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Pediatr Radiol (2006) 36: 911–919 DOI
10.1007 / s00247-006-0124-3
REVISIÓN
Melanie P. Hiorns. martina m ryan
Práctica actual en videofluoroscopia pediátrica
Recibido: 2 de diciembre de 2005 / Revisado: 12 de enero de 2006 / Aceptado: 12 de enero de 2006 / Publicado en línea: 22 de marzo de 2006
# Springer-Verlag 2006
Resumen El uso del estudio de deglución por videofluoroscopia
(VFSS), también conocido como deglución de bario modificado
(MBS), sigue aumentando en los niños. Este artículo revisa el alcance
y las limitaciones del examen, explora las técnicas actuales e ilustra
algunos de los principales hallazgos. Como las imágenes en
movimiento son clave para comprender el uso de esta técnica, hay
videos cortos disponibles en la versión en línea de este documento.
Palabras clave Videofluoroscopia. tecnica tragar
Niños
Introducción
El estudio de deglución por videofluoroscopia (VFSS) se ha utilizado
en adultos durante muchos años para evaluar los trastornos de la
deglución. Su uso en niños está cada vez más extendido y es
considerado por muchos como la prueba estándar de oro. Sus
ventajas en la evaluación de la deglución incluyen la capacidad de
proporcionar una visión dinámica de todas las etapas de la deglución
(preparatoria oral, oral, faríngea y esofágica superior), la detección
precisa de la aspiración y la simulación de un episodio de alimentación
real. Las desventajas son
Material complementario electrónico El material complementario está
disponible en la versión en línea de este artículo en http://dx.doi. org/
10.1007/s00247-006-0124-3 y es accesible para usuarios autorizados .
usuarios
MP Hiorns (*)
Departamento de Radiología,
Great Ormond Street Hospital for Children, Great
Ormond Street, Londres, WC1N 3JH, Reino Unido
Correo electrónico: hiornm@gosh.nhs.uk Tel.:
+44-207-4059200 Fax: +44-207-8298665
MM Ryan
Departamento de Terapia del Habla y del Lenguaje,
Great Ormond Street Hospital for Children, Londres,
Reino Unido
los de la exposición a la radiación ionizante y, por lo tanto, la
necesidad asociada de un examen de tiempo limitado y la necesidad
de cooperación del paciente.
Se deben utilizar técnicas de limitación de dosis, como la
fluoroscopia pulsada y la conificación ajustada. Por lo general, se
ofrecen al niño varias texturas diferentes de alimentos en un orden
determinado por el terapeuta del habla y el lenguaje (SLT, por sus siglas en inglés).
La aspiración no es una indicación absoluta para la terminación del
estudio. Para optimizar la información obtenida, VFSS se realiza
mejor como un procedimiento multidisciplinario con el radiólogo y el
SLT trabajando en conjunto.
¿Por qué es necesaria la videofluoroscopia?
La evaluación VFSS de la función de deglución se describe con
frecuencia como la investigación definitiva para evaluar objetivamente
la idoneidad de la protección de las vías respiratorias durante la
deglución. Además, permite la visualización simultánea de las etapas
oral, faríngea y esofágica de la deglución y la forma en que interactúan
estas etapas [1]. VFSS se ha convertido en un complemento esencial
para la evaluación clínica de la deglución en niños.
Un estudio prospectivo proporciona datos basados en la evidencia
sobre el uso del VFSS para confirmar la disfunción de la deglución
en niños [2]. Los autores informaron la confirmación de la disfunción
de la deglución mediante el uso de VFSS luego de la detección de
penetración o aspiración laríngea durante la evaluación del reflujo
gastroesofágico mediante series gastrointestinales superiores.
Reilly et al. [3] resumieron la evidencia de una serie de estudios
que demuestran que esta técnica aporta información diagnóstica
esencial y mejora los resultados de los pacientes, por ejemplo, al
reducir el riesgo de infecciones torácicas al demostrar que la
aspiración traqueal es "silenciosa" en la evaluación clínica [4].
DeMatteo et al. [5] encontraron que la evaluación clínica del riesgo
de penetración o aspiración de fluidos puede ser sensible hasta en el
92 % de los niños que aspiran, pero la evaluación clínica solo es
sensible para detectar la aspiración de sólidos en el 33 % [5]. La tos
es un predictor sensible de líquido
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aspiración y ayuda al SLT, pero si no está presente la evaluación
clínica por el SLT es mucho menos sensible.
Se ha demostrado que los lactantes con sospecha de disfagia
muestran anomalías durante la VFSS, incluido el reflujo
