Machine Translated by Google
Comparación de la Muchos niños que son referidos para evaluación de alimentación y deglución
evaluación clínica y
videofluoroscópica de
niños con dificultades
para alimentarse y tragar
Carol DeMatteo* Dip P&OT MSc, Facultad de Ciencias de la
Rehabilitación, Universidad McMaster; Diana Matovich BHSc OT; Aune
Hjartarson BHSc OT, McMaster Children's Hospital en Hamilton Health
Sciences, Hamilton, Canadá.
*Correspondencia con el primer autor en Terapia Ocupacional, McMaster
Children's Hospital en Hamilton Health Sciences, 1280 Main St West,
Hamilton, Ontario, L8S 1C7, Canadá.
Correo electrónico: dematteo@mcmaster.ca
Los objetivos de este estudio fueron tres: (1) evaluar la precisión de la
evaluación clínica en comparación con los estudios de deglución
videofluoroscópicos (VFSS) en la detección de penetración y aspiración en
niños de 0 a 15 años que presentan problemas de alimentación y deglución;
(2) evaluar la relación entre las calificaciones de confianza de los terapeutas
al emitir juicios sobre la presencia o ausencia de penetración y aspiración, y
la precisión de su evaluación confirmada por los VFSS; (3) identificar
predictores clínicos de penetración y aspiración durante la evaluación clínica
de niños con dificultades para comer y tragar. Utilizamos un estudio
prospectivo para evaluar la sensibilidad, la especificidad y los valores
predictivos positivos y negativos de una evaluación clínica diagnóstica en
comparación con VFSS (estándar de criterio). Para este proyecto se
diseñaron formularios de evaluación clínica y videofluoroscopia para la
evaluación motora oral y de la deglución, que incluyeron indicadores
potenciales de aspiración. Participaron 75 niños con problemas de
alimentación (33 mujeres, 42 hombres; rango de edad de 0 a 14 años, media
2 años; 62% de los participantes menores de 12 meses). Para fluidos, la
evaluación clínica mostró una sensibilidad del 92% para la aspiración. Para
sólidos, la sensibilidad para detectar aspiración fue del 33%. El análisis de
las calificaciones medias de confianza de los terapeutas en comparación
con la precisión de su juicio demostró que cuando los terapeutas estaban
muy seguros de que el niño estaba aspirando o penetrando o no, tenían
razón. Cuando los terapeutas no estaban seguros, la precisión de la
predicción no era tan buena.
La tos fue el predictor más significativo (p<0,05) de aspiración y
penetración de líquidos. Concluimos que la evaluación clínica con
médicos experimentados puede detectar aspiración y penetración de
fluidos en niños de edades y diagnósticos variados, pero que no es
precisa con sólidos.
Medicina del desarrollo y neurología infantil 2005, 47: 149–157 149
se someten tanto a una evaluación clínica como a un estudio de deglución
videofluoroscópico (VFSS), particularmente cuando se sospecha de
aspiración y penetración. Estas condiciones son de suma preocupación ya
que pueden comprometer la salud del niño. En la evaluación y discusión de
la disfagia (es decir, problemas para tragar), es importante entender la
diferencia entre aspiración y penetración. La aspiración ocurre cuando un
líquido o comida ingresa a las vías respiratorias y viaja por debajo del nivel
de las cuerdas vocales hacia los pulmones. La penetración ocurre cuando un
líquido o comida ingresa a las vías respiratorias, pero no viaja por debajo del
nivel de las cuerdas vocales (Rosenbek et al. 1996, Brodsky 1997).
La evaluación clínica incluye la evaluación de muchos componentes del
proceso de alimentación: función motora oral (es decir, etapas de preparación
oral y oral de la deglución), tono muscular, postura, respuesta sensorial,
comportamiento de alimentación, capacidad de autoalimentación, interacción
entre padres e hijos, social y componentes ambientales, y habilidades físicas
y de desarrollo en general.
Los antecedentes médicos, de desarrollo y de alimentación son variables
importantes en una evaluación clínica integral (Logemann et al. 1999). La
evaluación clínica es necesaria para determinar estrategias y recomendaciones
integrales de alimentación (Bacon y Smith 1994, Sheckman y Manno 1996).
Sin embargo, la evaluación clínica puede no detectar penetración o aspiración
y no puede evaluar con precisión las etapas faríngea y esofágica de la
deglución (Linden 1989, Zerilli et al. 1990, Groher 1994, Zenner et al. 1995,
Wright et al. 1996). , Leder 1997). La evaluación clínica se puede realizar de
una manera más natural con
niños, y es una herramienta esencial para los terapeutas, especialmente
para aquellos que no tienen acceso a VFSS.
Los VFSS son radiografías grabadas en video que muestran cómo pasa
la comida desde la boca a través de la faringe. VFSS es comúnmente
recomendado y aceptado como el criterio estándar para evaluar las etapas
faríngeas y esofágicas invisibles de la deglución y la presencia de aspiración
o penetración (Lazarus y Logeman 1987, Palmar et al. 1993, Gibson et al.
1995, Wilcox et al. 1996, Lefton-Greif y Arvedson 1997).
Sin embargo, los VFSS exponen a los niños a la radiación, son costosos y
consumen muchos recursos. Proporcionan solo una breve muestra del
desempeño de la deglución y pueden ser una experiencia desagradable y
aterradora para algunos niños. A menudo se presenta que la evaluación
endoscópica de fibra óptica de la deglución (FEES) es el criterio estándar
real, ya que permite la visualización directa
de la hipofaringe y la laringe durante la deglución (Lefton Greif y Loughlin
1996, Leder et al. 1998, Thompson Link et al. 2000). Sin embargo, esta
técnica es bastante invasiva ya que requiere la inserción de un
