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American

Heart
Association^

Librosmedicospdf.net
Edición en español de
Soporte vital
avanzado pediátrico
L I B R O D E L P R O V E E D O R

Editores Subcomité pediátrico 2010-2011


León Chameides, MD, Asesor de contenido Marc D. Berg, MD, Presidente
Ricardo A. Samson, MD, Editor científico asociado Monica E. Kleinman, MD, Presidente durante 2007-2009
Stephen M. Schexnayder, MD, Editor científico asociado Dianne L. Atkins, MD
Mary Fran Hazinski, RN, MSN, Editora científica jefe Kathleen Brown, MD
Adam Cheng, MD
Editora jefe Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Jennifer Ashcraft, RN, BSN Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Contribuciones especiaies
Ericka L. Fink, MD
Marc D. Berg, MD
Eugene B. Freid, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Cheryl K. Gooden, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Kelly Kadlec, MD
Alian R. de Caen, MD
Sharon E. Mace, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
BradleyS. Marino, MD, MPR MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Reyion Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Monica E. Kleinman, MD Jeffrey M. Periman, MB, ChB
MaryAnn McNeil, MA, NREMT-P Lester Proctor, MD
Brenda Schoolfield, Redactora de SVAP/PALS Faiqa A. Qureshi, MD
CindyTuttIe, RN, BSN Kennith Hans Sartorelli, MD
Sallie Young, PharmD, BCPS, Editora para farmacoterapia Wendy Simón, MA
Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Alexis Topjian, MD
© 2011 American Heart Association. Edición original en inglés:
Pediatric Advanced Life Support Provider Manual Elise W. van der Jagt, MD, MPH
ISBN 978-1-61669-112-7
Impreso en Estados Unidos

Primera impresión de la American Heart Association: octubre de 2011


Subcomité pediátrico 2009-2010 Revisor de la AAP
Marc D. Berg, MD, Presidente (Academia Americana de Pediatría)
Monica E. Kleinman, MD, Presidente durante 2007-2009 Susan Fuchs, MD
Dianne L Atkins, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Kathleen Brown, MD
Adam Cheng, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCR NPS
Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Ericka L. Fink, MD
Eugene B. Freíd, MD
Cheryl K. Gooden, MD
John Gosford, BS, EMT-P
Patricia Howard
Kelly Kadlec, MD
Sharon E. Mace, MD
BradleyS. Marino, MD, MPR MSCE
Reyion Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Vinay Nadkarni, MD
Jeffrey M. Periman, MB, ChB
Lester Proctor, MD
Faiqa A. Qureshi, MD
Kennith Hans Sartorelli, MD
Wendy Simón, MA
Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Alexis Topjian, MD
Elise W. van der Jagt, MD, MPH
Amo Zaritsky, MD

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e introduzca este código: 2311

o
^ American
Heart
Association^

Soporte vital
avanzado pediátrico
LIBRO DEL PROVEEDOR

Editores de la edición en español


Remigio Veliz-Pintos, MD
Silvia Santos, MD
Jaime Fernandez, MD

Editora jefe de la edición en español


AudraA. Benson-Rogers

© 2012 Edición en español: American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado
pediátrico: Impreso en EE. UU.: Integracolor Ltd., 3210 Innovative Way, Mesquite, TX, 75149 EE. UU.
ISBN: 978-1-61669-272-8. Español 90-2326US, Fecha de impresión: 10/12

Edición para libro electrónico: ©2014 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-358-9. 90-2326EB

&
I

Apartado 1 Apartado 2
Descripción del curso l Enfoque sistemático para tratar
Objetivos del curso 1 a un niño con enfermedades o
lesiones graves 7
Objetivos cognoscitivos del curso 1
Descripción general 7
Objetivos psicomotores dei curso 1
Intervención rápida para evitar el
Descripción del curso 2
paro cardíaco 7
Pruebas de competencia de SVB/BLS 2
Objetivos de aprendizaje 7
Módulos de habilidades 2
Preparativos para el curso 7
Simulaciones y análisis de casos
Algoritm o de enfoque sistem ático en
fundamentales en el SVAP/PALS 2
SVAP/PALS 9
Módulos de pruebas de casos
Impresión inicial 10
fundamentales de SVAP/PALS 3
Evaluar-identificar-intervenir 10
Examen escrito 3
Evaluar 11
Preparación previa al curso 3
Identificar 11
Autoevaluación previa al curso 3
Intervenir 11
Habilidades de SVB/BLS 3
Secuencia continua 11
Identificación de ritmos de ECG 3
Determine si el problema
Farmacología básica 3
amenaza la vida 11
Aplicación práctica de conocimientos
Evaluación primaria 12
a escenarios clínicos 4
M ateriales del curso 4
Vía aérea 12
Buena respiración 13
Libro del proveedor de SVAP/PALS 4
Circulación 18
Sitio web del estudiante de SVAP/PALS 5
Déficit neurológico 22
Requisitos para la realización del curso 5
Exposición 25
Lista de lecturas recom endadas 5
Problem as que am enazan la vida 25 Responsabilidades y funciones claras 33
Intervenciones 25 Conocer las propias limitaciones 34
Evaluación secundaría 25 Compartir el conocimiento 34
Historia detaliada 25 Intervención constructiva 34
Exploración física detallada 26 Reevaluación y resumen 35
Pruebas diagnósticas 26 Respeto mutuo 35
Gases arteriales 26 Lista de lecturas recomendadas 35
Gases venosos 27
Concentración de hemoglobina 27
Apartado 4
Saturación de oxígeno venoso central 27
Reconocimiento de la dificultad
Lactato arterial 28 e insuficiencia respiratorias 37
Monitorización de la presión venosa Descrípción general 37
central 28
Objetivos de aprendizaje 37
Monitorización de la presión arterial
invasiva 28 Preparativos para el curso 37

Radiografía de tórax 28 Aspectos fundamentales asociados


a los problemas respiratoríos 37
Electrocardiograma 28
Oxigenación y ventilación insuficientes
Ecocardiografía 28 en los problemas respiratorios 37
Velocidad de flujo espiratorio máximo 28 Fisiología de la enfermedad
Lista de lecturas recom endadas 29 respiratoria 40
Identificación de problemas
respiratoríos por su gravedad 43
Apartado 3 Dificultad respiratoria 43
Dinámica de equipo de Insuficiencia respiratoria 43
reanimación eficaz 31
Identificación de problemas
Descrípción general 31 respiratoríos por tipo 43
Objetivos de aprendizaje 31 Obstrucción de la vía aérea superior 44
Preparativos para el curso 31 Obstrucción de la vía aérea inferior 44
Funciones de los miembros Enfermedad del tejido pulmonar 45
del equipo y del líder del equipo 31
Control respiratorio alterado 45
Función del líder de equipo 3i
Resumen: reconocimiento de los
Función de los miembros del equipo 32 diagramas de flujo de problemas
Elementos de la dinámica respiratoríos 45
de equipo de reanimación eficaz 32 Lista de lecturas recomendadas 47
Circuito cerrado de comunicación 32
Mensajes claros 32

O
Apartado 5 Recursos para el manejo de las
Manejo de la dificultad e emergencias respiratorias 6i
insuficiencia respiratorias 49 Ventilación con dispositivo de bolsa
Descripción general 49 mascarilla 61

Objetivos de aprendizaje 49 Descripción general 61

Preparativos para el curso 49 Preparativos para el curso 61

IVIanejo inicial de la dificultad e Cómo seleccionar y preparar el equipo 6A


insuficiencia respiratorias 49 Comprobación del dispositivo 63
Principios del m anejo específico 50 Posicionamiento adecuado del niño 63
M anejo de la obstrucción Ventilación con dispositivo de bolsa
de la vía aérea superior 50 mascarilla 64
/Waneyo general de la obstrucción de la Administración de una ventilación
vía aérea superior 50 efectiva 66
Manejo específico de la obstrucción Intubación endotraqueal 67
de la vía aérea superior por etiología 51
Posibles indicaciones 67
M anejo de la obstrucción de la vía aérea
Preparación para la intubación
inferior 52
endotraqueal 67
Manejo general de la obstrucción
de la vía aérea inferior 52
Manejo específico de la obstrucción Apartado 6
de la vía aérea inferior por etiología 52
69
Reconocimiento del shock
M anejo de la enferm edad del tejido
Descripción general 69
pulm onar 55
Objetivos de aprendizaje 69
Manejo general de la enfermedad
del tejido pulmonar 55 Preparativos para el curso 69

Manejo específico de la enfermedad Definición de shock 69


del tejido pulmonar por etiología 55 Fisiopatología del shock 70
M anejo del control respiratorio Componentes de la administración
alterado 56 de oxígeno a los tejidos 70
Manejo general del control respiratorio Volumen sistólico 71
alterado 57
Mecanismos compensatorios 72
Manejo específico del control
respiratorio alterado por etiología 57 Efecto en la presión arterial 72

Resumen: diagram a de flujo para el Identificación del shock por gravedad


m anejo de em ergencias respiratorias 58 (efecto en la presión arterial) 72

Lista de lecturas recom endadas 59 Shock compensado 73


Shock hipotenso 73
Identificación del shock por tipo 74
Shock hipovolémico 74
Shock distributivo 75 Indicaciones para el uso de los
hemoderivados 94
Shock cardiogénico 78
Complicaciones por la administración
Shock obstructivo 79
rápida de hemoderivados 94
Diagram a de flujo de
Glucosa 94
reconocim iento del shock 83
Control de la glucosa 95
Lista de lecturas recom endadas 83
Diagnóstico de la hipoglucemia 95
Manejo de la hipoglucemia 95
Apartado 7 M anejo según el tipo de shock 95
Manejo del shock 85 Manejo del shock hipovolémico 96
Descripción general 85
Manejo del shock distributivo 99
Objetivos de aprendizaje 85
Manejo del shock séptico 99
Preparativos para el curso 85
Manejo del shock anaf¡láctico 102
Objetivos del manejo del shock 85
Manejo del shock neurogénico 103
Signos de alarma 85
Manejo del shock cardiogénico 103
Aspectos básicos del manejo Manejo del shock obstructivo 105
del shock 85
Diagram a de flujo de manejo
Optimización del contenido de del shock 107
oxígeno de la sangre 86
Lista de lecturas recom endadas 108
Mejora del volumen y distribución
del gasto cardíaco 86
Reducción de la demanda de oxígeno 86
Recursos para el manejo de las
Corrección de las alteraciones emergencias circulatorias 109
metabólicas 87
Acceso intraóseo 109
Criterios de valoración terapéutica 87
Lugares para el acceso intraóseo 109
M anejo general del shock 88
Contraindicaciones 109
Componentes del manejo general 88
Procedimiento (tibia proximal) 109
Resumen: principios del manejo inicial 91
Después de la inserción lio
Adm inistración de líquidos 92
Cinta de reanim ación con códigos
Soluciones cristaloides isotónicas 92
de color basada en la talla iii
Soluciones coloides 92
Comparación de soluciones
cristaloides y coloides 93 Apartado 8
Frecuencia y volumen de Reconocimiento y manejo
administración de líquidos 93 de la bradicardia 113
Administración rápida de líquidos 93 Descripción general 113
Reevaluación frecuente durante Objetivos de aprendizaje 113
la reanimación con líquido 94
Preparativos para el curso 113
Definiciones 113 Manejo de las taquiarritmias 126
Reconocim iento de la bradicardia 114 Preguntas sobre el manejo inicial 126
Signos y síntomas de la bradicardia 114 Prioridades del manejo inicial 126
Características del ECG de la Intervenciones de emergencia 126
bradicardia 114
Resumen de las intervenciones
Tipos de bradiarritmias 114 de emergencia 133
IVIanejo: algoritm o de bradicardia Algoritmo de taquicardia pediátrica
pediátrica con pulso y mala con pulso y perfusión adecuada 134
perfusión 1 17
Manejo inicial (Cuadro 1) 135
Identificar y tratar la causa
Evaluar la duración de QRS
subyacente (Cuadro 1) 118
(Cuadro 2) 135
Reevaluar (Cuadro 2) 11 8 Tratamiento de la TS (Cuadro 6) 135
Si la respiración y perfusión son
Tratar la causa de la TSV
adecuadas (Cuadro 4a) 11 8 (Cuadros 7 y 8) 135
Si la bradicardia y la compronniso
QRS ancho, TV frente a TSV
cardiopulmonar persisten: realizar
posible (Cuadros 9, 10 y 11) 135
la RCP (Cuadro 3) 118
Conversión farmacológica frente a
Reevaluar el ritmo (Cuadro 4) 119 conversión eléctrica (Cuadro 12) 136
Administrar medicación (Cuadro 5) 119
Algoritmo de taquicardia pediátrica
Considerar la electroestimulación con pulso y mala perfusión 137
cardíaca (Cuadro 5) 119
Manejo inicial (Cuadro 1) 138
Tratar las causas subyacentes
Evaluar la duración de QRS
(Cuadro 5) 120
(Cuadro 2) 138
Paro cardiorrespiratorio (Cuadro 6) 120
Tratar causa de TS (Cuadro 6) 138
Lista de lecturas recom endadas 120
Tratamiento de la TSV
(Cuadros 7 y 8) 138
QRS ancho, TV posible (Cuadro 9) 139
Apartado 9
Reconocimiento y manejo Lista de lecturas recomendadas 139

de la taquicardia 121
Descripción general 121
Apartado 10
Qbjetivos de aprendizaje 121 Reconocimiento y manejo
Preparativos para el curso 121 del paro cardíaco 141
Taquiarritmias 121 Descripción general 141
Reconocimiento de taquiarritmias 121 Qbjetivos de aprendizaje 142
Signos y síntomas 121 Preparativos para el curso 142
Efecto en el gasto cardíaco 121 Definición de paro cardíaco 142
Clasificación de la taquicardia Secuencias del paro cardíaco 142
y las taquiarritmias 122
Paro por asfixia/hipoxia 142

O
Paro cardíaco súbito 142 Objetivos primarios 172

Causas del paro cardíaco 143 Enfoque sistemático 172


Reconocimiento de la insuficiencia Sistema respiratorio 173
cardiopuimonar 144
Prioridades del manejo 173
Reconocimiento del paro cardíaco 145 Recomendaciones generales 174
Ritmos de paro cardíaco 145 Sistema cardiovascular 178
Manejo del paro cardíaco 147 Prioridades del manejo 178
RCP de aita calidad 147 Recomendaciones generales 178
Monitorización de la calidad Manejo posparo cardíaco del
de la RCP 149 shock con SVAP/PALS 180
Soporte vital avanzado pediátrico Administración del requerimiento
en el paro cardíaco 150
basal de líquidos 183
Algoritmo de paro cardíaco
Sistema neurológico 185
pediátrico 154
Prioridades del manejo 185
Paro cardíaco pediátrico:
circunstancias especiales 163 Recomendaciones generales 185

Problemas sociales y éticos Sistema renal 187


de la reanimación 166 Prioridades del manejo 187
Presencia de familiares durante Recomendaciones generales 187
la reanimación I 66
Sistema gastrointestinal 189
Finalización de los esfuerzos de
reanimación I 66 Prioridades del manejo 189

Órdenes de "no reanimar" o de Recomendaciones generales 189


"permitir la muerte natural" I 66 Sistema hematológico 190
Factores de predicción de Prioridades del manejo 190
desenlaces clínicos después del
paro cardíaco 166 Recomendaciones generales 190

Factores que influyen en Traslado posparo cardíaco 191


el desenlace clínico I 66 Coordinación con el centro receptor 191
/Waneyo posparo cardíaco 167 Anticipación de la preparación
Lista de lecturas recomendadas 167
para el traslado I9i
Consideraciones sobre enfermedades
infecciosas I9 i

Apartado 11 Preparación inmediata antes


Manejo posparo cardíaco 171 del traslado I9 i

Descripción general I7i Comunicación entre profesionales


de la salud remitentes y receptores 1 92
Objetivos de aprendizaje I7i
Comunicación entre los centros y
Preparativos para el curso I7i con otros profesionales de la salud 192
Manejo posparo cardíaco 171 Comunicación con la familia 192
Documentación y seguimiento Nitroglicerina 225
posteriores al traslado 192
Nitroprusiato
Modo de traslado y composición (nitroprusiato de sodio) 226
del equipo de traslado 193
Noradrenalina 227
Triage de traslado 194
Oxígeno 228
Lista de lecturas recomendadas 196
Procainamida 229
Bicarbonato de sodio 230

Apartado 12 Terbutalina 231


Farmacología 199 Vasopresina 232
Descripción general 199
Preparativos para el curso 199
Apéndice 233
Farmacología 200
Pruebas de competencia de
Adenosina 200 SVB/BLS 233
Albúmina 201 Hojas de prueba de habilidades de
Salbutamol 202 SVB/BLS 233

Alprostadil Recuperación 233


(prostaglandina Ei [PGEi]) 203 Hoja de prueba de habilidades de
Amiodarona 204 SVB/BLS en niños con 1 y 2
reanimadores con DEA 234
Atropina 205
Descripción de aptitudes críticas
Cloruro de calcio 207 para la prueba de habilidades de
Dexametasona 208 SVB/BLS en niños con 1 y 2
reanimadores con DEA 235
Dextrosa (glucosa) 209
Hoja de prueba de habilidades de
Difenhidramina 2 10
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
Dobutamina 2 11 reanimadores 236
Dopamina 2 12 Descripción de aptitudes críticas
para la prueba de habilidades de
Adrenalina 213
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
Etomidato 215 reanimadores 237
Furosemida 216 Listas de comprobación de
Hidrocortisona 217 competencias del módulo de
habilidades 239
Inamrinona (amrinona) 218
Lista de comprobación de
Bromuro de ipratropio 219 competencias del módulo
Lidocafna 220 de habilidades de manejo
de emergencias respiratorias 239
Sulfato de magnesio 221
Lista de comprobación de
Metilprednisolona 222
competencias del módulo de
Milrinona 223 habilidades de trastornos
del ritmo/terapia eléctrica 240
Naloxona 224

O
Lista de comprobación de competencias
del módulo de habilidades de acceso
vascular 240
Repaso del reconocimiento del ritmo 241
Listas de com probación de
com petencias de los módulos de
aprendizaje 246
Listas de comprobación de
competencias del módulo
de aprendizaje del manejo de
emergencias respiratorias 246
Listas de comprobación de
competencias del módulo
de aprendizaje de shock 250
Listas de comprobación de
competencias del módulo
de aprendizaje cardíaco 254
Resumen de enfoque
sistem ático en SVAP/PALS 258
índice 261
1
Descripción del curso

Objetivos del curso • Describir el enfoque sistemático para la evaluación


pediátrica mediante la impresión inicial, evaluaciones
El curso del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico primaria y secundaria y pruebas de diagnóstico
(SVAP/PALS) está diseñado para profesionales de la • Describir prioridades e intervenciones específicas para
salud que inician y dirigen soporte vital de nivel básico lactantes y niños con emergencias respiratorias y/o
y avanzado. Los conceptos del curso están diseñados circulatorias
para usarlos en las fases de estabilización y transporte en • Explicar la importancia de la dinámica de equipo
ennergencias tanto en el hospital como extrahospitalarias. eficaz, incluidas las funciones y responsabilidades
individuales, durante una reanimación pediátrica
En este curso, mejorará sus habilidades para la evaluación
y manejo de un lactante o niño con insuficiencia • Describir los principales elementos del manejo posparo
cardíaco
respiratoria, circulatoria o paro cardíaco.

Durante el curso, participará activamente en una serie de


Objetivos psicomotores del curso
simulaciones de casos fundamentales. Estas simulaciones Una vez finalizado y aprobado el curso, podrá asistir por sí
tienen por finalidad reforzar conceptos importantes, como: solo a un paciente lactante con enfermedades o lesiones
graves realizando lo siguiente:
• Identificación y manejo de problemas que implican un
riesgo de paro cardíaco en el niño • Realizar una reanimación cardiopulmonar (RCP)
• Aplicación de un enfoque sistemático a la evaluación efectiva y de alta calidad cuando sea preciso
pediátrica • Realizar el manejo respiratorio de forma eficaz dentro
• Uso de la secuencia “evaluar-identificar-intervenir” de su ámbito de práctica
• Comprensión de los algoritmos y diagramas de flujo de • Seleccionar y aplicar monitorización cardiorrespiratoria
SVAP/PALS apropiada
• Demostración de una dinámica de equipo de • Seleccionar y administrar las medicaciones y terapias
reanimación eficaz eléctricas indicadas cuando se presente un escenario
de arritmia
Objetivos cognoscitivos dei curso • Establecer rápidamente un acceso vascular para
Una vez finalizado y aprobado el curso, podrá asistir por sí administrar líquidos y medicamentos
solo a un paciente lactante con enfermedades o lesiones • Demostrar una comunicación y dinámica de equipo
eficaces tanto en la función de miembro del equipo
graves realizando lo siguiente: como en la de líder del equipo
• Describir la identificación oportuna y las intervenciones
requeridas para evitar el paro cardíaco y respiratorio en
cualquier paciente pediátrico

Objetivo del curso El objetivo del curso del proveedor de SVAP/PALS es mejorar la calidad de la
del proveedor de atención prestada a niños con enfermedades o lesiones graves para obtener mejores
SVAP/PALS resultados.
Descripción del curso comprende los sistemas de administración de oxígeno (O2)
y los dispositivos complementarios para la vía aérea. Tendrá
Para ayudarle a lograr estos objetivos, el curso del
oportunidad de practicar y demostrar su competencia en las
proveedor de SVAP/PALS incluye:
habilidades de manejo de la vía aérea, como:
• Pruebas de competencia en soporte vital básico
• Inserción de una cánula orofaríngea (OPA)
(SVB/BLS)
• Ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
• Módulos de habilidades
• Aspiración a través de tubo endotraqueal (ET) y
• Simulaciones y discusiones de casos fundamentales
orofaríngeo
• Módulos de pruebas de casos fundamentales • Confirmación de la colocación de un dispositivo
• Un examen escrito avanzado para la vía aérea mediante una exploración
física y un detector de dióxido de carbono (CO2) exhalado
Pruebas de com petencia de SVB/BLS • Fijación del tubo ET
Debe aprobar dos pruebas de SVB/BLS para recibir
Si está dentro de su ámbito de práctica, se le puede pedir
una tarjeta de realización del curso de SVAP/PALS de la
que demuestre habilidades de manejo avanzado de la vía
American Heart Association (AHA).
aérea, como la inserción correcta de un tubo ET.

R eq u isito s p a ra las p ru eb a s d e fia b ilid a d es de Módulo de habilidades de trastornos del


S VB /B LS ritm o/terapia eléctrica
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en En el módulo de habilidades de trastornos del ritmo/terapia
niños con 1 y 2 reanimadores con DEA. eléctrica podrá practicar y demostrar su competencia en la
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en identificación del ritmo y la utilización de un monitor cardíaco
lactantes con 1 y 2 reanimadores. y un desfibrilador manual. Las habilidades incluyen:
• Posicionamiento adecuado correcta de las
El curso del proveedor de SVAP/PALS no se detiene a derivaciones del ECG
repasar los conceptos básicos de la RCP ni del uso de un
• Selección y colocación correcta de parches de
desfibrilador externo automático (DEA). Ya deberá saber desfibrilación/palas
hacerlo. Si lo considera necesario, plantéese realizar un
• Identificación de ritmos que requieren desfibrilación
curso de SVB/BLS para profesionales de la salud. Antes
• Identificación de ritmos que requieren cardioversión
de realizar el curso de SVAP/PALS, consulte las hojas de
sincronizada
prácticas del estudiante de SVB/BLS y las hojas de prueba
• Utilización de un monitor cardíaco
de habilidades de SVB/BLS en el Apéndice. Asimismo,
consulte la Tabla 1: Resumen de los componentes • Realización segura de la desfibrilación manual y la
cardioversión sincronizada
principales de SVB/BLS para adultos, niños y lactantes, y
el algoritmo de paro cardíaco pediátrico en el Apartado 10: Módulo de habilidades de acceso vascular
“ Reconocimiento y manejo del paro cardíaco” . En el módulo de habilidades de acceso vascular practicará
Módulos de habilidades y demostrará su nivel de competencia en el acceso
intraóseo (10) y otras habilidades relacionadas. En este
El curso incluye los siguientes módulos de habilidades: módulo de habilidades:
• Manejo de emergencias respiratorias • Insertará una aguja intraósea
• Trastornos del ritmo/terapia eléctrica • Resumirá cómo se confirma que la aguja ha entrado en
• Acceso vascular la cavidad de la médula
Durante los módulos de habilidades podrá practicar las • Resumirá/demostrará el método para administrar una
habilidades específicas hasta demostrar que las realiza inyección intravenosa (IV)/intraósea (10)
con suficiente nivel de competencia. A continuación, • Usará una cinta de reanimación con códigos de
se describe brevemente cada módulo. A lo largo del colores basada en la talla del paciente para calcular la
curso, durante la práctica de habilidades, usará las listas dosis de fármacos correcta
de comprobación de competencias de los módulos de
Simulaciones y análisis de casos
habilidades. El instructor evaluará sus habilidades a
partir de los criterios especificados en estas listas. En el
fundam entales en e l SVAP/PALS
Apéndice se encuentran las listas de comprobación del En los módulos de aprendizaje participará activamente en
módulo de habilidades, donde se indican los pasos para la una serie de actividades, como:
realización de cada habilidad.
• Análisis de casos fundamentales aplicando un enfoque
sistemático para la evaluación y toma de decisiones
Módulo de habilidades de manejo de
• Simulaciones de casos fundamentales
emergencias respiratorias
En los módulos de aprendizaje pondrá en práctica sus
En el módulo de habilidades para el manejo de emergencias
conocimientos y habilidades básicas, tanto individualmente
respiratorias, tendrá que demostrar que conoce y
Descripción del curso

como formando parte de un equipo. En este curso se cómo acceder a este recurso. Lleve su evaluación completa
ponen de manifiesto las habilidades de equipo realizadas al curso. Puesto que en el curso del proveedor de SVAP/
de forma eficaz como parte esencial del esfuerzo de PALS no se imparten las habilidades relacionadas con
reanimación. Recibirá entrenamiento en respuestas de algoritmos, interpretación del ECG, farmacología ni SVB/
equipo eficaces y tendrá la oportunidad de practicar como BLS, utilice la prueba de autoevaluación previa al curso para
identificar cualquier deficiencia de conocimiento que
miembro y líder de equipo.
pudiera tener sobre estos temas. La autoevaluación previa
Módulos efe pruebas de casos al curso le proporcionará un resumen de sus puntos fuertes
y débiles. Refuerce sus conocimientos estudiando el
fundam entales de SVAP/PALS
contenido aplicable en el Libro del proveedor de SVAP/
Al final del curso practicará como líder de equipo en 2 PALS o cualquier otro material de apoyo, incluido el sitio
módulos de pruebas de casos fundamentales para validar web del estudiante de SVAP/PALS.
el cumplimiento de los objetivos del curso. Podrá usar la
tarjeta de referencia de bolsillo para SVAP/PALS y el Libro Habilidades de SVB/BLS
de bolsillo de atención cardiovascular de emergencia para El soporte vital avanzado se sustenta en la perfecta ejecución
profesionales de la salud de 2010. Estos escenarios clínicos de las habilidades propias del soporte vital básico. Toda
simulados le pondrán a prueba en lo siguiente: persona implicada en el cuidado de pacientes pediátricos
debe ser capaz de realizar una RCP de alta calidad. Sin
• Evaluación e identificación de problemas médicos una RCP de alta calidad, las intervenciones de SVAP/PALS
específicos tratados en el curso serán infructuosas. Por este motivo, cada estudiante debe
• Reconocimiento y manejo de emergencias respiratorias aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en niños con
y de shock 1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba de habilidades de
• Interpretación de las arritmias fundamentales y manejo SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores en el curso
con medicación y terapia eléctrica del proveedor de SVAP/PALS. Asegúrese de dominarlas
• Desempeño como un líder de equipo eficaz habilidades de SVB/BLS antes de asistir al curso.
Una parte importante de esta evaluación se centrará en su Los requisitos y recursos para las pruebas se encuentran
habilidad para dar instrucciones a los miembros del equipo, en la sección “ Pruebas de competencia de SVB/BLS” del
conforme a los ámbitos de práctica individuales, para que Apéndice.
integren la secuencia de habilidades de SVB/BLS y SVAP/
PALS. Antes del curso, repase el apartado 3, "Dinámica de Identificación de ritm os de ECG
equipo de reanimación eficaz". Debe ser capaz de identificar e interpretar los siguientes
ritmos fundamentales durante las pruebas y simulaciones
Examen escrito de los casos:
En el examen escrito se evalúa hasta qué punto se han • Ritmo sinusal normal
asimilado los objetivos cognoscitivos. Es un examen en el • Bradicardia sinusal
que no se puede consultar el libro; no se permite ningún • Taquicardia sinusal
tipo de ayuda ni recurso. Debe conseguir una puntuación
• Taquicardia supraventricular
mínima del 84% para aprobar.
• Taquicardia ventricular
Preparación previa al curso • Fibrilación ventricular
• Asistolia
Para aprobar el curso del proveedor de SVAP/PALS,
debe prepararse con anterioridad. Realice lo siguiente: La sección Identificación de ritmos de ECG de la
• Realice la autoevaluación previa al curso. autoevaluación previa al curso le permitirá evaluar su
habilidad para identificar los ritmos fundamentales y otras
• Confirme que puede practicar las habilidades del
SVB/BLS con un nivel de competencia experto. arritmias pediátricas comunes. Si le resulta difícil identificar
• Practique la identificación e interpretación de ritmos ritmos pediátricos, refuerce sus conocimientos con la
fundamentales en el ECG. sección "Repaso del reconocimiento del ritmo", disponible
• Estudie la farmacología básica y sepa cuándo usar en el Apéndice. La AHA ofrece también cursos oniine de
qué fármaco. autoaprendizaje sobre el reconocimiento de los ritmos.
• Ponga en práctica sus conocimientos en escenarios Estos cursos están disponibles en OnlineAHA.org.
clínicos.
Farm acología básica
Autoevaluación previa a l curso Debe conocer la información básica sobre los fármacos
Debe completar la autoevaluación previa al curso utilizados en los diagramas de flujo y algoritmos de SVAP/
en el sitio web del estudiante de SVAP/PALS de la PALS. La información de farmacología básica incluye
AHA antes de realizar el curso del proveedor de las indicaciones, contraindicaciones y los métodos de
SVAP/PALS. Consulte la sección “Sitio web del estudiante administración. Deberá saber cuándo hay que usar qué
de SVAP/PALS” para obtener información detallada sobre fármaco según resulte indicado por la situación clínica.

O
En la sección sobre farnnacología de la autoevaluación previa clínicos. Tenga en cuenta que el curso de SVAP/PALS no se
al curso podrá evaluar y mejorar su nivel de conocimiento detiene en los detalles de cada algoritmo. Dispone de las
de la medicación utilizada en el curso. Si esta sección de la siguientes fuentes de información: el Libro del proveedor de
autoevaluación previa al curso le resulta difícil, refuerce sus SVAP/PALS, el sitio web del estudiante de SVAP/PALS y el
conocimientos con el Libro del proveedor de SVAP/PALS y Libro de bolsillo de atención cardiovascular de emergencia
el Libro de bolsillo de atención cardiovascular de ennergencia para profesionales de la salud de 2010 .
para profesionales de la saiud de 2010.
Materiales del curso
Aplicación práctica de conocimientos a
Los materiales del curso del proveedor de SVAP/PALS son
escenarios clínicos el Libro del proveedor de SVAP/PAL y el material de apoyo
En la sección de aplicación práctica de la autoevaluación disponible en el sitio web del estudiante de SVAP/PALS.
previa al curso podrá confirmar hasta qué punto es capaz
de aplicar sus conocimientos en un escenario clínico. Libro del proveedor de SVAP/PALS
Tendrá que tomar decisiones partiendo de lo siguiente: El Libro del proveedor de SVAP/PALS contiene el material
• Algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS y la que usará antes, durante y después del curso. Contiene
secuencia evaluar-identificar-intervenir información importante que debe conocer para participar
• Identificación de ritmos fundamentales de forma eficaz en el curso. Por tanto, lea y estudie este
• Conocimiento de la medicación fundamental libro antes de realizar el curso. Este importante material
• Conocimiento de los algoritmos y diagramas de flujo trata conceptos de evaluación pediátrica y aspectos sobre
de SVAP/PALS el reconocimiento y manejo de las emergencias cardíacas,
respiratorias y por shock. Si bien algunos estudiantes
Asegúrese de que comprende el algoritmo de enfoque
tienen conocimientos sólidos sobre estos temas, otros
sistemático en SVAP/PALS y la secuencia evaluar-
podrían necesitar un repaso intensivo antes del curso.
identificar-intervenir. Repase la medicación y los ritmos
fundamentales. Estudie los diagramas de flujo y algoritmos
del SVAP/PALS para poder aplicarlos en los escenarios

El libro se organiza en los siguientes apartados:

A p a rta d o D e ta lle s d e c o n te n id o ...

1 Descripción del curso Todo lo que necesita saber antes del curso, cómo prepararse y qué esperar
durante el curso
2 Enfoque sistemático para tratar Enfoque sistemático en SVAP/PALS, impresión inicial, secuencia evaluar-
a un niño con enfermedades o identificar-intervenir, incluidas la evaluación primaria, la evaluación secundaria
lesiones graves y las pruebas diagnósticas
3 Dinámica de equipo de Funciones de los miembros y del líder del equipo; cómo comunicarse
reanimación eficaz eficazmente como miembro o líder del equipo
4 Reconocimiento de la dificultad Conceptos básicos de la dificultad e insuficiencia respiratorias; cómo
e insuficiencia respiratorias identificar problemas respiratorios según el tipo y la gravedad
5 Manejo de la dificultad e Opciones de intervención para las emergencias y problemas respiratorios
insuficiencia respiratorias
6 Reconocimiento del shock Conceptos básicos del shock; identificación del shock según el tipo y la gravedad
7 Manejo del shock Opciones de intervención para el shock según la etiología
8 Reconocimiento y manejo de la Características clínicas y del ECG de las bradiarritmias; terapias médicas y
bradicardia eléctricas
9 Reconocimiento y manejo de la Características clínicas y del ECG de las taquiarritmias; terapias médicas y
taquicardia eléctricas
10 Reconocimiento y manejo del Signos del paro cardíaco y ritmos cardíacos terminales; reanimación y terapia
paro cardíaco eléctrica
11 Manejo posparo cardíaco Manejo y evaluación posparo cardíaco; traslado posparo cardíaco
12 Farmacología Detalles sobre la medicación común en emergencias pediátricas
Apéndice Listas de comprobación de pruebas de competencia de SVB/BLS,
competencias de módulos de habilidades y simulaciones de casos
fundamentales; una breve reseña sobre el reconocimiento de los ritmos

En el Libro del proveedor de SVAP/PALS, encontrará información específica en los siguientes tipos de recuadros:
Descripción del curso

T ip o d e recu ad ro C o n ten id o

D a to fu n d a m e n ta l Información básica que el proveedor de SVAP/PALS debe conocer

C o n c e p to c r ític o Conceptos fundamentales que son decisivos para la atención de niños con
enfermedades o lesiones graves

I d e n t if ic a r e In t e r v e n ir Una evaluación importante o una intervención inmediata para salvar la vida

NOTA Información avanzada para ampliar conocimientos, pero que no es necesaria para
aprobar el curso

Recuerde llevar este libro al curso.

Sitio web dei estudiante de SVAP/PALS


Acceda al sitio web del estudiante de SVAP/PALS para realizar la autoevaluación previa al curso. Aquí encontrará
¥ también información acerca de los conceptos básicos del SVAP/PALS.

mm URL del sitio La dirección URL del sitio web del estudiante de SVAP/PALS es
K 1 web del www.heart.org/eccstudent
estudiante de
SVAP/PALS Para entrar en el sitio, es necesario el código de acceso que encontrará en la parte
inferior de la página ii al principio del Libro del proveedor de SVAP/PALS.

La autoevaluación previa al curso es parte importante de su preparación para el curso. Los resultados de esta evaluación le
ayudarán a identificar posibles lagunas de conocimiento para que estudie el material específico.

Debe re a liza r la La autoevaluación previa al curso tiene 3 partes:


autoevaluación • Identificación de ritmos de ECG
previa a l curso antes • Farmacología
del curso • Aplicación práctica
Complete estas evaluaciones antes de realizar el curso para identificar posibles lagunas
y reforzar sus conocimientos. Imprima el certificado de realización y tráigalo al curso.

Requisitos para la realización del Hunt EA, Vera K, Diener-West M, Haggerty JA, Nelson
KL, Shaffner DH, Pronovost PJ. Delays and errors in
curso cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric
Para completar con éxito el curso del proveedor de SVAP/ residents during simulated cardiopulmonary arrests.
PALS y obtener su tarjeta de realización del curso, deberá: Resuscitation. 2009;80:819-825.
• Participar activamente, practicar y completar los Niles D, Sutton RM, Donoghue A, Kaisi MS, Roberts K,
módulos de aprendizaje y habilidades Boyie L, Nishisaki A, Arbogast KB, Helfaer M, Nadkarni
• Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en V. “ Rolling Refreshers” : a novel approach to maintain
niños con 1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba
CPR psychomotor skill competence. Resuscitation.
de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores 2009;80:909-912.
• Aprobar un examen escrito con una puntuación mínima Roy KM, Miller MR Schmidt K, Sagy M. Pediatric
del 84%
residents experience a significant decline in their response
• Aprobar 2 pruebas de caso fundamental de SVAP/ capabilities to simulated life-threatening events as their
PALS como líder del equipo
training frequency in cardiopulmonary resuscitation
decreases [publicado oniine antes de su impresión el 1
Lista de lecturas recomendadas
de octubre de 2010]. Pediatr Crit Care Med. doi:10.1097/
Donoghue A, Nishisaki A, Sutton R, Hales R, Boulet J. PCC.0b013e3181f3a0d1.
Reliability and validity of a scoring instrument for clinical
performance during Pediatric Advanced Life Support
simulation scenarios. Resuscitation. 2010;81:331-336.
Sutton RM, Niles D, Meaney PA, Aplenc R, French B,
Abella BS, Lengetti EL, Berg RA, Helfaer MA, Nadkarni
V. “ Booster” training: evaluation of instructor-led bedside
cardiopulmonary resuscitation skill training and automated
corrective feedback to improve cardiopulmonary
resuscitation compliance of Pediatric Basic Life Support
providers during simulated cardiac arrest [publicado oniine
antes de su impresión el 9 de julio de 2010]. Pediatr Crit
Care Med. doi:10.1097/PCC.0b013e3181 e91271.
2
Enfoque sistemático para tratar a un niño
con enfermedades o lesiones graves

Descripción general curso del proveedor de SVAP/PALS, ya que le ayudarán a


identificar rápidamente los signos de shock e insuficiencia
El proveedor de SVAP/PALS debe usar un enfoque
respiratoria y podrá actuar en consecuencia para evitar la
sistemático cuando atiende a un niño con enfermedades
progresión al paro cardíaco.
o lesiones graves. Con este enfoque organizado, podrá
reconocer rápidamente signos de shock y dificultad e Objetivos de aprendizaje
insuficiencia respiratorias para proceder de inmediato
Después de estudiar este apartado, podrá:
con las acciones vitales. Si no reciben un tratamiento
adecuado, los niños con insuficiencia respiratoria y shock • Analizar la secuencia evaluar-identificar-intervenir
pueden sufrir rápidamente insuficiencia cardiopulmonar e, • Explicar la finalidad y los componentes de la impresión
incluso, un paro cardíaco (Figura 1). inicial
• Describir los componentes ABCDE de la evaluación
Intervención rápida para evitar e l paro primaria
cardíaco
• Interpretar los signos clínicos durante la evaluación
En lactantes y niños, la mayoría de los paros cardíacos primaria
son resultado de un shock o una insuficiencia respiratoria • Evaluar problemas respiratorios o circulatorios usando
progresiva, o de una combinación de ambos. Con menor el modelo ABCDE en la evaluación primaria
frecuencia, los paros cardíacos pediátricos se producen • Describir los componentes de la evaluación secundaria
sin signos de alarma (p. ej., colapso súbito) a partir de
• Indicar las pruebas diagnósticas y de laboratorio
una arritmia (fibrilación ventricular [FV] o una taquicardia
usadas para identificar problemas respiratorios y
ventricular [TV]).
circulatorios
Cuando se presenta el paro cardíaco, aunque se realice
Preparativos para e l curso
un esfuerzo óptimo, el resultado de la reanimación no
es, por lo general, el deseado. En los paros cardíacos Debe conocer los conceptos explicados en este
extrahospitalarios, solo entre el 4% y 13% de los niños apartado para poder identificar problemas respiratorios o
sobreviven tras el alta hospitalaria. El resultado mejora circulatorios y proceder con el manejo adecuado en los
en el caso de paro cardíaco intrahospitalario, si bien la casos simulados. El proceso evaluar-identificar-intervenir
supervivencia tras el alta hospitalaria es solo del 33%. es un componente fundamental de la atención y evaluación
Por esta razón, es importante estudiar los conceptos del sistemática de un con enfermedades o lesiones graves.

Id en tificar e La intervención rápida y sistemática ante niños y lactantes con enfermedades o


interven ir lesiones graves es fundamental para evitar una progresión al paro cardíaco. Esta
intervención rápida puede salvar vidas.
La intervención rápida
y sistemática es
fundamental
Problemas desencadenantes
Respiratorios Circulatorios Paro cardíaco
súbito
(Arritmia)

Dificultad
respiratoria

Shock

Insuficiencia
respiratoria

Insuficiencia cardiopulmonar

Paro cardíaco

Figura 1 . Secuencias del paro cardíaco pediátrico. Tenga en cuenta que ios problemas respiratorios pueden desencadenar una insuficiencia
con o sin signos de dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria se presenta cuando el niño no puede mantener una
vía aérea abierta o un esfuerzo respiratorio adecuado, y suele asociarse a un nivel de consciencia bajo. El paro cardíaco súbito en niños es menos
común que en adultos y, por lo general, está asociado a arritmias como FV o TV. Durante la práctica de un deporte, un niño puede sufrir un paro
cardíaco súbito como consecuencia de un problema cardíaco subyacente que podría o no haberse detectado anteriormente.
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS


El algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS (Figura 2) describe el protocolo de atención en un niño con
enfermedades o lesiones graves.

Figura 2 . Algoritmo de enfoque sistemático en SVAP/PALS.

Id en tificar e Si en algún momento identifica un problema que amenaza la vida, comience


interven ir de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a
emergencias siguiendo las indicaciones de las prácticas.
Si identifica un problema
que amenaza la vida
Impresión inicial compresiones y ventilaciones. Continúe según el
algoritmo de paro cardíaco pediátrico
La impresión inicial (Figura 2) es su primer examen rápido
■ Si la frecuencia cardíaca es >60 Ipm, comience
según se va aproximando al niño. Esta primera exploración
la secuencia evaluar-identificar-intervenir. Esté
visual y auditiva del nivel de consciencia, respiración y
preparado para intervenir según el algoritmo de
color se realiza en los primeros segundos.
paro cardíaco llegado el caso.
• Si el niño respira correctamente, continúe con la
Im p resió n in ic ial
secuencia evaluar-identificar-intervenir. Si en algún
Consciencia Nivel de consciencia (p. ej.: no momento identifica paro cardíaco, comience la RCP y
responde, se muestra irritable, alerta) continúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico.

Respiración Un mayor esfuerzo respiratorio, Evaluai^identificai^intervenir


ausencia o menor esfuerzo respiratorio,
ruidos anormales sin auscultación Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Figura 3) al
atender a un niño con enfermedades o lesiones graves. Le
Color Color de piel anormal, como ayudará a determinar el mejor tratamiento o intervención en
cianosis, palidez o piel marmórea todo momento. A partir de la información recopilada en la
evaluación, identifique el problema del niño por tipo y gravedad.
El nivel de consciencia puede ser: no responde, se muestra Intervenga con las acciones adecuadas. Seguidamente, repita
irritable, alerta. Un nivel de consciencia reducido puede la secuencia. Se trata de un proceso continuo.
indicar un aporte inadecuado de O2 o sustratos, o una
disfunción/traumatismo cerebral. La respiración anormal
incluye el uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios Evaluar
infrecuentes o patrones de respiración anormales. La Evaluación primaria
palidez, la piel marmórea o un color de piel grisáceo/ Evaluación secundaria
azulado sugieren escasa perfusión u oxigenación, o ambas.
La rubefacción sugiere fiebre o presencia de alguna toxina.
Pruebas diagnósticas
\
Utilice la impresión inicial para determinar los siguientes
pasos: Intervenir
Si el niño no responde ni respira o solo jadea/boquea,
pida ayuda o active la respuesta a emergencias (según Identificar
esté indicado en su entorno de práctica). Compruebe
si tiene pulso.
- Si no tiene pulso, inicie la RCP, comenzando con
compresiones torácicas. Continúe según el algoritmo Figura 3 . Secuencia evaluar-identificar-intervenir.
de paro cardíaco pediátrico. Tras el restablecimiento
de la circulación espontánea (RCE), inicie la
Muéstrese siempre alerta ante posibles problemas con
secuencia evaluar-identificar-intervenir.
riesgo para la vida del paciente. Si en algún momento
- Si tiene pulso, realice una ventilación de rescate.
identifica un problema que amenaza la vida del paciente,
■ Sij a pesar de una oxigenación y ventilación active inmediatamente la respuesta a emergencias (o envíe a
adecuadas, la frecuencia cardíaca es <60 Ipm alguien que lo haga) mientras inicia acciones de salvamento.
con signos de mala perfusión, proporcione

NOTA La impresión inicial utilizada en esta versión del curso del proveedor de SVAP/
PALS es una modificación del triángulo de evaluación pediátrica (JEPy que se
Impresión inicial usó en el curso del proveedor de SVAP/PALS de 2006^ El TEP, al igual que la
evaluación cardiopulmonar rápida (que se impartió en todos los cursos de SVAP/
PALS anteriores a 2006)^, forma parte de un enfoque sistemático para evaluar a
un niño enfermo o lesionado. Estos enfoques de evaluación ligeramente diferentes
utilizan muchos términos comunes. El objetivo de todos estos enfoques es ayudar al
profesional de la salud a reconocer rápidamente a un niño con riesgo de deterioro y
priorizar las acciones e intervenciones.
^Dieckmann RD, Brownstein DR, Gausche-Hill M, eds. Pediatric Education for Prehospital
Professionals Instructor Too\kit Sudbury, MA: American Academy of Pediatrics and Jones & Bartiett
Publishers; 2000. ^Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME, eds.
M anual del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico. Dallas, TX: American Heart Association;
2006. ^Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW, Schexnayder SM, Berg RA, eds. M anual
del proveedor de soporte vital avanzado pediátrico. Dallas, TX: American Heart Association; 2002.

