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REVISIÓN

Etiología y abordaje terapéutico de los niveles


elevados de lactato
Lars W. Andersen, MD; Julie Mackenhauer, MD; Jonathan C. Roberts, MD;
Katherine M. Berg, MD; Michael N. Cocchi, MD; y Michael W. Donnino, MD

Abstracto

Los niveles de lactato se evalúan comúnmente en pacientes con enfermedades agudas. Aunque se utiliza con mayor frecuencia en el
contexto de la evaluación del shock, los niveles de lactato pueden elevarse por muchas razones. Si bien la hipoperfusión tisular puede
ser la causa más común de elevación, existen muchas otras etiologías o factores contribuyentes. Los médicos deben conocer las muchas
causas potenciales de elevación del nivel de lactato, ya que la importancia clínica y pronóstica de un nivel elevado de lactato varía
ampliamente según el estado de la enfermedad. Además, es posible que sea necesario adaptar una terapia específica a la causa
subyacente de la elevación. La presente revisión se basa en una búsqueda exhaustiva en PubMed entre las fechas del 1 de enero de 1960
y el 30 de abril de 2013, utilizando el término de búsquedalactato o acidosis láctica
combinado con asociaciones conocidas, como shock, sepsis, paro cardíaco, trauma, convulsiones, isquemia, cetoacidosis
diabética, tiamina, malignidad, hígado, toxinas, sobredosis, y medicamento. Proporcionamos una descripción general de la
patogenia de la elevación del nivel de lactato seguida de una mirada en profundidad a las diversas etiologías, incluidas las
causas relacionadas con la medicación. Se discuten las fortalezas y debilidades del lactato como herramienta de diagnóstico /
pronóstico y su uso potencial como punto final clínico de la reanimación. La revisión finaliza con algunas recomendaciones
generales sobre el manejo de pacientes con niveles elevados de lactato.
ª 2013 Mayo Foundation for Medical Education and Research norte Mayo Clin Proc. 2013; 88 (10): 1127-1140

L
Desde el Centro de Investigación
Los niveles reales en la práctica clínica se Para la presente revisión, se realizaron búsquedas en
de Medicina de Emergencia,
utilizan a menudo como un sustituto de la PubMed entre las fechas del 1 de enero de 1960 al 30 de
Hospital Universitario de Aarhus,

gravedad de la enfermedad y para medir la abril de 2013, utilizando el término de búsqueda lactato Aarhus, Dinamarca

o acidosis láctica combinado con asociaciones (LWA, JM); y


respuesta a las intervenciones terapéuticas. El uso
Departamento de Emer-
de lactato como herramienta de pronóstico clínico conocidas, como shock, sepsis, paro cardíaco, trauma,
Medicina gencia (LWA,
fue sugerido por primera vez en 1964 por Broder y convulsiones, isquemia, cetoacidosis diabética, tiamina, JCR, MNC, MWD),

malignidad, hígado, toxinas, sobredosis, Departamento de Medicina,


Weil.1 cuando observaron que un nivel de lactato de
División de Pulmonar
más de 4 mmol / L se asoció con malos resultados y medicamento. No se utilizaron criterios formales de
Medicina de Terapia Intensiva

en pacientes con shock indiferenciado. Desde inclusión, pero la búsqueda primaria se restringió a (KMB, MWD) y
estudios en humanos en inglés y se dio preferencia a Departamento de Cuidados
entonces, se ha publicado mucho sobre el uso de
Críticos de Anestesia (MNC),
lactato en una variedad de poblaciones de los estudios más nuevos. Las referencias adicionales
Beth Israel Deaconess
pacientes. Además, se han reconocido las causas de encontradas en estos artículos se utilizaron según Centro médico, Boston,

corresponda, y los artículos familiares para los autores MA.


los niveles elevados de lactato además de la
hipoperfusión tisular y deben considerarse en el se revisaron para una cobertura más amplia.
contexto clínico apropiado.
Esta revisión se centra en el uso y la interpretación de FISIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
los niveles de lactato en varios estados de enfermedad y El lactato es producido por la mayoría de los tejidos del
escenarios clínicos. Primero, describimos las características cuerpo humano, y el nivel más alto de producción se
fisiológicas y la patogenia de la producción de lactato. encuentra en el músculo.3,4 En condiciones normales, el
Luego discutimos las diferentes etiologías de niveles hígado elimina rápidamente el lactato, con una
elevados de lactato, enfocándonos primero en estados de pequeña cantidad adicional de eliminación por parte de
hipoxia / hipoperfusión tisular (tipo los riñones.3,5 En condiciones aeróbicas, el piruvato se
A) y luego sobre otras causas no relacionadas con la hipoxia produce a través de la glucólisis y luego ingresa al ciclo
tisular (tipo B).2 Por último, se propone una lista de de Krebs, evitando en gran medida la producción de
verificación clínica para el diagnóstico diferencial y el lactato. En condiciones anaeróbicas, el lactato es un
enfoque del tratamiento de los niveles elevados de lactato, producto final de la glucólisis y se alimenta al ciclo de
y se discuten las limitaciones. Cori como sustrato.

