FORMULARIO PARA SOLICITAR EL DIAGNÓSTICO DE VIH

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

CENTRO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

1. DEL ESTABLECIMIENTO REGIÓN:

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

CÓDIGO RENIPRES: TELÉFONO:

Carnet de
2. DEL PACIENTE DNI Pasaporte Cédula
extranjería

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

FECHA DE NACIMIENTO EDAD (AÑOS): RESIDENCIA HABITUAL

DIA MES AÑO SEX O DEPARTAMENTO
M F PROVINCIA

OCUPACIÓN: CELULAR:
DISTRITO
TIPO DE POBLACIÓN
GESTANTE: ( ) SEMANA DE GEST Nº____ NIÑO ( ) ADOLESCENTE (Edad 12 a 17 años): ( )
HSH. ( ) TRANS: ( ) TS: ( ) INDIGENA AMAZÓNICO. ( )
PG: ( ) Donante: ( ) OTRO:

Vía de transmisión
Sex ual: ( ) Sanguínea:( ) Perinatal (hijo de madre infectada): ( ) No determina ( ) Otro:

3. DE LA MUESTRA
Fecha de obtención: / / TIpo de muestra: Suero Plasma Sangre Otros:

4. RESULTADOS DEL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

PRIMERA PRUEBA RÁPIDA PRUEBA ELISA/CLIA/ECLIA

TÉCNICA.: TÉCNICA:

M ARCA: M ARCA:

FECHA DE FECHA DE
LOTE RESULTADO LOTE RESULTADO
EXPIRACIÓN EXPIRACIÓN

REACTIVO ( ) NO REACTIVO ( ) REACTIVO( ) NO REACTIVO ( )

SEGUNDA PRUEBA RÁPIDA O B SER V A C I O N :

TÉCNICA.: Primer ELISA/ CLIA/ ECLIA VALOR DE CORTE D.O

M ARCA:

FECHA DE
LOTE RESULTADO Segundo ELISA/ CLIA/ ECLIA VALOR DE CORTE D.O
EXPIRACIÓN

REACTIVO ( ) NO REACTIVO ( )

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA VIH-1: POSITIVO NEGATIVO INDETERMINADO

5. PRUEBA CONFIRMATORIA SOLICITADA

(La prueba confirm atoria solicitada debe realizarse de acuerdo a la disponibilidad de la prueba en cada Región)

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA INMUNOBLOT CARGA VIRAL

Al m om em to de la tom a de m uestra el paciente ya recibió TAR o profilaxis post

exposición?: SI NO

APELLIDO PATERNO APELIIDO MATERNO NOMBRE (S)

MÉDICO SOLICITANTE

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

(Responsable del Laboratorio) (Médico solicitante)