Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Revisar

Somnologie 2012 · 16:125–132 DOI P. Pirelli1· M. Saponara2· C. Guilleminault3

10.1007/s11818-012-0560-2 Recibido:
1Departamento de Ciencias Odontoestomatológicas, Universidad “Tor Vergata”, Roma
19 de diciembre de 2011 Aceptado: 4
2Departamento de Neurología y Otorrinolaringología, Universidad “La Sapienza”, Roma
de abril de 2012
3División de Medicina del Sueño, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford
Publicado en línea: 11 de julio de
2012 © Springer-Verlag 2012

Expansión maxilar rápida antes y

después de la adenoamigdalectomía en
niños con apnea obstructiva del sueño

En niños, la adenoamigdalectomía (AT) es el
tratamiento recomendado en presencia de
apnea obstructiva del sueño (AOS) [1]. Debe
realizarse, si es necesario, en asociación con la
reducción del cornete inferior nasal,
generalmente con radiofrecuencia [2]. Pero
como se muestra en informes anteriores, el
tratamiento de los tejidos blandos de las vías
respiratorias superiores no siempre tiene éxito
en el control completo de la respiración
anormal durante el sueño en los niños, a pesar
de que a menudo se informa una mejoría
subjetiva [3, 4, 5, 6].
Recientemente, un estudio aleatorizado realizado
en niños prepúberes caucásicos con OSA
reclutados principalmente de una práctica de
otorrinolaringología mostró que muchos niños se
beneficiarían del tratamiento tanto de
otorrinolaringología como de ortodoncia; en ese
reporte, uno de todos los niños tratados
inicialmente con maniobras de ortodoncia no
necesitó más tratamiento otorrinolaringológico
[7]. Nuestra investigación analiza más a fondo
esta interacción entre el tratamiento
otorrinolaringológico y de ortodoncia en la AOS.
Presumimos que el tratamiento de ortodoncia
solo, específicamente la expansión maxilar rápida
(RME), puede resolver la AOS sin necesidad de
adenoamigdalectomía.
un período de 8 años; todos los niños eran
del área urbana de Roma (Italia). El grupo
seleccionado incluyó a 225 niños (119 niños
y 106 niñas) de 6 a 13 años (promedio de
7,3 años).
Los principales criterios de inclusión fueron
los siguientes: presencia de quejas clínicas
generalmente observadas en niños con
trastornos respiratorios del sueño (TRS) y
signos de respiración bucal, ronquidos
crónicos; hipertrofia adenoamigdalina (2+ o
3+); AOS demostrado en poligrafía con un
índice mínimo de apnea-hipopnea (AHI) de 1 y
un índice mínimo de alteración respiratoria
(RDI) de 5 [8]; y mandíbula superior estrecha
en el examen, diagnosticada clínicamente y
confirmada por evaluación cefalométrica
según los parámetros de Ricketts [9]. La
presencia de otras patologías significativas
que pudieran influir en la permeabilidad de la
vía aérea superior fue un criterio de exclusión.
Se excluyeron los siguientes casos: 41
niños con rinitis vasomotora, alergia e
hipertrofia de cornetes, 19 niños con
retrognatia mandibular, 63 niños con
obesidad asociada según tablas de peso y
talla para la edad, 16 niños con macroglosia
por causas médicas y 6 niños con
enfermedades crónicas asociadas. Un total
de 80 niños (43 hombres y 37 mujeres) con
un índice de masa corporal (IMC) <24 kg/m2
participó en el estudio. El protocolo y el
Asignación de grupo
Todos los niños se sometieron a la misma
investigación inicial: todos tuvieron una
entrevista clínica y una evaluación pediátrica,
se obtuvo información adicional sobre su
estado de salud previo de sus pediatras. Con
base en las quejas actuales, el historial médico
anterior y la evaluación clínica, la sospecha de
la presencia de apnea obstructiva del sueño
condujo a una poligrafía que demostró una
cantidad anormal de eventos SDB. Luego, los
sujetos tuvieron evaluaciones simultáneas de
EN) y ortodoncia, incluidas rinoscopia y
radiografías cefalométricas.
Los pacientes se subdividieron en dos
grupos según los resultados de esta
investigación:
Aquellos con indicadores de problemas
inflamatorios adenoamigdalares crónicos,
diagnosticados con base en la evaluación clínica
con antecedentes de amigdalitis crónica y
agrandamiento lateral de las amígdalas según la
escala de Friedman [10], se ubicaron en el grupo
para ser tratados inicialmente con
adenoamigdalectomía (grupo II), mientras que
aquellos que no presentaban claramente este
problema ORL fueron colocados en el grupo de
tratamiento de ortodoncia inicial (grupo I). El
objetivo era reclutar un número similar de sujetos
en ambos grupos para simplificar la comparación
de resultados. Se obtuvo un total de 40 sujetos

Pacientes y métodos consentimiento informado fueron por grupo.

Los participantes del estudio fueron reclutados
entre los niños remitidos a nuestra clínica
ambulatoria de otorrinolaringología y
odontología otorrinolaringológica durante
aprobados por el comité de ética de la Se informó a los padres que su hijo tenía dos
Universidad Tor-Vergata, Roma (Italia). morbilidades diferentes y que es posible que necesite
tratamiento de otorrinolaringología y ortodoncia. En
nuestra comunidad, el tratamiento estándar para las
amígdalas inflamatorias es quirúrgico.

Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012| 125

 Revisar
la escisión, pero los niños con amígdalas
agrandadas pero no inflamatorias fueron
remitidos para tratamiento de ortodoncia como
primer paso. Para cada modalidad de tratamiento,
los pacientes fueron seguidos por el especialista
responsable de la aplicación del tratamiento
seleccionado. Independientemente del orden de
tratamiento, todos los niños se sometieron a una
evaluación del efecto del tratamiento y el impacto
sobre la AOS. Esta evaluación consistió en
entrevista y examen clínico, registro poligráfico y
análisis de rayos X cefalométricos. Se realizó una
primera valoración a los 4 meses de finalizar el
primer tratamiento (T1).
En el grupo AT, los pacientes con resolución de
AOS no ingresaron a la segunda fase del estudio.
Para los niños restantes, los padres podrían
decidir continuar con el tratamiento de ortodoncia
ya sea dentro del protocolo de investigación o
independientemente de cualquier programa de
estudio. De manera similar, en el grupo RME, los
niños con resolución completa de SDB en T1 no se
sometieron a cirugía AT de seguimiento.
Los pacientes que solo tuvieron un beneficio
parcial con la ortodoncia fueron derivados a su
otorrinolaringólogo pediátrico, pero algunos no
fueron sometidos a cirugía, con base en la
decisión unilateral del especialista que consideró
que los hallazgos poligráficos en T1 eran
demasiado leves para justificar la
adenoamigdalectomía [11] . Por lo tanto, en este
grupo el segundo tratamiento se reservó solo
para sujetos que claramente tenían problemas
persistentes en T1.
126 |Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012
Figura 19Evaluación
cefalométrica. Ver
texto para mayor
aclaración
Procedimientos
Evaluación de ortodoncia
Todos los niños fueron examinados por un
ortodoncista con amplia experiencia en
crecimiento facial pediátrico y en respiración
anormal despierto y dormido. El ortodoncista
evaluó a cada paciente en:
Ftercios faciales:
1La cara normalmente se divide en tres
tercios de igual longitud. Se puede
observar un aplanamiento del área de la
cara ubicada entre el margen orbitario
superior (límite superior) y el plano
oclusal (límite inferior) con crecimiento
anormal. Este hallazgo clínico se puede
evaluar en relación con el “análisis
estético del perfil humano” basado en la
“línea de armonía de Holiday” (línea H)
que se define como la distancia desde el
punto más profundo del surco en el
labio superior y el punto más
prominente del mentón (idealmente −5±
−2 mm).
1La presencia/ausencia de in-
competencia definida como la ausencia de
contacto entre los labios superior e
inferior en posición de reposo con
presencia/ausencia de hipotonía del labio
superior manifestada por boca abierta con
el labio superior tendido, resultando en un
aumento del ángulo labial nasal (ángulo
formado por el labio superior) superficie
del labio superior en la línea media y el
borde inferior de la nariz (nor-
normalmente 85–90°) con un labio superior
sensible aumentando este ángulo nasio-labial.
1La presencia/ausencia de
facies de respirador bucal.
Fla evaluación intraoral mostró presiones
ence/ausencia de mordida cruzada anterior;
presencia/ausencia de forma ojival del arco
maxilar superior (resultado de una bóveda
palatina alta y un arco maxilar estrecho),
relacionado con una contracción del maxilar
superior en su base.
Fevaluación cefalométrica: la estrecha-
ness de la mandíbula superior se
diagnosticó clínicamente y se confirmó
mediante evaluación cefalométrica de
acuerdo con los parámetros de Ricketts en
cefalogramas posteroanteriores [11]. Las
siguientes medidas se obtuvieron de los
telerradiogramas posteroanteriores (.
Figura 1): para definir un maxilar estrecho,
evaluamos la sección transversal del
maxilar estudiando la distancia de JR y JL
(puntos bilaterales ubicados en la
profundidad de la concavidad del contorno
maxilar lateral en la unión del maxilar y el
contrafuerte cigomático;.Figura 1); y desde
el plano frontofacial, los valores ZR-AG y
ZL-AG (valor normal a los 8 años = 10±1,5
mm, y hasta los 14 años = 8±1 mm) con
mayor distancia indicando un maxilar
superior estrecho. También evaluamos el
ancho de la cavidad nasal NC-CN (puntos
bilaterales ubicados en la sección
transversal mayor de las fosas nasales con
valor normal a los 9 años = 25,2 ± 2 mm y
+0,6 ± 1 mm/año), con un menor distancia
que confirma el diagnóstico de una
mandíbula superior estrecha (.Figura 2).
Además, se midió el espacio interincisivo
A1-1A y el ancho intermolar A6-6A.
La evaluación otorrinolaringológica, como se mencionó
anteriormente, fue un examen visual completo de las vías
respiratorias superiores que incluía rinopalatoscopia y
análisis de cefalograma que indicaban el tamaño y la
ubicación de las adenoides y las amígdalas.
El registro poligráfico fue un estudio
domiciliario nocturno realizado con un registrador
cardiorrespiratorio validado contra
polisomnografía, el SOMNOscreen™ plus RC
(SOMNOmedics GmbH, Randersacker, Alemania)
[12], monitoreando: posición corporal, SpO2,
esfuerzo torácico, esfuerzo abdominal, ronquido,
frecuencia del pulso, tiempo de tránsito del pulso
(PTT) y flujo oral-nasal. El software
 Resumen · Zusammenfassung
Somnologie 2012 · 16:125–132 DOI 10.1007/s11818-012-0560-2 ©
Springer-Verlag 2012
P. Pirelli · M. Saponara · C. Guilleminault
Expansión maxilar rápida antes y después de la adenoamigdalectomía en
niños con apnea obstructiva del sueño
Abstracto
La adenoamigdalectomía no siempre tiene éxito en
el control de la apnea obstructiva del sueño (AOS)
en los niños, y el tratamiento de ortodoncia puede
ser un complemento útil y, en ocasiones, una
alternativa importante. Un total de 80 niños sin