Mayo Clin Proc. norte Octubre de 2013; 88 (10): 1127-1140 norte http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012 1127
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PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA MAYO

describen niveles elevados de lactato, pero debe


ASPECTOS DESTACADOS DEL ARTÍCULO
reservarse para los casos en los que existe una acidosis
correspondiente (pH <7,35).12 Es probable que la
norte Los niveles elevados de lactato pueden ser causados por una variedad de
patogenia exacta de los niveles elevados de lactato en
afecciones, que incluyen shock, sepsis, paro cardíaco, trauma, convulsiones,
diversas afecciones sea multifactorial, específica del
isquemia, cetoacidosis diabética, deficiencia de tiamina, neoplasias malignas, paciente y específica de la enfermedad. En general, la
disfunción hepática, trastornos genéticos, toxinas y medicamentos. elevación del nivel de lactato puede deberse a un

norte Los niveles elevados de lactato se han asociado con mayores tasas de aumento de la producción, una disminución del
aclaramiento o una combinación de ambos. La etiología
mortalidad en una variedad de enfermedades, como sepsis, trauma y
de los niveles elevados de lactato quizás se estudie
paro cardíaco.
mejor en estados de shock. Los factores contribuyentes
norte Se ha encontrado que la disminución del aclaramiento de lactato se asocia con un parecen incluir hipoperfusión debida a disfunción
aumento de las tasas de mortalidad en la sepsis, despuésmiparo cardíaco, trauma, microcirculatoria o microcirculatoria, disfunción

quemaduras y otras afecciones mitocondrial (incluida una posible falta de cofactores


enzimáticos clave) y la presencia de un estado
norte El uso de la depuración de lactato como punto final de la reanimación
hipermetabólico, entre otros.13-18 La disfunción hepática
podría resultar beneficioso, pero se justifican más investigaciones
puede contribuir a un aumento de la producción y una
norte Al abordar al paciente con un nivel de lactato elevado, se debe disminución del aclaramiento, lo que se vuelve aún más
considerar la posibilidad de una etiología multifactorial. importante en los estados de hipoperfusión.

norte A pesar de su imperfecta sensibilidad y especificidad, el ensayo de lactato


MEDICIÓN
sigue siendo una prueba clínicamente útil que puede alertar a un médico
Los niveles de lactato se pueden medir rápida y fácilmente
sobre una hipoperfusión subyacente que necesita un tratamiento inmediato
en la mayoría de los entornos clínicos. Una revisión reciente
o una etiología que no es evidente en la evaluación inicial. de Kruse et al.7 sobre la medición de los niveles de lactato
concluyó que los niveles de lactato venoso periférico están
altamente correlacionados con los niveles de lactato en
para la gluconeogénesisFigura 1). El lactato existe sangre arterial, estableciendo así que se puede utilizar
en 2 isómeros:L-lactato y D-lactato. Las mediciones cualquiera de los métodos. El uso de torniquetes durante la
de lactato actuales incluyen soloL-lactato (el extracción de sangre y el uso rutinario de hielo para el
isómero primario producido en humanos), que es el transporte no afectan los niveles de ácido láctico, siempre
tema central de la presente revisión. que las muestras se midan en 15 minutos utilizando un
D-El lactato es producido por bacterias en el dispositivo de punto de atención.19 Generalmente, las
colon humano al exponerse a grandes muestras deben procesarse dentro de los 15 a 30 minutos
cantidades de carbohidratos no absorbidos. En para evitar niveles falsamente elevados de lactato y deben
el contexto de una alteración de la flora mantenerse en hielo si se procesan más tarde.20,21 Los
intestinal y una alta carga de carbohidratos estudios han informado que aunque la brecha aniónica y el
(como en el síndrome del intestino corto), habrá exceso de bases están asociados con el lactato, no
un exceso de producción deD-lactato, que puede necesariamente predicen con precisión los niveles elevados
cruzar al torrente sanguíneo y potencialmente de lactato.22,23
causar síntomas neurológicos. El rol deD-lactato
se ha descrito en otra parte6 y no se considerará ETIOLOGÍAS DE NIVELES DE LACTATO
más en la presente revisión. ELEVADOS
Los niveles elevados de lactato no están definidos de forma Hay una multitud de causas de niveles elevados de lactato (
clara y universal, pero la mayoría de los estudios utilizan valores tabla 1). Recientemente, la mayor parte de la literatura
de corte de 2,0 a 2,5 mmol / L,7 mientras que los niveles "altos" médica sobre la importancia de los niveles de lactato se ha
de lactato se han definido como superiores a centrado en el choque séptico, y este sesgo de selección
4,0 mmol / L en varios estudios.8-11 Además, el "valor basado en la literatura puede llevar a los médicos a asociar
normal" puede variar según el ensayo utilizado. Los los niveles elevados de lactato con la sepsis sola. Sin
términoslactato y ácido láctico a menudo se usan embargo, cualquier forma de shock o hipoperfusión tisular
indistintamente, pero el lactato (el componente medido dará como resultado niveles elevados de lactato, y existen
en la sangre) es estrictamente una base débil, mientras diversas causas de niveles elevados de lactato
que el ácido láctico es el ácido correspondiente. independientemente de los estados de shock. Las
Acidosis láctica se utiliza a menudo clínicamente para siguientes subsecciones abordan los diversos

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NIVELES ELEVADOS DE LACTATO

causas y condiciones asociadas con niveles


Glucosa
elevados de lactato.
Ciclo de Cori
Piruvato
Sepsis y shock séptico en el hígado

El choque séptico a menudo se asocia con disfunción


macrocirculatoria (que causa hipotensión arterial),
disfunción microcirculatoria y disminución de la extracción
de oxígeno y nutrientes por los tejidos periféricos. Los
niveles de lactato se han convertido en un marcador útil Piruvato Lactato
para la hipoperfusión tisular y también pueden servir como Metabolismo anaeróbico