nasofaringoscopio flexible, y los bebés y niños a menudo requieren sujeción
durante este procedimiento.
No se utiliza habitualmente en nuestro medio por este motivo. Por lo tanto,
no se consideró factible para este estudio. Otros métodos que se utilizan
para detectar la aspiración y la penetración son la auscultación cervical y la
oximetría de pulso pero, hasta el momento, no se ha demostrado que
ninguno desafíe el criterio estándar de visualización de estructuras
anatómicas durante la deglución disponible a través de VFSS y FEES.
VFSS no está fácilmente disponible para todos los médicos que evalúan
a los niños. Por el contrario, cuando está disponible, a menudo se utiliza
cada vez con mayor frecuencia. Esto ha llevado a algunos autores a
cuestionar el uso excesivo de VFSS ya examinar el costo-beneficio del
procedimiento en la evaluación de problemas de deglución (Mari et al. 1997,
Logemann et al. 1999).
Machine Translated by Google
Muchos autores han intentado examinar los problemas de la evaluación
clínica en comparación con VFSS. Aunque Ott (1996) encontró una alta
concordancia entre la evaluación clínica y la videofluoroscópica, los
resultados deben considerarse con cautela debido a los métodos de
investigación débiles, incluido el sesgo de la muestra y la falta de análisis
estadístico informado (Leder 1997). Splangard et al. (1988) indicaron que la
evaluación clínica subestima la presencia de aspiración en una población
principalmente adulta con disfunción neurológica. En una revisión
retrospectiva de gráficos, Zerilli et al. (1990) sugirieron que VFSS es una
adición importante al proceso de evaluación de los niños. Una revisión
retrospectiva de 85 evaluaciones de disfagia en una población mayor de 65
años realizada por Krefting y sus colegas coincidió con la literatura anterior
y concluyó que VFSS se enfoca en aspectos de la deglución que no pueden
evaluarse clínicamente y que la tos no era indicativa de aspiración (Sorin et
al. . 1988, Splaingard et al. 1988, Krefting et al. 1990). Algunos autores han
examinado predictores de aspiración y penetración tanto en VFSS como en
la evaluación clínica en poblaciones adultas con una variedad de hallazgos
diferentes (Linden 1989, Perlman et al. 1994, Murray et al. 1996, Rosenbek
et al. 1996, Mari et al. . 1997, Logemann et al. 1999). En general, existe una
escasez de investigación en el área de la disfagia pediátrica. La evidencia
que utiliza poblaciones adultas no se puede generalizar a los niños.
Es importante examinar la relación entre las evaluaciones clínicas y
VFSS en la evaluación de los niños. Ahí
Existen ventajas y desventajas tanto para la evaluación clínica como para
el VFSS, pero es posible que no siempre estén disponibles y que no siempre
se necesiten ambos. Este documento reconoce que ambos tipos de
evaluación son invaluables en la evaluación del niño.
con un problema de alimentación y deglución (disfagia). No se han
establecido indicadores sobre cuándo VFSS es una adición necesaria e
importante a la evaluación clínica para la disfagia en niños. Por lo tanto, los
VFSS pueden usarse en exceso con niños que no los necesitan. Por el
contrario, los niños que lo requieran no podrán recibir esta evaluación. Hay
momentos en los que solo es necesaria o está disponible una evaluación
clínica y, por lo tanto, es importante determinar la precisión de los médicos
al evaluar la aspiración y la penetración.
El propósito del estudio fue determinar cuándo solo es necesaria la
evaluación clínica y cuándo VFSS es una adición importante y necesaria al
proceso de evaluación para guiar la toma de decisiones clínicas y garantizar
la entrega de servicios seguros, eficientes, rentables y de calidad. cuidado
de niños
Los objetivos del estudio fueron: (1) evaluar la exactitud de
Cuadro I: Motivo de derivación y tipos de diagnóstico
Razón para referir Número (n=75)
Vómitos por reflujo gastroesofágico
Comportamiento/reacciones aversivas
Retraso en el desarrollo/mala ingesta
Síntomas respiratorios y tos.
Problemas sensoriales/de textura
Coordinación motora oral y dificultades de alimentación.
Dificultades para tragar
asfixia
Consulta aspiración
Otro
150 Medicina del desarrollo y neurología infantil 2005, 47: 149–157
la evaluación clínica comparada con VFSS en la detección de penetración
y aspiración en niños de 0 a 15 años; (2) evaluar la relación entre las
calificaciones de confianza de los terapeutas al emitir juicios sobre la
presencia o ausencia de penetración y aspiración, y la precisión de sus
juicios según lo confirmado por VFSS; (3) identificar predictores clínicos de
penetración y aspiración durante la evaluación clínica de niños con
dificultades para alimentarse y tragar.
Método
El comité de ética del hospital y de la universidad aprobó el estudio. Se
obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores.
PARTICIPANTES
Los lactantes y niños remitidos al Servicio de Alimentación y Deglución
fueron reclutados consecutivamente durante un período de 15 meses.
McMaster Children's Hospital en Hamilton Health Sciences es un centro de
atención terciaria con una base de referencia y un área de captación en el
suroeste central de Ontario. Está afiliado a la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad McMaster. Los niños elegibles incluyeron pacientes
hospitalizados y ambulatorios, con cualquier diagnóstico, de 0 a 15 años de
edad que presenten dificultades para alimentarse y/o tragar.
Los niños tuvieron que someterse a evaluaciones clínicas y VFSS para ser
incluidos en el estudio.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Este fue un estudio prospectivo para evaluar la sensibilidad, la especificidad