nasofaríngeo, la penetración laríngea y la aspiración [6]. Se observó
una alta incidencia de aspiración silenciosa (aspiración de material
en la tráquea sin tos secundaria o respuesta de asfixia), lo que
enfatiza la importancia del estudio objetivo. Si bien la aspiración
silenciosa es difícil de detectar en todos los niños, lo es
especialmente en aquellos con disfagia de base neurológica. La
aspiración puede provocar complicaciones como neumonía aguda
y enfermedad pulmonar crónica. La evaluación minuciosa de las
fases oral, faríngea y esofágica de la deglución es crucial para los
pacientes con disfagia. VFSS es el procedimiento de elección para
los niños para delinear las fases faríngea y esofágica superior de la
deglución que solo pueden inferirse mediante una evaluación clínica
al lado de la cama. Un estudio anterior [7] describió los atributos de
la aspiración y la motilidad faríngea en una gran muestra de bebés
y niños evaluados con VFSS.
Se observó aspiración en 48 (26%) de 186 niños, principalmente
con líquido, antes o durante la deglución. La aspiración fue traza
(menos del 10% de un bolo) y silenciosa en el 94%.
En niños con parálisis cerebral, se ha demostrado que la aspiración
es silenciosa hasta en el 97% de los pacientes [8].
Varios estudios compararon los méritos y definieron las
deficiencias de otras formas de evaluación de VFSS para detectar
la aspiración. Mann et al. [9] encontraron que la evaluación clínica
a pie de cama de la deglución en pacientes adultos con accidente
cerebrovascular agudo subestimó la frecuencia de disfagia y
sobrestimó la frecuencia de aspiración.
En resumen, VFSS ha demostrado de manera inequívoca que
es una técnica confiable para evaluar la deglución pediátrica y el
riesgo de aspiración. Esto permite modificar las técnicas de
alimentación y previene complicaciones secundarias.
Otras técnicas
La auscultación bronquial durante la deglución ha tenido un
renacimiento menor en la práctica de adultos y se ha demostrado
que es confiable para detectar pacientes adultos que no están
aspirando, pero no es confiable para identificar a aquellos que sí
están aspirando en el VFSS [10]. Este trabajo no ha sido
correlacionado en niños.
Los exámenes endoscópicos flexibles (FEES) se usan cada vez
más en adultos para evaluar la disfagia, y algunos autores
cuestionan si el término "estándar de oro" aún debe aplicarse a
VFSS [11]. FEES, descrito por primera vez en 1988, utiliza un
endoscopio para visualizar directamente la hipofaringe durante el
proceso de deglución para evaluar la protección de las vías
respiratorias [12]. Desde entonces, se ha descrito como un examen
factible en pacientes pediátricos [13], aunque no se utiliza de forma
rutinaria en la evaluación de los trastornos de la deglución en niños,
ya que sigue siendo un procedimiento especializado que no está
disponible en muchos centros. Por lo general, solo es adecuado
para niños muy pequeños o para niños mayores que pueden
cooperar. Se han completado estudios centrados en documentar la
seguridad de FEES en
la población pediátrica y en estos estudios se ha comparado la
especificidad y sensibilidad de FEES y VFSS [14]. FEES ha
demostrado ser una técnica útil para el diagnóstico y tratamiento
de pacientes pediátricos en el entorno de cuidados agudos [15]. La
confiabilidad interobservador e intraobservador de FEES usando
VFSS en un estudio de replicación (medido por la escala de
penetración-aspiración, PAS) [16] ha demostrado una buena
confiabilidad de FEES en comparación con VFSS [17].
Radiólogos y logopedas
En la mayoría de los centros en los que se practica, el desarrollo
del VFSS ha sido un proceso combinado entre radiólogos y SLT
con especial interés en la disfagia, y esto ha dado como resultado
una práctica de trabajo disciplinar conjunta. La evaluación formal
por parte del radiólogo y el SLT da como resultado una comprensión
del proceso funcional y anatómico, optimizando y facilitando las
recomendaciones de manejo y alimentación.
En muchos países es un requisito legal que un radiólogo o
radiólogo (técnico) controle la entrega de rayos X con fines de
detección. Los terapeutas del habla, sin embargo, ofrecen una
experiencia considerable y vital en la evaluación clínica de los
pacientes, decidir sobre la idoneidad de un estudio videofluoroscópico
y sobre el formato del estudio una vez que se haya acordado. Los
logopedas y los radiólogos suelen informar juntos sobre los
hallazgos (aunque en algunos centros esto lo realiza únicamente el
radiólogo o el SLT). Nuestro punto de vista más firme es que un