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Evaluar que en la fase inicial de identificación, quizá no acierte a


determinar al 10 0 % el tipo o la gravedad del problema.
Si no hay ningún problenna que amenaza la vida, evalúe
el estado del niño usando las herramientas de evaluación Si sabe ante qué problema se encuentra, podrá decidir las
clínica descritas a continuación. mejores intervenciones iniciales. Más adelante, trataremos
la fase de reconocimiento y manejo.
Evaluación
D es crip c ió n breve Interven ir
c lín ic a
Según la identificación del problema del niño, intervenga
Evaluación Un enfoque ABCDE rápido y práctico
primaria para evaluar la función respiratoria, con las acciones adecuadas a su ámbito de práctica. Las
cardíaca y neurológica; este paso intervenciones de SVAP/PALS pueden ser:
incluye la evaluación de los signos • Colocar al niño de forma que se mantenga una vía
vitales y la oximetría de pulso
aérea permeable
Evaluación Una historia clínica y exploración • Activar el sistema de respuesta a emergencias
secundaria física en profundidad • Iniciar la RCP
Pruebas Pruebas de laboratorio, radiografías y • Obtener el monitor y el carro de reanimación
diagnósticas otras pruebas avanzadas que ayudan • Conectar al niño a un monitor cardíaco y un
a identificar el diagnóstico y estado
pulsioxímetro
fisiológico del niño
• Administrar O2
Nota: durante la labor de auxilio, los profesionales deben • Aplicar ventilación asistida
tener en cuenta cualquier peligro circundante. En los • Administrar medicamentos y líquidos (p. ej.:
entornos extrahospitalarios, analice siempre la escena tratamiento con nebulizador, bolo de líquidos IV/IO)
antes de evaluar al niño.
Secuencia continua
Iden tificar
La secuencia evaluar-identificar-intervenir continúa hasta
Intente identificar el tipo y la gravedad del problema del niño. que el niño está estable. Use esta secuencia antes y
después de cada intervención para identificar patrones en
Tipo G ravedad el estado del niño. Por ejemplo, después de suministrar O2,
• Obstrucción de la evalúe de nuevo al niño. ¿Respira con menos dificultad?
Respiratorio • Dificultad
vía aérea superior respiratoria ¿Mejora el color y estado mental? Tras inyectar un bolo
• Obstrucción de la • Insuficiencia de líquidos a un niño con shock hipovolémico, ¿mejoran
vía aérea inferior respiratoria la perfusión y la frecuencia cardíaca? ¿Es necesario otro
• Enfermedad del bolo? Aplique la secuencia evaluar-identificar-intervenir
tejido pulmonar cada vez que cambie el estado del niño.
• Control respiratorio
alterado D eterm ine si e l problem a am enaza la
vida
Circulatorio • Shock • Shock
hipovolémico compensado En función de la impresión inicial y a través de los cuidados
• Shock proporcionados, determine si el problema del niño:
• Shock distributivo
• Shock cardiogénico hipotenso • Amenaza la vida
• Shock obstructivo • No amenaza la vida
Entre los problemas que amenazan la vida están la falta de
Insuficiencia cardiopulmonar
respiración o respiración agónica, dificultad respiratoria,
Paro cardíaco cianosis o nivel de consciencia disminuido (consulte la
sección “ Problemas que amenazan la vida” más adelante
El estado clínico del niño puede deberse a una en este apartado). Si el problema amenaza la vida, inicie
combinación de problemas circulatorios y respiratorios. inmediatamente las acciones pertinentes. Active el sistema
El deterioro de un niño con enfermedades o lesiones graves de respuesta a emergencias siguiendo las indicaciones de
puede desencadenar otros problemas. Tenga en cuenta las prácticas. Si el problema no amenaza la vida, continúe
con el enfoque sistemático.

Concepto crítico Recuerde que debe repetir la secuencia evaluar-identificar-intervenir hasta que el niño
esté estable
La secuencia evaluar-
identificar-intervenir es • Tras cada intervención
continua • Cuando el estado del niño cambie o se deteriore

<D
NOTA A veces, el estado del niño puede parecer estable, a pesar de que existe un problenna
que amenaza la vida. Por ejemplo, un niño ha ingerido un tóxico y aún no hay signos
El aspecto parece visibles de la reacción. O una víctima de traumatismo con hemorragia interna que
estable pero la inicialmente mantiene la presión arterial aumentando la frecuencia cardíaca y la
condición puede
resistencia vascular sistémica (RVS).
amenazar la vida

Evaluación primaría Estado D escrip ció n

Despejada La vía aérea está abierta y nada la


obstruye para poder respirar con
normalidad

Mantenible La vía aérea está obstruida pero se


puede mantener con nnedidas simples
(p. ej.: extensión de la cabeza y
elevación del mentón)
La evaluación primaria utiliza un modelo ABCDE:
No La vía aérea está obstruida y no
• Vía Aérea mantenible se puede mantener sin acciones
avanzadas (por ej., intubación)
• Buena respiración
• Circulación
Los siguientes signos apuntan a que la vía aérea está
• Déficit neurológico obstruida:
• Exposición
• Mayor esfuerzo inspiratorio con retracciones
La evaluación primaria es una evaluación práctica de la • Ruidos inspiratorios anormales (estridor agudo o roncus)
función respiratoria, cardíaca y neurológica. Incluye la • Episodios en los que no hay ruidos respiratorios
evaluación de los signos vitales y la saturación de O2 ni en la vía aérea a pesar del esfuerzo respiratorio
mediante oximetría de pulso. (obstrucción completa de la vía aérea superior)
Si la vía aérea superior está obstruida, determine si puede
Vía aérea abrirla y mantenerla con medidas simpies o si por el
contrario son necesarias intervenciones avanzadas.

Medidas simples
Las medidas simples para abrir y mantener la vía aérea
superior permeable pueden incluir uno o varios de los
siguientes pasos:
Cuando se evalúa la vía aérea, se determina si está • Dejar que el niño se ponga en posición cómoda o
permeable (abierta). Para valorar la permeabilidad de la vía colocarlo de forma que mejore la permeabilidad de la
aérea superior: vida aérea.
• Usar la maniobra de extensión de la cabeza y
• Observe si hay movimiento en el tórax o el abdomen elevación del mentón o tracción mandibular para abrir
• Preste atención a los ruidos respiratorios y al la vía aérea.
movimiento de aire - Usar la maniobra de extensión de la cabeza y
elevación del mentón para abrir la vía a menos que
Determine si la vía aérea superior está despejada y si se se sospeche de una lesión de la columna cervical.
puede mantener o no, como se describe en la siguiente En los lactantes, evite extender demasiado el cuello
tabla: o la cabeza, porque podría obstruir la vía aérea.
- Si sospecha que la columna cervical está lesionada
(por ej., el niño tiene una lesión cervical o un
traumatismo craneoencefálico), abra la vía aérea

Id en tificar e Si en algún momento identifica un problema que amenaza la vida, comience


interven ir de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a
emergencias siguiendo las indicaciones de las prácticas.
Manténgase siempre
alerta ante cualquier
problema que amenace
la vida

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

usando una maniobra de tracción mandibular sin La evaluación de la respiración incluye:


extensión del cuello. Si esta maniobra no funciona,
abrir la vía aérea es una prioridad, por lo que debe • Frecuencia respiratoria
recurrir a cualquiera de las técnicas: extensión de la • Esfuerzo respiratorio
cabeza y elevación del mentón o tracción mandibular • Expansión torácica y movimiento del aire
con extensión del cuello. Durante la RCR es preferible
estabilizar el cuello y la cabeza con las manos y no • Ruidos respiratorios y de la vía aérea
con dispositivos de inmovilización. • Saturación de O2 por oximetría de pulso
- Tenga en cuenta que la tracción mandibular también
se puede realizar en niños sin traumatismo. F recu en cia re sp irato ria norm al
• En los lactantes, evite extender demasiado el cuello o La respiración normal espontánea se realiza con el
la cabeza, porque podría obstruir la vía aérea. Aspirar mínimo esfuerzo; el resultado es una respiración tranquila
la nariz y la cánula orofaríngea. con inspiración fácil y espiración pasiva. La frecuencia
• Realizar técnicas para eliminar cualquier obstrucción respiratoria normal es inversamente proporcional a la edad
en la vía aérea por cuerpo extraño (OVCE) que el (consulte la Tabla 1). Es rápida en los neonatos y más lenta
niño pudiera haber aspirado o si sospecha de una
conforme el niño crece.
obstrucción total de la vía (el niño no puede emitir
ningún sonido) pero aún responde. Repita lo siguiente
Tabla 1- Frecuencias respiratorias normales por grupos de
según sea necesario:
edad
- <1 año: dar 5 palmadas en la espalda y 5
compresiones torácicas
- >1 año: compresiones abdominales Edad R e s p ira c io n e s /m in
• Usar dispositivos complementarios para la vía aérea Lactante (<1 año) Entre 30 y 60
[p.ej.: cánula nasofaríngea u orofaríngea] para evitar
que la lengua se retraiga y tapone la vía. Bebé (1 a 3 años) Entre 24 y 40
In terv e n c io n es avanzadas Preescolar (4 a 5 años) Entre 22 y 34
Las intervenciones avanzadas para mantener la
permeabilidad de la vía aérea pueden incluir uno o varios En edad escolar Entre 18 y 30
de los siguientes pasos: (6 a 12 años)
• Intubación endotraqueal o colocación de una Adolescente (13 a 18 años) Entre 12 y 16
mascarilla laríngea
• Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) o ventilación no invasiva La frecuencia respiratoria suele valorarse mejor antes de la
evaluación práctica, ya que la ansiedad y agitación pueden
• Eliminación de cuerpos extraños; esta intervención
podría requerir laringoscopia directa (es decir, visualizar alterar la frecuencia inicial. Si el estado del niño propicia un
la laringe con un laringoscopio) aumento del requerimiento metabólico (p. ej.: nerviosismo,
• Cricotirotomía (una punción con aguja o corte ansiedad, actividad, dolor o fiebre), la frecuencia
quirúrgico a través de la piel y del cono elástico hacia respiratoria será más alta de lo normal.
la tráquea por debajo de las cuerdas vocales y de la
membrana cricoidea) Determine la frecuencia respiratoria contando las veces
que el tórax se eleva en el transcurso de 30 segundos
Buena respiración y multiplicándolas por 2. Recuerde que, al dormir, los
lactantes pueden respirar de forma irregular (periódica) con
pausas de hasta 10 o incluso 15 segundos. Si cuenta el
número de veces que el tórax se eleva durante menos de
30 segundos, podría obtener una frecuencia respiratoria
incorrecta. Cuente varias veces la frecuencia respiratoria
según va evaluando al niño para detectar cambios. Otra
opción es mostrar la frecuencia respiratoria de forma
continua en un monitor.

Id en tificar e interven ir Los dispositivos complementarios para la vía aérea ayudan a mantenerla abierta,
pero deberá seguir recurriendo a la técnica de extensión de la cabeza y elevación
No pretenda mantener del mentón. No confíe únicamente en el dispositivo. Evalúe al paciente.
la vía aérea abierta
únicamente con un
dispositivo complementario

Concepto crítico Una frecuencia respiratoria constante de menos de 10 0 más de 60 respiraciones/


min en un niño de cualquier edad es anormal e indica la presencia de un problema
Una frecuencia respiratoria posiblemente grave.
muy rápida 0 muy lenta es
un signo de alarma

<D
Cuando la frecuencia respiratoria se reduce pasando de un Bradipnea
ritmo rápido a otro más "normal", puede indicar una mejoría La bradipnea es una frecuencia respiratoria más lenta
general si viene acompañada de un mejor nivel de consciencia de lo normal para el intervalo de edad. Con frecuencia,
y una respiración menos forzada y ansiosa. Sin embargo, si la la respiración es lenta e irregular. Las causas son fatiga
frecuencia respiratoria de un niño se reduce o es irregular y se del músculo respiratorio, lesión o infección del sistema
constata un deterioro en el nivel de consciencia, a menudo es nervioso central, hipotermia o medicación que afectan al
indicativo de un empeoramiento del estado clínico del niño. estímulo respiratorio.
Frecuencia respiratoria anormal Apnea
Las frecuencias respiratorias anormales se clasifican como: La apnea es una interrupción de la respiración durante
• Taquipnea 20 segundos o menos si va acompañada de bradicardia,
• Bradipnea cianosis o palidez.
• Apnea La respiración agónica es común en adultos que sufren un
paro cardíaco súbito y puede confundirse con la respiración
Taquipnea normal. No produce una oxigenación y ventilación eficaces.
La taquipnea es una frecuencia respiratoria más rápida
de lo normal para un intervalo de edad. Suele ser el Esfuerzo respiratorio
primer signo de dificultad respiratoria en los lactantes. La Un mayor esfuerzo respiratorio es resultado de trastornos
taquipnea también puede ser una respuesta fisiológica que aumentan la resistencia al flujo de aire (p. ej.: asma o
(normal) al esfuerzo. bronconeumonía) o que ocasionan rigidez y dificultad de
Por definición, la taquipnea con dificultad respiratoria expansión de los pulmones (p. ej.: neumonía, edema pulmonar
se asocia a otros signos de mayor esfuerzo respiratorio. o derrame pleural). Las afecciones no pulmonares que
"Hiperpnea" es el término usado si no hay signos de un ocasionan una acidosis metabólica grave (p. ej.: DKA, ingestión
mayor esfuerzo respiratorio (es decir, no hay dificultad de salicilatos, alteración metabólica) también pueden aumentar
respiratoria). Suele derivarse de un intento de mantener un el esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Los signos de un mayor
pH sanguíneo casi normal aumentando la cantidad de aire esfuerzo respiratorio se manifiestan con los intentos del niño
inspirado y espirado de los pulmones (ventilación), lo que por mejorar la oxigenación, ventilación o ambas. Guíese por la
disminuye la concentración de CO2 en sangre y aumenta el
presencia o ausencia de estos signos para valorar la gravedad
pH.
de la afección y la urgencia para intervenir. Entre los signos de
Por lo general, la hiperpnea se deriva de problemas no mayor esfuerzo respiratorio se incluyen:
pulmonares, como:
• Aleteo nasal
• Fiebre alta • Retracciones
• Dolor
• Cabeceo o disociación toracoabdominal
• Acidosis metabólica leve asociada a deshidratación o
cetoacidosis diabética (DKA) Otros signos son los tiempos de espiración o inspiración
• Sepsis (sin neumonía) prolongados, respiración con la boca abierta, jadeos/
boqueos y el uso de músculos accesorios. Los quejidos
• Insuficiencia cardíaca congestiva (inicial)
son un signo alarmante y pueden indicar dificultad o
• Anemia grave
insuficiencia respiratoria. (Consulte “Quejidos” más
• Algunas cardiopatías cianóticas congénitas (por ej.,
adelante en este apartado.)
transposición de las grandes arterias)

Concepto crítico La bradiapnea 0 una frecuencia respiratoria irregular en un niño 0 lactante con una
enfermedad grave es un signo clínico desfavorable y a menudo sugiere un paro
La bradipnea 0 una inminente.
frecuencia respiratoria
irregular a menudo
indica un paro inminente

NOTA La apnea se clasifica en 3 tipos, en función de si existe actividad en el músculo inspiratorio:

3 tipos de apnea • En la apnea central, no hay esfuerzo respiratorio por una anomalía 0 supresión del
cerebro 0 la médula espinal.
• En la apnea obstructiva, hay esfuerzo inspiratorio sin flujo de aire (es decir, el flujo
de aire está total 0 parcialmente bloqueado).
• En la apnea nnixta, hay períodos de apnea obstructiva y períodos de apnea central.

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Aleteo nasal (continuación)


El aleteo nasal es la dilatación de las fosas nasales con Lo calizació n
cada inhalación. Las fosas se abren para maximizar el flujo D ific u lta d
de la D escrip ció n
de aire. El aleteo nasal se observa con más frecuencia re s p ira to ria
re tra c c ió n
en lactantes y niños pequeños, y suele ser un signo de
dificultad respiratoria. Grave (puede Supraclavicular Retracción en
incluir las el cuello, justo
Retracciones mismas por encima de la
Las retracciones son movinnientos hacia el interior de la retracciones clavícula
pared o los tejidos torácicos, el cuello o el esternón durante que las
Supraesternal Retracción en el
la inspiración. Las retracciones torácicas se producen observadas
tórax, justo por
cuando el niño intenta introducir aire en los pulmones para la
ayudándose por los músculos del tórax, pero el paso del encima del esternón
dificultad de
aire se dificulta por una mayor resistencia en la vía aérea o respiración Esternal Retracción del
por la rigidez de los pulmones. Las retracciones se pueden leve a esternón hacia
producir en varias partes del tórax. Por lo general, la moderada) la columna
gravedad de las retracciones se corresponde con el grado
de dificultad con que el niño respira.
Cabeceo o disociación toracoabdominal
En la siguiente tabla se describe dónde se localizan las Los cabeceos y la disociación toracoabdominal a menudo
retracciones comúnmente asociadas a cada grado de están asociados a un mayor riesgo de deterioro.
dificultad respiratoria.
• Los cabeceos están ocasionados por el uso de los
músculos del cuello como medio para facilitar la
B uena L o calizació n
respiración. El niño eleva el mentón y extiende el
resp irac ió n d e la D escrip ció n cuello durante la inspiración y deja caer el mentón
re s p ira to ria re tra c c ió n hacia delante durante la espiración. Los cabeceos son
más frecuentes en los lactantes y pueden indicar una
Leve a Subcostal Retracción del insuficiencia respiratoria.
moderada abdomen, justo por
• La disociación toracoabdominal se caracteriza por
debajo de la caja
la retracción del tórax y la expansión del abdomen
torácica durante la inspiración. En la espiración, el movimiento
Subesternal Retracción del es a la inversa: el tórax se expande y el abdomen se
retrae. La disociación toracoabdominal suele indicar
abdomen al final del
una obstrucción en la vía aérea superior. También
esternón
se presenta en obstrucciones graves de la vía aérea
Intercostal Retracción entre las inferior, enfermedad del tejido pulmonar y control
costillas respiratorio alterado. La disociación toracoabdominal
es característica de lactantes y niños con adinamia
(continuación) neuromuscular. Esta forma ineficiente de ventilación
puede propiciar rápidamente la fatiga.

NOTA Las retracciones acompañadas de estridor o roncus inspiratorio sugieren una


obstrucción de la vía aérea superior. Las retracciones acompañadas de sibilancias
Combinación de espiratorias sugieren una obstrucción acusada en la vía aérea inferior (asma o
retracciones y otros bronquiolitis), que obstruye tanto la inspiración como la espiración. Las retracciones
signos para identificar acompañadas de quejidos o respiraciones pesadas sugieren enfermedad en el tejido
el tipo de problema pulmonar. Las retracciones graves también pueden ir acompañadas de cabeceos o
respiratorio disociación toracoabdominal.

Dato fundam ental En la mayoría de los niños con enfermedad neuromuscular, la disociación
toracoabdominal se debe a la falta de tonicidad de los músculos abdominales y de
Causa de la disociación la pared torácica. La disociación toracoabdominal se produce por una contracción
toracoabdominal fuerte del diafragma que domina los músculos más débiles del abdomen y la pared
torácica. El resultado es la retracción del tórax y la expansión del abdomen durante la
inspiración.

O
Expansión torácica y movimiento del aire esfuerzo respiratorio más alto o aparentemente normal,
una disminución en la entrada de aire distal sugiere una
Observe la magnitud de la expansión de la pared torácica y
obstrucción del flujo de aire o una enfermedad de los
el nnovimiento del aire para evaluar si el volumen corriente
tejidos pulmonares. Si el esfuerzo respiratorio y la tos
del niño es adecuado. El volumen corriente es el volumen
del niño sugieren una obstrucción de la vía aérea inferior
de aire inspirado con cada respiración. El volumen corriente
pero no se oyen sibilancias, puede que la cantidad y la
normal es aproximadamente de 5 a 7 ml/kg de peso
frecuencia del flujo de aire sean insuficientes.
corporal y permanece bastante constante durante toda
la vida. El volumen corriente es difícil de medir a menos La entrada de aire distal puede ser difícil de escuchar
que un niño tenga ventilación mecánica, por lo que la en niños obesos. Por tanto, puede ser difícil identificar
evaluación clínica es muy importante. anomalías importantes en la vía aérea en esta población.

Expansión de la pared torácica Ruidos respiratorios y de la vía aérea


La expansión torácica (elevación torácica) durante Durante la evaluación primaria, preste atención a ruidos
la inspiración debe ser simétrica. Con la respiración respiratorios y de la vía aérea. Estos ruidos pueden ser
espontánea tranquila, la expansión puede ser estridores, quejidos, estertores gruesos transmitidos,
imperceptible, sobre todo si el tórax está cubierto por sibilancias y estertores.
ropas. No obstante, con el tórax desnudo, la expansión
torácica debe apreciarse fácilmente. En los lactantes Estridor
normales, el abdomen puede moverse más que el tórax. El estridor es un ruido respiratorio agudo normalmente
Un movimiento de expansión torácica asimétrico o reducido audible con la inspiración. También puede oírse en la
puede deberse a: esfuerzo inadecuado, obstrucción de la vía espiración. El estridor es un signo de obstrucción de la
aérea, atelectasia, neumotórax, hemotórax, derrame pleural, vía aérea superior (extratorácica) y puede indicar que la
tapón de mocos o aspiración de un cuerpo extraño. obstrucción es crítica y requiere intervención inmediata.
Movimiento de aire El estridor puede obedecer a una obstrucción de la vía
La auscultación del movimiento de aire es determinante. aérea por un cuerpo extraño e infección (p. ej.: crup). Las
Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la anomalías congénitas en la vía aérea (p.ej.: laringomalacia)
calidad del movimiento de aire, sobre todo en los campos y las adquiridas (p. ej.: tumor o cistoadenoma) también
pulmonares distales. Para evaluar la entrada de aire distal, pueden causar estridor. El edema de la vía aérea superior
ausculte por debajo de ambas axilas. Estas zonas son las (p.ej.: reacción alérgica o tumefacción tras un procedimiento
más alejadas de la vía aérea que más aire conduce, por lo médico) es otra causa de este ruido respiratorio.
que es poco probable que se transmitan los ruidos de la
vía aérea superior. Por lo general, los ruidos inspiratorios Quejidos
se perciben distalmente como ruidos suaves y silenciosos Los quejidos espiratorios son ruidos graves y cortos
que son simultáneos al esfuerzo inspiratorio observado. durante la espiración. Pueden confundirse con un llanto
Los ruidos de espiración normal suelen ser breves y más débil. Se produce cuando el niño exhala y la glotis está
silenciosos. A veces, incluso, ni se oyen. parcialmente cerrada. Aunque los quejidos pueden ser la
respuesta a un proceso doloroso o fiebre, los lactantes
Debe también auscultar la pared anterior y posterior del o niños a menudo los emiten en forma de gruñidos para
tórax para escuchar los ruidos respiratorios y de la vía mantener abiertos los alveolos y la vía aérea de pequeño
aérea. En lactantes o niños, el tamaño pequeño del tórax tamaño en los pulmones. Es un intento de optimizar la
y el espesor limitado de la pared torácica propician que oxigenación y ventilación.
los ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del
tórax. Los ruidos respiratorios también se transmiten desde Los quejidos a menudo son un signo de enfermedad del
la vía aérea superior. tejido pulmonar por colapso de la vía aérea de pequeño
tamaño, de los alveolos, o ambos. Los quejidos pueden
Una disminución del movimiento del tórax o del movimiento indicar un empeoramiento de una dificultad respiratoria a
del aire observada durante la auscultación suele ser una insuficiencia respiratoria. Las enfermedades pulmonares
propia de un esfuerzo respiratorio escaso. En un niño con que cursan con quejidos incluyen neumonía, contusión

Por volumen minuto se entiende el volumen de aire que entra o sale de los pulmones
en cada minuto. Es el producto del número de respiraciones por minuto (frecuencia
respiratoria) y el volumen de cada respiración (volumen corriente).
Volumen minuto = frecuencia respiratoria x volumen corriente

Un volumen minuto bajo (hipoventilación) puede deberse a lo siguiente


• Frecuencia respiratoria lenta
• Volumen corriente pequeño (respiración superficial, resistencia de la vía aérea alta,
rigidez pulmonar)
• Frecuencia respiratoria extremadamente rápida (si los volúmenes corrientes son
muy pequeños)

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Id en tificar e Los quejidos suelen ser un signo de dificultad o insuficiencia respiratoria grave por
interven ir enfermedad del tejido pulmonar. Identifique y trate las causas a la mayor brevedad.
Esté dispuesto a intervenir rápidamente si el estado del niño empeora.
Los quejidos son un
signo de dificultad o
insuficiencia respiratoria
grave

pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda Tenga en cuenta que puede que no detecte estertores a
(SDRA). Pueden producirse por cardiopatías, como la pesar de la existencia de edema pulmonar.
insuficiencia cardíaca congestiva, que dan lugar a un edema
pulmonar. Los quejidos también son un signo de dolor Saturación de oxígeno por oximetría de
por una patología abdominal (p. ej.: obstrucción intestinal, pulso
viscera perforada, apendicitis o peritonitis). La oximetría de pulso es una herramienta para supervisar el
porcentaje de hemoglobina saturada con O2 (SPO2). Consta
Estertores gruesos transmitidos
de un dispositivo conectado a un monitor. El dispositivo
Los estertores gruesos transmitidos son sonidos se coloca en el dedo del pie o la mano, o el lóbulo de la
burbujeantes que se oyen durante la inspiración o espiración. oreja del niño. La unidad muestra el porcentaje calculado
Se debe a una obstrucción parcial de la vía aérea superior de hemoglobina oxigenada. La mayoría de modelos emite
por sangre, vómito o secreciones. un sonido con cada pulsación y muestra la frecuencia
cardíaca. Otros modelos registran la calidad de la señal del
Sibilancias pulso en forma de onda o con barras.
Las sibüancias son silbidos agudos o graves que se
producen principalmente durante la espiración. No son tan Una oximetría de pulso puede indicar una baja saturación
frecuentes en la inspiración. Normalmente, este ruido indica de O2 (hipoxemia) antes de que se produzca cianosis
una obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica), sobre o bradicardia. Los profesionales de la salud pueden
todo en la vía aérea más pequeña. Las causas comunes usar oximetría de pulso para analizar las tendencias de
de la sibilancia son bronquiolitis y asma. La sibilancia la saturación de O2 en respuesta al tratamiento. Si se
inspiratoria aislada sugiere un cuerpo extraño o similar dispone de unidad de oximetría de pulso, monitorice
que produce una obstrucción parcial de la tráquea o la vía constantemente al niño con insuficiencia o dificultad
aérea superior. respiratoria durante la estabilización, el traslado y los
cuidados posparo cardíaco.
Estertores
Precaución al interpretar las lecturas de ia
Los estertores son ruidos inspiratorios fuertes. Los
estertores secos se pueden describir como el sonido
oximetría de pulso
que se produce cuando acercamos varios cabellos al Al interpretar las lecturas de la oximetría de pulso, valore
oído y los frotamos. Pueden catalogarse como secos o sopesando su evaluación clínica y otros signos, como
húmedos. Los estertores húmedos indican acumulación frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y nivel de
de líquido alveolar. Suelen asociarse a enfermedad del consciencia. Tenga en cuenta que un niño con dificultad
tejido pulmonar (p. ej.: neumonía o edema pulmonar) o respiratoria puede mantener una saturación de O2 normal
enfermedad pulmonar intersticial. Los estertores secos aumentando la frecuencia y el esfuerzo respiratorio,
están más asociados a la atelectasia (colapso de la vía particularmente si se administra oxígeno O2 adicional. Si
aérea pequeña) y a la enfermedad pulmonar intersticial. la frecuencia cardíaca registrada por la pulsioximetría no

Dato fundam ental La saturación de O2 es el porcentaje de hemoglobina total saturada con O2.

Saturación de O, Esta saturación no indica la cantidad de O2 suministrado a los tejidos. El suministro de


O2 es el producto del contenido de O2 arterial (oxígeno ligado a hemoglobina más O2
disuelto) y el gasto cardíaco.

Es importante recordar que la saturación de O2 no permite concluir la efectividad de la


ventilación (eliminación de CO2).

Respuesta rápida de Una saturación de O2 (SPO2) >94% mientras un niño respira aire ambiente suele
intervención indicar que la oxigenación es adecuada. Plantéese la administración de O2 adicional
si la saturación de O2 está por debajo de este valor en un niño con enfermedades o
Es necesario administrar lesiones graves. Un Sp 02 <90% en un niño que recibe O2 al 100% suele ser indicativo
O2 u otra intervención de que se requiere otra intervención.

O
coincide con la de la monitorización del ECG, la lectura de Tabla 2. Frecuencia cardíaca normal (latidos por minuto)
la saturación de O2 no es fiable. Cuando e! pulsioxfmetro por edad
no detecta un pulso constante o se registra una forma de
onda irregular o débil, puede que el niño tenga una mala F re c u e n c ia F re c u e n c ia
perfusión distal y que la lectura del pulsioxfmetro no sea Edad ■Media
d e s p ie rto d orm ido
precisa. Examine al niño e intervenga como sea preciso.
Puede que el valor que indica el pulsioxínnetro no sea Neonatos Entre 85 y 140 Entre 80 y 160
preciso si el niño sufre un shock grave y tampoco lo será hasta 3 meses 205
durante un paro cardíaco. Como ya se ha indicado, la De 3 meses a Entre 100 y 130 Entre 75 y 160
oximetría de pulso solo indica la saturación de O2, pero 2 años 190
no el suministro de O2. Por ejemplo, si el niño presenta un
cuadro anémico importante (hemoglobina muy baja), la De 2 a 10 años Entre 60 y 80 Entre 60 y 90
saturación puede ser del 10 0 %, pero el contenido de O2 en 140
sangre y el suministro de O2 pueden ser bajos. Más de 10 Entre 60 y 75 Entre 50 y 90
El pulsioxfmetro no registra con precisión la años 100
metahemoglobina ni la carboxihemoglobina (hemoglobina M odificación de Gillette PC, Garson A Jr, Crawford F, Ross B, Ziegler
ligada a monóxido de carbono). Si hay carboxihemoglobina V, Buckies D. Dysrhythmias. En: Adams FH, Emmanouilides GC,
(intoxicación por monóxido de carbono), la pulsioximetría Reimenschneider TA, eds. M o ss’ Heart Disease in Infants, Children, and
reflejará una saturación de O2 erróneamente alta. Si las Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1989:925-939.
concentraciones de metahemoglobina están por encima
del 5%, la pulsioximetría registrará aproximadamente un Normalmente, el ritmo cardíaco es regular con solo
85% sin importar el nivel de metahemoglobina. Si sospecha pequeñas fluctuaciones en la frecuencia. Al comprobar
de algunos de estos estados, con un oxímetro realice una la frecuencia cardíaca, valore las alteraciones en el ECG
gasometría con medición de la saturación de O2. monitorizado. Los trastornos del ritmo cardíaco (arritmias)
se derivan de anomalías o lesiones en el sistema de
Circulación conducción cardíaco o el tejido cardíaco. Las arritmias
también se pueden producir por un shock o hipoxia. En el
contexto del soporte vital avanzado, la arritmia en el niño
tiene diversas clasificaciones según la frecuencia cardíaca
o el efecto en la perfusión observados:

F re c u e n c ia c a rd ía c a C la s ific a c ió n
La circulación se evalúa valorando lo siguiente:
Lenta Bradicardia
• Frecuencia y ritmo cardíacos
Rápida Taquicardia
• Pulsos (periféricos y centrales)
• Tiempo de llenado capilar Sin pulso Paro cardíaco
• Color de la piel y temperatura
La bradicardia es una frecuencia cardíaca inferior a la
• Presión arterial
normal para la edad del niño. La bradicardia leve puede
La diuresis y el nivel de consciencia también informan ser normal en un niño deportista, pero una frecuencia muy
sobre la calidad de la circulación. Vea el cuadro de dato baja sumada a otros síntomas es un signo preocupante que
fundamental “ Evaluación de la diuresis” al final de esta puede alertar de la inminencia de un paro cardíaco.
sección. Para obtener más información sobre cómo La hipoxia es la causa más común de bradicardia en niños.
evaluar el nivel de consciencia, consulte la sección “ Déficit Si un niño con bradicardia tiene signos de mala perfusión
neurológico” de este apartado. (capacidad de respuesta disminuida, pulsos periféricos
débiles, piel fría con color marmóreo), aplique ventilación
Frecuencia y ritmo cardíacos asistida de inmediato con dispositivo de bolsa mascarilla
y administre O2 adicional. Si el niño con bradicardia está
Para determinar la frecuencia cardíaca, compruebe la
alerta y no tiene signos de mala perfusión, considere
frecuencia del pulso, escuche el corazón o consulte en un otras causas para la frecuencia cardíaca lenta, como una
monitor el electrocardiograma (ECG) o la forma de onda del sobredosis por fármacos o bloqueo cardíaco.
pulsioxímetro. La frecuencia cardíaca debería ser correcta
para la edad del niño, el nivel de actividad y el estado La taquicardia es una frecuencia cardíaca en reposo más
clínico (Tabla 2). Advierta el amplio margen en el que oscila rápida que la que se observa en el intervalo normal para
la edad del niño. La taquicardia sinusal es una respuesta
una frecuencia cardíaca normal. Por ejemplo, un niño
común, inespecífica, a una serie de estados. Aparece a
dormido o que practica deporte puede tener una frecuencia
menudo cuando el niño presenta enfermedades o lesiones
cardíaca más baja que la del intervalo normal para la edad. graves. Para determinar si se trata de taquicardia sinusal o
de un trastorno del ritmo cardíaco, evalúe el estado clínico,
los antecedentes y el ECG del niño.

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Dato fundam ental Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardíaca en un niño con
enfermedades o lesiones graves:
Evaluación del ritmo
y de la frecuencia • El ritmo inicial y la frecuencia cardíaca usual del niño
cardíaca • El estado clínico y el nivel de actividad del niño (incluida la función cardíaca inicial)
Los niños con cardiopatía congénita podrían padecer anomalías de conducción. Tenga
en cuenta el ECG de referencia del niño cuando interprete la frecuencia y el ritmo
cardíacos. Los niños con mala función cardíaca son más propensos a las arritmias
sintomáticas que los que tienen buena función cardíaca.

Dato fundam ental En los niños sanos, la frecuencia cardíaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio,
aumentando con la inspiración y disminuyendo con la espiración. Este trastorno del
Relación entre ritmo recibe el nombre de arritmia sinusa!. Tenga en cuenta si el niño presenta un ritmo
respiración y ritmo irregular no asociado a la respiración. Un ritmo irregular puede indicar un trastorno del
cardíaco ritmo subyacente, como contracciones auriculares o ventriculares prematuras o un
bloqueo auriculoventricular (AV).

Para obtener más información, consulte el apartado 8 : La fluctuación latido a latido en el volumen del pulso puede
“ Reconocimiento y manejo de la bradicardia” , el apartado producirse en niños con arritmias (p. ej.: contracciones
9: “ Reconocimiento y manejo de la taquicardia” y el ventriculares o auriculares prematuras). La fluctuación
apartado 10: “ Reconocimiento y manejo del paro cardíaco” . en el volumen del pulso con el ciclo respiratorio (pulso
paradójico) puede ocurrir en niños con asma grave y
Pulso taponamiento pericárdico. En un niño intubado asistido con
La evaluación del pulso es fundamental para valorar una ventilación con presión positiva, una reducción del volumen
del pulso con cada ventilación puede indicar hipovolemia.
perfusión sistemática en un niño enfermo o lesionado.
Palpe los pulsos periféricos y centrales. Los pulsos centrales Tiempo de llenado capilar
son más fuertes que los periféricos porque tienen lugar en
El tiempo de llenado capilar es el tiempo que la sangre tarda
vasos de mayor tamaño que están situados más próximos
en volver al tejido que se ha blanqueado por efecto de la
al corazón. Esta diferencia de calidad entre los pulsos presión. El tiempo de llenado capilar aumenta conforme
centrales y periféricos se acentúa con la vasoconstricción disminuye la perfusión de la piel. Si el llenado capilar es
periférica asociada al shock. Los siguientes pulsos se palpan prolongado, podría ser consecuencia de un gasto cardíaco
fácilmente en lactantes y niños sanos (a menos que el niño bajo. El tiempo de llenado capilar normal es <2 segundos.
sea obeso o la temperatura ambiente sea fría).
Es preferible evaluar el llenado capilar en un entorno
térmico neutro (es decir, temperatura ambiente). Para ello,
Pulsos c e n tra le s P ulsos p e rifé ric o s
levante la extremidad ligeramente a la altura del corazón,
• Femoral • Radial presione la piel y suelte rápidamente. Anote cuántos
segundos tarda la zona en volver a su color original.
• Braquial (en lactantes) • Pedio
• Carotídeo (en niños • Tibial posterior Las causas comunes de llenado capilar prolongado o
mayores) lento (más de 2 segundos) son deshidratación, shock
e hipotermia. Tenga en cuenta que puede haber shock
• Axilar
aunque el tiempo de llenado capilar sea normal (o incluso
breve). Los niños con shock séptico “caliente” (consulte el
Los pulsos centrales débiles son un signo preocupante e apartado 6 : “ Reconocimiento del shock”) pueden tener un
indican la necesidad de una intervención muy rápida para tiempo de llenado capilar excelente (es decir, <2 segundos)
evitar el paro cardíaco. a pesar del shock.

Concepto crítico En el shock, con la disminución del gasto cardíaco, la perfusión va disminuyendo
cada vez más. La disminución de la perfusión comienza en las extremidades con
Pulso débil con la una disminución de la intensidad de los pulsos y la posterior ausencia de pulsos
disminución de la periféricos. El gasto cardíaco y la perfusión continúan disminuyendo hasta que se
perfusión debilitan los pulsos centrales.
Un entorno frío puede causar la vasoconstricción y una diferencia entre los pulsos
periféricos y centrales. Sin embargo, si el gasto cardíaco permanece adecuado, los
pulsos centrales deberían mantenerse fuertes.

O
Color de la piel y temperatura El color marmóreo es una decoloración irregular o
parcheada de la piel. Puede localizarse en zonas con
No deje de controlar los cambios en el color de la piel, la
una combinación desigual de tonos pálidos, grisáceos,
temperatura y el llenado capilar para evaluar una perfusión
azulados o rosados. Las manchas pueden deberse a
y la respuesta al tratamiento en el niño. Un color de piel y
variaciones en la distribución de la melanina de la piel
temperatura normales deberían percibirse en el tronco y
y pueden ser normales. Los trastornos graves, como
las extremidades. Las mucosas, los lechos ungueales, las
hipoxemia, hipovolemia o shock, pueden causar una
palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar
vasoconstricción intensa por un aporte irregular de sangre
rosados. Si la perfusión se deteriora y la administración
oxigenada a la piel y resultar en un color marmóreo.
de O2 a los tejidos es inadecuada, las manos y los pies
suelen ser los primeros en mostrar efectos. Se ponen fríos, La cianosis es una decoloración azulada de la piel y las
pálidos, oscuros o de color marmóreo. Si la perfusión mucosas. La sangre saturada con O2 es de color rojo brillante,
empeora, la piel del tronco y las extremidades también mientras que la sangre sin oxigenar tiene un color rojo azulado
pueden sufrir estos cambios. intenso. La localización de la cianosis es importante.
Preste especial atención a los siguientes resultados que La acrocianosis es una decoloración azulada de manos y
podrían indicar una administración de O2 inadecuada a los pies. Es normal encontrarla durante el período neonatal.
tejidos:
La cianosis periférica (es decir, decoloración azulada de
• Palidez manos y pies observada después del período neonatal)
• Color marmóreo puede deberse a un suministro insuficiente de O2 a
• Cianosis los tejidos. Se presenta en trastornos como shock,
La palidez es un color anormal de las mucosas o la piel. insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular
Puede producirse por: periférica o en estados que causan insuficiencia venosa.

• Disminución del aporte sanguíneo a la piel (frío, La cianosis central es un color azulado en labios y otras
esfuerzo, shock, especialmente hipovolémico y mucosas. No se manifiesta hasta que se produce la
cardiogénico) desaturación (no ligada a O2) en al menos 5 g/dl de
• Disminución del número de glóbulos rojos (anemia) hemoglobina. La saturación de O2 a la que un niño se
pone cianótico depende de la hemoglobina. Por ejemplo,
• Disminución de la pigmentación de la piel
con una hemoglobina de 16 g/dl, la cianosis se manifiesta
La palidez debe interpretarse en el contexto de otros signos con una saturación de O2 de aproximadamente el 70% (es
y síntomas. No es necesariamente una anomalía y puede decir, hay desaturación en el 30% de hemoglobina o 4,8
deberse a una falta de exposición a la luz solar o palidez g/dl). Si la hemoglobina es baja (8 g/dl), es suficiente una
natural. Suele ser difícil de detectar en niños de piel oscura. saturación de O2 arterial muy escasa (por ej., <40%) para
La piel gruesa y la diferencia en la vascularidad del tejido que se produzca la cianosis. Por tanto, la cianosis puede
subcutáneo también dificultan la detección de la palidez. Los manifestarse con un grado más leve de hipoxemia en un
familiares del niño sabrán indicar mejor si el color del niño niño con cardiopatía congénita cianótica y policitemia
no es normal. La palidez central (es decir, color pálido en (mayor cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos) pero
los labios y las mucosas) sugiere claramente anemia o mala podría no apreciarse si el niño es anémico aún cuando la
perfusión. La palidez de las mucosas (labios, túnica interna hipoxemia sea importante.
de la boca, lengua, túnica interna de los ojos), plantas de
los pies y palmas de las manos puede ser un signo más
probable que lleve a pensar en un síntoma clínico.

Dato fundam ental Considere la temperatura del entorno del niño (es decir, la temperatura ambiente)
cuando evalúe el color y la temperatura de la piel. Si la temperatura ambiente es fría,
Evaluación de la la vasoconstricción periférica puede producir un color marmóreo o palidez con piel
temperatura de la piel fría y llenado capilar lento, particularmente en las extremidades. Estos cambios se
producen incluso cuando la función cardiovascular es normal.

Para valorar la temperatura de la piel, use el reverso de la mano. Esta parte de la


mano es más sensible a los cambios de la temperatura que la palma, que tiene
una piel más gruesa. Pase el reverso de la mano a lo largo de la extremidad para
determinar si hay algún punto en el que la piel cambia de fría a caliente. Vaya
controlando esta línea de diferenciación entre piel caliente y fría para concluir la
respuesta del niño al tratamiento. La línea debería tener un desplazamiento distal
conforme el niño mejora.
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Las causas de cianosis central incluyen: Tabla 3. Presión arterial en niños por grupos de edad
• Tensión de O2 ambiente baja (p. ej., a elevada altitud)
Presión a rte ria l Presión a rte ria l
• Hipoventilación alveolar (p. ej.: traumatismo cerebral,
Edad sistó lica d ia s tó lic a
sobredosis de fármacos)
(m m Hg) (m m Hg)
• Defecto de difusión (p. ej.: neumonía)
• Desequilibrio de ventilación/perfusión (p. ej.: asma, Niña Niño Niña Niño
bronconeumonía, SDRA)
Neonatos hasta 6 meses: rangos desde una desviación
• Derivación intracardíaca (p. ej.: cardiopatía congénita estándar inferior a 1 hasta una desviación estándar por
cianótica)
encima de la media*
La cianosis puede ser más obvia en las mucosas y los
lechos ungueales que en la piel, sobre todo si la piel es Neonato Entre 60 Entre 60 Entre Entre 30
oscura. También puede apreciarse en las plantas de los (1 día) y 76 y 74 31 y 45 y 44
pies, la punta de la nariz y los lóbulos de las orejas. Como Neonato Entre 67 Entre 68 Entre Entre 35
ya se ha indicado, niños con diferentes concentraciones (4 días) y 83 y 84 37 y 53 y 53
de hemoglobina estarán cianóticos con diferentes niveles
de saturación de O2. La cianosis se detecta mejor con Lactante Entre 73 Entre 74 Entre Entre 37
saturaciones más altas de O2 si la concentración de (1 mes) y 91 y 94 36 y 56 y 55
hemoglobina es alta. Con la aparición de cianosis central
Lactante Entre 78 Entre 81 Entre Entre 45
suele ser necesaria una intervención de emergencia, como
(3 meses) y 100 y 103 44 y 64 y 65
administración de O2 y ventilación.
Lactante Entre 82 Entre 87 Entre Entre 48
Presión arterial (6 meses) y 10 2 y 105 46 y 66 y 68
Una medición precisa de la presión arterial requiere un
Desde 1 año hasta la adolescencia: rangos desde el
balón del tamaño adecuado. El balón debe cubrir alrededor
percentil 50 al 95, asumiente una altura mediana; los
del 40% de la circunferencia de la zona central-superior
datos no incluyen presiones por debajo del percentil 50 t
del brazo. El balón de presión arterial debe abarcar al
menos entre el 50 y el 75% del brazo (de la axila a la fosa Lactante Entre 86 Entre 85 Entre Entre 37
antecubital). Para obtener información más detallada, (1 año) y 104 y 103 40 y 58 y 56
consulte The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and Treatment o f High Blood Pressure in Children and Niño Entre 88 Entre 88 Entre Entre 42
Adolescents, 2005 (referencia completa en la lista de (2 años) y 105 y 106 45 y 63 y 61
lecturas recomendadas al final de este apartado). Niño Entre 96 Entre 97 Enter Entre 57
(7 años) y 113 y 115 57 y 75 y 76
Presiones arteriales normales
La tabla 3 muestra los valores de presión arterial por Adolescente Entre Entre Entre Ente 64
grupos de edad. Esta tabla resume el rango de presión (15 años) IlO y 113y 65 y 83 y 83
arterial sistólica y diastólica según la edad y el sexo desde 127 131
una desviación estándar igual a 1 por debajo y por encima
de la media, en el primer año de vida y desde el percentil * Los rangos de presión arterial para neonatos y lactantes

50 al 95 (partiendo del percentil 50 para la altura) en niños (1 a 6 meses) se han obtenido de Gemelli IVI, Manganaro R, IVIami C,
De Luca R Longitudinal stu d y o f b lo o d pressure during the 1st year
de 1 año o mayores. Como en la frecuencia cardíaca, hay
o fiife . Eur J Pediatr. 1990;149:318-320.
un amplio margen de valores en el rango considerado
normal, y las presiones arteriales normales pueden no estar t Los rangos de presión arterial para lactantes (1 año), niños y
comprendidos en los rangos que se muestran aquí. adolescentes se han obtenido del National High Blood Pressure
Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The Fourth R eport on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment o f High B lo o d Pressure In Children and
Adolescents. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood
Institute; 2005. NIH publication 05-5267.

