Proceso de Notificación, Análisis y Aprendizaje

28/7/2018 name
Proceso de notificación,
análisis y aprendizaje
Lección tema 4
Sitio: Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
Seguridad del Paciente y Sistema de notificación y aprendizaje para la seguridad del
Curso:
paciente para Hospitales (SiNASP) 6ª Edición
Libro: Proceso de notificación, análisis y aprendizaje
Imprimido
Pablo Hernández García
por:
Fecha: sábado, 28 de julio de 2018, 14:23
https://www.sinasp.es/formacion/mod/book/print.php?id=361 1/15
28/7/2018 name
Tabla de contenidos
1 Introducción y contenidos
2 Visión general del proceso
3 Detección
4 Notificación
4.1 Qué incidentes se notifican al SiNASP
4.2 Cuestionario de notificación
5 Clasificación
5.1 Gravedad de los resultados en el paciente
5.2 Frecuencia de aparición de un incidente
5.3 Clasificación del nivel de riesgo de un incidente
6 Análisis y gestión
7 Implantación de mejoras
8 Feedback
28/7/2018 name
1 Introducción y contenidos
Este es uno de los módulos más relevantes del curso de formación, puesto que proporciona
indicaciones específicas sobre el proceso y el funcionamiento del SiNASP.
Las actividades implicadas en el proceso de gestión y aprendizaje se pueden organizar en seis grandes
grupos: detección, notificación, clasificación del incidente, análisis y gestión, implantación de mejoras
y, por último, feedback. La responsabilidad de llevar a cabo cada una de estas fases recae en distintas
personas o grupos, que pueden variar en distintos centros sanitarios. En este módulo se proporcionan
indicaciones sobre el objetivo de cada una de estas fases y cómo llevarlas a cabo.
Además, se hace una revisión del proceso completo, desde la identificación del incidente hasta la
implementación de acciones de mejora y la información (feedback) a los distintos implicados. Los
contenidos son:
Visión general del proceso
Detección
Notificación
Clasificación
Análisis y gestión
Implementación de mejoras
Feedback
28/7/2018 name
2 Visión general del proceso
El proceso de gestión de incidentes de seguridad con el SiNASP sigue un proceso estructurado
compuesto por seis fases, que comienza con la detección del incidente por parte de un profesional
sanitario y termina con la información a todos los trabajadores de la organización sobre el trabajo
realizado.

Estas seis fases representan la secuencia lógica de los procesos de trabajo centrados en la mejora de
seguridad del paciente (detección y análisis de problemas, seguido de implementación de mejoras) y se
refleja en la estructura y el sistema de funcionamiento de la aplicación SiNASP.
Aunque la fase de información o feedback a los trabajadores del centro se ha situado al final del
proceso, lo cierto es que debe realizarse de forma continua y sostenida para garantizar el correcto
funcionamiento del sistema de notificación.

28/7/2018 name
3 Detección

Los profesionales sanitarios pueden detectar problemas que pudieran afectar a la seguridad de los
pacientes principalmente mediante dos vías: observación directa e información indirecta.
Observación directa: Supone que el profesional está presente mientras ocurre el suceso y lo ve
directamente. Podría ocurrir también que sea el propio profesional quien comete personalmente
el error.

Información indirecta: Supone que el profesional no ve el incidente directamente cuando éste
ocurre, pero lo identifica posteriormente porque una tercera persona le informa sobre ello o por
algún tipo de documentación o dato que lo refleja.

Cualquier incidente relacionado con la seguridad del paciente es de interés para el sistema de
notificación, independientemente de si el conocimiento de dicho incidente ha sido por observación
directa o información indirecta.
Independientemente del proceso de notificación, el primer paso la detección de un incidente
relacionado con la seguridad del paciente es implementar acciones correctoras inmediatas. Estas
acciones están orientadas a paliar las consecuencias del incidente y prevenir la posible recurrencia
inmediata de un incidente similar.
28/7/2018 name
4 Notificación

QUIÉN DEBE NOTIFICAR:
Cualquier profesional sanitario que identifique un incidente relacionado con la seguridad del paciente
ocurrido en su centro de trabajo puede notificarlo.
CUÁNDO NOTIFICAR EL INCIDENTE:
El periodo de tiempo transcurrido entre la detección y la notificación de un incidente debe ser lo más
breve posible. Preferentemente, la notificación se realizará el mismo día en que se detecta el evento,
para garantizar que el notificante recuerda con claridad los detalles del incidente.
La rápida notificación de incidentes permitirá que en los casos en que sea necesario realizar algún tipo
de investigación en profundidad, el proceso se ponga en marcha lo antes posible y los implicados
puedan recordar el incidente con mayor detalle.
CÓMO SE NOTIFICA:
La notificación de incidentes se realiza en un cuestionario electrónico al que se accede a través de la
siguiente dirección de Internet:

https://www.sinasp.es

El cuestionario del SiNASP está disponible únicamente en formato electrónico para ser
cumplimentado a través de Internet. Este método garantiza la cumplimentación de los campos que son
considerados obligatorios, evita errores de transcripción y potencia la confidencialidad de la
información introducida al sistema.
28/7/2018 name
4.1 Qué incidentes se notifican al SiNASP
Se deben notificar los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, entendiendo como tal los
eventos o circunstancias que han ocasionado o podrían haber ocasionado un daño innecesario a un
paciente. Se notificarán todos los incidentes relacionados con la seguridad del paciente detectados,
independientemente de si llegaron o no al paciente y si causaron o no daño, puesto que todos ellos
aportan información relevante para el aprendizaje. Por lo tanto, el sistema de notificación recoge:
Incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente: circunstancia o incidente
con capacidad de causar error, que podría haber causado un daño pero no lo llegó a causar, bien
por suerte o bien porque fue interceptado antes de llegar al paciente.