estudio óptimo y la interpretación de los resultados se logran como
un procedimiento multidisciplinario combinado y la falta de tal
práctica es difícil de defender.
Selección de pacientes
Las condiciones médicas y los diagnósticos que predisponen a los
niños al riesgo de disfagia y aspiración han sido bien documentados
y definidos. Estudios de Reilly et al. [18] y Sullivan et al. [19] ambos
confirmaron una alta prevalencia de disfagia en niños con parálisis
cerebral; 91% y 89% respectivamente. No solo es alto, sino que
Arvedson et al. [7] también identificaron altas tasas de aspiración
silenciosa en niños con disfagia de base neurológica.
También se reconoce que la disfunción de la deglución puede
ocurrir en bebés con dificultades para alimentarse en ausencia de
otros problemas médicos, que pueden no demostrarse en un
estudio gastrointestinal superior (UGI) [20]. Morgan et al. [21]
utilizaron VFSS para definir las características específicas de la
dificultad para tragar en niños que habían sufrido una lesión
cerebral traumática moderada/grave.
En nuestro centro también hemos reconocido una alta incidencia
de disfunción de la deglución en diferentes grupos pediátricos
complejos; por ejemplo, niños en la etapa aguda de la
dermatomiositis juvenil. Este grupo se ha beneficiado de
modificaciones en la alimentación basadas en la información obtenida de VFSS.
La literatura recomienda unánimemente que los niños sean
vistos para una evaluación clínica de alimentación y deglución por
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el SLT antes de ser referido para VFSS. Esto implica tomar una historia
detallada que cubra los factores médicos, de desarrollo y de
alimentación. Dicha evaluación implica la evaluación oromotora y la
observación directa de los aspectos prácticos de una comida para
aquellos niños que reciben alimentación oral en ese momento. Esto
permite a los médicos determinar la función de deglución del niño, la
posición óptima para la alimentación, la posible interferencia de
movimientos incontrolados y la evaluación de los alimentos, de modo
que el VFSS pueda simular lo más cerca posible las condiciones en las
que el niño comería y la información obtenida. ser de uso práctico.
Muchos niños con dificultades para alimentarse estarán ansiosos
durante las comidas y esto puede conducir a que se nieguen a comer
con un comportamiento difícil [22]. En la discusión sobre la selección
de pacientes para VFSS, Arvedson y Lefton-Grief [23] recomiendan
que los pacientes letárgicos, oralmente defensivos o médicamente
inestables generalmente no pueden participar adecuadamente en un
VFSS.
La evaluación previa al VFSS le brinda al SLT la oportunidad de evaluar
estos factores. Además, es posible evaluar si es probable que el niño
pueda cooperar lo suficiente durante la evaluación para completar un
estudio exitoso, o si debe haber un período de terapia para reducir el
comportamiento difícil antes de intentar un estudio. Nunca se debe
alimentar a un niño mientras llora o lucha, ya que esto cambiará la
fisiología de la deglución (aumentando el riesgo de aspiración) y
reforzará negativamente los sentimientos adversos sobre la alimentación
[24]. Si bien hay muchas indicaciones para VFSS, es importante tener
en cuenta las presentaciones clínicas que no son indicaciones y que
incluyen principalmente problemas de comportamiento como "escupir
bultos", "náuseas" y rechazo de sólidos después de una alimentación
exitosa con líquidos.
Técnica práctica
Preparación
Para muchos niños y sus familias, visitar un hospital para cualquier
nuevo procedimiento trae consigo ansiedad y preocupación por
cualquier molestia mientras se realiza el procedimiento, así como la
posibilidad de que el estudio resulte en malas noticias. Una explicación
temprana del procedimiento, con un folleto o una hoja de información,
puede preparar a las familias para saber qué esperar. Puede brindar
consejos prácticos sobre cómo traer alimentos apropiados y que
acepten contrastes, como queso fresco y utensilios familiares, por
ejemplo, botellas, tazas, etc. Siempre que sea posible, también se les
pide a las familias que traigan sistemas de asientos para los niños que
los usan durante las comidas. con el fin de lograr un posicionamiento
óptimo y relevancia funcional para el estudio. No tiene mucho sentido
emprender esta evaluación en una posición no funcional. El estudio
debe involucrar al cuidador que es el alimentador familiar del niño. Los
niños no necesitan ser atendidos previamente pero, por el contrario, es