punto final para la reanimación en pacientes con sepsis y Tiamina


(cofactor esencial)
shock séptico.24,25
PDH
El valor pronóstico de las mediciones
aisladas de lactato y las mediciones en serie
se ha investigado en varios entornos.8,26,27 En
un estudio de 1278 pacientes ingresados en
Acetil CoA
el hospital con infección, Shapiro et al.10
Metabolismo aeróbico
encontraron que los niveles de lactato podían
estratificar correctamente a los pacientes según la
mortalidad. Los niveles de lactato de 0 a 2,4, 2,5 a 3,9 y ATP
4,0 mmol / L o más se asociaron con la mortalidad de ciclo de Krebs
4,9% (IC del 95%, 3,5% -6,3%), 9,0% (IC del 95%,
O2
5,6% -12,4%) y 28,4% (IC del 95%, 21% - 36%),
respectivamente.10 Además, se ha demostrado que
la evaluación del aclaramiento de lactato a través FIGURA 1. Metabolismo aeróbico y anaeróbico. ATP¼ trifosfato de
adenosina; CoA¼ coenzima A; PDH¼ piruvato deshidrogenasa.
de mediciones seriadas es un predictor útil de
morbilidad y mortalidad. Pacientes que aclaran un
nivel de lactato inicialmente elevado a menos de niveles de lactato en este entorno. Los investigadores
2.5 mmol / L o menos de 4.0 mmol / L (según el diseño encontraron que la elevación estaba relacionada
del estudio) dentro de las 24 horas tienen resultados principalmente con una mayor producción de lactato tisular
significativamente mejores que los pacientes cuyos y no con una disminución del aclaramiento.34 En pacientes
niveles elevados de lactato persisten.28-32 Las con shock cardiogénico que requieren oxigenación por
mediciones seriadas del nivel de lactato pueden ser membrana extracorpórea, se ha encontrado que el lactato
útiles para documentar la respuesta al tratamiento a es una variable útil para predecir la mortalidad.35
diversas intervenciones terapéuticas (ver más abajo). En el shock cardiogénico después de un infarto de miocardio con

El lactato también puede ser útil para identificar elevación del segmento ST, los pacientes con aclaramiento de lactato

una población de pacientes críticamente enfermos con ineficaz (<10%) tuvieron una tasa de supervivencia más baja.36

presión arterial normal no reconocida de otro modo. También se pueden observar niveles elevados de lactato en
Howell y col.8 (utilizando en gran medida la misma el contexto de una embolia pulmonar. Vanni y col.37
población de pacientes que Shapiro et al.10) inscribieron encontraron que los niveles elevados de lactato (> 2 mmol /
a pacientes ingresados en el servicio de urgencias con L) se asociaron con mayores tasas de mortalidad
sospecha clínica de infección, y Mikkelsen et al.33 independientemente del estado hemodinámico y la
incluyó a pacientes con sepsis grave. Ambos estudios disfunción del ventrículo derecho.
encontraron que los niveles elevados de lactato se El shock hemorrágico es otra causa potencial
asociaron con la mortalidad independientemente del de niveles elevados de lactato. Akkose y col.38
shock, un fenómeno llamadooculto o críptico choque. midieron los niveles de lactato en 60 pacientes que
acudieron a un servicio de urgencias y encontraron que
Choque cardiogénico, obstructivo y los niveles de lactato estaban significativamente
hemorrágico elevados en el shock hemorrágico traumático y no
La utilidad del lactato en el shock cardiogénico no traumático en comparación con los controles, siendo el
se ha evaluado extensamente, pero los estudios en grupo traumático el que tenía el valor más alto. El
pacientes con disfunción miocárdica resultan estudio no tuvo el poder estadístico adecuado para
en estado de shock después de una cirugía cardíaca que se encontró elevada detectar diferencias en las tasas de mortalidad.38

Mayo Clin Proc. norte Octubre de 2013; 88 (10): 1127-1140 norte http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012 1129
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El nivel y la necesidad de soporte vasopresor en el período


TABLA 1. Causas de niveles elevados de lactato
inmediatamente posterior al reposo podrían estratificar a
Choque
los pacientes y predecir con precisión el resultado. Los
Distributivo
pacientes con paro cardíaco con un nivel inicial de lactato
Cardiogénico
menor de 5 mmol / L tuvieron una mortalidad del 39%,
Hipovolémico
mientras que la mortalidad aumentó al 92% con un nivel
Obstructivo
inicial de lactato mayor de 10 mmol / L.40
Correomiparo cardíaco
Isquemia tisular regional Además, la capacidad de eliminar el lactato en el período

Isquemia mesentérica posterior al reposo fue un predictor de aumento de la


Isquemia de extremidades supervivencia en 2 estudios de pacientes después de un
Quemaduras paro cardíaco.41,42
Trauma
Síndrome compartimental Trauma
Infecciones necrotizantes de tejidos
La hipoperfusión, relacionada con mayor frecuencia con la pérdida de
blandos Cetoacidosis diabética
sangre, es común en pacientes con lesión traumática.43
Drogas / toxinas
Aunque la presencia de anomalías en los signos vitales
Alcoholes
puede ayudar a identificar el shock, su ausencia no excluye
Cocaína
Monóxido de carbono
definitivamente la hipoperfusión oculta.44 La elevación del

Cianuro nivel de lactato puede ayudar a identificar a un paciente


Agentes farmacológicos cuyos signos vitales inicialmente normales pueden
Linezolid enmascarar la hipoperfusión tisular en curso.45
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa Al igual que en la sepsis y el paro cardíaco, se ha
Metformina encontrado que los niveles iniciales de lactato son
Epinefrina significativamente más altos en los no supervivientes en
Propofol
comparación con los supervivientes de un trauma.43,46-51 Un
Paracetamol
estudio informó una sensibilidad calculada del 84% y una
B2-Agonistas
especificidad del 86% para la muerte en pacientes con
Teofilina
traumatismo del torso y un nivel de lactato superior a 4 mmol / L.
Actividad de los músculos anaeróbicos

50 El grado de niveles elevados de lactato y la tasa de depuración


Convulsiones

Ejercicio pesado de lactato se correlacionan fuertemente con el riesgo de

Trabajo excesivo para respirar disfunción multiorgánica y supervivencia después de una lesión
Deficiencia de tiamina traumática, y la depuración de lactato podría potencialmente
Malignidad servir como punto final para guiar la reanimación.52-54
Insuficiencia hepática

