CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL

PUERPERIO

ELABORADO POR: ELE. ISRAEL DAVID CRUZ SALDAA

PUERPERIO

La palabra puerperio (puer nio y parere producir), se refiere al perodo

comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo
femenino a su estado normal pre grvido. Cuando la mujer no lacta, el tiempo
promedio hasta la aparicin de la primera menstruacin casi siempre es de 40 das
(6 semanas); pero durante la lactancia, por lo general, no aparece sangrado genital,
la glndula mamaria no ha involucionado, de manera que se produce leche materna
por 6 meses.1

CAMBIOS ANATOMOFISIOLGICOS

El retorno a la normalidad de todos los rganos que tomaron parte en el embarazo

recibe el nombre de involucin puerperal.1 La atencin al puerperio es una actividad
bsica del programa de salud materno-infantil. Las actividades encaminadas a
evitar la morbimortalidad perinatal y materna deben de conseguir una actitud de
salud positiva de la purpera ante su situacin, dada la repercusin que tiene tanto
para ella como pasa su hijo(a). A efectos funcionales es evidente la diferencia entre
el puerperio que transcurre en el hospital y el que la mujer vivir en si casa; sin
embargo, no por ello deben de dejar de unificarse criterios en la asistencia sanitaria,
integrando y coordinando los distintos niveles asistenciales.2

CLASIFICACIN2, 3, 4

El puerperio se puede clasificar en:

1. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h.

2. Puerperio mediato: dura 10 das.
3. Puerperio tardo: desde el onceavo da hasta los 42 das (6 semanas).

La valoracin fisiolgica despus del parto se dirige a: los procesos de involucin

de los rganos reproductivos, los cambios biofsicos de otros sistemas del
organismo y el comienzo de supresin de la lactancia. La valoracin que se produce
durante esta etapa es una importante funcin del personal de enfermera.
La restitucin a la normalidad de la fisiologa del sistema reproductivo se describe
con el fundamento de cambios locales y generales detectados en el examen fsico,
estos son:

INVOLUCION UTERINA
Despus del parto el tero se palpa como una estructura dura a nivel umbilical. La
dureza del tero se debe a la contraccin del endometrio, como principal mecanismo
hemosttico de los vasos intramiometriales, el fondo del tero se localiza cerca del
ombligo las primeras 24hrs. En la primera semana de posparto se encuentra entre
la snfisis del pubis y el ombligo, y vuelve a su tamao normal de 6-8 semanas
despus del parto. El peso del tero pasa de 1000 g, inmediatamente despus del
parto a 60 g de 6-8 semanas despus, sta acentuada prdida de peso y volumen
uterino se debe a una disminucin en el tamao de las clulas miometriales y no a
reduccin del nmero de ellas.

El endometrio se reconstituye rpidamente, exceptuando el lecho placentario, al 7

da ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caractersticas
pregestacionales. En el 16 da postparto el endometrio es proliferativo, casi similar
al de una mujer no gestante.

Por otro lado, el lecho placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total

restauracin, disminuyendo de 9 cm2 despus del parto a 4 cm2 a los 8 das, para
recubrirse del nuevo endometrio alrededor de la 6 semana.

CUELLO UTERINO

Reduce rpidamente su dilatacin a 2-3 centmetros en las primeras horas postparto

y permanece as durante la primera semana del puerperio para luego disminuir a 1
cm. El orificio cervical externo adquiere una disposicin transversal diferente al
aspecto circular de las mujeres nulparas. Histolgicamente se reduce
progresivamente la hiperplasia e hipertrofia glandular persistiendo el edema ms
all de la 6 semana.
INVOLUCION DEL ENDOMETRIO:

Los loquios son la secrecin posparto que procede de la cavidad endometrial;

primeros 3-4 das Loquia rubra (decidua necrtica, con sangre, tejido de
granulacin y restos de membranas)
5-7 das: loquia flava, disminuye el sangrado y aumenta el exudado (loquios
son ms claros).
En la tercera semana: loquia alba, aumenta la secrecin mucosa y los
leucocitos, lo que le confieren un aspecto blanquecino

VAGINA

En el postparto inmediato, recin suturada la episiotoma, la vagina se encuentra

edematosa, de superficie lisa y relativamente flcida. Despus de 3 semanas
comienzan a observarse los pliegues caractersticos con desaparicin del edema y
a la 6 semana existe reparacin completa de las paredes e introito vaginal. En este
momento ya es posible incluso obtener citologa exfoliativa normal.

