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EMBOTELLADORA
OBRA :
CARAL - HUARAL

ITEM REQUERIMIENTO

1 SUP. SSOMA

2 RESIDENTE

3 RELACION DE PERSONAL

4 SEGUROS
5 SALUD OCUPACIONAL

INDUCCION Y
6
CAPACITACION

7 HOJAS MSDS

FISCALIZACIONES E
8
INSPECCIONES

9 POLITICA SST

10 OBJETIVOS SSMA
PROGRAMA ANUAL DE
11
SST

12 PLANES SST

13 COMITÉ SST
 ACCIDENTES,
INCIDENTES,
14
ENFERMEDADES
OCUPACIONALES

15 ESTADISTICAS

16 PROCEDIMIENTOS

IDENTIFICACION DE
17
PELIGROS Y RIESGOS

IDENTIFICACION DE
18
ASPECTOS E IMPACTOS

19 AMBIENTALES

EQUIPOS DE
20
PROTECCION PERSONAL

21 REGLAMENTOS
22 MAQUINARIA Y EQUIPOS

23 Publicacion y conformación
 REQUERIMIENTOS A PRESENTAR PARA INICIO

FECHA DE ACTUALIZACIÓN
PERSONAL EN OBRA(Total) FECHA:
HORA:

DETALLE DE REQUERIMIENTO RESPONSABLE Si

Presentar CV documentado del supervisor de SSOMA. Todos

Presentar carta de presentacion de supervisor SSOMA donde la Todos

empresa lo reconozca como tal firmada por represente legal
Presentar organigrama de obra y funciones de sup. de SSOMA. Todos

Presentar CV documentado del residente. Todos

Presentar carta de presentacion de RESIDENTE donde la empresa Todos

lo reconozca como tal firmada por represente legal
Presentar organigrama de obra y funciones de sup. de Todos
RESIDENTE.
Todos
Relación de personal a ingresar detallando el DNI
Presentar relación de cobertura vigente de SCTR (salud y pensión) Todos

Presentar sustento del pago del seguro de SCTR (salud y pensión).

Copia de la Factura. Todos

10 Hojas Originales de Formato de Solicitud de Atención Médica

por Accidente de Trabajo, firmada y sellada por el representante Todos
legal de la empresa.(5 el cliente y 5 hojas internas)
Póliza de Seguro para las Obras(CAR): Esta póliza debe cubrir la Todos
obra contra los daños materiales que se produzcan durante la
construcción, notar que los daños deben suceder en forma
accidental e imprevista, ademas la poliza debe cubrir eventos
catastroficos y desatres naturales
Póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual: Esta póliza debe Todos
cubrir daños a terceros ocasionados durante el desarrollo de sus
actividades, ocasionados por sus maquinarias y/o trabajadores.
Presentar Certificado de Aptitud del Examen Pre Ocupacional Todos
realizados al personal con especialidad en altura, caliente, espacio
confinado si corresponde
Declaracion jurada de no pertenecer a personal de riesgo y ficha de Todos
sintomologia covid - 19
Presentar registro de capacitación correspondiente a la Todos
inducción al personal nuevo (formato con logo de la empresa
subcontratista). El Registro de Capacitación debe cumplir con lo
indicado en la RM 050-2013-TR.
Presentar registro de difusion de PETS al personal nuevo (formato Todos
con logo de la empresa subcontratista). El Registro de
Capacitación debe cumplir con lo indicado en la RM 050-
2013-TR.

Presentar Hojas de Seguridad MSDS de los insumos químicos a Todos

emplear (si aplica)

Presentar copias de Constancias de Inspección y levantamiento de Todos

osbevaciones.
Presentar política de SST firmada por el Gerente General de la Todos
empresa subcontratista.
Presentar objetivos SSOMA Todos
Programa Anual de SST y MA (debe incluir actividades de Todos
capacitación)
Presentar Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (en base a lo Todos
indicado en el punto 9 de la Norma G050). El Plan debe incluir
obligatoriamente cronograma de capacitaciones y cronograma de
inspecciones.
Presentar Registro de cumplimiento del Plan de Seguridad y Todos
Salud en el Trabajo. Los
Registros de capacitación e inspecciones, deben cumplir con la RM
050-2013-TR
Presentar Plan de manejo de emergencias y de simulacros Todos
Presentar Registro de cumplimiento del Plan de Todos
Emergencias. Los Registros de capacitación e inspecciones,
deben cumplir con la RM 050-2013-TR
Presentar Registro de capacitación en los Planes (SST, MA y Todos
Emergencias). El Registro de
Capacitación debe cumplir con lo indicado en la RM 050-2013-TR.