sobrepeso (37 niñas) con paladar duro alto y
angosto, según una evaluación ortodóncica
profunda, se subdividieron en dos grupos según la
presencia/ausencia de problemas inflamatorios
adenoamigdalinos crónicos determinados por un
examen otorrinolaringológico completo, con
reclutamiento de 40 niños en cada grupo. Los
pacientes con evidencia de inflamación crónica
fueron tratados primero con adenoamigdalectomía
(grupo II), mientras que todos los demás niños
tuvieron expansión maxilar rápida (RME) primero
(grupo I). En todos los niños, la inter-
Forcierte Gaumennahterweiterung vor und nach Adenotonsillektomie
bei Kindern mit obstruktiver Schlafapnoe
Zusammenfassung
Die Adenotonsillektomie (ATE) zur Behandlung
obstruktiver Schlafapnoe (OSA) bei Kindern hat
nicht immer Erfolg, eine kieferorthopädische
Therapie kann eine hilfreiche Ergänzung und
manchmal eine wichtige Alternative sein.
Insgesamt 80 Kinder (37 Mädchen) mit hohem,
engem hartem Gaumen – laut gründlicher
kieferorthopädischer Untersuchung –, aber ohne
Übergewicht, wurden je nach Bestehen oder
Fehlen chronischer adenotonsillärer
Entzündungen
– gemäß vollständiger HNO-ärztlicher
Untersuchung – in 2 Gruppen eingeteilt, dabei
waren in jeder Gruppe 40 Kinder. Bei Patienten
mit Anzeichen chronischer Entzündung
erfolgte zuerst die ATE (Gruppe II), bei allen
anderen die forcierte Gaumennahterweiterung
("expansión maxilar rápida", RME; Gruppe I).
Zu Beginn wurden bei allen Kindern klinische
que empleamos fue DOMINO© (SOMNOmedics
GmbH, Randersacker, Alemania). El equipo se colocó
en el niño en el laboratorio del sueño con la educación
de los padres acerca de las derivaciones y los posibles
problemas relacionados con la actividad antes de
acostarse. La puntuación de los eventos respiratorios
se basó en el manual de la AASM para la puntuación
de eventos respiratorios (utilizando canales
respiratorios y PTT) [8]. Un IAH > 1 se consideró
anómalo.
Se realizaron vistas y evaluaciones clínicas,
cefalometría frontal y lateral y polisomnografía al
ingreso. Cuatro meses después de finalizar el
tratamiento, se repitió la evaluación inicial en
todos los niños. A los niños que recibieron un
tratamiento incompleto se les ofreció pasar al otro
lugar de tratamiento. Al ingreso, no hubo
diferencia significativa entre las variables
poligráficas respiratorias monitoreadas entre los
dos grupos. A los 4 meses de seguimiento, 15
sujetos tratados con RME se consideraron curados
en comparación con 6 pacientes después de la
adenoamigdalectomía, y se observó ausencia de
mejoría en 8 niños con RME y 16 con
adenoamigdalectomía. Después del cruce al otro
tratamiento, que involucró a 42 sujetos debido a
17 abandonos entre
Befragungen und Untersuchungen, eine frontale
und laterale Zephalometrie sowie
Polysomnographie durchgeführt. Die initialen
Untersuchungen wurden 4 Monate nach
Behandlungsende bei allen Kindern wiederholt.
Den Kindern mit unvollständigem Therapieerfolg
wurde der Wechsel in den anderen Therapiearm
angeboten. Zu Beginn gab es keinen
significantkanten Unterschied bei den
überwachten respiratorischen
Polygraphievariablen zwischen den beiden
Gruppen. Bei der Untersuchung nach 4 Monaten
wurden 15 Teilnehmer mit RME gegenüber 6
Patienten nach ATE als geheilt angesehen, keine
Verbesserung wurde bei 8 Kindern mit RME und
16 mit ATE festgestellt. Nach Wechsel zu der je
anderen Therapie, der wegen 17 Ausfällen
zwischen Therapie 1 und 2 también 42 Teilnehmer
betraf, wiesen 3 Kinder bei der
normal. La apnea y la hipopnea se puntuaron
utilizando la recomendación publicada en
ausencia de un registro de EEG. Se calificó un
índice de alteración respiratoria (RDI) sumando a
la apnea y la hipopnea, la activación relacionada
con eventos respiratorios (RERA). Estos eventos se
definieron por una caída en la amplitud de la
curva de trazado de la cánula nasal en al menos
un 30% en comparación con el trazado normal
anterior, presencia de ronquidos y aumento
Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012|
En el tratamiento 1 y 2, tres niños seguían teniendo
trastornos respiratorios residuales del sueño en el
seguimiento de 12 meses, mientras que en todos los
demás se observó una respiración normal durante el
sueño. Con una investigación clínica adecuada, los
niños prepúberes con AOS y maxilar estrecho pueden
tener un mejor resultado del tratamiento cuando se les
trata con ortodoncia que con adenoamigdalectomía; y
la documentación poligráfica e incluso mejor
polisomnográfica de la impresión clínica siempre es
necesaria después del tratamiento.
Palabras clave
Adenoamigdalectomía · Expansión maxilar rápida ·
Niños prepuberales · Apnea obstructiva del sueño ·
Tratamiento
Untersuchung nach 12 Monaten immer noch
eine restliche schlafbezogene Atmungsstörung
auf, während bei allen anderen eine normale
Atmung im Schlaf beobachtet wurde. Bei
geeigneter klinischer Untersuchung kann das
Therapieergebnis bei präpubertären Kindern
mit OSA und engem Oberkiefer besser sein,
wenn sie kieferorthopädisch statt mittels ATE
behandelt werden; dabei ist die polygraphische
oder besser noch polysomnographische
Dokumentation des klinischen Eindrucks nach
Therapie immer erforderlich.
Schlüsselwörter
Adenotonsillektomie · Forcierte
Gaumennahterweiterung · Präpubertäre
Kinder · Obstruktive Schlafapnoe · Therapie
en señal de ronquido desde el inicio hasta el final
del evento asociado con la presencia de un
aumento en los esfuerzos respiratorios
observados en las curvas de trazado torácico y
abdominal, e indicación de un cambio brusco (20
mm desde la línea de base) en el marcador de
tono simpático derivado del registro del PTT —
indicativo de una respuesta de activación— al final
del evento.
127
 Revisar