O
Hipotensión D éficit neuroiógico
La hipotensión se define por los límites de presión arterial
sistólica que se indican en la Tabla 4.
Tabla 4, Definición de hipotensión por edad y presión
arterial sistólica

P resió n a rte ria l


Edad
s is tó lic a (m m Hg)
La evaluación del déficit neuroiógico es un análisis rápido
Neonatos <60 de la función neurológica. Una evaluación rápida puede
(de 0 a 28 días) usar una o varias herramientas para evaluar la capacidad
de respuesta y el nivel de consciencia. Realice este
Lactantes <70 proceso al final de la evaluación primaria. Repita durante la
(de 1 a 12 meses) evaluación secundaria para detectar cambios en el estado
Niños de 1 a 10 años <70 + (edad en años x 2) neuroiógico del niño.
(percentil 5)
Los signos clínicos de perfusión cerebral son indicadores
Niños >10 años <90 importantes de función circulatoria en el paciente pediátrico
enfermo o lesionado. Estos signos incluyen nivel de
Tenga en cuenta que estos límites de presión arterial se consciencia, tono muscular y respuesta pupilar. Los
aproximan por encima a las presiones arteriales sistólicas signos de administración inadecuada de O2 al cerebro se
del percentil 5 para la edad, por lo que coincidirán en un relacionan directamente con la gravedad y duración de la
5% con los valores de presión arterial normal en niños hipoxia cerebral.
sanos. Un descenso de 10 mm Hg en la presión arterial Una hipoxia cerebral grave y súbita puede presentarse con
sistólica respecto al valor de referencia es motivo suficiente los siguientes signos neurológicos:
para evaluar otros signos de shock. Además, recuerde que
estos valores límite se establecieron en niños normales • Nivel de consciencia disminuido
en reposo. Los niños con lesiones y esfuerzo suelen tener • Pérdida de tono muscular
mayor presión arterial. Una presión arterial en el rango • Convulsiones generalizadas
normal bajo puede ser un mal signo en un niño con una • Dilatación de las pupilas
enfermedad grave.

Dato fundam ental Cuando aparece hipotensión en un niño con shock, significa que los mecanismos de
compensación fisiológicos (por ej., taquicardia y vasoconstricción) han fallado. Si se
Hipotensión: un signo presenta con hemorragia, es lógico que se acompañe con una pérdida importante del
sospechoso de paro 20 al 25% de volumen de sangre en circulación. La hipotensión puede ser un signo
inminente de shock séptico, en el que se produce una vasodilatación inadecuada en lugar de
pérdida de volumen intravascular.

La aparición de la bradicardia en un niño con taquicardia e hipotensión es un mal


pronóstico. Son necesarios el manejo de la vía aérea y la reanimación enérgica con
líquidos para evitar el paro cardíaco.

Dato fundam ental La diuresis es un indicio indirecto de perfusión renal. Los niños con shock suelen
mostrar un descenso de la diuresis.
Evaluación de la diuresis
Mida la diuresis en un niño con enfermedades 0 lesiones graves con una sonda
permanente. La diuresis inicial no es un indicador fiable del estado clínico del niño,
porque gran parte de la orina podría haberse producido antes de la aparición de los
síntomas. Un aumento de la diuresis es un buen indicador de una respuesta positiva al
tratamiento.
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Cuando la hipoxia cerebral se desarrolla paulatinamente, Descripción general de la escala de coma


pueden observarse otros signos neurológicos, que pueden de Glasgow
ser leves y se detectan mejor con valoraciones repetidas:
La escala de coma de Glasgow (GCS) es el método más
• Reducción del nivel de consciencia con confusión común para determinar el nivel de consciencia y el estado
• Irritabilidad neurológico de un niño. Las mejores respuestas de apertura
• Somnolencia ocular (O), verbal (V) y motriz (M) del niño se puntúan
por separado (Tabla 5). Seguidamente, las puntuaciones
• Agitación alternada con somnolencia
individuales se suman para obtener la puntuación GCS.
Las evaluaciones estándar incluyen
Por ejemplo: un niño con apertura ocular espontánea (O = 4),
• Escala de respuesta pediátrica AVDI (Alerta, respuesta completamente orientado (V = 5) y que puede actuar ante
a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente)
una orden (M = 6 ) obtiene una puntuación GCS de 15, la
• Escala de coma de Glasgow (GCS) más alta posible. Un niño sin apertura ocular (O = 1), sin
• Respuesta pupilar a la luz respuesta verbal (V = 1) ni respuesta motriz (M = 1) a un
estímulo doloroso obtiene una puntuación GCS de 3, la
Escala de respuesta pediátrica AVDI más baja posible.
Para evaluar rápidamente la función de la corteza cerebral,
use la escala de respuesta pediátrica AVDI. Se trata de un La gravedad del traumatismo craneoencefálico se cataloga
sistema para valorar el nivel de consciencia del niño, un en 3 niveles según la puntuación GCS tras los intentos de
indicador de la función de la corteza cerebral. La escala reanimación iniciales:
consiste en 4 valoraciones: • Traumatismo craneoencefálico leve: puntuación GCS
de13a15
A le rta El niño está despierto, activo y • Traumatismo craneoencefálico moderado: puntuación
responde correctamente a los GCS de 9 a 12
padres y los estímulos externos. Por • Traumatismo craneoencefálico grave: puntuación GCS
"respuesta correcta" se entiende la de 3 a 8
respuesta prevista según la edad del
niño, el entorno o la situación. Puntuación según la escala de coma de Glasgow
El niño responde solo a la voz (por ej., La escala GCS se ha modificado para niños en edad previa
Voz al habla o que aún no hablan (Tabla 5). Las puntuaciones
al llamarlo por su nombre o al hablar
en voz alta). para la apertura ocular son básicamente las mismas que
para la escala GCS normal. La mejor puntuación (6) para la
D o lo r El niño solo responde a estímulos respuesta motriz requiere que el niño actúe ante una orden,
dolorosos, como pincharle el lecho por lo que esta sección se ha adaptado para el niño que
ungueal. aún no habla. La puntuación verbal también se ha adaptado
para evaluar las respuestas apropiadas según la edad.
El niño no responde a ningún
Inconsciente
estímulo. Importante: al usar la escala de coma de Glasgow o
su modificación pediátrica, registre los componentes
Las causas para la disminución del nivel de consciencia en individuales de la puntuación. Si el paciente se encuentra
niños incluyen: intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte
más importante de esta escala es la respuesta motora.
• Mala perfusión cerebral
El personal médico debe evaluar cuidadosamente este
• Traumatismo cerebral
componente.
• Encefalitis, meningitis
• Hipoglucemia
• Fármacos
• Hipoxemia
• Hipercapnia

Respuesta rápida de Si un niño enfermo o lesionado tiene una capacidad de respuesta disminuida, evalúe
intervención de inmediato la oxigenación, ventilación y perfusión.

Capacidad de respuesta
disminuida
Tabla 5- Escala de coma de Glasgow* para adultos y escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y niños

V alor
R e sp u esta A d u lto Niño L a c ta n te
co d ificad o

Apertura Espontánea Espontánea Espontánea 4


palpebral
A estímulos verbales A estímulos verbales A estímulos verbales 3

Al dolor Al dolor Al dolor 2


Ninguna Ninguna Ninguna 1
Respuesta Orientada Orientada, apropiada Murmullo y balbuceos 5
verbal
Confusa Confusa Irritable, llora 4

Palabras inapropiadas Palabras inapropiadas Llora en respuesta al dolor 3

Sonidos ininteligibles Palabras incomprensibles Gime en respuesta al dolor 2


0 sonidos no específicos
Ninguna Ninguna Ninguna 1
Mejor respuesta Obedece Obedece órdenes Se mueve 6
motora* espontáneamente
y con sentido

Localiza Localiza estímulos Se retira en respuesta al 5


dolorosos tacto

Se retira Se retira en respuesta al Se retira en respuesta al 4


dolor dolor

Flexión anormal Flexión en respuesta al Postura de decorticación 3


dolor (flexión anormal)
en respuesta al dolor

Respuesta extensora Extensión en respuesta Postura de descerebración 2


al dolor (extensión anormal)
en respuesta al dolor

Ninguna Ninguna Ninguna 1

P u n tu ació n to ta l

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. L a n c e t 1974;2(7872):81-84.

■^Modificado de Davis RJ, Dean JIVI, Goldberg AL, Garson BS, Rosenbaum AE, Rogers MG. Head and spinal cord injury. In: Rogers MG, ed.
Textbook o f Pediatric Intensive Care. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1987:649-699, copyright Lippincott Williams & Wiikins; James HE, Trauner
DA. The Glasgow Goma Scale. In: James HE, Anas NG, Perkin RM, eds. Brain Insults in Infants and Children: P athophysiology a nd M anagem ent
Orlando, FL: Gruñe & Stratton; 1985:179-182; Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Knill-Jones R. Predicting outcome in individual
patients after severe head injury. L a n c e t 1976;1:1031-1034; Morray JP, Tyier DG, Jones TK, Stuntz JT, Lemire RJ. Goma scale for use in brain-
injured children. C rit Care Med. 1984;12:1018-1020; and Hazinski MR Neurologic disorders. In: Hazinski MR N ursing Care o fth e Critically IH Child.
2^ ed. St Louis, MG: Mosby-Year Book; 1992:521-628, copyright Elsevier.

*Si el paciente se encuentra intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte más importante de esta escala es la respuesta motora. El
personal médico debe evaluar cuidadosamente este componente.

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

Respuesta pupilar a la luz petequias aparecen como pequeños puntos rojos y


sugieren un recuento plaquetario bajo. Los morados cubren
La respuesta de las pupilas a la luz es un indicador útil de la
zonas mayores. Tanto las petequias como los morados
función del tronco encefálico. Por lo general, las pupilas se
pueden ser signos de shock séptico. Busque también otros
contraen con la luz y se dilatan en un entorno oscuro. Si las
exantemas que puedan sugerir shock (shock anafiláctico).
pupilas no se contraen en respuesta a la luz directa (linterna
apuntando a los ojos), sospeche de una lesión en el tronco Busque signos de lesiones en las extremidades, incluidas
encefálico. Las pupilas suelen tener igual tannaño, aunque deformidades o magulladuras. Palpe las extremidades y
pequeñas variaciones son normales. Las irregularidades en observe la respuesta del niño. Si hay dolor, sospeche de
el tamaño de las pupilas o en la respuesta a la luz pueden una lesión; si es necesario, inmovilice la extremidad.
deberse a un traumatismo ocular u otro síntoma, como
incremento de la presión intracraneal (PIC). Problemas que amenazan la vida
Durante la evaluación del déficit neurológico, evalúe y Los signos de una condición que amenaza la vida incluyen
registre lo siguiente en cada ojo: lo siguiente:

• Tamaño de las pupilas (en milímetros) Obstrucción total o grave de la vía aérea
Vía A é re a
• Tamaño idéntico de las pupilas
• Contracción de las pupilas a la luz (magnitud y rapidez B uena Apnea, aumento considerable del
de la respuesta a la luz) respiración esfuerzo respiratorio, bradipnea
El acrónimo PIRRL (Pupilas Iguales Redondas Reactivas a
la Luz) describe la respuesta normal de las pupilas a la luz. Circulación Ausencia de pulso palpable, mala
perfusión, hipotensión, bradicardia
Exposición
D éficit Falta de respuesta, disminución del
nivel de consciencia
neurológico

Exposición Hipotermia y hemorragia importantes,


petequias o morados propios del shock
séptico

La exposición es el componente final de la evaluación


Intervenciones
primaria. Desnude al niño con enfermedades o lesiones
graves según sea necesario para realizar una exploración Active la respuesta a emergencias como esté indicado
física detallada. Vaya desnudando una a una las distintas en su entorno de práctica y comience las intervenciones
partes del cuerpo para observar detenidamente el rostro y vitales en las siguientes circunstancias:
la cabeza, el tronco (pecho y espalda), las extremidades y • El niño tiene una condición que amenaza la vida
la piel del niño. Recuerde las precauciones para la columna • No está seguro o "algo no parece lógico"
cervical cuando gire a un niño con posible lesión medular
Si no hay ninguna condición que amenace la vida, inicie la
o cervical. Mantenga al niño cómodo y caliente. Si es
evaluación secundaria y las pruebas diagnósticas.
necesario, use mantas y, si están disponibles, lámparas
térmicas para evitar el estrés por frío o hipotermia. Asegúrese
de realizar una evaluación de la temperatura central. Observe
Evaluación secundaria
si hay diferencia de calor entre el tronco y las extremidades. Tras completar la evaluación primaria y la intervención
Confirme si hay fiebre indicativa de una infección y si es apropiada para estabilizar al niño, continúe con la
necesario administrar antibióticos (por ej., sepsis). evaluación secundaria. Los componentes de la evaluación
secundaria son:
Durante esta parte de la exploración, busque indicios de
traumatismo, como hemorragia, quemaduras o marcas • Historia detallada
sospechosas que sugieran un traumatismo no accidental. • Exploración física detallada
Estos signos pueden ser hematomas en diferentes grados,
lesiones que no son propias de los antecedentes del niño
Historia detaiiada
y tiempo prolongado desde que se produce la lesión hasta Obtenga una historia detallada para identificar aspectos
que el niño recibe atención médica. importantes del niño que sufre el problema. Intente obtener
información que sirva para explicar la dificultad respiratoria
Examine si hay petequias y púrpuras (decoloraciones o de la función cardiovascular. Memorice esta secuencia de
moradas no blanquecinas en la piel causadas por letras para obtener una historia detallada “SAMPLE” .
hemorragia de los capilares y vasos pequeños). Las

O
Signos y síntomas al inicio de la Pruebas diagnósticas
Oignos y
Síntomas enfermedad, como: Las pruebas diagnósticas ayudan a detectar e identificar
la presencia y gravedad de problemas respiratorios y
• Dificultad respiratoria (tos,
respiración agitada, mayor circulatorios. Algunas de estas pruebas (como glucosa
esfuerzo respiratorio, disnea, rápida o pruebas de laboratorio) pueden realizarse en las
patrón de respiración anormal, primeras fases de la evaluación. El momento de realizar las
dolor torácico o inhalación pruebas diagnósticas depende de la situación clínica.
profunda)
Las siguientes pruebas diagnósticas permiten evaluar
• Nivel de consciencia disminuido
problemas respiratorios y circulatorios:
• Agitación, ansiedad
• Fiebre • Gases arteriales (ABG)
• Reducción de la ingesta oral • Gases venosos (VBG)
• Diarrea, vómitos • Concentración de hemoglobina
• Hemorragia • Saturación de O2 venoso central
• Fatiga • Lactato arterial
• Transcurso de los síntomas • Monitorización de la presión venosa central
• Monitorización de la presión arterial invasiva
Medicaciones, comida, látex, etc. • Radiografía de tórax
A lerg ias
• ECG
M edicam entos Medicamentos
• Ecocardiografía
Última dosis y hora de la última
medicación • Velocidad de flujo espiratorio máximo

Antecedentes personales Gases arteriales


Previa historia
clínica (p. ej.: parto prematuro) Un análisis ABG mide la presión parcial de O2 (Pao2) y CO2
Problemas médicos subyacentes (PaC02) arteriales disueltos en el plasma sanguíneo (es
importantes (p. ej.: asma, decir, el componente líquido de la sangre).
enfermedad pulmonar crónica,
cardiopatía congénita, arritmia,
M ed ició n In d ica
deformidad de la vía aérea
congénita, convulsiones, Calidad de la tensión de O2* en
PaOs
traumatismo craneoencefálico,
tumor cerebral, hidrocefalia, sangre arterial (pero no el contenido
enfermedad neuromuscular) de O2)
Operaciones anteriores PacOs Calidad de la ventilación
Estado de vacunación
*Una herramienta adicional para evaluar la calidad de la oxigenación
Hora y naturaleza del último
L a última arterial es el pulsioxímetro, un dispositivo que mide la saturación de
líquido o alimento ingerido (leche
comida hemoglobina con O 2 .
materna o de continuación en
lactantes) Tenga en cuenta que un valor de Pa02 normal no confirma un
Eventos que han desencadenado contenido adecuado de O2 en la sangre, ya que solo refleja
Eventos (inicio) el O2 disuelto en el plasma sanguíneo. Si la hemoglobina
la lesión o enfermedad (p. ej.:
inicio repentino o gradual, tipo de del niño solo alcanza una concentración de 3 g/dl, el valor
lesión) de Pa02 podría ser normal o alto, pero el aporte de O2 a los
Riesgos en la escena tejidos será inadecuado. Puesto que la mayor parte del O2
Tratamiento desde el inicio de la transporta la hemoglobina en los glóbulos rojos en lugar
la enfermedad o lesión hasta su del plasma, una hemoglobina de 3 g/dl no es adecuada
evaluación
para transportar suficiente O2. En este caso, el pulsioxímetro
Tiempo estimado de llegada puede reflejar una saturación del 10 0 % a pesar de que el
(en caso extrahospitalario)
contenido y el suministro de O2 sean insuficientes.

Exploración física detallada Clasifique la insuficiencia respiratoria dependiendo de si hay


A continuación, realice unaexploración física detallada. una oxigenación inadecuada (hipoxemia) o una ventilación
El alcance de la exploración física estará determinado por inadecuada (hipercapnia). Recurra a un análisis ABG para
la gravedad de la lesión o enfermedad del niño. Puede confirmar su impresión clínica y evaluar la respuesta del
ser necesario centrarse en evaluar el principal área de niño al tratamiento. No obstante, no es necesario un análisis
preocupación de la enfermedad o lesión (p. ej.: evaluación ABG para iniciar el tratamiento. La siguiente tabla sirve
de la respiración con dificultad respiratoria) además de un como guía para interpretar el análisis ABG.
examen rápido de todo el cuerpo.

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

entre PCO2 arterial y venoso aumenta. En general, el PO2


D iag n ó stico R esu ltad o d e ABG venoso no es útil en la evaluación de la oxigenación arterial.
Hipoxemia Pa02 bajo Al interpretar el análisis VBG, considere también el origen
Hipercapnia PacOs alto de la muestra venosa. Una muestra periférica que fluye
libremente podrá ofrecer resultados similares al análisis
Acidosis pH <7,35 ABG, pero si se usa un torniquete y la muestra procede
de una extremidad con mala perfusión, a menudo se
Alcalosis pH >7,45 obtiene un PCO2 mucho mayor y un pH inferior que con una
muestra arterial. Por esta razón, si es posible, es preferible
No espere a un análisis ABG para iniciar el tratamiento. una muestra venosa central a otra periférica. El análisis
Entre las limitaciones del análisis ABG en cuidados VBG puede usarse si la muestra arterial no está disponible.
intensivos pediátricos, están las siguientes: Existe una correlación adecuada entre las muestras de ABG
para que el valor de pH venoso sea útil en el diagnóstico
• Un análisis ABG podría no estar disponible (p. ej.,
del desequilibrio acidobásico.
durante el traslado). No debe retrasar el inicio del
tratamiento.
Concentración de hemoglobina
• Si solo se realiza un análisis ABG, no será posible una
comparativa, ya que solo habrá datos del momento La concentración de hemoglobina determina la capacidad
en el que se obtuvo la muestra. No sirve para marcar de transporte de O2 de la sangre. El contenido de O2 es
tendencias en el estado del niño. Supervisar la la cantidad total de O2 ligado a hemoglobina más el O2
respuesta clínica al tratamiento es con frecuencia más no ligado (disuelto) en la sangre arterial. El contenido de
útil que cualquier análisis ABG. O2 se determina principalmente por la concentración de
• La interpretación de los resultados del análisis ABG hemoglobina (en gramos por decilitro) y su saturación con
requiere considerar el estado y la apariencia clínica del O2 (Sa02). Con concentraciones normales de hemoglobina,
niño. la cantidad de O2 disuelto en sangre representa una parte
Por ejemplo, un lactante con displasia broncopulmonar muy pequeña del contenido total de O2. La cantidad de O2
(una forma de enfermedad pulmonar crónica) es probable disuelto en la sangre se determina por la presión parcial
que padezca hipoxemia e hipercapnia crónicas. El de O2 arterial (Pa02), también conocido como tensión de
diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda en este oxígeno arterial.
lactante depende en gran medida de la exploración y de
la evaluación del pH arterial. El lactante compensará la Saturación de oxígeno venoso central
hipercapnia crónica con la retención renal de bicarbonato Los gases venosos pueden proporcionar un indicador útil
y el pH arterial es probable que sea normal o casi normal de cambios en el equilibrio entre el suministro de O2 a los
en la valoración inicial. El deterioro será visible si el estado tejidos y el consumo de O2 por parte de los tejidos. Las
respiratorio del niño se agrava significativamente respecto tendencias en la saturación de O2 venoso (SVO2) se pueden
al estado inicial y se desarrolla acidosis. usar como alternativa para evaluar las tendencias del
suministro de O2 (es decir, el producto del gasto cardíaco y
Las concentraciones de bicarbonato (HGO3 ) y pH el contenido de O2 arterial). Estas tendencias presuponen
arterial obtenidas con análisis ABG pueden ser útiles que el consumo de O2 permanece estable (algo que no
en el diagnóstico de desequilibrios acidobásicos. Los siempre es correcto).
valores ABG no reflejan de manera fiable el estado de O2,
CO2 o acidobásico de los tejidos. Sin embargo, es útil ir El SVO2 normal se sitúa alrededor del 70% al 75%,
controlando estos valores como un índice de mejora o suponiendo que la saturación de O2 arterial sea del 10 0 %.
agravamiento de la oxigenación de los tejidos, según lo Si la saturación de O2 arterial no es normal, el SVO2 debería
refleja un incremento del déficit de base (acumulación de situarse alrededor del 25% al 30% por debajo de la
ácido en la sangre). saturación de O2 arterial. Por ejemplo, si el niño tiene una
cardiopatía cianótica y la saturación de O2 arterial es del
Gases venosos 80%, el SVO2 debe ser del 55%.
Un pH en sangre venosa, medido con análisis de gases
Cuando el suministro de O2 a los tejidos es bajo, los
venosos (VBG), suele corresponderse con el pH del análisis
tejidos consumen proporcionalmente más O2; por tanto,
de ABG. Un análisis VBG no resulta tan útil para controlar
la diferencia entre saturación de O2 arterial y SVO2 es más
el estado de los gases (Pa02 y Pac02) en niños con una
notoria cuando hay shock. Para obtener más información
enfermedad grave. Si el niño tiene buena perfusión, el PCO2
sobre el SVO2, consulte el apartado 7: “ Manejo del shock” .
venoso suele oscilar entre 4 y 6 mm Hg respecto al PCO2
arterial. Sin embargo, si la perfusión es mala, el gradiente

NOTA La saturación de O2 arterial se puede estimar usando un pulsioxímetro, o bien


se puede calcular a partir del Pao2 y el pH (usando una curva de disociación de
Medición de la oxihemoglobina). Se puede medir directamente usando un oxímetro. Utilice un
saturación de 0¿ arterial oxímetro si duda de la saturación de O2 calculada y para descartar la presencia de
intoxicación por monóxido de carbono o metahemoglobina.

O
Lactato a rte ria l consulte la sección Monitorízación hemodinámica en la lista
de lecturas recomendadas.
La concentración arterial de lactato refleja el equilibrio
entre la producción y el uso del lactato. En un niño con Radiografía de tórax
enfermedades o lesiones graves, el lactato arterial puede
Ante una enfermedad respiratoria, la radiografía de tórax
aunnentar por la mayor producción de lactato (acidosis
facilita el diagnóstico de las siguientes alteraciones:
metabólica) asociada al metabolismo anaerobio y la hipoxia
tisular. El lactato arterial se mide fácilmente, es buen • Obstrucción de la vía aérea (inferior o superior)
indicador de pronóstico y puede seguir valorándose para • Enfermedad del tejido pulmonar
evaluar la respuesta al tratamiento del niño. • Barotraumatismo (complicaciones relacionadas con la
La concentración de lactato también se puede elevar ventilación mecánica)
en afecciones asociadas a la mayor producción de • Enfermedad pleural (derrame pleural/neumotórax)
glucosa, como hipergiucemia de esfuerzo. Un nivel En la radiografía de tórax podrá apreciarse la profundidad
elevado de lactato no siempre representa isquemia tisular, a la que se ha colocado el tubo ET, pero una radiografía
especialmente si no se acompaña de acidosis metabólica. anteroposterior (o posteroanterior) no ayudará a determinar
En general, es más útil evaluar las tendencias de la la colocación del tubo traqueal respecto al esofágico.
concentración de lactato con el tiempo que cualquier
medición por sí sola. Si el tratamiento del shock es eficaz, Use la radiografía de tórax en la evaluación de trastornos
la concentración de lactato debería disminuir. La falta de circulatorios para valorar el tamaño del corazón y la
respuesta al tratamiento (es decir, la concentración de presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva
lactato no disminuye) es más predictiva de una evolución (edema pulmonar). Si el corazón es pequeño, la precarga
desfavorable que la concentración elevada de lactato inicial. será reducida; si el corazón es grande, sugiere un derrame
pericardíaco o una precarga normal o mayor.
Se puede recurrir a valorar la concentración de lactato
venoso central si las muestras de sangre arterial no están Electrocardiogram a
disponibles. De nuevo, la tendencia de la concentración Realice un ECG de 12 derivaciones para evaluar las
de lactato es un dato más revelador que la concentración arritmias cardíacas. Para obtener más información,
inicial. consulte el apartado 8 : “ Reconocimiento y manejo de la
bradicardia” , y el apartado 9: “ Reconocimiento y manejo de
Monitorízación de la presión venosa la taquicardia” .
central
La presión venosa central se puede monitorizar con un Ecocardiografía
catéter venoso central. La medición de la presión venosa La ecocardiografía es una herramienta extremadamente
central puede ofrecer datos útiles para sugerir una útil no invasiva para el diagnóstico por imagen de los
administración de líquidos vasoactiva. siguientes factores:

La tríada de presión arterial baja, presión venosa central • Tamaño de la cavidad cardíaca
alta y taquicardia es propia de una mala contractilidad • Grosor de la pared ventricular
o compresión cardíaca extrínseca [p. ej.: neumotórax a • Movimiento (contractilidad) de la pared ventricular
tensión, taponamiento cardíaco o excesiva presión positiva
• Movimiento y configuración de las válvulas
al final de la espiración (PEEP)]. Esta tríada también
• Espacio pericárdico
se asocia a la obstrucción del flujo arterial pulmonar
(hipertensión pulmonar grave o émbolo pulmonar masivo). • Presiones ventriculares estimadas
• Posición del septum interventricular
Monitorízación de la presión a rte ria l • Anomalías congénitas
invasiva
Resulta útil en el diagnóstico y la evaluación de
La monitorízación de la presión arterial invasiva permite cardiopatías. Es imprescindible contar con experiencia
la evaluación y el registro continuos de las presiones técnica para realizar e interpretar el ecocardiograma.
arteriales sistólica y diastólica. El patrón de onda arterial
puede proporcionar información acerca de RVS y una Velocidad de flujo espiratorio máximo
indicación visual de un gasto cardíaco afectado (por ej., La velocidad de flujo espiratorio máximo (PEFR) representa
pulso paradójico, una disminución exagerada de la presión la frecuencia de flujo máximo generado con espiración
arterial sistólica durante la inspiración). La monitorízación forzada. La medición del PEFR requiere la cooperación del
de la presión arterial invasiva requiere un catéter arterial, paciente, por lo que solo se puede evaluar en niños que
una línea de monitorízación, un transductor y un sistema responden y pueden obedecer órdenes, así como realizar
de monitorízación. Una medición precisa requiere que un esfuerzo espiratorio máximo. Esta frecuencia disminuye
el transductor se ponga a cero, se nivele y se calibre si hay obstrucción de la vía aérea, como en el caso del
correctamente. Para obtener información detallada.

O
Enfoque sistemático para tratar a un niño con enfermedades o lesiones graves

asma. Evalúe la frecuencia de flujo espiratorio máximo Sarti A, Savron F, Ronfani L, Pelizzo G, Barbi E. Comparison
comparando las mediciones con las mejores mediciones of three sites to check the pulse and count heart rate in
obtenidas en el niño y también con los valores normales hypotensive infants. Paediatr Anaesth. 2006;16:394-398.
que cabría esperar de dicho niño considerando su altura
Schindier MB, Bohn D, Cox PN, McCrindIe BW, Jarvis A,
y sexo. La medición de la frecuencia de flujo espiratorio
Edmonds J, Barker G. Outcome of out-of-hospital cardiac
máximo debe mejorar en respuesta al tratamiento.
or respiratory arrest in children. N EngI J Med. 1996;335:
Un niño asmático con dificultad importante quizá no
1473-1479.
pueda cooperar para las mediciones de la frecuencia de
flujo espiratorio máximo. Esto sugiere que la dificultad Schuitz AH, Localio AR, Clark BJ, Ravishankar C, Videon N,
respiratoria en el niño es importante. Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation of
critical congenital heart disease: implications for screening.
Lista de lecturas recomendadas Pediatrics. 2008;121:751-757.
Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital
Singer JL, Losek JD. Grunting respirations: chest or
Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartiett
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Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The
serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis
pediatric assessment triangle: a novel approach for
Child. 2009;94:888-893.
the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care.
2010;26:312-315. Monítorízación hem odinám ica
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Santamaría JP, Schafermeyer R. Stridor: a review. Pediatr


Emerg Care. 1992;8:229-234.

O
A

Dinámica de equipo de reanimación eficaz

Descripción general Funciones de los miembros del


Cuando un paciente con paro cardíaco no responde a la equipo y del líder del equipo
RCP ni a la administración de descarga, se necesita un
equipo de reanimadores. Este equipo realiza numerosas
Función del líd e r de equipo
tareas durante la reanimación. El trabajo en equipo divide La función de líder de equipo es diversa. El líder del equipo:
las tareas y permite multiplicar las probabilidades de lograr
• Organiza el grupo
la reanimación.
• Supervisa las actuaciones individuales de los
Los equipos de reanimación que tienen éxito en esta tarea miembros del equipo
no solo se caracterizan por los expertos en medicina que los • Presta ayuda y está preparado para poner en práctica
componen y el dominio de sus habilidades de reanimación, las habilidades de los miembros del equipo
sino que también demuestran una dinámica de equipo y • Coordina una respuesta de equipo excelente
de comunicación eficaz. En este apartado del libro, se trata • Entrena y asesora
la importancia de las distintas funciones del equipo, las • Facilita explicaciones
respuestas de los miembros y líderes de equipos eficaces y los
• Se centra en el cuidado integral del paciente
elementos de una dinámica de equipo de reanimación eficaz.
Cada equipo de reanimación necesita un líder que organice
Durante el curso, podrá practicar asumiendo las diferentes los esfuerzos del grupo. El líder del equipo es responsable
funciones, como miembro y como líder de un equipo de de que todo se realice en el momento oportuno y de la
reanimación simulado. forma adecuada: para ello, supervisa e integra la actuación
de cada uno de los miembros del equipo. La función de
Objetivos efe aprendizaje líder del equipo es similar a la de un director de orquesta a
Al final de este apartado: cargo de todos los músicos. Al igual que los directores de
• Comprenderá la función de cada miembro del equipo orquesta, los líderes de equipo no tocan ningún instrumento,
de reanimación pero saben cómo cada músico debe entrar en la partitura.
• Comprenderá cómo el trabajo en equipo aumenta las Deben ser expertos en todas las habilidades necesarias
probabilidades de éxito de la reanimación
durante la reanimación. Este nivel de experiencia es
Preparativos para e l curso necesario porque en un momento dado, el líder del equipo
podría tener que sustituir a un miembro con problemas
Durante las simulaciones de casos del curso, participará para realizar sus funciones o la tarea asignada.
como miembro y líder de equipo. Se espera que ponga en
práctica las respuestas descritas en este apartado.

Dato fundam ental Durante un intento de reanimación, tanto si actúa como miembro o como líder del
equipo, deberá comprender su función y las funciones del resto de miembros del
Comprender las equipo. De esta forma, podrá anticiparse a lo siguiente:
funciones en los equipos
• Acciones que se van a realizar a continuación
• Cómo comunicarse y trabajar como miembro o líder del equipo

O
Por otro lado, la función de líder también supone coordinar 3. Antes de asignar otra tarea, el líder espera hasta oír
una respuesta de equipo excelente y unas habilidades que el miembro del equipo confirma que ha realizado
de liderazgo para el resto de miembros o personas que la tarea.
podrían estar participando o interesadas en la reanimación.
El líder del equipo debe servir como profesor o guía para A ccio n es c o rre c ta s : C irc u ito c e rra d o de
ayudar a formar a futuros líderes y mejorar la eficacia del co m u n icació n
equipo. Tras la reanimación, el líder del equipo puede
Líder del equipo Escucha para obtener una
proporcionar análisis, críticas y prácticas como recursos de
confirmación verbal de que
preparación para el próximo intento de reanimación. las solicitudes se oyen y se
comprenden.
El líder del equipo también ayuda a los miembros a
comprender por qué determinadas tareas se realizan Espera confirmación de que la
tarea anterior se ha completado
de una forma concreta. El líder del equipo debe poder
(por ej., “Acceso vascular
garantizar que, durante la RCP, los reanimadores colocado”) antes de asignar otra
comprimen con rapidez (al menos 10 0 compresiones por tarea.
minuto), con fuerza (al menos un tercio del diámetro AP Confirma la recepción de una
del tórax), permiten la descompresión torácica completa asignación completada (por ej.,
después de cada compresión, minimizan las interrupciones “ De acuerdo, ahora que hay
en las compresiones torácicas y evitan ventilar en exceso. acceso IV, suministre 1 mg de
adrenalina”).
Mientras que los miembros del equipo se deben concentrar
en sus tareas individuales, el líder debe procurar el cuidado Miembros del Confirman que han oído y
equipo comprenden la solicitud (por ej,
integral del paciente.
“Comenzaré a poner el acceso IV”).
Función de los m iem bros del equipo Informan al líder cuando se inicia
o termina una tarea (por ej.,
Los miembros del equipo deben tener la máxima competencia "Acceso IV colocado").
en las habilidades para las que están autorizados en función Verifican las órdenes referentes
de su nivel de práctica. Para lograr reanimar con éxito a la a fármacos u otros tratamientos
víctima, los miembros del equipo deben: antes de administrarlos (por ej.,
“ ¿Quiere administrar los 5 mg/kg
• Identificar con claridad las tareas de su función de amiodarona IV ahora?”)
• Estar preparados para cumplir las responsabilidades
de su función
M ensajes claros
• Tener práctica suficiente en las habilidades de
reanimación Por mensajes claros se entiende hablar de forma concisa,
• Conocer los algoritmos con un tono de voz controlado y distintivo. Todos los
mensajes y las órdenes se deben dar con calma y
• Comprometerse con el éxito de la reanimación
directamente, sin gritar ni chillar. Cualquier instrucción
Los estudiantes que en la vida real no tienen la confusa puede provocar retrasos innecesarios en el
responsabilidad de actuar como líder de un equipo tratamiento o errores en la medicación. Por ejemplo,
de reanimación no tienen por qué dominar todas las "¿Se ha administrado propofol IV al paciente para poder
tareas específicas de esa función, como la selección continuar con la cardioversión?" "No, creí que habías dicho
de la medicación, la interpretación de ritmos o la toma que se le administrara propranolol".
de decisiones médicas. No obstante, deben mostrar
Chillar puede afectar a la interacción eficaz del equipo.
competencia en sus áreas de responsabilidad y esforzarse
Solo se hablará de uno en uno.
por el éxito del intento de reanimación.

Elementos de la dinámica de A ccio n es c o rre c ta s ; ¡Mensajes ciaro s

equipo de reanimación eficaz Líder del equipo • Proporciona órdenes y mensajes


claros.
Circuito cerrado de comunicación • Instruye a los miembros del
Al comunicarse con los miembros del equipo de equipo para que hablen de forma
reanimación, el líder establecerá un circuito cerrado de clara y precisa.
comunicación siguiendo estos pasos: • Requiere aclaración de los
mensajes ambiguos.
1. El líder da un mensaje, orden o tarea a un miembro del • Habla con un tono de voz
equipo. tranquilo y normal.
2. Al recibir una respuesta clara con contacto visual, el Miembros del • Repiten la orden de prescripción
líder del equipo confirma que el miembro ha oído y equipo de medicación.
comprendido el mensaje. • Cuestionan una orden si es
ambigua o no la comprenden.
Dinámica de equipo de reanimación eficaz

Acceso a la
vía aérea

IV/IO/
medicamentos

Encargado de
comprimir Monitor/
desfibrilador

Encargado de I
observar/registrar I

LÍDER DEL EQUIPO

Figura 1- Posiciones posibles para el líder y los miembros del equipo durante las simulaciones de casos.

Responsabilidades y funciones claras A ccio n es c o rrectas :


Cada miembro del equipo debe conocer su función y sus R esp o n sab ilid ad es y fu n c io n e s c la ra s
responsabilidades. Al igual que en un rompecabezas,
donde encajan todas las piezas, cada función es única Líder del equipo Define claramente todas las
funciones de los miembros del
y determinante para la actuación eficaz del equipo.
equipo en el entorno clínico.
En la Figura 1 se identifican las funciones de los seis
miembros del equipo para la reanimación. Si hay menos Asigna funciones y
de 6 miembros, las tareas se deben dividir entre los responsabilidades según las
competencias de cada miembro
reanimadores presentes.
del equipo.
Cuando las funciones no están bien definidas, los Distribuye cometidos de forma
resultados no son buenos. Entre los indicios de funciones equitativa para que los recursos
confusas se incluyen: (habilidades) de los miembros del
equipo se usen de la forma más
• La misma tarea se realiza más de una vez eficaz y eficiente posible.
• Hay tareas esenciales que quedan pendientes
Miembros del Identifican y realizan tareas que
• Se realizan tareas innecesarias o no se realizan en el están claramente definidas y
equipo
orden correcto son apropiadas para su nivel de
Para evitar problemas de eficiencia, el líder del equipo debe competencia.
delegar las tareas claramente. Los miembros del equipo Informan al líder del equipo de
deben cuestionar las solicitudes ambiguas o incorrectas. si la función o tarea solicitada
Además, los miembros del equipo deben informar de si es demasiado difícil según su
pueden asumir más responsabilidades. El líder del equipo experiencia y competencia.
debe instruir a los miembros del equipo para que aporten Están preparados para ayudar en
información al líder según sea necesario. las tareas según sea necesario.
Conocer las propias lim itaciones A ccio n es c o rre c ta s : C o m p a rtir el
Cada miembro del equipo debe conocer sus propias c o n o cim ien to
limitaciones y capacidades. Además, el líder del equipo
Líder del equipo Incentiva un entorno
debe conocer las habilidades y limitaciones de cada comunicativo para compartir
miembro del equipo. Este conocimiento permite al líder información y pide sugerencias
del equipo evaluar los recursos del equipo y pedir ayuda si tiene dudas de cómo seguir
cuando es necesario. Los miembros del equipo deben interviniendo de la mejor forma.
anticiparse a las situaciones en las que podrían necesitar Pide opiniones y sugerencias a
ayuda e informar de ello al líder del equipo. los miembros del equipo respecto
a las causas reversibles del
Al afrontar la difícil situación de un intento de reanimación, paro cardíaco y los factores que
no practique ni intente buscar habilidades nuevas. Si pueden estar limitando la eficacia
necesita más ayuda, solicítela de inmediato. Pedir ayuda del trabajo de reanimación.
no es un signo de debilidad o incompetencia. Es mejor Pregunta si hay algo que se
tener más ayuda de la necesaria que no tener la ayuda haya pasado por alto (p. ej.: se
debe haber obtenido el acceso
adecuada. El uso de recursos inadecuados puede
IV o haberse administrado los
comprometer la calidad y el éxito de la reanimación. fármacos).
Considera todos los signos
A c cio n e s c o rre c ta s ; C o n o c er las propias clínicos que son relevantes para
lim ita c io n e s el tratamiento.

Líder y Piden ayuda a tiempo en lugar Miembros del Comparten la información con el
miembros del de esperar hasta que el paciente equipo resto de miembros.
equipo empeora y es demasiado tarde Intentan identificar factores que
para obtener la ayuda necesaria. pueden estar limitando la eficacia
Piden ayuda a otros miembros del trabajo de reanimación.
del equipo si un miembro está
teniendo dificultades para realizar Intervención constructiva
las tareas. Durante un intento de reanimación, el líder o un miembro
Piden consejo a personal más del equipo podría tener que intervenir si se va a realizar una
experto cuando el estado del acción que puede resultar inapropiada en ese momento.
paciente empeora a pesar del Aunque la intervención constructiva es necesaria, se debe
tratamiento inicial. actuar con tacto. Los líderes deben evitar enfrentamientos
con los miembros del equipo. Al contrario, realizarán
un debriefing después de la reanimación si consideran
Com partir e l conocimiento
necesario que se aporten críticas constructivas.
Compartir información es un componente fundamental para
que el equipo trabaje de forma eficaz. Los líderes de equipo A ccio n es c o rre c ta s ; in te rv e n c ió n co n s tru c tiv a
pueden obcecarse en un tratamiento o enfoque diagnóstico
específico y no tener en cuenta otros. Tres tipos comunes Líder del equipo • Interviene si un miembro del
equipo se dispone a realizar una
de errores de perspectiva o errores de fijación son:
acción incorrecta.
• "Todo está bien". • Realiza acciones correctivas para
• "Ésta y solo ésta es la forma correcta". garantizar que los miembros
del equipo realizan las tareas
• "Cualquier cosa menos esto". correctas en el orden adecuado.
Cuando los trabajos de reanimación no surten efecto, el • Cambia el cometido de un
líder del equipo debe revisar los aspectos esenciales y miembro del equipo si este
hablar con el equipo. “ Pensemos en las causas reversibles no puede realizar las tareas
del paro cardíaco, las H y las T... ¿Hemos pasado algo asignadas.
por alto?” Los miembros del equipo deben comentar los Miembros del • Piden al líder o a un miembro del
cambios del estado del paciente con el líder del equipo equipo equipo que compruebe la acción
para asegurarse de que las decisiones se toman con toda si cree que ese miembro está a
la información disponible. punto de cometer un error.
• Sugieren un fármaco, una dosis
0 una terapia alternativos si
observan un error en el fármaco,
la dosis 0 la terapia que se ha
ordenado o preparado para
administrar.

O
Dinámica de equipo de reanimación eficaz

Reevaluación y resumen A ccio n es c o rre c ta s : R esp eto m utuo


Una función esencial del líder del equipo es supervisar y
reevaluar: Líder y miembros Hablan con un tono de voz
del equipo controlado y agradable.
• El estado del paciente Proporcionan comentarios positivos
• Las intervenciones realizadas a los miembros del equipo.
• Los hallazgos de la evaluación Intervienen si los miembros del
Resulta muy útil para el líder del equipo resumir la información equipo comienzan a alzar la voz
o a hablar de forma irrespetuosa.
del paciente con regularidad para el equipo durante el intento
de reanimación. Repase el estado del intento de reanimación Tienen presente que todos los
y comunique el plan para los próximos pasos. Recuerde que miembros del equipo están
intentando hacerlo bien a pesar
la evolución del paciente puede cambiar. Muéstrese dispuesto
del estrés durante el intento de
a cambiar los planes de tratamiento y adaptar el diagnóstico
reanimación realizado.
diferencial inicial. Pida información y resúmenes al encargado
de registrar las actuaciones, así como sugerencias a los Miembros del Hablan con un tono de voz
miembros del equipo. equipo controlado y agradable.
Tienen presente que el líder y
A c cio n e s c o rre c ta s : los miembros del equipo están
R eev a lu a c ió n y resu m en intentando hacerlo bien en una
situación estresante.
Líder del equipo Pide sugerencias a los miembros
del equipo sobre diagnósticos
diferenciales y factores que Lista de lecturas recomendadas
pueden estar contribuyendo a Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, Wheeler TA, Shaw J,
que los trabajos de reanimación Linam M, Kheir J, McLain P, Lingsch T, Hall-Haering A,
sean infructuosos. McBride M. Implementation of a medical emergency team
A menudo, comenta con in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory
el equipo los fármacos y and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit.
tratamientos administrados, así Pediatr Crit Care Med. 2007;8:236-246.
como la respuesta del paciente.
Cambia la estrategia de Henderson SO, Ballesteros D. Evaluation of a hospital-wide
tratamiento cuando nuevos resuscitation team: does it increase survival for in-hospital
datos o una nueva respuesta cardiopulmonary arrest? Resuscitation. 2001 ;48:111-116.
del paciente (o la ausencia de
respuesta) sugieren la necesidad Hunt EA, Vera K, Diener-West M, Haggerty JA, Nelson
de tal cambio. KL, Shaffner DH, Pronovost PJ. Delays and errors in
cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric
Informa al personal que se
incorpora del estado actual residents during simulated cardiopulmonary arrests.
del paciente y de las próximas Resuscitation. 2009;80:819-825.
acciones planeadas.
Sharek PJ, Parast LM, Leong K, Coombs J, Earnest K,
Líder y Llaman la atención claramente Sullivan J, Frankel LR, Roth SJ. Effect of a rapid response
miembros del sobre los cambios importantes team on hospital-wide mortality and code rates outside the
equipo en el estado clínico del paciente ICU in a children’s hospital. JAMA. 2007;298:2267-2274.
y aumentan la supervisión (p. ej.:
frecuencia de las respiraciones Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of
y presión arterial) cuando el preventable cardiac arrest and death on introduction of a
paciente empeora. pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med.
2009;10:306-312.
Respeto mutuo Tibballs J, Kinney S, Duke T, Oakiey E, Hennessy M.
Los mejores equipos se componen de miembros que se Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death
tratan con respeto mutuo y colaboran con camaradería with a medical emergency team: preliminary results. Arch
prestándose apoyo. Para formar un equipo de reanimación Dis Child. 2005;90:1148-1152.
de alto rendimiento, los miembros del equipo deben
respetarse mutuamente, con independencia de sus
diferencias en cuanto a entrenamiento o experiencia.

O
4
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias

Descripción general Objetivos efe aprendizaje


La dificultad respiratoria es un estado anormal de la Tras completar este apartado, podrá:
frecuencia o el esfuerzo respiratorios. Connprende una serie • Reconocer signos y síntomas de ventilación y
de signos que van desde la taquipnea con retracciones a oxigenación inadecuadas
una respiración agónica. La dificultad respiratoria incluye un
• Describir la insuficiencia y dificultad respiratorias
aunnento del esfuerzo respiratorio, un esfuerzo respiratorio
inadecuado (por ej., hipoventilación o bradipnea) y • Identificar el problema respiratorio por tipo y gravedad
respiración irregular. Cualquiera de estos patrones de Preparativos para e l curso
respiración puede ser un signo de que el estado de un niño
Debe comprender los conceptos que se tratan en este
está empeorando hacia insuficiencia respiratoria.
apartado para poder identificar con rapidez los signos de
Los proveedores de SVAP/PALS deben identificar los dificultad e insuficiencia respiratorias. También debe ser
trastornos respiratorios que se pueden tratar con medidas capaz de reconocer los tipos de problemas respiratorios
simples, como limpiar la vía aérea de secreciones o para decidir las intervenciones apropiadas.
administrar O2. No obstante es más importante identificar
signos que, a pesar de ser leves, progresan rápidamente Aspectos fundamentales asociados
a una insuficiencia respiratoria. Estos estados requieren a los problemas respiratorios
intervenciones puntuales con técnicas que hacen uso de
Los niños con problemas respiratorios presentan una
dispositivos avanzados para la vía aérea (p. ej.: ventilación
disminución de la oxigenación, la ventilación o ambas.
asistida con dispositivo de bolsa mascarilla).
En esta sección se analiza:
La dificultad respiratoria en lactantes y niños puede derivar
• Oxigenación y ventilación insuficientes en los
rápidamente en insuficiencia respiratoria y, en última
problemas respiratorios
instancia, paro cardíaco. Un desenlace favorable (p. ej.:
• Fisiología de la enfermedad respiratoria
supervivencia con función neurológica intacta tras el alta
hospitalaria) es más probable tras un paro respiratorio que Oxigenación y ventilación insuficientes
tras un paro cardíaco. Una vez que el niño está en paro en los problem as respiratorios
cardíaco, el desenlace es a menudo desfavorable. Usted
puede contribuir positivamente con una identificación y un Fisiología del sistema respiratorio
manejo rápidos de la insuficiencia y dificultad respiratorias La principal función del sistema respiratorio es el
antes de que el estado del niño empeore a paro cardíaco. intercambio de gases. El aire entra en los pulmones con
la inspiración. El O2 se distribuye desde los alveolos a la

Id en tificar e Cuanto más rápido detecte la insuficiencia y dificultad respiratorias e inicie el


interven ir tratamiento adecuado, mayor es la probabilidad de un desenlace favorable.

