FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL COVID - 19

Habiendo sido contratado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática, para el Proyecto: “Aplicación y captura de datos de los instrumentos
de Evaluación para el Concurso Público para el Ascenso de Escala de los Profesores de Educación Básica en la Carrera Pública Magisterial y para
la Evaluación excepcional de Ingreso de los Profesores del Ministerio de Defensa a la Carrera Pública Magisterial de la ley de Reforma Magisterial –
2021. ”, me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y nombres: _________________________ POMA CHOQUEPUMA DAVIS ________________________Edad____27 AÑOS_________

DNI: _______48314288_______ Celular: _______948176225_______ Correo electrónico____DAVISPOMACHOQUEPUMA@GMAIL.COM______

Sede Operativa: ___________________JUNIN____________________________ Cargo: ____________APLICADOR_________________

a. Marque solo “SI/NO” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud

CONDICIONES DE SALUD SI NO ESPECIFIQUE

(Solo si su respuesta es “SI”)

1. Edad mayor a 65 años X

2. Enfermedades cardiovasculares1 X

3. Diabetes Mellitus2 X

4. Enfermedad pulmonar crónica3

X

5. Hipertensión arterial X

6. Insuficiencia Renal Crónica4 X

7. Obesidad con IMC mayor o igual a 405 X

8. Cáncer 6
X

9. Gestante (tiempo de gestación) 7

X
10. Otros estados de inmunosupresión y otros que establezca la autoridad
nacional sanitaria a la luces de futura evidencia 8 X

1. Enfermedad coronaria crónica. - Insuficiencia cardiaca crónica. - Antecedente de Infarto agudo de miocardio menor o igual a 3 meses. - Pacientes en espera de cirugía o antecedente de
cirugía cardiaca menor o igual a 6 meses - Miocardiopatías en tratamiento. - Fibrilación auricular en tratamiento farmacológico, u otras enfermedades cardiovasculares no especificadas.
2. Personas con diagnóstico de diabetes insulinodependiente (tipo 1) o diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo 2)
3. Asma Bronquial - Bronquitis crónica. - Enfisema. - Fibrosis pulmonar idiopática. - Hipertensión pulmonar en tratamiento. - Tuberculosis pulmonar o antecedente de TBC en los últimos 12
meses, u otras enfermedades cardiovasculares no especificadas.
4. Enfermedad Renal Crónica estadio 4 o que se encuentren en tratamiento con Hemodiálisis o Diálisis peritoneal.
5. Personas con diagnóstico de obesidad grado II con un índice de masa corporal IMC mayor o igual 40; IMC mayor o igual 30, debe tomar medidas orientadas de control de peso,
alimentación saludable y actividad física.
6. Pacientes oncológicos diagnosticados y/o tratamiento actual.
7. Mujeres con diagnóstico de embarazo en cualquier trimestre
8. Incluye afecciones que pueden causar que el sistema inmunitario se debilite como un trasplante de órgano o médula espinal, las deficiencias inmunitarias, pacientes con diagnóstico de
VIH o SIDA y el uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos que debiliten el sistema inmunitario
b. Marque solo “SI/NO” si presenta algunas de las siguientes informaciones

INFORMACIÓN GENERAL SI NO ESPECIFIQUE

(Solo si su respuesta es “SI”)

1. ¿Tiene alguna discapacidad que le impida desplazarse a su centro laboral o X

realizar sus actividades?

2. ¿Tuvo Ud. la enfermedad de Covid-19? X

En caso sea "SI" anote la fecha de alta médica (última vez): / /

3. ¿Ha sido Ud. vacunado contra la Covid-19? X

En caso sea "SI" marque con una "X" según corresponde

1ra Dosis ( ) 2da Dosis ( X )
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Fecha:…………………13……….,………….de…………Diciembre……..……………..del 2021.

Firma_____________ _________________