UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR

ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA I

HISTORIA CLÍNICA

DOCENTE : Dr .Tirado Silva Alejandro

ALUMNOS : Figueroa Ruiz, Kelly

TRUJILLO –PERÚ
2016

1.- ANAMNESIS
 Fecha de entrevista: 24/11/2016 Hora: 11:00 a.m.
 Anamnesis: directa, confiable .
DATOS DE FILIACIÓN: 

• Nombre y Apellidos: Luz Angelica Acosta Bardales

• Edad: 67 años

• Género: femenino

• Raza: mestiza

• Estado civil: casada

• Religión: Católico

• Grado de instrucción: secundaria completa

• Ocupación: jubilada/ ama de casa

• Fecha y lugar de nacimiento: 28/05/1949 – Cartavio .

• Procedencia: Trujillo

• Domicilio: Las Hortensias Mz C lote 36 Urb. California _ Trujillo

• Fecha de consulta : 22/11/2016

PERFIL DEL PACIENTE:

Datos Biográficos:
• Paciente nacida por parto eutócico ,quinta hija de seis hermanos sus padres se
dedicaban a la agricultura, con los que tuvo una buena relación. Refiere que tuvo
una infancia feliz y tranquila junto a sus padres hermanos y demás familiares en
especial de sus primos con los que ella jugaba, refiere tener una buena relación
actualmente . Realizo sus estudios primarios y secundarios en colegio nacional,
de La Esperanza .
• A la edad de 18 años decide casarse con el que tiene 4 hijos con los que tiene
una buena relación. Refiere que inicio su vida sexual a la edad de 16 años.
• Paciente refiere que no realizo viajes a otros lugares.

Modo de vida actual:

 • Habita en una zona urbana, en un departamento de paredes revestido de
concreto y pintura , el piso es de cerámica .
 Cuenta con dos plantas, la planta baja tiene cocina que está equipa, También
está la sala, el comedor, y una habitación ,un baño, el jardín y la cochera . En la
segunda planta se encuentran tres habitaciones amplias y con buena ventilación,
y con buena iluminación , también posee un baño completo . paciente refiere
ocupar una habitación en el segundo piso .
 La iluminación y ventilación a través de las ventanas es adecuada .
 La vivienda cuenta con todos los servicios: desague , agua potable, luz eléctrica
y telefono; los desechos son depositados en bolsas cerradas dentro de la casa y
diariamente pasa el camión recolector de basura.
 No cría animales .

Hábitos alimenticios
Come 4 veces al día en su casa y con su familia, paciente prepara los alimentos

Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un
huevo preparado de manera variable , Una taza de avena o leche con café , pan o tortilla
y licuado de leche con frutas ( fresas) de la estación .A veces consume huevos,
palta ,queso o mermelada.

CONTENIDO DE CALORIAS , PROTEINAS , LIPIDOS , CARBOHIDRATOS

DE LOS ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL EN EL DESAYUNO

Alimentos Calorías(Kcal Proteínas (g) Lípidos (g) Carbohidratos (g)

)

Leche (1/2 taza) 48 3.5 1.5 5.2

semidescremada
Avena ( 250 cc) 380 7.4 2.8 81.3
Pan ( 1 unid.) 136 (1 unid.) 6.4 0.7 60.0
Huevo ( 2 unid) 80 13.5 10 4
Palta ( ½) 193 1.3 18.6 5.5
Fresas (100gr) 41 0.5 0.0 21.0
Mermelada ( 8 gr) 203 0.6 0.1 50.0
Azúcar ( 8 gr) 398 0.0 0.0 95.5
Queso 108 16.4 3.3 3.1
 10 am : fruta ( plátano o manzana ) o jugo de naranja.

CONTENIDO DE CALORIAS , PROTEINAS , LIPIDOS , CARBOHIDRATOS

DE LOS ALIMENTOS DE CONSUMO A LAS 10 AM.