y los valores predictivos positivos y negativos de una prueba diagnóstica.
La evaluación clínica realizada por terapeutas ocupacionales se comparó
con el criterio estándar de VFSS para evaluar si un niño aspiraba o penetraba
o no durante la alimentación oral.
PROCEDIMIENTO
El equipo discutió la remisión del niño para la evaluación de la alimentación
siguiendo los procedimientos clínicos estándar. Se tomaron decisiones
sobre la inclusión de VFSS y la evaluación clínica
y luego se obtuvo el consentimiento. Un niño fue evaluado por primera vez
clínicamente por el terapeuta ocupacional. VFSS se realizó después de la
evaluación clínica el mismo día o dentro de las 48 horas si el equipo
consideró que se requería VFSS.
Cinco terapeutas ocupacionales y un patólogo del habla y el lenguaje
participaron en la admisión, evaluación clínica y VFSS de los niños. Para
cada niño, un terapeuta (diferentes
Tipos de diagnóstico
13 Parálisis cerebral, prematuridad, secuencia de Pierre Robin,
9 encefalopatía hipóxico-isquémica, síndrome de Vacterl,
9 Síndrome de Angelman, espasmos infantiles, afección cardíaca
8 Síndrome de Down, retraso en el desarrollo, trastorno convulsivo, retraso
8 en el crecimiento, lesión cerebral adquirida, tumor cerebral
7
5
5
56
Machine Translated by Google
del terapeuta VFSS) completó la evaluación clínica.
Un "médico experimentado" se definió como un terapeuta ocupacional o un
patólogo del habla y el lenguaje con al menos cinco años de experiencia en
el trabajo con lactantes y niños con problemas de alimentación y deglución.
La experiencia de los terapeutas osciló entre 5 y 25 años en pediatría con
formación de posgrado en la evaluación y el tratamiento de los problemas
motores orales/deglución. Todos los terapeutas se sometieron a un
entrenamiento de consistencia con las herramientas de evaluación durante
un estudio piloto antes del inicio del estudio.
Procedimiento de evaluación clínica
Se diseñó un formulario de evaluación clínica para la evaluación motora
oral y de la deglución (Apéndice I) para que los terapeutas registren sus
hallazgos. Incluyó variables sugeridas en la literatura como indicadores de
aspiración (Linden et al. 1993, Perlman et al.
1994, Lefton-Greif y Loughlin 1996, Rosenbek et al. 1996, Putman 1997,
Smith et al. 1999). La evaluación se basó en las evaluaciones clínicas
típicas realizadas por médicos en el hospital y según la teoría de la
evaluación de la disfagia (Wolf y Glass 1992, Logemann 1995, Arvedson y
Lefton-Greif 1998, Breton et al. 1999). Al finalizar la evaluación clínica, los
terapeutas indicaron su nivel de confianza acerca de sus sospechas de
penetración y aspiración mediante el uso de una escala de calificación de
confianza expresada en porcentajes.
Se hizo todo lo posible para recrear la experiencia típica de alimentación
de ese niño. Para ello, el niño era alimentado por su cuidador, en su posición
de alimentación preferida utilizando los propios alimentos y utensilios de
alimentación del niño. Se utilizaron líquidos y sólidos para la evaluación
cuando eran apropiados para el desarrollo y según los toleraba el niño.
Figura 1: Edad de los niños en 50
estudio (n=75).
45
40
35
30
25
Porcentaje
20
15
10
0
0–6 meses 7–12 meses
Comparación de la evaluación clínica y videofluoroscópica de niños Carol DeMatteo et al. 151
Procedimiento de videofluoroscopia
La evaluación se completó en una unidad de fluoroscopia GE Prestilix de
control remoto y se grabó en una grabadora de video VHS Panasonic
conectada directamente con el equipo radiológico.
La mayoría de los estudios se realizaron utilizando únicamente vistas de
proyección lateral. Se hizo todo lo posible para realizar el estudio en una
posición de alimentación típica para el niño evaluado. Los bebés y los niños
fueron alimentados en su propio sistema de asientos o colocados en una
posición lo más similar posible utilizando sillas de radiología y asientos con
forma de voladizo adaptados. Se utilizaron los alimentos del propio niño,
combinados con bario líquido premezclado y/o bario en polvo. Para la
evaluación de líquidos, se usaron consistencias de bario líquido premezclado
de 100, 250, 800 y 2000 cuentas por segundo (centipoise) para proporcionar
medidas estandarizadas para comparaciones precisas. Se utilizaron
soluciones de contraste de rayos X no iónicos preparadas comercialmente
(Nycomed Omnipaque 240 y Mallinckrod Medical Hexabrix) para la
alimentación infantil. Cada niño fue alimentado por su cuidador típico o por
el terapeuta ocupacional. Un terapeuta ocupacional o patólogo del habla y
el lenguaje diferente del evaluador clínico completó la evaluación VFSS.
Para abordar la preocupación en la literatura sobre la poca confiabilidad
encontrada en la evaluación de VFSS (Gibson et al. 1995, Wilcox et al.
1996), nuestra evaluación de VFSS se discutió con el radiólogo presente y
se usaron puntajes de consenso para respaldar la precisión y mejorar la
validez de nuestros hallazgos VFSS.
El formulario de evaluación VFSS utilizado para la evaluación por
videofluoroscopia (Apéndice II) fue similar al formulario de evaluación clínica,
con la adición de componentes laríngeos y faríngeos de la deglución
observables solo bajo examen radiológico.
1–2 años 3–5 años 6–9 años 10–14 años
Años
Machine Translated by Google
ANÁLISIS DE LOS DATOS
Los resultados de las evaluaciones clínicas se compararon con los
resultados del VFSS y se sometieron a la prueba exacta de Fisher.
Algunos niños fueron evaluados utilizando más de una consistencia
alimentaria. Para evitar medidas repetidas, que violarían el supuesto de