Enfermedad mitocondrial
Embargo
Las convulsiones, según el tipo, pueden provocar una
Paro cardiaco profunda elevación de los niveles de lactato. Los niveles
El papel del lactato en el post.miTambién se ha elevados de lactato en este entorno son transitorios, lo
explorado la población con paro cardíaco. La isquemia cual es importante que el médico lo reconozca. Una vez
que se produce debido a la falta de flujo sanguíneo que se resuelve la convulsión, cesa la producción de
durante la parada, así como la inflamación resultante lactato y el lactato se elimina rápidamente. Los niveles
de la lesión por isquemia-reperfusión, es la causa de lactato persistentemente elevados más allá de las 1
probable del aumento inicial de los niveles de lactato. o 2 horas esperadas después de una convulsión
Las etiologías de niveles de lactato persistentemente pueden sugerir una etiología subyacente diferente o
elevados en el período posterior al descanso pueden concomitante y justificar una mayor consideración.55,56
incluir respuesta inflamatoria sistémica e hipoxia tisular
en curso, aturdimiento miocárdico que causa shock
cardiogénico, una etiología subyacente no corregida Actividad muscular excesiva
del paro original, disfunción microcirculatoria y lesión y Los niveles de lactato aumentan con el ejercicio intenso,
disfunción mitocondrial.39-41 principalmente debido al metabolismo anaeróbico.57 Siegel
y col.58 encontraron que los niveles de lactato estaban
En una cohorte retrospectiva de pacientes después elevados en el 95% de los corredores de maratón
de un paro cardíaco, la combinación de lactato inicial colapsados, con niveles de 1.1 a 11.2 mmol / L.

1130 Mayo Clin Proc. norte Octubre de 2013; 88 (10): 1127-1140 norte http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012
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NIVELES ELEVADOS DE LACTATO

Los niveles elevados de lactato en el contexto del asma síndrome.72 En la gangrena de Fournier y otros tipos
aguda grave pueden deberse, al menos en parte, a un de infecciones necrotizantes de tejidos blandos, el
trabajo muscular excesivo.59 Rabbat y col.60 encontraron lactato se ha asociado con mortalidad.73-75
que los niveles elevados de lactato son comunes en el asma
aguda grave y que los niveles de lactato aumentan en las Quemaduras e inhalación de humo
primeras 6 horas después del ingreso hospitalario. No En quemaduras graves, se ha descubierto que el lactato es
encontraron asociación con la mortalidad o la progresión a un fuerte predictor del resultado. Jeng y col.76 encontraron
insuficiencia respiratoria.B-Los agonistas utilizados en el que el nivel inicial de lactato era una variable útil para
tratamiento del asma también pueden desempeñar un separar a los supervivientes de los no supervivientes. Otro
papel debido a la estimulación adrenérgica excesiva, pero la estudio prospectivo de Kamolz et al.77
patogenia exacta de los niveles elevados de lactato en el encontraron resultados similares con un nivel de corte para
asma merece más investigación.61 Además, se ha sugerido el lactato inicial de 2 mmol / L. Además, demostraron que la
que el trabajo muscular excesivo y la fatiga de los músculos eliminación rápida de lactato se asoció con una disminución
respiratorios, independientemente de la etiología de las tasas de mortalidad. Además, debido a que la sepsis
subyacente, provocan niveles elevados de lactato, pero se con falla orgánica multisistémica es una causa importante
necesitan más investigaciones para aclarar esta relación.62 de morbilidad y mortalidad en las quemaduras, los valores
de lactato deben obtenerse y tenerse en cuenta cuando se
Los niveles elevados de lactato debido a una trata de pacientes con quemaduras, aunque el papel del
actividad muscular excesiva también se han asociado lactato como punto final de reanimación es cuestionable.78
con el uso de restricciones. Un paciente delirante o
intoxicado puede luchar contra las restricciones y Las víctimas de la inhalación de humo corren un riesgo
producir lactato debido a la actividad muscular y la particular de tener niveles elevados de lactato debido a la
hipoxia tisular. Se ha informado muerte súbita en esta posible inhalación de cianuro o monóxido de carbono.
población, aunque se desconoce si es el resultado de la
acidosis. Es posible que se requiera una sedación Cetoacidosis diabética
adecuada o métodos alternativos de sujeción para la Aunque tradicionalmente no se aprecia, los niveles
seguridad del paciente en este escenario.63 elevados de lactato pueden ocurrir en la cetoacidosis
diabética (CAD), pero no parecen estar asociados con
Isquemia regional peores resultados, a diferencia de otros estados
El reconocimiento temprano de la isquemia mesentérica puede patológicos.9 Cox y col.9 realizaron un estudio
ser un desafío. Lange y Toivola64 encontró que los niveles retrospectivo de 68 pacientes con CAD y encontraron
elevados de lactato son 96% sensibles y 38% específicos para la que el 40% tenía un nivel de lactato superior a 4 mmol /
isquemia mesentérica; sin embargo, otros investigadores L. En esta cohorte, no hubo correlación entre el lactato
informan de una sensibilidad mucho menor.sesenta y cinco y la duración de la estancia o la mortalidad en la unidad
Además, los niveles elevados de lactato en el contexto de la de cuidados intensivos. Una correlación positiva del
isquemia mesentérica se han asociado con mayores tasas lactato con la glucosa y una correlación negativa entre
de mortalidad.66,67 En los casos de dolor abdominal en los los niveles de lactato y tiamina plantea la posibilidad de
que se considera la isquemia mesentérica, las mediciones que los niveles elevados de lactato en la CAD pueden
del nivel de lactato pueden ser una forma útil de guiar y deberse no solo a la hipoperfusión sino también a un
acelerar el diagnóstico adicional porque se ha encontrado perfil metabólico alterado, pero se justifica una mayor
que el lactato en modelos animales aumenta dentro de la investigación.9,79
hora siguiente a la isquemia intestinal inducida.68,69 Sin
embargo, como se señaló, los niveles de lactato no siempre Deficiencia de tiamina
están elevados en pacientes con isquemia mesentérica y se La tiamina actúa como cofactor de múltiples enzimas
requieren estudios más amplios para determinar la celulares, incluida la piruvato deshidrogenasa ya-
verdadera sensibilidad y especificidad.70 Aparte de la cetoglutarato deshidrogenasa, componentes esenciales
isquemia mesentérica, otras enfermedades abdominales para el ciclo del ácido tricarboxílico y el metabolismo
agudas, como la peritonitis bacteriana y la pancreatitis aeróbico de los carbohidratos (Figura 1). En ausencia de
aguda, pueden causar niveles elevados de lactato.71 tiamina, predomina el metabolismo anaeróbico y
aumenta la producción de lactato.80
En un estudio de pacientes con traumatismos graves, los niveles Se ha descrito bien el desarrollo de niveles elevados
de lactato fueron significativamente más altos en aquellos con de lactato en suero y líquido cefalorraquídeo como
compartimento agudo de las extremidades inferiores. consecuencia de la deficiencia de tiamina.81-84