poco probable que estén dispuestos a tomar cantidades suficientes de
comida y bebida si acaban de ser alimentados.
913
Ambiente
Como nuestros estudios se llevan a cabo en el entorno de un hospital
infantil, la sala de fluoroscopia está adaptada a los niños con juguetes,
móviles y cajas de premios. No debe subestimarse cuánto puede
contribuir un entorno a un estudio exitoso al distraer o tranquilizar al
niño. Es necesario tener la capacidad y la comprensión para ser lo más
flexible posible: hemos trabajado en torno a un televisor para un niño
que solo comería cuando ve videos. Se debe tratar de mantener el
número de personas dentro de la línea de visión del niño lo más
pequeño posible.
Presencia de tubos
Para los niños que se alimentan principalmente por gastrostomía o
sonda nasogástrica (SNG), recomendamos que, con el acuerdo del
equipo médico, se acostumbren a tomar pequeños bocados de los
alimentos a evaluar durante 1 a 2 semanas antes de la VFSS. La
extracción de SNG no se considera necesaria en la mayoría de los
casos y, de hecho, el trauma de tener que volver a pasar la sonda rara
vez justifica su extracción para VFSS. Un estudio en voluntarios adultos
jóvenes mostró que, si bien las sondas nasogástricas retrasan la
deglución, no alteran la función de deglución (tránsito y depuración del
bolo) ni la protección de las vías respiratorias [25]. Sin embargo, tanto
los tubos finos (8F) como los de calibre ancho (16F) causan cambios
de duración significativos en varias medidas de deglución, incluida la
duración de la transición de etapa, la respuesta faríngea, el tránsito
faríngeo y la apertura del esfínter esofágico superior.
presentación de alimentos
VFSS a menudo se considera la técnica "estándar de oro" para evaluar
la disfagia pero, a pesar de este estado, no se ha llegado a un acuerdo
unánime con respecto al protocolo para este procedimiento. Algunos
autores sugieren que los especialistas en disfagia deberían lograr una
mayor consistencia en el procedimiento VFSS antes de afirmar que
están implementando una técnica de "estándar de oro" [26]. Aunque
los protocolos para adultos tienden a uniformar los procedimientos, los
estudios pediátricos pretenden ser más individualizados y personalizados.
Existe variabilidad en la literatura en cuanto al orden correcto de
presentación de las diferentes consistencias de los alimentos que se
van a evaluar. Para estudios de adultos, un protocolo uniforme de
líquido, seguido de pasta y luego galleta se describió temprano en la
literatura [4] y posteriormente se amplió para incluir volúmenes
gradualmente crecientes de líquidos delgados que progresan a
alimentos sólidos [24], pero un contraste más También se ha esbozado
un enfoque personalizado [27] utilizando alimentos similares a los que
el paciente come habitualmente, presentándose primero los más
seguros y al final las texturas de alto riesgo.
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Nuestra experiencia es que un enfoque individual más pragmático
puede ser útil en niños que frecuentemente tienen fuertes gustos y
disgustos con respecto a la comida. Arvedson y Lefton-Grief [23]
recomiendan comenzar con líquidos, como la textura principal en la
dieta y la que tiene menos probabilidades de causar residuos
después de tragar. Los residuos dificultarían la interpretación de la
función de otros alimentos. Sin embargo, encontramos que obtener
la cooperación de un niño al darle su comida favorita al comienzo
del estudio es tranquilizador y es probable que resulte en un mayor
rendimiento de información, ya que es más probable que el niño
acepte otros alimentos más desafiantes.
Cuando es evidente de inmediato que el nivel de cooperación del
niño es probable que sea bajo en todo momento, comenzamos con
la textura del alimento/líquido que más nos preocupa para no pasar
por alto la evaluación, ya que puede ser que el cumplimiento cese
después de la primera vez. bocado 'de sabor extraño'.
La mayoría de los autores coinciden en que al final de la
exploración es necesario dar consejos realistas y prácticos para la
alimentación, haber valorado múltiples degluciones ya que la
aspiración puede no demostrarse con un solo bolo y presentar una
variedad de texturas.
texturas de bario
Los estudios han demostrado que los espesores percibidos de varias
texturas de bario no se correlacionan bien con las texturas reales
dadas a la hora de las comidas [28] cuando se miden criterios
objetivos (viscosidad, densidad y límite elástico).
Los autores señalan que existe la necesidad de una medición