Alimentos Calorías( Kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Carbohidratos (g)

Plátano 94 1.3 0.4 21.3
Manzana 62 0.3 0.3 14.5
Naranja (3 u) 120 0.21 0.9 25.1

Almuerzo : sopa que puede ser de habas o verduras; después el guiso que siempre va
acompañado de arroz lentejas o frijoles. Come carne de res 2 veces por semana,
pollogtres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
esporádicamente y bebe abundante agua come frutas . Rara vez come postre.

CONTENIDO DE CALORIAS , PROTEINAS , LIPIDOS , CARBOHIDRATOS

DE LOS ALIMENTOS DE CONSUMO EN EL ALMUERZO.

Alimentos Calorías( Kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Carbohidratos (g)

Habas 326 20.6 1.6 57.6
Arroz (1 Taz) 186 10.3 0.8 28.2
Lentejas 100 g 314 28.5 0.9 1.70
C. res 100g 116 22.2 2.5 1.1
C. pollo 100g 130 22.3 3.8 1.7
C. pescado 122 21.9 3.8 0.1
Pera 55 0.3 0.4 12.6
Zanahoria 40 0.9 0.5 8.1
Apio 18 0.7 0.2 3.4
Papa 78 2.6 0.1 16.7
Tomate 19 0.8 0.4 3.2
Choclo( ¾ t) 101 3.9 1.1 19.0
Fideos 2 tazas 350 12.2 0.3 74.6
 Cena: La cena consta en un taza de leche con café, dos panes con plata o aceitunas , y
acostumbra a comer una manzana .

CONTENIDO DE CALORIAS , PROTEINAS , LIPIDOS , CARBOHIDRATOS

DE LOS ALIMENTOS DE CONSUMO EN LA CENA .

Alimentos Calorías( Kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Carbohidratos (g)

Infusión 20 3.5 1.5 5.2
manzanilla
Pan 2 unid. 136 ( u) 6.4 0.7 60.0
Palta 193 1.3 18.6 5.5
Aceitunas 10 u 36 0.3 3.24 2.06
Manzana 62 0.3 0.3 14.5

El consumo calórico de la paciente en un día es ( sumaremos todos los valores calóricos

de cada comida ) se sumaron todas las cifras en rojo.

Alimentos Calorías(Kcal)
Leche (1/2 taza) semidescremada 48
Pan ( 2 unid.) 136 (unidad)
Huevo ( 1 unid) 80
Azúcar ( 8 gr) 398
Naranja (3 u) 120
Habas 326
Arroz (1 Taz) 186
C. pollo 100g 130
Pera 55
Zanahoria 40
Tomate 19
Choclo( ¾ t) 101
Infusión manzanilla 184
Pan 272
Aceitunas 10 u 36
Manzana 62
Total 2303 Calorías( Kcal)
Efectos nocivos

Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmente cerveza)

ocasionalmente solo en compromisos . Nunca ha caído en estado etílico ni ha tenido
complicaciones por el alcohol.

Tabaquismo: No fuma.

Drogas: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.

Descripción de un día rutinario:

Paciente se levanta a las 05:30 a.m, realiza su aseo personal, luego prepara el desayuno
para ella y su esposo a las 8 am , luego se cambia y hace la limpieza de su cocina y toda
su casa , lava los servicios utilizados para su desayuno se alista para hacer el mercado,
luego se dispone para cocinar , a las 12:30 a esa hora almuerza , luego hace limpieza de
la cocina y después se dedica a descansar, ve la televisión , refiere no hacer siesta ,
después pasa tiempo con sus nietos e hijos , que viene a visitarla .
A las 8 pm , donde ella se dispone a cenar algo liguero se queda en la sala y la cocina
limpiando y luego realiza su aseo personal y se alista para descansar , ve novelas y las
noticias .