Mayo Clin Proc. norte Octubre de 2013; 88 (10): 1127-1140 norte http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012 1131
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PROCEDIMIENTOS DE LA CLÍNICA MAYO

Los factores de riesgo para la deficiencia de investigación sobre opciones de tratamiento, y algunas
tiamina incluyen estados de deficiencia nutricional, de las asociaciones son muy sospechosas pero no
como alcoholismo, enfermedades de desgaste crónico, completamente probadas. La elección del tratamiento
hiperemesis gravídica, anorexia nerviosa y cirugía de debe basarse en el escenario clínico específico y las
bypass gástrico.85-89 Un nivel elevado de lactato recomendaciones actuales como se indica en
resultante de la deficiencia de tiamina es una afección Tabla 2 a menudo se basan en informes de casos y
que a menudo se pasa por alto pero que se trata opiniones de expertos. Además, muchos
fácilmente y que debe considerarse en casos de niveles medicamentos y toxinas que no figuran enTabla 2
elevados de lactato inexplicables.90-93 pueden causar niveles elevados de lactato pero están
más allá del alcance de la presente revisión,
Malignidad particularmente las sobredosis. En las siguientes
La mayoría de los pacientes con cáncer que presentan subsecciones se presta especial atención a la
niveles elevados de lactato relacionados con el cáncer metformina y los alcoholes debido a la alta prevalencia
son adultos con leucemia o linfoma de progresión de exposición a estos agentes.
rápida, a menudo con afectación hepática. La
patogenia es poco conocida, pero es probable que esté Metformina (biguanida)
relacionada con la sobreexpresión tumoral de ciertas Una de las primeras biguanidas, la fenformina,
enzimas glucolíticas, disfunción mitocondrial, alteración se retiró del mercado estadounidense en 1976
del aclaramiento hepático y, quizás, desnutrición, lo debido a la aparición común de niveles elevados
que conduce a deficiencia de tiamina.94,95 de lactato.132 En la actualidad, la metformina es
la única biguanida que se utiliza clínicamente
Disfunción hepática para el tratamiento de la diabetes mellitus. Se
El hígado es el órgano principal responsable del cree que la metformina aumenta el riesgo de
aclaramiento de lactato y, en presencia de una disfunción niveles elevados de lactato, pero la correlación
hepática grave, el aclaramiento de lactato puede verse sigue siendo controvertida. El mecanismo
afectado.96,97 Además, los estudios han demostrado que el propuesto incluye la inhibición de la
hígado gravemente lesionado puede actuar como fuente de gluconeogénesis y el deterioro mitocondrial.105
lactato.98-101 Se debe advertir a los médicos que no deben Recientemente, un importante metanálisis
atribuir un nivel alto de lactato solo a la enfermedad Cochrane concluyó que no había un mayor riesgo de
hepática sin investigar o tratar adecuadamente otras niveles elevados de lactato para la metformina en
causas de niveles elevados de lactato.102 Además, en los comparación con el tratamiento sin metformina; sin
estados de shock, la insuficiencia hepática acompañante embargo, esto puede reflejar el uso en poblaciones de
probablemente acentúa la elevación del nivel de ácido estudio seleccionadas y no necesariamente aquellos
láctico secundaria a un aclaramiento deficiente, pero no es con sobredosis o uso en insuficiencia renal, por
la causa próxima del aumento inicial de la producción. ejemplo.133 Se informó que la tasa estimada de niveles
elevados de lactato confirmados (nivel de lactato> 5
mmol / L) es de aproximadamente 5 casos por
Errores innatos del metabolismo 100.000 pacientes según cifras de la Administración
En casos raros, especialmente en la población pediátrica, de Alimentos y Medicamentos de 1996.104
los niveles elevados de lactato pueden ser causados por Los pacientes con diabetes que desarrollan esta
errores innatos del metabolismo. Los trastornos genéticos complicación a menudo están enfermos y tienen
involucrados pueden causar disfunción en una variedad de numerosos problemas comórbidos, como insuficiencia
pasos metabólicos, incluida la gluconeogénesis, la piruvato renal e insuficiencia cardíaca congestiva. Los niveles
deshidrogenasa, el ciclo del ácido tricarboxílico y la cadena elevados de lactato observados en los usuarios de
respiratoria.103 metformina pueden estar relacionados con una
exacerbación de su enfermedad crónica u otra agresión
AGENTES FARMACOLÓGICOS Y TOXINAS aguda y no están necesariamente relacionados con el uso
ASOCIADOS CON NIVELES ELEVADOS DE de metformina.105,134 Los niveles elevados de lactato puro
LACTATO asociados a la metformina a menudo se observan con
Una variedad de medicamentos y toxinas asociados acumulación debido a insuficiencia renal, insuficiencia
con niveles elevados de lactato se enumeran en hepática o sobredosis. En pacientes con insuficiencia renal,
Tabla 2.61,104-131 Debido a la rareza de la mayoría el tratamiento sugerido es la hemodiálisis, que corregirá la
de estos escenarios clínicos, hay una falta de acidosis metabólica y eliminará la metformina.105