independencia de la prueba exacta de Fisher, los datos se dividieron
en dos categorías de consistencia de los alimentos (líquidos y
semisólidos) tanto para la penetración como para la aspiración. Esta
categorización también sirvió para estratificar por edad y desarrollo
motor oral, ya que a los bebés pequeños solo se les administraban
líquidos. Los datos se analizaron mediante tablas cuádruples para
determinar la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos
positivo y negativo de las evaluaciones clínicas en comparación con
VFSS. En este estudio, la sensibilidad mide la capacidad del examen
clínico para identificar verdaderos aspirantes, y la especificidad mide la
capacidad del examen clínico para identificar verdaderos no aspiradores.
Se calcularon los valores medios para las calificaciones de confianza
de los terapeutas en la evaluación clínica y se compararon con su
precisión confirmada por VFSS.
Se usó la regresión logística para desarrollar los modelos de
predicción debido a la naturaleza categórica de las variables
dependientes. Las variables clínicas examinadas para los modelos de
predicción fueron: retraso en la deglución, tos, arcadas, conductas de
reflujo, respiración anormal, cambios de color (facial o del labio superior)
y cambios de voz. Cuando las variables estaban altamente
correlacionadas entre sí, la variable más clínicamente observable y
menos abierta a la interpretación se ingresó en el análisis de predicción.
Por ejemplo, los cambios de color son más fáciles de observar que
determinar cómo evaluar las respiraciones anormales.
Clínico=No, Videofluoroscopia=Sí
Clínico=Sí, Videofluoroscopia=No
Clínica/Videofluoroscopia=No
Clínica/Videofluoroscopia=Sí
Penetración de fluidos
Aspiración de fluidos
Penetración sólida
Aspiración sólida
0 20 40 60 80 100
Sin aspiración Inseguro Aspiración
Figura 2: Valores medios de confianza de los terapeutas. 100%,
cierta penetración y aspiración; 0%, ciertos sin penetración y
aspiración; 50%, incertidumbre sobre penetración y aspiración.
152 Medicina del desarrollo y neurología infantil 2005, 47: 149–157
Resultados
Las pruebas de confiabilidad de seis terapeutas realizadas durante un
estudio piloto lograron un coeficiente de correlación intraclase de 0,91.
El rango de edad de los niños fue de 0 a 14 años, siendo el 62%
menores de 12 meses (fig. 1). De 120 evaluaciones clínicas de
alimentación durante un período de 15 meses, 75 se sometieron a
VFSS y estos niños son los participantes en esta investigación.
Los niños se clasificaron según el motivo de la derivación, ya que esto
representaba el problema de la alimentación con mayor precisión que
el diagnóstico. Diferente diagnóstico podría tener el mismo motivo de
derivación. Ver tabla I para conocer los motivos de derivación al Servicio
de Alimentación y Deglución y tipos de diagnóstico incluidos en la
población infantil.
ASPIRACIÓN
La prevalencia global de aspiración fue del 40% para líquidos y del 18%
para sólidos.
La Tabla II presenta la asociación estadísticamente significativa
(p=0,002) entre VFSS y la evaluación clínica en la detección de
aspiración de líquidos. La evaluación clínica identificó correctamente al
92% de los niños que aspiraron líquidos (sensibilidad) y al 46% de los
niños que no aspiraron líquidos (especificidad). El valor predictivo
positivo o la proporción de niños que realmente aspiraron en todos los
evaluados como aspiradores de líquidos fue del 54 %. El valor predictivo
negativo o la proporción de niños que no aspiraron en todos los que
fueron evaluados como no aspirantes fue del 89%.
La Tabla III ilustra resultados no significativos para la aspiración de
sólidos (p=0,67). La sensibilidad de la evaluación clínica fue del 33%,
es decir, los terapeutas identificaron correctamente dos de cada seis
niños que aspiraban sólidos. La especificidad fue del 65%, es decir, los
terapeutas identificaron correctamente 17 de los 26 no aspiradores. El
valor predictivo positivo de la evaluación clínica en la detección de
aspiración de líquido fue del 18%, lo que nos dice que los terapeutas
dijeron que 11 niños estaban aspirando y que solo dos de ellos eran
precisos. El valor predictivo negativo fue del 81 %, lo que ilustra que los
terapeutas identificaron correctamente a 17 de los 21 que dijeron que
no aspiraban.
PENETRACIÓN
Existe una asociación significativa entre VFSS y la evaluación clínica
en la detección de penetración de fluidos (p=0,05), como se observa en
la Tabla IV. Estos resultados muestran una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 42%, con valores predictivos positivo y negativo del
65% y 60% respectivamente de la capacidad de la evaluación clínica
para detectar la penetración de fluidos.
Como se muestra en la Tabla V, la evaluación clínica identificó
correctamente al 70% de los niños que penetraron sólidos (sensibilidad)
y al 55% de los que no (especificidad). El valor predictivo positivo de la
valoración clínica en la detección de penetración de sólidos fue del 41%
y el valor predictivo negativo del 80%. Estos resultados no alcanzaron
significación estadística (p=0,18).
CALIFICACIONES DE CONFIANZA DE LOS TERAPEUTAS
La Figura 2 presenta las calificaciones medias calculadas de la
confianza de los médicos sobre sus evaluaciones de aspiración y
penetración en comparación con la precisión de sus calificaciones en VFSS.
El cien por ciento ilustra certeza de que hay penetración y/o aspiración;
0% representa certeza de que no hay penetración y/o aspiración; y el
50% sugiere incertidumbre en esta decisión.
Machine Translated by Google