Figura 28Una distancia cavidad nasal más corta (NC-CN) confirma el diagnóstico de una mandíbula superior estrecha

espacio a nivel de la sutura de la línea media:

80 niños la fuerza transpalatina, que excede la fuerza
ortodóncica, produce una fuerza ortopédica
Examen de otorrinolaringología y ortodoncia
que abre la sutura palatina media que
conduce al movimiento maxilar sin que los
En amígdalas amatorias No en amatorio
dientes se inclinen. Una vez que se obtuvo la
norte = 40 Amígdalas N=40
extensión necesaria (final de la fase de
activación), se bloqueó el tornillo de la línea
T&A Ortodoncia
media y se mantuvo el dispositivo colocado al
menos 3-4 meses más para permitir que el
T1
hueso recién formado se fortaleciera.
Antes de la distracción, el niño y los padres
Curar no curar no cura Curar habían sido informados sobre el cuidado
n=6 N=34 n = 25 n = 15
diario (girar el tornillo), la dieta y la higiene
bucal para evitar cualquier complicación que
Ortodoncia Cirugía T&A No más lejos
pudiera interferir con la expansión [14, 15]. En
norte = 33 norte = 8 Tratados N = 14
función del sistema de activación por tornillo
que utilizamos, se siguió el siguiente
T2norte = 42
programa: día 1 (mañana y tarde) tres
activaciones consecutivas a intervalos de 10
Residual Curar
min, ya partir del día 2, una activación cada
AOS N=3 n = 39
mañana y tarde; una activación consiste en
una vuelta de tornillo, es decir, 0,25 mm.
Fig. 38Diagrama de flujo para el tratamiento.AOSApnea obstructiva del sueño
Todas las modificaciones inducidas por
RME en el maxilar superior y estructuras
Se realizó expansión maxilar rápida (RME), como dientes de anclaje. La distracción ósea a nivel de la anatómicas adyacentes se estudiaron con
se informó anteriormente [13, 14], aplicando fuerzas sutura permite un agrandamiento efectivo de la evaluación cefalométrica posteroanterior
ortopédicas en las suturas palatinas medias utilizando base esquelética maxilar. El agrandamiento fue en T0, T1 y T2 y con CT Dentascan en T0 y
los primeros molares y premolares permanentes visualmente apreciable ya que la distracción ósea T1. Se adoptaron los parámetros de
como dientes de anclaje; mientras que en dentición conduce a un espacio interincisivo, un diastema, y Ricketts para la evaluación cefalométrica
temporal se seleccionaron los segundos molares con rayos X, la ganancia aparece como una posteroanterior (.Figura 1, 2).
primarios siempre que pudieran brindar la firmeza radiotransparencia correspondiente al espacio
requerida. El dispositivo estaba compuesto por un visto visualmente. El procedimiento suele durar 3 Adenoamigdalectomía
tornillo de expansión central con cuatro brazos: dos semanas con el giro diario de un tornillo en la Se indicó a los pacientes que evitaran el ejercicio
brazos delanteros y dos brazos traseros, anclados al línea media que permite el agrandamiento intenso y que permanecieran en casa durante
(distracción) del aproximadamente 1 semana.