Insuficiencia y dificultad
respiratoria

O
sangre, donde parte de ese O2 se disuelve en el plasma. Es importante distinguir entre hipoxemia e hipoxia tisular.
La mayor parte del O2 que entra en la sangre se liga a la La hipoxemia es una baja saturación de O2 arterial (Sp02
hemoglobina. El porcentaje de hemoglobina ligada al O2 <94%). En la hipoxia tisular, el suministro de O2 no es
se denomina saturación de oxígeno. Cuando la sangre suficiente para cubrir la demanda de O2 de los tejidos.
pasa a través de los pulmones, el CO2 se distribuye La hipoxemia no siempre progresa a hipoxia tisular. Los
desde la sangre a los alveolos y se exhala. Una alteración mecanismos de compensación pueden aumentar la
en cualquier parte de este sistema, desde los alveolos capacidad de transporte de O2 (p. ej.: mayor concentración
(parénquima pulmonar) hasta la vía aérea, puede dar de hemoglobina) o el flujo sanguíneo (p. ej.: mayor gasto
lugar a problemas respiratorios agudos. Una enfermedad cardíaco) para mantener la oxigenación tisular a pesar de
del sistema nervioso central, como convulsiones o la hipoxemia. Por ejemplo, un niño con una cardiopatía
traumatismo craneoencefálico, puede dificultar el control de congénita cianótica tiene una saturación de O2 arterial
la respiración y provocar una disminución de la frecuencia disminuida pero no tiene hipoxia tisular siempre que el
respiratoria. La debilidad muscular, ya sea primaria (p. ej. gasto cardíaco se mantenga adecuado y la concentración
distrofia muscular) o secundaria (p. ej. fatiga), también de hemoglobina sea ligeramente elevada. A la inversa, el
puede afectar a la oxigenación o ventilación. suministro de O2 a los tejidos puede ser insuficiente (por
ej., en el shock o una anemia grave) a pesar de que la
Los niños tienen una tasa metabólica alta, por lo que la
saturación de O2 arterial sea adecuada.
demanda de O2 por kilogramo de peso corporal es elevada.
El consumo de O2 en lactantes es de entre 6 y 8 ml/kg En respuesta a la hipoxia tisular, el niño puede compensarla
por minuto, frente a 3 y 4 ml/kg por minuto en adultos. inicialmente aumentando la profundidad y la frecuencia
Por tanto, con apnea o ventilación alveolar inadecuada, respiratorias. Es lo que se conoce como hiperventiiación.
la hipoxemia y la hipoxia tisular pueden presentarse más La taquicardia también puede aparecer en respuesta a
rápidamente en un niño que en un adulto. la hipoxemia como una medida para aumentar el gasto
cardíaco. Conforme la hipoxia tisular empeora, estos signos
Los problemas respiratorios pueden producir:
de insuficiencia cardiopulmonar se vuelven más graves.
• Hipoxemia
Los signos de hipoxia tisular incluyen:
• Hipercapnia
• Una combinación de hipoxemia e hipercapnia • Taquicardia (signo inicial)
• Taquipnea
Hipoxemia • Aleteo nasal, retracciones
La hipoxemia es una baja tensión de O2 arterial (Pa02) • Agitación, ansiedad, irritabilidad
asociada a una baja saturación de O2 evaluada con • Palidez
una oximetría de pulso (SPO2). La hipoxemia indica una
• Cianosis (signo final)
oxigenación insuficiente. Un valor de Sp 02 <94% en un
niño que respira aire ambiente indica hipoxemia. • Nivel de consciencia disminuido (signo final)
• Bradipnea, apnea (signo final)
• Bradicardia (signo final)

NOTA El contenido de O2 arterial es la cantidad total de O2 transportada en la sangre (en mililitros


de O2 por decilitro de sangre). Es la suma de la cantidad de O2 ligado a hemoglobina más
Contenido de Oo arterial el O2 disuelto en la sangre arterial. El contenido de O2 se determina principalmente por la
concentración de hemoglobina (Hgb) (gramos por decilitro) y su saturación de O2 (Sa02).
Use la siguiente ecuación para calcular el contenido de O2 arterial:

Contenido de O2 arterial = [1,36 x concentración de Hgb x SaoJ + (0,003 x Pa02 )

En condiciones normales, el O2 disuelto (0,003 x Pa02) es una porción irrelevante del


contenido de O2 arterial total. Pero un aumento del O2 disuelto puede producir un aumento
relativamente importante del contenido de O2 arterial en un niño con anemia grave.

O
Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

La hipoxemia puede deberse a una serie de mecanismos que provocan la insuficiencia y dificultad respiratorias (Tabla 1).

Tabla 1- Mecanismos de la hipoxemia

F a cto r C ausas M ecan ism o T ra ta m ie n to

PO2 atmosférico bajo Elevada altitud (descenso de Disminución de Pa02 O2 adicional


la presión barométrica)

Hipoventilación • Infección del SNC El aumento en la tensión Restablecer la ventilación


alveolar • Traumatismo cerebral arterial de CO2 (hipercapnia) normal; O2 adicional
• Sobredosis de fármacos reduce el O2 alveolar, con
la consiguiente disminución
• Adinamia neuromuscular
de la tensión de O2 arterial
• Apnea y alveolar (bajo Pa02 0
hipoxemia).

Defecto de difusión • Edema pulmonar Al reducirse la concentración O2 adicional con CPAP 0


• Neumonía intersticial de O2 y CO2 entre los ventilación con dispositivo
• Proteinosis alveolar alveolos y la sangre, los avanzado para la vía aérea y
niveles de Pa02 disminuyen PEEP
(hipoxia) y, si es grave, los
niveles de PaC02 aumentan
(hipercapnia).

Desequilibrio de • Neumonía Desequilibrio de ventilación y PEEP para aumentar la


ventilación/perfusión • Atelectasia perfusión: el flujo sanguíneo presión en la vía aérea
(V/Q) • SDRA por áreas del pulmón que media*; O2 adicional;
están mal ventiladas provoca ventilación asistida
• Asma
que la sangre no oxigenada
• Bronquiolitis del todo vuelva a la cavidad
• Cuerpo extraño izquierda del corazón. El
resultado es una disminución
de la saturación de O2 y el
nivel de Pa02 arterial y, en
menor medida, un aumento
de Paco 2-

Derivación de • Cardiopatía congénita La derivación de la sangre Corrección del defecto (solo


derecha a izquierda cianótica sin oxigenar desde la cavidad administrar O2 adicional es
• Derivación vascular derecha del corazón hacia la insuficiente)
(anatómica) extracardíaca izquierda (0 desde la arteria
Las mismas causas que para pulmonar a la aorta) da lugar
el desequilibrio de V /Q t a un nivel bajo de Pa02.
Los efectos son similares a
la derivación de derecha a
izquierda en los pulmones.

Abreviaturas: CPAR presión positiva continua en la vía aérea; PEER presión positiva al final de la espiración; SDRA, síndrome de dificultad
respiratoria aguda; SNC, sistema nervioso central.

‘PEER se debe usar con precaución en niños con asma; se recomienda consultar con expertos.

■^Con neumonía, SDRA y otras enfermedades del tejido pulmonar, la fisiopatología suele caracterizarse por una mezcla de los mecanismos de la
hipoxemia. La forma más extrema de desequilibrio de V/Q sería un segmento del pulmón con flujo sanguíneo (Q) pero sin ventilación (V). En esta
situación, la sangre no se oxigena. Cuando vuelve a la cavidad izquierda del corazón, se mezcla con la sangre oxigenada. El resultado es una
saturación de O 2 más baja. El grado de desaturación depende del tamaño del segmento de pulmón sin ventilar.

O
Dato fundam ental La hipercapnia es más difícil de detectar que la hipoxemia porque no produce signos
clínicos obvios, como la cianosis. Una medición precisa del PCO2 requiere una muestra
Detección de la de sangre (arterial, capilar o venosa). Ahora hay disponibles detectores de CO2
hipercapnia exhalado para usarlos en niños con o sin dispositivo avanzado para la vía aérea.
El CO2 espiratorio final medido con una capnografía puede no ser idéntico al CO2
arterial. Sin embargo, si la vía aérea está permeable, no aumenta el espacio muerto
al atrapar el aire (por ej., asma) y si el gasto cardíaco es adecuado, el CO2 espiratorio
final aumenta si hay hipercapnia.

Hipercapnia Los signos de ventilación inadecuada no son específicos e


incluyen uno o más de los siguientes:
La hipercapnia es un aumento de la tensión de CO2 en
la sangre arterial (PaC02). Cuando hay hipercapnia, la • Taquipnea o frecuencia respiratoria inadecuada para la
ventilación es insuficiente. edad y el estado clínico
• Aleteo nasal, retracciones
El CO2 es un subproducto del metabolismo de los tejidos.
Por lo general, los pulmones se encargan de eliminarlo para • Agitación, ansiedad
mantener la homeostasis acidobásica. Cuando la ventilación • Nivel de consciencia disminuido
no es adecuada, la eliminación de CO2 es insuficiente. El
Fisiología efe la enferm edad respiratoria
consiguiente aumento de la Pac02 arterial ocasiona acidez
de la sangre (acidosis respiratoria). La ventilación inadecuada La respiración espontánea normal se logra con el mínimo
puede deberse a enfermedad del tejido pulmonar o de la esfuerzo respiratorio. La respiración es tranquila, con
vía aérea. También puede derivarse de un descenso en el inspiración suave y fácil, y espiración pasiva. En niños
esfuerzo respiratorio (hipoventilación central). con enfermedad respiratoria, el "esfuerzo respiratorio" es
mucho más visible. Los factores importantes asociados al
La mayoría de los niños con hipercapnia presentan mayor esfuerzo respiratorio incluyen:
dificultad respiratoria y taquipnea. La taquipnea les
• Mayor resistencia de la vía aérea (superior e inferior)
sobreviene en un intento de eliminar el exceso de CO2. Sin
embargo, la hipercapnia puede presentarse también con • Menor distensibilidad pulmonar
un esfuerzo respiratorio escaso, incluida una frecuencia • Uso de músculos accesorios para la respiración
respiratoria disminuida. En este caso, la hipercapnia • Control respiratorio del sistema nervioso central afectado
se debe a una ventilación insuficiente producida por
un estímulo respiratorio disfuncional. Esta ventilación Resistencia de la vía aérea
inadecuada puede deberse al consumo de fármacos, La resistencia de la vía aérea es la obstaculización del flujo
como una sobredosis de narcóticos. Puede producirse de aire dentro de las vías aéreas. La resistencia aumenta
también por un trastorno en el sistema nervioso central principalmente por una reducción en el tamaño de las vías
con adinamia de los músculos respiratorios que impide el aéreas de conducción (ya sea por inflamación o contracción
desarrollo de taquipnea compensatoria. La detección de un de la vía). Un flujo de aire turbulento también supone una
estímulo respiratorio inadecuado requiere una observación mayor resistencia de la vía aérea. El flujo de aire puede
y evaluación detalladas. Las consecuencias de una ser turbulento al aumentar la velocidad con la que pasa
ventilación inadecuada son más graves conforme aumenta por la vía, incluso si el tamaño de esta permanece igual.
el PCO2 arterial y empeora la acidosis respiratoria. Cuando aumenta la resistencia de la vía aérea, el esfuerzo
respiratorio aumenta también en un intento de mantener el
La reducción del nivel de consciencia es un síntoma crítico flujo de aire a pesar de la mayor resistencia de la vía.
de hipoxia y ventilación inadecuada. Si el estado clínico
de un niño empeora y pasa de agitación y ansiedad a Las vías aéreas de mayor tamaño oponen menor
una menor capacidad de respuesta a pesar de haberle resistencia al flujo de aire que las vías aéreas de menor
administrado O2 adicional, es probable que el PCO2 esté tamaño. La resistencia de la vía aérea disminuye según
aumentando. Tenga en cuenta que la ventilación puede aumenta el volumen pulmonar (distensión), ya que la
ser insuficiente incluso si la oximetría de pulso indica dilatación de la vía acompaña a la distensión pulmonar.
una saturación de O2 adecuada. Si un niño con dificultad El tamaño de la vía aérea se puede ver reducido, con el
respiratoria tiene un nivel de consciencia disminuido, aun consiguiente aumento de la resistencia, ante la presencia
cuando la oxigenación es adecuada, sospeche que la de edemas, constricción de los bronquios, secreciones,
ventilación no es buena y que podrían estar produciéndose mocos o una masa mediastínica que afecta a la vía aérea
hipercapnia y acidosis respiratoria. de mayor o menor tamaño. La resistencia de la vía aérea
superior, concretamente en los conductos nasofaríngeos
o nasales, puede constituir una parte importante de la
resistencia total de la vía aérea, especialmente en lactantes.

O
Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

NOTA Resistencia de la vía aérea con flujo de aire laminar


Durante la respiración normal, el flujo de aire es laminar y la resistencia de la vía aérea
Resistencia de la vía es relativamente baja. Es decir, solo es necesaria una pequeña presión de conducción
aérea (diferencia de presión entre el espacio pleural y la atmósfera) para producir un flujo de
aire adecuado. Cuando el flujo de aire es laminar (tranquilo), la resistencia al flujo de
aire es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la vía aérea. Por
tanto, incluso una pequeña reducción en el diámetro de la vía ocasiona el aumento
exponencial en la resistencia de la vía aérea y el esfuerzo respiratorio (Figura 1).

Resistencia de la vía aérea con flujo de aire turbulento


Cuando el flujo de aire es turbulento, la resistencia es inversamente proporcional a
la quinta potencia del radio de la luz de la vía aérea, un incremento de diez veces
con respecto al flujo laminar normal. En este estado, se requiere una presión de
conducción mayor para producir la misma velocidad de flujo de aire. Por tanto, la
agitación del paciente (que produce flujo de aire turbulento, rápido) deriva en una
resistencia mucho mayor de la vía aérea y del esfuerzo respiratorio en comparación
con el flujo laminar, tranquilo. Para evitar que se produzca un flujo de aire turbulento
(p. ej., al llorar), intente calmar en lo posible al niño con obstrucción de la vía aérea.

Normal Edema Resistencia Area


1 mm
( « " dradio^-^^''^'^sversal
i? )
Lactante 16x ^75%

k3 x ►'44%

Figura 1 . Efectos de un edema en la resistencia de la vía aérea en lactantes frente a adultos. A


la izquierda se muestran vías aéreas normales; a la derecha se muestran vías aéreas edematosas
(con edema circunferencial de 1 mm). La resistencia al flujo es inversamente proporcional a la
cuarta potencia del radio de la luz de la vía aérea para el flujo laminar y, a la quinta potencia, para
el flujo turbulento. El resultado neto es una disminución del 75% del área transversal y un aumento
de 16 veces de la resistencia de la vía aérea en el lactante frente a una disminución del 44% en el
área transversal y un aumento de 3 veces de la resistencia de la vía aérea en el adulto durante una
respiración tranquila. El flujo turbulento en el lactante (por ejemplo, cuando llora) aumenta la resistencia
de la vía aérea y, por tanto, el esfuerzo respiratorio de 16 a 32 veces. Modificado de Coté CJ, Todres ID.
The pediatric airway. In: Coté CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practica ofA nesthesia
fo r Infants and Children. 2® ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993: 55-83, copyright Elsevier.

Distensibilidad pulmonar mecánica, es necesario aumentar la presión positiva de la


vía aérea para lograr una ventilación adecuada al reducirse
La distensibilidad se refiere a la mayor o menor rigidez
la distensibilidad pulmonar.
del pulmón, la pared torácica o ambos.La distensibilidad
pulmonar se define como el cambio en el volumen pulmonar La distensibilidad varía según el grado de insuflación de los
producido por un cambio en la presión de conducción en pulmones. Los trastornos extrapulmonares que disminuyen
el pulmón. Cuando la distensibilidad pulmonar es alta, los la distensibilidad son el neumotórax y el derrame pleural. La
pulmones se expanden fácilmente (hay un gran cambio en neumonía y la enfermedad inflamatoria del tejido pulmonar
el volumen producido por un ligero cambio en la presión (por ej., SDRA, fibrosis, edema pulmonar) disminuyen
de conducción). En un niño con poca distensibilidad
la distensibilidad. Estos trastornos están asociados a
pulmonar, los pulmones están más rígidos, por lo que es
un aumento en el contenido de agua en los alveolos y
necesario más esfuerzo para insuflar los alveolos. Con los
el espacio intersticial. Los efectos de este aumento en
pulmones rígidos, el aumento de la presión de distensión
necesaria aumenta el esfuerzo respiratorio. Este mayor el contenido de agua sobre la distensibilidad pulmonar
esfuerzo inspiratorio reduce la presión intratorácica muy son similares a la expansión que se produce cuando una
por debajo de la presión atmosférica para producir un flujo esponja está saturada de agua. Una esponja normal se
de aire suficiente hacia el pulmón. Durante la ventilación vuelve a expandir rápidamente cuando se comprime. Una

O
NOTA La pared torácica de los lactantes y niños más pequeños es distensible. Por tanto,
un cambio de presión relativamente pequeño puede mover la pared torácica. Durante
Respiración afectada y la respiración normal, la contracción del diafragma en lactantes tira ligeramente de
pared torácica las costillas inferiores hacia dentro pero no produce retracción torácica. A la inversa,
una contracción fuerte del diafragma produce una importante reducción de la presión
del tórax y tira de él hacia dentro durante la inspiración. Cuando la distensibilidad
pulmonar se reduce, un esfuerzo inspiratorio máximo podría no producir un volumen
corriente adecuado por las acentuadas retracciones de la pared torácica que limitan la
expansión pulmonar durante la inspiración.

Los niños con enfermedad neuromuscular tienen escasa tonicidad muscular en la pared
torácica y los músculos respiratorios, lo que provoca que la respiración y la tos no
sean efectivas. La debilidad muscular puede producir una disociación toracoabdominal
característica (retracción de la pared del tórax y expansión del abdomen de forma
simultánea).

NOTA Un diafragma normal tiene forma de bóveda y se contrae con más fuerza en esta
forma. Cuando el diafragma está aplanado, como ocurre con la hiperventilación
La función del diafragma pulmonar (p. ej.: asma agudo), la contracción es menos fuerte y la ventilación menos
en la respiración eficaz. La respiración se dificulta si el movimiento del diafragma se ve limitado por la
distensión abdominal y una elevada presión intraabdominal (p. ej.: distensión gástrica)
o por el aire atrapado debido a una obstrucción de la vía aérea. Durante la lactancia y
los primeros años del niño, los músculos intercostales no pueden elevar eficazmente
la pared torácica para aumentar el volumen intratorácico y compensar la pérdida de
movimiento del diafragma.

esponja húmeda es más difícil de comprimir y se vuelve torácica. Estos cambios aumentan la presión intratorácica
a expandir más lentamente porque sus propiedades de hasta un nivel superior a la presión atmosférica. Durante la
elasticidad normal encuentran la resistencia del peso respiración espontánea, el flujo espiratorio es principalmente
adicional del líquido. un proceso pasivo. En presencia de una mayor resistencia
de la vía aérea inferior, la espiración puede convertirse en
Flujo inspiratorio y espiratorio un proceso activo y puede requerir la participación de los
Los músculos inspiratorios de la respiración incluyen el músculos de la pared abdominal y los intercostales.
diafragma, los músculos intercostales y los músculos
accesorios (principalmente el abdomen y el cuello). Durante Control respiratorio del sistema nervioso
la respiración espontánea, los músculos inspiratorios (en central
particular, el diafragma) aumentan el volumen intratorácico, La respiración se controla con mecanismos complejos que
por lo que desciende la presión intratorácica. Cuando la comprenden:
presión intratorácica es inferior a la presión atmosférica, el
aire fluye a los pulmones (inspiración). Normalmente, los • Centros respiratorios del tronco encefálico
músculos intercostales endurecen la pared torácica con las • Quimiorreceptores centrales y periféricos
contracciones del diafragma. Durante la ventilación normal, • Control voluntario
los músculos accesorios de la respiración no suelen El control de la respiración espontánea queda a cargo de
ser necesarios. En trastornos respiratorios asociados al centros respiratorios ubicados en el tronco encefálico. La
aumento de la resistencia de la vía aérea o la reducción respiración también puede pararse por el control voluntario
de la distensibilidad pulmonar, los músculos accesorios de la corteza cerebral. Ejemplos de control voluntario
contribuyen disminuyendo la presión intratorácica y incluyen aguantar la respiración, jadear y suspirar. En
manteniendo una rigidez adecuada en la pared torácica con estados como infección del sistema nervioso central,
objeto de producir el flujo inspiratorio. traumatismo cerebral y sobredosis por fármacos, el
estímulo respiratorio se puede ver afectado, provocando
El flujo espiratorio resulta de la relajación de los músculos
hipoventilación o incluso apnea.
inspiratorios y la retracción elástica del pulmón y la pared

NOTA Los quimiorreceptores centrales responden a cambios en la concentración de


hidrogenión del líquido cefalorraquídeo, que depende en gran medida de la tensión
Quimiorreceptores del CO2 arterial (PaC02). Los quimiorreceptores periféricos (corpúsculo carotídeo)
centrales responden principalmente a un descenso del O2 arterial (Pa02); algunos receptores
también responden a un aumento de la PaC02 .

O
Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Identificación de problemas Insuficiencia respiratoria


respiratorios por su gravedad La insuficiencia respiratoria es un estado clínico de
oxigenación o ventilación inadecuada, o ambas. La
La identificación de la gravedad de un problema respiratorio
insuficiencia respiratoria suele aparecer en la fase final
le ayudará a decidir las intervenciones más apropiadas. Esté
de la dificultad respiratoria. Además, si el control de la
alerta a signos de:
respiración por el sistema nervioso central es anormal
• Dificultad respiratoria o hay debilidad muscular, el niño mostrará poco o
• Insuficiencia respiratoria ningún esfuerzo respiratorio a pesar de estar sufriendo
insuficiencia respiratoria. En estas situaciones, podría tener
D ificultad respiratoria que identificar la insuficiencia respiratoria basándose en los
La dificultad respiratoria es un estado clínico caracterizado signos clínicos. Confirme el diagnóstico con mediciones
por un esfuerzo o frecuencia respiratoria anormal (por ej., objetivas, como oximetría de pulso o gasometría.
taquipnea). El esfuerzo respiratorio puede ser elevado
Sospeche de insuficiencia respiratoria probable si se
(por ej., aleteo nasal, retracciones y uso de músculos
presentan algunos de estos signos:
accesorios) o inadecuado (por ej., hipoventilación o
bradipnea). Evalúe si hay dificultad respiratoria. Para ello, • Taquipnea acusada (inicial)
observe si hay cambios en los ruidos de la vía aérea y • Bradipnea, apnea (final)
cambios asociados en el color de la piel y el estado mental. • Aumento, descenso o ausencia de esfuerzo respiratorio
La dificultad respiratoria puede ser de leve a grave. • Ausencia o escaso movimiento de aire distal
Por ejemplo, la taquipnea leve, un ligero aumento en • Taquicardia (inicial)
el esfuerzo respiratorio y cambios en los ruidos de la • Bradicardia (final)
vía aérea son signos de que el niño está sufriendo una • Cianosis
dificultad respiratoria leve. La taquipnea acusada, un
• Estupor, coma (final)
aumento considerable del esfuerzo respiratorio, cambios
en los ruidos de la vía aérea, un color de piel anómalo y La insuficiencia respiratoria se puede producir por
un cambio en el grado de consciencia son signos de que obstrucción de la vía aérea superior o inferior, enfermedad
el niño está sufriendo una dificultad respiratoria gra\/e. La del tejido pulmonar y control respiratorio alterado (p. ej.:
dificultad respiratoria grave puede ser un indicio de una apnea o respiraciones lentas o superficiales). Cuando
insuficiencia respiratoria. el esfuerzo respiratorio no es adecuado, la insuficiencia
respiratoria puede presentarse sin los signos típicos de la
Los signos clínicos de la dificultad respiratoria suelen incluir: dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria es un
• Taquipnea estado clínico que requiere intervención para evitar una
• Mayor esfuerzo respiratorio progresión a paro cardíaco.
(p. ej.: aleteo nasal, retracciones)
• Esfuerzo respiratorio inadecuado (por ej., Identificación de problemas
hipoventilación o bradipnea) respiratorios por tipo
• Ruidos anormales en la vía aérea La insuficiencia o dificultad respiratoria puede clasificarse
(p. ej.: estridor, sibilancias, quejidos)
en uno o varios de los siguientes tipos:
• Taquicardia
• Piel pálida y fría • Obstrucción de la vía aérea superior
• Cambios en el nivel de consciencia • Obstrucción de la vía aérea inferior
• Enfermedad del tejido pulmonar
Estos indicios pueden tener distinta gravedad.
• Control respiratorio alterado
La dificultad respiratoria es evidente cuando el niño intenta Los problemas respiratorios no siempre se presentan
mantener un intercambio de gases adecuado a pesar de
aislados. Un niño podría presentar más de una causa
la obstrucción de la vía aérea, la menor distensibilidad
de insuficiencia o dificultad respiratorias. Por ejemplo, el
pulmonar o la enfermedad del tejido pulmonar. Conforme
niño puede desarrollar control respiratorio alterado por un
el niño se cansa o la función o el esfuerzo respiratorio
traumatismo craneoencefálico y seguidamente desarrollar
empeoran, o ambos, no se puede mantener el intercambio
neumonía (enfermedad del tejido pulmonar).
adecuado de gases. Cuando esto ocurre, se presentan
signos clínicos de insuficiencia respiratoria.

NOTA Resulta difícil definir criterios estrictos para la insuficiencia respiratoria, porque la función
respiratoria inicial de un lactante o niño puede ser anormal. Por ejemplo, un lactante con
Insuficiencia respiratoria cardiopatía congénita cianótica y una saturación de O2 arterial inicial (Sa02) del 75% no
y fisiología inicial sufre de insuficiencia respiratoria si se parte de la referencia ofrecida por su saturación
de O2. Sin embargo, el mismo grado de hipoxemia podría ser un signo de insuficiencia
respiratoria en un niño con una fisiología cardiopulmonar inicial normal.

O
NOTA En niños con obstrucción grave de la vía aérea inferior (p. ej.: estado asmático), el aumento
de la presión intrapleural producido por una espiración forzada comprime las vías aéreas
Obstrucción de la vía próximas a los alveolos. Esta compresión conduce a una mayor obstrucción espiratoria sin
aérea y frecuencia que haya aumento del flujo espiratorio. Si este colapso de la vía aérea pequeña es grave, el
respiratoria aire queda atrapado y se produce la distensión pulmonar. Con asma agudo, la frecuencia
respiratoria puede disminuir y el niño podría intentar aumentar el volumen corriente. Estas
respuestas minimizan las fuerzas de fricción y el esfuerzo respiratorio.

En comparación, un lactante con obstrucción de la vía aérea inferior suele tener una
frecuencia respiratoria rápida. El lactante tiene una pared torácica distensible. Si intenta
respirar más profundamente, la consiguiente disminución de la presión intrapleural
puede dar lugar a un colapso mayor de la pared torácica. Si hay una obstrucción
importante en la vía aérea inferior, lo preferible sería que el lactante respirara a una
frecuencia rápida con pequeños volúmenes corrientes para mantener el volumen
minuto, así conservaría un volumen de gases relativamente grande en los pulmones.

Obstrucción de la vía aérea superior • Escasa elevación torácica


La obstrucción de la vía aérea superior (es decir, la vía • Escasa entrada de aire detectada en la auscultación
aérea fuera del tórax) puede darse en la nariz, la faringe Otros signos son cianosis, babeo, tos o disociación
o la laringe. La obstrucción puede ser de leve a grave. toracoabdominal La frecuencia respiratoria a menudo se
Las causas comunes de obstrucción son aspiración de acelera ligeramente porque el aumento del ritmo crea un
un objeto extraño (p. ej.: comida o un objeto pequeño) y flujo turbulento que repercute en una mayor resistencia al
tumefacción de la vía aérea (p. ej.: anafilaxia, hipertrofia flujo de aire.
amigdalina, crup o epiglotis). Otras causas de obstrucción
de la vía aérea superior son una masa que obstaculiza la luz
Obstrucción de ia vía aérea inferio r
de la vía aérea (p. ej.: absceso faríngeo o periamigdalino, La obstrucción de la vía aérea inferior (es decir, la vía aérea
absceso retrofaríngeo o tumor), secreciones espesas que dentro del tórax) puede producirse en la parte inferior de
obstruyen los conductos nasales o cualquier anomalía la tráquea, los bronquios o los bronquiolos. El asma y la
congénita de la vía aérea que ocasiona su estrechamiento bronquiolitis son causas comunes de obstrucción de la vía
(p. ej.: estenosis subglótica congénita). La obstrucción de aérea inferior.
la vía aérea superior también puede ser iatrogénica. Por
Los signos típicos se presentan durante la espiración e
ejemplo, la estenosis subglótica puede ser consecuencia
incluyen:
del traumatismo provocado por la intubación endotraqueal.
• Taquipnea
Los signos de obstrucción de la vía aérea superior se
• Sibilancias (principalmente en la espiración, pero
presentan con más frecuencia durante la inspiración e
también pueden darse en la inspiración o bien en las
incluyen:
dos fases)
• Taquipnea • Mayor esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal
• Aumento del esfuerzo respiratorio inspiratorio y espiración prolongada)
(p. ej.: retracciones inspiratorias, aleteo nasal) • Fase espiratoria prolongada asociada a un aumento
• Cambio en la voz (p. ej.: ronquera), llanto o tos del esfuerzo espiratorio (es decir, la espiración es un
metálica proceso activo y no pasivo)
• Estridor (normalmente inspiratorio, pero puede darse • Tos
en las dos fases)

NOTA Los niños con enfermedad del tejido pulmonar a menudo pueden mantener la
ventilación (es decir, eliminación del CO2) con un número relativamente pequeño de
Hipercapnia y quejidos alveolos funcionales, pero no pueden mantener la oxigenación con igual efectividad.
en enfermedad La ventilación afectada, indicada por la hipercapnia, suele ser una manifestación tardía
pulmonar del proceso patológico.

Los quejidos ocasionan el cierre rápido de la glotis durante la espiración. Son un


mecanismo compensatorio para mantener la presión positiva de la vía aérea y evitar el
colapso de los alveolos y de las vías aéreas pequeñas.

o
Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Enferm edad del tejido pulm onar Control respiratorio alterado


La enfermedad del tejido pulmonar es un término asignado El control respiratorio alterado es un patrón de respiración
a un grupo heterogéneo de estados clínicos que suelen anormal que produce signos de esfuerzo o frecuencia
afectar a los pulmones en el lugar donde se produce el respiratoria inadecuados, o ambos. Un padre describirá la
intercambio de gases. A menudo se caracteriza por un situación como "el niño respira raro". Las causas comunes
colapso de la vía aérea pequeña y los alveolos o por son trastornos neurológicos (p. ej.: convulsiones, infecciones
alveolos llenos de líquido. El resultado es una oxigenación del sistema nervioso central, traumatismo craneoencefálico,
irregular y, con enfermedad grave, ventilación también tumor cerebral, hidrocefalia, enfermedad neuromuscular). El
irregular. La distensibilidad pulmonar suele reducirse y en la control respiratorio alterado suele asociarse a estados que
radiografía de tórax se detectan infiltrados pulmonares. afectan a la función neurológica, por lo que los niños que lo
sufren a menudo tienen un menor nivel de consciencia.
La enfermedad del tejido pulmonar obedece a varias
causas. Cualquier tipo de neumonía (por ej., bacteriana, Los signos de control respiratorio alterado incluyen:
vírica, química) y el edema pulmonar (por insuficiencia
• Frecuencia respiratoria irregular o variable (taquipnea
cardíaca congestiva y SDRA) pueden causar enfermedad
alternada con bradipnea)
del tejido pulmonar. Otras causas posibles son contusión
• Esfuerzo respiratorio variable
pulmonar (traumatismo), reacción alérgica, toxinas,
vasculitis y enfermedad infiltrante. • Respiración superficial (que a menudo ocasiona
hipoxemia e hipercapnia)
Los signos de enfermedad del tejido pulmonar son: • Apnea central (es decir, apnea sin esfuerzo respiratorio)
• Taquipnea (a menudo acusada)
• Aumento del esfuerzo respiratorio
Resumen: reconocimiento de los
• Quejidos diagramas de flujo de problemas
• Estertores respiratorios
• Disminución de ruidos respiratorios En la Figura 2 se resumen el reconocimiento y la
• Taquicardia identificación de problemas respiratorios. Tenga en
• Hipoxemia (puede ser refractaria a la administración de cuenta que esta tabla no incluye todas las emergencias
O2 adicional) respiratorias; ofrece las características principales de un
número limitado de enfermedades.

O
Soporte vital avanzado pediátrico
Signos d e p ro b lem as resp irato rio s

O b stru cció n C ontrol


O b s tru cc ió n de la E n fe rm e d a d del
Signos clín ico s d e la vía a é re a re s p ira to rio
vía a é re a s u p e rio r te jid o p u lm o n ar
in fe rio r a lte ra d o

A Permeabilidad Vía aérea abierta y mantenible/no mantenible

Frecuencia/
esfuerzo Aumentada Variable
respiratorio
Ruidos Estridor Respiración sibilante
Quejidos
respiratorios (generalmente,
inspiratorio) (normalmente,
B Estertores
espiratoria) Normal
Tos metálica Disminución de los
Fase espiratoria
ruidos respiratorios
Ronquera prolongada
Movimiento de
Reducida Variable
aire
Frecuencia
Taquicardia (inicial) Bradicardia (final)
cardíaca
C
Piel Palidez, piel fría (inicial) Cianosis (final)

Nivel de Ansiedad, agitación (inicial)


D consciencia
Somnolencia, ausencia de respuesta (final)

E Temperatura Variable

Soporte vital avanzado pediátrico


Id e n tific a c ió n de p ro b lem as re s p ira to rio s por su gravedad

Dificultad Insuficiencia
respiratoria respiratoria

Abierta y se puede mantener No se puede mantener

Taquipnea Bradipnea a apnea

Esfuerzo respiratorio (aleteo nasal/retracciones)


B Mayor esfuerzo I / Menor esfuerzo I Apnea

Buen movimiento del aire Escaso o ningún movimiento del aire

Taquicardia Bradicardia

Palidez Cianosis

Ansiedad, agitación Somnolencia a ausencia de respuesta

Temperatura variable

Figura 2. Signos de problemas respiratorios e identificación de los problemas respiratorios por gravedad.

O
Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Lista de lecturas recomendadas


Arnoid DH, Jenkins CA, Hartert TV. Noninvasive assessment
of asthma severity using pulse oximeter plethysmograph
estímate of pulsus paradoxus physiology. BMC Pulm Med.
2010;10:17.

Coté CJ, Ryan J, Todres ID, Goudsouzian NG. A Practice of


Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1993.

Downes JJ, Fulgencio T, Raphaely RG. Acute respiratory


failure in infants and children. Pediatr Clin North Am.
1972;19:423-445.

Nitu ME, Eigen H. Respiratory failure. Pediatr Rev.


2009;30:470-477.

Madden K, Khemani RG, Newth G JL Paediatric applied


respiratory physiology: the essentials. Paediatr Child Health.
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Santamaría JP, Schafermeyer R. Stridor: a review. Pediatr


EmergCare. 1992;8:229-234.

Singer JL, Losek JD. Grunting respirations: chest or


abdominal pathology? Pediatr Emerg Care. 1992;8:354-358.

Thompson, M. How well do vital signs identify children with


serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis
Child. 2009;94:888-893.

O
5
Manejo de la dificultad
e insuficiencia respiratorias

Descripción general la sección “ Recursos para el manejo de las emergencias


respiratorias” que sigue a este apartado para conocer los
Los problemas respiratorios son una de las principales
detalles de la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla.
causas de paro cardíaco en niños. De hecho,
También deberá saber cómo funcionan los dispositivos
muchos lactantes y niños que requieren RCP (intra y
de monitorización de la función respiratoria (p. ej.:
extrahospitalaria) tienen problemas respiratorios que
progresan a insuficiencia cardiopulmonar. Es posible que, monitorización de saturación de O2 con oximetría de pulso y
solo mediante exploración física, no se pueda diferenciar de CO2 exhalado) y los sistemas de administración de O2.
entre dificultad e insuficiencia respiratoria. La insuficiencia
respiratoria puede desarrollarse incluso sin signos notables IVIanejo inicial de la dificultad e
de dificultad. En niños, el deterioro clínico de la función insuficiencia respiratorias
respiratoria puede ser muy rápido, por lo que no hay
En un niño con enfermedades o lesiones graves que no
tiempo que perder. El reconocimiento precoz y el manejo
está en paro cardíaco, es prioritario evaluar la vía aérea y
efectivo de los problemas respiratorios son decisivos para
la respiración. Si hay signos de dificultad o insuficiencia
el soporte vital avanzado pediátrico.
respiratoria, las intervenciones iniciales deben ir enfocadas
Objetivos efe aprendizaje a mantener o restaurar una oxigenación y una ventilación
adecuadas.
Después de estudiar este apartado, podrá:
Los trastornos respiratorios son una causa importante de
• Describir las intervenciones iniciales para tratar la
paro cardíaco en lactantes y niños. Por tanto, cuando se
insuficiencia y la dificultad respiratorias
detecta dificultad o insuficiencia respiratoria, es importante
• Analizar las intervenciones específicas para el manejo comenzar las intervenciones necesarias cuanto antes.
de la obstrucción de la vía aérea superior, obstrucción
de la vía aérea inferior, enfermedad del tejido pulmonar Las intervenciones iniciales son una evaluación rápida
y control respiratorio alterado y detallada de la función respiratoria para identificar
el tipo y la gravedad, más que la etiología precisa, del
Preparativos para e l curso problema respiratorio. Una vez que se hayan estabilizado
Durante el curso, participará en el módulo de habilidades de la ventilación y la oxigenación, identifique la causa del
manejo de emergencias respiratorias. Tendrá la oportunidad problema para orientar mejor las intervenciones específicas.
de practicar y demostrar su nivel de competencia en las Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir para controlar
habilidades básicas de manejo de la vía aérea, como la evolución de los síntomas o la respuesta al tratamiento, y
inserción de dispositivos complementarios para la vía aérea, para priorizar otras intervenciones.
ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
El manejo y la estabilización iniciales de un niño con
y aspiración. En el Apéndice, se ofrece una lista de
dificultad o insuficiencia respiratoria pueden incluir las
comprobación de las competencias necesarias. Consulte intervenciones de la Tabla 1.

Concepto crítico Los proveedores de SVAP/PALS deben intervenir rápidamente para restablecer una
función respiratoria adecuada. Puede mejorar significativamente el resultado con una
Intervenga rápidamente identificación precoz y manejo inmediato de la dificultad e insuficiencia respiratorias.
para restablecer la Cuando la insuficiencia respiratoria progresa a paro cardíaco, el resultado a menudo
ifunción respiratoria no es bueno.

O
Tabla 1- Manejo inicial de la dificultad o insuficiencia respiratoria

E v alu ar In te rv e n c io n e s (según lo indicado)

Apertura • Mantenga una vía aérea abierta (deje que el niño se coloque en posición cómoda) o, si es necesario,
de la vía abra la vía con una de estas técnicas:
A é re a - Maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón.
- Tracción mandibular sin extensión de la cabeza si se sospecha de lesión de la columna cervical.
Si esta maniobra no abre la vía aérea, use la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del
mentón o tracción mandibular con una ligera extensión de la cabeza.
' Despeje la vía aérea si resulta indicado (p. ej.: aspire la nariz y la boca, retire cualquier cuerpo extraño visible).
' Considere una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mejorar la permeabilidad de la vía aérea.

Monitorice la saturación de O2 con oximetría de pulso.


B uena
ventilación Proporcione O2 (humidificado si está disponible). Use un dispositivo de administración con alta
concentración, como una mascarilla de no reinhalación, para tratar una dificultad respiratoria grave o
una posible insuficiencia respiratoria.
Administre medicación inhalada (p. ej.: salbutamol, adrenalina), según sea necesario.
Ventilación asistida con dispositivo de bolsa mascarilla y O2 adicional si es necesario.
Prepare la intubación endotraqueal, si resulta indicado.

Circulación Monitorice la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco y la presión arterial.


Obtenga un acceso vascular (para el tratamiento con líquidos y medicación), según lo indicado.

Principios del manejo específico


Cuando logre estabilizar la oxigenación y la ventilación, o traumatismo, y acumulados en la nariz, faringe y laringe.
identifique el tipo de problema respiratorio para priorizar las Es importante recordar que cuanto más pequeña es la vía
siguientes intervenciones. En este apartado, se repasan los aérea, más fácilmente puede obstruirse.
principios del manejo específico para estos cuatro tipos de
problemas respiratorios: M anejo gen eral de la obstrucción de la
vía aérea superior
• Obstrucción de la vía aérea superior
El manejo general de la obstrucción de la vía aérea superior
• Obstrucción de la vía aérea inferior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Otras
• Enfermedad del tejido pulmonar
medidas se centran en la eliminación de la obstrucción.
• Control respiratorio alterado Estas medidas pueden incluir la apertura de la vía aérea
realizando lo siguiente:
IVIanejo de la obstrucción de la vía
• Dejar que el niño se coloque en posición cómoda
aérea superior • Realizar maniobras de apertura manual de la vía aérea,
La obstrucción de !a vía aérea superior afecta a la vía aérea como tracción mandibular o extensión de la cabeza y
más grande localizada fuera del tórax y puede ser de leve a elevación del mentón
grave. Las causas de obstrucción de la vía aérea superior
son tumefacción o infección de la vía, o aspiración de un • Retirar un cuerpo extraño
cuerpo extraño. Otras causas de obstrucción son un • Aspirar la nariz o la boca
aumento en los tejidos blandos de la vía aérea superior • Reducir la tumefacción de la vía aérea con medicación
(amígdalas o adenoides grandes) o control deficiente de la • Minimizar la agitación, que a menudo empeora la
vía aérea superior debido a un menor nivel de consciencia. obstrucción de la vía aérea superior
Los lactantes y niños pequeños son especialmente • Decidir si es necesario un dispositivo complementario
propensos a la obstrucción de la vía aérea superior. La o avanzado para la vía aérea
lengua de un lactante es grande en proporción con la • Decidir en los primeros instantes si es necesario un
cavidad orofaríngea. Si el nivel de consciencia del lactante procedimiento quirúrgico en la vía aérea (traqueotomía
disminuye, los músculos pueden relajarse y la lengua o cricotiroidotomía con aguja)
podría entonces retraerse y obstruir la orofaringe. Los
lactantes también tienen un occipucio prominente. Si el La aspiración ayuda a eliminar las secreciones, sangre
lactante con menor nivel de consciencia está en posición o residuos; sin embargo, si la obstrucción de la vía
supina, el estar apoyado sobre el occipucio grande puede
aérea superior está causada por un edema derivado de
ocasionar la flexión del cuello, provocando la obstrucción
de la vía aérea superior. En lactantes pequeños, la una infección (p. ej.: crup) o reacción alérgica, sopese
obstrucción nasal puede reducir la ventilación. La vía aérea detenidamente las ventajas y desventajas de la aspiración.
también puede obstruirse por las secreciones, la sangre o La aspiración puede aumentar la agitación del niño y
los residuos producidos por infección, inflamación empeorar la dificultad respiratoria. En su defecto, considere

O
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

dejar que el niño se coloque en posición cómoda. retracciones (podrían no ser graves si el esfuerzo
Administre adrenalina nebulizada, particularmente si la respiratorio está disminuyendo), somnolencia o menor
tumefacción está localizada más allá de la lengua. Los nivel de consciencia, y, en ocasiones, palidez o
cianosis a pesar de administrarse O2 adicional, escaso
corticosteroides [inhalados, por vía intravenosa (IV), oral o movimiento de aire percibido en la auscultación
intramuscular (IM)] también ayudan en esta situación.
Con crup leve a moderado, la saturación de O2 puede ser
Cuando la obstrucción de la vía aérea es grave, llame de ligeramente baja, pero, si esta afección es grave, la saturación
inmediato para pedir ayuda especializada. Es más probable suele estar muy por debajo de los niveles normales.
que un proveedor más experimentado en el manejo de
la vía aérea pueda establecer una vía aérea de forma El manejo general de la obstrucción de la vía aérea superior
segura. Si una obstrucción parcial grave de la vía aérea incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las
superior no se corrige con una medida intensiva aplicada intervenciones específicas para el manejo del crup podrían
correctamente, podría producirse la obstrucción de toda la incluir:
vía y, en última instancia, el paro cardíaco.
G ravedad
En casos menos graves de obstrucción de la vía aérea In te rv e n c ió n
del cru p
superior, los lactantes y niños pueden beneficiarse de los
dispositivos complementarios específicos para la vía aérea. Leve Considere la dexametasona.
Por ejemplo, en el caso de un niño cuyo nivel de consciencia
empeora, una cánula orofaríngea o nasofaríngea podría Moderado a Administre O2 humidificado.
servir para eliminar la obstrucción causada por la lengua. grave No administre nada por vía oral.
Use una cánula orofaríngea si el niño está totalmente Administre adrenalina nebulizada.
inconsciente sin reflejo nauseoso. Si el niño tiene reflejo Observe durante al menos 2 horas
nauseoso, podría tolerar una cánula nasofaríngea. Inserte tras la administración de la adrenalina
una cánula nasofaríngea con cuidado para evitar hemorragia nebulizada para confirmar que la
y traumatismo en la nasofaringe. Descarte la cánula mejora es continuada (no reaparece
nasofaríngea en niños con mayor riesgo de hemorragia. el estridor).
Administre dexametasona.
Un lactante o niño con obstrucción de la vía aérea superior
Considere usar heliox (mezcla de
por edema tisular o tejidos sobrantes puede mejorar si se le oxígeno y helio) para casos graves.
aplica presión positiva continua en la vía aérea.
Insuficiencia • Administre una alta concentración
M anejo específico de la obstrucción de respiratoria de O2; use una mascarilla de no
la Via aérea superior p o r etiología inminente reinhalación si es posible.
Las causas específicas de la obstrucción de la vía aérea • Si es necesario, continúe con
la ventilación asistida (es decir,
superior requieren intervenciones específicas. En esta
ventilación con dispositivo de
sección se repasa el manejo de la obstrucción de la vía bolsa mascarilla). Por ejemplo,
aérea superior debido a hay hipoxemia persistente y grave
(saturación de O2 <90%) a pesar de
• Crup
que se administra O2, la ventilación
• Anafilaxia es inadecuada o se producen
• Obstrucción en la vía aérea por cuerpo extraño cambios en el nivel de consciencia.
• Administre dexametasona por vía IV/IM.
Manejo del crup según la gravedad • Proceda con la intubación endotraqueal
El crup se maneja según la evaluación clínica de la si está indicado; para evitar lesiones en
gravedad. Las siguientes características del crup se el área subglótica, use un tubo ET más
enumeran por nivel de gravedad: pequeño (la mitad del tamaño normal
para la edad del niño).
• Crup leve : tos metálica ocasional, poco o nada de • Si es necesario, prepárese para
estridor en reposo, retracciones leves o ausentes practicar un procedimiento
• Crup moderado: tos metálica frecuente, estridor quirúrgico en la vía aérea.
fácilmente audible en reposo, retracciones en reposo, poca
o ninguna agitación y buena entrada de aire detectada por La intubación endotraqueal del niño
auscultación de las secciones periféricas del pulmón. con obstrucción de la vía aérea
superior es un procedimiento de alto
• Crup grave : tos metálica frecuente, estridor fuerte riesgo y deberá realizarla un equipo
en la inspiración fuerte y ocasional en la espiración, experto en el manejo de la vía aérea.
retracciones marcadas, agitación importante, menor
Use bloqueante neuromuscular
entrada de aire detectada por auscultación de los
pulmones. solo si confía en que el niño pueda
evolucionar favorablemente con la
• Insuficiencia respiratoria inminente: tos metálica ventilación manual.
(podría no ser fuerte si el esfuerzo respiratorio del niño
está disminuyendo por una hipercapn a o hipoxemia
grave), estridor audible en reposo (puede ser difícil
de oír si el esfuerzo respiratorio está disminuyendo).

o
Manejo de la anafilaxia In te rv e n c ió n
Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones específicas para el manejo de la anafilaxia Si el niño o lactante está consciente, use técnicas
pueden incluir: manuales apropiadas para cada edad. Repita lo
siguiente según sea necesario:
In te rv e n c ió n - <1 año: dele 5 palmadas en la espalda seguidas de
5 compresiones torácicas
Administrar adrenalina IM mediante un autoinyector o - >1 año: hágale compresiones abdominales
una jeringa normal cada 10 a 15 minutos si es necesario. Si el lactante o el niño deja de responder, inicie la RCP
Podrían ser necesarias varias dosis. comenzando con compresiones torácicas (incluso si
se detecta pulso) hasta que llegue ayuda profesional.
Tratar los broncoespasmos (sibilancias) con Las compresiones torácicas pueden ayudar a retirar el
salbutamol administrado mediante un inhalador de cuerpo extraño. Antes de iniciar las ventilaciones, mire
dosis medida (IDM) o solución de nebulizador. dentro de la boca. Si observa un cuerpo extraño que
pueda retirarse con facilidad, retírelo.
Administrar nebulización continua si está indicado
(es decir, broncoespasmos graves). Nota: no realice un barrido digital a ciegas como medio
para retirar el cuerpo extraño. Podría introducirlo aún
Si la dificultad respiratoria es grave, anticiparse a una más o causar un traumatismo y hemorragia.
mayor tumefacción de la vía aérea y prepararse para
realizar una intubación endotraqueal.
Manejo de la obstrucción de la vía
Para tratar la hipotensión: aérea inferior
• Coloque al niño en la posición de Trendelenburg La obstrucción de la vía aérea inferior afecta a los
conforme pueda tolerarlo. bronquios y bronquiolos en el interior del tórax. Las causas
• Administre una solución cristaloide isotónica (por ej., comunes son bronconeumonía y asma.
una solución salina normal o Ringer lactato) en un
bolo de 20 ml/kg por vía IV (repetir si es necesario). M anejo gen eral efe la obstrucción efe la
• Para la hipotensión que no responde al tratamiento vía aérea inferio r
con líquidos y adrenalina IM, administre una infusión
de adrenalina con dosis ajustada para una presión El manejo general de la obstrucción de la vía aérea inferior
arterial adecuada en función de la edad. incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1.

