Mujer de 71 Años Con Fiebre, Milagias. Español

Los New Engl y el diario de medicina
Los registros de casos del Hospital General de Massachusetts
Fundado por Richard C. Cabot

Eric S. Rosenberg, MD, Editor Nancy Lee Harris, MD, Editor
Jo-Anne O. Shepard, MD, Editor asociado Alice M. Cort, MD, Editor asociado
Sally H. Ebeling, Editor asistente Emily K. McDonald, Editor asistente
Caso 27-2016: Una mujer de 71 años de edad con

carcinoma de Müller, fiebre, fatiga,
y mialgias
Farrin A. Manian, MD, MPH, Miriam B. Barshak, MD, Kathryn P. Lowry, MD,
Kristen M. Basnet, MD, y Christopher P. Stowell, MD, Ph.D.
Presentación del caso
Dr. Danielle M. Panelli ( Obstetricia y Ginecología): Una mujer de 71 años de edad con carcinoma de Lerian De los Departamentos de Medicina (FAM, MBB),
Radiología (KPL), y Patología (KMB, CPS),
ples se evaluó en este hospital durante el otoño debido a la fiebre, fatiga, y mialgias.
Massachu- setts General Hospital, y los
Departamentos de Medicina (FAM, MBB), Radiología
El paciente había estado bien hasta el 1 año antes de esta evaluación, cuando se desarrolló diarrea (KPL), y Patología (KMB,
explosiva. El examen de las muestras de biopsia obtenidas durante la sigmoidoscopia flexible y colonoscopia
CPS), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.
reveló evidencia de colitis microscópica. sone Predni- se administró, y la diarrea resuelto; después de que el
tratamiento con prednisona se disminuyó gradualmente y luego se detuvo, la diarrea se repitió. La budesonida se
N Engl J Med 2016; 375: 981-91. DOI:
prescribió. 10.1056 / NEJMcpc1607091
Tres meses antes de esta evaluación, el paciente fue visto en una clínica terology gastroenteritis local. Copyright © 2016 Sociedad Médica de Massachusetts.
Ella tenía hinchazón abdominal e informó de que la reducción de la dosis de budesonida se ha asociado
con diarrea recurrente. Ella estaba siguiendo una dieta libre de gluten sin lactosa. En el examen, el
abdomen estaba distendido y suave y no tenía masas. La budesonida se continuó, y se recomendó la
suspensión de aspirina diariamente.
Seis semanas más tarde y 6,5 semanas antes de esta evaluación, el paciente fue examinado por su médico de
atención primaria debido al aumento de la hinchazón abdominal, el cual fue reportado a ser peor al final del día.
También informó que la relación sexual había sido difícil que la semana porque su vagina parecía más corto. En el
examen, el abdomen estaba distendido, con ternura difusa suave y ligeramente ruidos intestinales hiperactivos. Los
resultados de un examen pélvico bimanual fueron normales. La velocidad de sedimentación cyte eritro, anión gap,
nivel en sangre de bilirrubina total, y los resultados de las pruebas de función renal eran normales; resultados de
otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Cuatro días más tarde, se obtuvieron los estudios de
imagen del abdomen y la pelvis.
El Dr. Kathryn P. Lowry: La tomografía computarizada (CT) del abdomen y de la pelvis, realizado después
de la administración intravenosa de material de contraste, reveló ascitis moderada (Fig. 1A) y nodularidad
extensa peritoneal con apelmazamiento omental (Fig. 1B), hallazgos consistentes con carcinomatosis
peritoneal. Los ovarios fueron normales en tamaño, y el útero aparecieron ampliada (Fig. 1C).
med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016 981
El diario Nueva Inglaterra de medicina

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982
Tabla 1. Los datos de laboratorio. *
Clínica de atención primaria, Otro hospital, 5 Este hospital, 4 Este hospital, 1 día
Rango de referencia, 6.5 Wk antes de semanas antes de semanas antes de antes de esta
Variable † adultos esta evaluación esta evaluación esta evaluación evaluación
El hematocrito (%) 36,0-46,0 39,2 (37,0-47,0 ref) 37.3 31.9
La hemoglobina (g / dl) 12,0-16,0 12.6 12.3 10.4
recuento de glóbulos blancos (por mm 3) 4500-11,000 11700 (ref 4000-11,000) 11.220 9950
Cuenta diferencial (%)

Los
Los neutrófilos 40-70 85,9 (ref 44-76) 89.7 82.0
Los linfocitos 22-44 9.5 (ref 15-43) 5.9 11.0
monocitos 4-11 3.7 (ref 4,5-10,5) 4.0 3.0
Los basófilos 0-3 0.1
Los linfocitos atípicos 0 2.0
mielocitos 0 1.0
metamielocitos 0 1.0
El recuento de plaquetas (por mm 3) 150,000-400,000 325.000 (ref 150,000- 319.000 (ref 150,000- 362.000 205.000
New Engl y el diario de medicina

460.000) 460.000)
recuento de células Red (por mm 3) 4,000,000-5,200,000 4.150.000 (ref 4,200,000- 4120000 3,650,000
med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016

5.400.000)

