Codigo.

FO-050
Version:01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 26/08/2022

FECHA: PROYECTO : AREA :

HORA DE INICIO: HORA FINAL: VALIDACION HASTA:

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO ARL: COLPATRIA

EL TRABAJADOR CUENTA
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA CARGO EPS AFP
CON PUNTO DE ANCLAJE

1 DIEGO MANCIPE 1073558108 OFICIAL FAMISANAR COLFONDOS

2 JAIME CAICEDO 1051418123 OFICIAL SALUD TOTAL PROTECCION

3 FELIX SARMIENTO 1051417388 OFICIAL FAMISANAR PROTECCION

4 JHON JAIRO CASTRO 5166538 AYUDANTE SALUD VIDA PORVENIR

5 ERICK LOPEZ 9011182611 OFICIAL

6 LEINER ZULUAGA 1085175860 OFICIAL FAMISANAR PORVENIR

7 YOSIMAR ZULUAGA 1085166296 OFICIAL FAMISANAR PORVENIR

8 JESUS DIAZ 1064120774 AYUDANTE NUEVA EPS PORVENIR
10
11
Nombre del coordinador PAULA ANDREA JARA MESA
COORDINADOR
SI CEDULA 1,007,826,091
EN ALTURAS
Firma del coordinador

ALTURA MAXIMA QUE ESTA EXPUESTO EL TRABAJADOR METROS

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
ESTADO DE SALUD
1 2 3 4 5 6 7
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
1. Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?

2. Actualmente toma medicamentos que causen

sueño, ejemplo: antigripales?

3. Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

4. Miedo a las alturas (acrofobia)?
5. Cuenta con un certificado de alturas VIGENTE
6. Actualmente se encuentra afiliado a seguridad
social?

7. cuenta con un punto de alclaje pára el trabajador

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
CUERDA ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON
ESLINGA DE BARBUQUEJO (3 puntos)
POSICIONAMIENTO

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o

IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 mt de altura)

ARNÉS GUANTES
CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS
SEÑALIZACIÓN -
DEMARCACIÓN

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Plataformas Tablones o plataformas en buen estado y asegurados
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.
Existe distancia mínima evitando líneas energizadas
OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE AREA COORDINADOR SST AYUDANTE DE SEGURIDAD

NOMBRE JAVIER CANTOR NOMBRE PAULA JARA NOMBRE

CARGO ENCARGADO CARGO INSPECTORA SST CARGO AYUDANTE
FIRMA FIRMA FIRMA
 Codigo: FO-050
Version: 01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Fecha:26/08/2022

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en eque se marque no aplica se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

ALTURAS SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos en alturas?

2
Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y fisicas saludables?

3
Los equipos de proteccion personal usados tienen certificacion y se encuentran en buen estado?

4
Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se encuentran en buen
estado?

5 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

6 La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

7 El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo eléctrico?

8 Se encuentra señalizada y/o demarcada la zona de trabajo?

9 El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores que puedan
comprometer su resistencia?

10 Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio tubular, andamio
colgante, escaleras, izaje de cargas, bordos de losa y excavación profunda mayor a 1.50 mt)

DATOS GENERALES Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de seguridad especificas
11
para la labor a realizar?

12 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

13 La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se encuentra vigente?

14 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de conciencia
15
(medicamentos, drogas, licor...?

16 Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o laborales)?

17 Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han tomado las medidas de
18
prevención necesarias (procedimiento de comunicación, protecciones perimetrales, entre otros)?

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios (Caliente, eléctricos,

19
espacios confinados...)?

PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

FIRMA DIARIA DE LOS DE LOS TRABAJADORES
Nombres y apellidos Numero de cedula
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

1 DIEGO MANCIPE 1073558108

2 JAIME CAICEDO 1051418123

3 FELIX SARMIENTO 1051417388

4 JHON JAIRO CASTRO 5166538

5 ERICK LOPEZ 9011182611

6 LEINER ZULUAGA 1085175860

7 YOSIMAR ZULUAGA 1085166296

8 JESUS DIAZ 1064120774

10