TRABAJO DE PARTO Y PUERPERIO NORMAL.

DRA GOMEZ

El trabajo de parto es el proceso fisiológico mediante el cual un feto >500gr de peso o

>22sem de gestación, vivo o muerto es expulsado del organismo materno por las vías
naturales.
- Todo embarazo < a eso se considera aborto.
- Ej una embarazada de 17 semanas que está botando líquido se considera que es
un ‘’aborto incompleto’’ que implica la pérdida de cualquier producto de la
gestación (líquido amniótico, feto, placenta) antes de las 22 semanas o de los
500gr.

CLASIFICACIÓN

 SEGÚN LA DURACIÓN
o PARTO A TÉRMINO:
 Entre las 37-41sem de gestación (realmente hasta las 42 pero si a la
semana 41 no se ha generado trabajo de parto se realiza la
inducción del trabajo de parto)
o PARTO PRETÉRMINO: entre las 22-37sem de gestación
 PARTO PRETÉRMINO EXTREMO: Entre las 22-28 semanas.
 PARTO PRETÉRMINO: entre las 28-37 semanas.
o PARTO POSTÉRMINO:
 Después de la 41 sem de gestación

 SEGÚN EL COMIENZO:
o PARTO ESPONTÁNEO:
 Feto presenta diversas variedades de presentación diferentes a la
vértice
 No es necesario realizar maniobras quirúrgicas para su expulsión o
medicamento para inducir el mismo
o PARTO INDUCIDO-ESTIMULADO:
 Es necesario inducir las contracciones del trabajo del parto
mediante medicación exógena (oxitocina y el misoprostol en dosis
bajas 25 ug IVag c/6hr por 24hr) – depende de ciertas características
al examen físico y el cuello uterino.

 SEGÚN LA FINALIZACIÓN:
o PARTO EUTÓCICO:
 Es el parto normal, que inicia de forma espontánea en una gestante
con un feto a término en presentación cefálica flexionada, posición
de vértice y termina también de forma espontánea sin
complicaciones en su evolución
o PARTO DISTÓCICO
  Se da de forma anormal ya sea por variedad de posición fetal o
anatomía pélvica de la mujer, cuando se necesitan maniobras o
intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto, (Espátula
de Velazco o cesárea)

NOMENCLATURA

 ACTITUD FETAL: es la relación que guardan entre sí las diferentes partes del feto
o Dorso: notoriamente convexo
o Cabeza: muy flexionada, mentón en contacto con el tórax
o Muslos: flexionados sobre el abdomen
o Brazos: cruzados sobre el tórax o paralelos a los lados

 SITUACIÓN FETAL: es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre
o Longitudinal: Dorso a la derecha o a la izquierda de la madre
o Transversa – es un parto distócico

 PRESENTACIÓN FETAL: es la porción o polo del cuerpo fetal que se pone en

contacto con el estrecho pélvico superior
o Cefálica
o Podálica
o Pélvica o de nalgas

 MODALIDAD DE PRESENTACIÓN: variante en la presentación dependiendo del

grado de flexión, se determina por el punto de reparo, se tienen en cuenta las
fontanelas: TACTO VAGINAL
o Vértice: cabeza completamente flejada, fontanela menor (posterior) 9.5 cm
NORMAL, eutócico
o Bregma: cabeza parcialmente flejada, transitoria. Fontanela mayor, 12.5 cm
o Frente: distósica, sutura frontonasal, 13.5 cm
o Pelvis: puede ser completa (Cuando conserva actitud) o incompleta. Sacro,
9.5 cm
o Cara: cabeza completamente deflejada, mentón, 9.5 cm
  POSICIÓN: es la relación del punto de referencia con el lado derecho o izquierdo de
la pelvis materna. Occ – ant – der
Ej:
o Occipito – izquierda / derecha
o Sacro – izquierda / derecha

Anterior

Transverso

Posterior

Variedad de
El occipucio se posición
encuentra occipito-
occipito- derecho-anterior
izquierdo-
anterior
 Occipito-
Occipito- posterior-
izquierdo- derecho
posterior

 ESTACIÓN: es la relación que existe entre el punto más avanzado de la

presentación (punto de reparo) y un plano a la altura de las espinas ciáticas.
o Estos planos se van evaluando en -3, -2, -1, (feto flotante o no encajado), en
0 y a la altura de las espinas ciáticas se considera que el feto está encajado.