Incidentes sin daño: incidentes que no llegaron a causar daño (aunque sí que llegaron al
paciente).

Eventos adversos: incidentes que han producido daño al paciente.

Exclusiones: Se excluyen del sistema de notificación las infracciones graves con implicaciones legales
obvias, es decir, las infracciones graves, desviaciones deliberadas de las normas dirigidas a causar
daño al paciente o al sistema. Ejemplos de aspectos a excluir serían abuso de pacientes, actos
considerados criminales, prácticas inseguras intencionadas o actuaciones bajo los efectos de drogas.
28/7/2018 name
4.2 Cuestionario de notificación
El cuestionario de notificación es diferente para hospitales y para centros de Atención Primaria. Las
preguntas del cuestionario guían al notificante en la descripción del incidente de seguridad y
garantizan que se proporcione la información mínima necesaria para analizar el caso e implementar
mejoras.
El cuestionario SiNASP tiene la siguiente estructura:

En el módulo 5 de este curso se incluyen las indicaciones técnicas para la notificación de un incidente
en el SiNASP, incluyendo un documento con todas las preguntas y las alternativas de respuesta del
cuestionario.
28/7/2018 name
5 Clasificación

Los incidentes notificados al SiNASP se categorizan en base a su riesgo asociado. La categoría de
riesgo sirve como guía para decidir el método de gestión posterior de los incidentes.
Para la clasificación de los incidentes notificados se utiliza la matriz del “Severity Assessment Code”
(SAC). Esta matriz facilita la cuantificación del nivel de riesgo asociado a un determinado incidente.
La gestión de cada incidente dependerá del nivel de riesgo que supone dicho incidente para el paciente
o pacientes afectados y/o para la organización sanitaria.

Para determinar el nivel de riesgo de un incidente, en el SAC se valoran dos variables:
1. La gravedad de las consecuencias del incidente en el paciente
2. La frecuencia de aparición del incidente o su probabilidad de recurrencia.
El notificante debe valorar cada estas dos variables y el sistema determina automáticamente el nivel de
riesgo del evento aplicando la matriz del SAC.
28/7/2018 name
5.1 Gravedad de los resultados en el paciente
Las consecuencias del incidente en el paciente se clasifican en una de las siguientes categorías:
1. El incidente llegó al paciente, pero no le causó daño.
2. El incidente alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o
intervención para comprobar que no había sufrido daño.
3. El incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención.
4. El incidente contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la
hospitalización.
5. El incidente contribuyó o causó daño permanente al paciente.
6. El incidente comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida.
7. El incidente contribuyó o causó la muerte del paciente.
Además de estas clasificaciones, hay dos tipos de incidente que no pueden causar daño al paciente
porque ni siquiera llegan a alcanzarlo: las situaciones con capacidad de causar incidentes y los
incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente.

A modo ilustrativo, a continuación se incluyen una serie de ejemplos de incidentes junto a su
clasificación correspondiente:

Es posible que las consecuencias del incidente varíen tras la notificación del mismo. Por ejemplo, un
incidente que en primera instancia comprometa la vida del paciente y precise intervención para
mantener su vida podría finalmente contribuir o causar la muerte del paciente.

Una vez enviada la notificación el notificante no podrá modificar la información. Por lo tanto, si las
consecuencias del incidente variasen de forma sustancial después, el notificante deberá informar a un
miembro del Núcleo de Seguridad, que podrá modificar esta información en el sistema.
28/7/2018 name
5.2 Frecuencia de aparición de un incidente
Para valorar la frecuencia de aparición de un incidente o la probabilidad de su recurrencia, el sistema
de notificación presenta las siguientes alternativas de respuesta:
Frecuente: es lógico esperar que el incidente ocurra de nuevo inmediatamente o en un periodo
de tiempo breve (probablemente ocurra la mayoría de las semanas o meses).
Probable: es esperable que ocurra en muchas circunstancias (probablemente ocurra varias veces
al año).
Ocasional: es posible que vuelva a ocurrir en algún momento (podría ocurrir una o dos veces al
año).
Poco frecuente: podría ocurrir en algún momento (quizás en un plazo de entre dos y cinco años).
Muy infrecuente: es poco probable que vuelva a ocurrir, ocurriría sólo bajo circunstancias
excepcionales, (quizás en un plazo de entre 5 y 30 años).
El notificante deberá valorar la frecuencia de aparición de un incidente o su probabilidad de
recurrencia en base a su experiencia práctica y su conocimiento del área en que ha ocurrido el
incidente.
28/7/2018 name
5.3 Clasificación del nivel de riesgo de un
incidente
Una vez introducidas las valoraciones de la gravedad de los resultados del incidente en el paciente y de
la frecuencia de aparición de un incidente, el SiNASP calculará automáticamente la clasificación del
nivel de riesgo del incidente. A continuación se incluye la matriz del SAC (Severity Assessment
Classification) adaptada a las variables contempladas el SiNASP. Como se puede observar en la
matriz, hay cuatro niveles de riesgo:
Riesgo extremo (SAC 1)
Riesgo alto (SAC 2)
Riego moderado (SAC 3)
Riesgo bajo (SAC 4)
Hay dos tipos de incidentes que no son susceptibles de una clasificación mediante el SAC: las
situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes relacionados con la seguridad que no
llegaron al paciente. Teniendo en cuenta que una de las variables que se utilizan para el cálculo del
SAC es el grado de daño y estas dos categorías no alcanzan al paciente, ambas categorías se clasifican
como “NO SAC”.
28/7/2018 name
6 Análisis y gestión

