías
6. Peritajes e informes
7. Normas Aplicables
ICAM
8. Correspondencia Recibida y Enviada
9. Avisos a las Autoridades
10. Certificados de Lesiones, Licencias Médicas, Respaldo de días
Perdidos o Invalidez
11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo
Administrador
12. Certificaciones de los EPP, Capacitación entrega y uso.
13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado
14. Presentación de Difusión del Accidente paras las áreas.
15. Otras (Antecedentes del Cierre)
El método de análisis de causas ICAM, permite identificar las

deficiencias sistémicas en la salud, la seguridad o el medio ambiente.
Está orientado a crear defensas “que toleren el error” frente a los
incidentes futuros.
¿Qué es la investigación, qué se desea de ella?
Lecciones aprendidas: “Informe inmediato de incidente

significativo”
El objetivo fundamental de toda investigación es aprender de los

errores y prevenir ocurrencias en el futuro al identificar y corregir
las deficiencias del sistema.
Un “informe inmediato de incidentes significativo” con un resumen

del incidente, acciones inmediatas, recomendaciones y aprendizajes
claves, debería ser distribuido, según lo considere la organización,
entre los participantes internos y partes interesadas externas para
fomentar el aprendizaje.
ICAM
REFERENCIAS
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo – Ley Nº 29783 (2016). Art. 3 Normas mínimas.
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo – Ley Nº 29783 (2016). Art. Sistemas de Gestión
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
James Reason – Error Humano (2000). Modelo del Queso Suizo.
ICAM
ANEXO Nº 1
GUIA DEL INVESTIGADOR
1. PREPARACIÓN
Reunir al equipo de análisis Consejo

del ICAM De 4 y 8 miembros
Analizar de forma crítica los Consejo

factores Contribuyentes Se debe comprender
mediante el cuadro PEEPO totalmente el suceso y el
mecanismo de
falla/pérdida de control
Asegurarse de que haya
datos adecuados que
permitan un buen análisis
ICAM Consejo
Usar pósteres
Analizar líneas de tiempo,
cuadro de E&C, 5 por qué,
etc.
Ejemplo
Definir el incidente: Un operador se resbala
sobre el suelo mojado en
¿Qué sucedió? la ducha, se lastima la
¿Cuál fue la consecuencia? espalda y pierde sus dos
¿Cuál fue el potencial? próximos turnos
ICAM
2. IDENTIFICAR DEFENSAS
Consejo
Preguntar al equipo Usar la línea de tiempo
¿Cuál es la primera defensa
que debería haber evitado Consejo
este incidente?” Identificar la pérdida de
control
Preguntar al equipo Ejemplo

¿Cuál es la siguiente Se debe haber identificado
defensa que debería haber de 3 a 5 defensa fallidas
evitado este incidente?”
Consejo
La defensa ausente es una
expectativa razonable de lo
Continuar hasta identificar
que se debería haber
todas las defensas falladas
implementado
Preguntar al equipo Consejo

¿Qué defensas deben Algunas defensas son de
implementarse para evitar contención, no de
este incidente?” prevención, por ejemplo,
los cinturones de
seguridad
Preguntar al equipo
¿Qué defensas habrían Ejemplo
minimizado el Ausencia de barreras
daño/peligro?” (berma, neumáticos, etc.)
para proteger área de alto
riesgo adyacentes al
camino de acceso
ICAM
3. IDENTIFICAR ACCIONES

¿Qué estaba directamente Evitar opiniones o términos
involucrado?” subjetivos
Consejo
Asegurarse de que haya un
Para cada una de las verbo
personas involucradas,
preguntar al equipo “¿Qué Ejemplo
errores o infracciones se El conductor excedió el
cometieron? límite de velocidad indicado
4. IDENTIFICAR CONDICIONES
Consejo
Preguntar al equipo Usar la matriz de lugar de trabajo y
¿Qué condiciones factores humanos del manual para
influyeron en los encontrar indicadores
comportamientos?”
Ejemplo
El conductor estaba atrasado para la
reunión de planificación
Preguntar al equipo
Ejemplo
¿Qué condiciones
El camino estaba cubierto de barro
influyeron en los niveles de
riesgo?”
Consejo
El Analizar las defensas y las acciones
identificadas e intentar identificar las
Preguntar al equipo condiciones que incidieron en ellas.
¿Qué condiciones
perjudicaron las defensas Ejemplo
del sistema?” El sol impedía que le semáforo se viera
claramente
ICAM
5. IDENTIFICAR FACTORES ORGANIZACIONALES