Primer plano:
o Estrecho pélvico superior
o Cuando la cabeza pasa este plano, se dice que la cabeza está insinuada
o Estación – 3

Segundo plano
o Cabeza fija (el bebé no se devuelve o no rebota) cuando se hacen
maniobras de leopold o tacto vaginal
o Estación -2 o -1

Tercer plano
o Cabeza flexionada (Se siente la variedad de posición)
o Luego de traspasar el estrecho superior
o Estación 0
o Espinas ciáticas

Cuarto plano
o Se inicia distensión del piso pélvico
o El bebé comienza a descender y es +1, +2, +3

 ENCAJAMIENTO: hace referencia al momento en que el polo fetal alcanza la

estación cero. El diámetro de la presentación sobrepasa el estrecho superior de la
pelvis
  SINCLITISMO: equidistancia entre la sutura sagital fetal y el promontorio y pubis
materno.

 ASINCLITISMO: cuando la sutura sagital no es equidistante del pubis y del

promontorio materno
-Anterior: sutura sagital hacia promontorio (se presenta el parietal anterior)
-Posterior: sutura sagital hacia pubis (Se presenta el parietal posterior)

Cuando doblan la cabeza un poco hacia un lado lo que hace es mostrar más un lado
parietal y la sutura sagital están cerca del promontorio o del pubis. Entonces estos bebés
hacen unos trabajos de parto prolongados, son DISTÓSICOS POR ASINCLITISMO. Van bien,
dilatando, borrando, encajados y de repente hacen detención en la dilatación y descenso.
Terminan en cesárea.

SUTURA
SAGITAL

ASINCLITISMO

ANTERIOR
 ASINCLITISMO
La sutura
 sagital POSTERIOR
es más cercana La sutura sagital
al promontorio
 MANIOBRAS
es más cercana
sacroDE LEOPOLD
al pubis

Ya casi no se usan porque

hay ecógrafos en
diferentes partes.

o PRIMERA MANIOBRA:
  Identificación cual polo fetal ocupa
el fondo uterino
 Confirma la presentación
 Pelvis: masa grande y nodular
 Cabeza: dura y redonda, móvil y
suceptible de peloteo
 Transverso

o SEGUNDA MANIOBRA:
 Determina el dorso del bebé, si es
dorso derecho o izquierdo
 Palmas a cada lado del abdomen
materno con presión suave para
identificar la dirección del dorso
 Se palpa que es más regular en un
lado (dorso) y un lado más irregular
(Extremidades)
 El de la imagen es dorso izquierdo

o TERCERA MANIOBRA:
 Sujetar porción inferior del
abdomen materno encima del
pubis
 Determina si está o no encajado
 Presentación encajada: polo fetal
dentro de la pelvis
 Presentación no encajada/flotante:
masa móvil

o CUARTA MANIOBRA:
 Ejercer presión profunda en
dirección del eje de entrada de la
pelvis materna para medir el
grado de encaje

Es difícil de establecer, no tiene mucha utilidad

FASES DEL TRABAJO DE PARTO

FASE O: quiescencia
En el ultimo trimestre del embarazo, más o menos semana 35-36 tiene contracciones
falsas o contracciones de Braxton-Hicks, se palpan y la paciente las siente, pero no genera
ningún cambio a nivel del cuello uterino. Lo que hacen es preparar el músculo uterino y
crear el ‘’SEGMENTO UTERINO’’ que es una porción del útero que se adelgaza con el
objetivo de permitir el paso del bebé y solo es posible verlo en una paciente en embarazo.
En una paciente de 28 semanas sangran más porque fisiológicamente ese segmento se
forma en la semana 36.
o Relajación del músculo liso uterino
o Se mantiene la integridad estructural del cuello
o Expulsión de tapón de moco: es una mucosidad que se forma en el orificio
cervical (El cuello uterino tiene un orificio cervical interno (OCI) y externo
(OCE)) Lo usual es que ambos estén cerrados.
o Se pueden presentar contracciones que no generan cambios cervicales
(Braxton-Hicks), adelgazan segmento uterino.

