DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD

Hola! En el BCP nos preocupamos por la seguridad y la salud en el trabajo; por lo que en línea con
la coyuntura actual que vivimos frente a la pandemia del COVID-19 y las disposiciones del
Ministerio de Salud, es preciso informarle que usted se encuentra postulando a una posición de
trabajo cuya función laboral se realizará físicamente en nuestra instalaciones, por lo que es
importante que nos informe sobre su estado actual de salud a fin de que en caso sea seleccionado
pueda desempeñarse a laborar presencialmente sin ningún inconveniente y/o riesgo.

DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD

El (la) que suscribe, Cendy Lizeth Monja Serrato, identificado(a) con DNI N°  75810652,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente, respecto a mi estado de salud actual:

Instrucciones:
a) Lee detenidamente el formulario antes de llenar los espacios en blanco y/o marque SÍ o NO en
caso corresponda
b) Llene todos los datos que se te piden.

Pregunta SI NO
Tiene 65 años o más? x
¿Ha sido diagnosticado de Diabetes, o toma medicamentos para ello? x
¿Ha sido diagnosticado de Hipertensión arterial, o toma medicamentos para ello? x
Usted sufre de asma crónica moderada o severa: todos los días debe usar sus x
medicamentos y/o presenta síntomas a diario?

Usted padece de cáncer? Actualmente se encuentra en tratamiento o en seguimiento por x

esta enfermedad?

Usted sufre de insuficiencia renal? x

Usted sufre de enfermedades Cardiovasculares: miocardiopatías, arteriopatía coronaria, x
malformaciones Cardiovasculares, otras?

Usted sufre de enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad Pulmonar Obstructiva x

Crónica, Tuberculosis pulmonar en tratamiento en los últimos 12 meses o con mayor
tiempo pero que presente secuelas respiratorias., fibrosis pulmonar, bronquiectasias,
cualquier otra infección crónica?

Usted sufre de enfermedad y/o recibe tratamiento médico que le ocasione una baja en sus x
defensas (por ejemplo: tratamiento con corticoides)?

Usted presenta problemas de obesidad con Indice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual x
a 40?
Para calcular el IMC divida su peso en kilos entre su talla al cuadrado en metros

Usted sufre de anemia falciforme - talasemias x

Usted se encuentra en periodo de gestación y/o se encuentra dentro del primer año de lactancia x
materna?

Usted presenta algún tipo de discapacidad? x

Dejo constancia que la información proporcionada es verdadera, pudiendo el BCP verificar mi
condición médica posteriormente a la suscripción del contrato de trabajo, según lo manifestado; en
caso de probarse lo contrario asumo todo tipo de responsabilidad o perjuicio que pudiera ocasionar.

En fe de lo cual firmo la presente a los 30 días del mes de agosto de 2021.

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Firma