Prácticas del lenguaje en niños y adultos AÑO

2020

ANAMNESIS

DATOS GENERALES DEL NIÑO:

Nombres y apellidos: ____________________________________________________
Sexo: _______ RH: _______Nivel educativo: ________________
Domicilio de la familia: _____________________Teléfono: _____________
Informante: ________________________________________
Parentesco: __________________________________
Fecha: ____________________________
Motivo de consulta y de remisión:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:

Aceptación del embarazo: ________Control del embarazo: ___________
Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento: _______________
Edad gestacional: _____________
Hábitos maternos durante la gestación:___________________________________
Ingesta de medicamentos: ________ Cuales:
_____________________________________________
Antecedentes toxicológicos: _______ Cuales:
__________________________________________________________
Estado emocional de la madre durante la gestación:
_____________________________________________________
Evolución del embarazo: ______________ Complicaciones (sangrado, amenaza de
aborto, placenta previa, número de fetos, . RH, accidentes, patológicos, virus, etc.):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Sufrimiento fetal: ________ Presentación del neonato: ____________
Coloración: ______________ Peso: ________Talla: __________ incubado: _________
Tiempo de incubado: ___________Circunferencia craneana: _______
Hospitalización: _______ Porque motivo: ___________________________
Cirugía neonatal: _______ Cual: _________________
Egreso: diagnóstico: _____________________________Fecha de egreso: __________
Peso de egreso: __________ BCG
(Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis): _________Tipo de parto: ____________
Lactancia materna y eventuales problemas:
________________________________________________________________________
_____________________________________Otros:
________________________________________________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo):
Enderezamiento cefálico: __________ Rolo: __________Se sentó: ________
Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______

1 Prof. Lic. Maria Belén Fernández Mena

Prof. Lic. Maria Celia Gramajo
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2020

Marcha libre: ________Carrera: ______ Salta: ______ Llanto: ______ Succión: ______
Masticación: ________ Deglución: ________Apetito: __________ Comenzó a comer solo
con cuchara: ________ Dientes: __________ Sialorrea: ________
Sonrisa social: _______ Reacción a la voz: ________ Búsqueda de objetos: _________
Balbuceo: _________Imitación de gestos: ______ Monosílabos: ______
Bisílabos: ______ Conocimiento de su nombre: _______
Comprensión de una prohibición: _________ Obediencia de orden: __________
Nombrar objetos: ________Utilización de pronombres: __________ Frases sencillas con
verbos: _________ Ecolalias: ________

Otros: _______

Desarrollo neurofisiológico: Control de esfínteres: Urinario: __________

Anal: __________ Avisa: ___________Tipo de sueño: ___________ Horas habituales de
sueño: _______ Onicofagia: ___________ Temores: _________
Timidez: ________________ Agresividad: _______________ Es tranquilo o muy
tranquilo: _______________Quejas frecuentes de la escuela (cuales):
______________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre y apellido del padre:_________________________________________________
Edad: ___________Actividad actual y su horario: _______________________________

Escolaridad: __________________ Relación con el paciente:___________

Antecedentes patológicos:
________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares:
__________________________________________________________________
Teléfono y dirección:_____________________________________________
Contextura (Peso y talla): _______________________________________
Nombre y apellido de la madre: ________________________________________
Edad: _________Actividad actual y su horario: _______________________
Escolaridad: __________ Relación con el paciente: ___________________
Antecedentes patológicos:
________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos familiares: _____________________________________
Teléfono y dirección: _____________________________________________
Contextura (Peso y talla): ______________________________________________
Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros):
__________________________________
Número de hijos: _____ lugar que ocupa el paciente en la familia: _____ relación con la
familia: _________________Datos socioeconómicos: Estrato: __________ Quien trabaja:
____________ Número de integrantes en la familia: ___Zona (rural/urbana): _________
Condiciones de la vivienda: ________________
Salud en la familia: _____________
Condiciones económicas: _______________________
Ingresos mensuales: _________________________________

2 Prof. Lic. Maria Belén Fernández Mena

Prof. Lic. Maria Celia Gramajo
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2020

ALIMENTACIÓN:
Alimentación recibida durante los primeros meses de vida: ________________
Duración de la lactancia materna: _________________
Suplemento vitamínico y de fierro:
__________________________________________________________________
Alimentación actual (detallar horarios y porciones de alimentos):
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS E INMUNIZACIONES:

Cuadro de vacunación: _________________
Cuales faltan: _______________________________________________Crisis convulsiva
(características y tiempo):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Enfermedades virales: _______________________ Eruptivas: ________________
Respiratorias: ________________Órganos de los sentidos: _____________________
Genitourinarias: ________________________________________Gastrointestinales:
__________________________ A.Qx: __________________
A. alérgicos: __________________A. farmacológicos: __________________________
A. traumáticos y accidentes: _____________________________Otros:
________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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3 Prof. Lic. Maria Belén Fernández Mena

Prof. Lic. Maria Celia Gramajo