128 |Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012

Análisis
En cada evaluación, cada niño fue visto por el
equipo de otorrinolaringología y ortodoncia.
Los registros poligráficos se analizaron
siguiendo la recomendación de la Academia
Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM)
y la apnea y la hipopnea se calificaron según lo
recomendado en el atlas [8].
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba t para medidas
repetidas para comparar grupos en
diferentes etapas de tratamiento. Se realizó
el análisis de varianza de Kruskal-Wallis
(ANOVA) al comparar varios grupos con
análisis post hoc, si el ANOVA era
significativo. El χ2Se utilizaron estadísticas
para comparar porcentajes.
Resultados
Durante el período de tratamiento (.Fig. 3), no se
observaron complicaciones en ninguno de los
grupos.
resultados poligráficos
Entrada (T0)
En T0 no hubo diferencia entre los dos
grupos en las variables demográficas y
poligráficas (ver Tabla 1). Para ambos
grupos de tratamiento, el IAH medio fue de
12,8 eventos/h, lo que se considera dentro
del rango "moderado". No hubo diferencias
significativas en la edad, el IMC, el IAH y la
saturación de oxígeno más baja entre los
dos grupos al ingreso (T0).
Postratamiento inicial
evaluación (T1)
En el grupo RME (grupo I), 15 sujetos (37,5 %
de los sujetos) tuvieron una evaluación clínica
normal y una poligrafía normal en la
evaluación inicial posterior al tratamiento (T1)
4 meses después de la finalización del
tratamiento; 17 presentaron mejoría
significativa (IAH 6,5 ±3,1) y 8 mínima o
ninguna mejoría (IAH 13±3,5; ANOVA p=0,05).
Progresión a la segunda
fase de tratamiento (T2)
De este grupo de tratamiento de ortodoncia
inicial (grupo I), la AT se realizó solo en los 8
pacientes que muestran solo una mínima
o ninguna mejora. Se consideró que los 17
niños con una mejoría incompleta tenían un
trastorno respiratorio del sueño demasiado
leve según el estándar de práctica local y se
descartaron del protocolo.
Estos resultados contrastaron con el
grupo AT (grupo II) donde solo 6
pacientes (15% de los sujetos)
presentaron remisión total, 18
presentaron mejoría de AOS (IAH 6±3.1)
y 16 mínima o ninguna mejoría (IAH
15±2.9; ANOVA p=0,05). El segundo
tratamiento con RME se realizó en los 34
pacientes que no tuvieron resolución de
su OSA con el tratamiento AT.
Sólo 42 niños fueron sometidos a la segunda
fase de tratamiento. Esto se relacionó no solo con
la ausencia total de hallazgos clínicos y
poligráficos observados en 21 niños, sino con la
decisión tomada por el otorrinolaringólogo de no
continuar con el tratamiento en 17 casos, a pesar
de la puntuación inicial de las amígdalas como 2+
o 3+. El ensanchamiento de la bóveda palatina
secundario al tratamiento de ortodoncia cambia la
puntuación de la posición lateral de las amígdalas,
pero la puntuación del AHI en el grupo de
abandonos seguía siendo anormal (.Fig. 3).
Evaluación tras la segunda fase
de tratamiento (T2)
La evaluación en T2 demostró la eficacia de los
procedimientos de tratamiento combinado:
hubo remisión completa de los síntomas en la
mayoría de los pacientes y normalización del
IAH y la SpO2 nocturna2con una SpO2 mínima
2>96% para el grupo total. Sin embargo, tres
casos (2 pacientes del grupo RME inicial y 1
paciente del grupo AT inicial) presentaron
resultados positivos incompletos al final de
ambos tratamientos con puntuaciones de 2,9,
3,2 y 3,8 eventos/h, respectivamente. Sin
embargo, los padres informaron una clara
mejoría general y una gran disminución de los
síntomas clínicos.
Resultados de ortopedia/ortodoncia
Todas las modificaciones inducidas por RME
en el maxilar superior y estructuras
anatómicas adyacentes se estudiaron con
evaluación cefalométrica posteroanterior en
T0, T1 y T2 y con CT Dentascan en T0 y T1. Se
adoptaron los parámetros de Ricketts para la
evaluación cefalométrica posteroanterior (.
Figura 1).
 Revisar
Figura 48Radiografías oclusales intraorales antes y después de la apertura de la sutura palatina media
Figura 58CT Dentascan antes y después de la apertura de la sutura mediopalatina
En todos nuestros casos tratados, se obtuvo
una apertura de la sutura palatina media y los
resultados se confirmaron mediante radiografías
oclusales intraorales (.Figura 4) y CT Dentascan (.
Figura 5). La evaluación objetiva del ancho maxilar
muestra un incremento, lo que confirma que la
maniobra RME di-
130 |Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012
influye directamente en el esqueleto. A través
de la expansión de la sutura palatina media, la
RME produce una expansión que se produce
no solo en el arco maxilar sino también en las
fosas nasales (.Figura 6). Al considerar todo el
grupo tratado con RME (n = 74), la expansión
de la sutura mediopalatina es necesaria.
responsable de la expansión de ambos
maxilares, con un aumento transversal
promedio (JL-JR) de 5,91±0,7 mm. El análisis de
la distancia intermolar superior (A6-6A)
muestra un aumento medio de 8,18±0,3 mm.
El espacio interincisivo (A1-1A), típico de la
apertura de la sutura mediopalatina, se
observó en todos los casos tratados, con una
apertura promedio de 4,72±0,2 mm.
El aumento de la sección transversal maxilar
también se muestra mediante la investigación del
ancho de las cavidades nasales (NC-CN) que se
amplía con el tratamiento RME con un aumento
promedio de la apertura piriforme de 3.85±0.3
mm. La presencia de un estrechamiento maxilar
importante y aislado con una mordida cruzada
importante fue, en nuestra serie, el mejor
predictor de importantes ganancias clínicas y
poligráficas post-RME.
Discusión
La facies adenoidea ya estaba bien descrita en
el siglo XIX, y entre 1960 y 1980, los
ortodoncistas suecos y del Reino Unido
enfatizaron el papel de la respiración bucal y el
agrandamiento de las amígdalas y las
adenoides en los cambios faciales craneales
[16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 , 23, 24, 25, 26].
Un modelo animal del mono bebé
demostró el importante papel de la resistencia
nasal anormal durante el período de
desarrollo y sus consecuencias que conducen
al estrechamiento de los arcos dentales,
disminución de la longitud del arco maxilar,
mordida cruzada anterior, resalte maxilar y
aumento de la altura de la cara anterior [27]. ].
La interacción entre la respiración nasal y oral
está bien descrita en la literatura, pero rara
vez se investiga en la práctica clínica. Sin
embargo, esta interacción tiene consecuencias
importantes en el desarrollo de la vía aérea
superior en los niños [18, 19, 24] y puede
promover el desarrollo del síndrome de apnea
obstructiva del sueño.
Se ha demostrado que el tratamiento de
ortodoncia mejora la respiración anormal
relacionada con estos cambios en el
desarrollo. Algunos de estos reportes previos
presentan casos típicos de apnea obstructiva
del sueño en niños pero sin demostración
poligráfica de TRS [20, 21, 22, 25, 26]. La
investigación del papel de la ortodoncia en
niños con AOS no sindrómicos ha sido más
sistemática en los últimos tiempos [6, 7, 14, 15,
28]. Pero la primera línea de tratamiento para