objetiva de los fluidos utilizados en la evaluación de la disfagia, ya
que las evaluaciones subjetivas no brindan coincidencias reológicas
aceptables entre la hora de la comida y los fluidos VFSS. Sugieren
que las recetas de líquidos deben ajustarse para crear un conjunto
estandarizado de líquidos dietéticos con sus contrapartes VFSS. Los
médicos deben ser especialmente conscientes de que una solución
diluida de bario que es más parecida a un néctar que un fluido diluido
"verdadero" puede sugerir que el paciente puede tragar fluidos
diluidos con seguridad, cuando en realidad puede aspirar fluidos
diluidos "verdaderos". Si bien los líquidos más viscosos pueden ser
terapéuticos para los pacientes disfágicos, existe un equilibrio entre
el valor terapéutico y el esfuerzo y la fuerza adicionales necesarios
para tragar sustancias más viscosas.
Por lo general, las texturas que se ofrecen al paciente pueden
incluir bario muy fino, bario con consistencia de crema, bario con
consistencia de puré o yogur, y posiblemente sólidos recubiertos de
bario, como galletas. Los agentes espesantes se pueden utilizar
para ajustar las texturas de los líquidos. Cada institución debe tener
un método repetible para preparar las texturas para la consistencia
tanto entre pacientes como para estudios repetidos en el mismo
paciente. Las preparaciones de bario premezcladas de diversas
consistencias (líquido diluido, néctar, miel diluida, miel, pudín) se
han autorizado recientemente en algunos países (Varibar; EZ-EM,
Lake Success, NY) y pueden ayudar a estandarizar los exámenes.
Múltiples golondrinas
En un estudio de 43 bebés menores de 1 año con sospecha de
disfagia, la mayoría de los bebés con sospecha de disfagia mostraron
anomalías evidentes en VFSS: penetración laríngea, aspiración y/o
reflujo nasofaríngeo. Es importante destacar que la mayoría de estos
bebés no demostraron anomalías en las primeras degluciones, pero
mostraron un deterioro en la función de deglución a medida que
continuaban alimentándose. Por lo tanto, las evaluaciones
radiográficas en bebés deben examinar múltiples degluciones.
La alta incidencia de aspiración silenciosa demuestra la necesidad
de una evaluación videofluoroscópica para evaluar la función
deglutoria en estos lactantes [6].
Fatigoso
Una de las características que pueden volverse evidentes después
de varias degluciones es la fatiga, y puede ser necesario 'fatigar'
deliberadamente a la deglución, es decir, permitir que el niño
continúe alimentándose para ver qué sucede con la función de
deglución cuando se cansa. La detección fluoroscópica no debe
usarse durante este período. Cuando la deglución del paciente
parece estar más lenta, se puede reiniciar la detección.
Se ha demostrado el deterioro de la capacidad de un bebé para
mantener la protección de las vías respiratorias a medida que avanza
la alimentación y esto proporciona evidencia para respaldar este uso
de imágenes fluoroscópicas a intervalos durante la alimentación en
curso en lugar de la finalización del estudio después de obtener
imágenes de solo las primeras cadenas de deglución [6] . Esta
técnica se recomienda para bebés cuya condición médica puede
hacerlos susceptibles a la fatiga durante la alimentación con biberón,
y para niños de todas las edades con afecciones como enfermedades
neuromusculares y problemas cardíacos o respiratorios crónicos que
pueden descompensarse con el esfuerzo.
Terminar el estudio
En general, creemos que será cuando el SLT y el radiólogo estén
de acuerdo en que se lograron los objetivos del estudio. No siempre
se tiene que abortar cuando se ve aspiración. Abortaremos un VFSS
si hay una aspiración grave, una caída significativa en los niveles de
saturación de oxígeno o si el niño está llorando o luchando, lo que
cambia la fisiología de la deglución [26]. El estudio puede continuar
si creemos que podemos proceder con seguridad a definir cómo se
puede ajustar la alimentación para eliminar el riesgo.
Palmer et al. [29] argumentan que es apropiado continuar el
estudio para determinar la causa de la aspiración y si puede
eliminarse mediante un cambio de técnica. En algunas ocasiones, el
paciente no cooperará y el SLT con el radiólogo tomarán una
decisión conjunta de abandonar el estudio para ese día en particular.
Es preferible hacer esto que persistir, aumentando así la dosis de
radiación y angustiando aún más al niño, por solo una pequeña
posibilidad de obtener información útil.
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Técnica radiológica