FASE 1: preparacion
 CAMBIOS MIOMETRIALES:
o Preparan al miometrio para las contracciones del Trabajo de parto:
aumento uniones de hendidura en células miometriales. Aumentan los
receptores de oxitocina miometriales: se necesitan más receptores porque
así van a ser más sensibles a la oxitocina que produce la mamá o los
exógenos
o Formación del segmento uterino inferior
o Sensación de ‘’bebé bajito’’ PORQUE el bebé empieza a encajarse en la
pelvis

 CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO:

o Remodelación para terminar en dilatación cervical
o Cambios en el tejido conectivo-maduración cervical: ruptura colageno
o Durante esta transformación, la composición de la matriz por
proteoglicanos y GAGs se ve alterada
o Aumenta concentración de ácido hialurónico: absorbe más el aguay
produce ablandamiento cervical
o Disminuye concentración del dermatán sulfato
 La maduración cervical es estimulada por la disminución en los niveles de
progesterona (Es la que mantiene el embarazo por eso en ocasiones se da
suplemento a pacientes con pérdidas recurrentes)
o Inducción de la maduración cervical:
 Promotoras: PGE2 y PGF2, modifican el colágeno y alteran las
concentraciones de GAGs (glucosamina glucanos)
o Final de la fase de borramiento y dilatación completas

 BORRAMIENTO
o Se expresa en términos de longitud.
o Cuando disminuye a la mitad tiene un 50% de
borramiento
o Cuando se hace tan delgado como el segmento
uterino inferior tiene borramiento del 100%
o La cabeza del bebé a medida que se tienen
contracciones va presionando hacia abajo y esa
presión hace que el cuello uterino se vaya borrando.

Este es un cuello largo,

3 cms, completamente
cerrado en el OCE.

Este cuello se
adelgazó mucho más:
borramiento del
cuello de un 80%.

 DILATACIÓN
o Se determina calculando el diámetro promedio de la abertura del cuello
uterino.
o Se calcula en cm, cuánto está abierto el OCI.
o Dilatación completa: 10cm
TACTO VAGINAL
 Presentación se palpa a través del cuello uterino.
 Mediante la palpación de puntos de reparo se identifica la variedad de posición
 Verificar borramiento y dilatación

FASE 2: trabajo de parto

Existen 2 fases: latente y activa

Se caracteriza por tener contracciones uterinas 3/10 min, de 40-60 mmHg que producen
cambios cervicales progresivos

 FASE LATENTE
o Dilatación 0-4 cm (o hasta 6cm)
o Borramiento 80 %
o Actividad uterina irregular
o Duración:
 Primigestantes: 6-8hr (hasta 20 horas)
 Multiparas: 4-5hr (hasta 14 horas)

 FASE ACTIVA
o Dilatación >5 cm
o Contracciones mínimo 2 en 1 minuto o 3-5 en 10 minutos en una
intensidad adecuada +, ++, +++ que dura 40-50 segundos
o Dilatación 30-45 mmHg

MANEJO FASE 1

DURANTE TRABAJO DE PARTO

 Dieta líquida, algunas veces nada vía oral (preeclampsia, hta o
cesarea)
 LEV
 Analgesia
 Amniotomia: si presentación cefálica, encajamiento, dilatación >4
cm; es el trabajo de parto en fase activa
  Monitoreo cada 2 horas
 Monitoreo bienestar fetal
 FCF cada 30 min
 Contracciones uterinas cada hora
 Signos vitales maternos
 Tº RPM

FASE 2: movimientos durante el trabajo de parto

 TRABAJO DE PARTO
o Comienza cuando la dilatación cervical es completa y termina con el
nacimiento
o Hay que hacer una monitoria con estrés para ver como se comporta la FCF
con esas contracciones.