Administre difenhidramina y antihistamínico Hs En un niño con insuficiencia respiratoria o dificultad


(por ej., ranitidina) por vía IV. respiratoria grave, debe dar prioridad al restablecimiento de
la oxigenación adecuada; la corrección de la hipercapnia
Administre metilprednisolona o un corticosteroide a los niveles normales no es necesaria porque la mayoría
equivalente por vía IV. de los niños pueden tolerar la hipercapnia sin efectos
adversos. Si fuera necesaria ventilación asistida para la
Manejo de la obstrucción de la vía aérea obstrucción de la vía aérea inferior, utilice un dispositivo de
por un cuerpo extraño bolsa mascarilla ventilando a una frecuencia respiratoria
relativamente baja.
Si sospecha de una obstrucción parcial de la vía aérea por
un cuerpo extraño (el niño puede emitir sonidos y toser), M anejo específico de la obstrucción de
no intervenga. Pida ayuda y deje que intente expulsar el la vía aérea in ferio r p o r etiología
objeto con la tos. Si sospecha que la obstrucción de la
Las causas específicas de la obstrucción de la vía aérea
vía aérea por el cuerpo extraño es completa (no puede
inferior requieren intervenciones específicas. En esta
emitir sonidos, toser ni respirar bien), realice las siguientes
sección se repasa el manejo de la obstrucción de la vía
maniobras:
aérea inferior debido a:
• Bronquiolitis
• Asma agudo

Dato fundam ental Ventilar a una frecuencia lenta deja más tiempo para la espiración y reduce el riesgo
de que el aire quede atrapado. Además, al prolongarse el tiempo de inspiración, se
Ventilar a una frecuencia evita una presión elevada en la vía aérea y las complicaciones derivadas. Una presión
lenta cuando hay alta en la vía aérea ocasiona distensión gástrica (el aire entra en el estómago). La
obstrucción de la vía distensión gástrica puede afectar al movimiento normal del diafragma, por lo que
aérea inferior la ventilación no resulta tan efectiva. También aumenta el riesgo de regurgitación y
aspiración. Una presión alta en la vía aérea también aumenta el riesgo de neumotórax,
puede dificultar el retorno venoso al corazón y reducir el gasto cardíaco.

CD
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Nota: en un lactante en el que se aprecian sibilancias, (continuación)


puede resultar difícil distinguir entre bronquiolitis y asma.
Un cuadro de episodios anteriores de sibilancias sugiere G ravedad
In te rv e n c ió n
que el lactante tiene broncoespasmos reversibles (es d el asm a
decir, asnna). Considere un tratanniento de prueba con
Moderada a Administre O2 humidificado en altas
broncodilatadores si el diagnóstico no es claro.
grave concentraciones para mantener la
saturación de O2 >94%; use una
Manejo de la bronquiolitis mascarilla de no reinhalación si es
Adennás del manejo inicial descrito en la Tabla 1, las necesario.
medidas específicas para el manejo de la bronquiolitis Administre salbutamol mediante
pueden incluir: IDM (con espaciador) o solución
nebulizadora. Si las sibilancias y la
In te rv e n c ió n oxigenación no mejoran, puede ser
necesario administrar salbutamol de
Realice una aspiración oral o nasal según sea necesario. forma continuada.
Administre bromuro de ipratropio
mediante solución nebulizadora. El
Considere pruebas de laboratorio y otras como estudios salbutamol y el ipratropio se pueden
víricos, radiografía de tórax y ABG. mezclar para la nebulización. Considere
abrir un acceso vascular para la
administración de líquidos y medicación.
Estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento de
la bronquiolitis con un broncodilatador o corticosteroides Administre corticoesteroides por vía
oral/IV.
han proporcionado resultados diversos. Algunos lactantes
mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada. Considere administrar sulfato de
magnesio inyectado por vía IV en
Sin embargo, en otros lactantes, los síntomas respiratorios
una infusión lenta (15 a 30 minutos)
se agravan con el tratamiento por nebulizador. Considere mientras se monitoriza la frecuencia
un tratamiento de prueba con salbutamol o adrenalina cardíaca y la presión arterial.
nebulizada. Detenga el tratamiento si no se produce mejoría. Realice las pruebas diagnósticas
Administre O2 adicional si la saturación de O2 es <94%. (ABG, radiografía de tórax) que
resulten indicadas.
Manejo del asma agudo
Maneje el asma según la evaluación clínica de la gravedad Insuficiencia Los tratamientos anteriores están
respiratoria indicados además de lo siguiente:
(Tabla 2). Además de las intervenciones iniciales de la Tabla
1 , las intervenciones específicas para el manejo del asma inminente • Administre O2 en concentraciones
agudo pueden incluir: altas; use una mascarilla de no
reinhalación si está disponible.
G ravedad • Administre salbutamol con
In te rv e n c ió n nebulizador continuo.
del asm a
• Administre corticosteroides por vía IV
Leve a • Administre O2 humidificado en si no se hizo con anterioridad.
moderada concentración alta mediante cánula • Considere administrar terbutalina
nasal 0 mascarilla de O2, dosifique por vía subcutánea o IV continua;
conforme a la oximetría de pulso. titulada hasta obtener una respuesta
Mantenga la saturación de O2 >94%. mientras se supervisa la toxicidad.
Puede administrar adrenalina por vía
• Administre salbutamol mediante IDM subcutánea o IM como alternativa.
0 solución nebulizadora. • Considere la presión positiva bepap
• Administre corticosteroides por vía oral. en la vía aérea (ventilación con presión
positiva no invasiva), especialmente
(continuación) en niños que están conscientes y
pueden cooperar.
• Considere la intubación endotraqueal
en niños con hipoxemia refractaria
(baja saturación de O2), con
agravamiento de su estado clínico
(por ej., disminución del nivel de
consciencia, respiración irregular) o
ambos a pesar del tratamiento médico
intensivo descrito anteriormente.
La intubación de un niño asmático
implica riesgos de complicaciones
respiratorias y circulatorias. Considere
usar un tubo ET con balón.

CD
Tabla 2. Puntuación de gravedad: clasificación de asma leve, moderada y grave

Paro re s p ira to rio


P a rá m e tro * Leve M o d e ra d a G rave
in m in e n te

Disneico Al caminar Al hablar En reposo


(El lactante tendrá un (El lactante deja de
llanto más suave y mamar)
más corto; dificultad
para alimentarse) Echado hacia delante
Puede estar
acostado Prefiere estar sentado

Habla con Oraciones Frases Palabras

Alerta Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Somnoliento o confuso

Frecuencia Aumentada Aumentada A menudo >30/min


respiratoria

Edad Frecuencia normal


<2 meses <60/min
2-12 meses <50/min
1-5 años <40/min
6-8 años <30/min

Músculos Normalmente no Normalmente Normalmente Movimiento


accesorios y toracoabdominal
retracciones paradójico
supraesternales

Sibilancias Moderadas, a Audibles a distancia Normalmente altas Ausencia de sibilancias


menudo solo al final
de la espiración

Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia

Guía para los límites de la frecuencia normal del pulso en niños:


Edad Frecuencia normal
Lactantes (2-12 meses) <160/min
Bebés mayores (1-2 años) <120/min
Edad preescolar^scolar (2-8 años) <110/min

Pulso paradójico Sin pulso Puede haber A menudo presente La ausencia sugiere
<10 mm Hg 10-25 mm Hg >25 mm Hg (adulto) fatiga del músculo
25-40 mm Hg (niño) respiratorio

FEM después de >80% Aproximadamente <60% previsto o mejor


broncodilatador 60%-80% medición personal
inicial (<100 l/min adultos) o la
% previsto o respuesta dura <2 horas
mejor % personal

PaOs (en aire Normal, no suele >60 mm Hg <60 mm Hg


ambiente) ser necesaria una Posible cianosis
y/o prueba
PacOs < 45 mm Hgt >45 mm Hg; posible
< 45 mm Hgt insuficiencia respiratoria

Sa02 % >95% 91%-95% <90%

*La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque.
^La hipercapnia (hipoventilación) se produce con más rapidez en niños pequeños que en adultos y adolescentes.
Reproducido de National Heart, Lung, and Blood Institute y Organización Mundial de la Salud. G lobal Strategy fo rA s th m a M anagem ent and
Prevention NH LBI/W H O Workshop Report. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services; 1997. Publication 97-4051.

O
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Manejo de la enfermedad del (continuación)

tejido pulmonar in te rv e n c ió n
La enfermedad del tejido pulmonar (también llamada Considere aplicar presión positiva continua en la vía
enfermedad pulmonar parenquimatosa) comprende un aérea o ventilación no invasiva. En casos graves, pueden
grupo heterogéneo de estados clínicos. Las causas ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación
comunes son la neumonía (infecciosa, química, por mecánica.
aspiración) y el edema pulmonar cardiogénico. El SDRA
y la contusión pulmonar traumática son otras causas. La Reduzca el requerimiento metabólico normalizando la
enfermedad del tejido pulmonar también puede obedecer, temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
entre otros, a factores alérgicos, vasculares, infiltrantes y
medioambientales.
Manejo de la neumonitis química
M anejo gen eral de la enferm edad La neumonitis química es una inflamación del tejido
del tejido pulm onar pulmonar causada por la inhalación o aspiración de gases
El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar o líquidos tóxicos, o partículas como polvo o emanaciones.
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. En niños con La aspiración de hidrocarburos o la inhalación de gases
hipoxemia refractaria al tratamiento con altas concentraciones irritantes (p. ej., cloro) puede ocasionar edema pulmonar no
cardiogénico con un aumento de la permeabilidad capilar.
de O2 inspirado, la aplicación de presión espiratoria positiva
(CPAP, ventilación no invasiva o ventilación mecánica con Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
PEEP) suele dar buenos resultados. intervenciones específicas para el manejo de la neumonitis
química incluyen:
M anejo específico de la enferm edad del
tejido pulm onar p o r etiología in te rv e n c ió n
Las causas específicas de la enfermedad del tejido
pulmonar requieren intervenciones específicas. En esta Trate las sibilancias con broncodilatador nebulizado.
sección, se repasa el manejo de la enfermedad del tejido Considere aplicar presión positiva continua en la vía
pulmonar ocasionada por: aérea o ventilación no invasiva. Pueden ser necesarias la
• Neumonía infecciosa intubación y la ventilación mecánica.
• Neumonitis química Ante un niño en el que los síntomas se agravan rápidamente,
• Neumonitis por aspiración busque ayuda de inmediato. Consulte a un centro
• Edema pulmonar cardiogénico especializado porque podrían ser necesarias tecnologías
• Edema pulmonar no cardiogénico (SDRA) avanzadas [p. ej., oscilación de alta frecuencia u oxigenación
por membrana extracorpórea pediátrica (ECMO)].
Manejo de la neumonía infecciosa
La neumonía infecciosa obedece a una inflamación Manejo de la neumonitis por aspiración
vírica, bacteriana o micótica de los alveolos. Las causas
comunes de la neumonía grave extrahospitalaria en niños La neumonitis por aspiración es una forma de neumonitis
incluyen virus, bacterias (Streptococcus pneumoniae) y química ocasionada por los efectos tóxicos de secreciones
bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae y Chiamydia orales o enzimas y ácidos gástricos con la consiguiente
pneumoniae). El staphylococous aureus meticilin resistente respuesta inflamatoria.
está entre las causas cada vez más comunes y puede El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar
producir empiema. incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las
Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las intervenciones específicas para el manejo de la neumonitis
intervenciones específicas para el manejo de la neumonía por aspiración pueden incluir:
infecciosa aguda pueden incluir:
in te rv e n c ió n
in te rv e n c ió n Considere aplicar presión positiva continua en la vía
Realice las pruebas diagnósticas que resulten indicadas aérea o ventilación no invasiva. En casos graves, pueden
(ABG, radiografía de tórax, análisis víricos, hemograma ser necesarias la intubación y la ventilación mecánica.
completo, hemocultivo, cultivo y tinción de Gram en Considere administrar antibióticos si el niño tiene
esputo). temperatura elevada y en la radiografía de tórax se
Administre tratamiento con antibióticos. observan infiltrados. El tratamiento antimicrobiano
profiláctico está contraindicado.
Trate las sibilancias con salbutamol por IDM o solución
nebulizadora.

(continuación)

O
Manejo del edema pulmonar cardiogénico Las siguientes son características del SDRA:
En caso de edema pulmonar cardiogénico, la elevada • Inicio agudo
presión en los vasos sanguíneos pulmonares hace que se • Pa02/Fi02 <200 (con independencia del valor de PEEP)
pierda líquido entre en el intersticio pulmonar y los alveolos.
La causa más común de edema pulmonar cardiogénico • Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax
agudo en el niño es la disfunción miocárdica del ventrículo • Sin signos evidentes de edema pulmonar de etiología
izquierdo. Esto puede deberse a una cardiopatía congénita, cardiogénica
miocarditis, procesos inflamatorios, hipoxia y fármacos Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
depresores cardíacos (p. ej.: bloqueos beta-adrenérgicos, intervenciones específicas para el manejo del SDRA incluyen:
antidepresivos tricíclicos, antagonistas del calcio).
Además de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las In te rv e n c ió n
intervenciones específicas para el manejo de! edema
pulmonar cardiogénico pueden incluir: Monitorice el ritmo y la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, la frecuencia respiratoria, la oximetría de pulso y
In te rv e n c ió n el CO2 al final de la espiración.

Ofrezca ventilación asistida (es decir, ventilación no invasiva Obtenga pruebas de laboratorio como gases arteriales,
o ventilación mecánica con PEEP) según sea necesario. gases venosos centrales y hemograma completo.

Considere el uso de diuréticos para reducir la presión Ofrezca ventilación asistida (es decir, ventilación no invasiva
auricular izquierda, infusiones inotrópicas y agentes o ventilación mecánica con PEEP) según sea necesario.
reductores de la poscarga para mejorar la función
miocárdica. Consulte con un experto.
Entre las indicaciones para ventilación asistida (ventilación
Reduzca el requerimiento metabólico normalizando la no invasiva o intubación endotraqueal con ventilación
temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio. mecánica) en niños con SDRA, están:
• Empeoramiento de enfermedad pulmonar observado
Entre las indicaciones para la ventilación asistida tanto clínicamente como por radiografía
(ventilación no invasiva o intubación endotraqueal con • Hipoxemia refractaria a altas concentraciones de
ventilación mecánica) en niños con edema pulmonar O2 inspirado
cardiogénico, están:
La corrección de la hipoxemia es la intervención más
• Hipoxemia persistente a pesar de la ventilación no importante. Esto se consigue aumentando el valor de PEEP
invasiva
hasta que la saturación de O2 es adecuada. La hipercapnia
Insuficiencia respiratoria inminente “ permisiva” es un enfoque de tratamiento que reconoce
Hemodinámica afectada (p. ej.: hif iipot¡tensión. que la corrección de PaC02 elevada es menos importante
taquicardia grave, signos de shock)
que la corrección de la hipoxemia. Mantener el volumen
La presión positiva al final de la espiración se aplica durante corriente bajo (5 a 7 ml/kg) y la presión inspiratoria máxima
la ventilación mecánica para ayudar a reducir la necesidad
<30 a 35 cm H2O es más importante que corregir la PaC02 .
de concentraciones altas de O2. Se suele empezar con 6 a
1 0 cm H2O y se va incrementando hasta que la saturación
de O2 mejora. Demasiada PEEP puede producir distensión Manejo del control respiratorio
pulmonar que impida el retorno venoso pulmonar y, por alterado
tanto, el gasto cardíaco y el suministro de O2.
El control respiratorio alterado ocasiona un patrón
Manejo del edema pulmonar no respiratorio anormal que produce un volumen minuto
cardiogénico inadecuado. Las causas comunes del control respiratorio
alterado son un incremento de la presión intracraneal (PIC)
Normalmente, aparece SDRA después de una enfermedad
y enfermedad neuromuscular (adinamia). Los trastornos
pulmonar (por ej., neumonía o aspiración) o sistémica (por
ej., sepsis, pancreatitis, traumatismo) que dañe la zona que afectan al nivel de consciencia (p. ej.: infección
entre los alveolos y los vasos sanguíneos pulmonares y del sistema nervioso central, convulsiones, trastornos
desencadene la liberación de mediadores inflamatorios. metabólicos, como hiperamoniemia, e intoxicación o
El reconocimiento y el tratamiento temprano del shock, la sobredosis de fármacos) también causan un control
bacteriemia y la insuficiencia respiratoria pueden ayudar a respiratorio alterado.
evitar la progresión a SDRA.

NOTA Cuando se prevé recurrir a la intubación endotraqueal en niños con enfermedad del
tejido pulmonar, hay que dar por sentado que será necesario aplicar PEEP y una mayor
Intubación endotraqueal presión en la vía aérea. Para garantizar una aplicación efectiva de ambas presiones, un
en niños con tubo ET con balón ayuda a evitar que el aire escape por la glotis. Cuando se utiliza un
enfermedad del tejido tubo con balón, supervise atentamente la presión de inflado del balón y manténgala
pulmonar según las recomendaciones del fabricante (normalmente, de <20 a 25 cm H2O).

O
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

M anejo gen eral del control respiratorio (continuación)


alterado In te rv e n c ió n
El manejo general del control respiratorio alterado incluye
las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Céntrese en tratar la agitación y el dolor cuando la vía
aérea esté establecida y la ventilación sea adecuada.
M anejo específico del control
Evite la hipertermia.
respiratorio alterado po r etiología
Las causas específicas del control respiratorio alterado
requieren intervenciones específicas. En esta sección Manejo de la dificultad e insuficiencia
se repasa el manejo del control respiratorio alterado respiratorias por intoxicación o
ocasionado por: sobredosis de fármacos
• Incremento de la PIC Una de las causas más comunes de la dificultad o
• Intoxicación o sobredosis de fármacos insuficiencia respiratoria derivada de una intoxicación o
• Enfermedad neuromuscular sobredosis de fármacos es la disminución del estímulo
respiratorio central; una causa menos común es la
Manejo de la insuficiencia/dificultad adinamia o parálisis de los músculos respiratorios.
respiratoria con incremento de la PIC Con este estado clínico, las complicaciones del control
El incremento de la PIC puede ser una complicación de respiratorio alterado incluyen la obstrucción de la vía aérea,
meningitis, encefalitis, absceso intracraneal, hemorragia escaso esfuerzo respiratorio y frecuencia, hipoxemia,
subaracnoidea, hematoma subdural o epidural, aspiración e insuficiencia respiratoria. Las complicaciones
traumatismo cerebral, lesión hipóxico-isquémica, derivadas de una disminución en el nivel de consciencia
hidrocefalia y tumor en el sistema nervioso central. (p. ej.: neumonitis por aspiración y edema pulmonar
Un patrón respiratorio irregular también es un signo de no cardiogénico) también podrían desencadenar la
aumento de la PIC. Una combinación de respiración insuficiencia respiratoria. Si sospecha la presencia de
irregular o apnea, un aumento de la presión arterial una intoxicación, póngase en contacto con el Centro de
media y bradicardia se denomina tríada de Cushing. Esta toxicología local. Para obtener más información sobre
tríada sugiere un notable aumento de la PIC y herniación toxicología, consulte la Sección 10.2 de las Guías de la
cerebral inminente. Sin embargo, en niños con aumento AHA de 2010 para RCP y ACE.
de la PIC también puede presentarse respiración irregular,
hipertensión y taquicardia en lugar de bradicardia. Las principales intervenciones terapéuticas consisten en la
ventilación asistida y el manejo de la vía aérea. Además, las
Si se sospecha que la PIC es elevada, se debe consultar intervenciones para el control respiratorio alterado debido
a un neurocirujano. Además de las intervenciones iniciales a intoxicación o sobredosis de fármacos pueden incluir lo
de la Tabla 1, las intervenciones específicas para el control siguiente:
respiratorio alterado debido a un aumento de la PIC
incluyen lo siguiente: In te rv e n c ió n

In te rv e n c ió n Póngase en contacto con el Centro de toxicología


(1-800-222-1222).
Si se sospecha que hay traumatismo y es necesario
abrir la vía aérea, estabilice manualmente la columna Esté preparado para aspirar la vía aérea en caso de vómitos.
cervical y use la maniobra de tracción de la mandíbula.
Administre los antídotos indicados.
Confirme la permeabilidad de la vía aérea, la
oxigenación y ventilación adecuadas. Un breve período Realice las pruebas diagnósticas indicadas (p. ej.:
gases arteriales, ECG, radiografía de tórax, electrolitos,
de hiperventilación puede servir como tratamiento
glucosa, osmolalidad sérica y detección de fármacos).
de reanimación temporal en respuesta a signos de
herniación cerebral inminente (p. ej.: respiraciones
irregulares o apnea, bradicardia, hipertensión, pupilas Manejo respiratorio en la enfermedad
desiguales o dilatadas que no responden a la luz y neuromuscular
postura de decorticación o descerebración).
Las enfermedades neuromusculares progresivas crónicas
Si el niño tiene mala perfusión u otros signos de pueden afectar a los músculos de la respiración. Los niños
disfunción de los órganos vitales, administre 20 ml/kg de afectados pueden desarrollar una tos ineficaz y dificultad
solución cristaloide isotónica por vía IV (solución salina para eliminar las secreciones. Las complicaciones incluyen
normal o de lactato sódico compuesto). atelectasia, enfermedad pulmonar restrictiva, neumonía,
insuficiencia respiratoria crónica e insuficiencia respiratoria.
Trate el aumento de la PIC con fármacos (p. ej.: solución
salina hipertónica u osmótica). Considere las intervenciones iniciales de la Tabla 1 para
el control respiratorio alterado debido a enfermedad
(continuación) neuromuscular. En niños con enfermedad pulmonar restrictiva
avanzada, puede usarse ventilación no invasiva a largo plazo.

O
NOTA Recuerde que la succinilcolina para la intubación de niños con enfermedad
neuronnuscular puede desencadenar condiciones que annenazan la vida, conno
Medicación prohibida en hiperpotasemia o hipertermia maligna. Varios fármacos que se usan habitualmente,
niños con enfermedad como los aminoglucósidos, tienen una actividad bloqueante neuromuscular intrínseca
neuromuscular que puede empeorar la debilidad muscular respiratoria.

Resumen: diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias


El diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias resume el tratamiento general y específico por etiología.
Tenga en cuenta que este diagrama no incluye todas las emergencias respiratorias; incluye las principales estrategias de
tratamiento para un número limitado de enfermedades.

Diagram a de flujo para e l m anejo de em ergencias respiratorias


• Colocación de la vía aérea • Oximetría de pulso
• Aspire según sea necesario • Monitorización del ECG (como se indica)
• Oxígeno • SVB/BLS como se indica

Obstrucción de vías aéreas superiores


Manejo específico para determinados estados

C rup A n a fila x ia A sp iració n d e c u erp o extrañ o

Adrenalina nebulizada Adrenalina intramuscular Coloque al paciente en posición


Corticosteroides (o autoinyector) cómoda
Salbutamol Consulte al especialista
Antihistamínicos
Corticosteroides

Obstrucción de la vía aérea inferior


Manejo específico para determinados estados

B ro n q u io litis

Aspiración nasal Salbutamol ± ipratropio


Prueba con broncodilatador Corticosteroides
Adrenalina por vía subcutánea
Sulfato de magnesio
Terbutalina

Enfermedad del tejido pulmonar


Manejo específico para determinados estados

N e u m o n ía /n e u m o n itis E d em a p u lm o n ar
Aspiración de sustancias quím icas infecciosas C ard io g én ico o no c a rd io g én ico (SDRA)

Salbutamol Considere el soporte ventilatorio no invasivo o invasivo


Antibióticos (como se indique) con PEEP
Considere el soporte vasoactivo
Puede administrar diuréticos

Control respiratorio alterado


Manejo específico para determinados estados

In c re m e n to d e la PIC In to x ic a c ió n /s o b re d o s is E n fe rm e d a d n e u ro m u scu lar

Evite la hipoxemia Antídoto (si se encuentra disponible) Considere el soporte ventilatorio no


Evite la hipercapnia Póngase en contacto con el control invasivo o invasivo
Evite la hipertermia de sustancias tóxicas

Figura 1 . Diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias.

m
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Lista de lecturas recomendadas Bjornson GL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton G,
Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson DW. A randomized
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ci>
Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

Recursos para el manejo de las


emergencias respiratorias

un balón flexible) que se amolde fácilmente para quedar


Ventilación con dispositivo de fijada con un sello hermético al rostro. Si no queda bien
bolsa mascarilla sellada, el O2 ventilado escapará por debajo de la mascarilla
Descripción generai facial y la ventilación no será efectiva.

La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla permite Seleccione una mascarilla transparente si hay alguna
oxigenar y ventilar correctamente a un niño que no respira o disponible. Las mascarillas transparentes permiten ver el
cuya respiración es inadecuada a pesar de que la vía aérea color de los labios del niño y la condensación (indicativa
está permeable. Los signos de respiración inadecuada son de la exhalación). Además, podrá observar si se produce
apnea, frecuencia respiratoria anormal, ruidos respiratorios regurgitación.
inadecuados e hipoxemia a pesar de un aporte adicional de
O2. Si se realiza correctamente, la ventilación con dispositivo
de bolsa mascarilla es un método eficaz, e incluso más
seguro, para ventilar a través de un tubo ET durante períodos
cortos. En el entorno extrahospitalario, la ventilación con
dispositivo de bolsa mascarilla es especialmente útil si el
tiempo de traslado es corto, los proveedores no tienen
experiencia en la inserción de dispositivos avanzados para
la vía aérea o no tienen suficientes oportunidades para
mantener sus competencias en esta habilidad.

Preparativos para e l curso


Los profesionales de la salud dedicados a la atención
de lactantes y niños tendrán que realizar de forma eficaz
la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla. En el
curso del proveedor de SVAP/PALS, tendrá que demostrar
que puede ventilar eficazmente con dispositivo de bolsa
mascarilla durante la prueba de SVB/BLS, en el módulo de
habilidades de manejo de emergencias respiratorias y en
algunas simulaciones de casos. Figura 1 . Zona correcta del rostro donde se debe colocar la
mascarilla facial. Compruebe que no se ejerce presión sobre los ojos.
Cómo seieccionar y p re p a ra r e l equipo
Para que la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla
sea efectiva, debe seleccionar la mascarilla facial correcta, Bolsa de ventilación
preparar la bolsa de ventilación y proporcionar O2 adicional Hay dos tipos básicos de bolsas de ventilación:
si es necesario.
• Bolsa autoinflable
Mascarilla facial • Bolsa no autoinflable
Seleccione una mascarilla facial que se extienda desde el
puente de la nariz del niño hasta la hendidura del mentón,
Bolsa autoinflable
cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos Por lo general, una bolsa autoinflable se utiliza para la
(Figura 1). La mascarilla debe tener un borde suave (por ej.. reanimación inicial. Consta de una bolsa con una válvula

Concepto crítico Conecte rápidamente un reservorio de O2 a la bolsa autoinflable durante la reanimación.


Verifique con frecuencia que el O2 está conectado y fluye a la bolsa. Recuerde:
Uso de O2 durante la
reanimación • Identificar por el sonido el flujo de O2
• Comprobar la presión del reservorio de O2 o confirmar la conexión a la toma de
O2 de la pared
Una vez que la circulación es adecuada y si el equipo necesario está disponible,
dosifique la administración de O2 para mantener una saturación de O2 del 94% al 99%.

O
de entrada y una válvula de salida de no reinhalación. (Figuras 2A y B). Mantenga un flujo de O2 de entre 10 y 15
La válvula de entrada permite que la bolsa se llene con l/min en un reservorio conectado a una bolsa pediátrica y
aire ambiente (Figuras 2C y D) u O2 (Figuras 2A y B). Al un flujo mínimo de 15 l/min si la bolsa es para adultos.
comprimir la bolsa, la válvula de entrada se cierra y la
válvula de salida de no reinhalación se abre, para que el Compruebe si la bolsa tiene una válvula de descarga.
aire ambiente o una mezcla de O2 con aire ambiente llegue Muchas bolsas autoinflables tienen una válvula de
al niño. Cuando el niño exhala, la válvula de salida de no descarga de presión limitada ajustada entre 35 y 45 cm
reinhalación se cierra y los gases exhalados se expulsan. H2O para evitar que se produzca una presión excesiva
La válvula de salida de no reinhalación está diseñada para en la vía aérea. Si la distensibilidad pulmonar del niño es
evitar que el niño vuelva a inhalar el CO2. mala, la resistencia de la vía aérea es alta o se requiere
RCP, una válvula de descarga automática puede evitar la
Incluso si se conecta una fuente de O2 adicional, la administración de suficiente volumen corriente, por lo que
concentración de O2 suministrado oscila entre el 30% y el la ventilación y la expansión torácica serán inadecuadas. Es
80%. La cantidad de O2 administrado depende del volumen preferible que las bolsas de ventilación usadas durante la
corriente y de la velocidad de flujo inspiratorio máximo. RCP no tengan válvula de descarga o bien poner la válvula
Para administrar una alta concentración de O2 (del 60% al en posición cerrada.
95%), conecte un reservorio de O2 a la válvula de entrada

02 a menos
del 1 0 0 %

Figura 2. Bolsa de ventilación autoinflable con mascarilla facial, con (A y B) y sin (C y D) reservorio de O 2 . A, Reexpansión de la bolsa con
el reservorio de O 2 . Cuando el proveedor suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 y desde el reservorio, con lo que
la concentración de O 2 dentro de la bolsa permanece al 100% . B, La compresión de la bolsa con el reservorio de O 2 administra O 2 al 100% al
paciente (flecha púrpura). El O 2 fluye de forma continua en el reservorio. C, Reexpansión de la bolsa sin un reservorio de O 2 . Cuando el proveedor
suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 , pero el aire ambiente entra también en la bolsa, por lo que la bolsa se llena
con una mezcla de O 2 y aire ambiente. D, La compresión de la bolsa sin reservorio de O2 administra O 2 mezclado con aire ambiente (flecha
celeste). Tenga en cuenta que en ambos casos, el aire que exhala el paciente fluye a la atmósfera cerca de la conexión de la mascarilla y la bolsa
(flechas grises que parten de la mascarilla en A y C).

Concepto crítico Las bolsas mascarilla autoinflables con válvula de seguridad de no reinhalación o con
forma de boca de pez no suministran un flujo continuo de O2 a la mascarilla. Estas
Precaución: con algunas válvulas solo se abren si la bolsa se comprime o si la mascarilla está sellada al rostro
bolsas autoinflables, y el niño genera suficiente fuerza inspiratoria para abrir la válvula. Muchos lactantes
no es posible un flujo no pueden generar la presión inspiratoria necesaria para abrir la válvula de seguridad.
continuo de O2 No use este tipo de bolsa para suministrar O2 adicional a un niño o lactante que respira
espontáneamente.

O
Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

NOTA El USO de PEEP puede mejorar la oxigenación en un niño con enfermedad del
tejido pulmonar o bajos volúmenes pulmonares. Aplique presión positiva al final de
Aplicación de presión la espiración añadiendo al dispositivo de bolsa mascarilla o al sistema de bolsa-
positiva al final de la tubo una válvula de PEEP de disco magnético, disco o bola accionada por resorte
espiración durante compatible. No use bolsas mascarilla autoinflables equipadas con válvulas PEEP para
la ventilación con proporcionar CPAP durante la respiración espontánea, porque la válvula de salida de
dispositivo de bolsa la bolsa no se abrirá (y no suministrará flujo de gas) a menos que el niño genere una
mascarilla presión inspiratoria negativa muy elevada.

Bolsa no autoinflable Tamaño de la bolsa


Una bolsa no autoinflable (Figura 3), también llamada Use una bolsa autoinflable con un volumen mínimo de 450
bolsa de anestesia, es de uso más común en la unidad a 500 mi para los lactantes y niños jóvenes. Las bolsas
de cuidados intensivos, la sala de partos y el quirófano. más pequeñas podrían no administrar un volumen corriente
Requiere flujo de O2 para funcionar. La ventilación efectivo para los tiempos inspiratorios más largos necesarios
segura y efectiva con una bolsa no autoinflable requiere en lactantes y neonatos a término. En niños mayores o
más experiencia de la necesaria para usar una bolsa adolescentes, quizá deba usar una bolsa autoinflable para
autoinflable. Para ventilar de forma efectiva con una bolsa adultos (1.000 mi) para lograr elevación torácica.
no autoinflable, el proveedor debe ser capaz de ajustar el
flujo de O2, ajustar la válvula de control de salida, garantizar Comprobación del dispositivo
un sellado correcto con la mascarilla facial y administrar el
Antes de usar la bolsa autoinflable y la mascarilla,
volumen corriente adecuado a la velocidad correcta. Por
compruebe todos los componentes para asegurarse de que
estas razones, las bolsas no autoinflables deben usarlas
solo proveedores expertos y formados. funcionan correctamente. Para probar el dispositivo:
• Compruebe si en la bolsa hay escapes; para ello tapone
la válvula de salida con la mano y apriete la bolsa.
• Compruebe que las válvulas de control del flujo de gas
funcionan correctamente.
• Si hay válvula de descarga, compruebe que se puede
cerrar.
• Compruebe que el tubo de O2 está bien conectado al
dispositivo y la fuente de O2.
• Preste atención al ruido del O2 fluyendo en la bolsa.
• Si la mascarilla tiene balón, asegúrese de que se infla
correctamente.

Posicionam iento adecuado del niño


Coloque correctamente al niño para mantener la vía aérea
abierta. Durante la ventilación con dispositivo de bolsa
mascarilla, podría ser necesario mover ligeramente la
cabeza y el cuello del niño para optimizar la ventilación.
Una posición de inhalación sin hiperextensión del cuello
suele ser la mejor para lactantes y bebés mayores.

Para lograr una posición de inhalación, coloque al niño en


posición supina. Flexione el cuello del niño hacia delante
hasta el nivel de los hombros mientras extiende la cabeza.
Coloque la apertura del conducto auditivo externo en
el mismo nivel o delante de la cara anterior del hombro
mientras la cabeza está extendida (Figura 4). Evite la
hiperextensión del cuello porque podría obstruir la vía aérea.

Los niños mayores de 2 años pueden necesitar algún


tipo de material blando a modo de almohadilla bajo el
occipucio. Los niños de menos edad y los lactantes
pueden necesitar algún tipo de material blando a modo de
almohadilla bajo los hombros o el torso superior para evitar
Figura 3 . Bolsa no autoinflable. A, Con manómetro. una flexión excesiva del cuello si el occipucio prominente
B, Sin manómetro, a, Bolsa, b, Conector. c, Puerto de entrada de descansa en una superficie plana.
oxígeno, d, Puerto de salida con válvula ajustable. e, Puerto de
monitorización de presión.

O
Figura 4 . Posición correcta de un niño mayor de 2 años para ventilación e intubación endotraqueai. A, Con el niño sobre una superficie plana
(por ej., una cama o una mesa), los ejes oral (O), faríngeo (P) y traqueal (T) pasan por tres planos divergentes. B, Una sábana o una toalla doblada
colocada debajo del occipucio alinea los ejes faríngeo y traqueal. C, La extensión de la unión atlooccipital alinea los ejes oral, faríngeo y traqueal.
Tenga en cuenta que, en la posición correcta, el conducto auditivo externo está en posición anterior respecto al hombro. D, Posición incorrecta
con flexión del cuello. E, Posición correcta para un lactante. Observe que el conducto auditivo externo está en posición anterior respecto al
hombro. Reproducido de Coté CJ, Todres ID. The pediatric airway. In: Coté CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practice ofA n e sth esia
fo rin fa n ts and ChHdren. 2® ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.

Ventilación con dispositivo de bolsa Técnica de ventilación con dispositivo de


m ascarilla bolsa mascarilla con 1 persona
La ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla se Si la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla la
puede realizar con uno o dos proveedores. La ventilación realiza un profesional de la salud, deberá abrir la vía aérea
efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere y mantener la mascarilla sellada al rostro del niño con una
pasos complejos, por eso no se recomienda si la RCP mano (Figura 5) y apretar la bolsa con la otra mano. La
la realiza solo un reanimador. Durante la RCP con un ventilación efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
único reanimador, se ventilará con la técnica de boca a requiere un sello hermético entre la mascarilla y el rostro del
dispositivo de barrera. La ventilación con dispositivo de niño. Use la técnica de sujeción C-E descrita a continuación
bolsa mascarilla puede realizarse eficazmente durante la para abrir la vía aérea y lograr el sello hermético.
RCP con 2 reanimadores.

O
Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

Paso A cción

Para abrir la vía aérea y crear un sello entre


la máscara y el rostro, si no se sospecha
lesión de la columna cervical, incline la cabeza
hacia atrás. Use la técnica de sujeción C-E
para elevar la mandíbula hacia la mascarilla,
presionando y sellando la mascarilla en el
rostro. Esta técnica retira la lengua de la faringe
posterior, desplaza la mandíbula hacia delante
y abre la boca. Levantar la mandíbula hacia
la mascarilla ayuda a sellar la mascarilla en
el rostro. Si es posible, la boca debe quedar
abierta bajo la mascarilla, ya sea por elevación
de la mandíbula o por la inserción de una
cánula orofaríngea.
Figura 5 . Posicionamiento adecuado de la mascarilla facial con
Con la otra mano, apriete la bolsa de ventilación la técnica de sujeción C-E con una mano. Tres dedos de una mano
hasta que el tórax se eleve. Administre cada levantan la mandíbula (forman una “E”) mientras que el pulgar y el
ventilación durante 1 segundo. Evite ventilar índice sostienen la mascarilla en el rostro (formando una “C ”).
en exceso (consulte "Administración de una
ventilación efectiva" en esta sección).
Técnica de ventilación con dispositivo de
bolsa mascarilla con 2 personas
Si hay dos profesionales de la salud disponibles para realizar
la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla, uno usará
ambas manos para abrir la vía aérea y mantener la mascarilla
sellada al rostro del niño y el otro comprimirá la bolsa (Figura
6). Ambos proveedores deben observar el tórax del niño para
asegurarse de que la elevación torácica es visible. Procure
no administrar un volumen corriente demasiado alto, ya que
podría provocar una ventilación excesiva.

Concepto crítico La técnica para abrir la vía aérea y sellar la mascarilla al rostro se llama técnica
de sujeción C-E. El tercer, cuarto y quinto dedo de una mano (formando una “ E”)
Técnica de sujeción C-E se colocan en la mandíbula para elevarla; el pulgar y el índice de la misma mano
(formando una “ C”) crean un sello para sujetar la mascarilla al rostro. Evite presionar
los tejidos blandos bajo el mentón (el área submentoniana) porque podría empujar la
lengua a la faringe posterior provocando la obstrucción y compresión de la vía aérea.

Concepto crítico Ventile una vez lentamente, durante aproximadamente 1 segundo. Observe que el tórax
se eleva. Si el tórax no se eleva, vuelva a abrir la vía aérea. Compruebe que la mascarilla
Ventilación efectiva con está fijada mediante sello hermético al rostro. Intente de nuevo la ventilación.
dispositivo de bolsa
mascarilla

NOTA Al realizar la ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla, tenga en cuenta la


distensibilidad pulmonar del niño. Un pulmón con poca distensibilidad, está rígido o
Identificación de no se insufla con facilidad. Un aumento repentino en la rigidez pulmonar durante la
cambios en la ventilación con bolsa podría ser indicativo de obstrucción de la vía aérea, disminución
distensibilidad pulmonar de la distensibilidad pulmonar o neumotórax. La "rigidez pulmonar" también podría
apreciarse durante la ventilación, si el pulmón se distiende en exceso al aplicar
presiones de insuflado o PEEP excesivas o una frecuencia respiratoria asistida rápida
con escaso tiempo de exhalación.

O
Figura 6. La técnica de ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla con dos personas puede proporcionar una ventilación más eficaz que la
ventilación con una persona cuando hay una obstrucción importante de la vía aérea o una distensibilidad pulmonar insuficiente. Un proveedor usa
ambas manos para abrir la vía aérea y mantener el sello hermético entre la mascarilla y el rostro mientras el otro proveedor comprime la bolsa de
ventilación.

