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CAPÍTULO 6.7
Guía para la exploración radiológica del tracto
gastrointestinal en pediatría
R. Jiménez-Castellanos Ballesteros, M. Carrasco Rangel
INTRODUCCIÓN
Los trastornos gastrointestinales se incluyen entre los pro-
blemas más frecuentemente encontrados en pediatría, y com-
prenden un amplio espectro de trastornos de diferentes etio-
logía y gravedad. La diferenciación exacta entre aquellos pro-
cesos que únicamente requieren tratamiento médico, de los
que requieren intervención quirúrgica urgente, es un reto en
el cual el radiólogo puede jugar un papel diagnóstico deci-
sivo. En su evaluación diagnóstica, el radiólogo debe estar
informado de los problemas específicos que afectan al trac-
to gastrointestinal del niño.
INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN
RADIOLÓGICA
Una evaluación radiológica eficaz y un diagnóstico de
certeza sólo son posibles cuando el radiólogo tiene conoci-
miento de los hallazgos clínicos. Las principales manifesta-
ciones clínicas para el examen gastrointestinal en niños son
vómitos, distensión abdominal y estreñimiento, dolor abdo-
minal, sangrado rectal y una historia o sospecha de trauma-
tismo abdominal. Cada uno de estos signos y síntomas, ais-
lados o en combinación, pueden sugerir enfoques diferentes
al examen radiológico, dependiendo de la edad del niño y de
la presentación clínica. En conjunción con el pediatra, el
radiólogo debe adquirir un papel activo ayudando a formu-
lar un diagnóstico de presunción y determinando las prue-
bas complementarias más indicadas. Únicamente una cui-
dadosa correlación de los hallazgos clínicos y radiológicos
puede asegurar un diagnóstico de certeza y un correcto tra-
tamiento(1).
Radiografía simple de abdomen(1)
La evaluación radiológica de la mayoría de los problemas
agudos gastrointestinales en pediatría empieza, y a menudo
termina, con una radiografía simple de abdomen. Las series
de radiografías abdominales normalmente incluyen una
radiografía en decúbito supino y una proyección adicional
con rayo horizontal. La elección de una radiografía en bipe-
destación, un decúbito, o un prono dependen de la edad y la
clínica del paciente. Las bases pulmonares y la pleura se deben
visualizar en las radiografías simples en todos los casos, y
debemos incluir la radiografía de tórax dependiendo de la
presentación clínica. La necesidad de radiografías ulteriores
la determina el diagnóstico de presunción basado en los
hallazgos iniciales.
Hay que tener presente que existen algunas diferencias
entre la radiografía de un adulto y la de un niño. En primer
lugar, el hígado ocupa un espacio relativamente mayor en el
niño, mientras que el bazo puede no ser visible y no des-
plaza la cámara gástrica. En segundo lugar, las líneas grasas
retroperitoneales frecuentemente no se ven en el niño, debi-
do a la escasez de grasa en dicho espacio en el lactante y niño
pequeño. Por el contrario, las líneas grasas properitoneales
son visibles desde la infancia.
En el recién nacido debe haber gas en el estómago des-
de el nacimiento. A las 6 horas, el estómago y la mayor par-
te del intestino delgado deben llenarse de aire y, a las 24 horas
de vida, el gas debe aparecer en el recto.
Fluoroscopia y examen gastrointestinal con contraste(2)
La fluoroscopia y el examen gastrointestinal con con-
traste siguen siendo un paso importante en la evaluación
de la mayoría de los problemas gastrointestinales de los
niños. Es esencial usar una técnica meticulosa para llegar a
un diagnóstico de certeza. El bario es seguro, proporciona
unos detalles diagnósticos excelentes y es el medio de con-
traste de elección en los exámenes gastrointestinales en
pediatría. En el pasado, los medios de contraste hiperos-
molares hidrosolubles (gastrografín) se usaban en pacien-
tes con riesgo de perforación. Sin embargo, la hipertoni-
cidad de estos medios y una potencial asociación con com-
plicaciones pulmonares, intestinales y sistémicas limitan su