 ENCAJAMIENTO
Diámetro biparietal del feto está a
nivel del estrecho superior y la parte
más saliente del ovoide fetal llega
escasamente al nivel de las espinas
ciáticas. (Occ-izq-ant)

 DESCENSO
Suele comenzar con el encajamiento
Depende de:
o Presión de Liquido amniótico
o Presión de fondo uterino
sobre pelvis
o Presión por pujo
o Enderezamiento del feto

 FLEXIÓN
Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra resistencia del cérvix,
de las paredes óseas y piso de la pelvis.
  ROTACIÓN INTERNA
Vértice craneano pasa en forma
gradual de su posición original a una
más anterior o posterior
El feto desciende en posición oblicua
o transversa hasta llegar al estrecho
medio de la pelvis donde realiza una
rotación
Esta ocurre porque el diámetro mayor
de la pelvis ósea a ese nivel es el
antero-posterior –> es una posición
occipito-anterior.

 EXTENSIÓN
El bebé nace mirando hacia abajo.
Es el producto de dos fuerzas:
 Contracción uterina que empuja hacia
abajo y afuera
 Del suelo perineal, hacia arriba y
afuera

 ROTACIÓN EXTERNA
Una vez que la cabeza está afuera, tiende a
adoptar la misma posición que tenía antes
de la rotación interna, que está en eje con
su cuerpo, por eso se llama también
RESTITUCIÓN

 EXPULSIÓN
La expulsión de la cabeza es seguida
por la expulsión de los hombros
 Primero el anterior, que aparece por
debajo del pubis
  Luego el posterior, que distiende el
periné
Se coge de partes óseas: mentón y occipucio, se jala para abajo para sacar hombro
anterior y luego se jala para arriba para sacar hombro posterior.

MANEJO FASE 2

 Duración periodo EXPULSIVO

o Primigestantes 50 min – puede llegar hasta 2 horas
o Multíparas 20 min – hasta 1 hora
 FCF cada 5 min
 Esfuerzos expulsivos de la madre: pujo
 Expulsión de los hombros, posterior es el que desgarra el periné
 Pinzamiento cordón umbilical

FASE 3: alumbramiento

 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
o Inmediatamente de la expulsión del feto, se reinician las contracciones
uterinas por disminución del contenido, que causan desprendimiento de la
placenta.
o Se expulsan los anexos embrionarios (Cordón, placenta y membranas): se
pinza para clampear el cordón por ambos lados y se corta en la mitad.
o FASE DE DESPRENDIMIENTO: superficie placentaria se desprende de la
superficie uterina
o FASE DE EXPULSIÓN: que incluye dos mecanismos
 Mecanismo de Shultze (Cara fetal): pegada al platillo placentario,
cordon umbilical, membranas
 Mecanismo de Duncan (Cara materna) : pegada al endometrio
o Precaución: inversión uterina – hay que hacer histerectomía

Se ha demostrado que si se maneja bien la fase 3 (Alumbramiento) la probabilidad que la

paciente haga hemorragia postparto disminuye bastante (Esta es la primera causa de
muerte materna).
Causas de muerte materna:
1. Hemorragia postparto – código rojo
2. Preeclampsia severa
3. Sepsis (infección)

ALUMBRAMIENTO ACTIVO: Una vez nace el hombro anterior y nos aseguramos que es
solamente un bebé y no un embarazo múltiple:
1. 10 U IV de oxitocina (si no tiene iV entonces IM) para que el útero se contraiga
completamente y pueda expulsar la placenta
 2. Tracción controlada del cordón con contratracción uterina: realizar tracción del
cordón muy suave, pero a la vez cogemos el abdomen de la señora y lo vamos a
sostener hacia arriba con el objetivo de que el útero se sostenga. Y al salir hacer
rotación para enrollar membranas y hacer repulsión del amnios
3. Masaje uterino