TROMPAS DE FALOPIO

Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos. Las clulas secretoras se
reducen en nmero y tamao y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios
retornando a la estructura epitelial de la fase folicular.

MAMAS

Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia.

Despus del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de
los esteroides y lactgeno placentarios. Esto elimina la inhibicin de la accin de la
prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la sntesis de leche. Las clulas
presecretoras se transforman en secretoras. Entre el segundo y cuarto da post
parto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas
debido al aumento de la vascularizacin sangunea y linftica aprecindose adems
un marcado aumento en la pigmentacin de la arola y pezn. En este perodo, el
flujo sanguneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500
veces el volumen de leche secretada.

La mama de la nodriza representa aproximadamente el 3% del peso corporal.

Histolgicamente se aprecia una gran hiperplasia de los lbulos y lobulillos, como
en una verdadera adenosis mamaria en que alvolos y conductillos se encuentran
en ntimo contacto y aparecen dilatados con abundante secrecin en su interior.

MODIFICACIONES DE LOS SISTEMAS

El volumen sanguneo disminuye en un 16% al tercer da postparto para continuar

descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana.

El gasto cardaco aumenta despus del alumbramiento en aproximadamente 13%

y se mantiene as por una semana. Posteriormente desciende paulatinamente hasta
llegar a un descenso de 40% a la 6 semana. Estos cambios permiten que la
frecuencia cardaca y la presin arterial regresen a valores pregestacionales.

Desde el punto de vista hematolgico, existe un aumento de la masa eritroctica.

Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores
habituales 3 a 4 meses despus. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera
semana postparto con aumento de los granulocitos. Las plaquetas tambin
aumentan significativamente en la primera semana despus del parto.

FACTORES DE COAGULACION

Los factores de coagulacin tambin se modifican. El fibringeno y el factor VIII

aumentan a partir del segundo da mantenindose elevados durante la primera
semana post parto. Otros factores de coagulacin disminuyen desde el primer da.
La actividad fibrinoltica del plasma materno aumenta rpidamente despus del
parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene el equilibrio en el
sistema de coagulacin.

AGUA Y ELECTROLITOS

El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De estos,
6.5 litros corresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los
tejidos maternos y un tercio en el contenido intrauterino. Durante el puerperio, el
balance hdrico muestra una prdida de 2 litros en la primera semana y de 1.5 litros
por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas del lquido extracelular.

Tambin se producen cambios en los electrolitos plasmticos. Al descender los

niveles de progesterona, disminuye el antagonismo con la aldosterona aumentando
la reabsorcin del sodio.

APARATO DIGESTIVO

En el postparto, al disminuir el tamao uterino y la presin intrabdominal, se

reubican las vsceras del tracto gastrointestinal. En la primera semana persiste
discreta atona intestinal por persistencia de la accin relajadora de la progesterona
placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Posteriormente aumenta la motilidad
intestinal, se acelera el vaciamiento del estmago con lo que desaparece el reflujo
gastroesofgico y la pirosis.

El metabolismo heptico regresa a su funcin pregestacional aproximadamente a

partir de la tercera semana postparto.

TRACTO URINARIO

Las modificaciones morfolgicas del tracto urinario que ocurren normalmente

durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4 a 6
semana postparto.

Los riones se mantienen aumentados de tamao los primeros das y los ureteres
persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho.
La funcin renal retorna a su condicin pregestacional en las primeras semanas del
puerperio

Miccin: En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la

reduccin del compartimiento extracelular. Es muy importante la vigilancia de la
evacuacin de orina durante ste perodo ya que pueden ocurrir los siguientes
problemas:
Hematuria: Puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical
en el proceso del parto.

Retencin urinaria: El traumatismo vsico-uretral que acompaa al parto puede

producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuacin de la
orina. Por otra parte, las anestesias de conduccin suelen provocar hipotona de la
vejiga con la consecuente retencin urinaria. En algunas oportunidades es
necesario recurrir a la cateterizacin vesical continua o intermitente.