El objetivo principal al realizar VFSS en niños es proporcionar

un estudio de diagnóstico para la exposición mínima a la
radiación ionizante.

Equipo de asientos

Es esencial que el bebé, lactante, niño o adolescente esté

sujetado suavemente o sea capaz de mantener de forma
independiente una posición relativamente estática. De lo
contrario, la dosis de radiación aumentará cuando el radiólogo
intente 'seguir al paciente' mientras se mueve. Para bebés y
niños pequeños, y para niños de hasta 3 años aproximadamente,
es ideal un asiento de espuma preformada o poliestireno que
se pueda montar en el equipo de rayos X (Fig. 1). A veces
denominados sillas 'Tumbleform' (Sammons Preston Rolyan,
Boling Brook, Ill.), estos asientos deben ser virtualmente
radiotransparentes, proporcionar correas seguras para el
paciente, colocarse y retirarse fácilmente del equipo fluoroscópico
y limpiarse fácilmente. Los asientos preformados de diferentes
tamaños están disponibles para acomodar a niños de diferentes
edades. Si el niño es demasiado grande para un asiento
preformado, pero puede cooperar, el niño puede sentarse
alternativamente en un escalón montado en el extremo inferior
de la mesa de fluoroscopia cuando está en posición vertical. A
los niños que normalmente están confinados a una silla de
ruedas se les puede realizar el estudio sentados normalmente,
siempre que las partes radioopacas de la silla, como el respaldo Fig. 2 Silla Mangar. Se muestra el respaldo del asiento extraíble de metacrilato.
y las manijas, puedan colocarse fuera del campo de visión.
Finalmente, se puede utilizar una silla 'Mangar' (Mangar Técnica fluoroscópica
International, Presteigne, Powys, UK) que tiene un respaldo extraíble y radiotransparente de Perspex (Fig. 2).
El paciente debe estar sentado en una posición lateral al haz
de rayos X y lo más cerca posible del intensificador de imágenes.
La distancia entre la fuente de rayos X y el intensificador de
imagen debe maximizarse para reducir la dosis. No se debe
utilizar una rejilla de rayos X en niños más pequeños, ya que
esto aumenta significativamente la dosis, pero puede ser
necesaria en niños mayores para delinear detalles finos, como
en el caso de aspiración.
Se recomienda encarecidamente un diafragma de haz de luz
para optimizar el posicionamiento del paciente y la conificación
de la imagen, sin tener que examinar al paciente en cada
ocasión. El tamaño de imagen óptimo generalmente se logra
con un aumento de nivel medio. Generalmente no es necesario
tener el aumento máximo. Esto no solo aumenta la dosis, sino
que puede dificultar el seguimiento del paciente si hay un ligero
movimiento de la cabeza durante la fase de deglución.