Para la detección de aspiración de líquido, los médicos estaban seguros
en un 73 % cuando había aspiración y en un 16 % cuando no había
aspiración. Del mismo modo, el índice de confianza para la aspiración sólida
cuando estaba presente fue del 80 % y del 18 % cuando no hubo aspiración.
El patrón es similar para la penetración de fluidos y sólidos.
las calificaciones oscilaron entre 56% y 65% cuando el terapeuta dijo que sí
y el VFSS no mostró aspiración ni penetración. Cuando los terapeutas dijeron
que no a la presencia de aspiración o penetración y el VFSS mostró que de
hecho estaba presente, la calificación de confianza varió del 22% al 34%.

En las situaciones en las que el VFSS y los terapeutas no estuvieron de PREDICTORES CLÍNICOS DE ASPIRACIÓN Y PENETRACIÓN

acuerdo, las calificaciones de confianza reflejaron incertidumbre. La confianza Varios modelos estadísticamente significativos (p<0.05) surgieron de

Tabla II: Aspiración, líquidos (p=0,002) Tabla III: Aspiración, sólidos (p=0,67)

Evaluación Clínica Estudios videofluoroscópicos de deglución Evaluación clínica Estudios videofluoroscópicos de deglución
Presente Ausente Total Presente Ausente Total

+ 22 (un) 19 (b) 41 + 2 (un) 9 (b) 11

– 18 – 21
2 (c) 16 (d) 4 (c) 17 (d)
Total 24 35 59 Total 6 26 32

Sensibilidad: a/(a+c)=22/24=92%±11% (IC 95%). Sensibilidad: a/(a+c)=2/6=33%±38% (IC 95%).

Especificidad: d/(b+d)=16/35=46%±17% (IC 95%). Especificidad: d/(b+d)=17/26=65%±18% (IC 95%).
Valor predictivo positivo: a/(a+b)=22/41=54%±15% (IC 95%). Valor predictivo positivo: a/(a+b)=2/11=18%±23% (IC 95%).
Valor predictivo negativo: d/(c+d)=16/18=89%±14% (IC 95%). Valor predictivo negativo: d/(c+d)=17/21=81%±17% (IC 95%).

Tabla IV: Penetración, fluidos (p=0,05) Tabla V: Penetración, sólidos (p=0,18)

Evaluación clínica Estudios videofluoroscópicos de deglución Evaluación clínica Estudios videofluoroscópicos de deglución
Presente Ausente Total Presente Ausente Total

+ 31 (un) 17 (b) 48 + 7 (un) 10 (b) 17

– 20 – 15
8 c) 12 (d) 3 c) 12 (d)
Total 39 29 68 Total 10 22 32

Sensibilidad: a/(a+c)=31/39=80%±13% (IC 95%). Sensibilidad: a/(a+c)=7/10=70%±28% (IC 95%).

Especificidad: d/(b+d)=12/29=42%±18% (IC 95%). Especificidad: d/(b+d)=12/22=55%±21% (IC 95%).
Valor predictivo positivo: a/(a+b)=31/48=65%±13% (IC 95%). Valor predictivo positivo: a/(a+b)=7/17=41%±23% (IC 95%).
Valor predictivo negativo: d/(c+d)=12/20=60%±21% (IC 95%). Valor predictivo negativo: d/(c+d)=12/15=80%±20% (IC 95%).

Tabla VI: Predictores de aspiración y penetración de fluidos (p<0,05)

Modelo para aspiración de fluidos Riesgo relativo Modelo para penetración de fluidos Riesgo relativo

Tos + cambios de voz + mordaza 1.7 Comportamientos de tos + náuseas + reflujo 2.3

Tos + cambios de voz + cambios de color 1.6 Tos + náuseas 2.1

Tos + retraso en la deglución + arcadas 1.6 Tos 1.3

Tos + cambios de voz 1.5 Comportamientos de reflujo + cambios de voz + cambios de color 0.05

Tos + retraso en la deglución 1.5

Nota: cualquier variable o combinación sin tos no predice aspiración. Nota: la tos por sí sola predice, pero la predicción es más sólida con el modelo
combinado.

Tabla VII: Predictores de aspiración y penetración de sólidos (p<0,05)

Modelo para aspiración de sólidos Riesgo relativo Modelo para penetración sólida Riesgo relativo

Cambios de color + respiración anormal 3.0 Cambios de color + respiración anormal 2.6

Tos + respiración anormal + cambios de color 2.9 Cambios de color + respiración anormal + mordaza 2.7

Nota: la tos disminuye la fuerza del modelo. Nota: la tos no agrega nada a ningún modelo.