Volumen corpuscular medio (fl) 80,0-100,0 94.5 90.5 87.4
La media de hemoglobina corpuscular (pg) 26,0-34,0 30,4 (27,0-34,0 ref) 29.9 28.5
La media de la concentración de hemoglobina corpuscular (g / dl) 31,0-37,0 32,1 (33,0-37,0 ref) 33.0 32.6
Ancho de distribución de glóbulos rojos (%) 11,5-14,5 13.3 16.0
De sodio (mmol / litro) 135-145 136 (ref 133-145) 137 125
Potasio (mmol / litro) 3,4-5,0 4.3 (ref 03.06 a 05.02) 4.0 3.7
Cloruro (mmol / litro) 98-108 95 (ref 98-107) 100 90
El dióxido de carbono (mmol / litro) 23-32 27 (ref 22-29) 26 19
Calcio (mg / dl) 8,5-10,5 9.4 (ref 08.06 a 10.05) 9.2 8.3
Glucosa (mg / dl) 70-110 123 (ref 70-99) 114 99
La proteína total (g / dl) 6,0-8,3 7.3 (ref 6.2 a 8.2) 7.0 5.7
Caso Registros del Hospital General de Massachusetts
El Dr. Panelli: Siete días más tarde y 5 semanas antes de esta
* El término ref indica la gama de referencia en los otros laboratorios; estos rangos se muestran cuando se diferencian de aquellos en el Hospital General de Massachusetts. Para convertir los valores para CIUM cal- a milimoles por litro, multiplicar por 0,250.
evaluación, el paciente fue visto en la clínica de oncología cologic
Este hospital, 1 día
† Los valores de referencia se ven afectados por muchas variables, incluyendo la población de pacientes y de los métodos de laboratorio utilizados. Los rangos utilizados en el Hospital General de Massachusetts son para adultos que no estén embarazadas y que no tienen
gyne- en otro hospital. resultados de las pruebas de coagulación
antes de esta
fueron normales; resultados de otras pruebas de laboratorio se

evaluación
1066
144
134
3.1
muestran en la Tabla 1. Ultra- paracentesis guiada por sonido se

llevó a cabo, y el examen citológico de un aspirado de peritoneo f
LUID neal revelaron adenocarcinoma, un hallazgo que es más
consistente con carcinoma seroso de alto grado de un origen
ginecológico .
semanas antes de
esta evaluación
Este hospital, 4
Una semana más tarde y 4 semanas antes de este ación eva-,

1697
4.1
69
10
22
el paciente fue visto en la clínica de cirugía ginecológica oncología

en el hospital. Ella tenía una historia de colitis, la hipertensión, el tipo
1 de segundo grado bloqueo auriculoventricular, el síndrome del
seno enfermo, síndrome de Sjögren, no fenómeno de Raynaud, la
atopia, crónica síndrome de tos de la vía aérea superior, la
osteopenia, la vitamina B 12 deficiencia, y el glaucoma y habían sido
semanas antes de
esta evaluación
sometidos a laparoscopia con Tomy salpingec- de un embarazo

Otro hospital, 5
45.8
1940
464
ectópico. Los medicamentos in- budesonida EXCLUYEN oral,

diltiazem, cetirizina, y los probióticos y cianocobalamina
intramuscular. Ella tenía alergias a las tetraciclinas, zole
sulfamethoxa- y látex; atorvastatina había causado niveles de
aminotransferasa en suero elevada. El paciente vivía con su marido
Clínica de atención primaria,
en una zona rural de Nueva Inglaterra; que normalmente viajó a la

4.4 (ref 03.04 a 04.08)
6.5 Wk antes de
costa de Nueva Inglaterra durante el verano, pero no lo había hecho

esta evaluación
73 (ref 35-104)
18 (ref 0-31)
24 (ref 0-32)
Negativo
<01:10
durante el año anterior. Ella no tienen mascotas. No había

antecedentes familiares de cáncer.
condiciones médicas que pueden afectar a los resultados. Por tanto, no pueden ser apropiados para todos los pacientes.
En el examen, la temperatura era de 37,3 ° C, el pulso de 99

<una y veinte
Rango de referencia,
latidos por minuto, la sangre pre- sión 169/91 mm Hg, la

† adultos
Negativo
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la

3,3-5,0
45-115
7-33
9-32
0-35
≤3.0
<55
saturación de oxígeno del 95%, mientras el paciente respiraba aire

ambiente. El peso fue de 49.3 kg. El abdomen estaba distendido, y
Para convertir los valores para la glucosa a milimoles por litro, multiplicar por 0,05551.
una onda de fluido estaba presente. La mucosa vaginal fue

atrófica, el útero se anteversión y móvil, y no hubo nodularities
cul-de-sac o masas anexiales. El anión gap y los resultados de las
pruebas de coagulación y renal con función fueron normales, así
como los niveles en sangre de magnesio, globulina, y bilirrubina
total; resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1.
Borrelia burgdorferi anticuerpos IgG e IgM
Aspartato aminotransferasa (U / litro)
El antígeno carcinoembrionario (ng / ml)

Alanina aminotransferasa (U / litro)
Tres días más tarde y 3,5 semanas antes de esta evaluación,

Babesia microti anticuerpos IgM
La fosfatasa alcalina (U / litro)
la paciente fue sometida explo- ración quirúrgica y citorreducción

para un diag- nóstico presuntivo de adenocarcinoma de Müller. La
clindamicina y gentamicina se administraron antes de la operación;
fenilefrina, insulina, cloruro de calcio, fentanilo, hidromorfona,
Albúmina (g / dl)
CA19-9 (U / ml)
CA125 (U / ml)
solución de Ringer lactato, albu- min, y 3 unidades de glóbulos