Infeccin urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retencin

urinaria y de las maniobras de cateterizacin. Toda cateterizacin vesical debe ser
seguida de cultivo de orina.

PRDIDA DE PESO:

En el parto, con la salida del nio/a y la placenta, la prdida del lquido amnitico y
la prdida insensible, se produce una disminucin ponderal de 5 a 6 Kg.
Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relacin al balance hdrico, la
mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5
Kg por semana en las semanas siguientes.

PELO Y PIEL:

El cloasma y las alteraciones en la pigmentacin desaparecen despus del parto

aunque el tiempo es variable, el pelo que durante el embarazo estaba aumentando
la base angena con respecto a la telgena invierte este cociente y se evidencia
una prdida de pelo evidente 1-5 meses posparto este fenmeno se autolimita y el
crecimiento del pelo se vuelve normal 6-15 meses despus del parto.

SISTEMA ENDOCRINO

Los estrgenos, cuya concentracin plasmtica haba aumentado unas mil veces
en la gestacin, se normalizan a los 3-4 das del parto, la progesterona a los 10
das, la gonadotropina y el lactgeno placentario son indetectables a los 8-10 das.
La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven normales a los 6-8 das.
La retirada masiva de estrgenos despus del parto y los mecanismos psico-
neurales iniciados por el reflejo de succin (si lactancia materna) causan liberacin
de prolactina. La actividad del ovario se mantiene en expectativa por espacio de
meses; sin embargo, el restablecimiento del ciclo hipofisario-ovrico puede tener
lugar antes del destete.

Sndrome de sheehan: El sndrome de Sheehan se caracteriza por una insuficiencia

postparto de la adenohipfisis (hipopitutarismo), de grado variable segn la
extensin de la necrosis isqumica de la glndula, provocada por el shock
hipovolmico obsttrico. Debuta con una insuficiencia lactotropa (incapacidad para
lactar) y posteriormente puede asociarse una insuficiencia gonadotropa,
corticotropa y tirotropa [dficit hormonal ovrico (amenorrea), suprarrenal y tiroideo].
En toda mujer que ha padecido una hemorragia o shock obsttrico grave se debe
pensar en la posibilidad de este sndrome oculto. El tratamiento es sustitutivo con la
administracin de hormona tiroidea, ACTH, cortisona, estrgenos y gonadotropinas.

Hipotiroidismo puerperal: La enfermedad tiroidea posparto se desarrolla entre el 5 y

9% de las pacientes y se encuentra asociada con la presencia de autoinmunidad
tiroidea positiva, especialmente en el primer trimestre de la gestacin, adquiriendo
relevancia en este periodo la positividad del anticuerpo antiperoxidasa (ATPO). Esta
enfermedad tiroidea se desarrolla entre las semanas 13 a 19 posparto. Se ha
hallado que el 50% de las pacientes con T4 y TSH normales durante el embarazo,
pero con ATPO positivo durante el primer trimestre, desarrolla enfermedad tiroidea
posparto, mientras que el otro 50% permanece eutiroidea, aunque persista el ATPO.
Si bien un gran porcentaje de casos evidencia una disfuncin transitoria,
aproximadamente el 20-30% desarrolla hipotiroidismo permanente.

1 Socorrs Ibez N, et al. Enfermera ginecoobsttrica. Captulo 8: Atencin de

enfermera en el puerperio. 1 edicin. La Habana: ECIMED; 2009. pp 315 - 339.
2 Gimnez Avellaned RB, Lupin Gonzlez SD. Fernndez Amores R. Asistencia a
la purpera en su estancia hospitalaria [Internet]. Espaa: Universidad de Mlaga;
2000 [acceso 08 de agosto de 2016]; Disponible en: http://www.federacion-
matronas.org/rs/552/d112d6ad-54ec-438b-9358-4483f9e98868/32f/rglang/es-
ES/filename/vol1n1pag14-20.pdf
3 Orlando Rigol R, et al. Obstetricia y ginecologa. Captulo 10: Puerperio normal.
1 edicin. La Habana: ECIMED; 2004. pp 107 111.
4 Cunningham G, et al. Obstetricia de Williams. Puerperio. 23 edicin. Mxico:
McGrawHill Interamericana; 2011. pp 695 710.