FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE SALUD CONDICIONES Y COMORBILIDAD

DECLARACIÓN JURADA

Apellidos y nombres CONTRERAS RISCO, YENI

Sede de trabajo I.E.P. ALAS PERUANAS
Contacto de teléfono 968594802/988595637
Domicilio URB. VILLA LOS EDUCADORES D-4
DNI 40164470

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de
servidores sin riesgo o vulnerable a tener:

Marque lo
Observaciones: Tratado y/O
Aspectos a evaluar correspondiente
controlado.
SI NO
1 Edad mayor de 65 años X
2 Cáncer X
3 Enfermedad renal crónica X
Enfermedad pulmonar crónica: EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
4 X
fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar;
asma grave o no controlada.
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia
5 cardiaca, enfermedades de las arterias X
coronarias o miocardiopatías.
6 Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 X
Obesidad (índice de masa corporal IMC) de
7 X
30kg/m2 o más.
Personas inmunodeprimidas (sistema
inmunitario debilitado) por
8 inmunodeficiencias primarias, uso X
prolongado de corticoides u otros
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos solidos
9 X
o células madre sanguíneas.
Enfermedades cerebrovasculares (infarto o
10 X
hemorragia cerebral)
11 Hipertensión arterial. X
12 Síndrome de Down. X
13 Embarazo. X
14 Infecciones por VIH. X
15 Otros (indicar) X

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la

responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como la
presentación de los documentos que acrediten tal condición del Ministerio de Salud.

Ica, 04 de Febrero de 2022

Firma