HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

FECHA DE ELABORACIÓN: HORA:

NOMBRE:

DOMICILIO:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: ESTADO CIVIL: SOLTERA CASADA OTRO:

OCUPACIÓN: RELIGIÓN:

ESCOLARIDAD: NINGUNA: PRIMARIA: SECUNDARIA: PREPARATORIA: LICENCIATURA:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

DIABETES: CARDIOPATIAS: HTA: TIROIDES: NEOPLÁSICOS:

ESPECIFIQUE:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

DIABETES: HTA: CARDIOPATIAS: EPILEPSIA: NEFROPATÍAS: ALERGIAS:

TRAUMATICOS: ESPECIFIQUE:

QUIRURGICOS: ESPECIFIQUE:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO: ALCOHOLISMO: DROGAS:

INMUNIZACIONES: RUBÉOLA: INFLUENZA: ANTITETÁNICA:

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARCA: RITMO: I.V.S.:

No. DE COMPAÑEROS SEXUALES: G: P: A: C: ECTÓPICO: MOLAR:

FUP: FUM: FPP:
PADECIMIENTO ACTUAL:

EXPLORACIÓN FÍSICA

CONSCIENTE: SÍ NO HABITUS

PESO: kg. ESTATURA: cm. T.A.: mm. Hg. F.C: por min.

F:R: por min. TEMPERATURA: ºC

PULMONES: NORMAL ANORMAL ESPECIFIQUE

CORAZÓN: NORMAL ANORMAL ESPECIFIQUE

CABEZA: NORMAL ANORMAL ESPECIFIQUE

CUELLO: NORMAL ANORMAL ESPECIFIQUE

F/MH-008 01-06-03

Sociedad de Beneficencia Española A.C.

Av. Venustiano Carranza 1090
Col. Tequisquiapan C.P. 78250
San Luis Potosí, S.L.P. México
Tel. 813 4048, Fax. 811 8224
www.labenesanluis.mx
contacto@labenesanluis.com.mx
HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
ABDOMEN GLOBOSO: SÍ NO FONDO UTERINO A CM. DEL PUBIS

UTERO OCUPADO POR PRODUCTO ÚNICO MÚLTIPLE NÚMERO VIVO(S): SI NO

SITUACIÓN: LONGITUDINAL TRANSVERSO OTRO

PRESENTACIÓN: CEFÁLICO PÉLVICO OTRO
DORSO: A LA IZQUIERDA DERECHA
FCF: latidos por minuto. RITMICO: NORMAL: ANORMAL:

ESPECIFIQUE:

ACTIVIDAD UTERINA: SÍ NO CONTRACCIONES ESPORÁDICAS IRREGULARES

REGULARES CADA: MINUTOS INTENSIDAD + ++ +++ HIPERTONIA SI NO

TACTO VAGINAL: SÍ NO CÉRVIX DILATACIÓN CM. BORRAMIENTO %

ANTERIOR CENTRAL POSTERIOR CONSISTENCIA DURA BLANDA

ALTURA PRESENTACIÓN PLANO: I II III

AMNIOS ÍNTEGRO ROTO FECHA Y HORA

LÍQUIDO AMNIÓTICO: NORMAL MECONIO

MIEMBROS SUPERIORES: NORMALES ANORMALES

ESPECIFIQUE:

MIEMBROS INFERIORES: NORMALES ANORMALES

ESPECIFIQUE

EDEMA NO SI ESPECIFIQUE

ESTUDIOS DE LABORATORIO: GRUPO SANGUÍNEO: RH HEMOGLOBINA g/dl

HEMATROCITO: % LEUCOCITOS: PLAQUETAS:

T:P: T.P.T. GLUCOSA VDRL Acs Anti HIV

NÚMERO DE CONSULTAS PRENATALES

DIAGNÓSTICOS

PLAN DE MANEJO

PRONÓSTICO

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO

REG. PROF: REG. SSA:

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