MOLESTIA PRINCIPAL
Tos con Expectoración y Malestar General

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 05 Dias FI : Insidioso CURSO: Progresivo

Paciente con diagnostico de HTA hace 20 años aproximadamente, en tratamiento

irregular ( Atenolol 50 mg c/24 horas , AAS 100 mg c/24 horas ). Hace un año refiere
no haber acudido a su control con el cardiólogo decidiendo repetir el mismo tratamiento
antihipertensivo sin supervisión del facultativo.

3dac , Paciente refiere haber tenido fiebre no cuantificable presentando tos exigente
con abundante secreción mucoide , presentando también malestar general , por lo cual
decide auto medicarse tomando Ambroval ( Amoxicilina 250 mg más Ambroxol HCL
15mg/ 5 ml ) c/8h , también refiere disminución del apetito, refiere que la tos le
produce arcadas , llegando a vomitar presentando dos episodios de vómitos
postprandiales de aproximadamente 200cc por episodio, de contenido alimentario
presentando luego tos productiva y exigente que luego aumenta en frecuencia e
intensidad.

1dac.- Paciente no refiere otro episodio o vómitos tampoco hay sensación de alza
térmica persistiendo la sintomatología descrita anteriormente tornándose progresiva la
dificultad respiratoria; con lo que también tiene problemas para poder dormir , por lo
cual utilizo tres almohadas para aliviar la dificultad respiratoria.

El día de la consulta , Paciente acude a consultorio externo por presentar

reagudización de los síntomas , incrementándose la tos y expectoración con flema
blanquecina, tornándose posteriormente amarillenta . Refiere además ronquera de
pecho, dificultad respiratoria y dolor torácico tipo opresivo asociado a tos exigente
persistente .,
Refiere haber presentado otro cuadro similar aproximadamente hace dos años.

2ddc, paciente refiere seguir tratamiento médico, donde siente alivio de la tos , la
expectoración es blanquecina y disminución de la dificultad respiratoria.
También refiere que hace 4 meses aproximadamente presento dos cuadros de dolor
precordial después de haber realizado caminatas extenuante de más de 4 cuadras, por lo
cual decide tomar Nitrato de isosorbide , sintiendo mejoría ,y últimamente siente disnea
al subir las escaleras y refiere caminar a paso lento para evitar la falta de sensación de
aire y dolor precordial.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
- Apetito: disminuido, hace 5 dias refiere perdida del apetito, que soloesta comiendo la
mitad de lo que acostumbraba a comer .
Desayuno : 1 pan + ½ taza de leche y café .
Almuerzo : sopa de pollo y fideos +½ taza de arroz + 60 gr de pollo.
Cena : te, manzanilla +1 pan con aceitunas
- Sed: aumentado , la frecuencia y la cantidad de líquidos a aumentado tomando entre 8
a 10 vasos con agua de aproximadamente 200 ml por día .
- Deposiciones: heces de olor y color característico, de consistencia solidas no presenta
sangre ni moco, alargadas lisas y blandas (La escala de heces de Bristol ) tipo 4 con
una evacuación frecuente de una vez por día .
- Diuresis: conservada – 2 a 3 vez al día, antes amarillo oscuro hace 5 días cambio de
color amarillo claro con una frecuencia de 5 a 6 veces ,, no presenta dolor al miccionar
y solo lo hace durante el día, no se despierta en la noche para miccionar .
- Sueño: normal ( duerme 5 a 6 horas noche ) se despierta con facilidad ,no acostumbra
a hacer siesta después del almuerzo, refiere que últimamente le cuesta dormir pero
duerme de 5 a 6 horas continuas .

