ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA CLÍNICA

Nº de HC: ________________
Fecha: ____/____/_______

DATOS GENERALES DEL NIÑO:

Nombres y apellidos: _______________________________________________ Sexo: _______ RH: _______
Fecha de Nacimiento:______________________________ Edad: _________________
Nivel educativo: ________________ Escuela:________________________________________
Domicilio de la familia: _____________________Teléfono: __________
Nacionalidad:_______________________________________
Informante: ________________________________________
Parentesco:__________________________________
Remitido por: ________________________________________________
Fecha: ____________________________

Motivo de consulta y de remisión:

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Dx. de remisión:
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ANTECEDENTES PRENATALES:
Planificación: _____________________ Aceptación del embarazo: ________
Control del embarazo: ___________ Fecha de nacimiento: ______________ Lugar de nacimiento:
_______________
Edad gestacional: _____________ Hábitos maternos durante la gestación:
___________________________________
Ingesta de medicamentos: ________ Cuales:
__________________________________________________________
Antecedentes toxicológicos: _______ Cuales:
__________________________________________________________
Estado emocional de la madre durante la gestación:
_____________________________________________________
Evolución del embarazo: ______________ Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa,
generares, numero de fetos, Sx. RH, accidentes, patológicos, virus, etc.):
_____________________________________________
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ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES:

Sufrimiento fetal: ________ Presentación del neonato: _____________ Coloración: ______________

Peso: ________ Talla: __________ Apgar: ______________ incubado: _________
Tiempo de incubado: ___________ Circunferencia craneana: _______ Hospitalización: _______ Porque
motivo: ___________________________ Cirugía neonatal: _______ Cual: _________________ Egreso:
diagnóstico: _____________________________ Fecha de egreso: __________ Peso de egreso: __________
BCG (Bacilo Calmette Guerin - tuberculosis): _________ Tipo de parto: ____________ TdeP:
_______________ Lactancia materna y eventuales problemas: ______________
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_______
Otros:
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ANTECEDENTES POSTNATALES:
Desarrollo psicomotor y de lenguaje (destrezas y tiempo): Enderezamiento cefálico: __________ Rolo:
__________ Se sentó: ________ Agarre de objetos: ________ Gateo: _________ Camino: ______ Marcha
libre: ________ Carrera: ______ Salta: ______ Llanto: ______ Succión: ______ Masticación: ________
Deglución: ________ Apetito: __________ Comenzó a comer solo con cuchara: ________ Dientes:
__________ Sialorrea: ________ Sonrisa social: _______ Reacción a la voz: ________ Búsqueda de objetos:
_________ Balbuceo: _________ Imitación de gestos: ______ Monosílabos: ______ Bisílabos: ______
Conocimiento de su nombre: _______ Comprensión de una prohibición: _________ Obediencia de orden:
__________ Nombrar objetos: ________ Utilización de pronombres: __________ Frases sencillas con
verbos: _________ Ecolalias: ________ Otros: _______
Desarrollo neurofisiológico: Control de esfínteres: Urinario: __________ Anal: __________ Avisa:
___________ Tipo de sueño: ___________ Horas habituales de sueño: _______ Onicofagia: ___________
Temores: _________ Timidez: ________________ Agresividad: _______________ Es tranquilo o muy
tranquilo: _______________ Quejas frecuentes de la escuela (cuales):
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ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre y apellido de la madre:_______________________________________________ Edad: __________

Actividad actual y su horario:_________________________________________________________________
Escolaridad: __________________ Relación con el paciente:______________________________________
Antecedentes patológicos:
________________________________________________________________________

Nombre y apellido del padre:_______________________________________________ Edad: __________

Actividad actual y su horario:_________________________________________________________________
Escolaridad: __________________ Relación con el paciente:______________________________________
Antecedentes patológicos:
________________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:

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Tipo de vínculo (casados, separados, convivientes, sin lazo afectivo, otros):
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Número de hijos: _____ lugar que ocupa el paciente en la familia: _____ relación con la familia:
_________________
Datos socioeconómicos: Estrato: __________ Quien trabaja: ____________ Número de integrantes en la
familia: ___
Zona (rural/urbana): _________ Condiciones de la vivienda: ________________ Salud en la familia:
_____________

ALIMENTACIÓN:
Alimentación recibida durante los primeros meses de vida:
_______________________________________________
Duración de la lactancia materna: _________________ Causas de eventuales fracasos: ________________
Suplemento vitamínico y de fierro: ____________________________________________________________
Alimentación actual (detallar horarios y porciones de alimentos):
__________________________________________
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ANTECEDENTES MÓRBIDOS E INMUNIZACIONES:

Cuadro de vacunación: _________________ Cuales faltan: ________________________________________

Crisis convulsiva (características y tiempo):

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Enfermedades virales: _______________________ Eruptivas: ________________ Respiratorias:
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Órganos de los sentidos: _____________________ Genitourinarias:
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Gastrointestinales: __________________________ A.Qx: __________________ A. alérgicos:
__________________
A. farmacológicos: __________________________ A. traumáticos y accidentes:
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Otros:
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OBSERVACIONES:
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SOLICITUD:
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Firma y sello del Fonoaudiólogo