Comparación de la evaluación clínica y videofluoroscópica de niños Carol DeMatteo et al. 153

Machine Translated by Google
el análisis de fluidos. La Tabla VI presenta los modelos y su valor de
riesgo relativo (RR) asociado para la aspiración y penetración de
fluidos. La tos fue el predictor más significativo de aspiración de
líquidos. Ningún modelo es predictivo sin tos. Sin embargo, el modelo
se fortalece y el RR de aspiración aumenta con la adición de otras
variables. Tos, con cambios de voz y arcadas, es el mejor modelo de
predicción con un RR de 1,7.
La tos por sí sola predijo la penetración, pero el modelo fue más
sólido cuando se combinó la tos con otras variables.
Los modelos de predicción que se muestran en la Tabla VII para
la aspiración y penetración de sólidos no alcanzaron significación
estadística. Es importante señalar que la tos disminuyó la fuerza de
los modelos.
Discusión
La prevalencia de aspiración en el presente estudio fue del 40%,
que es comparable a la reportada en la literatura (31% a 50%; Wright
et al. 1996, Logemann et al. 1999) a pesar de que estos estudios
incluyen adultos o una combinación de adultos y
niños en sus poblaciones. Se ha informado que los niños con
discapacidad neurológica grave tienen una mayor prevalencia de
aspiración, del 68% al 70% (Griggs et al. 1989, Mirrett et al. 1994).
Se informa que la evaluación clínica (o evaluación "al lado de la
cama", como se la denomina a veces) es un mal predictor de
aspiración en la población de adultos mayores (Sorin et al. 1988,
Splaingard et al. 1988, Linden 1989, Leder et al. 1998, O'Donoghue
y Bagnall 1999, Smith et al. 1999). Splaingard tuvo 10 niños en el
estudio y descubrió que la evaluación clínica solo detectó el 18% de
los verdaderos aspiradores. Estos hallazgos contrastan con los
hallazgos de este informe, donde solo se han estudiado niños. La
sensibilidad fue alta para la aspiración y penetración de fluidos, lo
que significa que los médicos pudieron detectar esto clínicamente.
La aspiración de sólidos fue la excepción.
La precisión en la detección de aspiración de sólidos fue baja,
con un valor predictivo positivo muy bajo. Sin embargo, solo seis
niños mostraron aspiración y 10 mostraron penetración de sólidos en
VFSS, por lo que nuestra interpretación debe ser cautelosa, ya que
el valor predictivo positivo está estrechamente asociado con la
prevalencia. En este estudio hubo tres veces más eventos (aspiración
y penetración) con fluidos que con sólidos, por lo que esta podría ser
la razón de la aparente mejor precisión de la evaluación clínica con
fluidos en comparación con los sólidos. Sin embargo, hasta que
tengamos más información, los terapeutas deben ser muy cautelosos
con sus decisiones relacionadas con la aspiración y penetración de
sólidos, ya que pueden ser más difíciles de determinar durante una
evaluación clínica y pueden requerir VFSS incluso más que líquidos.
El otro factor importante, como apuntan Arvedson et al. (1994), es la
prevalencia de aspiración silenciosa en niños.
Encontraron una tasa del 94% de aspiración silenciosa, pero estos
niños tenían condiciones neurológicas graves. La aspiración
silenciosa es un fenómeno bien descrito y presenta un obstáculo
importante para el examen clínico (Splaingard et al. 1988, Linden et
al. 1993, Leder 1997). La aspiración silenciosa podría explicar
nuestros malos resultados con sólidos, pero esto no está respaldado
por los hallazgos de Loughlin (1989) de que la mayoría de los niños
aspiran líquidos. Sin embargo, si procedemos a examinar los
predictores de aspiración de sólidos, vemos que efectivamente la tos
no fue predictora de aspiración y si el niño tosía disminuía la
probabilidad de aspiración y penetración, lo que apoya la idea de
que los niños en este estudio puede haber sólidos aspirados silenciosamente.
154 Medicina del desarrollo y neurología infantil 2005, 47: 149–157
Los médicos no fueron tan buenos para determinar la ausencia
de aspiración o penetración. Es decir, el porcentaje de verdaderos
negativos o de especificidad fue bajo. Estos hallazgos coinciden con
los bajos valores predictivos positivos y una alta tasa de falsos
positivos. Esto sugiere que los terapeutas se están equivocando por
el lado de la precaución. En términos de seguridad y salud infantil,
sería más importante detectar con precisión la presencia de aspiración
y penetración que su ausencia. Como clínicos, podemos aceptar una
menor especificidad para que el niño con aspiración sea detectado
mientras que el niño que no está aspirando se dirá incorrectamente
que está aspirando. Si tuviéramos una alta especificidad y
sensibilidad, esto ayudaría a reducir el número de VFSS innecesarios.
Al examinar la relación entre la precisión de las evaluaciones de
los médicos y su nivel de confianza informado al expresar sus
decisiones (Fig. 2), se identificaron algunas relaciones notables.
Cuando los médicos expresaron un alto grado de confianza en que
el niño estaba o no penetrando y/o aspirando, sus conclusiones
fueron consistentes con los hallazgos en VFSS. Las discrepancias
entre los resultados de las evaluaciones clínicas y VFSS generalmente