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Antecedentes Médicos
 Hipertensión Arterial diagnosticado hace 20 años ( Atenolol 50 mg c/24horas ,
AAS 100 mg c/24)
 Niega transfusión sanguínea
 Niega accidentes y secuelas
 Niega TBC
 Niega eliminación de parásitos
 Radiografía de tórax sin patología ( 2 años )
 Refiere vacunas completas.
 Niega alergias a medicamentos, alimentos.
 Medicamentos de consumo habitual :Atenolol 50 mg c/24horas , AAS 100
mg c/24 Nitrato de Isosobide 10 mg .
Antecedentes Ginecológicos:
 Primera Menstruación: 13 años régimen catamenial : 5 /30 días .
  Inicio de relaciones sexuales : 16 años
 Primera gestación : 20 años
 N° de partos: 04
 N° de hijos nacidos vivos: 04
 N° de abortos : 00

Antecedentes Quirúrgicos :

 Hernioplastia inguinal ( 19 años )

Antecedentes Familiares :
 Padre de 80 años , fallecido por Enfermedad Cerebro vascular secundario a
Hipertensión Arterial .
 Madre de 88 años , fallecida por Infarto Agudo Miocardio secundaria a
Hipertensión Arterial
 Hermano mayor 69 a ,fallecido por Cirrosis hepática
 Hermano 62 a , fallecido por Fibrosis pulmonar , DM2.
 Hermana 82 a, viva Hipertensión Arterial, Hipotiroidismo.
 Hermana 72 a, viva Hipertensión Arterial y extirpación un riñón ( 40 años )
 Hermana 73 a, Hipertensión Arterial , Cáncer de mama en tratamiento
 Hijo 28 a, fallecido cáncer renal
 Hijos , aparentemente sanos.

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 General: refiere fiebre , escalofríos, diaforesis, fatiga, pérdida de apetito no

pérdida de peso , no debilidad.
 Piel y Anexos: niega erupciones, cambio de coloración, no prurito, no seborrea,
sequedad de la piel.
 Linfáticos: niega hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios, supuración.
 Celular Subcutáneo: No presencia de Edemas
 Cabeza: refiere cefaleas, niega traumatismos, vértigo
  Ojos: Usa lentes (hipermetropía), no dolor, no inflamación, niega lagrimeo ,
niega secreciones .
 Oídos: Niega zumbidos, hipoacusia, otalgia, otorrea.
 Nariz: niega secreción anterior o posterior, no epistaxis, no obstrucción, no
prurito.
 Boca-faringe: niega uso de prótesis, dolor de lengua, trastornos de fonación,
estridor laríngeo y amigdalitis.
 Cuello: dolor cervical, niega rigidez , no bocio.
 Respiratorio: refiere disnea , tos, esputo, niega hemoptisis, asma, tuberculosis,
pleuritis
 Cardiovascular: refiere dolor precordial , niega palpitaciones, soplos,
insuficiencia cardiaca, infarto, claudicación, ni trastornos de venas o arterias
 Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, disfagia, odinofagia , diarreas,
regurgitación, pesadez, hematemesis, melena, ictericia, hernias, hemorroides,
prurito anal, ni sangrado rectal.
 Genitourinario : Presenta incontinencia urinaria, niega hematuria , no disuria,
no secreciones .
 Músculo-esquelético: refiere dolor en zona lumbar, cervical
 Sistema Nervioso: niega sincope, convulsiones y problemas de memoria.

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

A ,. Signos vitales :
 Temperatura: 36.6 °C (axilar)
 Frecuencia cardiaca: 78 ppm
 Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto
 Presión arterial: brazo derecho:130/80 mmHg
 Peso : 65 Kg.
 Talla : 155 cm
 IMC : 27.1 kg/m2
B.-Estado General :
 Paciente lucida, orientado en tiempo , espacio y persona Aparente regular estado
general, aparente regular estado nutricional, aparentemente regular estado de
hidratación , hemodinamicamente estable ,fascies no característico , colaboradora a la
entrevista , en actitud en posición sentada, vestida con ropa limpia buen estado de
conservación , no halitosis.

PIEL:

Temperatura, elasticidad conservada , no presenta erupciones, ni ictericia ni ulceraciones.

cicatriz en zona inguinal 8 cm apoximadamente , sin deformación, ni depresión ,de color más claro

que el resto del color de la piel.

Uñas:

No presenta deformaciones. Llenado capilar: menor de 2 segundos, en regular estado de higiene y

conservación, uñas de los pies gruesas sin descamaciones en regular estado de conservación e

higiene .

