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    Este documento es un formato para solicitar una citología vaginal en un consultorio obstétrico. Contiene secciones para registrar los datos personales de la paciente como nombre, edad, domicilio y teléfono, así como su historial médico relevante como si está embarazada, fecha del último papanicolau, exámen de cuello uterino y tratamientos hormonales. También incluye espacios para que el profesional médico documente los resultados del examen físico como hallazgos en el cuello uterino y mapa del cuello,

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    CONSULTORIO

    OBSTETRICO
    WhatsApp: 951206942 Lic. Obst. Jessica Rueda Socola MERCADO CANTO REY NH1 LOTE 36 -
    SJL

    SOLICITUD DE CITOLOGIA VAGINAL


    NOMBRES Y APELLIDOS : FECHA:

    DOMICILIO:
    EDAD: TELEFONO:

    CORREO: REFERENCIA:
    GESTANTE : SI ( ). NO ( ) INICIO DE RS:
    FUR: MAC: G: P:
    FECHA DE ULTIMO PAP TRATATAMIENTO HORMONAL:
    EXAMEN DE CUELLO UTERINO
    CUELLO APARENTEMENTE NORMAL: ( ) OTROS :

    CERVICITIS ( ) LEUCORREA ( ) OTROS ( )

    EROSIÓN DE CUELLO ( ) NO SE OBSERVA CUELLO. ( )


    IVAA: MAPA DEL CUELLO UTERINO

    UEC
    NEGATIVO
    POSITIVO Epitelio AA

    SOSPECHOSA
    Sospecha de Ca
    NOMBRE DE PROFESIONAL FIRMA Y SELLO

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