Presentar registros de elección y conformación del Comité SST Todos

Presentar registros de elección y conformación del Supervisor SST Todos

Actas de Reunión del CSST Todos

Presentar procedimiento de reporte y de investigación de Todos
incidentes, considerando metodología para la investigación y la
definición del plan de acción.
Presentar registro de accidentes de trabajo e incidentes. Los Todos
Registros de accidentes e incidentes, deben cumplir con la RM 050-
2013-TR
Presentar mensualmente el registro de Enfermedades Todos
Ocupacionales, acorde a la RM 050-
2013-TR
Presentar registro de estadisticas de SST. Los Registros de Todos
estadisticas, deben cumplir con la RM 050-2013-TR
Presentar procedimientos escritos de trabajo seguro PETS Todos
(deben cubrir todas las actividades a realizar)
Presentar registro de capacitación en los procedimientos escritos Todos
de trabajo seguro (PETS). Los Registros de capacitación, deben
cumplir con la RM 050-2013-TR
Presentar procedimiento aplicable a la IPER (metodologia) Todos
Presentar resultado del desarrollo del IPER (Matriz IPER). El IPER Todos
debe considerar todos los peligros y riesgos propios de la obra que
van a ingresar.
Presentar registro de haber capacitado a su personal en el Todos
IPER. Los Registros de capacitación, deben cumplir con la RM
050-2013-TR
Presentar procedimiento aplicable a la Identificación de Aspectos e Todos
Impactos Ambientales
(metodologia)
Presentar resultado del desarrollo de la Identificación de Aspectos e Todos
Impactos Ambientales (Matriz ambiental). La Matriz ambiental
debe considerar todos los aspectos e impactos ambientales
propios de la obra que van a ingresar.
Presentar registro de haber capacitado a su personal en la Todos
Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales. Los Registros
de capacitación, deben cumplir con la RM 050-2013- TR

Presentar registro de entrega de EPPs. El Registro de Entrega de Todos

EPP debe cumplir con lo indicado en la RM 050-2013-TR.
Presentar inspecciones que aseguren el correcto Todos
funcionamiento y aplicabilidad de los
EPPs. El Registro de Inspección debe cumplir con lo indicado en la
RM 050-2013-TR.
Presentar registro de capacitación para el uso correcto del EPP al Todos
personal. El Registro de
Capacitación debe cumplir con lo indicado en la RM 050-2013-TR.

Ropa de trabajo del personal debe contar con el logotipo de la Todos

empresa.
Presentar Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo Todos
Presentar CV documentado del operador. Aplica si se usa
maquinarias y/o
equipos
Certificado de aprobación del curso del manejo de la maquinaria Aplica si se usa
y/o equipo a operar. maquinarias y/o
equipos
Certificado de trabajo que acredite una experiencia mínima de 02 Aplica si se usa
años en el manejo de la maquinaria y/o equipo a operar. maquinarias y/o
equipos
Licencia de Conducir vigente según tipo de vehículo o equipo que Aplica si se usa
va a operar. maquinarias y/o
equipos
Certificado de operatividad del equipo. Aplica si se usa
maquinarias y/o
equipos
Seguro SOAT y Tarjeta de Circulación Aplica si se usa
maquinarias y/o
equipos
Programa de Mantenimiento de la maquinaria y/o equipo. Aplica si se usa
maquinarias y/o
equipos
Certificado del último Mantenimiento realizado antes de ingresar a Aplica si se usa
la obra. maquinarias y/o
equipos
Certificados que acrediten los mantenimientos según programa de Aplica si se usa
Mantenimiento. maquinarias y/o
equipos
Brigada de Respuesta a Emergencia ( Primeros Auxilios - Todos
Evacuación - Contra Incendio)
Mapa de Riesgo de la Obra Publicado en el Periódico Mural Todos
Difusión del Mapa de Riesgo de la Obra. Todos
Cronograma de Capacitaciones , Entrenamiento diario de Todos
SSOMA y inspecciones de seguridad
Difusión de Incidente - Accidente Ocurrido en Obra Todos
A PRESENTAR PARA INICIO Y DURANTE OBRA

3/03/2022
FECHA:
Supervisor SSOMA: Olivas Melgarejo Andre
HORA:

No No Aplica OBSERVACIONES Por regularizar

o Andre

Fecha de entrega