Variable
rojos empaquetados fueron admi-

istradas durante el procedimiento. Fallo resultados incluyeron nerales para la unidad de hospitalización, donde se retiró el tubo
aproximadamente 2 litros de líquido ascítico de color pajizo, torácico 1 día más tarde. Cuadrivalente meningo- vacuna conjugada
nódulos tumorales en el hilio esplénico y el parénquima y cocos (serogrupos A, C, Y, y
studding el diafragma hemi- derecho, la sustitución de la
gastrocolic omen- tum por tumor, y la obliteración del fondo de
UN
saco por una gran invasor masa pélvica y obstruir parcialmente
el colon rectosigmoideo. Se realizaron omentectomía
gastrocólico, esplenectomía, histerectomía abdominal total,
salpingo-ooforectomía bilateral, las secciones re- de la masa
pélvica y el colon rectosigmoide con reanastomosis primaria, y
la vaporización de energía de plasma de nódulos tumorales en
el hemidiafragma derecho. imens resección espec- se
sometieron a aminación ex histopatológico.
Dr. Kristen M. Basnet: El espécimen de resección primarios

consistían en un 15,2-cm agregado de intestino grueso, el útero
y estructuras anexas que eran uno firmemente adherente a otra segundo
y contenidas un 15,0-cm irregular, masa firme, tan-blanco (Fig.

2A). El cuello del útero, el bazo, y porciones del epiplón se
presentaron por separado para ex- aminación. El examen
microscópico reveló carcinoma de alto grado en los ovarios, la
invasión de la muscularis propria del intestino grueso (Fig. 2B),
y adyacente a las trompas de Falopio (Fig. 2C). El tumor
también se observó adyacente a la rosa SE- uterino y en el
epiplón, el bazo, y el mesenterio del colon transverso. El tumor
fue for- mado por nidos y cordones de células pleomórficas con
alta actividad mitótica (Fig. 2D) y tenía de hendidura como
espacios y calcificaciones psamomatosas (Fig. 2E). En la
tinción inmunohistoquímica, las células tumorales fueron
positivas para PAX8 (Fig. 2F) y negativa para p53. Los
do
resultados fueron consistentes con el carcinoma de alto grado
de origen de Müller. carcinoma Mülleriana puede más
reconocible orig- inate en un órgano pélvico, tales como el
ovario, tubo pian fallo-, o el útero, pero también se puede
encontrar multifocalmente en el peritoneo sin claro dencia evi-
de un sitio en particular de origen, como era el caso de este
paciente.
El Dr. Panelli: El paciente tenía hipotensión persistente después

de la cirugía y fue admitido en la unidad de cuidados intensivos Figura 1. Los estudios por imágenes del abdomen y pelvis.
quirúrgicas delicadas, donde se continuaron fenilefrina y soporte Las tomografías computarizadas del abdomen y de la pelvis, que se obtiene
después de la administración de material de contraste por vía intravenosa
ventilatorio mecánico. Un neumotórax derecho se manejó con la
aproximadamente 6 semanas antes de la evaluación actual, muestran ascitis
colocación del tubo pecho-. En el primer día después de la cirugía,
moderada (panel A, flecha) y nodularidad extensa peritoneal con
fue extubado la tráquea. Al día siguiente, ephrine fenil- se apelmazamiento omental (Panel B, flecha), hallazgos consistentes con Tosis
suspendió, 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados se carcinoma- peritoneal. El útero aparece ampliada (Panel C, flecha).
transfunden, y el paciente fue trans-
984 med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016

UN segundo
do re
mi F
Figura 2. Ejemplar de la masa pélvica resecado.
Una fotografía bruto de la muestra de la masa pélvica resecado muestra un agregado de intestino grueso, el útero y estructuras anexas que contienen un 15-cm
tan-blanco, masa firme, mal definido (Panel A). Hematoxilina y eosina tinción de secciones histológicas muestra del tumor en el ovario derecho (Panel B, lado
derecho), la invasión de la muscularis propria del intestino grueso (Panel B, lado izquierdo), y se presentan como un nódulo serosal adyacente a la trompa de Falopio
izquierda ( Panel C). El tumor se compone de nidos y cordones de células cohesivas, pleomórficas con actividad mitótica enérgica (Panel D); estas características son
consistentes con el carcinoma de alto grado. El tumor tiene espacios en forma de hendidura y calcificaciones psamomatosas (Panel E). La tinción inmunohistoquímica
de las células tumorales es difusamente positiva para PAX8 (Panel F).
W), 23-valente de polisacárido de neumococo cine VCA, y Haemophilus

esta evaluación, el paciente fue visto en la clínica de cirugía
inf luenzae tipo b vacuna conjugada se administra. En el oncológica cologic gyne- en este hospital para el seguimiento.
séptimo día después de la cirugía, fue dado de alta al Ella se pensó estar recuperándose bien, y las grapas se han
paciente. retirado de su incisión quirúrgica. Un plan fue hecho para
Tres días después del alta y 16 días antes programar