Figura 68Expansión de las fosas nasales
muchos niños con AOS siguen siendo AT. Sin
embargo, varios estudios han demostrado que
muchos niños sometidos a cirugía de TA
presentan TRS residuales [3, 4, 5, 7, 29, 30, 31, 32].
La adición del tratamiento de ortodoncia en estos
niños puede ayudar a reducir aún más el AHI
residual, pero quedan muchas preguntas sin
resolver, por ejemplo, el papel de la ortodoncia en
el tratamiento de la AOS y su colocación en
comparación con la adenoamigdalectomía.
En este estudio, encontramos una mayor
efectividad de RME como parámetro de tratamiento
inicial: un número significativamente mayor de
pacientes mejoró con RME solo, y hubo menos
pacientes en el grupo de RME que cruzaron al
segundo brazo de tratamiento. Reconocemos que este
no fue un estudio aleatorizado y que los pacientes con
mayor probabilidad en la inspección clínica de
responder a un tipo de tratamiento que al otro fueron
colocados en el grupo I o II. Sin embargo, la selección
de pacientes para someterse primero a
adenoamigdalectomía no fue demostrativa de éxito.
Los resultados de nuestro estudio nos permiten
afirmar que, en muchos casos, la mejoría funcional
observada está claramente relacionada con la
expansión esquelética provocada por la maniobra de
RME: el ensanchamiento de la fosa nasal (.Figura 4) y
la liberación del tabique puede restaurar el flujo de
aire normal. Este cambio anatómico conduce a un
aumento de la permeabilidad de las vías aéreas
superiores y, como consecuencia, a una clara mejoría
de los TRS.
Cuando se examinó la distribución del AHI al
ingreso, independientemente de la asignación del
grupo, los sujetos con un AHI más alto se encontraban
más comúnmente en el grupo "sin curación" en T1. Si
consideramos a todos los sujetos a los que se les negó
la segunda fase de tratamiento como “fracaso” de
ambos tratamientos,
significaría que 20 de 80 niños fracasaron en
ambos tratamientos, es decir, el 25% de los niños
estudiados. Por otro lado, si consideramos solo a
los 3 niños que fracasaron tras someterse a
ambos tratamientos y no incluimos a los 17 niños
a los que se les negó la cirugía de
adenoamigdalectomía, la tasa de fracaso sería del
4,8%.
Nuestra investigación también
representa un estudio de creencias
y prácticas clínicas. La decisión de
no realizar la TA como segundo
paso indica un dilema al que se
enfrentan los médicos del sueño:
muchos cirujanos realizarán
fácilmente una cirugía en las
amígdalas infecciosas, una
presentación clínica clara. Pero,
como en los casos anteriores, la
indicación quirúrgica en los 17 niños
estaba relacionada con una
ideología diferente: las amígdalas
no eran “infecciosas” sino que
ocupaban espacio y tenían un
impacto en la respiración durante el
sueño con solo resultados
anormales en una prueba nocturna.
A pesar del acuerdo inicial para que
los niños que fallaran RME se
sometieran a AT, a 17 niños se les
negó este procedimiento. Tal
decisión por parte de la comunidad
tratante de ORL se basó en la falta
de conocimiento de las
recomendaciones internacionales
sobre el tratamiento de la AOS en
niños,
Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012
Se deben enfatizar varios otros
puntos:
FNuestro estudio se realizó con un val-
registrador poligráfico doméstico
actualizado y de uso común. Este tipo de
dispositivos de grabación en el hogar se
utilizan cada vez más teniendo en cuenta
la rentabilidad. El monitoreo ambulatorio
no significa necesariamente capacidades
de diagnóstico bajas, ya que algunos
dispositivos ambulatorios tienen incluso
más capacidades que los sistemas de
sueño comunes en el laboratorio. Pero
siempre existirá la ausencia de la vigilancia
continua que proporcionan los estudios en
laboratorio. Es una limitación de nuestro
estudio. Pero los estudios domiciliarios
permiten un seguimiento más frecuente
de los procedimientos de tratamiento, un
mayor número de sujetos investigados, un
procedimiento más aceptable para los
padres debido a una menor incomodidad
percibida y una investigación menos
costosa. Reconocemos, sin embargo, que
la polisomnografía en el laboratorio puede
haber proporcionado resultados
ligeramente diferentes en cualquiera de
los tres estudios diferentes, FLas imágenes
son útiles para investigar a los niños.
niños con TRS. Se deben obtener al menos
radiografías cefalométricas frontales y
laterales. Dependiendo de la cantidad de
cefalogramas obtenidos, se debe considerar la
cantidad de radiación relacionada con estas
pruebas, que siempre es una preocupación en
los niños, y las técnicas más nuevas suelen dar
mejores resultados con una exposición a la
radiación más baja. Se puede considerar el
uso de una técnica más avanzada como el CT
Dentascan: esta es la prueba más confiable
para verificar la extensión de la sección
transversal maxilar. De hecho, varios estudios
que investigaron la mejora del ancho del arco
dental superior en modelos de gatos
mostraron que los datos finales pueden verse
influenciados por la inclinación dental, lo que
demuestra un aumento falso que no
corresponde a los cambios esqueléticos reales
y que tal inclinación puede ocurrir en niños.
FDependiendo del entorno en el que se encuentre un
niño es evaluado, uno puede esperar que
la queja principal sea diferente, y la
búsqueda de síntomas que confirmen la
AOS puede requerir un esfuerzo adicional.
| 131
 Revisar