1132 Mayo Clin Proc. norte Octubre de 2013; 88 (10): 1127-1140 norte http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012
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NIVELES ELEVADOS DE LACTATO

TABLA 2. Fármacos y toxinas comunes asociados con niveles elevados de lactatoa


Tratamiento sugerido además
Droga / toxina Factores de riesgo Mecanismo propuesto del cese del agente infractor
Metformina104,105b Insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia Inhibición de la gluconeogénesis y Considere la hemodiálisis
renal, insuficiencia hepática o deterioro mitocondrial, inhibición de la
sobredosis eliminación de lactato
Paracetamol131 Sobredosis Deterioro de la cadena de transporte de Carbón activado enteral y
electrones mitocondrial; Hepatotoxicidad NORTE-acetilcisteína

posterior y efectos sistémicos Toxicidad


NRTI106-108
Sexo femenino mitocondrial directa Toxicidad mitocondrial Sin tratamiento específico
Linezolid109-111 Posiblemente uso prolongado en directa Sin tratamiento específico
pacientes de edad avanzada.

B2-Agonistas61,112,113 No aplica B2-Estimulación adrenérgica que provoca un Dependiendo de la situación clínica, el


aumento de la glucogenólisis, glucólisis, B2-agonista puede / debe continuarse
y lipólisis; Los ácidos grasos libres liberados

por la lipólisis pueden inhibir la PDH.

Propofol114-117 Uso prolongado de dosis altas Deterioro de la cadena de transporte de Se debe considerar el tratamiento de apoyo
(infusión de propofol electrones mitocondrial y oxidación de y potencialmente la hemodiálisis.

síndromeC) ácidos grasos


Epinefrina118,119 No aplica Probablemente debido a B2-estimulación adrenérgica Dependiendo de la situación clínica, la
(ver B2-agonistas) epinefrina puede continuarse con carbón
Teofilina120,121 Sobredosis, aunque se informa Niveles elevados de catecolaminas (ver activado enteral; hemodiálisis en casos graves
en dosis estándar. B2-agonistas)
Alcoholes (etanol, La relevancia clínica es controvertida Aumento de los niveles de NADH debido al etanol Identificación y tratamiento de trastornos
metanol, propileno y puede confundirse con el metabolismo puede inhibir la PDH y el uso subyacentes, incluida la administración de
glicol)122-124bd
comorbilidades (tiamina de lactato; Las contribuciones de las tiamina.
deficiencia, convulsiones, comorbilidades subyacentes o posiblemente la

sepsis y otras toxinas) cetoacidosis pueden desempeñar un papel.

Cocaína125,126 No aplica B2-Estimulación adrenérgica (ver Atención de apoyo y benzodiazepina


B2-agonistas); vasoconstricción
que causa isquemia
Monóxido de carbono127,128 No aplica Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno Oxígeno hiperbárico / de alto flujo; considerar la
de la sangre. coexposición al cianuro
Cianuro129,130 No aplica Inhibición no competitiva de la Hidroxocobalamina u otro kit de antídoto contra el

citocromo c oxidasa que causa cianuro (nitrito de sodio, nitrito de amilo,

disfunción mitocondrial e tiosulfato de sodio); considerar la


incapacidad para usar oxígeno coexposición al monóxido de carbono

aNADH ¼ nicotinamida adenina dinucleótida; NRTI¼ inhibidor de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, PDH ¼ piruvato deshidrogenasa.
BVe el texto para más detalles.
C El síndrome de infusión de propofol se caracteriza por insuficiencia cardíaca, rabdomiólisis, acidosis metabólica e insuficiencia renal.
DEl etilenglicol puede causar niveles de lactato falsamente elevados.

Alcoholes mayor riesgo de otras causas de niveles elevados


La asociación entre niveles elevados de lactato y etanol de lactato, como deficiencia de tiamina,
sigue siendo controvertida y los estudios muestran convulsiones, sepsis y otras toxinas. Otros alcoholes
resultados variables. Aunque el etanol puede aumentar (propilenglicol y metanol) se han relacionado con
los niveles de lactato en un entorno experimental, los niveles elevados de lactato, y los niveles de lactato
niveles elevados de lactato clínicamente significativos pueden estar falsamente elevados en la
son raros en pacientes sin otras preocupaciones o intoxicación por etilenglicol.135-138
comorbilidades.122-124 Por lo tanto, es importante
descartar y tratar otras causas de niveles de lactato ESTUDIO DEL PACIENTE CON NIVEL
muy elevados en estos pacientes, y la elevación del DE LACTATO ELEVADO
nivel de lactato no debe atribuirse únicamente a los En términos generales, los niveles elevados de lactato
efectos potenciales del etanol. Los pacientes se pueden dividir en 2 categorías: casos en los que es
intoxicados con etanol pueden estar en impulsado por hipoperfusión / hipoxemia y casos