quimioterapia con paclitaxel y carboplatino en el otro respiraba aire ambiente. El resto de la exploración se
hospital. mantuvo sin cambios.
Dieciocho días después de la descarga y 1 día BE- proa esta Se llevaron a cabo estudios adicionales, y el laboratorio
evaluación, el paciente volvió a la clínica de cirugía oncología llamados con información crítica que dio lugar a un diagnóstico
ginecológica debido a la fatiga, anorexia, dolor abdominal, presuntivo.
distensión abdominal y estreñimiento alternante y diarrea. Ella
UN
todavía no había comenzado la quimioterapia. Informó de que el
dolor y los movimientos intestinales irregulares abdominales
habían estado presentes desde la cirugía y que la noche antes de
esta presentación, se había probado la marihuana médica, que
había obtenido de un amigo, como un tratamiento para el dolor
antes de ir a dormir. Cuando se despertó 14 horas después, sintió
sueño y el dolor abdominal persistió. Se realizó formación de
imágenes abdominales.
El Dr. Lowry: CT del abdomen y pelvis, per- formó después de

la administración intravenosa de material de contraste, reveló
cambios posquirúrgicas que se habían producido desde que se
segundo
había sometido a la citorreducción peritoneal, histerectomía total,
bilateral salpingo-ooforectomía, esplenectomía, y la resección de
colon rectosigmoideo. Ascitis habían arrugado de-, y sólo rastrear
fluido perihepático residual estaba presente (Fig. 3A). No hay
abscesos fueron identificadas con los. No hubo evidencia de
obstrucción o cambios inflamatorios en ejercicio del intestino (Fig.
3B), y la anastomosis rectosigmoides era corriente en la
apariencia (Fig. 3C).
El Dr. Panelli: El paciente fue ingresado en el hospital. A su

ingreso, se informó que se sentía muy cansado. La temperatura do
era de 36,8 ° C, el pulso de 97 latidos por minuto, la presión
arterial 154/85 mm Hg, la frecuencia respiratoria 29 respiraciones
por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba
aire ambiente. Los hombres abdo- era suave y ligeramente
distendido, sin ternura. El anión gap y los resultados de las
pruebas de función funciones renales fueron normales, así como
los niveles en sangre de magnesio, globulina, y bilirrubina total;
resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1. solución salina normal intravenosa y senna oral, Estado docu-, y
se les administró citrato de magnesio.
Figura 3. Los estudios de seguimiento por imágenes.
Repita tomografías computarizadas, obtenidos 1 día antes de la evaluación

Por el segundo día de hospitalización, el paciente había tenido actual, mostrar los cambios postquirúrgicos que habían ocurrido ya que el
múltiples movimientos intestinales y el dolor nal abdomi- había paciente se había sometido a la citorreducción peritoneo neal, esplenectomía,
disminuido, pero la fatiga persistido y fiebre (a una temperatura de histerectomía, eral bilat- salpingo-ooforectomía, y la resección de colon
rectosigmoideo. Estos incluyen la presencia de sólo pequeñas ascitis sidual
39,2 ° C), escalofríos, mialgias y debilidad subjetiva desarrollado.
re- (panel A), un intestino sin complicaciones, sin evidencia de obstrucción o
Se sometió a una evaluación adicional. El pulso fue de 93 latidos
inflamación (Panel B), y una anastomosis rectosigmoides sin complicaciones
por minuto, 138/64 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 (Panel C, flecha).
respiraciones por minuto la presión sanguínea y la saturación de
oxígeno del 95%, mientras

