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I. DATOS GENERALES
1.1 DEL ESTUDIANTE:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DNI: __________________Edad: _____________ Fecha de Nacimiento: ___________________
Dirección: _______________________________________________________________________
Dosis de vacunación: Primera Segunda Tercera
dosis dosis dosis
Marca con una X
1.2 DE LOS PADRES DE FAMILIA:
Nombres y Apellidos de la madre:
________________________________________________________________________________
DNI: __________________Edad: _____________ Grado de instrucción: ___________________
Dirección: _______________________________________________________________________
Número de Celular: _______________________________
Nombres y Apellidos del padre:
________________________________________________________________________________
DNI: __________________Edad: _____________ Grado de instrucción: ___________________
Dirección: _______________________________________________________________________
Número de Celular: ___________________________________
1.3 SALUD FÍSICA Y EMOCIONAL