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en el que no lo es. Los casos impulsados por hipoperfusión la asociación varía ampliamente cuando los pacientes
incluyen todas las formas de shock, el postmi se estratifican según la enfermedad (Figura 2). Con el
estado de paro cardíaco e isquemia regional. En todos estos mismo valor de corte (nivel de lactato> 4 mmol / L), la
escenarios clínicos, los niveles de lactato que permanecen mortalidad hospitalaria se acerca a cero en la CAD no
elevados a menudo son importantes desde el punto de complicada, pero alcanza más del 75% en el postmi
vista del pronóstico, y el tratamiento tiene como objetivo población con paro cardíaco. Esto resalta la importancia
mejorar la perfusión de los tejidos afectados. En el estado de usar los niveles de lactato en el contexto clínico
de choque, el tratamiento puede incluir reanimación con apropiado. Por lo tanto, es probable que la elevación
volumen, vasopresores o inotrópicos, según la etiología del del lactato sea irrelevante para el pronóstico de una
choque. En la isquemia regional, el tratamiento puede exacerbación del asma o CAD, pero más preocupante
incluir cirugía para restaurar la circulación o eliminar el para un paciente con sepsis o después de un paro
tejido dañado. cardíaco.
La segunda categoría general incluye casos no La evaluación de niveles elevados de lactato debe
provocados por hipoperfusión. Este grupo incluye incluir la consideración de una etiología multifactorial.
efectos de fármacos, convulsiones, malignidad y Muchos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir
deficiencia de tiamina. En estos casos, los niveles múltiples causas potenciales, como deficiencia de
elevados de lactato provienen de la disfunción del tiamina y disfunción hepática en el shock séptico.18
metabolismo celular o la sobreproducción por convulsiones en el contexto de intoxicación por alcohol
aumentos en el metabolismo o el trabajo muscular. Los o abuso de drogas,142,143 e intoxicación por cianuro /
tratamientos son, por tanto, bastante diferentes a los monóxido de carbono en el contexto de quemaduras
utilizados para la hipoperfusión, centrándose en con inhalación simultánea de humo.144
detener o revertir los agentes agresores (posiblemente Dadas las complejidades mencionadas
requiriendo diálisis en casos como la toxicidad por anteriormente, un enfoque sistemático para el paciente
metformina o salicilatos), remediar el déficit en el con un nivel elevado de lactato puede ser útil para los
metabolismo (como en la corrección de CAD o médicos que evalúan y tratan a dicho paciente. Aunque
reemplazo de tiamina). , o apuntar a la disfunción el juicio clínico individual es crucial, una herramienta de
orgánica subyacente. "lista de verificación" puede ayudar a evitar
Diferenciar entre todas estas causas puede oportunidades perdidas para investigaciones de
ser difícil durante la presentación inicial de un diagnóstico e intervenciones terapéuticas (Tabla 3).
paciente. Sin embargo, la importancia clínica es
clara. El lactato en el paciente indiferenciado se La depuración de lácteos como punto final
ha asociado con la mortalidad,139-141 pero de la reanimación
Como se describió anteriormente, la eliminación eficaz
90 de lactato se ha asociado con una disminución de la

80 mortalidad en una variedad de entornos y condiciones.


Por el contrario, la falta de eliminación de lactato
70
presagia un peor resultado. En pacientes con presunta
60
hipoperfusión tisular (p. Ej., Shock séptico), la falta de
Mortalidad (%)

50 eliminación de lactato debe llevar a reevaluar el


40 esfuerzo de reanimación. Como se discutió a lo largo de
30 este artículo, la elevación del nivel de lactato puede

20 derivar de una variedad de fuentes. La elevación


persistente del nivel de lactato puede indicar un
10
intestino isquémico no reconocido, una fuente
0
Post-cardíaco Normotenso Pacientes admitidos Diabético incontrolada de infección, flujo inadecuado (ya sea por
arrestar pacientes ancianos del servicio de urgencias cetoacidosis volumen intravascular inadecuado o contractilidad
con traumatismo cerrado una infección
cardíaca inadecuada), daño farmacológico
Enfermedad
concomitante (p. Ej., Lesión mitocondrial asociada
inducida por metformina en un paciente séptico con
FIGURA 2. Niveles elevados de lactato (> 4 mmol / L) en diferentes enfermedades y su
insuficiencia renal), deficiencia de tiamina no
asociación con la mortalidad hospitalaria.9-11,40 La mortalidad en el postmiEl paro
reconocida, lesión mitocondrial irreversible u otros
cardíaco que se muestra aquí se calcula en base a los datos de Cocchi et al.40 y no
especificado en el artículo original. ED¼ Departamento de Emergencia. problemas. Por lo tanto, se justifica la reevaluación
continua de las causas no reconocidas en los casos de

1134 Mayo Clin Proc. norte Octubre de 2013; 88 (10): 1127-1140 norte http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.06.012
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TABLA 3. Lista de verificación clínica: evaluación de niveles elevados de lactato

Evaluar la hipoperfusión tisular y restaurar la perfusión adecuada Choque (distributivo, cardiogénico, hipovolémico
y obstructivo), postmisíndrome de paro cardíaco La hipoperfusión tisular debe asumirse / considerarse
inicialmente hasta que se demuestre lo contrario El tratamiento es variable según la etiología del shock

Evaluar la isquemia tisular local y tratar en consecuencia


Isquemia mesentérica, isquemia de extremidades, quemaduras, traumatismo, síndrome compartimental, infecciones necrotizantes de tejidos blandos

Considerar la consulta quirúrgica temprana según corresponda

Detener / revertir posibles agentes infractores


Agentes farmacológicos: linezolid, inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, metformina, valproato, teofilina,
epinefrina, propofol, isoniazida y salicilatos.
Drogas y toxinas: intoxicación por cocaína, alcoholes, monóxido de carbono y cianuro Considere una
consulta de toxicología o participación en el control de intoxicaciones Cese de la exposición y
eliminación del agente (es decir, diálisis) cuando sea apropiado (Tabla 2) Considere la deficiencia de
tiamina y trate si se sospecha
Paciente con desnutrición por cualquier causa, a menudo (pero no exclusivamente)
alcohólicos Se debe administrar tiamina intravenosa
Considere la actividad muscular anaeróbica actual o reciente como etiología.
Ejercicio intenso, convulsiones, trabajo respiratorio excesivo
Considere otras etiologías, especialmente si no se observa un aclaramiento rápido cuando se trata el problema desencadenante (es decir, debe