Diagnóstico diferencial episodios en pacientes sin bazo que han recibido una vacuna contra el
neumococo, 9 ya que este paciente tenía. Bacteriemia por
El Dr. Farrin A. Manian: Esta mujer de 71 años de edad, fue evaluado microorganismos entéricos es una consideración importante en este
en este hospital 26 días después de una extensa cirugía citorreductora paciente, quien recientemente se sometió a una cirugía colorrectal.
para el carcinoma metastásico de Müller. Tenía fatiga, anorexia, dolor
abdominal y estreñimiento alternados y diarrea. Fiebre, escalofríos,
mialgias y debilidad desarrollados 1 día después. Debido a que estos Mesentérica Trombosis Venosa
síntomas se produjeron menos de 1 mes después de la cirugía, la trombosis mesentérica-vena con isquemia intestinal asociada puede
enfermedad fue probablemente relacionado con la cirugía, ya sea ocurrir como una complicación de estados trombóticos pro, como el
como una complicación directo con participación del sitio quirúrgico en cáncer, las enfermedades inflamatorias NAL intraabdomi-, o ciru- gía
sí mismo o indirecta una complicación debida a otros factores tivos abdominal, particularmente esplenectomía. 10 El dolor abdominal que
periopera-. está fuera de proporción a los hallazgos del examen físico (que se
reportaron en este paciente) es común en mesentérica venosa
tromboplastina sis, y diarrea, estreñimiento, anorexia, y ver Fe-
también puede ocurrir. Aunque muchas características de la
Las complicaciones de la herida quirúrgica trombosis mesentérica venosa estaban presentes en este paciente,
infecciones del sitio quirúrgico son la principal causa de readmisión CT no reveló trombos en las venas mesentéricas, engrosamiento de
dentro de los 30 días después de la cirugía en los pacientes que han la pared intestinal, u otros signos de isquemia intestinal, y por lo
sido sometidos a cirugía citorreductora para el cáncer de ovario epitelial. 1-3 tanto es muy poco probable este diagnóstico. 10
infecciones del espacio profundo, tales como abscesos y fístulas
anastomóticas, representan la mayor parte de las infecciones del sitio
quirúrgico. 3 En este caso, puesto que la imagen IES estu- no mostraron
un absceso, podemos descartar con seguridad el diagnóstico. 4 Por el
contrario, la sensibilidad de la TC para fugas anastomóticas en Clostridium difficile Infección
pacientes que han sido sometidos a resección colónica debido a un Este paciente recibió agentes antibióticos perioperatorios, incluyendo
cáncer puede ser tan bajo como 59%. 5 Además, las fugas después de clindamicina, lo que la coloca en situación de riesgo para el desarrollo de C.
anastomosis intestinal no pueden ser diagnosticados hasta 10 o más difficile la infección por varias semanas a partir de entonces. 11 A pesar de
días después de la cirugía, y unos pocos casos se diagnostican 30 o que C. difficile
más días después de la cirugía. 6 Por lo tanto, una fuga de la anastomosis la infección puede ocasionalmente estar asociada con el
es una clara posibilidad de que la causa de la enfermedad de este estreñimiento, 12 este paciente informó movimientos intestinales
paciente. irregulares desde la cirugía. C. difficile ción infectividad que se
manifiesta por diarrea alternando con estreñimiento durante casi 4
semanas después de la ciru- gía sería una causa probable de su
enfermedad.
La sepsis posterior a la esplenectomía
El bazo juega un papel importante en el ance claro- de bacterias Transmisibles por transfusión Infecciones
encapsuladas y de eritrocitos parasitados por protozoos, tales como Las infecciones virales y protozoarios que pueden ser nes de
la malaria y Babesia. 7 Dado que este paciente había su bazo transmisión por transfusión de sangre también deben ser
eliminado en el momento de la cirugía, sepsis causada por la considerados como posibles causas de la enfermedad febril aguda en
infección con uno de estos organismos es una consideración im- este paciente, que recibió un total de 5 unidades de concentrado de
portante. Los síntomas de presentación de la sepsis posterior a la hematíes en la época de su operación. 13 El riesgo de transmisión de
esplenectomía son a menudo inespecíficos e incluyen fiebre, gens patológico para el que se examinan rutinariamente el suministro
escalofríos, mialgias y diarrea (todos los cuales estaban presentes de sangre, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus
en este paciente), pero shock pueden producirse en cuestión de de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis C (HCV), es
horas, y la enfermedad pueden tener un fulminante y curso fatal. 7 Encapsular
extremadamente bajo. 14 La ausencia de erupción, linfadenopatía,
organismos lated, tales como Steotococos neumonia, faringitis y Penia linfo en este paciente hace que la infección aguda
por VIH poco probable. 15 Aguda por VHB y VHC infecciones son
también poco probable, debido a que han de esperar períodos bación
tradicionalmente se han considerado como los patógenos pri- marias incu- de más de 1 mes y debido a que el paciente tenía un suero
asociados con sepsis posterior a la esplenectomía, 7,8 pero las bacterias marcadamente elevados
entéricas, tales como Escherichia coli, cuenta para un gran número de
bacteriémica

nivel de fosfatasa alcalina en combinación con un nivel de diarrea (muchos de los cuales estaban presentes en este paciente)
bilirrubina normal y los niveles de aminotransferasas son frecuentes. 29 Los resultados anormales en laboratorio de oratoria
moderadamente elevados, un patrón que sería inusual para la de ensayo, tales como trombocitopenia, anemia hemolítica, y
hepatitis viral aguda. dieciséis aminotransferasa elevada y niveles de fosfatasa alcalina en suero,
La transmisión de citomegalovirus a través de la transfusión de pueden OC- cur, pero ninguno de estos resultados son altamente
sangre no es raro 17; sin embargo, la infección por citomegalovirus sensibles para el diagnóstico de babesiosis. 30 Después de la cirugía,
aguda generalmente se asocia a los linfocitosis y un recuento cyte este paciente tenía niveles de aminotransferasas elevadas, así como
atípico-linfo de 10% o más, 18 y ninguno de estas características estaba un nivel de fosfatasa alcalina en el suero superior a 1000 U por litro,
presente en este paciente. infección por el virus del Nilo Occidental que se ha observado en pacientes hospitalizados con sepsis. 31
puede ser descartado, ya que tiene un período de incubación de 2

