REQUISITOS DOCUMENTARIOS PARA LA APROBACIÓN DE A

N° ANEXO REQUISITO
1 ANEXO 1 - GENERAL Lista de trabajadores
2 ANEXO 1 - GENERAL Inducción SAN FERNANDO
3 ANEXO 1 - GENERAL Vacunación COVID-19
4 ANEXO 1 - GENERAL SCTR
5 ANEXO 1 - GENERAL CAMO
6 ANEXO 1 - GENERAL Matriz IPERC
7 ANEXO 1 - GENERAL Matriz AIA
8 ANEXO 1 - GENERAL Lista de herramientas
9 ANEXO 1 - GENERAL Directorio
11 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro
12 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Plan de Contingencia
13 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Capacitación
14 ANEXO 2 - ALTO RIESGO CV de Prevencionista de Riesgos
15 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Hoja de seguridad
16 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Ficha técnica de EPPs
17 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Certificado de equipos
18 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Lista de verificación

19 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Trabajo en Altura - Andamios

20 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Trabajo en Altura - Andamios
21 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Excavación
22 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Excavación
23 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
24 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
25 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
26 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
27 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
28 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
29 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Izaje de cargas
30 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Caliente

31 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Caliente

32 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Caliente
33 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Caliente
34 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Energía peligrosa - eléctrica
35 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Energía peligrosa - eléctrica
36 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Espacio confinado
37 ANEXO 2 - ALTO RIESGO Espacio confinado
MENTARIOS PARA LA APROBACIÓN DE ACTIVIDADES DE TERCEROS

Detalle
Apellidos y Nombres / DNI / Puesto de trabajo
Certificado de Inducción virtual SST SAN FERNANDO (Vigencia 1 año)
Carnet de vacunación COVID-19 - Dosis completa mas una dosis de refuerzo como mínimo
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - SCTR Salud y Pensión
Certificado de Aptitud Médico Ocupacional, emitida por un centro de salud con certificación de DIGESA
actualizada.
Matriz IPERC de la actividad con los detalles de actividades, tareas, puestos. Firmado.
Matriz de Aspectos e Impactos Ambientales (Los modelos están en la plataforma de inducción virtual)
Lista de herramientas, máquinas y equipos que se usarán en la actividad
Directorio telefónico de números de emergencia (internos y externos)
Procedimiento escrito de trabajo seguro de la actividad donde se detalles los pasos para su desarrollo
Plan de respuesta a emergencias específica para las actividades del tercero en el centro de trabajo
Certificado o registro de capacitación en trabajos de riesgo de los trabajadores involucrados en los trabajos de
riesgo. En caso presenten registro de la misma empresa, adjuntar CV Documentado del expositor.
CV documentado del prevencionista (experiencia y formación)
Hoja de seguridad de los productos químicos que se emplearán en la actividad
Ficha técnica de los Equipos de Protección Personal que se emplearán en la actividad
Certificados de Operatividad de los equipos a utilizar.
Check list Pre uso de los equipos, EPPs, herramientas a utilizar
Registro o Certificado de Capacitación en uso de andamios.En caso presenten registro de parte de la misma
empresa, adjuntar el CV Documentado del expositor
Informe de ensayo y/o Certificado operatividad de andamio detallar el tipo de andamio
Cetificado de capacitación del operador de maquinaria (Excavadora, retroexcavadora, entre otros)
Certificado de operatividad del equipo medidor de gases. (certificado de calibración)- para excavaciones
mayores a 1.5 mts de profundidad
Certificado de operador de grúas, tijeral, manlift
Certificado de Rigger
Certificado de operatividad de la grúa
Diagrama de cargas del equipo.
Certificado de último mantenimiento de la grúa
Inventario de accesorios de izaje (fajas, eslingas, grilletes que garanticen un buen estado )
Constancia de Seguro de Responsabilidad Civil. (Este requisito será evaluado en cada caso)
Registro o Certificado de capacitación de uso de extintores. En caso presenten registro de parte de la misma
empresa, adjuntar el CV Documentado del expositor
Certificado de operatividad de los cilindros de gases (usado para el trabajo en caliente) en caso aplique enviar
foto de los balones donde se indique la serie
Certificado de operatividad del extintor
Certificado de operatividad del equipo de soldar/oxicorte /amoladora/esmeril enviar foto del equipo donde
indique la serie
Certificados de calibración/operatividad de equipos eléctricos.
Epp's dieléctricos /dispositivos de bloqueo y etiquetado
Certificado de operatividad del equipo medidor de gases (certificado de calibración)
Certificado de operatividad del trípode para trabajo en confinado
 Observaciones

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