La conicidad de la imagen debe ser tal que las órbitas queden

Fig. 1 Una silla Tumbleform en la base de la unidad de fluoroscopia. El haz de
rayos X lateral se proyectará sobre el área como lo muestra el diafragma del haz
de luz.
excluidas superiormente, las clavículas formen la parte inferior
de la imagen, la columna cervical forme el límite lateral de un
lado de la imagen y la parte frontal de los labios forme el límite
lateral del otro. lado de la imagen. Los ajustes de mA y kV
estarán determinados por el programa elegido y variarán según
el tamaño del niño. Los ajustes típicos de mA y kV para un niño
de 6 meses a 5 años son 58–
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60 kVp con 1–1,1 mA y para un niño de 10 años 62 kVp y 1,5 mA.
Si utiliza una unidad con fluoroscopia pulsada, recomendaríamos
confirmar una posición satisfactoria con una frecuencia de 3 pulsos/s,
pero luego aumentar la frecuencia a 15 pulsos/s para el estudio en sí.
Una frecuencia de pulso de menos de 15 pulsos/s puede pasar por
alto una aspiración muy rápida. Algunos autores [2] han utilizado la
fluoroscopia continua o 30 pulsos/s . La revisión cuadro por cuadro
de 100 episodios consecutivos de aspiración traqueal en bebés <1
año de edad mostró bario debajo de las cuerdas vocales en 3-60
cuadros, es decir, entre 0,1 y 2 s (Tabla 1). Por lo tanto, nuestra
práctica es generar imágenes del estudio a 15 pulsos/s, lo que aún
detectará las aspiraciones más breves y garantizará que la dosis de
radiación se minimice. Creemos que la detección continua (30 pulsos/
s y más) no es necesaria para la precisión del diagnóstico y solo
aumenta la dosis de radiación. Como se trata de un estudio de vídeo,
no se deben utilizar exposiciones radiográficas completas (es decir,
fotogramas por segundo).
Dosis
Los niveles de referencia de diagnóstico (DRL) deben establecerse
dentro de cada departamento para las diferentes edades de los
pacientes y dependerán del tipo de equipo utilizado en cada
departamento individual. Por lo general, los DRL se establecen de
manera que el 75 % de los exámenes registren un producto dosis-
área menor o igual que el DRL. En la Tabla 2 se dan ejemplos de
niveles de referencia de diagnóstico utilizados en nuestra institución .
Las dosis de radiación en nuestros pacientes son mucho más bajas
que las descritas en adultos. Un estudio de 23 pacientes adultos
arrojó un producto dosis-área media de 400 cGy cm2 (mínimo 28 cGy,
cm2 máximo 974 cGy cm2 ) [30] en comparación con un rango de 0,3
a 80 cGy cm2 (la mediana para un niño de 1 a 7 años es 9,3 cGy
cm2 ) en nuestra población pediátrica.
La imagen obtenida debe vincularse a un videograbador de calidad
médica, o grabador de DVD, y éste debe sincronizarse con el pedal
de cribado.
Durante el estudio, el radiólogo y el SLT deben trabajar en estrecha
colaboración para que el momento de la fluoroscopia coincida con las
fases oral y faríngea de la deglución, y no haya largos períodos de
detección fluoroscópica entre degluciones o entre el uso de diferentes
texturas de alimentos que no contribuyen al estudio diagnóstico, pero
aumentan la dosis. En nuestra práctica, el SLT le dice al radiólogo
exactamente en qué punto comenzar la detección, pero
Tabla 1 Revisión cuadro por cuadro de 100 episodios consecutivos de aspiración
traqueal en bebés <1 año de edad en cintas de video VFSS (30 cuadros/s) [2]
Nº de fotogramas
Rango 3–60
Promedio por episodio de aspiración 15.8
Número de episodios de aspiración 1–5
fotogramas de duración 19
6-10 fotogramas de duración 24
11-15 fotogramas de duración 23
>15 fotogramas de duración 34
Tabla 2 Valores del producto dosis-área para VFSS durante un período de 12 meses
en nuestra institución
<1 año 1–7 años ÿ8 años
Número de pacientes 116 246 84
Rango de dosis (cGy cm2 ) 0,3–39,2 0,1–80,6 1,3–76,8
Dosis mediana (cGy cm2 ) 9.95 9.3 13.45
percentil 75 (cGy cm2 ) dieciséis 17 23
DRL local actual (cGy cm2 ) 16 17 23
el radiólogo avisará al SLT cuando el cribado se esté prolongando
demasiado o cuando se esté acercando a los niveles de referencia
del diagnóstico.
En ocasiones, los padres y el personal pueden preguntar acerca
de la dosis de radiación (dispersa) que pueden recibir al estar
presentes en el examen. Se ha demostrado que esto está dentro de
los niveles aceptables cuando los estudios se realizan en adultos [31]
y, dado que las dosis son mucho más bajas en los niños, se esperaría
que la dosis fuera minúscula, si se pudiera registrar.
Sin embargo, las madres embarazadas de los pacientes no pueden
estar en la sala de examen durante el estudio. Si existe la posibilidad
de que la madre/cuidador principal esté embarazada, se debe
recomendar a las familias/cuidadores que traigan a alguien que
también esté acostumbrado a alimentar al niño.
interpretación de resultados
El radiólogo y el SLT acordarán las características clave de la función
de deglución de un niño cuando se complete el estudio. Las principales
estructuras visibles en VFSS se muestran en las Figs. 3 y 4.
Un informe más detallado del SLT describirá los cambios funcionales
en las etapas oral y faríngea de la deglución y su impacto en la
capacidad del niño para alimentarse de manera segura y adecuada.
Cuando se hayan observado características tales como aspiración,
penetración, inicio tardío del reflejo de deglución o residuo, se
propondrá una causa y se sugerirán posibles maniobras o
modificaciones terapéuticas. Esto podría incluir variaciones de textura,
por ejemplo, espesamiento o líquidos o cambios en la viscosidad de
los sólidos, cambios de postura, alteración del tamaño del bolo o
cambios de utensilios. Las decisiones de manejo posteriores a VFSS
también tendrán en cuenta la evaluación clínica previa a VFSS e
involucrarán al equipo multidisciplinario y la familia.
Algunos estudios han investigado la confiabilidad entre observadores
en la interpretación de VFSS y en un estudio, nueve SLT revisaron
imágenes de VFSS de sujetos que tragaban bolos líquidos y
semisólidos. Se utilizó una escala de calificación de cinco puntos en
tres condiciones: individualmente después de una lectura cuidadosa;
junto con otros SLT en discusiones grupales; e individualmente
después de la discusión grupal. El análisis de las calificaciones para
las tres condiciones reveló que el nivel de acuerdo entre los
evaluadores fue generalmente más alto para las golondrinas
semisólidas (presumiblemente debido a tiempos de tránsito más
lentos) que para las golondrinas líquidas. Los niveles más altos de
acuerdo ocurrieron para las calificaciones realizadas después de las
discusiones grupales. Los niveles de acuerdo fueron más bajos cuando los evaluado
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solo al leer la escala [32]. También se observa alta concordancia

si el estudio es normal o si hay aspiración de bario en la tráquea.
Este y otros estudios enfatizan los beneficios de que los terapeutas
revisen imágenes juntos o con otros profesionales capacitados.
Sin embargo, varios estudios han mostrado una variabilidad
significativa inter e intraobservador [33, 34] y sugieren que aún se
requieren definiciones estándar de los hallazgos.