Cuando el profesional notifica un incidente, el registro llega automáticamente al gestor del SiNASP en
su centro, que es quien lidera el proceso de gestión y análisis:
La gestión de las notificaciones puede variar en cada centro pero en general incluye informar al
notificante de la recepción de la notificación, solicitar información adicional sobre el caso si
fuese necesario y decidir cómo se llevará a cabo el análisis del incidente.
El análisis del incidente es el proceso para identificar las causas subyacentes del sistema que
permitieron que ocurriera el incidente, con el fin de implementar medidas orientadas a prevenir
su recurrencia.
Con el fin de optimizar los recursos invertidos en la mejora de la seguridad del paciente, se proponen
varias actuaciones para el análisis del incidente que requieren distintos niveles de dedicación y
esfuerzo, en función del nivel de riesgo asociado al incidente (el SAC):

Aunque en general el análisis de las notificaciones lo liderará el Núcleo o la Comisión de Seguridad
del centro, en ocasiones se puede solicitar al profesional que ha notificado el incidente y/o a otros
profesionales implicados en el proceso que participen en el análisis del incidente y en la elaboración
del plan de mejora.

28/7/2018 name
7 Implantación de mejoras

Tras el análisis de un incidente o de los datos agregados de varios incidentes de seguridad, es necesario
implementar planes de mejora de seguridad o planes de reducción de riesgos para prevenir la
ocurrencia de incidentes similares en el futuro. Esta es una de las fases más relevantes del proceso
de gestión de notificaciones, porque es en esta fase en la que se realizan cambios y mejoras concretas
en los sistemas de trabajo.
Para garantizar que los cambios se implementen y que se obtengan los resultados deseados es
recomendable basarse en sistemas de trabajo estructurados que incluyan:
1. Elaboración del plan de mejora.
2. Implementación de las acciones previstas en el plan.
3. Monitorización de los resultados obtenidos, para confirmar la efectividad de las acciones.
Habitualmente será el Núcleo o la Comisión de Seguridad del centro quien identifique los planes de
mejora que es prioritario trabajar y quien lidere el diseño de los mismos. Sin embargo, para la
implantación de los planes de mejora (cambios concretos en el sistema) será necesaria la participación
de los profesionales implicados en los sistemas de trabajo.

28/7/2018 name
8 Feedback

El feedback sobre la información recogida en el SiNASP y el resultado del análisis de las
notificaciones es responsabilidad del Núcleo o Comisión de Seguridad del Centro. Como la
comunicación interna en las organizaciones sanitarias es compleja, es importante que todos los
profesionales sanitarios hagan un esfuerzo activo por obtener información sobre temas relacionados
con el SiNASP.
Algunos de los medios que se utilizan habitualmente para informar a los profesionales sobre el
SiNASP son:
Informes periódicos de datos agregados incluyendo la descripción de las categorías y tipos de
incidentes más frecuentes, así como sus tendencias.
Estudios de casos, que presenten la “historia de un paciente” concreto, presentando el incidente,
el análisis y las lecciones aprendidas con gran nivel de detalle.
Reuniones o presentaciones de algún caso concreto para aprender de los errores.
La difusión de información no incluirá datos que permitan identificar a los profesionales ni a los
pacientes implicados.

Además de la información propia del centro, en la página web del SiNASP también se pueden
encontrar algunas recomendaciones más generales para mejorar la Seguridad del Paciente:
1. Informes para la prevención de errores de medicación elaborados por el ISMP_España, para
cuya elaboración se analizan los incidentes relacionados con el uso de medicamento notificados
al SiNASP.
2. Análisis Causa Raíz realizados por centros que utilizan el SiNASP y están dispuestos a
compartir con otras organizaciones las lecciones aprendidas a partir del análisis de los incidentes
ocurridos en su centro.

Proceso de Notificación, Análisis y Aprendizaje

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Proceso de Notificación, Análisis y Aprendizaje

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

28/7/2018 name

También podría gustarte