semanas o menos y se asocia frecuentemente con dolores de
cabeza, 19 que no se informaron en este paciente. Aunque gue En general, la aparición de la enfermedad, que se produjo varias
Dinamarca, infecciones por el virus Chikungunya, y Zika pueden ser semanas después de la transfusión de sangre, y los hallazgos clínicos
transmitidos a través de transfusión de sangre, 20 por lo general tienen y de laboratorio del paciente son consistentes con la babesiosis.
períodos de incubación de 2 semanas o menos, 21-23 se asocian
frecuentemente con erupción cutánea y artralgia, 23-25 y rara vez se
producen en los EE.UU. pobla- ción 20 y son por lo tanto poco probable. Resumen
Creo que el diagnóstico más probable en este paciente es o bien una
fuga de la anastomosis colorrectal, posiblemente complicada con
bacteriemia o babesiosis Mitted transfusión transparente. En la
La infección aguda Trypanosoma cruzi, el agente de la enfermedad evaluación de diagnóstico, que es más probable, me gustaría volver
de Chagas, es generalmente asintomática, tiene un período de algunos detalles del caso. El paciente se informó que se está
incubación de 1 a 2 semanas, y sólo rara vez se asocia con la recuperando bien 10 días después de la cirugía, no ha adquirido la
transfusión de sangre en los Estados Unidos. 26 La malaria también enfermedad aguda hasta casi 4 semanas después de la cirugía, y no
puede ser considerada, pero rara vez se transmite a través de tenía ni la sensibilidad abdominal ni signos de fuga anastomótica en
transfusiones de sangre sión en zonas en las que la enfermedad no es la TC. Tomados en conjunto, estos hallazgos inclinar la balanza a
endémica; Además, la ausencia de trombocitopenia en este paciente favor de la babesiosis. Sospecho que la información crítica
reduce la probabilidad de este diag- nóstico. 27 descubierta por el laboratorio fue la identificación de B. microti
en el examen de frotis de sangre periférica del paciente.

babesiosis
Una infección para los que el suministro de sangre no se tamiza de forma El Dr. Eric S. Rosenberg ( Patología): Dr. Barshak, ¿cuál
rutinaria pero que pueden ser transmisores ted través de la transfusión es fue su impresión clínica cuando usted evaluó este paciente?
babesiosis, una enfermedad zoonótica transmitida por garrapatas que es
causada principalmente por El Dr. Miriam B. Barshak: Este 71 años de edad, la mujer
Babesia microti en los Estados Unidos. 28 Babesia es endémica en reprimida inmuno se presentó con dolor abdominal, distensión
Nueva Inglaterra y las regiones del Medio Oeste por UP, y la abdominal, fiebre, anemia y 3,5 semanas después de que ella se
transmisión de la babesiosis se ha asociado cada vez más con la había sometido a cirugía de resección extensa para el cáncer de
sangre transfusión siones. El período de incubación de transfusión ovario, que había incluido Tomy splenec- y las transfusiones.
babesiosis relacionados varía desde 11 hasta 176 días (mediana, Después de los resultados de ab- CT dominal y pélvica eran poco
37), y el diagnóstico se hace a menudo de forma inesperada, revelador, una evaluación se inició para infección urinaria, neumonía
después de una nación exami--sangre frotis de rutina. 28 Las y bacteriemia. Otras consideraciones incluyen infecciones con
manifestaciones clínicas de B. microti organismos encapsulados, infecciones transmitidas por garrapatas, y
transfusión infecciones de transmisión, así como los procesos no
rango de la infección desde la infección asintomática a la infecciosas, tales como la trombosis venosa profunda, insuficiencia
enfermedad grave con resultado de hemólisis, shock y suprarrenal, y la enfermedad autoinmune.
muerte. El riesgo de infección grave es particularmente alta
entre los pacientes que no tienen bazo fun- cional o
inmunodeprimidos. sín- tomas como fatiga, malestar, Una consulta de enfermedades infecciosas se buscó cuando
debilidad, fiebre, náuseas, anorexia, mialgias, dolor se observaron parásitos intraeritrocíticos durante un conteo
abdominal y sanguíneo completo y diferenciado

UN segundo
5 Los donantes 5 unidades Los donantes

B. microti B. microti
UN BCDE UN BCDE UN antes de Cristo
5 donantes de enero anticuerpos DNA
UN Positivo a escala 1: 512 Negativo
Negativo
antes Negativo Negativo
de Cristo Negativo
donado transfundida
transfundida Muestra
septiembre agosto
Octubre Nov. Dic. Donantes
Figura 4. Frotis de sangre periférica y la cronología de los eventos relacionados con la transfusión.
Un frotis de sangre periférica delgada (Panel A, tinción de Giemsa) muestra formas de anillo intraeritrocíticos caracterizados por un anillo (manchado púrpura pálida) con compensación central y un punto de
la cromatina púrpura periférica. Algunos eritrocitos contienen tétradas, una formación que es característico de Babesia (Panel A, recuadro). Tomados en conjunto con las características clínicas y
epidemiológicas presentes en este paciente, se pensaba que las formas de anillo intraeritrocíticos para representar Babesia. Una línea de tiempo de eventos relacionados con la transfusión (panel B)
muestra que las 5 unidades de glóbulos rojos empaquetados que fueron transfundidos perioperatorio (aproximadamente 3,5 semanas antes de babesiosis diagnosticaron en este paciente) habían sido
donados en la misma fecha a finales de agosto. Tres de los cinco donantes de sangre regresaron para realizar pruebas adicionales en diciembre; los tres donantes habían dado negativo para Babesia
microti ADN por medio de una técnica de ácido de amplificación nucleico. Los donantes B y C tenían pruebas negativas para B. microti
anticuerpos por medio de ensayo de inmunofluorescencia, pero donante A fue positivo para B. microti los anticuerpos a un título de 1: 512.
contar. Este hallazgo expresó su preocupación por siosis babe-. fue iniciado (Fig. 4B). Las 5 unidades de concentrado de hematíes que
Nuestra impresión clínica fue que el paciente tenía una este paciente había recibido todos ellos procedentes de un centro
enfermedad que fue de leve a moderada en severidad, y nos regional de sangre en Massachusetts y había sido donados en el mismo
recomienda el tratamiento con atovacuona y azitromicina. Debido a día a finales de agosto. El banco de sangre en este hospital buscó su in-
que el paciente no pensaba que la exposición a las garrapatas ventario para los compañeros de componentes (por ejemplo, plasma o
durante los últimos meses era probable, nos preocupa que ella portaplanchas deja) de estos mismos cinco donaciones, pero no lo
podría tener la babesiosis transmitida por transfusión. Se estableció encontró. El centro regional de sangre fue notificada y comenzó su
contacto con el banco de sangre a reco- mendar la investigación de propia investigación. Cualquier nentes co-compo- de estas unidades o
esta posibilidad. de cualquier otro las donaciones de estos mismos cinco donantes fueron
cuarta parte antined. Se pidió a los donantes a regresar para más
pruebas; tres regresaron y dos se perdieron durante el seguimiento.
Ninguno de los donantes reportó una historia de una característica de
Diagnostico clinico
la enfermedad de la babesiosis, y ninguno de ellos podía recordar recibir
Babesiosis transmitida por la transfusión. una picadura de garrapata antes de donar sangre. Dos de los donantes
fueron negativos para B. microti anticuerpos (de acuerdo con el ensayo de
inmunofluorescencia) y para B. microti
El Dr. Farrin A. Manian de
Diagnóstico
babesiosis relacionada con la transfusión después de una extensa cirugía