ocurrieron cuando los médicos indicaron menos certeza sobre sus
decisiones.
Se encontró que la tos es el mejor predictor de aspiración de
líquidos en los niños. Cuando hay tos con cambios en la voz, arcadas,
cambios de color o retraso en la deglución, el riesgo de aspiración
aumenta y los médicos deben ser muy conscientes de que el niño
podría estar aspirando líquidos. Esto es paralelo a los hallazgos en
la literatura sobre adultos (Linden et al. 1993, Mari et al. 1997,
Logemann et al. 1999). La detección de la aspiración de sólidos
puede ser más difícil. Si el niño muestra cambios de color o
respiraciones anormales mientras come sólidos, entonces se debe
sospechar aspiración.
Los VFSS son una parte necesaria de la evaluación integral de
los niños con dificultades para alimentarse y tragar porque la
evaluación clínica solo puede implicar penetración y aspiración. Sin
embargo, el VFSS pediátrico no es un servicio que esté fácilmente
disponible para muchas comunidades y es un procedimiento costoso
que corre el riesgo de ser usado en exceso o de manera inapropiada.
Como médicos, el objetivo general es lograr que los niños se
alimenten o coman de la manera más rápida y segura posible, con
las menores dificultades para el niño y la familia. Es responsabilidad
del médico usar la mejor evidencia para tomar decisiones con la
familia para seleccionar las evaluaciones e intervenciones apropiadas
para lograr este objetivo.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Se introdujo un posible sesgo de muestra en este estudio porque
todos los niños incluidos en él fueron remitidos al Servicio de
Alimentación y Deglución debido a problemas complicados de
alimentación y deglución. Como no se trataba de un estudio de
pronóstico sino de la precisión de una prueba diagnóstica, esto no
debería haber influido indebidamente en los resultados. El sesgo del
filtro de derivación y el sesgo de sospecha diagnóstica también
fueron posibles. Una remisión a la clínica puede haber sugerido que
se sospechaba penetración o aspiración o ambas antes de la
evaluación. El amplio espectro de niños incluía un rango de edades
con diferentes tipos de dificultad para la alimentación, de gravedad
variable, e incluía niños que aspiraban y los que no. Este espectro
debería haber evitado influir en el valor predictivo de la prueba, como
sería el caso si solo se incluyeran los niños aspirantes.
Machine Translated by Google
Conclusiones e implicaciones clínicas
La VFSS sigue siendo la mejor prueba para determinar la presencia
de aspiración y penetración, pero es posible que no siempre sea
necesaria como parte de una evaluación de la deglución. Los
terapeutas experimentados, definidos en nuestro estudio como
aquellos con más de 5 años de experiencia en alimentación y
deglución pediátrica, son muy precisos en la detección de la
aspiración y penetración de líquidos durante la evaluación clínica.
No son muy precisos en la detección de aspiración de sólidos. Los
terapeutas experimentados deben usar su incertidumbre acerca de
la presencia o ausencia de penetración o aspiración como un
indicador de que se requieren más pruebas de diagnóstico,
específicamente VFSS. También deberán tener especial cautela
en los juicios sobre aspiración con texturas sólidas.
En los niños, la tos es el mejor predictor de la aspiración y
penetración de líquidos. La tos no parece predecir una aspiración
sólida. Esta información puede contribuir a la precisión de los
terapeutas para determinar la presencia de aspiración o penetración
durante la evaluación clínica del niño con problemas de alimentación
y deglución.
DOI: 10.1017/S0012162205000289
Aceptado para su publicación el 28 de abril de 2004.
Agradecimientos El Fondo
para el Desarrollo de la Investigación en Ciencias de la Salud de Hamilton financió este
estudio. Se agradece el compromiso de las terapeutas ocupacionales Trish Case y
Anne Newman en el estudio del McMaster Children's Hospital. Además, el trabajo
preliminar proporcionado por Krista Braddock, Mary Saunders y Nicki Flasier durante
su pasantía de investigación en la Universidad McMaster fue fundamental para iniciar
este estudio.
Referencias
Arvedson JC, Lefton-Greif MA. (1998) Estudios de deglución videofluoroscópicos
pediátricos. San Antonio, Texas: Desarrolladores de habilidades de comunicación.
Arvedson JC, Rogers B, Buck G, Smart P, Msall M. (1994) Silencioso
aspiración prominente en niños con disfagia. Int J Pediatr Otorrinolaringol 28:
173–181.
Bacon MJ, Smith C. (1994) Evaluación videofluoroscópica de la deglución.
Soy J Roetgenol 163: 223.
Breton S, Brookes N, Marcus S. (1999) Guía de OT para videofluoroscopia
pediátrica. EE. UU.: Constructores de habilidades terapéuticas.
Brodsky L. (1997) Disfagia con síntomas respiratorios/pulmonares
presentación: evaluación y gestión. Semin Speech Lang 18: 13–24.
Gibson E, Phyland D, Marschner I. (1995) Fiabilidad del evaluador del trago de
bario modificado. Aust J Hum Commun Disord 23: 54–60.
Griggs CA, Jones PM, Lee RE. (1989) Videofluoroscopia
investigación de los trastornos de la alimentación de los niños con
discapacidad múltiple. Dev Med Child Neurol 31: 303–308.