5. Tauman R, Gulliver TE, Krishna J et al (2006) Persistencia del
Además, el enfoque clínico puede variar según el
síndrome de apnea obstructiva del sueño en niños después
problema anatómico dominante que se esté de la adenoamigdalectomía. J Pediatr 149:803– 808
evaluando. Por ejemplo, las amígdalas grandes
6. Villa MP, Malagola C, Pagani J et al (2007) Expansión
pueden enmascarar la participación de las
maxilar rápida en niños con síndrome de apnea
estructuras esqueléticas, o las estructuras obstructiva del sueño: seguimiento de 12 meses.
esqueléticas pueden enmascarar el papel de los Sueño Med 8:128–134
7. Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT et al (2011)
tejidos blandos. Nuestro estudio muestra que
Adenoamigdalectomía y distracción maxilar rápida
ambos tratamientos tienen efectos beneficiosos y en niños prepuberales. Respiración del sueño
que, a menudo, ambos serán necesarios. El 15:173–177
8. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF (2007) Manual
desafío será reconocer a los niños en los que solo
de la AASM para la puntuación del Sueño y eventos
se necesita un tratamiento. La evaluación asociados: reglas, terminología y especificaciones técnicas.
sistemática por parte de ortodoncistas y Academia Estadounidense de Medicina del Sueño,
Westchester, IL
otorrinolaringólogos puede ayudar a decidir el
9. Langlade M (1979) Cefalometria Ortodontica. Scienza
primer paso a seguir. Deben obtenerse imágenes e Tecnica Dentistica. Milán, Italia)
26. Giancotti F, Pirelli P (1987) Expansión rápida del
paladar del maxilar superior: 2. Terapia y casos
clínicos. Attual Dent 3: 33–35 (italiano)
27. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G (1981)
Experimentos de primates sobre la respiración oral. Am J
Orthod 79: 359–372
28. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C (2011) Eficacia de la
expansión maxilar rápida en niños con síndrome de apnea
obstructiva del sueño: 36 meses de seguimiento.
Respiración del sueño 15:179–184
29. Guilleminault C, Partinen M, Praud JP et al (1989)
Cambios faciales morfométricos y apnea obstructiva
del sueño en adolescentes. J Pediatr 114:997–999
30. Guilleminault C, Huang YS, Glamann C et al (2007)
Adenoamigdalectomía y apnea obstructiva del sueño en
niños: una encuesta prospectiva. Cirugía de cabeza y cuello
de otorrinolaringol 136: 169–175
31. Tasker C, Crosby JH, Stradling JR (2002) Evidencia de persistencia
del estrechamiento de las vías respiratorias superiores durante

