Formato evaluación diagnóstica de condiciones de salud

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre:_Oscar Roberto Estupiñan Garzon__ Identificación:94396416 certifico que deseo participar volunta
declaración de condiciones de Salud para prevenir el contagio y la propagación del COVID - 19 y doy constan
objetivos de la evaluación, que estoy satisfecho(a) con la información entregada sobre el proceso de evaluación,
sencillo, y me han dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción. Me fue informado que e
niño(a) el consentimiento informado lo firma el adulto acudiente)

NOMBRE OSCAR ROBERTO ESTUPIÑAN GARZON

TIPO IDENTIFICACIÓN C.C No. 94.396.416
ROL: Familia o cuidador Estudiante entre los 2 o 5 años Estudiante mayor a 5 años Docente Tra
Por favor responda las siguientes preguntas:

INFORMACION DE SALUD
SI NO
Presenta los siguientes casos?
Cardíacas (Insuficiencia cardíaca, angina de pecho, arritmas,
hipertensión) X
Problemas de obesidad, dislipidemias, diabetes, desnutrición,
insuficiencia renal X
Respiratorias (Neumopatias cronicas, asma, Enfermedad pulmonar
obstructiva cronica EPOC, fibrosis quistica)
Enfermedad hepática aguda o cronica sintomatica, anemia de
celulas falciformes X
Autoinmunes (Cancer, lupus, VIH, artritis) X
Aplica para niños y niñas:
Presenta discapacidad intelectual, trastorno de conducta, trastornos
del espectro autista, discapacidad visual y sordoceguera y otras
condiciones que comprometen sus habilidades de autocuidado y de
seguimiento de instrucción.

Se encuentra en tratamiento con medicamentos como: SI NO

Corticoides X
Quimioterapia X
Radioterapia X

Tratamiento para cáncer, tabaquismo, trasplante de médula ósea u

otros órganos, inmunodeficiencias primarias, VIH, SIDA, uso
prolongado de esteroides u otros medicamentos que alteren el
sistema inmune X

Se encuentra en tratamiento SI NO

Se encuentra en tratamiento por alguna otra enfermedad

 FAMILIAR
USTED
Indique si usted o un familiar con el que convive ha presentado los (Parentezco)
siguientes sintomas en los ultimos 15 dias?:
Fiebre
Pérdida de olfato y/o gusto
Dolor de garganta
Tos
Dificultad para respirar o sensación ahogo
Fatiga física o falta de fuerzas
Malestar general
Dolor en el cuerpo (dolor articular)

INFORMACION GENERAL SI NO

En los ultimos 14 días ha visitado lugares que presenten alto

número de contagio por COVID-19 X
Actualmente vive con personas que se encuentren laborando en el
sector salud X
ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL ROL DE ESTUDIANTE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN EN PROCESO DE PRESENCIALIDAD BAJO ALTER

En mi calidad de acudiente del menor ________________________________________, autorizo su

atención bajo el modelo de presencialidad bajo el modelo de alternancia en las instalaciones del
establecimiento educativo en cumplimiento de los protocolos de bioseguridad adoptados.

FIRMA:_OSCAR ROBERTO ESTUPIÑAN GARZON ______________________FECHA: ______

 condiciones de salud

ORMADO

que deseo participar voluntariamente en este proceso encuesta de

el COVID - 19 y doy constancia que he entendido las condiciones y
re el proceso de evaluación, que la he recibido en un lenguaje claro y
ión. Me fue informado que este proceso es confidencial. (En caso de

OBERTO ESTUPIÑAN GARZON

Edad: 47
5 años Docente Trabajador

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SO DE PRESENCIALIDAD BAJO ALTERNANCIA

SI NO

Cali, Octubre 7 /2020