MANEJO FASE 3
o Alumbramiento dirigido con goteo de oxitocina, 10 U después de la salida
del hombro anterior
o Revisión de la placenta
o Duncam: revisión uterina de restos

Es importante revisar la placenta porque si está incompleta, puede haber restos y hay
probabilidad de que se infecte o haga hemorragia por ese tejido.
- Si quedan cotiledones o restos de placenta se debe hacer una revisión manual
uterina raspando con los dedos las paredes del útero y sacando los restos.
SECCION DEL CORDON

- INMEDIATO
- PRECOZ: 30-60 seg
- HABITUAL O TARDIO: >1min

ESTADIO 4:

 PUERPERIO
o Debe revisarse 1-2 Horas postparto en sala de parto porque son las horas
más críticas, de que haga hemorragias. Con el paso de las horas disminuye.
o 40 días.
o Miometrio con estado de contracción rígida persistente y retracción
o Edema en miembros inferiores por distribución de líquidos (aumento de
volemia de 10L)

Una vez nace el bebé: si hay desgarros se sutura, se hizo el alumbramiento activo, la
señora está bien sin sangrado, el útero está tónico (tiene tono – contraído) la paciente se
paca a recuperación

 INVOLUCIÓN DEL ÚTERO

o Útero retorna a su estado previo a gestación – casi 1cm por día (Casi a los
15 días es intrapélvico)
o Retorna la ovulación
 o Infecundidad mientras lactancia exclusiva
o Involución total 4-6 semanas

El útero debe quedar a nivel del ombligo (fondo del útero a nivel umbilical).
- Si a los 2 dias está 3 cm supraumbilical no es una involución uterina adecuada y
puede ser por infección – endometritis postparto

En el postoperatorio se debe decir a la señora que orine porque la vejiga aumenta el

tamaño del útero. Si no ha bajado los cm necesarios es una involución uterina, hay que
hacer tacto vaginal, ver sangrado si es fétido o no y descartar una infección uterina.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

FALSO
 Contracciones en periodos irregulares
 Intervalos largos
 Intensidad de la contracción cambia
 No dilatación cervical
 Disconfort mejor con la sedación
VERDADERO
 Contracciones en periodos regulares
 Intervalos cortos
 Intensidad aumenta progresivamente
 Dolor lumbar y abdominal
 Cérvix dilatado
 Disconfort no mejora con la analgesia y
sedación

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

 Llega en semana 41 y no ha tenido trabajo de parto entonces se ingres

 Si el cuello está cerrado-duro, se da misoprostol 25 ug con el objetivo de la
maduración del cuello
 Si está en 3-4cm de dilatación con cuello blando, o Virchow >4 se puede poner
oxitocina para inducir el trabajo de parto.
 Consiste en estimular las contracciones uterinas antes que se un trabajo
espontáneo con el propósito de provocar el nacimiento del feto
 Cuando los beneficios del nacimiento sobrepasen a permitir que el embarazo
continúe
 En la actualidad el fármaco de elección es la oxitocina sintética
INDICACIONES
 Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo
 Ruptura prematura de membranas
 Coriamnioítis (infección de la membrana de la placenta)
 Sospecha de daño fetal (isoinmunización – incompatibilidad del grupo sanguineo,
retardo en el crecimiento intrauterino, etc)
 Alteraciones médicas (Diabetes, enfermedades renales, etc)
 Embarazo prolongado
 Factores logísticos (antecedentes de parto precipitado, indicaciones psicosociales,
etc)
 Muerte fetal

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
 Placenta o vasa previa
 Situación transversal fetal
 Prolapso de cordón
 Antecedente de incisión uterina clásica
 Infección activa por herpes virus
 Sufrimiento fetal agudo
 Desproporción feto-pélvica

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
 Gestación múltiple
 Polihidramnios
 Enfermedad cardiaca materna
 Alteraciones en la frecuencia
cardiaca fetal que no
requieren nacimiento urgente
 Gran multiparidad
 Hipertensión severa
 Presentación pélvica
 Cirugía reconstructiva del canal
del parto
 Cicatriz uterina previa
(Transversal)

PARTOGRAMA

Es la representación gráfica en un
plano cartesiano de la evolución de la
dilatación del cérvix y el descenso de la presentación en relación con el tiempo
transcurrido de trabajo de parto.