con al menos radiografías cefalométricas
frontales y laterales.
FFinalmente, a pesar de sus limitaciones, este
El estudio demuestra la importancia de un
enfoque multidisciplinario que involucre a los
ortodoncistas al mismo nivel que los
otorrinolaringólogos en el diagnóstico y
tratamiento de los TRS en niños. Finalmente,
los pacientes que fallan en el tratamiento con
AT y RME deben ser reconocidos y seguidos
de cerca, ya que podrían beneficiarse de una
cirugía ortognática realizada en la
adolescencia para evitar la recaída de los
síntomas y problemas de salud permanentes
en la edad adulta [28, 30].
Direccion correspondiente
P. Pirelli
Departamento de Ciencias
Odontoestomatológicas, Universidad “Tor
Vergata” Roma
Italia
p.pirelli@gmail.com
Conflicto de intereses.En nombre de todos los autores, el autor
de correspondencia declara que no existen conflictos de interés.
10. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M et al (1999) el sueño, 12 años después de la adenoamigdalectomía. Arch Dis
Predictores clínicos de la apnea obstructiva del sueño. Child 86:34–37
Laringoscopio 109: 1901–1907 32. Bhattarcharjee R, Gozal-Kheirandish L, Spruyt K et al (2010)
11. Burton MJ, Glasziou PP (2009) Amigdalectomía o Resultados de la adenoamigdalectomía en el tratamiento
adenoamigdalectomía versus tratamiento no quirúrgico para la de la AOS en niños: un estudio retrospectivo multicéntrico.
amigdalitis aguda crónica/recurrente. Revisión del sistema de la Am J Respir Crit Care Med 182:676–683
base de datos Cochrane (1):CD001802 33. Chauvois F, Fournier M, Girardin F (1991) Reeducation
12. Hein H, Warmuth R, Kuchler G (2007) Precisión del des fonctions dans la therapeutique orthodontique.
dispositivo de monitoreo ambulatorio de nivel 3 de la Edición de París SID, págs. 2–228
AASM SOMNO screen™ en mediciones domiciliarias
desatendidas para trastornos respiratorios del sueño.
Sleep Med 8 (suplemento 1): 85
13. Pirelli P, Arcuri C, Cocchia D, Tonoli A (1993)
Considerazioni sulla sinostosi della sutura mesio-
palatina nell'uomo: studio istologico. Ortognatodonzia
italiana 21 Aries 2 Milán
14. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C (2004) Expansión
maxilar rápida en niños con síndrome de apnea
obstructiva del sueño. Sueño 27: 761–766
15. Pirelli P, Saponara M, Attanasio G (2005) Síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS) y disfunción rinotubárica en
niños: efectos terapéuticos de la terapia RME. Ortodoncia
progresiva 6: 48–61
16. Haas AJ (1961) Expansión rápida del arco dental
maxilar y la cavidad nasal al abrir la sutura
mediopalatina. Ángulo ortodoxo 31: 73–90
17. Wertz RA (1970) Cambios esqueléticos y dentales que
acompañan a la apertura rápida de la sutura mediopalatina.
Am J Orthod 58: 41–66
18. Linder-Aronson S (1969) Dimensiones de la cara y el
paladar en respiradores nasales y respiradores bucales
habituales. Odonto Rev 14: 187–200
19. Linder-Aronson S (1970) Adenoides. Su efecto sobre el
modo de respiración y el flujo de aire nasal y su
relación con las características del esqueleto facial y la
dentición. Estudio biométrico, rino-manométrico y
cefalometro-radiográfico en niños con y sin adenoides.
Acta Otolaryngol (Suplemento 265): 1–132

20. Timms DJ (1974) Algunos aspectos médicos de la

Referencias expansión maxilar rápida. Br J Ortodoncia 1: 127–132

21. Timms DJ (1984) La reducción de la resistencia de las vías
respiratorias nasales por la rápida expansión maxilar y su efecto
1. Guilleminault C, Lee JH, Chan A (2005) Síndrome de
sobre las enfermedades respiratorias. J Laringol Otol 98: 357–362
apnea obstructiva del sueño pediátrica. Arch Pediatr
22. Gray LP (1975) Resultados de 310 casos de expansión
Adolesc Med 159: 775–785
maxilar rápida seleccionados por razones médicas. J
2. Sullivan S, Li KK, Guilleminault C (2008) Obstrucción nasal en
Laringol Otol 89: 601–614
niños con trastornos respiratorios durante el sueño. An
23. Hershey HG, Stewart BL, Warren DW (1976) Cambios en la
Acad Sing 37: 645–648
resistencia de las vías respiratorias nasales asociados con la
3. Guilleminault C, Li KK, Khramtsov A et al (2004) Trastornos
rápida expansión maxilar. Am J Orthod 69: 274–284
respiratorios del sueño: resultado quirúrgico en niños
24. McNamara JA (1981) Influencia del patrón respiratorio en el
prebuterales. Laringoscopio 114:132–137
crecimiento craneofacial. Ortodoncia del ángulo 51: 269–300
4. Guilleminault C, Li KK, Quo S, Inouye RN (2004) Un estudio
25. Giancotti F, Pirelli P (1987) Expansión rápida del maxilar
prospectivo sobre los resultados quirúrgicos de niños con
superior: 1. Diagnóstico e indicación. Attual Dent 3:
trastornos respiratorios del sueño. Dormir 27:95– 100
20–23 (italiano)

132 |Somnologie - Schlafforschung und Schlafmedizin 2 · 2012