desaparece rápidamente después de la cesación de la actividad

convulsiva) Considere otros trastornos metabólicos

Cetoacidosis diabética
Enfermedad mitocondrial
Disfunción hepática

elevación persistente, porque es posible que el tratamiento deba presión arterial de 8 a 12 mm Hg, presión arterial
adaptarse en consecuencia. media meta de al menos 65 mm Hg y uso de sangre
Estudios anteriores han intentado utilizar la o dobutamina para lograr la meta central
depuración de lactato de una manera más específica saturación venosa de oxígeno (ScvO2) de al menos
utilizando una respuesta impulsada por un protocolo a el 70% con un algoritmo modificado que reemplaza
la elevación persistente.145,146 Jansen y col.146 estudiaron ScvO2 con un aclaramiento objetivo de lactato de al menos el
a pacientes de la unidad de cuidados intensivos con 10%. Sin embargo, solo el 10% de los pacientes requirieron
presuntas causas anaeróbicas de niveles de lactato de 3 una intervención en el tercer paso de sangre o
mmol / L o más y los asignaron al azar a terapia dobutamina para ScvO persistente2 del 70% o menos o
estándar o terapia estándar y un algoritmo de aclaramiento de lactato del 10% o menos dentro
tratamiento complejo guiado (en parte) por la las primeras 6 horas. Dado que solo el 10% de los pacientes
depuración de lactato. Los pacientes del grupo de requirió una intervención en este último paso, el estudio no
aclaramiento de lactato pasaron menos tiempo en la tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar este uso
unidad de cuidados intensivos y fueron destetados más específico de aclaramiento de lactato en comparación
rápidamente de la ventilación mecánica y los con ScvO2. Dada la naturaleza inespecífica de la elevación
inotrópicos. No hubo diferencia en el aclaramiento de del nivel de lactato, como se describe a lo largo
lactato real entre los grupos y no hubo diferencia en la En esta revisión, la justificación fisiológica de proporcionar
mortalidad antes de ajustar los factores de riesgo. Al un uso "ciego" de dobutamina sin medir alguna forma de
ajustar por factores de riesgo predefinidos, hubo una gasto cardíaco para ayudar a determinar si la contractilidad
disminución significativa en la mortalidad hospitalaria es la causa probable sigue sin estar clara. Por ejemplo, este
(índice de riesgo, 0,61; IC del 95%, 0,43-0,87).146 algoritmo podría conducir a la administración inadecuada
Jones y col.145 realizaron un ensayo aleatorizado en de dobutamina a un paciente con gasto cardíaco alto /
pacientes con sepsis grave o shock séptico para normal cuando la causa de la elevación persistente del nivel
determinar si el aclaramiento de lactato alterado podría de lactato puede ser un intestino isquémico no reconocido,
servir como indicador para el uso de soporte inotrópico insuficiencia hepática fulminante concomitante o una
o transfusión de sangre. Específicamente, compararon reanimación de volumen inadecuada. Debido a que el
la terapia temprana dirigida a objetivos147 algoritmo de estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para detectar
meta venoso central

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cambio y la justificación fisiológica sigue sin estar CONCLUSIÓN


clara, no recomendamos necesariamente la Los niveles elevados de lactato se encuentran en
dobutamina en este escenario, sino más bien una una multitud de presentaciones clínicas y estados
reevaluación cuidadosa del paciente para intentar patológicos. Los pacientes con niveles elevados de
identificar y posteriormente tratar la razón de los lactato pueden tener riesgo de morbilidad y
niveles de lactato persistentemente elevados (uno mortalidad considerables y requieren un enfoque
de los cuales podría resultar ser un miocardio rápido, reflexivo y sistemático para el diagnóstico y
descompensado función que requiere dobutamina). el tratamiento. A pesar de las limitaciones y
complejidades discutidas, el nivel de lactato es una
variable de laboratorio fácilmente medible que
LIMITACIONES Y ERRORES DE puede proporcionar información útil para el médico
INTERPRETAR NIVELES ELEVADOS DE cuando se incorpora al contexto clínico apropiado.
LACTATO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Como se revisa en este documento, las etiologías de la
EXPRESIONES DE GRATITUD
elevación del nivel de lactato son variadas (tabla 1). La
Agradecemos a Francesca Montillo por su ayuda
importancia clínica de los niveles elevados de lactato
editorial en la preparación del manuscrito
también varía ampliamente (Figura 2). Esta diferencia
enviado y a Amy Uber y Michael Ganetsky,
resalta la importancia de considerar todas las etiologías
MD, por sus contribuciones al contenido del
potenciales en la evaluación inicial y utilizar el resultado
manuscrito.
de la prueba en contexto con el cuadro clínico general.
Además, en un paciente determinado pueden estar
presentes múltiples razones para la elevación del nivel Abreviaciones y acronimos: CAD = cetoacidosis diabética;
ScvO2 = saturación venosa central de oxígeno
de lactato, lo que dificulta la interpretación. Dada la
variedad de etiologías de la elevación del lactato y la Subvención de apoyo: El Dr. Donnino recibe fondos del Instituto
variada importancia clínica (según la etiología), el Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (subvención
lactato no es necesariamente específico para el 1K02HL107447-01A1) y el Centro Nacional de Medicina

diagnóstico o el pronóstico, a menos que se combine Alternativa y Complementaria (subvención 1R21AT005119-01).

cuidadosamente con el cuadro clínico general. Correspondencia: Dirección de Michael W. Donnino, MD,
Departamento de Medicina de Emergencia, Beth Israel
Además de ser una prueba inespecífica, es posible que Deaconess Medical Center, One Deaconess Rd, W / CC 2, Boston,

el lactato no sea una prueba tan sensible como se piensa MA 02215 (mdonnino@bidmc.harvard.edu).

comúnmente. En la isquemia mesentérica y la sepsis, un


nivel normal de lactato a menudo se interpreta como
tranquilizador, pero los estudios sugieren que esto puede REFERENCIAS
ser una falsa seguridad. Por ejemplo, en un estudio de 1. Broder G, Weil MH. Exceso de lactato: índice de reversibilidad del
shock en pacientes humanos.Ciencias. 1964; 143 (3613):
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séptico dependiente de vasopresores no tenían un nivel de
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tasa de mortalidad se mantuvo alta. La razón por la que 4. van Hall G. Cinética del lactato en tejidos humanos en reposo y durante
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