Con la técnica de 2 personas se puede lograr una ventilación Parámetros de oxigenación y ventilación
con dispositivo de bolsa nnascarilla más efectiva que con
Supervise frecuentemente los siguientes parámetros para
la técnica de una persona. Adennás, la ventilación con
valorar la efectividad de la oxigenación y ventilación:
dispositivo de bolsa mascarilla con 2 personas puede ser
necesaria si: • Elevación torácica visible con cada ventilación
• Saturación de O2
• Es difícil crear un sello entre el rostro y la mascarilla
• CO2 exhalado
• Las manos del proveedor son demasiado pequeñas
para alcanzar desde la parte delantera de la mascarilla • Frecuencia cardíaca
hasta detrás de la mandíbula o para abrir la vía aérea y • Presión arterial
crear un sello entre el rostro y la mascarilla • Entrada de aire distal
• Hay una resistencia importante de la vía aérea (p. • Signos de mejora o deterioro (p. ej.: aspecto, color,
ej.: asma) o mala distensibilidad pulmonar (p. ej.: agitación)
neumonía o edema pulmonar)
• Es necesaria la inmovilización de la columna cervical Si no se logra una ventilación efectiva (es decir, el tórax no
se eleva), realice lo siguiente:
Adm inistración de una ventiiación • Vuelva a colocar/abrir la vía aérea: intente levantar más
efectiva la mandíbula y compruebe que el niño está colocado
Evite la ventilación excesiva; use solo la fuerza y el volumen en posición de inhalación.
corriente necesarios para lograr la elevación torácica. • Compruebe el tamaño de la mascarilla y confirme que hay
un sello hermético entre la mascarilla facial y el rostro.
Precaución • Aspire la vía aérea si es necesario.
Los profesionales de la salud a menudo ventilan en exceso • Compruebe la fuente de O2.
durante la RCR La ventilación excesiva es perjudicial porque: • Compruebe la mascarilla y la bolsa de ventilación.
• Aumenta la presión intratorácica e impide el retorno • Trate la distensión gástrica.
venoso, lo que disminuye el gasto cardíaco, la
perfusión coronaria y el flujo sanguíneo cerebral Distensión gástrica y presión cricoidea
• Atrapa el aire y ocasiona barotraumatismo en niños La distensión gástrica puede afectar a la ventilación efectiva
con obstrucción de la vía aérea pequeña y causar regurgitación. Para minimizar la distensión gástrica
• Aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración en • Evite ventilar más de 1 segundo para que no se
niños sin dispositivos avanzados para la vía aérea produzcan presiones inspiratorias máximas excesivas
Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

• Considere la aplicación de presión cricoidea, pero solo Tabla 1- Lista de comprobación de equipos previa al
en una víctima que no responde y si otro profesional episodio para intubación endotraqueal
de la salud está presente
• Evite una presión cricoidea excesiva con el fin de no □ Precauciones universales (guantes, mascarilla,
obstruir la traquea e interferir con la administración de protección ocular)
ventilaciones con presión positiva
No hay suficientes pruebas como para recomendar la □ Monitor cardíaco, pulsioxímetro y monitor de
aplicación rutinaria de presión cricoidea a fin de evitar la presión arterial
aspiración durante la intubación endotraqueal en niños. □ Detector de CO2 espiratorio final 0 capnografía
de CO2 exhalado (0 detector esofágico si fuera
Intubación endotraqueal apropiado)
Posibles indicaciones
□ Equipo de acceso intravenoso e intraóseo
Considere la intubación endotraqueal si el niño no puede
mantener de manera eficaz la vía aérea, la oxigenación o la □ Suministro de oxígeno, dispositivo de bolsa
ventilación a pesar de la intervención inicial. mascarilla (del tamaño apropiado)

Preparación para la intubación □ Equipo de aspiración oral/traqueal (del tamaño


endotraqueal adecuado). Confirme si funciona

En el módulo de habilidades de manejo de emergencias □ Cánulas orofaríngea y nasofaríngea (del tamaño


respiratorias tendrá que conocer el equipo necesario para apropiado)
la intubación endotraqueal (Tabla 1).
□ Tubos endotraqueales con estiletes (todos los
tamaños, con y sin balón) y tamaños de 0,5 mm (D.l.)
superior e inferior al tamaño previsto para el paciente
□ Laringoscopio (hojas curvadas y rectas) y/o vídeo
laringoscopio; disponible laringoscopio de reserva

□ Monitor de presión del balón (si se usan tubos con


balón)

□ Jeringas de 3, 5 y 10 mi para inflado de prueba del


balón del tubo endotraqueal

□ Cinta 0 tela adhesiva 0 soporte de tubo


endotraqueal comercial para fijar el tubo
□ Toalla 0 almohadilla para alinear la vía aérea para
colocar debajo de la cabeza 0 torso

□ Equipo especial según sea necesario para manejo


de vía aérea difícil 0 complicaciones anticipadas
(vía aérea supraglótica, ventilación transtraqueal 0
equipo de cricotirotomía)

O
6
Reconocimiento del shock

Descripción general Preparativos para e l curso


Cuando se produce un shock, es fundamental una Durante el curso de SVAP/PALS, tendrá que identificar los
identificación y una intervención rápidas para nnejorar distintos tipos de shock y la gravedad de cada uno. Su
el desenlace. Si no se trata, el shock puede progresar evaluación le servirá para determinar intervenciones efectivas.
rápidamente a insuficiencia cardiopulmonar seguida de
paro cardíaco. Cuando un lactante o niño desarrolla paro Definición de siiocic
cardíaco, el resultado es malo. El shock es un estado crítico que resulta de una
En este apartado, se trata lo siguiente: administración inadecuada de O2 y nutrientes para
satisfacer el requerimiento metabólico tisular. El shock
• Fisiopatología del shock puede caracterizarse por una perfusión periférica y de
• Efecto de los distintos tipos de shock en la presión arterial órganos vitales inadecuada. La definición de shock no
• Presión arterial sistólica como método para catalogar está asociada a la medición de la presión arterial; el shock
la gravedad del shock (es decir, compensado o puede producirse con una presión arterial sistólica normal,
hipotenso) alta o baja. En los niños, la mayoría de las veces el shock
• Etiología y signos de los cuatro tipos más comunes de se caracteriza por un gasto cardíaco bajo. Sin embargo,
shock en algunos tipos de shock (p. ej.: causado por sepsis
• Enfoque sistemático para la evaluación del sistema o anafilaxia), el gasto cardíaco podría ser alto. Todos
cardiovascular los tipos de shock pueden afectar a la función de los
órganos vitales, como el cerebro (disminución del nivel de
La evaluación le ayudará a identificar el shock del niño
consciencia) y los riñones (mala diuresis, filtrado ineficaz).
en función del tipo y la gravedad. Estos signos clínicos
le guiarán para sus intervenciones, según lo visto en el El shock puede ocurrir por:
apartado 7: “ Manejo del shock” .
• Un volumen sanguíneo o una capacidad de transporte
Objetivos efe aprendizaje de oxígeno inadecuados (shock hipovolémico, incluido
shock hemorrágico)
Después de estudiar este apartado, podrá:
• Distribución inadecuada del volumen y el flujo
• Explicar la fisiopatología del shock sanguíneo (shock distributivo)
• Evaluar los signos clínicos de la mala perfusión • Mala contractilidad cardíaca (shock cardiogénico)
• Diferenciar entre shock compensado y shock hipotenso • Flujo sanguíneo obstruido (shock obstructivo)
• Describir los cuatro tipos de shock (hipovolémico, Las afecciones como fiebre, infecciones, lesiones, dificultad
distributivo, cardiogénico y obstructivo), así como los respiratoria y dolor pueden contribuir al shock aumentando
signos y síntomas de cada uno la demanda tisular de O2 y nutrientes. Ya sea por un
suministro inadecuado, un aumento de la demanda o una
combinación de ambos, la administración de O2 y nutrientes

Id en tificar e Cuanto antes reconozca el shock, establezca prioridades e inicie el tratamiento, más
interven ir probabilidades tendrá de obtener un buen resultado en el niño.

Shock
6

Concepto crítico El objetivo del tratamiento del shock es mejorar la administración de O2. Esto evitará
lesiones en órganos vitales y frenará la progresión hacia insuficiencia cardiopulmonar y
Objetivo para el paro cardíaco.
tratamiento del shock

a los tejidos es inadecuada comparada con las necesidades • Flujo sanguíneo adecuado a los tejidos (gasto cardíaco)
metabólicas. Una mala perfusión tisular puede provocar • Distribución apropiada del flujo sanguíneo a los tejidos
hipoxia tisular, metabolismo anaerobio, acumulación
El contenido de O2 de la sangre depende principalmente
de ácido láctico y CO2, daño celular irreversible y, en
de la concentración de hemoglobina y del porcentaje de
última instancia, daños en los órganos. La muerte puede
hemoglobina saturada con O2 (Sa02).
sobrevenir rápidamente por colapso cardiovascular o más
lentamente por disfunción multiorgánica. Un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos depende del
gasto cardíaco y de la resistencia vascular. El gasto
Fisiopatología del shock cardíaco (volumen de sangre que el corazón bombea por
La función principal del sistema cardiopulmonar es minuto) es igual al volumen sistólico (volumen de sangre
administrar O2 a los tejidos del cuerpo y eliminar los bombeada con cada latido) multiplicado por la frecuencia
derivados del metabolismo celular (principalmente cardíaca (número de latidos por minuto).
CO2). Cuando la administración de O2 no es adecuada Gasto cardíaco = Volumen sistólico x Frecuencia cardíaca
para satisfacer la demanda tisular, las células usan el
metabolismo anaerobio para producir energía, pero esto Según esta fórmula, si disminuye la frecuencia cardíaca, el
genera ácido láctico como derivado. El metabolismo volumen sistólico debe aumentar para mantener el gasto
anaerobio solo puede mantener una función celular cardíaco. También muestra que el gasto cardíaco puede
limitada. A menos que se restablezca la administración de aumentar por una elevación de la frecuencia cardíaca, del
O2, se producirá insuficiencia o disfunción orgánicas. volumen sistólico o de ambos. No obstante, aumentar el
gasto cardíaco elevando la frecuencia cardíaca tiene una
Componentes de la adm inistración de limitación. Si la frecuencia cardíaca es demasiado rápida,
oxígeno a ios tejidos como puede ocurrir con la ingestión de determinadas
Una administración adecuada de O2 a los tejidos (Figura 1) sustancias o una taquiarritmia (por ej., taquicardia
depende de: supraventricular), el volumen sistólico disminuye porque
no hay tiempo suficiente para llenar el corazón (es decir, la
• Suficiente contenido de O2 en la sangre fase diastólica es demasiado corta).

NOTA En los niños sanos con requerimiento metabólico normal, la sangre arterial contiene
más O2 del que necesitan los tejidos. Si la demanda aumenta y/o la administración
Saturación de presión de O2 disminuye, los tejidos extraen un mayor porcentaje del O2 administrado. Esto
de O2venoso central y provoca una menor saturación de O2 en la sangre venosa que vuelve al corazón. Por
gasto cardíaco tanto, se puede usar la saturación de O2 venoso central para evaluar el equilibrio entre
la administración y la demanda de O2. Si el requerimiento metabólico y el contenido de
O2 se mantienen sin cambios, una disminución en la saturación de O2 venoso central
indica un descenso del gasto cardíaco y, por tanto, un descenso del O2 administrado
a los tejidos. Además, se produce una mayor extracción de O2 a consecuencia de la
administración reducida.

NOTA Cuando una parte del cuerpo o un órgano no recibe un suministro adecuado de O2,
se produce hipoxia tisular. La hipoxia tisular no necesariamente se produce si el único
Mecanismos desencadenante es una baja saturación de O2 en sangre (hipoxemia). La oxigenación
compensatorios para la tisular y la administración de O2 están determinadas por el volumen de sangre
hipoxemia bombeada por minuto (gasto cardíaco) y el contenido de O2 arterial (determinado
principalmente por la concentración de hemoglobina y su saturación con O2). La
administración de O2 puede ser normal a pesar de la hipoxemia si el gasto cardíaco
aumenta en proporción a la disminución del contenido de O2.
Si la hipoxemia es crónica (por ej., cardiopatía cianótica no curada), la concentración
de hemoglobina aumenta (policitemia). La concentración elevada de hemoglobina
aumentará la capacidad de transporte de O2 de la sangre y ayudará a mantener el
contenido de O2 arterial en niveles casi normales, a pesar de que la saturación de
hemoglobina sea baja.
Si el gasto cardíaco disminuye o la hipoxemia empeora, puede que estos mecanismos
compensatorios no sean suficientes para mantener la administración de O2 tisular, y es
probable que se produzca hipoxia tisular.

ci>
Reconocimiento del shocl<

Los lactantes tienen un volumen sistólico muy reducido Volumen sistólico


que no puede aumentar mucho. Por tanto, los lactantes
El volumen sistólico es la cantidad de sangre expulsada por
dependen de una frecuencia cardíaca adecuada para
el corazón con cada latido. El volumen sistólico depende
mantener o aumentar el gasto cardíaco. Al crecer, los niños
de 3 factores:
desarrollan la capacidad de aumentar el volumen sistólico,
con lo que el gasto cardíaco se hace menos dependiente
de la frecuencia cardíaca. F acto r D e fin ic ió n c lín ic a

La distribución apropiada del flujo sanguíneo va en función Precarga Volumen de sangre presente en el
del tamaño de los vasos sanguíneos que suministran a ventrículo antes de la contracción
un órgano específico. Esta propiedad se conoce como
Contractilidad Intensidad de la contracción
resistencia vascular. Si el vaso sanguíneo es grande,
la resistencia vascular es baja. Si el vaso es pequeño, Poscarga Resistencia a la que el ventrículo eyecta
la resistencia vascular es alta. Los tejidos ajustan la
resistencia vascular para regular localmente el flujo Una precarga inadecuada es la causa más común de bajo
sanguíneo y cumplir los requerimientos metabólicos. volumen sistólico y, por tanto, de bajo gasto cardíaco. Una
Si la resistencia aumenta (vasoconstricción) o disminuye serie de trastornos (p. ej.: hemorragia, deshidratación grave
(vasodilatación) de forma anormal, la distribución del o vasodilatación) puede causar una precarga inadecuada.
flujo sanguíneo puede verse afectada, incluso si el gasto La precarga inadecuada ocasiona el shock hipovolémico.
cardíaco es adecuado.
La mala contractilidad (también denominada disfunción
Precarga -| miocárdica) afecta al volumen sistólico y al gasto cardíaco.
Volumen sistólico Puede producir un shock cardiogénico. Una mala
Contractilidad Gasto contractilidad puede deberse a un problema intrínseco de
X
cardíaco la función de bombeo o una anomalía adquirida, como
Frecuencia X un músculo cardíaco inflamado (es decir, miocarditis). La
cardíaca Contenido mala contractilidad también puede obedecer a problemas
de O2 metabólicos, como hipoglucemia o ingestión de tóxicos (p.
ej.: bloqueadores de canales de calcio).
I
Administración Un aumento de la poscarga es una causa primaria inusual
de O2 de bajo volumen sistólico y gasto cardíaco insuficiente en
niños. Algunos trastornos, como una hipertensión pulmonar
grave o anomalías congénitas de la aorta, pueden aumentar
Figura 1- Factores que influyen en la administración de O 2 . la poscarga tanto como para dar lugar a un shock
cardiogénico.

La precarga suele estimarse por la presión venosa central, pero la relación entre
la presión venosa central y el volumen de sangre en los ventrículos es compleja.
La precarga a los ventrículos es el volumen de sangre en los ventrículos antes de
una contracción (volumen telediastólico). En general, para el ventrículo derecho,
se corresponde con la presión venosa central, medida en la vena cava superior o
la aurícula derecha. En la mayoría de los casos, un aumento en la presión venosa
central es reflejo de un aumento en el volumen telediastólico y la precarga del
ventrículo derecho. Sin embargo, si hay un aumento en la presión alrededor de la
aurícula derecha por un neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco, el volumen
telediastólico puede disminuir a pesar del incremento de la presión venosa central.
Esto se debe a que el retorno venoso al corazón está obstruido. Si hay hipertensión
pulmonar o cardiopatía congénita, la precarga del ventrículo derecho puede diferir de
la precarga del ventrículo izquierdo.
La precarga no es la misma que el volumen sanguíneo total. En estado estable,
la mayoría de la sangre (alrededor del 70%) está en las venas. Si las venas están
dilatadas, el volumen sanguíneo total puede ser normal o estar aumentado, pero
al corazón podría volver una cantidad inadecuada de sangre. Esto forma parte del
problema con la sepsis: hay una vasodilatación insuficiente y una mala distribución
del flujo y el volumen sanguíneos, por lo que la precarga del corazón puede ser
inadecuada.

o
6

NOTA La poscarga alta en niños con una mala función miocárdica puede afectar aún más al
volumen sistólico y al gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco se reduce, el cuerpo
Efectos negativos de responde con la vasoconstricción en un intento por mantener la presión arterial y el
la poscarga alta en el flujo sanguíneo a los órganos vitales. Paradójicamente, la vasoconstricción aumenta
shock cardiogénico la obstaculización de la eyección ventricular y reduce aún más el volumen sistólico
y el gasto cardíaco. Un componente esencial del tratamiento avanzado del shock
cardiogénico es la reducción de la poscarga.

Mecanismos compensatorios Si el gasto cardíaco no es adecuado, la perfusión tisular se


ve afectada, incluso si la presión arterial es normal. Se
Conforme se produce el shock, los mecanismos
observarán signos de perfusión tisular insuficiente, incluida
compensatorios intentan mantener la administración de O2
acidosis láctica y disfunción de órganos vitales, aunque la
a los órganos vitales. Entre ellos se incluyen:
presión arterial sea normal.
• Taquicardia
Cuando la RVS no puede aumentar más, la presión arterial
• Aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS)
(vasoconstricción) empieza a caer. En este punto, la administración de O2 a
• Aumento de la intensidad de la contracción cardíaca los órganos vitales se ve gravemente afectada. Los signos
(contractilidad) clínicos son acidosis metabólica y evidencia de disfunción
• Aumento del tono del músculo liso venoso de órganos vitales (p. ej.: empeoramiento del estado
mental y disminución de la diuresis). En última instancia, la
Lo primero que hace el cuerpo para mantener el gasto administración de O2 al miocardio deja de ser adecuada,
cardíaco es aumentar la frecuencia cardíaca (taquicardia). lo que ocasiona disfunción miocárdica, un descenso en
La taquicardia puede aumentar el gasto cardíaco hasta un el volumen sistólico e hipotensión. Esto puede producir
cierto límite. Cuanto más rápida es la frecuencia cardíaca, rápidamente el colapso cardiovascular, paro cardíaco y
menos tiempo hay para el llenado ventricular, hasta que lesiones irreversibles en los órganos vitales.
llega un momento en que el tiempo de llenado ventricular
es tan breve que el volumen sistólico y el gasto cardíaco
disminuyen. Una disminución del gasto cardíaco producirá
Identificación del shock por gravedad
una disminución de la administración de O2 a los tejidos. (efecto en la presión arterial)
Cuando la administración de O2 a los tejidos se ve La gravedad del shock suele caracterizarse por sus
afectada, el flujo sanguíneo se redirecciona o desvía de efectos en la presión arterial sistólica. El shock se describe
los órganos y tejidos no vitales (por ej., piel, músculos como compensado si los mecanismos compensatorios
esqueléticos, intestino, riñones) a los órganos vitales (por pueden mantener una presión arterial sistólica dentro
ej., cerebro, corazón). Esta redirección se lleva a cabo del intervalo normal (es decir, al menos la presión arterial
con un aumento selectivo de la RVS (vasoconstricción). El sistólica para el quinto percentil de edad). Cuando los
resultado clínico es una reducción de la perfusión periférica mecanismos compensatorios fallan y la presión arterial
(es decir, llenado capilar lento, extremidades frías, pulsos sistólica disminuye, el shock se clasifica como hipotenso
periféricos más difíciles de palpar) y de la perfusión del (anteriormente designado como descompensado).
intestino y los riñones (disminución del volumen de orina). Puede identificar fácilmente un shock hipotenso midiendo
Otro mecanismo compensatorio para mantener el volumen la presión arterial; el shock compensado es más difícil
sistólico y el gasto cardíaco es aumentar la intensidad de de diagnosticar. El shock puede ser de leve a grave. Sus
las contracciones cardíacas (contractilidad) con un vaciado manifestaciones dependen del tipo de shock y de las
más completo de los ventrículos. El volumen sistólico respuestas compensatorias del niño. La presión arterial
también puede mantenerse con un aumento del tono del permite determinar la gravedad del shock; sin embargo,
músculo liso venoso, lo que aumenta el retorno venoso al los niños con shock hipotenso y compensado están en alto
corazón y la precarga. riesgo de deterioro. En un niño con gasto cardíaco bajo
(es decir, shock hipovolémico) pero con presión arterial
Efecto en la presión a rte ria l normal debido a la vasoconstricción hay más riesgo de
que los órganos vitales resulten afectados que en un niño
La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la
con gasto cardíaco normal o aumentado (es decir, shock
RVS. Conforme disminuye el gasto cardíaco, la presión
séptico) y una presión arterial sistólica baja.
arterial se mantiene siempre que la RVS aumente. En los
niños con shock, este mecanismo compensatorio puede Dado que la presión arterial es un método para catalogar
ser tan efectivo que se logra mantener normal inicialmente la gravedad del shock, es importante entender que los
o incluso elevar ligeramente la presión arterial sistólica. dispositivos de presión arterial automáticos son precisos
Puesto que un aumento de la RVS aumenta la presión solo cuando hay una perfusión distal adecuada. Si no
diastólica, suele haber un acortamiento de la presión puede palpar pulsos distales y las extremidades están
diferencial (diferencia entre la presión arterial y la presión frías y con mala perfusión, las lecturas automáticas de la
diastólica). En cambio, si la RVS es baja (como en la presión arterial quizá no sean fiables. Trate al niño según
sepsis), la presión arterial diastólica disminuye y la presión su evaluación clínica completa. Si no es posible medir la
diferencial aumenta. presión arterial, use la evaluación clínica de la perfusión
tisular para proponer un tratamiento.

€D
Reconocimiento del shocl<

Concepto crítico Tenga en cuenta que el término shock compensado se refiere a niños con signos de
mala perfusión pero una presión arterial sistólica normal (es decir, con compensación
Presión arterial sistólica de presión arterial). La presión arterial sistólica se usa por convención y consenso
en la identificación del para determinar la presencia o ausencia de hipotensión con shock. Los lactantes y
shock niños con shock compensado pueden presentar una enfermedad grave a pesar de
tener una presión arterial sistólica adecuada.

Shock compensado Shock hipotenso


Si la presión arterial sistólica está dentro del rango normal pero La hipotensión se desarrolla cuando los intentos fisiológicos
hay signos de perfusión tisular inadecuada, el niño está en para mantener la presión arterial sistólica y la perfusión ya
shock compensado. En esta fase del shock, el cuerpo puede no surten efecto. Un signo clínico clave del deterioro es
mantener la presión arterial a pesar de que la administración un cambio en el nivel de consciencia por la reducción de
de O2 y nutrientes a los órganos vitales esté afectada. la perfusión cerebral. La hipotensión es un signo que se
manifiesta en la última fase de la mayoría de tipos de shock
Cuando la administración de O2 está limitada, los y puede indicar un paro cardíaco inminente. En el shock
mecanismos compensatorios intentan mantener un flujo séptico, puede aparecer hipotensión con rapidez porque los
sanguíneo normal al cerebro y el corazón. Estos mecanismos mediadores de la sepsis producen vasodilatación y reducen
compensatorios son indicativos de la presencia del shock la RVS. En este caso, el niño puede presentar inicialmente
y pueden variar según el tipo de shock. En la Tabla 1 se extremidades calientes, llenado capilar rápido y pulsos
enumeran los mecanismos compensatorios del shock y los periféricos completos a pesar de la hipotensión.
signos cardiovasculares asociados a estos mecanismos.
Tabla 1- Signos comunes de shock resultado de los Fórmula de la hipotensión
mecanismos compensatorios cardiovasculares En niños de 1 a 10 años, hay hipotensión si la lectura de la
presión arterial sistólica es inferior a:
M e ca n is m o
Á rea Signo 70 mm Hg + [edad del niño en años x 2] mm Hg
co m p e n s ato rio
Para obtener más información, consulte la Tabla 4,
Mayor frecuencia Corazón Taquicardia Definición de hipotensión por edad y presión arterial
cardíaca sistólica, en el apartado 2 .
RVS aumentada Piel Fría, pálida,
marmórea,
Proceso fisiológico
sudorosa Preste atención a la progresión de los signos clínicos que
puedan ser indicativos de un empeoramiento del estado del
Circulación Llenado capilar niño. Estos signos se desarrollarán en un proceso continuo
periférica prolongado que abarca el shock compensado, el shock hipotenso y,
Pulsos Pulsos periféricos finalmente, el paro cardíaco. La disminución de los pulsos
débiles; periféricos y la prolongación del tiempo llenado capilar se
acortamiento de la producen en las primeras fases de la progresión del shock.
presión diferencial La taquicardia y la taquipnea progresivas son indicadores
(aumento de la del agravamiento. Los signos de alerta que se producen en
presión arterial las últimas fases incluyen pérdida de los pulsos periféricos
diastólica) y menor nivel de consciencia. La bradicardia y los pulsos
centrales débiles en un niño con signos de shock alertan
Aumento de la Riñón Oliguria (descenso
de un paro cardíaco inminente.
resistencia vascular de la diuresis)
esplácnica y renal
(redistribución del
Proceso de aceleración
flujo sanguíneo fuera Intestinos Vómitos, íleo La progresión del shock es impredecible. Si bien pueden
de estas zonas) transcurrir horas hasta que el shock compensado progrese
a shock hipotenso, el shock hipotenso puede progresar a
Los signos específicos de cada tipo de shock se tratan en insuficiencia cardiopulmonar y paro cardíaco en cuestión
“ Identificación del shock por tipo” , más adelante en este de minutos. Esta progresión es normalmente un proceso de
apartado. aceleración.

Concepto crítico La RVS puede aumentar o disminuir en el shock séptico. Cuando disminuye la RVS, la
hipotensión es un signo inicial, en lugar de final, del shock.
Hipotensión en el shock
séptico

€D
6

Concepto crítico El reconocimiento temprano y la intervención rápida son decisivos para detener la
progresión de shock compensado a shock hipotenso y, finalmente, a insuficiencia
Detención de la cardiopulmonar y paro cardíaco.
progresión

Shock compensado
S h o ck h ipovolém ico
Posiblemente horas P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga
1
Reducida Normal o Aumentada
Shock hipotenso aumentada
Pueden ser minutos
Paro cardíaco Signos de shock hipovolémico
Estas y otras manifestaciones clínicas se tratan con mayor La Tabla 2 presenta los signos típicos del shock
detalle más adelante en este apartado. hipovolémico observados durante la impresión inicial y la
evaluación primaria.
Identificación del shock por tipo Aunque el shock séptico, anafiláctico, neurogénico y otras
El shock se puede clasificar en 4 tipos básicos (consulte la formas de shock distributivo no están clasificadas como
Figura 2 casi al final de este apartado): hipovolémico, se caracterizan por una hipovolemia relativa.
• Hipovolémico Esta hipovolemia relativa obedece a una vasodilatación
venosa y arterial, un aumento de la permeabilidad de los
• Distributivo
capilares y una pérdida de plasma en el intersticio (escape
• Cardiogénico
en el "tercer espacio" o en los capilares).
• Obstructivo

Shock hipovolémico
La hipovolemia es la causa más común de shock en niños.
La pérdida de líquido debida a la diarrea desencadena el Tabla 2. Resultados indicativos de un
shock hipovolémico y es una causa importante de mortalidad O shock hipovolémico
D
entre lactantes en todo el mundo. La pérdida de volumen que
puede iniciar el shock hipovolémico puede deberse a: E valuación
R esu ltad o
• Diarrea p rim a ria
• Vómitos
A Por lo general, permeable a menos
• Hemorragia (interna y externa) que el nivel de consciencia esté
• Ingestión inadecuada de líquidos considerablemente afectado
• Diuresis osmótica (por ej., DKA)
• Pérdidas al tercer espacio (salida de líquido hacia los B Taquipnea sin aumento del esfuerzo
tejidos) (hiperpnea)
• Quemaduras extensas c • Taquicardia
El shock hipovolémico es el resultado de una deficiencia • Presión arterial sistólica adecuada,
absoluta del volumen sanguíneo intravascular, pero de acortamiento de la presión diferencial
hecho, suele representar una reducción tanto del volumen 0 hipotensión sistólica con un
de líquido extravascular como intravascular. Por tanto, una acortamiento de la presión diferencial
reanimación con líquidos adecuada requiere con frecuencia • Pulsos periféricos débiles o no
la administración de bolos de líquidos que superen el palpables
volumen del déficit intravascular estimado. • Pulsos centrales débiles o normales
• Llenado capilar prolongado
La taquipnea, una compensación respiratoria para
• Piel sudorosa, marmórea, pálida, fría
mantener el balance acidobásico, suele presentarse en el
shock hipovolémico. La alcalosis respiratoria que resulta • Extremidades distales pálidas/
de la hiperventilación compensa parcialmente la acidosis oscuras
metabólica (acidosis láctica) que acompaña al shock. • Cambios en el nivel de consciencia
• Oliguria
Fisiología del shock hipovolémico
El shock hipovolémico se caracteriza por un descenso de la D Cambios en el nivel de consciencia
precarga que origina un menor volumen sistólico y un gasto
E Extremidades frecuentemente con una
cardíaco bajo. La taquicardia, el aumento de la RVS y de
temperatura inferior a la del tronco
la contractilidad cardíaca son los principales mecanismos
compensatorios.

O
Reconocimiento del shocl<

Shock distributivo perfusión tisular se ve afectada por la mala distribución del


flujo sanguíneo. La perfusión de algunos lechos tisulares (por
El shock distributivo se caracteriza por una distribución
ej., circulación esplácnica) puede ser insuficiente. En otros
incorrecta del volumen sanguíneo con perfusión
tejidos (por ej., algunos músculos esqueléticos y la piel),
inadecuada de los órganos y tejidos (especialmente el
la perfusión puede superar las necesidades metabólicas.
lecho vascular esplácnico).
Los tejidos hipóxicos generan ácido láctico, provocando
Las formas más comunes de shock distributivo son la acidosis metabólica. En las primeras fases del shock
distributivo, el niño puede presentar un descenso en la RVS
• Shock séptico y un aumento del flujo sanguíneo a la piel. Esto provoca que
• Shock anafiláctico las extremidades se calienten y que los pulsos periféricos
• Shock neurogénico (p. ej.: traumatismo sean muy palpables ("shock caliente").
craneoencefálico, lesión medular)
El alto gasto cardíaco y la baja RVS que a menudo se
El shock distributivo causado por sepsis se caracteriza por
observan en el shock distributivo difieren del bajo gasto
un aumento o disminución de la RVS que da lugar a una
cardíaco y la alta RVS que se observan en el shock
mala distribución del flujo sanguíneo. La vasodilatación y la
hipovolémico, cardiogénico y obstructivo. Conforme el
venodilatación producen la acumulación de la sangre en el
shock distributivo progresa, la hipovolemia o la disfunción
sistema venoso y una hipovolemia relativa. El shock séptico
miocárdica concomitantes producen un descenso en
también ocasiona una mayor permeabilidad capilar, por lo
el gasto cardíaco. La RVS puede aumentar entonces
que hay pérdida de plasma desde el lecho vascular. Esto
y producir un flujo sanguíneo inadecuado a la piel,
agrava la hipovolemia. La contractilidad miocárdica puede
extremidades frías y pulsos débiles (“shock frío”). Por tanto,
disminuir también en el shock séptico.
la última fase del shock distributivo puede ser similar al
En el shock anafiláctico, el gasto cardíaco se reduce cuadro clínico del shock cardiogénico e hipovolémico.
como consecuencia de la venodilatación, la vasodilatación
arterial, el aumento de la permeabilidad capilar y la S h o ck d is trib u tiv o
vasoconstricción pulmonar. El bajo gasto cardíaco se
debe a la hipovolemia relativa y al aumento de la poscarga P re c a rg a C o n tra c tilid a d P oscarga
ventricular derecha.
Normal o Normal o Variable
El shock neurogénico se caracteriza por una pérdida disminuida disminuida
generalizada de tono vascular, a menudo resultado de
una lesión de la columna cervical alta. La pérdida de tono El shock distributivo suele caracterizarse por muchos
vascular produce vasodilatación e hipotensión graves. cambios en la función cardiovascular, incluidos:
Normalmente, el sistema nervioso simpático aumenta la
• Baja RVS, que ocasiona el aumento de la presión
frecuencia cardíaca en respuesta a la hipotensión. Los
diferencial característico del shock distributivo y que
niños con shock neurogénico pueden no ser capaces contribuye a una rápida aparición de la hipotensión.
de aumentar la frecuencia cardíaca en respuesta a la En las últimas fases, la RVS puede aumentar.
hipotensión. El resultado es que el gasto cardíaco y el flujo
• Mayor flujo sanguíneo a algunos lechos tisulares
sanguíneo hacia los tejidos disminuyen notablemente. periféricos.
Fisiopatología del shock distributivo • Perfusión inadecuada del lecho vascular esplácnico
(intestino y riñones).
En el shock distributivo, el gasto cardíaco puede ser mayor,
• Liberación de mediadores inflamatorios y de otro tipo,
normal o menor. Si bien puede haber disfunción miocárdica,
así como sustancias vasoactivas
el volumen sistólico puede ser adecuado, especialmente
• Reducción del volumen causada por el escape capilar
si se realiza una reanimación con volumen intensiva.
La taquicardia y un aumento del volumen telediastólico • Acumulación de ácido láctico en lechos tisulares con
ventricular ayudan a mantener el gasto cardíaco. La mala perfusión

NOTA A diferencia del shock hipovolémico y cardiogénico, la saturación de O2 venoso


central puede ser normal o elevada en el shock séptico. Hay dos mecanismos para
Saturación de presión de explicar esta observación:
O2 venoso central en el
• Los niños con RVS baja y gasto cardíaco aumentado extraen menos O2 de
shock séptico la sangre porque algunos tejidos están recibiendo más flujo sanguíneo del
necesario. Otros tejidos no reciben suficiente flujo sanguíneo, por lo que no tienen
la oportunidad de extraer el O2.
• Los niños con sepsis quizá no puedan utilizar el O2 en el nivel celular.
Las toxinas y los mediadores inflamatorios que circulan con la sepsis pueden impedir
el metabolismo aerobio incluso si hay una administración de O2 adecuada. Como
resultado, puede presentarse acidosis láctica y disfunción de órganos vitales aun
cuando la saturación de O2 venoso central sea normal o haya aumentado.

O
6

Concepto crítico Aunque la mayoría de los tipos de shock distributivo no suelen clasificarse como
shock hipovolémico, todos se caracterizan por una hipovolemia relativa a menos que
Hipovolemia relativa se realice una reanimación con líquidos adecuada.

Signos de shock distributivo Shock séptico


La Tabla 3 presenta los signos típicos del shock distributivo El shock séptico es la forma más común de shock
observados durante la impresión inicial y la evaluación distributivo. Está causado por organismos infecciosos o
primaria. El texto en negrita indica signos específicos por tipo sus derivados (p. ej.: endotoxina) que estimulan el sistema
que distinguen el shock distributivo de otras formas de shock. inmunitario y desencadenan la liberación o activación de
mediadores inflamatorios.

Fisiopatología del shock séptico


La progresión a shock séptico en niños suele iniciarse
Tabla 3 . Resultados indicativos de un con la continuación de la respuesta inflamatoria sistémica
shock distributivo producida en las primeras fases y que finalmente se
manifiesta con el shock séptico ya desarrollado en las
E valuación últimas fases. Este proceso puede durar varios días o solo
R esu ltad o
p rim a ria unas horas. La presentación clínica y la progresión pueden
variar considerablemente.
Vía aérea por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia esté
S h o ck sép tico
considerablemente afectado

Taquipnea, normalmente sin aumento P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga


B
del esfuerzo respiratorio ("hiperpnea") Reducida Normal a Variable
a menos que el niño tenga neumonía reducida
o esté desarrollando SDRA o edema
pulmonar cardiogénico
Para obtener más información acerca de la definición y las
Taquicardia características de la sepsis pediátrica, consulte la lista de
lecturas recomendadas al final de este apartado.
Pulsos periféricos muy palpables
Llenado capilar breve o Signos de shock séptico
prolongado
En las primeras fases, los signos del shock séptico son
Piel caliente, rubefacción (shock con frecuencia leves y pueden ser difíciles de reconocer
caliente) porque la perfusión periférica podría parecer buena. Puesto
o que el shock séptico se desencadena por una infección o
Piel pálida, marmórea, con sus derivados, el niño puede tener fiebre o hipotermia, y el
vasoconstricción (shock frío) recuento de leucocitos puede estar disminuido, normal o
aumentado.
Hipotensión con aumento de la
presión diferencial (shock caliente) Además de los signos de la Tabla 3, el niño con shock
o séptico puede presentar otras anomalías identificadas con
pruebas diagnósticas. Algunos ejemplos son: acidosis
Hipotensión con acortamiento de
metabólica, alcalosis respiratoria, leucocitosis (alto recuento
la presión diferencial (shock frío)
de leucocitos), leucocitopenia (bajo recuento de leucocitos)
o desviación hacia la izquierda (aumento de cayados o
leucocitos inmaduros).
Normotensión
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria

Cambios en el nivel de consciencia

Fiebre o hipotermia
Extremidades calientes o frías
Petequias o erupción morada (shock
séptico)

O
Reconocimiento del shocl<

NOTA La fisiopatología de la cascada séptica incluye lo siguiente, a menudo designado


como respuesta inflamatoria sistémica:
Respuesta inflamatoria
• El organismo infeccioso o los agentes que produce (p. ej.: endotoxina) activan el
en cascada hasta la sistema inmune, incluidos neutrófilos, monocitos y macrófagos.
sepsis
• Estas células, o su interacción con el organismo infeccioso, simulan la liberación
o activación de mediadores inflamatorios (citocinas).
• Las citocinas producen la vasodilatación y dañan la túnica de los vasos
sanguíneos (endotelio), causando un aumento de la permeabilidad capilar.
• Las citocinas activan la cascada de la coagulación. Esto puede producir
trombosis microvascular y coagulación intravascular diseminada (CID).
• Los mediadores inflamatorios específicos pueden afectar a la contractilidad
cardíaca y producir disfunción miocárdica.

NOTA En el shock séptico, la combinación de perfusión inadecuada y una posible trombosis


microvascular ocasiona la isquemia, que es difusa e irregular. Esta irregularidad
Dificultad de tratamiento provoca hipoxia e isquemia de distinto grado en los órganos individuales, a nivel
del shock séptico interno y entre ellos. La variabilidad de la perfusión en el cuerpo es lo que dificulta el
tratamiento de la sepsis.

NOTA En el shock séptico, las glándulas suprarrenales están muy expuestas a sufrir
trombosis microvascular y hemorragia. Ya que las glándulas suprarrenales producen
Insuficiencia adrenal en cortisol, una hormona importante en la respuesta al esfuerzo del cuerpo, los niños
el shock séptico con sepsis pueden desarrollar insuficiencia adrenal absoluta o relativa. La insuficiencia
adrenal contribuye a la baja RVS y a la disfunción miocárdica en el shock séptico.

Id en tificar e El reconocimiento y el tratamiento rápidos del shock séptico son decisivos para el
interven ir desenlace. Debe evaluar la mala perfusión y los signos clínicos de funcionamiento
de órganos vitales para identificar la sepsis antes de que se desarrolle el shock
Shock séptico hipotenso. Si sospecha que puede haber sepsis, sobre todo si se produce el shock,
realice una reanimación con volumen intensiva y apoyo hemodinámico (consulte el
apartado 7: “ Manejo del shock” para obtener información más detallada). Busque y
trate la causa subyacente.

Shock anafiláctico S h o ck a n a filá c tic o


El shock anafiláctico es una respuesta alérgica
multisistémica aguda causada por una reacción grave a un P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga
fármaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro
Reducida Variable Ventrículo
antígeno. La reacción se caracteriza por venodilatación,
izquierdo:
vasodilatación arterial, aumento de la permeabilidad capilar
disminuida
y vasoconstricción pulmonar. Puede darse segundos o
minutos más tarde de que el niño sensibilizado quede Ventrículo
expuesto al alérgeno. derecho:
aumentada
Fisiología del shock anafiláctico
La vasoconstricción pulmonar aumenta considerablemente
Signos de shock anafiláctico
la poscarga del ventrículo derecho. Puede reducir el
flujo sanguíneo pulmonar, el retorno venoso pulmonar y Los signos y síntomas pueden incluir:
la precarga del ventrículo izquierdo, con la consiguiente • Ansiedad o agitación
disminución del gasto cardíaco. La muerte puede
• Náuseas y vómitos
sobrevenir de inmediato o el niño puede desarrollar
síntomas agudos, que suelen empezar a los 5-10 minutos • Urticaria
de la exposición. • Angioedema (tumefacción del rostro, los labios y la
lengua)
• Dificultad respiratoria con estridor o sibilancias
• Hipotensión
• Taquicardia

O
6

El angioedema puede causar una obstrucción total o F is io lo g ía d e l s h o c k c a r d io g é n ic o


parcial de la vía aérea superior. La hipotensión produce
El shock cardiogénico se caracteriza por una taquicardia
vasodilatación, hipovolemia y gasto cardíaco disminuido.
acusada, alta RVS y gasto cardíaco disminuido. Con el
La hipovolemia relativa es causada por la vasodilatación y
aumento del volumen telediastólico de los ventrículos
la pérdida de volumen absoluto se debe al escape capilar.
derecho e izquierdo aumenta, aparece la congestión en
Shock neurogénico el sistema venoso sistémico y pulmonar. La congestión
venosa pulmonar produce edema pulmonar y un aumento
El shock neurogénico, también conocido como shock del esfuerzo respiratorio. Por lo general, el volumen
medular, es resultado de una lesión cervical (cuello) o intravascular se mantiene normal o aumentado a menos
del tórax superior (por encima de la T6 ) que interrumpe que una enfermedad concurrente cause hipovolemia (p.
la inervación del sistema nervioso simpático a los vasos ej.: un niño con miocarditis vírica con fiebre y vómitos
sanguíneos y el corazón. recientes).
Fisiología del shock neurogénico
S h o ck card io g én ico
La pérdida repentina de señales del sistema nervioso
simpático al músculo liso de las paredes de los vasos P re c a rg a C o n tra c tilid a d P oscarga
ocasiona una vasodilatación incontrolada. La misma
alteración también evita el desarrollo de la taquicardia Variable Reducida Aumentada
como mecanismo compensatorio.
El shock cardiogénico se suele caracterizar por
S h o c k n eu ro g én ico mecanismos patológicos y compensatorios que se suceden
en secuencia, entre otros:
P re c a rg a C o n tra c tilid a d P oscarga
• Aumento de la frecuencia cardíaca y la poscarga del
Reducida Normal Reducida ventrículo izquierdo, con el consiguiente aumento de
trabajo para el ventrículo y mayor consumo miocárdico
de O2
Signos de shock neurogénico • Aumento compensatorio de la RVS para redirigir la
Los signos primarios de shock neurogénico son: sangre desde los tejidos esplácnicos y periféricos al
corazón y el cerebro
• Hipotensión con aumento de la presión diferencial
• Disminución del volumen sistólico debido a la menor
• Frecuencia cardíaca normal o bradicardia contractilidad miocárdica y mayor poscarga
Otros signos pueden incluir aumento de la frecuencia • Aumento del tono venoso, que aumenta las presiones
respiratoria, respiración diafragmática (uso de músculos venosa central (auricular derecha) y capilar pulmonar
del diafragma en lugar de la pared torácica) y evidencia (auricular izquierda)
de lesión de la columna cervical o tórax superior (es decir, • Disminución del flujo sanguíneo renal que ocasiona la
trastornos sensores o motores). retención de líquidos
El shock neurogénico se debe diferenciar del shock • Edema pulmonar debido a insuficiencia miocárdica y
presiones telediastólica ventricular izquierda, auricular
hipovolémico. El shock hipovolémico suele asociarse a
izquierda y venosa pulmonar altas, así como tono
la hipotensión, un acortamiento de la presión diferencial venoso aumentado y mayor retención de líquidos
por la vasoconstricción compensatoria y taquicardia
compensatoria. En el shock neurogénico, estos Los mismos mecanismos compensatorios que mantienen
mecanismos compensatorios no pueden producirse porque la perfusión al cerebro y corazón en el shock hipovolémico
la inervación simpática al corazón y los vasos sanguíneos son a menudo perjudiciales durante el shock cardiogénico.
está interrumpida. Por ejemplo, la vasoconstricción periférica compensatoria
puede mantener la presión arterial en el shock
Shock cardiogénico hipovolémico. Sin embargo, al aumentar la poscarga del
ventrículo izquierdo (aumento de la resistencia a la eyección
El shock cardiogénico es resultado de una perfusión tisular
del ventrículo izquierdo), la vasoconstricción compensatoria
inadecuada asociada a la disfunción miocárdica. Las
tiene efectos perjudiciales en el shock cardiogénico.
causas comunes de shock cardiogénico incluyen
• Cardiopatía congénita Puesto que el músculo cardíaco también necesita O2,
la administración de O2 miocárdico en la mayoría de los
• Miocarditis (inflamación del músculo cardíaco)
niños con shock grave o persistente podría ser inadecuada
• Miocardiopatía (anomalía heredada o adquirida de la en relación con la demanda. Por tanto, el shock grave o
función de bombeo) persistente de cualquier tipo afecta en última instancia a la
• Arritmias función miocárdica (es decir, estos niños desarrollan shock
• Sepsis cardiogénico además de la causa principal de shock).
• Intoxicación o toxicidad por fármacos Cuando la función miocárdica se reduce, el estado clínico
• Lesión miocárdica (p. ej.: traumatismo) del niño suele empeorar rápidamente.

<D
Reconocimiento del shocl<

S ig n o s d e s h o c k c a r d io g é n ic o La reanimación rápida con volumen en el shock


cardiogénico ante una mala función miocárdica puede
La Tabla 4 presenta los signos de shock cardiogénico
agravar el edema pulmonar y afectar aún más a la función
que suelen observarse durante la impresión inicial y la
miocárdica. Por extensión, puede afectar a la oxigenación,
evaluación primaria del niño. El texto en negrita indica
la ventilación y el gasto cardíaco. La reanimación con
signos específicos por tipo que distinguen el shock
volumen en el shock cardiogénico debe ser gradual.
cardiogénico de otras formas de shock.
Administre bolos más pequeños (5 a 10 ml/kg) de solución
cristaloide isotónica y en períodos más prolongados (es
decir, de 10 a 20 minutos). Supervise atentamente los
parámetros hemodinámicos durante la infusión de líquido y
Tabla 4- Resultados indicativos de un repita la infusión si es necesario.
shock cardiogénico Los lactantes y niños con shock cardiogénico a menudo
necesitan medicación para aumentar y redistribuir el
E valuación gasto cardíaco, mejorar la función miocárdica y reducir
R esu ltad o
p rim a ria la RVS. Dirija el tratamiento para reducir el requerimiento
metabólico, como disminuir el esfuerzo respiratorio y
Vía aérea por lo general permeable a
controlar la fiebre. Así contribuirá a limitar el gasto cardíaco
menos que el nivel de consciencia esté
y se responderá mejor a los requerimientos metabólicos.
considerablemente afectado
Para obtener información más detallada, consulte el
B Taquipnea apartado 7: “ Manejo del shock” .
Aumento del esfuerzo respiratorio Shock obstructivo
(retracciones, aleteo nasal, quejidos),
resultado del edema pulmonar En el shock obstructivo, el gasto cardíaco se ve afectado
por una obstrucción física del flujo sanguíneo. Las causas
Taquicardia del shock obstructivo incluyen:
Presión arterial normal o baja • Taponamiento cardíaco
con acortamiento de la presión • Neumotórax a tensión
diferencial
• Lesiones cardíacas congénitas ductus-dependientes
Pulsos periféricos débiles o no
• Embolia pulmonar masiva
palpables
La obstrucción física al flujo sanguíneo ocasiona un gasto
Pulsos centrales normales y
cardíaco escaso, una perfusión tisular inadecuada y un
seguidamente débiles
aumento compensatorio de la RVS. La presentación clínica
Llenado capilar prolongado con temprana del shock obstructivo puede ser idéntica al
extremidades frías shock hipovolémico. Sin embargo, una exploración física
Signos de insuficiencia cardíaca detallada puede revelar signos de congestión venosa
congestiva (p. ej.: edema pulmonar o sistémica que no es propia de la hipovolemia.
pulmonar, hepatomegalia, Conforme la afección progresa, los signos de congestión
ingurgitación yugular) vascular, mayor esfuerzo respiratorio y cianosis resultan
Cianosis (causada por cardiopatía más evidentes.
congénita cianótica o edema
pulmonar) S h o ck ob stru ctivo
Piel fría, pálida, marmórea, sudorosa P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga
Cambios en el nivel de consciencia
Variable Normal Aumentada
Oliguria

Cambios en el nivel de consciencia

Extremidades frecuentemente con una


temperatura inferior a la del tronco

Concepto crítico El aumento del esfuerzo respiratorio a menudo distingue el shock cardiogénico del
hipovolémico. En el shock hipovolémico, se presenta una "hiperpnea", mientras que
Signos distintivos del en un niño con shock cardiogénico podrían observarse retracciones, quejidos y el uso
shock cardiogénico de los músculos accesorios.
En el shock cardiogénico, puede haber una reducción de la saturación de O2 arterial
asociada a edema pulmonar.

O
6

Fisiología y signos del shock obstructivo


La fisiopatología y los signos varían en función de la causa
del shock.