¿Qué factores organizacionales produjeron Intentar establecer por qué
influencias en el comportamiento?” está presente la influencia
Ejemplo
Preguntar al equipo
OR Se realizan pocas auditorías
¿Qué factores organizacionales tuvieron
de velocidad en el sitio
influencia en el riesgo?”
Consejo
Preguntar al equipo Intentar establecer las causas
¿Qué factores organizacionales permitieron subyacentes de las defensas
que las condiciones adversas quedaran sin del sistema deficiente
solucionar?”
Ejemplo
OL a pesar de muchos
Preguntar al equipo incidentes de peligro, se
¿Qué factores organizacionales alentaron o permitió que los árboles
toleraron pasivamente comportamientos, que taparan las señales de tránsito
implican tomar riesgos?”
Consejo
Evaluar la respuesta de la
Preguntar al equipo gerencia respecto de sucesos
¿Qué factores organizacionales eliminaron o previos
perjudicaron las defensas del sistema?”
Ejemplo
RM con la introducción de
Take 2, los supervisores
dejaron de hacer análisis de
Ayudar al equipo a clasificar los factores seguridad en el trabajo
Organizacionales en 16 OFT
Consejo
Un factor organizativo puede
ser clasificado en más de un
OFT
ICAM
6. DESARROLLAR RECOMENDACIONES
Comenzar con cada factor organizacional por Consejo

turno y desarrollar una recomendación para Utilizar la jerarquía de control
solucionarlo
Consejo
Asegurarse de que se apunte a
Verificar su la recomendación soluciona algún la disminución del riesgo y/o a
otro factor organizacional o defensa la prevención
Continuar hasta que se hayan solucionado Consejo

todos los factores organizacionales y defensa Tildar todos los factores
organizacionales o las defensas
que se hayan solucionado
Hacer una verificación final de que se han
solucionado todos los factores Consejo
organizacionales y defensa No crear una lista de deseos, de
5 a 10 es suficiente
Desarrollar de 2 a 3 aprendizajes clave a partir Ejemplo

del suceso, para compartir en todas las Deficiente – Analizar la gestión
empresas de tránsito en el sitio.
Bueno: Realizar auditorias de
conducta en los principales
Hacer una verificación final y preguntar al caminos de acceso del sitio
equipo “¿Están satisfechos con el resultado?
¿Hemos hecho lo suficiente para impedir un
Consejo
suceso similar?
El aprendizaje clave no es
refrito de recomendaciones
Ejemplo
Las señales obligatorias como
los carteles de “Pare” son más
fáciles de hacer cumplir que
los carteles de advertencia
como “Ceda el paso”
ICAM
ICAM clasifica las fallas en el sistema en 16 tipos de Factores

Organizacionales (OFT) de la siguiente manera:
FO1 HW Hardware FO9 RM Gestión de Riesgo

FO2 TR Capacitación FO10 MC Gestión de Cambio
FO3 OR Organización FO11 CM Gestión de Contratistas
FO4 CO Comunicación FO12 OC Cultura Organizacional
FO5 IG Metas Incompatibles FO13 RI Influencia Regulatoria
FO6 PR Procedimientos FO14 OL Aprendizaje Organizacional
FO7 MM Gestión de Mantenimiento FO15 VM Gestión de Vehículos
FO8 DE Diseño FO16 MS Sistemas de gestión

ICAM
ANEXO Nº 2
FÁCIL CONSULTA – CONTROL DE CALIDAD ICAM
DEFENSAS AUSENTES/ FALLIDAS Pregunta de Verificación:

Estos factores contribuyentes son el ¿Este factor contribuyente al incidente
resultado de defensas inadecuadas o describe el equipo, el proceso de
ausentes que no detectan o protegen al trabajo, la medida de control, el sistema
sistema de fallas técnicas o humanas. de detección, el procedimiento o el
Estas son las medidas de control que no atributo que suele evitar este incidente
evitaron el incidente ni limitaron sus o limitar sus consecuencias?
consecuencias.
ACCIONES
Nota: Las defensas ausentes o fallidas INDIVIDUALES/EQUIPO
son inanimadas y pueden fallar o estar
Estos son los errores o las infracciones
ausentes debido a una acción o aún
que conducen directamente al incidente.
factor organizativo. No es necesario que
Suelen estar relacionados con el
exista un vinculo directo con una acción.
personal que tiene contacto directo con
el equipo, como los operadores o el
personal de mantenimiento. Siempre
Consejo están comprometidos “activamente”
(alguien hizo o dejó de hacer algo) y
Conciencia: comprender la gravedad
tienen relación directa con el incidente.
de la naturaleza de las condiciones
riesgosas presentes en el sitio. Nota: estas son fallas activas, por lo que
suelen estar acompañadas de un verbo.
Detección y advertencia: dar una
Fatiga, estrés o drogas/ alcohol son
clara advertencia tanto de la presencia
influencias en el comportamiento que
como de la naturaleza de la situación
conducen al error o la infracción.
potencialmente peligrosa.
Pregunta de Verificación:
Protección y contención: limitar las
consecuencias de la presencia y la ¿Se esperaba que las defensas ausentes
naturaleza de la situación identificadas (estándar de la industria)
potencialmente peligrosa. normalmente hubiesen prevenido el
incidente o hubiesen mitigado las
Escape y rescate: evacuar a todas las
consecuencias?
victimas potenciales de la ubicación
peligrosa tan rápido y seguro como sea ¿Estaban las defensas fallidas detectadas
posible. presentes al momento del incidente,
pero fueron ineficaces en la prevención
Control y recuperación interna:
o mitigación de las consecuencias?
retomar gente o equipos a un estado de
seguridad con el menor daño posible. ¿Es claro si las acciones
individuales/grupales identificadas
fueron intencionales o no?
ICAM
Cuando se identifican las infracciones, Preguntas de verificación:
¿está claro de que tipo de infracciones se
¿Describe este factor contribuyente algo
trata?
acerca de las demandas de la tarea, el
¿Son cada una de las acciones entorno laboral, las capacidades
individuales/grupales ‘fallas activas’. individuales o los factores humanos que
¿Algo que una persona hizo (o dejó de fomentaron errores/infracciones o que
hacer) y que llevó directamente al perjudican la eficacia de las defensas del
incidente? sistema?
¿Describen las condiciones de la
tarea/entorno las circunstancias (mal
CONSEJO:
tiempo, alta carga de trabajo) que
Utilice los tipos de factores existían antes del evento?
contribuyentes de acciones
individuales/en equipo considere lo
siguiente: CONSEJO:
Asegúrese de identificar correctamente Utilice los tipos de Factores
quién esta involucrado de forma directa. Contribuyentes de las Condiciones de la
La gente que no está en ese momento o Tarea/Entorno. Considere lo siguiente:
lugar generalmente no hace cosas que
Debe existir evidencia para respaldar la
causen directamente el evento.
presencia de una condición. ¡No haga
El error o la infracción se debe formular supuestos!
con un verbo activo.
- Solo seleccione las condiciones
Si: el conductor excedió el límite de que influenciaron la conducta.
velocidad señalizado. - Las condiciones deberían
vincularse a las acciones
NO: el conductor estaba agotado
individuales/en equipo.
FACTORES ORGANIZACIONALES
CONDICIONES DE
TAREA/ENTORNO Estos son los factores organizativos
subyacentes que producen las
Estas son las condiciones existentes condiciones que afectan el desempeño
inmediatamente antes del incidente o en en el lugar de trabajo. Pueden quedar
el momento en que este ocurre, las que latentes o sin detectar durante mucho
influyen directamente en el desempeño tiempo dentro de una organización, y
de las personas y del equipo en el lugar volverse aparentes solo cuando se
de trabajo. Estas son las circunstancias combinan con otros factores
bajo las que los errores y las infracciones contribuyentes e inducen al incidente.
tuvieron lugar, y pueden ser clasificadas Estos pueden incluir decisiones de la
según las demandas de la tarea, el gerencia, procesos y prácticas.
entorno laboral, las capacidades
individuales y los factores humanos. Preguntas de verificación:
ICAM
¿Este factor contribuyente al incidente, o competencia era el problema. No
identifica un factor organizativo realice afirmaciones generales. Por
presente antes del incidente y que: ejemplo, que toda la capacitación es
deficiente.
Produce condiciones de tarea/de
entorno adversas o permite que queden Cuando haya distintas organizaciones
sin resolver; involucradas, considere asignar un OFT
a cada organización para que sea claro
Fomenta o tolera pasivamente errores o
dónde reside el problema.
infracciones;
¿Perjudica o elimina las defensas del
Sistema?
CONSEJO:
Utilice las etiquetas y las definiciones de
los tipos de Factores Organizacionales
(OFT) para determinar si son relevantes.
Considere lo siguiente:
¿Debe existir evidencia de que un OFT
contribuyó con el evento?
Identificar más OFT no es mejor que
menos. Asegúrese de que exista
evidencia.
Trate de evitar el uso de OFT menos
tangibles, tales como Cultura
Organizacional (OC) y Gestión de
Sistemas (MS) a menos que exista clara
evidencia para respaldar esto.
Al momento de identificar un OFT
como Capacitación (TR) sea especifico
en relación a qué asunto de capacitación
ICAM
APUNTES
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ICAM