utilización, especialmente en niños pequeños. Los medios
de contraste hiposmolares hidrosolubles (iopamidol, iohe-
xol, y metrizamida) se pueden utilizar para el examen del
tracto gastrointestinal superior y del inferior y proporcio-
nan una excelente alternativa cuando el bario está contrain-
dicado.
Únicamente hay dos contraindicaciones relativas al uso
del bario como medio de contraste: la sospecha de perfora-
ción del intestino o una predisposición para la aspiración
pulmonar del bario. Sin embargo, ninguna supone una con-
traindicación absoluta. El bario en el retroperitoneo, medias-
tino o en cavidad peritoneal, que es rápidamente elimina-
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FIGURA 1. Estudio del esófago distal, que FIGURA 2. Examen gastroduodenal.
muestra unos pliegues de aspecto normal. Pliegues gástricos de aspecto normal.
do de estos espacios, supone un riesgo mínimo de secuelas.
Igualmente, el bario aspirado provoca el reflejo de la tos.
Los medios iónicos y no iónicos se pueden diluir hasta
hacerse casi isotónicos, mientras mantienen la suficiente con-
centración de yodo para proporcionar una opacificación del
intestino, así como unos excelentes detalles de la mucosa. Los
medios de contraste hidrosolubles hiposmolares no tienen
una toxicidad significativa pulmonar o gastrointestinal, y no
son absorbidos en los tejidos, lo que permite una visualiza-
ción más prolongada del intestino delgado y del grueso. El
principal inconveniente de estos medios es su elevado coste.
Por ello, su utilización se limita al estudio del sistema gas-
trointestinal de los recién nacidos y niños pequeños, así como
en aquellos pacientes con riesgo de aspiración traqueobron-
quial, perforación e infiltración del peritoneo o estasis intes-
tinal con absorción del medio de contraste.
Aunque los medios de contraste hidrosolubles hiposmo-
lares aún no están formalmente aprobados como tales en
gastroenterología pediátrica, están ganando en popularidad
y su uso está aumentando actualmente.
Otro medio de contraste ampliamente empleado en la
exploración del tracto gastrointestinal es el aire. Tiene su
principal aplicación en la reducción de las invaginaciones.
La reticencia a su uso se ha atribuido a su mayor dificultad
de manejo, que lógicamente dependerá de la experiencia del
radiólogo. Además, la presión de aire que debe insuflarse
debe ser regulada y la dosis de radiación absorbida es un poco
FIGURA 3. Examen gastroduodenal.
Estudio del bulbo duodenal con el paciente
en posición de decúbito supino.
más alta. Más importante, sin embargo, es la proporción de
perforación con aire, que tiene una tasa del 2,5% en compa-
ración con el 0.5% que existe con bario.
El aire también es útil como contraste en la sospecha de
atresia de esófago. Sólo se necesita un poco de aire, adminis-
trado a través de una sonda nasogástrica, para perfilar el
muñón atrésico, sin el riesgo de aspiración que estaría pre-
sente si se usase un medio de contraste positivo.
TÉCNICAS DE EXAMEN
Para el estudio del tracto gastrointestinal superior, se
administra el contraste por vía oral, empleando un biberón
en niños pequeños.
Esófago(3)
La exploración habitual del esófago se realiza bajo con-
trol fluoroscópico, observándose el paso del bario desde la
orofaringe hasta su entrada en el estómago y obteniéndose
radiografías en diversas proyecciones.
Para explorar la mucosa esofágica se utiliza una suspen-
sión de bario espeso, que permite ver los pliegues longitudi-
nales del esófago cuando está colapsado (Fig. 1). Esta téc-
nica es idónea para investigar varices, pequeñas úlceras o
tumores que alteran el patrón mucoso. El doble contraste
permite el estudio de la mucosa con el esófago distendido,
después de administrar una sustancia efervescente, seguida
de un vaso con papilla de bario de alta densidad. Constitu-
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FIGURA 4. Examen gastroduodenal. FIGURA 5. Examen gastroduodenal. FIGURA 6. Examen gastroduodenal.