Sistema Piloso:

Cabello entre cano , ondulado , de buena implantación. No presenta sequedad , no seborrea ni

fragilidad. No presenta alopecia, no ectoparásitos , en regular estado de higuiene ,

Tejido Celular Subcutáneo :

De distribución ginecoide , No presenta edemas, ni celulitis.

Linfáticos:

No presenta ganglios palpables en región axilar, ni cevicales , no adenopatías , no linfangitis

superficial .

EXAMEN REGIONAL:

Cráneo:

La inspección normocéfalo, simétrico, no presenta dolor a la palpación, no exostosis ni soplos, sin

lesiones, ni cicatrices aparentes.

No presenta pediculosis , ni exoparasitos

Pulso temporal, presenta ritmo de buena intensidad .

Ojos:

No presenta exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos. Motilidad del globo ocular: presente.

Párpados: presenta ptosis,en parpado derecho no edema.

Cejas: regularmente pobladas, negras, simétricas, alineadas.

Pestañas: negras, rectas, bien distribuidas.

Esclerótica: Color blanco y sin hemorragias ni ictericia, no pterigión

Conjuntivas: color pálido, no presenta petequias.

Córneas: Presenta arco senil, no presenta cicatrices.

Pupilas: isocoricas de 3mm, simétricas.

Nariz:

En posición central y de forma rectilínea. No presenta secreciones, ni hemorragias, ni pólipos,

desviaciones y perforación de tabique.

No presenta aleteo nasal.

Permeabilidad de las fosas nasales conservada.

No presenta dolor a la palpación en los senos paranasales.

Oídos:

Pabellones auriculares sin deformaciones, piel de color similar al resto del cuerpo. Implantación

adecuada.

No presenta secreciones en el conducto auditivo externo.

No presenta puntos dolorosos en la región preauricular ni en la región mastoidea.

Inspección de la Membrana timpánica: Normal

Prueba de la voz susurrada conservada.

Agudesa auditiva conservada

Boca Y Garganta.

Presenta higiene bucal conservada. No presenta masas.

Labios de color rosado y resecos. simétricos, no presenta cianosis, queilosis.

Dientes:

De color amarillentos , en regular estado de conservación e higiene ,no presenta protesis .

Mucosa Y Encías:

Mucosas rosadas , no presenta ulceración, no sangrado, ausencia de secreciones.

Lengua:

No presenta dolor , movimientos conservados , de color rosado, no presenta fasciculaciones, ausencia

de desviación y ulceraciones, humedad conservada. Presencia de papilas gustativas, en regular estado

de higiene .

Faringe, amígdalas, epiglotis, de aspecto liso ,movimiento del paladar: conservados,

Amígdalas de tamaño conservado y de color rosado. Ausencia de hipertrofia ,

Úvula: Presente y en línea media del paladar blando.

Cuello:

Presenta movilidad sin dolor, no dolor a la palpación, no presenta cicatrices ni tumoraciones

Tiroides: Tamaño y conservado, no presenta nódulo.

Tráquea: En posición central con respecto a los músculos esternocleidomastoideo.

TÓRAX Y PULMONES:
Inspección:

Caja torácica simétrica , respiración 20 rpm

Color de la piel acorde al resto del cuerpo, no utiliza los músculos accesorios para la respiración. No

presenta tiraje costal. No presenta cicatrices ni masas

Palpación:

No presenta dolor a la palpación , no presenta adenopatías , no deformaciones a nivel de columna

vertebral

Vibraciones vocales y frémitos conservado. No presencia de masas. Ampliación conservada

Vibración táctil, aumentado, frémito bronquial , presente que desaparece después de toser, expansión

simétrica a la inspiración profunda ( 3 a 5 cm)

Percusión:

Tórax resonante a la percusión.