Groher YO. (1994) La detección de aspiración y videofluoroscopia.
Disfagia 9: 147–148.
Krefting L, Norman B, Hagel J, Wevik E, Elm D. (1990) Un análisis retrospectivo de los
datos de evaluación interdisciplinarios de la disfagia. Phys Occup Ther Geriatr 9:
79–95.
Lazarus C, Logeman J. (1987) Trastornos de la deglución en pacientes con
traumatismo craneoencefálico cerrado. Arch Phys Med Rehabil 68: 79–84.
Líder SB. (1997) Un comentario sobre “Trago de bario modificado: correlación clínica
y radiográfica y relación con las recomendaciones de alimentación”. Disfagia 12:
52–54.
Leder SB, Sasaki CT, Burrell MI. (1998) Endoscopia de fibra óptica
evaluación de la disfagia para identificar la aspiración silenciosa. Disfagia 13: 19–
21.
Comparación de la evaluación clínica y videofluoroscópica de niños Carol DeMatteo et al. 155
Lefton-Greif MA, Arvedson JC. (1997) Alimentación/deglución pediátrica
equipos Semin Speech Lang 18: 5–12.
Lefton-Greif MA, Loughlin GM. (1996) Estudios especializados en disfagia
pediátrica. Semin Speech Lang 17: 311–329.
Linden P. (1989) Videofluoroscopia en la rehabilitación de la disfunción de
la deglución. Disfagia 3: 189–191.
Linden P, Kuhlemeier K, Patterson C. (1993) La probabilidad de predecir
correctamente la penetración subglótica a partir de observaciones clínicas.
Disfagia 8: 170–179.
Logemann JA. (1995) Disfagia: evaluación y tratamiento. Folia Phoniatr Logop 47:
140–164.
Logemann JA, Veis S, Colangelo L. (1999) Un procedimiento de detección para la
disfagia orofaríngea. Disfagia 14: 44–51.
Loughlin G. (1989) Consecuencias respiratorias de la deglución y aspiración
disfuncionales. Disfagia 3: 126–130.
Mari F, Matei M, Ceravolo MG, Pisani A, Montesi A, Provinciali L.
(1997) Valor predictivo de los índices clínicos en la detección de aspiración en
pacientes con trastornos neurológicos. J Neurol Neurosurg Psiquiatría 63: 456–
460.
Mirrett PL, Riski JE, Glascott J, Johnson V. (1994) Evaluación videofluoroscópica de
la disfagia en niños con parálisis cerebral espástica grave. Disfagia 9: 174–179.
Murray J, Langmore SE, Ginsberg S, Dostie A. (1996) El
importancia de las secreciones orofaríngeas acumuladas y la frecuencia
de deglución en la predicción de la aspiración. Disfagia 11: 99–103.
O'Donoghue S, Bagnall A. (1999) Evaluación videofluoroscópica en la evaluación de
los trastornos de la deglución en poblaciones pediátricas y adultas. Folia Phoniatr
Logop 51: 159–171.
Ott DJ. (1996) Trago de bario modificado: correlación clínica y radiográfica y relación
con las recomendaciones de alimentación.
Disfagia 11: 187–190.
Palmar J, Kuhlemeier K, Tippett D, Lynch C. (1993) Un protocolo para el estudio
de deglución videofluorográfico. Disfagia 8: 209–214.
Perlman AL, Booth BM, Grayhack JP. (1994) Predictores videofluoroscópicos
de aspiración en pacientes con disfagia orofaríngea. Disfagia 9: 90–95.
Putman PE. (1997) Enfermedad por reflujo gastroesofágico y disfagia en niños. Semin
Speech Lang 18: 25–37.
Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood J. (1996)
Una escala de penetración-aspiración. Disfagia 11: 93–98.
Sheckman B, Manno CJ. (1996) Disfagia en lactantes y niños con déficit orales-
motores: evaluación y manejo. Semin Speech Lang 17: 283–309.
Smith CH, Logemann JA, Colangelo LA, Rademaker AW, Pauloski BR. (1999)
Incidencia y características de los pacientes asociadas con la aspiración
silenciosa en el entorno de cuidados intensivos. Disfagia 14: 1–7.
Sorin R, Somers S, Austin W, Bester S. (1988) La influencia de
videofluoroscopia en el manejo del paciente con disfagia.
Disfagia 2: 127–135.
Splaingard ML, Hutchins B, Sultan LD, Chaudhuri G. (1988)
Aspiración en pacientes en rehabilitación: videofluoroscopia vs evaluación clínica a
pie de cama. Arch Phys Med Rehabil 69: 637–640.
Thompson Link D, Willging J, Cotton R, Miller C, Rudolph C. (2000)
Pruebas sensoriales laringofaríngeas pediátricas durante la evaluación
endoscópica flexible de la deglución: factible y correlativa.
Ann Otol Rhinol Laryngol 109: 899–905.
Wilcox F, Liss J, Siegel GM. (1996) Acuerdo interjueces en
estudios videofluoroscópicos de la deglución. J Speech Hear Res 39: 144–
152.
Lobo LS, Vidrio RP. (1992) Trastornos de la alimentación y la deglución en la
infancia. San Antonio, Texas: Desarrolladores de habilidades terapéuticas.
Wright RE, Wright FR, Carson CA. (1996) Videofluoroscopia
evaluación en niños con parálisis cerebral severa que presentan disfagia. Pediatr
Radiol 26: 720–722.
Zenner PM, Losinski DS, Mills RH. (1995) Uso del cuello uterino
auscultación en el examen clínico de disfagia en la atención a largo plazo.
Disfagia 10: 27–31.
Zerilli K, Stephans VA, Dipietro MA. (1990) Protocolo para el uso de videofluoroscopia
en la disfunción de la deglución pediátrica. Am J Occup Ther 44: 441–446.
Machine Translated by Google

Anexo I: Formulario de evaluación clínica

156 Medicina del desarrollo y neurología infantil 2005, 47: 149–157

Machine Translated by Google

Anexo II: Formulario de evaluación de videofluoroscopia

Comparación de la evaluación clínica y videofluoroscópica de niños Carol DeMatteo et al. 157