Estudio del bulbo duodenal con el paciente Estudio del antro gástrico y bulbo Proyección realizada con el paciente en
en posición de decúbito lateral derecho. duodenal con el paciente en posición bipedestación.
oblicua anterior izquierda.

FIGURA 8.
Tránsito
intestinal.
Estudio
FIGURA 7. realizado a los
Examen 20´ en el que se
esófago- observan
gastroduodenal. rellenas por
Importante material de
reflujo contraste la
gastroesofágico, cámara
con el paciente gástrica, marco
en posición de duodenal y asas
decúbito de yeyuno
supino. proximal.

ye el estudio de elección para examen de pequeñas úlceras,
erosiones, estenosis, esofagitis y tumores precoces.
El uso de aire como medio de contraste ya ha sido comen-
tado con anterioridad.
Estómago y duodeno(4)
Para el estudio del estómago y del duodeno, en la actua-
lidad se considera el examen bifásico como el método de elec-
ción. Esta técnica consiste en el empleo de contraste doble y
único: una proyección con aire-contraste para visualizar y
estudiar la superficie mucosa del esófago, estómago y duo-
deno, y una segunda fase con contraste único para estudiar
la motilidad esofágica, la unión gastrointestinal, la disten-
sión por efecto del contraste y el contorno de la pared intes-
tinal. No obstante, las imágenes de aire y bario del estóma-
go y duodeno son adecuadas para la evaluación de la muco-
sa, pero no son de realización obligatoria como en la pobla-
ción adulta (Fig. 2).
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FIGURA 10.
FIGURA 9. Tránsito
Tránsito intestinal.
intestinal. Estudio
Estudio realizado a las 2
realizado a los h en el que se
30´ en el que se aprecia material
observan de contraste
rellenas por rellenando todo
material de el intestino
contraste la delgado y parte
cámara del marco
gástrica, marco cólico. Existe
duodenal y asas una menor
de yeyunos cantidad de
proximal y bario en cámara
distal. gástrica.

FIGURA 12.
Enema opaco.
Plenificación
del colon con el
FIGURA 11. material de
Estudio contraste. Se
selectivo del observan
íleon distal, numerosos
con defectos de
compresión repleción
extrínseca, que secundarios a
muestra unos la existencia de
pliegues material fecal
mucosos de en un caso de
aspecto estreñimiento
normal. psicógeno.

FIGURA 13.
Enema opaco.
Estudio con
doble
contraste.
Hallazgos FIGURA 14.
radiológicos Enema opaco.
tempranos en Estudio con
la colitis doble contraste
ulcerosa. de la flexura
Mucosa de hepática. Fase
aspecto polipoide de la
granular. colitis ulcerosa.
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FIGURA 16.
Enema opaco.
Estudio
FIGURA 15. selectivo de la
Enema opaco. flexura
Estudio hepática, con el
selectivo del paciente en
recto-sigma, posición
con el paciente oblicua
en posición anterior
lateral. derecha.

FIGURA 17.
Enema opaco. FIGURA 18.
Estudio Enema opaco.
selectivo de la Estudio
flexura selectivo del
esplénica, con sigmoides con
el paciente en el paciente en
posición posición
oblicua oblicua
anterior anterior
izquierda. derecha.

Generalmente se obtiene una radiografía en supino del estó-
mago, una vez conseguido el recubrimiento adecuado de la muco-
sa con bario (Fig. 3). El paciente se gira hacia la derecha en posi-
ción oblicua posterior marcada o lateral derecha, con lo que se
obtienen proyecciones del cardias y del fundus con contenido
aire-contraste (Fig.4). El paciente vuelve a ponerse en posición
de supino y ligeramente inclinado a la izquierda para permitir
que el bario se deposite en el antro gástrico y duodeno.
Volvemos a colocar al paciente en posición oblicua ante-
rior derecha y se le administra bario de baja densidad. Con
una cantidad suficiente de bario en el estómago, el antro y el
bulbo duodenal, se obtienen proyecciones en esta posición.
Para una mejor visualización del bulbo duodenal y canal
pilórico, colocamos al paciente en posición oblicua anterior
izquierda (Fig. 5).
En los estudios de imagen del tracto gastrointestinal supe-
rior en el grupo de edad pediátrica, se evalúan el mecanis-
mo de la deglución, la presencia o ausencia de reflujo naso-
faríngeo, los contornos y patrón de motilidad del esófago y
unión gastroesofágica y también la integridad anatómica y
funcional del estómago, duodeno y yeyuno proximal.
La localización del ligamento de Treitz es de capital impor-
tancia para establecer la normal rotación y posición del trac-
to gastrointestinal. Normalmente se localiza a la izquierda
de la columna, por detrás del estómago, a la altura del bul-
bo duodenal (Fig. 6).
La evaluación radiográfica del reflujo gastroesofágico es
polémica. Algunos evalúan la presencia o ausencia de reflu-
jo con 5 minutos de fluoroscopia intermitente, mientras que
otros confían en la combinación de la observación casual del
reflujo gastroesofágico durante el estudio del tracto gastroin-
testinal superior. Por debajo de 9 a 12 meses de edad, todos
los lactantes tienen reflujo ocasionalmente. En cualquier caso,
el tratamiento para los síntomas causados por el reflujo gas-
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FIGURA 19.
Enema opaco.
Estudio
realizado tras la
evacuación del
material de
contraste.
Permite FIGURA 20.
apreciar unos Enema opaco.
pliegues Invaginación
mucosos de intestinal. La
aspecto cabeza de la
normal. invaginación se
encuentra a
nivel del ciego,
impidiendo
que el bario
pase al
intestino
delgado.