citorreductora y la esplenectomía. DNA (de acuerdo con una técnica de ácido
nucleico-amplificación). El tercer donante fue negativo para
B. microti ADN, pero positivo para B. microti IES antibod- a un título
Discusión patológica
de 1: 512; estos resultados son consistentes con la infección
El Dr. Christopher P. Stowell: En la revisión de la periféricamente frotis durante los meses anteriores. El centro regional de sangre llegó a la
eral-sangre, una tec- nologist laboratorio de hematología observó conclusión de que este donante podría haber sido implicado en la
formas de anillo en un pequeño número de eritrocitos. Una muestra de transmisión de B. microti por transfusión de sangre, por lo que el
sangre fue enviada al laboratorio de microbiología, y especies de donante fue informado de esta posibilidad y diferido de forma
Babesia se identificaron en el 2% de los eritrocitos (Fig. 4A). permanente de la donación de sangre.
Un estudio diagnóstico de post-transfusión eventos adversos Durante 2010-2014, las especies de Babesia se re-

ponsable de 4 de las 15 muertes causadas por infecciones Por otro hospital fue negativo para los parásitos. causa Be- de
transmitidas por transfusión en los Estados Unidos. 32 Aunque es una la urgencia de iniciar la quimioterapia para el tratamiento del
práctica estándar para cuestio- donantes ción sobre antecedentes de cáncer, el paciente comenzó a recibir carboplatino y paclitaxel
infección por Babesia, esta práctica es en gran medida ineficaz en la después de 10 días de tratamiento siosis babe-. Presentó 2
prevención de la babesiosis transmitida por transfusión, ya que el 80% días después con dolor abdominal, heces tarry black, y anemia.
de las personas infectadas son asintomáticas y puede permanecer Durante una hospitalización de una semana, ella recibió 3
parasitemia durante varios meses. 33 En DICIÓN ad-, especies de unidades de concentrado de hematíes, y un examen
Babesia sobreviven en los glóbulos rojos que se almacenan en forma endoscópico reveló una hemorragia por úlcera péptica. Cinco
líquida o congelada. 34 En regiones en las que Babesia es endémica, días después del alta, que recibió 2 unidades adicionales de
aproximadamente 1 a 2% de los donantes de sangre tienen evidencia concentrado de glóbulos rojos debido a una com- pleta
de laboratorio de infección actual o pasado, con la prevalencia de hemograma mostró una vez más evidencia de anemia.
llegar a 10% en algunas zonas hiperendémicas. 35 Actualmente, los exámenes de sangre frotis fueron tiva nega- para los parásitos,
donantes se diferido si tienen un historial de babesiosis o han sido y una prueba de antiglobulina directa fue positiva. La
implica- cado en un caso de babesiosis transmitida por transfusión. No clindamicina se añadió al régimen biótico anti-, que se continuó
hay pruebas de laboratorio actualmente tienen licencia para la durante 2 semanas después de la aminación la más reciente
selección de donantes, aunque varios están en fase de desarrollo. 36 negativo ex sangre frotis;
Un mes después de los antibióticos se interrumpieron, un

examen de sangre frotis fue negativo para parásitos. La polimerasa
reacción en cadena de la prueba (PCR) para B. microti ADN fue
Discusión de la Gestión
positiva; sin embargo, las implicaciones de este resultado fueron
El Dr. Barshak: Después se inició la terapia con azitromicina y inciertos, BE- causar PCR, que es más sensible que un examen de
atovacuona, el paciente defervesced y fue dado de alta 3 días más frotis de sangre, puede detectar 0,0001% EMIA parasit-. 39 Dos meses
tarde. Porque tenía varios factores de riesgo asociados a la grave y después de que se completó el tratamiento con antibióticos, los
persistente o recurrente infección, incluyendo la edad avanzada, parásitos no se detectaron en un examen de sangre frotis o por
asplenia, y la necesidad anticipada de la quimioterapia, se planificó medio de PCR. Cuatro meses después del tratamiento con
el tratamiento con antibióticos durante 4 a 6 semanas, incluyendo antibióticos se completó y 2 meses después de la quimioterapia fue
por lo menos 2 semanas después del primer examen de sangre completado, el paciente se encontraba bien y no tenía ninguna
frotis negativo . 37,38 evidencia de babesiosis o cáncer.
Las pruebas de Borrelia burgdorferi anticuerpos y