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ANÁLISIS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

OBJETIVOS DEL MANUAL

• Conocer herramientas prácticas y técnicas que permitan realizar una investigación de

• Dar a conocer como el proceso de investigación de incidentes, se conecta con la

GRUPO TOSOL S.A.C.

1.1. Sistema de Trabajo Seguro

Entendimiento de apoyo de dirección y compromiso

1.2. Niveles de Investigación

El proceso ICAM es el mismo para todos los niveles de la consecuencia,

La mayoría de los episodios en las industrias complejas, como la minería, el sector

2.1. Clasificación del error humano

Al obtener un reconocimiento del error humano, las organizaciones estarán mejor

La clasificación del error humano se resume en:

Analogía del montacargas:

• Deslices: Sería, por ejemplo, poner en funcionamiento la palanca de descenso en

Aceptación de Riesgo más Violación

Potencial alto Cuasi accidente

2.2. Indicadores de Infracción

Los estudios que utilizan el modelo demuestran que un gran porcentaje de la

Escenario Letal: Transgresión + Error = Muerte

Expectativa de que las reglas tendrán que ser

La planificación de trabajo inadecuada y la

Muchos estudios han descubiertos que el factor que más incide en el

2.3. Mejora del rendimiento de Seguridad

Mejora del desempeño de la Seguridad

2.4. Estrategias para gestionar el error humano

Tener conciencia de que el error es una característica inevitable y normal del

El éxito de estas estrategias estará basado en la comprensión de la naturaleza del

Deslices (falta de Diseño humano centrado en los controles / instrumentación, automatización,

Lapsus (fallas de La eliminación de las distracciones e interrupciones, asignar plazo de ejecución

Errores basados en Llevar a cabo sesiones de preguntas y respuestas de rutina de reglas,

Capacitar al personal crítico en las técnicas de toma de decisiones para

Eliminar las razones para bajar presupuesto (Falla de diseño; requisitos

• De acuerdo al público presente, conformar de 3 a 4 equipos.

El objetivo principal de la investigación de un incidente es la prevención de la recurrencia, la

Por otra parte, también significa:

• Cumplir un deber ético y moral

Preguntas capciosas Identificar las Condiciones de la tarea/del entorno

Identificar los factores organizativos y los OFTs

Validar los OFTs respecto del incidente

La investigación de un incidente se resume en responder cuatro preguntas: ¿Qué

3.1.1. PASO 01. ACCIONES INMEDIATAS

• Llegar al sitio bien preparado y en forma oportuna.

Después de un incidente, el supervisor, el miembro de la gerencia o el

Realizar una evaluación de riesgos para establecer:

Matriz de Riesgo - Gravedad de consecuencias:

PROBABILIDAD Bajo Menor Moderado Mayor Crítica

Casi segura Alto Alto Extremo Extremo Extremo

Probable Moderado Alto Alto Extremo Extremo

Posible Bajo Moderado Alto Extremo Extremo

Poco probable Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

Inusual Bajo Bajo Moderado Alto Alto

Nivel de Riesgo Requisito Investigación

Insignificante Informe de incidentes

Moderado ICAM Recomendado Dirigido por el Gerente

Alto ICAM Obligatorio

3.1.2. PASO 02. PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

• Designar al equipo: El gerente responsable deberá seleccionar y

3.1.3. PASO 03. RECOPILACIÓN DE DATOS

Durante esta fase, el equipo de investigación debe reunir el mayor

Para cada una de las 5 categorías de datos que se muestran a

PEEPO = Personas, Entorno, Equipo, Procedimientos y Organización

PASO DETERMINACION PROCESO