Auscultación:

Murmullo vesicular leve mente disminuido en ambos campos pulmonares , presenta subcrepitantes

2/3 inferior en ambos campos pulmonares al final de la inspiración, y presencia roncus a nivel de

bronquial,

APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección:

Choque de la punta no evidente a la inspección, no deformaciones de la región precordial, no se

observa latidos adicionales , en el 2do y 3er espacio intercostal.

Palpación:

Choque de punta no palpable, no presencia de frémitos.

Percusión:

Matidez cardiaca presente 3, 4, 5 espacio intercostal.

Auscultación:

Ruidos cardiacos rítmicos y regulares.

No se auscultan soplos en foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral.

Frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto.

Región epigástrica: no se auscultan pulsaciones aórticas.

Arterias: Pulsaciones: 78 pulsaciones por minuto rítmicas, de moderada intensidad, pulsos presente

en art radial , cubital , femoral pedio y tibial posterior.

Venas: No presencia de ingurgitación yugular, presenta varices en extremidades inferiores

Presión arterial 130/80 mmHg. Brazo izquierdo

Capilares: Llenado capilar menor de 2 segundos.

APARATO DIGESTIVO

Inspección:

Abdomen simétrico , piel un tono más claro en comparación con el resto del cuerpo, lisa, simétrica

globuloso, no se evidencia de circulación colateral, cicatriz umbilical central invertida, no se

evidencia circulación venosa colateral, no se aprecia movimientos peristálticos, ni masas.

Estrías color blanca nacarados longuitudinales a nivel de hipogastrio.

Auscultación:

Ruidos hidroaereos presentes 15 por minuto , en intensidad conservada , no se ausculta soplo en

arteria aortica.

Palpación,

Blando y depresible, no resistencia muscular , no dolor a la palpación superficial y profunda, no

presenta masas palpables. No hernias , altura hepática a la percusión de 10 cm.

Percusión:
Timpanismo abdominal conservado, sin dolor a la percusión.

Matidez en área esplénica y hepática conservada , timpanismo en zona de Traubbe: conservada.

GENITO URINARIO

Inspección :

No se aprecia masas en hipocondrio

Palpación :

Punto ureteral superior : no hay presencia de dolor.

Punto unilateral medio : no hay presencia de dolor .

Percusión

No presenta dolor a la puño percusión lumbar (directa e indirecta)en ambos lados.

No se evaluó genitales .

RECTO Y ANO : no se evaluó

MÚSCULO-ESQUELÉTICO:

Músculos:

Sin atrofia muscular en miembros superiores e inferiores, fuerza muscular conservado

Articulaciones:

No dolor en articulaciones de la cadera rodilla tobillo hombro y codo, movimientos pasivos

conservados.

Columna:

En línea media, sin desviaciones. No presenta dolor a la palpación ni percusión

Extremidades:

Extremidades simétricas, proporcionales al cuerpo, normo térmicas y sin presencia de edemas,

presencia de varices en extremidades inferiores.

Huesos:

Simétricos, prominencias óseas de superficies lisas, sin nódulos ni masas, sin dolor a la palpación.

SISTEMA NERVIOSO

Conciencia:

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta trastornos de atención ni de

concentración. Comprende órdenes, repite frases, y denomina objetos adecuadamente. Memoria a

corto y largo plazo conservados. Fuerza muscular conservada, no presenta atrofia ni hipertrofia.

Reflejos cutáneos y profundos conservados, no hiperactivos. Babinski negativo. Sensibilidad táctil

conservada, dolorosa conservada, térmica conservada, profunda conservada. Ausencia de signos

meníngeos. Coordinación conservada.

Funciones cerebrales superiores:

Lenguaje: conservado, articulado, coherente.

Praxia: movimientos conservados, coordinados, manipula y reconoce objetos adecuadamente.

Gnosia: Estereognosia conservada, grafestesia conservada, orientación espacial, reconocimiento

facial y discriminación musical conservada.

Con puntaje de la escala de Glasgow: 15.

Función motora: Movimientos de miembros superiores e inferiores conservados .