Aspiración y neumonía

Se ha demostrado que existe una relación entre la aspiración

(como se documenta en VFSS) y la neumonía [35].
Los pacientes que aspiraron consistencias más espesas tenían
un riesgo 5,6 veces mayor de desarrollar neumonía que los que
no aspiraron o, lo que es más importante, los que solo aspiraron
líquidos diluidos. En la población adulta, la probabilidad de
desarrollar neumonía está directamente relacionada con el grado
de disfunción de la deglución que se observa en el VFSS. Los
pacientes sin penetración laríngea, independientemente de si
tenían una deglución normal o anormal, tienen el riesgo más bajo
de desarrollar neumonía. Pacientes con penetración laríngea,
aspiración traqueobronquial o traqueobronquial silente.

Fig. 4 Vista lateral del cuello que muestra la posición de las valléculas y las fosas
piriformes. Hay un llenado anormal de las valléculas (flecha corta) y fosas piriformes
(flechas largas).
El paciente está muy ligeramente oblicuo, lo que permite ver la fosa piriforme de
cada lado. En una deglución normal no debe verse que ninguna de estas estructuras
contenga contraste

Se encontró que la aspiración era aproximadamente 4 veces

(P=0,008), 10 veces (P<0,0001) y 13 veces (P<0,0001),
respectivamente, más propensas a desarrollar neumonía que
aquellos con deglución normal [36]. Es probable que esto sea
similar en la población pediátrica.

La penetración como predictor de aspiración

En un estudio de 125 niños disfágicos con edades comprendidas

entre los 7 días y los 19 años, se identificó penetración laríngea
en el 60 % del grupo de estudio, y el 31 % demostró penetración
laríngea profunda. De los niños que exhibieron penetración
laríngea profunda, el 85% aspiraron, lo que sugiere una fuerte
correlación entre estos dos eventos [37].
Fig. 3 Vista lateral esquemática del cuello en un niño pequeño que muestra los
principales puntos de referencia anatómicos que se pueden identificar en VFSS;
las áreas sombreadas representan estructuras llenas de aire
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Hacer frente a la creciente demanda de VFSS en niños
La experiencia de la mayoría de los centros es que ha habido una demanda
creciente de VFSS y el consiguiente aumento en el número de
procedimientos realizados. En pacientes que pueden aspirar en silencio,
ahora se solicita con más frecuencia VFSS. Es tal también que ahora la
videofluoroscopia es solicitada por más especialidades; estos incluyen
neurociencias, medicina respiratoria, gastroenterología, cirugía, cuidados
intensivos, cardiología y otorrinolaringología. Inevitablemente, a medida que
la demanda continúa aumentando, se vuelve más difícil proporcionar los
recursos adecuados, particularmente en radiología. Para abordar esto,
hemos desarrollado la extensión del rol de los radiógrafos experimentados
que ahora realizan algunos de los estudios de seguimiento e informan sobre
el estudio junto con el SLT. Esto no ha supuesto ningún aumento de la dosis
para el paciente ni perjuicio para la calidad del estudio, y ha mejorado el
papel de los radiógrafos. Se ha demostrado que 4 h de capacitación de los
médicos en la identificación de la anatomía de la cabeza y el cuello y los
trastornos de la deglución orofaríngea vistos radiográficamente dieron como
resultado una mejora significativa en la identificación de la anatomía
radiográfica y los trastornos de la deglución [38] y nuestros radiógrafos
reciben capacitación continua en este área para mejorar sus habilidades
prácticas y de observación.
Tenemos listas de fluoroscopia dedicadas a VFSS y a cada paciente se
le asigna un estudio de 20 minutos. Esto aumenta el rendimiento, ya que
las texturas de los alimentos no tienen que mezclarse una sola vez, sino
que pueden prepararse para la sesión. Esto también optimiza el uso del
tiempo del radiólogo y del SLT. Nuestra institución actualmente realiza
aproximadamente 600 estudios por año en niños.
Definiciones
Aspiración: alimentos o líquidos que entran en la
tráquea (vías respiratorias). alimentos
Penetración: o líquidos que penetran en la entrada de
la laringe justo por encima del nivel de
las cuerdas vocales y se limpian (es
decir, no se aspiran). la presencia de
Residuo: alimentos o líquidos que quedan en la
faringe después de tragar. el movimiento
hacia atrás de alimentos o líquidos como
Reflujo: en el reflujo gastroesofágico o el reflujo
nasofaríngeo.
Revestimiento epiglótico: penetración de material debajo de la epiglotis por
encima del nivel del vestíbulo laríngeo.
un retraso en el inicio del reflejo de
Demora: deglución de más de 1 s se interpreta
como anormal en lactantes, niños y
adultos [24].
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