 EL INSTRUMENTO
o Identificación de paciente
o Frecuencia cardiaca fetal
o Color del líquido amniótico
o Moldeamiento
o Dilatación del cuello uterino
o Descenso de la presentación
o Patrón de contracciones
o Medicamentos administrados

 Linea de alerta:
o Esperar dilatación de 1 cm / hr

 Linea de acción
o Si la paciente no progresa de acuerdo a lo
anterior, se requiere tomar acción

Una vez se encuentra en 4 cm de dilatación se debe hacer la

curva de alerta: que va ligada a unas horas. Si se sale de la
curva de alerta se dice que hay ‘’DETENCIÓN EN LA
DILATACIÓN Y EL DESCENSO DEL BEBÉ’’. Si persiste se quedó en dilatación y es indicación
para cesárea.
Hacer en todas las pacientes para ver como va el trabajo de parto.

NULÍPARA MULTÍPARA
Latente <20 h <14 h
Velocidad dilatación >1.2 cm/h >1.5 cm/h
Descenso >1 cm/h >2 cm/h
Desaceleración <3 h <1 h

AMNIOTOMIA
Es hacer el tacto vaginal, se coge un amniótomo y se rompen las membranas saliendo el
líquido amniótico, en las mujeres en trabajo de fase activo para verificar:
 prueba de encajamiento. Se da plazo de dos horas si sigue flotando hay una
diferencia cefalo-pelvica y es indicación de cesárea.
 También para ver si hay meconio o no, que indica sufrimiento fetal.
 Cuando hay sangrado y no es claro si se desprende la placenta o no (si el liquido
está en Vino tinto tiene abruptio de placenta).

CRITICAS VENTAJAS
 Posible infección amniótica  Evita el prolapso
 Posibilidad prolapso del cordón  Previene infección
 Posibilidad de desprendimiento  Facilita la dilatación
prematuro de la placenta
 Mayor peligro de sufrimiento fetal
 No aplicable a otras presentaciones
diferentes a cefálica

EPISIOTOMÍA

 Incisión quirúrgica que se realiza en periné y vagina, cuyo objetivo es ampliar el

canal del parto y facilitar la expulsión fetal
 En la línea media o iniciarse en ésta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en
dirección al isquion
 Tanto en el lado derecho como en el izquierdo
 El momento adecuado: cuando la presentación es observada en un diámetro de 3-
4cm durante la contracción uterina

Al hacer el parto vaginal hay pacientes con periné corto o muy rígido y de entrada se sabe
que se va a desgarrar.
No está indicada realizar la episiotomía a todas las pacientes, pero hay ciertas
indicaciones: se va a desgarrar si o si, cabeza muy grande.
Para evitar el desgarro y dar más amplitud a que la cabeza salga entonces se hace la
episiotomía
Mediana: se hace hacia abajo
Mediolateral: normalmente derecha.
INDICACIONES
 Primigestante
 Aplicación de fórceps
 Feto demasiado grane
 Existe una resistencia mayor de la vagina y el perineo
 En multíparas: cuando estructuras pélvicas estén bien conservadas
 Sufrimiento detal con cabeza encajada en el 2do periodo del parto

Principal causa de trabajo parto pretérmino es una infección: se hospitaliza,

- Se madura los pulmones del bebé betametasona 12mg IM cada 24hr por 2 días
- Se debe parar las contracciones: con tocolíticos NIFEDIPINO por 48 hr
- Luego se para los tocolíticos y se espera qué sucede.
Es la reparación de la episiotomía: mucosa >plano muscular > piel