Anaplasma phagocytophilum ADN fueron negativos. Es interesante
notar que 6,5 semanas antes de la evaluación actual, médico de
Diagnostico final
cabecera del paciente había ordenado una prueba para B. microti anticuerpos
IgM como parte de la rutina que Ultimate- Ly condujo al diagnóstico Transfusión relacionados con la babesiosis.
de cáncer; el resultado de esta prueba fue negativa, lo que hace Este caso fue presentado en la Conferencia de la caja Medicina. El Dr. Barshak
informa de la celebración de acciones de Pfizer, Boston Scientific, Mylan, St. Jude
que la babesiosis transmitida por transfusión parece más probable
Medical, y Hospira. No se informó de otros posibles LicT con- f de interés relevante para
que la babesiosis transmitida por garrapatas. este artículo.
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo
de este artículo en NEJM.org.
Agradecemos al Dr. Aliyah Sohani para proporcionar fotografías del frotis de

Dentro de 1 semana después de que el paciente inició trata- sangre periférica, y el Dr. Jeffrey Gelfand para proporcionar útil discusión del caso.
miento, un examen de sangre frotis realiza en
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Mujer de 71 Años Con Fiebre, Milagias. Español

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Los New Engl y el diario de medicina

Los registros de casos del Hospital General de Massachusetts

Fundado por Richard C. Cabot

Caso 27-2016: Una mujer de 71 años de edad con

Presentación del caso

med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016 981

El diario Nueva Inglaterra de medicina

El hematocrito (%) 36,0-46,0 39,2 (37,0-47,0 ref) 37.3 31.9

La hemoglobina (g / dl) 12,0-16,0 12.6 12.3 10.4

Cuenta diferencial (%)

Los neutrófilos 40-70 85,9 (ref 44-76) 89.7 82.0

Los linfocitos 22-44 9.5 (ref 15-43) 5.9 11.0

monocitos 4-11 3.7 (ref 4,5-10,5) 4.0 3.0

Los basófilos 0-3 0.1

Los linfocitos atípicos 0 2.0

El diario Nueva Inglaterra de medicina

med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016

Copyright © 2016 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.

Ancho de distribución de glóbulos rojos (%) 11,5-14,5 13.3 16.0

De sodio (mmol / litro) 135-145 136 (ref 133-145) 137 125

El dióxido de carbono (mmol / litro) 23-32 27 (ref 22-29) 26 19

Glucosa (mg / dl) 70-110 123 (ref 70-99) 114 99

El Dr. Panelli: Siete días más tarde y 5 semanas antes de esta

fueron normales; resultados de otras pruebas de laboratorio se

muestran en la Tabla 1. Ultra- paracentesis guiada por sonido se

Una semana más tarde y 4 semanas antes de este ación eva-,

el paciente fue visto en la clínica de cirugía ginecológica oncología

sometidos a laparoscopia con Tomy salpingec- de un embarazo

ectópico. Los medicamentos in- budesonida EXCLUYEN oral,

en una zona rural de Nueva Inglaterra; que normalmente viajó a la

costa de Nueva Inglaterra durante el verano, pero no lo había hecho

durante el año anterior. Ella no tienen mascotas. No había

En el examen, la temperatura era de 37,3 ° C, el pulso de 99

latidos por minuto, la sangre pre- sión 169/91 mm Hg, la

frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la

saturación de oxígeno del 95%, mientras el paciente respiraba aire

una onda de fluido estaba presente. La mucosa vaginal fue

El antígeno carcinoembrionario (ng / ml)

Tres días más tarde y 3,5 semanas antes de esta evaluación,

la paciente fue sometida explo- ración quirúrgica y citorreducción

solución de Ringer lactato, albu- min, y 3 unidades de glóbulos

rojos empaquetados fueron admi-

med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016 983

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Dr. Kristen M. Basnet: El espécimen de resección primarios

y contenidas un 15,0-cm irregular, masa firme, tan-blanco (Fig.

El Dr. Panelli: El paciente tenía hipotensión persistente después

transfunden, y el paciente fue trans-

984 med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Figura 2. Ejemplar de la masa pélvica resecado.

W), 23-valente de polisacárido de neumococo cine VCA, y Haemophilus

med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016 985

El diario Nueva Inglaterra de medicina

El Dr. Lowry: CT del abdomen y pelvis, per- formó después de

El Dr. Panelli: El paciente fue ingresado en el hospital. A su

Figura 3. Los estudios de seguimiento por imágenes.

Repita tomografías computarizadas, obtenidos 1 día antes de la evaluación

986 med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016

El diario Nueva Inglaterra de medicina

med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016 987

El diario Nueva Inglaterra de medicina

puede ser descartado, ya que tiene un período de incubación de 2