Taponamiento cardíaco
El taponanniento cardíaco está ocasionado por una
acumulación de líquido, sangre o aire en el espacio
pericárdico. Un aumento en la presión intrapericárdica y
en la compresión del corazón impide el retorno venoso
o D

E valuación
p rim a ria
Tabla 5 . Resultados indicativos de un
taponamiento cardíaco

R esu ltad o

pulmonar y sistémico. El resultado es una disminución del A Vía aérea por lo general permeable a
llenado ventricular, el volumen sistólico y el gasto cardíaco. menos que el nivel de consciencia esté
Si no se trata, el taponamiento cardíaco deriva en un paro considerablemente afectado
cardíaco con actividad eléctrica sin pulso (AESP). Dificultad respiratoria con aumento del
B
En niños, el taponamiento cardíaco suele producirse tras esfuerzo y la frecuencia respiratoria
una cirugía cardíaca o un traumatismo penetrante. También
0 • Taquicardia
puede ser consecuencia de un derrame pericárdico como
complicación de un trastorno inflamatorio, un tumor o un • Hipoperfusión periférica (pulsos
recuento extremadamente alto de leucocitos, o bien una distales débiles, extremidades frías,
infección del pericardio. La Tabla 5 presenta los signos llenado capilar prolongado)
de taponamiento cardíaco que suelen encontrarse en la • Ruidos cardíacos reducidos o
impresión inicial y la evaluación primaria. Los signos que apagados
son exclusivos del taponamiento pericárdico aparecen en • Acortamiento de la presión
negrita. diferencial
• Pulso paradójico (disminución de la
presión arterial sistólica en > 10 mm
Hg durante la inspiración)
• Ingurgitación yugular (puede ser
difícil de observar en lactantes,
especialmente con hipotensión grave)

D Cambios en el nivel de consciencia

E Extremidades frecuentemente con una


temperatura inferior a la del tronco

NOTA El pulso paradójico es una manifestación exagerada de una variación normal del
volumen sistólico que tiene lugar durante las fases de respiración. El volumen sistólico
Pulso paradójico disminuye ligeramente durante la inspiración y aumenta también ligeramente durante
la espiración. En el pulso paradójico, la presión arterial baja más de 10 mm Hg con la
inspiración, comparado con la espiración. La evaluación del pulso paradójico requiere
tomar la presión arterial con un balón manual. Infle el balón hasta que no oiga ruidos
(de la forma habitual). Disminuya lentamente la presión del balón y anote el punto
en el que se oyen los primeros ruidos de Korotkov, que será cuando el niño exhale.
Continúe desinflando lentamente el balón y anote el punto en el que los ruidos de
Korotkov se oyen constantemente durante el ciclo respiratorio. Si la diferencia entre
estos dos puntos es >10 mm Hg, el niño tiene un pulso paradójico clínicamente
importante.
Deberá ser capaz de detectar un pulso paradójico apreciable mediante palpación,
anotando la variación en la amplitud del pulso con la inhalación y exhalación del niño.
El pulso paradójico puede apreciarse también en las ondas arteriales y de oximetría de
pulso, pero no es tan fácil de cuantificar a menos que la onda se pueda guardar en la
pantalla del monitor o imprimir para consultarla.

O
Reconocimiento del shocl<

Tenga en cuenta que en niños sometidos a cirugía (continuación)


cardiovascular, los signos de taponamiento podrían
no distinguirse de los que se presentan con el shock E valuación
R esu ltad o
cardiogénico. El resultado favorable depende del p rim a ria
diagnóstico urgente y del tratamiento inmediato. El
electrocardiograma en niños con una efusión pericárdica B • Dificultad respiratoria con aumento
alta suele mostrar complejos QRS pequeños (tensión baja), del esfuerzo y la frecuencia
pero la ecocardiografía ofrece un diagnóstico definitivo. respiratoria
• Hipersonoridad del lado afectado;
Neumotorax a tensión hiperexpansión del lado afectado
El neumotórax a tensión está causado por la entrada de • Ruidos respiratorios más leves en
aire en el espacio pleural, donde se acumula provocando el lado afectado
presión. Este aire puede proceder del tejido pulmonar
lesionado por un desgarro interno o una lesión penetrante C • Ingurgitación yugular (puede ser
en el tórax. Una fuga de aire que entra en el espacio difícil de apreciar en lactantes o
pleural pero cesa espontáneamente se designa como niños con hipotensión grave)
neumotórax simple. Una fuga continua puede deberse a • Pulso paradójico (disminución de la
la ventilación con presión positiva o traumatismo torácico presión arterial sistólica en > 10 mm
que expulsa el aire del pulmón lesionado dirigiéndolo Hg durante la inspiración)
hacia el espacio pleural. Si el aire continúa entrando en el • Rápido deterioro de la perfusión;
espacio pleural, se acumula a presión y es cuando aparece generalmente, evolución rápida
el neumotórax a tensión. Conforme esta presión aumenta,
de taquicardia a bradicardia e
se comprime el pulmón y el mediastino se desplaza hacia hipotensión conforme el gasto
el lado contrario del tórax. La compresión del pulmón cardíaco disminuye
desencadena rápidamente la insuficiencia respiratoria. La
elevada presión intratorácica y la presión directa sobre las D Cambios en el nivel de consciencia
estructuras del mediastino (corazón y vasos principales)
dificultan el retorno venoso, lo que a su vez ocasiona un E Extremidades frecuentemente con una
rápido descenso del gasto cardíaco y la hipotensión. Un temperatura inferior a la del tronco
neumotórax a tensión sin tratar progresa a un paro cardíaco
caracterizado por AESP. El resultado favorable depende de la inmediatez del
diagnóstico y tratamiento.
Sospeche de neumotórax a tensión en una víctima con
traumatismo torácico o en un niño intubado que empeora Lesiones ductus-dependientes
de repente al recibir ventilación con presión positiva
Las anomalías cardíacas congénitas ductus-dependientes
(incluida ventilación con dispositivo de bolsa mascarilla
o ventilación no invasiva). La Tabla 6 presenta los signos suelen presentarse en los primeros días o primeras semanas
de neumotórax a tensión que suelen encontrarse en la de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen:
impresión inicial y la evaluación primaria. Los signos que • Lesiones cardíacas congénitas cianóticas (ductus-
son exclusivos del neumotórax a tensión aparecen en dependientes para el flujo sanguíneo pulmonar)
negrita. • Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo
izquierdo (ductus-dependiente para el flujo sanguíneo
sistémico)
Las lesiones del flujo sanguíneo pulmonar ductus-
dependientes se presentan con cianosis, en lugar de signos
Tabla 6. Resultados indicativos de un de shock. Las lesiones obstructivas del tracto de salida
neumotórax a tensión
D del ventrículo izquierdo a menudo se presentan con signos
de shock obstructivo en los primeros días o semanas
E valuación
R esu ltad o de vida cuando el ductus arterioso se cierra. Estas
p rim a ria lesiones localizadas en el hemicardio izquierdo incluyen
estenosis aórtica, cayo aórtico interrumpido, estenosis de
A • Variable según la situación y la
válvula aórtica grave y síndrome de hemicardio izquierdo
causa principal de la dificultad
hipoplásico. Para la supervivencia, es crucial restablecer
respiratoria
y mantener la permeabilidad del ductus arterioso, ya que
• El dispositivo avanzado para la vía actúa como vía de paso para el flujo sanguíneo sistémico
aérea podría ya estar colocado que se desvía de la obstrucción del lado izquierdo.
• Desviación de la tráquea hacia el
lado contralateral (puede ser difícil La Tabla 7 presenta los signos característicos de las lesiones
de apreciar en lactantes) obstructivas del tracto de salida del ventrículo izquierdo que
se pueden encontrar durante la evaluación del niño. Los
(continuación) signos que son exclusivos de lesiones obstructivas del tracto
de salida del ventrículo izquierdo aparecen en negrita.

O
6

afecciones del tejido conjuntivo y enfermedades heredadas


de coagulación (p. ej.: deficiencias de antitrombina III,
proteína S y proteína C).
Tabla 7- Resultados indicativos de La embolia pulmonar ocasiona disparidad en la relación
lesiones obstructivas del tracto de salida ventilación/perfusión, hipoxemia, aumento de la resistencia
del ventrículo izquierdo vascular pulmonar que provoca una insuficiencia en el
hemicardio derecho, menor llenado del ventrículo izquierdo
Evaluación y disminución del gasto cardíaco. La embolia pulmonar
R esu ltad o puede ser difícil de diagnosticar porque los signos
p rim a ria pueden ser leves e inespecíficos (cianosis, taquicardia e
hipotensión). Un émbolo pulmonar podría pasar inadvertido
Vía aérea por lo general permeable a los proveedores, especialmente en niños. Sin embargo,
a menos que el nivel de consciencia los signos de congestión e insuficiencia del hemicardio
esté considerablemente afectado derecho ayudan a distinguirla del shock hipovolémico.
Algunos niños con embolia pulmonar se quejan de dolor
B Insuficiencia respiratoria con signos
torácico, como consecuencia de la falta de flujo sanguíneo
de edema pulmonar o esfuerzo
oxigenado al tejido pulmonar.
respiratorio inadecuado
La Tabla 8 presenta los signos característicos de la embolia
Deterioro y progresión rápida a mala pulmonar que se pueden encontrar durante la evaluación
perfusión del niño.
Insuficiencia cardíaca congestiva
(cardiomegalia, hepatomegalia)
Mayor presión arterial preductal
que posductal (estenosis aórtica
o cayo aórtico interrumpido) Tabla 8 . Resultados indicativos de
Mayor saturación de O2 arterial embolia pulmonar
preductal (superior al 3%-4%) que
posductal (estenosis aórtica o E valuación
cayo aórtico interrumpido) R esultado
p rim a ria
Ausencia de pulsos femorales
(estenosis aórtica o cayo aórtico A Vía aérea por lo general permeable
interrumpido) a menos que el nivel de consciencia
Acidosis metabólica (alta esté considerablemente afectado
concentración de lactato)
B Dificultad respiratoria con aumento
Deterioro rápido en el nivel de del esfuerzo y la frecuencia respiratoria
consciencia
C • Taquicardia
Piel fría Evaluación • Cianosis
de la función
• Hipotensión
Embolia pulmonar masiva cardiovascular
• Congestión venosa sistémica
La embolia pulmonar es una obstrucción total o parcial e insuficiencia del hemicardio
de la arteria pulmonar o sus ramas ocasionada por un derecho
coágulo, grasa, aire, líquido amniótico, fragmento de
catéter o elemento inyectado. Más comúnmente, un • Dolor torácico
émbolo pulmonar es un trombo que pasa a la circulación
D Cambios en el nivel de consciencia
pulmonar. La embolia pulmonar no es frecuente en niños,
pero puede desarrollarse cuando una afección subyacente
E Las extremidades pueden estar más
predispone al niño a la trombosis intravascular. Por
ejemplo, catéter venoso central, drepanocitosis, cáncer. frías que el tronco

Id en tificar e Para que el lactante sobreviva, debe reconocer rápidamente las lesiones ductus-
interven ir dependientes e iniciar de inmediato el tratamiento para abrir y mantener permeable el
ductus arterioso.
Lesiones ductus-
dependientes

Id en tificar e Sin un reconocimiento temprano y un tratamiento inmediato, los niños con shock
interven ir obstructivo suelen progresar rápidamente a insuficiencia cardiopulmonar y paro
cardíaco.
Shock obstructivo
Reconocimiento del shocl<

El tratamiento del shock obstructivo es específico según la vida. Las tareas más decisivas para los proveedores
la causa; reconocer y corregir rápidamente la causa de SVAP/PALS son el reconocimiento, diagnóstico y
subyacente de la obstrucción puede ser crucial para salvar tratamiento rápidos del shock obstructivo.

Diagrama de flujo de reconocimiento del shock


Shoclc Shoclc Shocic Shocic
Signos clín ico s
h ip o vo lém ico d is trib u tiv o card io g én ico ob stru ctivo

A Permeabilidad Vía aérea abierta y mantenible/no mantenible

Frecuencia
Aumentada
respiratoria
Esfuerzo
B respiratorio
De normal a aumentado Muy incrementado

Normal
Ruidos respiratorios Normal Estertores, quejidos
(± estertores)

Presión arterial
sistólica
Shock compensado-— ^Shock hipotenso
Presión diferencial Estrecho Variable Estrecho
Frecuencia cardíaca Aumentada
C Calidad de los Muy palpables o
Débil Débil
pulsos periféricos débiles

Piel Pálida, fría Caliente o fría Pálida, fría

Llenado capilar Prolongado Variable Prolongado


Diuresis Reducida
Nivel de Irritable al principio
D consciencia Somnoliento al final

E Temperatura Variable

Figura 2 . Diagrama de flujo de reconocimiento del shock.

Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical


Lista de lecturas recomendadas practice parameters for hemodynamic support of pediatric
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, and neonatal septic shock: 2007 update from the American
Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA, College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:
Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G, 666 - 688 .
Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M,
Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernán L, Kiff J, Kissoon N, Carcillo JA. Pediatric septic shock and múltiple organ
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Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Okhuysen-
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,
Gawley R, Poulton T, Relves M, Rodríguez A, Rozenfeid R,
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Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A,
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von Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A,
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CD
6
7
Manejo del shock

Descripción general retrase el inicio de la reanimación desde el primer signo


del problema y la restauración de la administración de
Una vez que identifique el shock en un niño enfermo o O2 adecuada y la perfusión de los órganos, peor será
lesionado, una intervención temprana puede reducir la el resultado. Cuando el niño entra en paro cardíaco, el
morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan pronóstico es muy desfavorable.
los objetivos y las prioridades en el manejo del shock,
los aspectos básicos de tratamiento, el manejo general y Signos de aiarm a
avanzado, así como el manejo específico según la etiología.
Identifique signos que alerten que los mecanismos
Objetivos efe aprendizaje compensatorios no están funcionando bien en un niño
con enfermedades o lesiones graves. Guando advierta un
Después de estudiar este apartado, podrá: agravamiento en el estado del niño, actúe con determinación
• Describir los objetivos generales del manejo del coordinándose con el equipo de reanimación para aplicar
shock, entre otros: prioridades de tratamiento inicial, un tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican
monitorización y continuación del manejo progresión de shock compensado a hipotenso incluyen:
• Describir la reanimación efectiva con líquidos
• Taquicardia más acusada
• Tratar el shock según el tipo y la gravedad
• Pulsos periféricos débiles o no palpables
• Resumir los principios de manejo intensivo del shock • Pulsos centrales débiles
obstructivo, cardiogénico, distributivo e hipovolémico
• Acortamiento de la presión diferencial
Preparativos para e l curso • Extremidades distales frías con llenado capilar prolongado
Durante el curso, tendrá que tratar a un niño en shock. • Menor nivel de consciencia
Para ello, deberá conocer los tratamientos específicos y • Hipotensión (signo visible en las últimas fases de la
generales para los distintos tipos de shock. progresión)
Cuando el niño está hipotenso, la perfusión de los órganos
Objetivos del manejo del shock suele quedar bastante afectada y podría presentarse disfunción
Los objetivos del tratamiento del shock son mejorar la orgánica incluso si no hay progresión a paro cardíaco.
administración de O2, el equilibrio entre perfusión tisular y
requerimiento metabólico, revertir los efectos de anomalías Aspectos básicos del manejo del
en la perfusión, restaurar la función de los órganos y evitar shock
la progresión a paro cardíaco. La rapidez de intervención
es crucial: solo con los conocimientos necesarios que El tratamiento intensivo del shock se centra en restablecer
permitan identificar el shock y la competencia en las la administración de O2 a los tejidos y mejorar el equilibrio
habilidades pertinentes para una respuesta rápida habrá entre requerimiento metabólico y perfusión tisular. El
opciones para salvar la vida del paciente. Cuanto más se tratamiento intensivo del shock consiste en

Id en tificar e La identificación rápida del shock compensado es decisiva para un tratamiento


interven ir efectivo y un buen resultado.

Shock compensado
• Optimizar el contenido de O2 de la sangre S ilo c ic c a r d io g é n ic o
• Mejorar el volumen y la distribución del gasto cardíaco Sospeche de shock cardiogénico ante signos de perfusión
• Reducir la demanda de O2 deficiente y congestión venosa sistémica o pulmonar (p.
• Corrección de las alteraciones metabólicas ej.: aumento del esfuerzo respiratorio, respiraciones con
Intente identificar y anular la causa subyacente del shock a quejidos, ingurgitación yugular o hepatomegalia). Además,
la vez que inicia intervenciones rápidas. piense en la posibilidad de un shock cardiogénico si hay
un deterioro clínico en la perfusión y función respiratoria en
Optimización del contenido de oxígeno respuesta a la reanimación con líquidos.
de ia sangre
Si los signos son propios de un shock cardiogénico, en lo
El contenido de O2 en sangre se determina mediante la posible, centre el tratamiento en mejorar el gasto cardíaco
oxigenación de la hemoglobina y la concentración de a la vez que se reduce el requerimiento metabólico. Los
hemoglobina. Para optimizar el contenido de O2: tratamientos específicos pueden incluir ventilación con
• Administre una alta concentración de O2 (use una presión positiva invasiva o no invasiva para reducir el
mascarilla de no reinhalación para administrar O2 al esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenación. Considere
100%) una infusión lenta de líquido por vía IV en una proporción de
• Use ventilación mecánica invasiva o no invasiva para 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos, observando con especial
mejorar la oxigenación corrigiendo el desequilibro detenimiento por si se llegaran a presentar signos de
de ventilación/flujo sanguíneo (V/Q) u otro trastorno deterioro. El paso al tratamiento con agentes vasodilatadores
respiratorio
e inotrópicos se determinará según la necesidad de
• Si la concentración de hemoglobina es baja, considere
la posibilidad de una transfusión de concentrado de mantener la presión arterial, restablecer la perfusión tisular
globulos rojos (PBRC) o minimizar los efectos adversos de los inotrópicos en la
demanda de O2 miocárdico. Consulte la sección “Terapia
M ejora del volumen y distribución del con medicación” más adelante en este apartado.
gasto cardíaco Se recomienda consultar al experto en las primeras fases
Las medidas para mejorar el volumen y la distribución del del tratamiento de niños con shock cardiogénico. La
gasto cardíaco dependen del tipo de shock: selección del mejor fármaco vasoactivo se establecerá
• Hipovolémico según los datos obtenidos con el ecocardiograma u otras
pruebas. Los niños pueden beneficiarse del tratamiento con
• Distributivo
vasodilatadores, inotrópicos o inodilatadores para reducir
• Cardiogénico la poscarga, mejorar la contractilidad y aumentar el flujo
• Obstructivo sanguíneo a los órganos vitales.

Shock hipovolémico Silocic obstructivo


La administración rápida de líquidos cristaloides isotónicos Sospeche de shock obstructivo si el niño muestra signos de
está indicada en la mayoría de niños que presentan signos presión venosa central alta, congestión venosa con perfusión
y síntomas de shock hipovolémico. Considere los signos deficiente periférica y desarrollo rápido de hipotensión.
vitales y la exploración física para evaluar la respuesta Mantenga la función cardiovascular (p. ej.: con administración
del niño a cada bolo de líquidos. Busque evidencias de bolo de líquidos y posibles agentes vasoactivos) mientras
persistentes de hipovolemia o pérdida de líquido para sigue evaluando, obtiene pruebas diagnósticas y consulta a
determinar si es necesario administrar más líquidos personal experto. La clave del manejo del shock obstructivo
Shock distributivo es identificar y tratar la causa rápidamente.

Sospeche de un shock distributivo si hay evidencias de Reducción de la dem anda de oxígeno


resistencia vascular sistémica baja (RVS, aumento de la En todas las formas de shock, intente mejorar el equilibrio
presión diferencial) y mala distribución del flujo sanguíneo entre el consumo y el aporte de O2 usando medidas para
(p. ej.: vasodilatación y piel caliente). Aunque el resultado reducir la demanda de O2. Los factores más comunes que
final es una administración inadecuada de O2 a los órganos, contribuyen a aumentar la demanda de O2 son:
la principal anomalía es una baja RVS debida a la respuesta
a los organismos invasores (p. ej.: sepsis) o a la pérdida • Mayor esfuerzo respiratorio
de tono vasomotor (p. ej.: anafilaxia o lesión de médula • Dolor y ansiedad
espinal) y aumento de la permeabilidad capilar. • Fiebre
El manejo del shock distributivo está dirigido al Mantenga la respiración con ventilación no invasiva
restablecimiento rápido del volumen intravascular para o intubación endotraqueal y ventilación asistida. Para
mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado. facilitar la intubación y la ventilación mecánica, podría
Si la hipotensión persiste a pesar de la administración tener que administrar sedantes o analgésicos y bloqueo
de líquidos, considere los vasopresores para combatir neuromuscular. Controle el dolor y la ansiedad con
el principal problema de escasa RVS. Aunque el gasto analgésicos y sedantes. Use los sedantes y analgésicos
cardíaco suele aumentar al principio del shock distributivo, con precaución; pueden suprimir la respuesta endógena a
si hay signos de disfunción miocárdica, use agentes la sobrecarga e impedir los mecanismos compensatorios.
inotrópicos para mejorar la contractilidad cardíaca.

CD
como la taquicardia. Controle la fiebre administrando amortiguadores. Trate la acidosis intentando restablecer
antipiréticos y otras medidas para bajar la temperatura. la perfusión tisular con reanimación por líquidos y agentes
vasoactivos. Si el tratamiento es eficaz, la acidosis
Corrección de las alteraciones metabólica desaparecerá.
m etabólicas
En ocasiones, podría ser necesario recurrir a los
Muchos estados que desencadenan el shock podrían amortiguadores (p. ej.: bicarbonato sódico) para corregir
ocasionarse o complicarse por alteraciones metabólicas totalmente la acidosis metabólica aguda que dificulta la
como: función de los órganos vitales. El bicarbonato sódico actúa
• Hipoglucemia por la combinación de iones de hidrógeno (ácidos) que
producen dióxido de carbono y agua; el dióxido de carbono
• Hipocalcemia
se elimina mediante un aumento de la ventilación alveolar.
• Hiperpotasemia La ventilación asistida siempre es importante en niños
• Acidosis metabólica con una enfermedad grave, pero resulta especialmente
importante si la acidosis metabólica se trata con
Todas estas condiciones pueden afectar de forma adversa
bicarbonato sódico.
a la contractilidad cardíaca. La acidosis metabólica es
característica de todas las formas de shock. La corrección de las alteraciones metabólicas podría ser
La hipoglucemia es un nivel de glucosa en suero bajo. La esencial para optimizar la función de los órganos. Mida la
concentración de calcio ionizado (forma activa de calcio en
glucosa es vital para la correcta función cardíaca y cerebral.
el cuerpo) y la glucemia. Reponga según resulte indicado.
Los niveles de glucosa pueden ser bajos en lactantes
Considere administrar bicarbonato sódico para tratar la
y niños con enfermedad crónica. Si la hipoglucemia se
acidosis metabólica refractaria a los intentos de aumento
deja sin tratar, pueden aparecer convulsiones y lesiones
cerebrales. del gasto cardíaco o redistribución del flujo sanguíneo a los
órganos vitales.
La hipocalcemia es una concentración baja de calcio en
plasma ionizado en suero. El calcio es esencial para una Criterios de valoración terapéutica
función cardíaca y tono vasomotor óptimos. Ningún criterio de valoración de la reanimación se ha
identificado como un indicativo común de una perfusión
La hiperpotasemia es una concentración elevada de potasio
tisular y homeostasis celular adecuadas. Los signos que
sérico, que puede deberse a una insuficiencia renal, muerte
indican una mejoría clínica hacia un estado hemodinámico
celular, dosificación excesiva de fármacos o acidosis. La
normal son:
acidosis produce un desplazamiento del potasio desde el
nivel intracelular hasta el extracelular, incluido el espacio • Frecuencia cardíaca y presión arterial normales para el
intravascular. Como resultado, la acidosis puede producir grupo de edad
una elevación en el potasio sérico. • Pulsos normales
La acidosis metabólica se desarrolla por la producción de • Tiempo de llenado capilar <2 segundos
ácidos, como ácido láctico, cuando la perfusión tisular • Extremidades calientes
no es adecuada. La disfunción renal o gastrointestinal • Estado mental normal
puede causar acidosis metabólica. La disfunción renal • Diuresis >1 ml/kg por hora
puede causar la retención de ácidos orgánicos o la pérdida • Disminución del lactato sérico
de iones de bicarbonato. La disfunción gastrointestinal,
• Reducción del déficit de base
como la diarrea, puede provocar la pérdida de iones
de bicarbonato. Si la acidosis metabólica es grave, la • Saturación de oxígeno venoso central (SCVO2) >70%
contractilidad miocárdica podría resultar afectada y Controle estos criterios de valoración terapéutica además
reducir el efecto de los vasopresores. A menos que la de tratar la causa subyacente del shock del niño.
acidosis metabólica se deba únicamente a la pérdida
de bicarbonato, no responde bien al tratamiento con

Dato fundam ental Aunque la presión arterial se mide fácilmente, es importante evaluar otros parámetros
clínicos para evaluar la perfusión tisular. Recuerde que la presión arterial puede ser
Evaluación exacta de la normal en niños con shock grave, y que con la presión arterial no invasiva se podría
perfusión tisular obtener una medición inexacta en caso de perfusión deficiente.

O
Manejo general del shock Acceso vascular
Componentes del manejo general Cuando la vía aérea esté permeable y la respiración esté
mantenida, obtenga un acceso vascular para la reanimación
El manejo general del shock consiste en las siguientes con líquidos y la administración de medicación. En el shock
acciones (tenga en cuenta que el equipo podría ejecutar compensado, está indicado intentar con una cánula de
varias de estas intervenciones a la vez): vía venosa periférica. En el shock hipotenso, obtener un
• Posicionamiento adecuado acceso vascular inmediato es crítico y el mejor método es
• Vía aérea y ventilación el acceso 10 si el acceso IV periférico no es posible. Según
la experiencia del proveedor y las circunstancias clínicas,
• Acceso vascular
el acceso venoso central podría resultar útil. No obstante,
• Reaninnación con líquidos para el acceso venoso central es necesario más tiempo
• Monitorización que para la colocación de una vía 1 0 .
• Reevaluación frecuente
Para obtener más información sobre el acceso 10, consulte
• Pruebas de laboratorio “Acceso intraóseo” en “ Recursos para el manejo de las
• Terapia con medicación emergencias circulatorias” al final de este apartado.
• Consulta al subespecialista
Reanimación con líquidos
Posicionamiento adecuado Cuando el acceso vascular se haya establecido, inicie de
El manejo inicial del shock incluye la posición del niño con inmediato la reanimación con líquidos.
enfermedades o lesiones graves. Si el niño está consciente
y está hemodinámicamente estable, deje que se coloque en Monitorización
la posición que le resulte más cómoda (p. ej.: sentado, en Evalúe la efectividad de la reanimación con líquidos y
brazos del cuidador); así se tranquilizará y podrá proceder el tratamiento con medicación mediante monitorización
con la impresión inicial y evaluación primaria. Si el niño está frecuente o continua de los siguientes parámetros:
hipotenso y la respiración se ve comprometida, coloque al
niño en la posición de Trendelenburg (decúbito supino, con • Saturación de O2 utilizando oximetría de pulso (SPO2)
la cabeza 30° más baja que los pies). • Frecuencia cardíaca
• Presión arterial y presión diferencial
Vía aérea y ventilación • Estado mental
Mantenga una vía aérea permeable y facilite la respiración. • Temperatura
Administre una concentración alta de O2 adicional a los • Diuresis
niños con shock. Por lo general, el mejor método es
un sistema de suministro de alto flujo de O2. Algunas En cuanto sea posible, inicie la monitorización no invasiva
veces, la administración de O2 tiene que combinarse con (Sp02 , frecuencia cardíaca, presión arterial). Evalúe el
ventilación asistida si las respiraciones no son efectivas, estado mental. Mida la temperatura y diuresis con una
el estado mental está afectado o el esfuerzo respiratorio sonda vesical permanente. Considere la monitorización
ha aumentado considerablemente. Las intervenciones invasiva (p. ej.: catéter venoso central y arterial), según la
apropiadas pueden incluir ventilación mecánica o presión experiencia del proveedor y los recursos disponibles.
positiva no invasiva en la vía aérea tras la intubación
endotraqueal.

Concepto crítico Si el acceso vascular periférico no es posible en niños con shock hipotenso 0
compensado, dispóngase a establecer un acceso 1 0 .
Acceso intraóseo

Concepto crítico Inyecte un bolo de 20 ml/kg de solución cristaloide isotónica durante 5 a 20 minutos.
Reevalúe* y repita con bolos de 20 ml/kg para restablecer la presión arterial y la
Reanimación con perfusión tisular.
líquidos *Repita los bolos de líquidos según los signos clínicos observados de perfusión de los órganos vitales,
entre otros: frecuencia cardíaca, llenado capilar, nivel de consciencia y diuresis. Recuerde que si
sospecha de shock cardiogénico, debe inyectar un bolo de líquidos más pequeño de 5 a 10 ml/kg,
durante un periodo de 10 a 20 minutos. Preste atención a signos de edema pulmonar 0 agravamiento
de la perfusión tisular. Detenga la infusión si observa estos signos. Prepárese a proceder con
oxigenación y ventilación asistidas en caso necesario.

O
Concepto crítico El estado de un niño en shock es dinámico. La nnonitorización continua y las
reevaluaciones frecuentes son determinantes para evaluar tendencias en el estado del
Monitorice para evaluar niño e identificar la respuesta al tratamiento.
tendencias

Reevaluación frecuente Pruebas de laboratorio


Reevalúe frecuentemente el estado respiratorio, Las pruebas de laboratorio ofrecen información importante
cardiovascular y neurológico del niño para: que le ayudará a:
• Evaluar tendencias en el estado del niño • Identificar la etiología y gravedad del shock
• Determinar la respuesta al tratamiento • Evaluar la disfunción orgánica asociada al shock
• Planificar las siguientes intervenciones • Identificar alteraciones metabólicas
Un niño en shock está en un estado clínico dinámico • Evaluar la respuesta al tratamiento
que puede empeorar en cualquier momento requiriendo Consulte el apartado 11: “ Manejo posparo cardíaco”
intervenciones para salvar la vida, como intubación para obtener información adicional sobre la evaluación
endotraqueal. Continúe con las reevaluaciones frecuentes de la función de los órganos vitales. Considere también
hasta que el niño se estabilice o se traslade a la unidad de la consulta al experto para el diagnóstico y manejo de
cuidados avanzados. insuficiencia de los órganos vitales.
La Tabla 1 presenta algunas pruebas de laboratorio que
pueden ayudarle a identificar la etiología y gravedad del
shock y orientar el tratamiento.

Tabla 1- Pruebas de laboratorio para evaluar el shock y orientar el tratamiento

P ru eb a de E tio lo g ía In te rv e n c io n e s
R esu ltad o
lab o ra to rio posible p osibles

Hemograma Disminución de • Hemorragia • Administrar O2 al 100%


completo Hgb/Hct • Reanimación con líquidos (dilución) • Controlar la hemorragia
• Hemólisis • Transfusión de sangre
• Dosificar la administración de líquidos

Aumento o • Sepsis • Obtener cultivos apropiados


descenso • Administrar antibióticos
del recuento
leucocitario

Disminución • Coagulación intravascular • Transfusión de plaquetas si el niño


plaquetaria diseminada (CID) tiene una hemorragia grave
• Reducción de producción • Obtener los valores de JP/JPP,
plaquetaria fibrinógeno y dímeros D

Glucosa Incremento o • Esfuerzo (normalmente aumenta, • En caso de hipoglucemia, administre


reducción pero desciende en lactantes) un bolo de dextrosa e inicie una
• Sepsis infusión de solución con dextrosa, si
es necesario
• Menor producción (p. ej.i
insuficiencia hepática) • La hipergiucemia grave puede requerir
tratamiento (de acuerdo con los
protocolos institucionales 0 mediante
consulta a un experto)

Potasio Incremento o • Disfunción renal • Tratar la hiperpotasemia 0


reducción • Acidosis (incremento de la hipopotasemia
concentración de potasio sérico) • Corregir la acidosis
• Diuresis (reducción)

Calcio Reducción • Sepsis • Administrar calcio


(concentración • Transfusión de hemoderivados
de calcio
ionizado)

(continuación)
CD
(continuación)

P ru eb a de E tio lo g ía In te rv e n c io n e s
R esu ltad o
lab o rato rio posible p osib les

Lactato Incremento Hipoxia tisular Mejorar la perfusión tisular


ocasionado Mayor producción de glucosa Tratar la acidosis si la función de los
por el (gluconeogénesis) órganos vitales está afectada
metabolisnno
Reducción del metabolismo
anaerobio de la
(p. ej.: insuficiencia hepática)
hipoperfusión
tisular

Gases arteriales Reducción Acumulación de ácido láctico Administrar líquidos


del pH en causada por hipoperfusión tisular Mantener la ventilación
acidosis; Insuficiencia renal Corregir el shock
aumento con
Metabolopatía congénita Considerar el uso de amortiguadores
la alcalosis
DKA Evaluar el anión gap para determinar
Intoxicación/sobredosis si la acidosis se debe a un aumento
Diarrea o pérdidas por ileostomía de los iones sin medir (anión gap
elevado) o su causa más probable es
Hiper/hipoventilación (sepsis,
una pérdida de bicarbonato (anión
intoxicación)
gap normal)
Vómitos

ScvOo Variable Saturación de O2 venoso central Intentar maximizar la administración


baja: administración inadecuada o de O2 y minimizar la demanda de O2
aumento del consumo de O2
Saturación de O2 venoso central
alta: mala distribución del flujo
sanguíneo o disminución de la
utilización de O2

Abreviaturas: DKA, cetoacidosis diabética; Hct, hematocrito; Hgb, hemoglobina; SCVO2 , saturación de oxígeno venoso central; TP/TPR tiempo de
protrombina/tiempo parcial de tromboplastina.

Terapia con medicación shock cardiogénico, los agentes vasoactivos deben usarse
pronto, porque la reanimación con líquidos no es efectiva y
El tratamiento con medicación está indicado en los tipos
puede causar insuficiencia respiratoria. La mayoría de niños
de shock que afectan a la contractilidad miocárdica, la
con shock cardiogénico se benefician de un vasodilatador
frecuencia cardíaca y la resistencia vascular. La selección
(si la presión arterial es buena), para reducir la RVS y
de agentes se determina según el estado fisiológico del
aumentar el gasto cardíaco y la perfusión tisular.
niño.
Los inotrópicos, inhibidores de la fosfodiesterasa (es decir,
Los agentes vasoactivos están indicados cuando el
inodilatadores), vasodilatadores y vasopresores son clases
shock persiste a pesar de una reanimación adecuada con
de agentes farmacológicos comúnmente usados en el
volumen para optimizar la precarga. Por ejemplo, un niño
shock. La Tabla 2 incluye la medicación vasoactiva por
con shock séptico que permanece hipotenso con signos de
clase y los efectos farmacológicos.
vasodilatación aun cuando se le han administrado líquidos
podría beneficiarse de un vasoconstrictor. En niños con

c i>
Tabla 2. Tratamiento con nnedicación vasoactiva indicada para el shock

C lase M e d ic a c ió n E fecto

Inotrópicos • Dopamina • Aumentar la contractilidad cardíaca


• Adrenalina • Aumentar la frecuencia cardíaca
• Dobutamina • Producir efectos variables en la RVS
Nota: incluye agentes con efectos alfa-
adrenérgicos y beta-adrenérgicos

Inhibidores de la • Milrinona • Reducir la RVS


fosfodiesterasa • Inamrinona • Mejorar el flujo sanguíneo de la arteria
(inodilatadores) coronaria
• Mejorar la contractilidad

Vasodilatadores • Nitroglicerina • Reducir la RVS y el tono venoso


• Nitroprusiato

Vasopresores • Adrenalina (dosis >0,3 mcg/kg por minuto) • Aumentar la RVS


(vasoconstrictores) • Noradrenalina • Aumentar la contractilidad miocárdica
• Dopamina (dosis >10 mcg/kg por minuto) (salvo vasopresina)
• Vasopresina

Abreviatura: RVS, resistencia vascular sistémica.


Consulte el apartado 12: “Farmacología” para obtener información sobre la dosificación.

Concepto crítico Use una cinta con códigos de color basada en la talla del paciente para determinar
el peso del niño (si no se conoce); podrá entonces calcular las dosis de fármacos
Cinta con códigos de y seleccionar los suministros correctos para la reanimación en función de la altura.
color basada en la talla Consulte “ Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias” al final de este
del paciente apartado para obtener un ejemplo.

Concepto crítico Cuando trate a un niño en shock, los proveedores deben consultar a los expertos
adecuados a la mayor brevedad posible.
Consulta al experto

Consulta al subespecialista Tabla 3. Aspectos básicos del manejo inicial del shock
Para determinadas categorías de shock, las intervenciones
Posicionar al niño
y el diagnóstico necesarios para salvar una vida pueden
escapar del nivel de competencia de muchos proveedores • Estable: dejarlo con el cuidador en una posición
de SVAP/PALS. Por ejemplo, un proveedor quizá no cómoda
sepa cómo interpretar una ecocardiografía o realizar • Inestable: si está hipotenso, colocarlo en posición
una toracotomía o pericardiocentesis. Reconozca sus de Trendelenburg a menos que la respiración se vea
afectada
limitaciones y pida ayuda cuando sea necesario. Una
consulta rápida al subespecialista (p. ej.: cirugía pediátrica, Optimizar el contenido de O2 arterial
cardiología pediátrica, unidad de cuidados intensivos
• Administrar una alta concentración de O2 con una
pediátrica) es parte importante del manejo del shock y mascarilla de no reinhalación
puede influir en el resultado. • Considerar la transfusión de sangre si hay pérdidas
de sangre u otras causas de anemia grave
Resumen: principios dei manejo iniciai • Considerar usar CPAP, presión positiva no invasiva
La Tabla 3 resume los principios de manejo inicial del shock en la vía aérea, o ventilación mecánica con PEEP
descritos en esta sección.
Aplicar ventilación asistida según resulte indicado
(invasiva o no invasiva)
Obtener un acceso vascular
• Considerar rápidamente un acceso intraóseo
(continuación)

O
(continuación) indicarse otros enfoques que no sean la administración de
líquidos.
Empezar la reanimación con líquidos
Las soluciones coloides y cristaloides isotónicas aumentan
• Inyectar un bolo de solución cristaloide isotónica
de 20 ml/kg durante un periodo de 5 a 20 minutos; el volumen intravascular. En niños, la sangre y los
repetir con bolos de 20 ml/kg para restablecer la hemoderivados no suelen usarse para aumentar el volumen
presión arterial y la perfusión tisular a menos que el shock esté producido por una hemorragia.
• Para el traumatismo y la hemorragia, administrar Los hemoderivados también podrían estar indicados para
concentrado de glóbulos rojos (PRBC) si el niño no corregir algunas coagulopatías.
responde a la solución cristaloide isotónica
• Modificar el volumen y la frecuencia de la Soluciones cristaloides isotónicas
administración de líquidos si se sospecha de shock
cardiogénico o disfunción miocárdica grave Las soluciones cristaloides isotónicas, como solución salina
normal (SN) o Ringer lactato (RL), son las más indicadas
Supervisar para la reposición de volumen en el manejo del shock.
• SpOs Son económicas, se obtienen fácilmente y no causan
• Frecuencia cardíaca reacciones.
• Presión arterial Los cristaloides isotónicos se distribuyen a través de los
• Nivel de consciencia compartimentos extracelulares. No expanden de manera
• Temperatura eficaz el espacio (de circulación) intravascular porque solo
• Diuresis alrededor de una cuarta parte de su volumen permanece
en el espacio intravascular; el resto se desplaza al espacio
Realizar reevaluaciones frecuentes
(intersticial) extravascular. En un ensayo de gran tamaño
• Evaluar las tendencias sobre la reanimación con volumen en el que se comparó la
• Determinar la respuesta al tratamiento solución salina isotónica con la albúmina se observó una
necesidad 1,5 veces mayor de cristaloides que de coloides
Realizar pruebas de laboratorio
para obtener el mismo efecto.
• Para identificar la gravedad y etiología del shock
Un niño sano puede tolerar bien la infusión rápida de
• Para evaluar la disfunción orgánica asociada al shock
un volumen grande de líquido, pero en un niño con una
• Para identificar las alteraciones metabólicas enfermedad grave y con insuficiencia renal o cardiopatía
• Para evaluar la respuesta al tratamiento podría aparecer edema periférico y pulmonar.
Administrar fármacos; consulte la Tabla 2;
Tratamiento con medicación vasoactiva indicada para Soluciones coloides
el shock Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albúmina, plasma
fresco congelado y expansores sintéticos de plasma,
• Para mejorar o redistribuir el gasto cardíaco como hetastarch, dextrán 40 y dextrán 60) contienen
(aumentar la contractilidad, reducir o aumentar la
moléculas relativamente grandes que permanecen en el
RVS, mejorar la perfusión de los órganos)
espacio intravascular durante más horas que las soluciones
• Para corregir las alteraciones metabólicas cristaloides isotónicas. Por tanto, son expansores más
• Para tratar el dolor y la ansiedad eficaces del volumen intravascular.
Consultar con el subespecialista No obstante, las soluciones coloides pueden tener
Abreviaturas: CPAR presión positiva continua en la vía aérea; PEER desventajas para la reanimación intensiva de un niño
presión positiva al final de la espiración; PRBC, concentrado de en shock. No se obtienen tan fácilmente como las
glóbulos rojos; RVS, resistencia vascular sistémica; SpOa, saturación soluciones cristaloides y su preparación requiere tiempo.
de O 2 evaluada según oximetría de pulso. Las soluciones coloides de hemoderivados pueden
causar reacción. Los coloides sintéticos pueden causar
coagulopatías; su uso se suele limitar a 20 ó 40 ml/kg.
Administración de líquidos Como con las soluciones cristaloides, una administración
El principal objetivo de la administración de líquidos en el excesiva de coloides puede producir edema pulmonar,
shock es restablecer el volumen intravascular y la perfusión especialmente en niños con insuficiencia renal o
tisular. La reanimación rápida y enérgica con líquidos cardiopatía.
es necesaria en el shock hipovolémico y distributivo.
En el shock cardiogénico y obstructivo, y en afecciones
especiales como DKA o intoxicación grave, podrían

Concepto crítico Las soluciones cristaloides isotónicas se distribuyen por el espacio extracelular, por lo
que para restablecer el volumen intravascular puede ser necesario una gran cantidad
Cantidad de solución para niños en shock.
cristaloide

O
Dato fundamental En la mayoría de niños con shock, se recomiendan las soluciones cristaloides
isotónicas para iniciar la reanimación con líquidos.
Líquido para la
reanimación inicial

Comparación de soluciones cristaloides estado respiratorio por edema pulmonar. Obtenga otras
y coloides pruebas diagnósticas (p. ej. ecocardiografía) y consulte a
un experto para confirmar las sospechas y saber cómo
Los resultados y análisis de décadas de ensayos de proceder. Prepárese para proporcionar ventilación asistida y
comparación de soluciones cristaloides y coloides para el el manejo de la vía aérea con PEEP según sea necesario, si
shock han arrojado resultados contradictorios. En general, se desarrolla edema pulmonar.
decida qué líquido administrar en función del estado del
niño y de la respuesta a la reanimación inicial con una La modificación de la reanimación con líquidos es apropiada
solución cristaloide isotónica. en niños con shock asociado a DKA, grandes quemaduras y
algunas intoxicaciones (particularmente las ocasionadas por
Tras varios bolos de solución cristaloide isotónica, considere sobredosis de bloqueadores de canales de calcio y bloqueo
los coloides si resulta indicado administrar más líquidos. beta-antiadrenérgico). Los niños con DKA podrían sufrir
Los coloides también pueden resultar indicados en niños deshidratación importante pero a menudo se encuentran
con un proceso subyacente que puede estar asociado a en estado hiperosmolar (debido a la hipergiucemia). La
una disminución de la presión oncótica del plasma (p. ej.: administración rápida de solución cristaloide y la reducción
desnutrición, hipoproteinemia, síndrome nefrótico). de la osmolalidad sérica puede ser un factor de riesgo para
el edema cerebral. Los niños que han ingerido bloqueadores
Frecuencia y volumen de adm inistración de canales de calcio o bloqueos beta-antiadrenérgicos
de líquidos pueden tener disfunción miocárdica y ser menos tolerantes a
Para casos de shock, inicie la reanimación con líquidos la expansión rápida del volumen.
con un bolo de solución cristaloide isotónica de 20 ml/kg
La Tabla 4 sirve de guía general para los volúmenes y
administrado entre 5 y 20 minutos. Repita con bolos de 20
ml/kg según sea necesario para restablecer la perfusión la frecuencia de administración de bolos de líquidos en
función de la causa subyacente del shock.
y presión arterial. A menudo es difícil precisar el volumen
de déficit de líquidos solo a partir de la historia del niño. Adm inistración rápida de líquidos
Recurra a la exploración física y a pruebas de laboratorio
para identificar el volumen necesario; puede que sea Los sistemas de administración de líquidos IV de uso
necesario administrar un déficit de volumen mayor del común para la administración de líquidos en pediatría no
estimado. Reevalúe con frecuencia. administran los bolos de líquido tan rápidamente como
lo requiere el manejo de algunas formas de shock. Para
Administre un bolo de líquidos más rápido ante shock facilitar la administración rápida de líquidos:
hipotenso y séptico. Por lo general, estos niños requieren
al menos 60 ml/kg de solución cristaloide isotónica durante • Coloque un catéter IV lo más grande posible,
la primera hora del tratamiento; puede que sean necesarios especialmente si se necesita la administración de
sangre o coloides
200 ml/kg o más en las primeras 8 horas del tratamiento.
• Coloque una llave de 3 vías en el sistema de sondas IV
Si se sospecha o confirma un shock obstructivo o • Con una jeringa de 30 a 60 mi, inyecte el líquido para
disfunción miocárdica, administre el líquido en menor que pase por la llave, o use una bolsa a presión
volumen o más lentamente. Administre bolos de entre 5 y (con atención a los riesgos de embolia aérea), o bien
10 ml/kg durante un periodo de 10 a 20 minutos y reevalúe un dispositivo de infusión rápida
frecuentemente para identificar signos de agravamiento del

Tabla 4, Guía para los volúmenes y la frecuencia de administración de bolos de líquidos en función de la causa
subyacente del shock

F re c u e n c ia de ad m in is tra c ió n
T ip o d e sh o c k V olum en de líquido
ap ro xim ad a
Shock hipovolémico (no por DKA) Bolo de 20 ml/kg De 5 a 10 minutos
Shock distributivo (repetir en caso necesario)
Shock cardiogénico (no por intoxicación) Bolo de 5 a 10 ml/kg De 10 a 20 minutos
(repetir en caso necesario)
DKA con shock compensado De 10 a 20 ml/kg Durante 1 hora
Intoxicación (p. ej.: bloqueadores de canales De 5 a 10 ml/kg De 10 a 20 minutos
de calcio o bloqueo beta-antiadrenérgico) (repetir en caso necesario)

Abreviatura: DKA, cetoacidosis.


Nota: las bombas de infusión estándar, incluso si se ajustan la administración de solución cristaloide. La mayoría de
a la velocidad de infusión máxinna, no administran el líquido bancos sanguíneos necesitan 10 minutos para poder
a la suficiente velocidad, especialmente en niños mayores. suministrar sangre de un grupo y Rh sanguíneo específico.
Por ejemplo, un paciente de 50 kg con shock séptico La sangre específica de un grupo y Rh sanguíneo tiene
idóneamente debería recibir 1 I de solución cristaloide en idéntico tipo ABO y Rh, pero, a diferencia de la sangre con
un periodo de 5 a 10 minutos, en lugar de la hora que tarda compatibilidad confirmada mediante pruebas cruzadas,
la bomba de infusión. podrían darse incompatibilidades con otros anticuerpos.