El estudio del intestino delgado se extiende desde el liga-

mento de Treitz hasta la válvula ileocecal. Las radiografías
simples son con frecuencia el primer examen radiológico uti-
lizado. Éstas pueden demostrar la presencia de líquido libre
en la cavidad abdominal, la dilatación anómala de asas intes-
tinales y la existencia de luminogramas patológicos.
El tránsito del intestino delgado consiste en la adminis-
FIGURA 21. tración de bario por vía oral y la obtención de radiografías
Enema opaco. seriadas del intestino, hasta que el contraste llega al ciego
Resolución de
(Figs. 8, 9 y 10). El estudio especializado del intestino delga-
la
invaginación, do debe incluir fluoroscopia intermitente y radiografías foca-
con un relleno les de las áreas sospechosas, junto con radiografías genera-
total del marco les estándar.
cólico y de asas La compresión cuidadosamente graduada bajo fluoros-
de íleon distal. copia es imperativa para desplegar y separar las asas super-
puestas del intestino delgado (Fig. 11).

troesofágico debe ser guiado por los hallazgos clínicos (por
ejemplo, aspiración o fallo de medrar), más que por los radio-
lógicos (Fig. 7).
Intestino delgado(4)
Los estudios con contraste del intestino delgado de un niño
difieren significativamente de los de un adulto en las circuns-
tancias clínicas, de manera que condicionan el tipo y modo
de estudio que se van a realizar. Las anomalías congénitas
del intestino, como la malrotación, ocurren más frecuente-
mente en niños, mientras que la enfermedad inflamatoria
intestinal raramente ocurre en niños de menos de 10 años
de edad. Es, por tanto, fundamental, que el radiólogo conoz-
ca los potenciales riesgos y los posibles efectos que el estudio
va a tener en los protocolos de tratamiento subsiguiente.
Enema de contraste
El estudio con enema de contraste en niños se realiza prin-
cipalmente en tres casos(5):
- Para la evaluación anatómica de sospecha de obstruccio-
nes “bajas”, síndrome del colon izquierdo pequeño en
neonatos, atresia ileal o tapones de meconio.
- Para la determinación de la presencia o ausencia de una
zona de transición en la sospecha de enfermedad de Hirs-
chprung.
- Raramente, para la evaluación de la hemorragia gastroin-
testinal baja.
Un enema de contraste con un medio hiperosmolar (gas-
trografín) es diagnóstico en los casos de íleo meconial. Éste
se produce cuando se espesa el meconio y obstruye el íleon
distal, prácticamente siempre en pacientes con fibrosis quís-
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Guía para la exploración radiológica del tracto gastrointestinal en pediatría
tica. En el 30 a 50% de los casos de íleo meconial, el contras-
te hidrosoluble hiperosmolar es útil como tratamiento. Siem-
pre está presente un microcolon.
En los niños, no suele ser necesaria una preparación del
colon tan rigurosa como se hace en los adultos, ya que las
lesiones intraluminales infantiles (carcinoma, pólipos) son
menos comunes. Particularmente en la evaluación de la enfer-
medad de Hirschprung no se debe hacer ninguna prepara-
ción del colon, porque esto puede impedir la determinación
de una zona de transición, especialmente en el recto. Por esta
razón, se utiliza un catéter recto sin punta bulbosa que mini-
mice la perturbación de la anatomía anorrectal (Fig. 12).
Por otro lado, para evaluar la mucosa del colon en pacien-
tes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal o
pólipos, la preparación adecuada es obligatoria. El uso de un
enema con punta de balón está contraindicado en prácti-
camente todas las exploraciones del tracto gastrointestinal
inferior en niños. La colocación adecuada de una punta del
enema suave, maleable y bulbosa, es suficiente y práctica-
mente atraumática.
La técnica más empleada es la del doble contraste, que
consiste en la administración intracolónica de bario de alta
densidad seguida de la insuflación de aire, para poner de
manifiesto la totalidad de la mucosa del recto y del colon
(Figs. 13 y 14).
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La realización de radioscopia con el paciente en posición
de prono o de supino es una cuestión de preferencias perso-
nales. Sin embargo, a la salida del estudio, el paciente debe
estar en posición lateral izquierda, para que el espacio rec-
to-sacro sea evaluado adecuadamente (Fig. 15). Además, se
realizan placas focales de las flexuras hepática (Fig. 16) y
esplénica (Fig. 17) y del colon sigmoide (Fig. 18) para valo-
rar estas áreas apropiadamente.
Es obligatoria una radiografía de postevacuación (Fig.19),
sobre todo tras la reducción de la invaginación, para verifi-
car que no hay recidiva y, tras toda exploración de enema de
contraste, para la evaluación en detalle de la mucosa intesti-
nal (Figs. 20 y 21).
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