NERVIOS CRANEALES:

Olfatorio (I): olfación conservada

Óptico (II): Fondo de ojo no evaluado y agudeza visual no evaluados por falta de material.

Motor Ocular Común (III), Patético (V) y Motor Ocular Externo (VI): Pupilas circulares,

isocóricas, aproximadamente de 4mm de diámetro, reflejo fotomotor, consensual, reflejo de

acomodación conservados. Movimientos oculares conservados.

Trigémino (V): Sensibilidad facial conservada, reflejo corneal presente, componente motor sin

alteraciones.

Facial (VII): Movilidad de músculos sin alteraciones

Vestíbulo-Coclear (VIII): No es posible evaluar

Glosofaríngeo (IX): Función: No se evaluó.

Vago (X): No asimetrías, movimiento del paladar presente.

Espinal (XI): Función: movimientos del cuello conservados. Rama Bulbar: Examen de la voz y de

las cuerdas vocales no es posible evaluarlo. Rama Espinal: examen de los músculos

esternocleidomastoideo y trapecio sin alteraciones.

Hipogloso (XII): No presenta alteraciones (Movimientos de la lengua hacia arriba, hacia abajo y a

los costados dentro y fuera de la cavidad oral coordinados, no lateralización). 

FUNCIÓN MOTORA

Motilidad activa en miembros superiores y miembros inferiores.

Fuerza y tono muscular de miembros superiores e inferiores :conservadas

Reflejos :

Reflejo patelar presente de caracteristicas normales , con leve dolor ante la maniobra

Coordinación Dinámica :

Prueba índice -nariz : normal sin alteración

Prueba talón- rodilla normal.

Sensibilidad Superficial:

Tactil, térmica y dolorosa : sin alteraciones

Sencibilidad Profunda :

Presión, peso, posición , vibración , dolor : sin alteraciones .

Signos Meningeos : Riguidez de nuca Kernig, Brudziasky: no presentes

DATOS BASICOS

DATOS SUBJETIVOS:

 Tos

 Fiebre

 Dolor Precordial

 Cefalea

 Vómito

 Malestar General

 Hipertensión arterial

DATOS OBJETIVOS :

 Mujer, 67 años.

 Temperatura: 36.6 °C (axilar)

 Frecuencia cardiaca: 78 ppm
 Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto
 Presión arterial: brazo derecho:130/80 mmHg
 Peso : 65 Kg.
 Talla : 155 cm
 IMC : 27.1 kg/m2

 Crepitantes 2/3 inferiores de ambos pulmones .

PROBLEMAS DE SALUD:

 P(1) HIPERTENSION ARTERIAL NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

 P(2) BRONQUITIS AGUDA

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

 HIPERTENSION ARTERIAL

 BRONQUITIS AGUDA
PLAN DIAGNOSTICO:

 GLUCOSA,UREA, CREATININA

 AGA

 HEMOGRAMA , HB , HTO ,

 RX DE TORAX POSTERO ANTERIOR Y LATERAL IZQUIERDO.

 EKG, ECOCARDIOGRAMA, ERGOMETRIA

 CULTIVO ESPUTO MAS GRAN

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

 REPOSO RELATIVO

 DIETA BLANDA A LIBRE DEMANDA

 CFV C/ 6 HORAS

 LIQUIDOS VIA ORAL A LIBRE DEMANDA

 DISMINUCION PESO

 CAMINATA DE 30 MINUTOS

 MEJORAR ESTILO DE VIDA.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 PARACETAMOL 500 mg condicional fiebre

 AMOXICICILINA /ACIDO CLAVULANICO 500mg/125mg
 SALBUTAMOL INHALADOR 100 mcg/dosis.
 ENALAPRIL
 ACIDO ACETIL SALICILICO 100 mg c/24 horas.
 ATENOLOL 100 mg c/24 horas
 ATORVASTATINA c/24 horas
SUSTENTACION HIPOTESIS
DIAGNOSTICA