FICHA DE REGISTRO USUARIOS DE SALA DE ESTIMULACIÓN – HOSPITAL DE

COCHRANE – VISITAS DOMICILIARIAS

I.- ANTECEDENTES GENERALES DEL NIÑO INDIVIDUALIZADO

Nombre
RUT
Edad
Genero
Fecha de Nacimiento
Previsión
Consultorio
Fecha de ingreso a Proyecto
Dirección
Teléfono
Colegio/Jardin
Curso/nivel
Acompañante
Persona a cargo

II.- ANTECEDENTES SOCIO-FAMILIARES

a) Identificación del grupo familiar

Parentesco Nombre Edad Fecha Escolaridad Actividad Patologías

Nac.

1.- N° Integrantes del grupo familiar: ________________________

GENOGRAMA

2.- Tipo de Familia

Nuclear/de origen

Monoparental

Extensa

Otra

a) Antecedentes Sociales del grupo familiar:

N° Dormitorios: ____________ N° personas: _____________

Situación de la vivienda: Dónde duerme el niño _____________________

Con quién duerme el niño _____________________

Agua potable : SI / NO

Luz eléctrica : SI / NO

Gas : SI / NO
Tipo calefacción : _____________________

Tipo de vivienda : _____________________

Pavimentación calle : SI / NO

Ingreso aproximado grupo familiar : __________________

b)Puntaje ficha de protección social : _________________

Beneficiario Programa social: Chile solidario : ____________________

Puente : ____________________

Otro : ____________________

Pensión asistencial : SI / NO

Redes comunitarias : ____________________________________________

c) Antecedentes Socioeconómicos del grupo familiar

1.- Quien constituye el Jefe de Hogar en la

familia

2.- Escolaridad

3.-Actividad Laboral

4.- Ingreso Mensual

d) Antecedentes mórbidos persona a cargo del niño

Enfermedades padecidas en la actualidad:

Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas: SI/ NO

Edad: Motivo:
Alergia a Medicamentos: SI/NO

Especificación:

Alergia a alimentos: SI/NO

Inmunizaciones al día: SI/NO

Eventos traumáticos: SI/NO

Diagnósticos Psiquiátricos o Psicológicos: SI/NO

Tratamiento Salud Mental:

Antecedentes mórbidos familiares :

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________

d)Hábitos integrantes de la familia

OH: SI / NO ; Edad inicio : __________ Cantidad actual: ______________

Tabaco:SI / No;Edad inicio: ___________Cantidad actual: ______________

Drogas ilegales SI / NO;Edad inicio : ________ Cantidad actual: _________

Tipo:

Otros hábitos: _____________________________________________

3.- Antecedentes del Niño

Anamnesis remota

a) Antecedentes Perinatales:

Complicaciones durante el embarazo: SI/NO

Hubo sufrimiento fetal: SI/NO

Semanas gestación:

Parto: Eutócico/ Fórceps/ Cesárea

Motivos Cesárea:____________________________________________________

Peso al nacer: _______ Talla: _______ Perímetro cefálico: _______

APGAR: 1´________ 5´________ Ictericia: SI/ NO

Complicaciones neonatales: SI/ NO

Hospitalización neonatal: SI/ NO Dg:_________________

Lactancia materna: SI/ NO Tiempo: _______ Inicio de lactancia artificial: ___________

Alimentación actual:

b) Diagnostico nutricional Actual: N, S, O, RD, D ___________________

Anamnesis próxima

a) Motivo de Ingreso:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________

b) Atenciones y tratamientos previos al ingreso:(en relacion al desarrollo)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

c) Antecedentes mórbidos del niño

Morbilidades ultimos 3 meses en la actualidad:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas: SI/ NO

Edad: Motivo:

Alergia a Medicamentos: SI/NO Especificación:_________________

Alergia a alimentos: SI/NO Espicificacion:__________________

Inmunizaciones al día: SI/NO:

__________________________________________________________

CONTROLES DE SALUD AL DIA SI/NO , Rescates

__________________________________________________________

Visitas Domiciliarias:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Eventos traumáticos: SI/NO (accidentes /vulneraciones ,judicializacion)

________________________________________________________________________________

d) Antecedentes Escolares: (coordinacion e informe Jardin Infantil)

Ingreso a sala cuna/ jardín: _________________

Dificultad separación : _________________