Reevaluación frecuente durante Use el grupo y Rh sanguíneo O si es necesaria una


la reanim ación con líquido transfusión inmediata para evitar el paro cardiorrespiratorio,
ya que se puede administrar a niños con cualquier grupo
Las reevaluaciones frecuentes durante la reanimación con y Rh sanguíneo. La sangre O negativo es preferible en
líquido son esenciales para tratar el shock correctamente. mujeres en edad de procrear para evitar la sensibilización
Esta reevaluación debe: al Rh. El grupo sanguíneo O negativo o O positivo se puede
• Valorar la respuesta fisiológica tras cada administración administrar a los varones.
de bolo de líquidos
Complicaciones p o r la adm inistración
• Determinar si es necesario administrar más bolos de
líquidos rápida de hem oderivados
• Valorar signos de efectos adversos (p. ej. edema La infusión rápida de sangre o hemoderivados fríos,
pulmonar) durante y después de la reanimación con particularmente en gran volumen, puede producir
líquidos complicaciones como:
Los signos de mejoría fisiológica incluyen una mejora en la • Hipotermia
perfusión, aumento en la presión arterial, disminución de la
• Disfunción miocárdica
frecuencia cardíaca (hacia un ritmo normal), disminución de
la frecuencia respiratoria (hacia un ritmo normal), aumento • Hipocalcemia ionizada
de la diuresis y mejor estado mental. Si el estado del niño La hipotermia puede afectar a la función cardiovascular
no mejora o se agrava tras la administración de bolos y a la coagulación y comprometer diversas funciones
de líquidos, intente identificar la causa del shock para metabólicas, como el metabolismo del citrato, presente
determinar las siguientes intervenciones. Por ejemplo, si el en la sangre almacenada. A su vez, una eliminación
llenado capilar sigue siendo prolongado a pesar de haberse inadecuada de citratos ocasiona hipocalcemia ionizada.
administrado líquidos inicialmente, podría estar señalando Los efectos combinados de la hipotermia y la hipocalcemia
a una hemorragia continua u otra pérdida de líquido. El ionizada pueden ocasionar una disfunción miocárdica e
deterioro del estado del niño tras la administración de hipotensión importantes.
líquidos puede ser un signo de shock cardiogénico u
Para minimizar estos problemas, en lo posible, antes o
obstructivo. Un aumento del esfuerzo respiratorio podría
durante la administración rápida por vía IV, caliente la
indicar edema pulmonar.
sangre y los hemoderivados con un dispositivo al efecto
Indicaciones para e l uso de los aprobado para tal uso y disponible comercialmente.
Prepare calcio por si hubiera que administrarlo en caso
hemoderivados de que el niño sufra de hipotensión durante la transfusión
Se recomiendan hemoderivados para compensar la rápida; en algunos casos, podría ser beneficioso
pérdida de volumen traumática si la perfusión del niño administrar calcio en la práctica para evitar la hipocalcemia.
es inadecuada a pesar de la administración de 2 a 3
bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotónicos. En estas La experiencia en contextos bélicos recientes ha
circunstancias, administre 10 ml/kg de concentrados de demostrado una mejora de la supervivencia en pacientes
glóbulos rojos a la mayor brevedad. con traumatismos que recibieron una transfusión sanguínea
(el volumen de sangre administrada supera el volumen de
Por lo general, en las emergencias no suele disponerse sangre del paciente) cuando se transfunde el plasma con
de sangre cuya compatibilidad se haya determinado una relación aproximada de 1:1 a los glóbulos rojos.
exactamente, ya que la mayoría de bancos sanguíneos
necesitan casi 1 hora para el proceso de pruebas cruzadas
de compatibilidad. Podría disponerse de sangre sometida
Glucosa
a pruebas cruzadas en el caso de niños estabilizados con Vigile la concentración de glucosa en sangre como parte
solución cristaloide pero con pérdida de sangre persistente. del manejo del shock. La hipoglucemia es un signo común
Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados en niños con enfermedades graves. Puede ocasionar
usados en orden de preferencia son: lesión cerebral si no se identifica rápidamente y se trata
con efectividad. En un estudio pediátrico, la hipoglucemia
• Sometida a pruebas cruzadas
estaba presente en el 18% de los niños atendidos en
• Específica por grupo
un servicio de emergencias hospitalario por problemas
• Grupo O negativo (O- preferido para sexo femenino y relacionados con disminución en el nivel de consciencia,
0 + u O - para masculino)
estado epiléptico, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
Se puede usar sangre que no se haya sometido a pruebas cardiopulmonar o paro cardíaco. Para obtener más detalles
cruzadas, específica del grupo y Rh sanguíneo si la pérdida consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra
de sangre persistente provoca hipotensión a pesar de en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado).

O
Concepto crítico En los niños con enfermedades o lesiones graves, realice una prueba rápida de
glucosa para descartar la hipoglucemia como causa o factor desencadenante del
Identifique la shock o menor nivel de consciencia.
hipoglucemia

Control de la glucosa El valor más bajo de glucosa normal suele proceder


de muestras obtenidas en niños y lactantes en ayunas
Mida la glucemia en los lactantes y niños con signos de
y en reposo. Por tanto, puede ser difícil extrapolar
disfunción neurológica (p. ej.: convulsiones, coma), shock
estos umbrales a la glucemia necesaria en un niño con
o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir
enfermedades o lesiones graves y alterado.
con muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una
prueba rápida de glucosa o mediante análisis de laboratorio. liñanejo de la hipoglucem ia
Los lactantes pequeños y niños con enfermedad crónica
tienen mayores niveles de utilización de glucosa y reservas Si la glucemia es baja y el niño tiene síntomas mínimos y
limitadas de glucógenos. Este suministro limitado se puede el estado mental es normal, puede administrar glucosa por
consumir rápidamente durante episodios de esfuerzo vía oral (p. ej.: zumo de naranja u otro líquido con glucosa).
fisiológico, dando lugar a la hipoglucemia. Los lactantes que Si la concentración es muy baja o el niño está sintomático,
reciben líquidos por vía IV sin contenido en glucosa tienen debe administrar glucosa por vía IV con una dosis de
más riesgo de desarrollar hipoglucemia. 0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por vía IV suele administrarse
como solución glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como
La hipergiucemia, también común en niños con solución glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es
enfermedades o lesiones graves, puede producirse por la misma sustancia que la glucosa. Reevalúe la glucemia
una resistencia a la insulina inducida por altos niveles de sérica tras la administración de dextrosa. Administre una
catecolaminas y cortisol endógenos. Aunque el control de infusión continua de líquido con glucosa por vía IV para
la concentración de glucosa en suero mediante la infusión evitar la hipoglucemia recurrente.
de insulina mejoró los resultados en estudios de pacientes
adultos con enfermedades graves, no hay datos suficientes No inyecte líquidos con dextrosa para la reanimación con
que corroboren el uso rutinario de este tratamiento en niños volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar
con enfermedades graves. En la medida de lo posible, hipergiucemia, un aumento de la osmolalidad sérica y
es preferible evitar la hipergiucemia. Considere tratar la diuresis osmótica, que agravará aún más la hipovolemia y
hipergiucemia en grupos de alto riesgo, como niños con el shock. También puede desarrollarse un desequilibrio de
lesión cerebral, sin dejar de controlar atentamente la electrolitos (p. ej.: hiponatremia).
respuesta para evitar la hipoglucemia.
Manejo según el tipo de shock
Diagnóstico de la hipoglucem ia El manejo efectivo del shock atiende a la etiología del
La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer clínicamente shock. Para el curso del proveedor de SVAP/PALS, el shock
porque algunos niños podrían no presentar signos ni se clasifica en 4 tipos, según la causa subyacente. Sin
síntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomática). En embargo, este método de clasificación obvia en exceso el
cambio, otros podrían mostrar signos clínicos inespecíficos estado fisiológico observado en los pacientes individuales.
(p. ej.: perfusión deficiente, sudoración, taquicardia, Algunos niños con shock presentan síntomas de shock
hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensión). Estos hipovolémico, distributivo y cardiogénico, y desarrollan un tipo
signos clínicos también son comunes a muchas otras de shock de forma más acusada. Un niño con shock grave
afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock. puede desarrollar síntomas de disfunción miocárdica y mala
distribución del flujo sanguíneo. Para obtener más información
Aunque no se aplican a todos los pacientes, los siguientes sobre la clasificación del shock según la etiología, consulte el
valores de glucemia mínima aceptable pueden servir para Apartado 6: "Reconocimiento del shock".
definir la hipoglucemia:
En esta sección, se describe el manejo de los siguientes
D e fin ic ió n c o n s en su ad a d e tipos de shock:
Boaa
h ip o g lu ce m ia • Hipovolémico
• Distributivo
Neonatos <45 mg/dl
prematuros • Cardiogénico
y de término • Obstructivo

Lactantes <60 mg/dl


Niños
Adolescentes

O
Concepto crítico Es importante proporcionar una reanimación adecuada rápida con líquidos para tratar
el shock hipovolémico. Evite los errores comunes de una administración de líquidos
Reanimación rápida inadecuada o tardía en la secuencia de reanimación.
con líquidos en el shock
hipovolémico

M anejo del shock hipovolémico • Frecuencia cardíaca


La reanimación con líquidos es el tratamiento principal para • Presión arterial
el shock hipovolémico. Los niños con shock hipovolémico • Tiempo de llenado capilar
que reciben un volumen apropiado de líquidos en la primera • Diuresis
hora de la reanimación tienen más probabilidades de • Estado mental
supervivencia y recuperación. La administración puntual de
Por lo general, la deshidratación clínicamente significativa
líquidos es fundamental para evitar que el shock hipovolémico
en niños se asocia a un descenso en volumen de al menos
compensado empeore a shock hipotenso persistente.
el 5% (esto es, >5% de pérdida de peso corporal) lo que
Otros componentes para el manejo efectivo del shock equivale a un déficit de líquidos de >50 ml/kg. Por tanto,
hipovolémico son: quizá sea insuficiente tratar a un niño con deshidratación
clínicamente evidente con un solo bolo de solución
• Identificar el tipo de pérdida de volumen (hemorrágico cristaloide isotónica de 20 ml/kg. Sin embargo, no suele ser
y no hemorrágico) necesario corregir completamente el déficit estimado en la
• Compensar el déficit de volumen primera hora. Tras restablecerse la perfusión, y si el niño ya
• Evitar y compensar las pérdidas continuadas (por no está en shock, el déficit total de líquidos podría ir
ejemplo, hemorragia, diarrea continuada) corrigiéndose en las siguientes 24 a 48 horas.
• Restablecer el balance acidobásico
Aunque todas las formas de shock hipovolémico se tratan
• Corregir las alteraciones metabólicas inicialmente con infusión rápida de solución cristaloide
Determinación de la reanimación isotónica, la identificación rápida del tipo de pérdida de
volumen puede optimizar el tratamiento aún más. Las
adecuada con líquidos pérdidas de líquidos se pueden clasificar como hemorrágicas
La reanimación adecuada con líquidos en el shock y no hemorrágicas. Entre las pérdidas no hemorrágicas se
hipovolémico depende de lo siguiente: incluyen los líquidos que contienen electrolitos (por ejemplo,
diarrea, vómitos, diuresis osmótica asociada a DKA) y
• Alcance de la depleción de volumen
líquidos que contienen proteínas y electrolitos (por ejemplo,
• Tipo de pérdida de volumen (p. ej.: sangre, líquido con pérdidas asociadas a quemaduras y peritonitis).
electrolitos o líquido con proteínas y electrolitos)
El alcance de la depleción de volumen puede subestimarse Silocic hipovolémico no hemorrágico
y no tratarse adecuadamente. En muchos casos, la La pérdida de líquido no hemorrágico suele tener origen
depleción de volumen se deriva de una ingesta inadecuada gastrointestinal (vómitos y diarrea), urinario (DKA) y capilar
de líquidos. Los parámetros clínicos que ayudan a concluir (quemaduras). La hipovolemia causada por pérdida de
el porcentaje de deshidratación incluyen: líquido no hemorrágico suele clasificarse en términos
• Aspecto general de porcentaje de pérdida de peso corporal (Tabla 5). La
• Presencia o ausencia de lágrimas y aspecto de los ojos correlación entre presión arterial y déficit de líquido es
(normales o hundidos) imprecisa. Sin embargo, como regla general el shock
hipotenso se puede observar en niños con déficits de
• Humedad de las mucosas
líquidos de 50 a 100 ml/kg, pero es más evidente cuando el
• Elasticidad de la piel déficit es >100 ml/kg.
• Profundidad y frecuencia respiratoria
Tabla 5- Fases y signos de deshidratación

G raved ad d e la L a c ta n te A d o le s c e n te Signos
P ro b lem as en la evalu ación
d esh id ra ta c ió n EW L (m l/k g ) EW L (m l/kg ) clín ico s

Leve 5% (50) 3% (30) Mucosas secas La frecuencia y la cantidad de orina


Oliguria son difíciles de evaluar durante la
diarrea, especiainnente en lactantes
con pañales

Moderada 10 % (100) 5% a 6% Mala turgencia La concentración aunnentada de


(50 a 60) cutánea sodio ayuda a mantener el volumen
Fontanela hundida intravascular
Oliguria acusada Fontanela abierta solo en lactantes
Taquicardia El grado de oliguria depende de la
fiebre, la concentración de sodio y la
Hiperpnea
enfermedad subyacente

Grave 15% (150) 7% a 9% Taquicardia Los signos clínicos dependen de la


(70 a 90) acusada fiebre, concentración de sodio y la
Pulsos distales enfermedad subyacente
débiles o no
palpables
Acortamiento
de la presión
diferencial
Aumento de
la frecuencia
respiratoria
Hipotensión y
menor nivel de
consciencia (signo
final)

Abreviatura: EWL, pérdida de peso estimada.


ml/kg se refiere al déficit de líquido correspondiente estimado en relación con el peso corporal.

Administre soluciones cristaloides isotónicas en volumen sistemáticamente como tratamiento inicial del shock
de 20 ml/kg para tratar con eficacia a un niño con shock hipovolémico. Sin embargo, la albúmina y otros coloides
hipovolémico asociado a la deshidratación. Si no mejora se han usado con éxito para la reposición de volumen en
tras al menos 3 bolos (es decir, 60 ml/kg) cabe pensar lo niños con pérdidas importantes del "tercer espacio"
siguiente: o déficits de albúmina.
• El alcance de la pérdida de líquido se ha subestimado Shock hipovolémico hemorrágico
• El tipo de líquido debe cambiarse (p. ej.: hay que
El shock hipovolémico hemorrágico se clasifica según un
administrar coloides o sangre)
porcentaje estimado de pérdida de volumen sanguíneo
• Hay pérdida constante de líquido (p. ej.: hemorragia total (Tabla 6). En niños, la línea divisoria entre shock
oculta)
hemorrágico compensado leve y moderado frente a
• Su idea inicial sobre la etiología del shock puede ser moderado o grave y shock hemorrágico hipotenso se
errónea (esto es, considere una alternativa o tipos de corresponde con una pérdida aproximada de volumen
shock combinados)
sanguíneo del 30%. En niños, se calcula un volumen
Las pérdidas constantes de líquido (p. ej.: diarrea, DKA, sanguíneo total de 75 a 80 ml/kg; por tanto, una
quemaduras) deben reponerse además de corregirse pérdida del 30% representa una pérdida sanguínea de
los déficits existentes. El coloide no está indicado aproximadamente 25 ml/kg.

Concepto crítico Para la reanimación con líquidos del shock hemorrágico, administre unos 3 mi de
solución cristaloide por cada 1 mi de sangre perdida.
Regla de 3 mi por 1 mi

O
Tabla 6- Respuesta sistémica ante la pérdida de sangre en pacientes pediátricos

P érd id a d e volum en
P érd id a d e vo lu m en P érd id a d e volum en
S is te m a san g u ín eo m o d erad a
san g u ín eo le v e (< 3 0 % ) san g u ín eo g rave (> 4 5 % )
(3 0 % -4 5 % )

Cardiovascular Incremento de frecuencia Frecuencia cardíaca Taquicardia seguida por


cardíaca, pulso periférico considerablemente alta; pulso bradicardia; pulso periférico
filifornne débil, presión arterial central filiforme débil, ausencia muy débil o ausente;
sistólica nornnal de pulso periférico, presión hipotensión
(80-90 + 2 X edad en años), arterial sistólica baja o normal (<70 + 2 X edad en años);
presión diferencial normal (70-80 + 2 X edad en años), presión arterial diastólica
acortamiento de la presión indetectable (o presión
diferencial diferencial aumentada)

Sistema nervioso Ansioso; irritable; confuso Somnoliento; respuesta sorda Comatoso


central al dolor*

Piel Fría, moteada; tiempo de Cianótico; llenado capilar Pálida y fría


llenado capilar prolongado marcadamente prolongado

Diuresis^ Baja a muy baja Mínima Ninguna

*La respuesta sorda del niño al dolor con este grado de pérdida de sangre (30% -45% ) puede estar indicada mediante una respuesta menor a la
inserción del catéter IV.

■fJras la descompresión inicial por la sonda vesical. Normal bajo es 2 ml/kg por hora (lactante), 1,5 ml/kg por hora (niño de corta edad), 1 ml/kg por
hora (niño mayor) y 0,5 ml/kg por hora (adolescente). El contraste intravenoso puede elevar falsamente la diuresis.

Modificado de American College of Surgeons Committee on Trauma. A dvanced Trauma Life Support® fo r D octors: ATLS S tudent Course Manual.
8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.

La reanimación con líquidos en el shock hemorrágico Terapia con medicación


se inicia con una infusión rápida de solución cristaloide
isotónica de 20 ml/kg. Ya que estas soluciones se Los agentes vasoactivos no están indicados
distribuyen por el espacio extracelular, podría ser necesario sistemáticamente para el manejo del shock hipovolémico.
administrar 3 bolos de 20 ml/kg (60 ml/kg) de líquido para Los niños moribundos con shock hipovolémico agudo e
reponer una pérdida de volumen sanguíneo del 25%; se hipotensión pueden necesitar administración rápida de
necesitan aproximadamente 3 mi de solución cristaloide agentes vasoactivos, como adrenalina, para restablecer
por cada 1 mi de sangre perdida. Si el niño permanece la contractilidad cardíaca y el tono vascular hasta que se
hemodinámicamente inestable a pesar de los 2 ó 3 proceda con una reanimación adecuada con líquidos.
bolos de cristaloide isotónico de 20 ml/kg, considere una
transfusión de concentrados de glóbulos rojos. Balance acidobásico
Para la reposición de sangre, use concentrados de glóbulos En las primeras fases de la progresión de shock
rojos de 10 ml/kg. Se puede administrar sangre completa hipovolémico, el niño puede desarrollar taquiapnea y
(20 ml/kg) en lugar de concentrados de glóbulos rojos, alcalosis respiratoria. Sin embargo, la alcalosis no corrige
pero es más difícil y se tarda más tiempo en obtener. completamente la acidosis (láctica) metabólica derivada del
Además, el riesgo de reacciones a la transfusión aumenta shock hipovolémico. Un niño con shock persistente o grave
considerablemente si la sangre no se ha sometido a puede padecer una acidosis grave porque el niño termina
pruebas cruzadas. Para minimizar los efectos adversos, desarrollando fatiga o insuficiencia cardiorrespiratoria. Los
caliente la sangre en un dispositivo al efecto si hay alguno niños con lesiones torácicas o craneoencefálicas podrían
disponible, especialmente cuando transfunda rápidamente. no mostrar taquiapnea compensatoria.
La transfusión para el shock hemorrágico está indicada La acidosis persistente y la perfusión deficiente son
cuando hay: indicativos de que la reanimación no es adecuada o, en
• Perfusión deficiente o hipotensión refractaria a casos de shock hemorrágico, de una pérdida continua de
cristaloides sangre. No se recomienda el bicarbonato sódico para tratar
• Pérdida considerable de sangre la acidosis metabólica asociada al shock hipovolémico. Si
la reanimación con líquidos mejora la perfusión y la función
El shock hemorrágico refractario a cristaloides se define
de los órganos vitales, la acidosis metabólica se tolera bien
como hipotensión persistente a pesar de administrarse
soluciones cristaloides en volumen de 40 a 60 ml/kg. y se corrige gradualmente. El bicarbonato está indicado si
Los niños con hemorragia rápida pueden mostrar una la acidosis metabólica se debe a pérdidas importantes de
concentración de hemoglobina inicial normal o baja. bicarbonato con origen renal o gastrointestinal (es decir,
Transfunda sangre en caso de una concentración de una acidosis metabólica sin anión gap), porque es difícil
hemoglobina baja porque la anemia aumenta el riesgo compensar una pérdida constante de bicarbonato.
de hipoxia tisular debido a un contenido y aporte de O2
inadecuados.

O
Consideraciones específicas de tratamiento M anejo del shock distributivo
Siga los principios de manejo inicial (Tabla 3) además de El manejo inicial del shock distributivo se centra en aumentar
las siguientes consideraciones específicas para el shock el volumen intravascular para corregir la hipovolemia y
hipovolémico que se muestra en la Tabla 7: llenar el espacio vascular aumentado dilatado. Use agentes
vasoactivos si el niño permanece hipotenso o con una
Tabla 7- Manejo del shock hipovolémico: consideraciones perfusión deficiente a pesar de la administración rápida de
para tratamientos específicos bolos de líquidos o si la presión diastólica permanece baja
con aumento de la presión diferencial.
Inicie la reanimación con líquidos a la mayor brevedad.
En esta sección se describe el manejo de los siguientes
En todos los pacientes infunda rápidamente bolos de tipos de shock distributivo:
solución cristaloide isotónica (SN o RL) de 20 ml/kg;
repita según sea necesario. • Shock séptico
• Shock anafiláctico
• En pacientes con shock hemorrágico refractario a
cristaloides, realice una transfusión de concentrados • Shock neurogénico
de glóbulos rojos de 10 ml/kg.
• Si una baja concentración de albúmina confirma
M anejo del shock séptico
o hace sospechar de pérdida de líquidos con Los cambios clínicos, hemodinámicos y metabólicos
proteínas, considere la administración de líquidos observados en el shock séptico son resultado de la
con coloides si el niño no responde a la reanimación respuesta a una infección, incluida la liberación o activación
con soluciones cristaloides. de los mediadores inflamatorios. Los objetivos principales
del manejo inicial del shock séptico son:
Corrija las alteraciones metabólicas.
• Restablecimiento de la estabilidad hemodinámica
Identifique el tipo de pérdida de volumen (hemorrágica o
• Identificación y control de la infección
no hemorrágica) para determinar el mejor tratamiento.
Los principios fundamentales de manejo incluyen aumentar
Controle cualquier hemorragia externa con presión la administración de O2 optimizando el gasto cardíaco y el
directa; mida y reponga las pérdidas constantes contenido de O2 arterial y minimizar el consumo de O2.
(p. ej.: diarrea continuada).
Descripción general del algoritmo de
Considere otras pruebas: shock séptico
• Hemograma completo El tratamiento recomendado para restablecer la estabilidad
• Grupo sanguíneo y prueba cruzada hemodinámica para el shock séptico en niños se incluye
• Gases arteriales con atención particular al déficit de en el algoritmo de shock séptico pediátrico (Figura 1). Se
base describe un plan de tratamiento en 3 niveles:
• Panel electrolítico para calcular el anión gap, la • Administrar O2, asistir la ventilación, controlar la
glucosa y el calcio ionizado frecuencia respiratoria, la saturación de O2, la
• Concentración de lactato en plasma o suero frecuencia cardíaca, la presión arterial y la temperatura,
• Diagnóstico por imagen para identificar el origen de y determinar el acceso vascular.
la hemorragia o la pérdida de volumen • Iniciar la administración intensiva de bolos de líquidos
isotónicos durante la primera hora con reevaluaciones
Abreviaturas: RL, Ringer lactato; SN, solución salina normal. frecuentes de perfusión y monitorizar signos de edema
pulmonar o hepatomegalia.
• Tratar el shock séptico refractario a líquidos con
agentes vasoactivos.
• Anticiparse a la insuficiencia adrenal y administrar
dosis de estrés de hidrocortisona si el niño no
responde a la medicación vasoactiva.

Id en tificar e La identificación rápida del shock séptico es crucial para iniciar la reanimación y evitar
interven ir el paro cardíaco. El soporte hemodinámico para mantener el suministro de O2 puede
reducir la morbimortalidad pediátrica de shock séptico.
Shock séptico
Reconozca si el estado mental del paciente está alterado y la perfusión
Adm inistre oxígeno y ventilación de soporte, coloque un acceso vascular y
com ience la reanim ación de acuerdo con las directrices de SVAP/PALS
Tenga en cuenta los gases sanguíneos (arteriales o venosos), el lactato, la
^ ^ ^ ^ lu c o s a ^ ^ a lc i^ o n iz a d o jo ^ u ltiv o ^ ^ h je c u e n t^ e u c o c ita ri^ ^ ^ ^

Primera Primera hora: bolos repetidos de 20 ml/kg de solución cristaloide isotónica para tratar el shock. Administre
hora hasta 3, 4 o más bolos a menos que se desarrollen estertores, dificultad respiratoria o hepatomegalia.
Tratamientos adicionales:
• Corrija la hipoglucemia y la hipocalcemia
• Administre la primera dosis de antibióticos inmediatamente
• Puede solicitar urgentemente un vasopresor en goteo y dosis de estrés de hidrocortisona*
• Establezca un segundo sitio de acceso vascular si se anticipa infusión vasoactiva

Sí ¿Responde a líquidos
(es decir, normalización de
^ No
perfusión^emod i nám ica)?

Inicie un tratamiento farmacológico vasoactivo, ajuste la dosis para corregir la


hipotensión o la perfusión deficiente y establezca un acceso arterial y venoso central
Puede • Norm otensivo: inicie el tratamiento con dopam ina
monitorizar al • Descarga hipotensivo por vasodilatación (shock caliente): inicie el tratamiento
paciente con noradrenalina
en la UCI • Descarga hipotensivo por vasoconstricción (shock frío): inicie el tratamiento
con adrenalina en lugar de noradrenalina

í Evalúe el nivel de ScvOa; ¿se alcanza el n iv e l\

T
SCVO2 >70%, PA baja | S cv O2<70%, PA 1 Sc\/02 <70%, PA baja y
(“shock caliente”) 1 norm al y perfusión deficiente 1 perfusión deficiente (“shock frío”)

I
Bolos de líquido adicionales Transfusión hasta un nivel de Transfusión hasta un nivel de
hem oglobina >10 g /d l hem oglobina >10 g /d l
Noradrenalina ± vasopresina O ptim ice la saturación de oxígeno O ptim ice la saturación de oxígeno en
en sangre arterial sangre arterial
Bolos de líquido adicionales Bolos de líquido adicionales

Puede adm inistrar m ilrinona Puede adm inistrar adrenalina o


o e l nitroprusiato dobutam ina + noradrenalina
Puede adm inistrar dobutam ina

*EI shock refractario a líquidos y que depende de dopam ina o noradrenalina


define al paciente con riesgo de insuficiencia adrenal. ^

Defina el cortísol de referencia; considere


Si se sospecha de insuficiencia adrenal, administre un bolo IV de la posibilidad de realizar una prueba de
hidrocortisona de ^^2 mg/kg; máximo 100 mg ' estimulación con ACTI-I si no está seguro de
la necesidad de esteroides

Figura 1- Algoritmo de shock séptico pediátrico. Modificación de Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, Doctor
A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G, Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M, Han
YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernán L, Kiff J, Kissoon N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson
G, Peters M, Okhuysen-Gawiey R, Poulton T, Relves M, Rodríguez A, Rozenfeid R, Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Glinicai practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American Coiiege of Griticai Gare Medicine. C rit Care M ed. 2009;37(2):666-688.
El tratamiento adecuado durante la primera hora es Identifique y corrija las alteraciones metabólicas de
decisivo para maximizar las posibilidades de supervivencia inmediato. La hipoglucemia y la hipocalcemia ionizada
en niños con shock séptico. La intubación y ventilación son comunes en el shock séptico y pueden propiciar la
mecánica tempranas podrían estar indicadas en caso de disfunción miocárdica.
disminución del nivel de consciencia o para reducir el
esfuerzo respiratorio. Los componentes iniciales del manejo Use las pruebas diagnósticas (p. ej.: concentración de
del shock séptico son: lactato, déficit de base y saturación de O2 venoso central)
para identificar la gravedad del shock y controlar la
• Administración rápida e intensiva de bolos de líquidos respuesta a la administración de líquidos.
• Administración rápida de antibióticos tras la obtención
de cultivos, si es posible Tras el tratamiento inicial, evalúe la frecuencia cardíaca, la
presión arterial y la perfusión periférica para determinar la
• Inicio rápido del soporte hemodinámico, incluidos
siguiente intervención. Si la frecuencia cardíaca, la presión
vasopresores y dosis de estrés de hidrocortisona
arterial y la perfusión están volviendo a los valores normales,
• Identificación y corrección de las alteraciones prepare el ingreso o traslado a un centro pediátrico
metabólicas
adecuado. Si el niño permanece hipotenso o con mala
• Pruebas diagnósticas (p. ej.: concentración de lactato, perfusión, continúe con el siguiente nivel del algoritmo.
déficit de base y saturación de O2 venoso central) Consulte con una unidad de cuidados intensivos pediátrica
para identificar la gravedad del shock y controlar la
o con el equipo encargado del traslado. Continúe con la
respuesta a la administración de líquidos
reanimación mientras prepara el ingreso o el traslado.
La administración rápida e intensiva de líquidos es una
prioridad. Un volumen intravascular inadecuado provoca Tratamiento del shock séptico refractario
un bajo volumen sistólico e hipotensión. Un niño con shock a líquidos
séptico suele necesitar un gran volumen de líquido para
restablecer la perfusión. Administre rápidamente 3 ó 4 Si el shock grave continúa a pesar de una administración
bolos (20 mi/l<g cada uno) de solución cristaloide isotónica. rápida e intensiva de solución cristaloide isotónica durante
Dosifique el volumen y la frecuencia de la administración la primera hora, inicie el tratamiento para el shock séptico
de líquidos evaluando continuamente los siguientes refractario a líquidos:
parámetros: perfusión tisular, frecuencia cardíaca, presencia • Establezca un acceso venoso central y arterial si no se
y calidad de los pulsos periféricos, llenado capilar, hizo anteriormente.
temperatura de la piel, nivel de consciencia y diuresis. • Administre vasoactivos para mejorar la perfusión tisular
y la presión arterial.
El edema pulmonar podría desarrollarse durante la
administración de líquidos, pero realmente es más probable • Administre más bolos de 20 ml/kg de solución cristaloide
que aparezca si la administración de líquidos no es isotónica y considere inyectar un líquido con coloides.
adecuada. Por lo general, los líquidos se deben administrar • Si la concentración de hemoglobina es <10 g/dl,
rápidamente aun cuando aumente la permeabilidad capilar considere la transfusión para aumentar la capacidad
y el riesgo de edema pulmonar. Si el edema pulmonar de transporte de O2.
es cardiogénico (hepatomegalia, cardiomegalia, mala • Considere una ventilación asistida con O2 adicional y
contractilidad miocárdica), quizá deba reducir el volumen PEEP rápida, según sea necesario.
y la frecuencia de la administración de líquidos. Si se El tratamiento con medicación dependerá de la presión
desarrolla un edema pulmonar no cardiogénico importante, arterial (incluida la presión diferencial), la evaluación de
el niño podría necesitar la inserción de un dispositivo la resistencia vascular (incluidos los pulsos periféricos, la
avanzado para la vía aérea y ventilación asistida mecánica temperatura y la perfusión) y la SCVO2, si es posible. Con la
con O2 adicional y PEER exploración física no siempre se obtienen evidencias claras
de vasodilatación o vasoconstricción. Por ejemplo, algunos
Tome muestras sanguíneas para cultivo. Administre la niños con extremidades frías pueden tener vasodilatación
primera dosis de antibióticos de amplio espectro a la mayor pero perfusión deficiente debido a un bajo volumen
brevedad. En casos de sepsis, no retrase el tratamiento sistólico y una función cardíaca deficiente. Las razones
antimicrobiano a la espera de los cultivos sanguíneos ni para optar por un fármaco u otro según el tipo de shock se
para realizar otras pruebas diagnósticas, como una punción describen a continuación.
lumbar. Cuando sea posible, obtenga también muestras de
sangre venosa central o arterial, o ambas, para gasometría Shock "caliente"
y medición de la concentración de lactato. La comparación
La noradrenalina es el agente vasoactivo de elección
entre saturación de O2 venoso central y saturación de O2
para niños con shock séptico refractario a líquidos que
arterial puede ofrecer una estimación del gasto cardíaco.
presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusión
Prevea que quizá deba administrar vasopresores y dosis deficiente o hipotensión. La noradrenalina está indicada por
de estrés de hidrocortisona. Solicite previamente estos sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-adrenérgicos,
fármacos a la farmacia para que se puedan administrar al que pueden aumentar la presión arterial diastólica
instante. Deben estar disponibles de inmediato si el niño no incrementando la RVS. Asimismo, resulta indicada por
responde al tratamiento con líquidos o se sospecha de una su capacidad para aumentar la contractilidad cardíaca
insuficiencia adrenal. con apenas cambios en la frecuencia cardíaca. Puede
restablecer la presión arterial aumentando la RVS, el tono
venoso y el volumen sistólico.
Una infusión de vasopresina puede ser útil en caso También cabe considerar una combinación de dobutaminas
de shock refractario a noradrenalina. La vasopresina y noradrenalina, dada su eficacia en adultos con shock
antagoniza los mecanisnnos de la vasodilatación por sepsis. séptico. La infusión de noradrenalina compensa la tendencia
Actúa en conjunto con las catecolanninas endógenas y de la dobutamina a causar una reducción excesiva de la
exógenas para la estabilización de la presión arterial, pero RVS y restablece mejor la perfusión esplácnica.
no afecta a la contractilidad cardíaca.
Corrección de la insuficiencia adrenai
Shock normotenso Un niño con shock séptico refractario a la reposición de
La dopamina es el agente vasoactivo más indicado para volumen y dependiente de la dopamina o la noradrenalina
niños con shock séptico refractario a líquidos, que presentan puede desarrollar insuficiencia adrenai. Si es posible,
perfusión deficiente pero una presión arterial adecuada. determine el nivel inicial de cortisol. Si no hay datos
Según la dosis, la dopamina tiene diversos efectos. A prospectivos para definir la insuficiencia adrenai en función del
dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguíneo renal y nivel de cortisol, la insuficiencia adrenai puede estar presente
esplácnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad si el nivel aleatorio de cortisol es <18 mcg/dl (496 nmol/l).
cardíaca. A dosis elevadas, aumenta la RVS. Si la perfusión
del niño no mejora rápidamente con una infusión de Si se sospecha o confirma la insuficiencia adrenai,
dopamina, inicie la infusión de adrenalina o noradrenalina. administre un bolo de hidrocortisona de 2 mg/kg por vía IV
Según la presión diferencial y la exploración física del niño, (dosis máxima 100 mg).
use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use
Criterios de valoración terapéutica
noradrenalina si la resistencia vascular es baja.
Dosifique los agentes vasoactivos en el shock séptico a los
Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusión criterios de valoración terapéutica, como:
tisular en niños normotensos con RVS alta, a pesar de la
reanimación con líquidos y el inicio de tratamientos para la • Perfusión y pulsos distales buenos
contractilidad. • Presión arterial adecuada
• SCVO2 >70%
Si la mala perfusión continúa a pesar de la dopamina,
considere añadir milrinona o nitroprusiato al tratamiento. • Mejora de la acidosis metabólica y la concentración de
lactato
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que tiene
efectos vasodilatadores e inotrópicos. El nitroprusiato es un Se recomienda la observación estricta de los criterios de
vasodilatador puro. evaluación para evitar una vasoconstricción excesiva en los
órganos vitales.
También puede considerar la dobutamina. La dobutamina
tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores, pero a menudo M anejo del shock anafUáctico
causa taquicardia y puede reducir sustancialmente la RVS El manejo del shock anafiláctico se centra en corregir
con la consiguiente hipotensión. los problemas cardiopulmonares que amenazan la vida
y en anular o bloquear los mediadores liberados como
Shock “frío” parte de una respuesta alérgica no controlada. Ya que el
La adrenalina es el agente vasoactivo más indicado para angioedema (tumefacción tisular por un aumento acusado
tratar el shock "frío". Tiene potentes efectos inotrópicos que de la permeabilidad capilar) puede provocar la obstrucción
mejoran el volumen sistólico. La dosis de adrenalina se puede total de la vía aérea superior, los profesionales deben
ajustar para asistir la presión arterial y la mala perfusión. En anticiparse a la necesidad de intervención rápida de la vía
dosis de infusión bajas, la adrenalina puede reducir la RVS aérea con ventilación asistida. El tratamiento principal es
(por sus efectos beta-adrenérgicos). En dosis de infusión la administración de adrenalina para revertir la hipotensión
altas, la adrenalina puede aumentar la RVS (por su acción y la liberación de histamina y otros mediadores alérgicos.
alfa-adrenérgica). Una dosis de infusión de adrenalina a una La reanimación con líquidos también podría contribuir al
proporción de >0,3 mcg/kg por minuto suele producir una restablecimiento de la presión arterial.
acción alfa-adrenérgica. La adrenalina puede aumentar los
niveles de lactato mediante la estimulación de la producción
de lactato en el músculo esquelético.

Dato fundam ental Si el diagnóstico de la insuficiencia adrenai no es claro, confirme con una prueba de
estimulación con corticotropinas. Un aumento en los niveles de cortisol de <9 mcg/dl
Insuficiencia adrenai (248 nmol/l) tras una prueba de estimulación con corticotropinas de 30 ó 60 minutos
es suficiente para confirmar el diagnóstico de insuficiencia adrenai.
Consideraciones específicas de Consideraciones específicas de
tratamiento tratamiento
Considere el manejo inicial general del shock descrito en la Podrían aplicarse los principios de manejo inicial para el
Tabla 3 además de los siguientes tratamientos específicos shock descritos en la Tabla 3 además de los siguientes
indicados para el shock anafiláctico (Tabla 8). tratamientos específicos para el shock neurogénico según
resulten indicados (Tabla 9).
Tabla 8- Manejo del shock anafiláctico: consideraciones
para tratamientos específicos Tabla 9- Manejo del shock neurogénico: consideraciones
para tratamientos específicos
Adrenalina
- La administración de adrenalina por vía IM (1:1000) Coloque al niño tumbado o cabeza abajo para mejorar el
o de adrenalina con un autoinyector (pediátrico o retorno venoso.
adulto, en función de la talla del niño) es el elemento Pruebe con la administración de líquidos (solución
más importante para el tratamiento de la anafilaxia.
cristaloide isotónica) y valore la respuesta.
- Puede que sea necesaria una segunda dosis o una
infusión de adrenalina transcurridos de 10 a Para la hipotensión refractaria a líquidos , use
15 minutos en casos de anafilaxia grave. vasopresores (p. ej.: noradrenalina, adrenalina) según lo
indicado.
Administre bolos de líquido cristaloide isotónico según
sea necesario para asistir a la circulación. Enfríe o caliente según sea necesario.
Salbutamol
- Administre salbutamol en caso necesario para tratar
el broncoespasmo mediante un inhalador de dosis M anejo del shock cardiogénico
medida, un nebulizador continuo o uno intermitente. El shock cardiogénico es una alteración por una perfusión
Antihistamínicos tisular inadecuada resultado de una disfunción miocárdica.
- Antihistamínico Hi (difenhidramina). Inicialmente, el shock cardiogénico podría parecer shock
hipovolémico, por lo que identificar la etiología cardiogénica
- Considere un antihistamínico H2 (esto es, ranitidina puede resultar difícil. Si sospecha de shock cardiogénico,
o famotidina). considere probar con una administración lenta (de 10 a
- Nota: administrar los antihistamínicos Hi y H2 20 minutos) de bolo de líquidos (bolo de 5 a 10 ml/kg)
combinados puede ser más efectivo que administrar mientras supervisa atentamente la respuesta del niño.
solo uno de ellos. Es probable que exista shock cardiogénico si el niño no
Corticosteroides mejora, la función respiratoria empeora o se desarrollan
signos de edema pulmonar. La evidencia de congestión
- Metilprednisolona o corticosteroide equivalente
venosa (p. ej.: ingurgitación yugular o hepatomegalia) y
Para hipotensión refractaria a la adrenalina por vía IM y a cardiomegalia (en la radiografía de tórax) también sugieren
líquidos, use vasopresores según lo indicado. un shock de etiología cardíaca.

• Infusión de adrenalina (1:10 000); dosifique según Objetivos principales


sea necesario. Las dosis frecuentes bajas
Un objetivo principal en el manejo del shock cardiogénico
(<0,05 mcg/kg por minuto) son eficaces.
es mejorar la eficacia de la función cardíaca y el gasto
cardíaco optimizando la eyección ventricular. Otro objetivo
Siga observando para identificar y tratar síntomas tardíos. principal es minimizar el requerimiento metabólico.
Entre el 25% y 30% de los niños podrían presentar
síntomas tardíos varias horas después de los síntomas Muchos niños con shock cardiogénico tienen una
agudos observados originalmente. La probabilidad de que precarga alta y no requieren administración de líquidos
se presenten síntomas tardíos aumenta proporcionalmente adicional. En otros podría ser necesario administrar con
con la gravedad de los síntomas agudos. cautela un bolo de líquidos para aumentar la precarga.
La forma más efectiva de aumentar el volumen sistólico
M anejo del shock neurogénico es reducir la poscarga (RVS) en lugar de administrar un
Los niños con shock neurogénico suelen presentar agente inotrópico. Los inotrópicos pueden aumentar
la contractilidad cardíaca, pero también aumentan la
hipotensión, bradicardia y algunas veces hipotermia.
Se suele observar una respuesta mínima a la reanimación demanda de O2 miocárdico. Sin embargo, los niños que
ya están hipotensos pueden necesitar la administración
con líquidos. La presión arterial se caracteriza por una
baja presión arterial diastólica con aumento de la presión de líquidos e inotrópicos para tolerar la reducción de la
diferencial por la pérdida de tono vascular. Los niños con poscarga. El manejo específico incluye:
shock medular pueden ser más sensibles a las variaciones • Administración cautelosa de líquidos y monitorización
de la temperatura ambiente y podrían necesitar enfriarse o • Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas
calentarse.
• Medicaciones
• Asistencia circulatoria mecánica
Consulte a la unidad de cuidados intensivos pediátrica o Otras pruebas útiles incluyen:
un especialista en cardiología pediátrica lo antes posible.
Ayudará a facilitar un diagnóstico (p. ej.: ecocardiografía), P rueba Uso
orientar las siguientes intervenciones y organizar el traslado
para la atención definitiva. Radiografía de Ofrece información sobre el tamaño
tórax del corazón, marcas vasculares
Administración cautelosa de líquidos pulmonares, edema pulmonar y
y monitorización patología pulmonar coexistente
Un corazón de gran tamaño en una radiografía de tórax en ECG Puede detectar arritmia,
un niño con evidencia de shock y escaso gasto cardíaco es característica de lesión miocárdica,
distintivo de shock cardiogénico con volumen intravascular cardiopatía isquémica 0 evidencia
adecuado. Obtenga una ecocardiografía para disponer de intoxicación por fármacos
de datos más objetivos y precisos sobre la precarga
y función cardíaca. Si los datos objetivos o la historia Ecocardiografía Puede ser una prueba diagnóstica
del niño (p. ej.: vómito y mala ingestión) son propios de para revelar una cardiopatía
una precarga inadecuada, debe administrar un bolo de congénita, movimiento de la pared
líquidos con cautela (de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos). ventricular acinético 0 discinético, 0
Valore la función respiratoria frecuentemente durante la disfunción valvular; también ofrece
administración de líquidos. Vigile por si se desarrolla edema una medición objetiva de la función
pulmonar y empeora la función pulmonar. Administre O2 y volumen de la cavidad ventricular
adicional. Prepárese para ofrecer ventilación asistida. La (precarga)
presión positiva no invasiva podría descartar la ventilación
mecánica si se reduce el esfuerzo respiratorio y mejora la ■Medicaciones
oxigenación.
Si el niño está normotenso, el tratamiento con medicación
Considere establecer un acceso venoso central para consiste en diuréticos y vasodilatadores. Los diuréticos
facilitar la medición de la presión venosa central con el están indicados en niños con evidencia de edema pulmonar
fin de disponer de un valor de referencia del estado de o congestión venosa sistémica. Los vasodilatadores suelen
precarga y poder realizar varias infusiones. Además, el administrarse por infusión continua.
acceso venoso central permite monitorizar la saturación de
O2 venoso central como medición objetiva de la idoneidad Los niños con shock cardiogénico podrían necesitar
de la administración de O2 en función del requerimiento medicación para aumentar el gasto cardíaco mejorando
metabólico. La monitorización invasiva con catéter arterial la contractilidad. La mayoría también necesita agentes
pulmonar, una opción en la unidad de cuidados intensivos para reducir la resistencia vascular periférica. Se incluyen
pediátrica, no es decisiva para el diagnóstico del shock vasodilatadores, inotrópicos e inhibidores de la enzima
cardiogénico. Sin embargo, en algunos casos un catéter fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el fármaco
de arteria pulmonar puede ayudar a orientar la reanimación más usado en muchos centros. Para obtener información
con líquidos y las infusiones vasoactivas, particularmente si detallada de estos fármacos, consulte "Terapia con
es necesario evaluar la precarga del ventrículo izquierdo. medicación" en la sección "Manejo general del shock" en
este apartado.
Pruebas de laboratorio y otras pruebas Un aumento del requerimiento metabólico, particularmente
diagnósticas una mayor demanda de O2 miocárdico, contribuye al ciclo
Obtenga pruebas de laboratorio para evaluar el impacto del progresivo del shock cardiogénico. Reducir el requerimiento
shock en la función de los órganos vitales. Ninguna prueba metabólico es un componente fundamental en el manejo
de laboratorio es totalmente sensible o específica para el del shock cardiogénico. Recurra a la ventilación asistida y
shock cardiogénico. Las pruebas apropiadas a menudo a los antipiréticos para reducir el requerimiento metabólico.
incluyen: Los analgésicos y sedantes reducen el consumo de O2,
pero también la respuesta endógena al esfuerzo. Administre
• Gases arteriales para determinar la magnitud de la
estos agentes en dosis pequeñas. Supervise al niño para
acidosis metabólica y la idoneidad de la oxigenación y
ventilación detectar signos de una posible hipotensión o depresión
respiratoria.
• Concentración de hemoglobina para confirmar que la
capacidad de transporte de O2 es adecuada Asistencia circulatoria mecánica
• Concentración de lactato y saturación de O2 venoso
central como indicadores de la idoneidad de la Los niños con shock cardiogénico que no responden
administración de O2 en función del requerimiento al tratamiento médico pueden beneficiarse de una
metabólico asistencia circulatoria mecánica si la causa del shock
• Pruebas de la función tiroidea y enzimas cardíacas puede ser reversible. Un soporte vital extracorpóreo
puede mantener temporalmente el gasto cardíaco, la
oxigenación y ventilación mientras se trata la causa
subyacente de insuficiencia cardiopulmonar. Las formas
de soporte vital extracorpóreo incluyen oxigenación de
la membrana extracorpórea y dispositivos para asistir a
la función ventricular. El soporte vital extracorpóreo suele • Corregir la causa de la obstrucción del gasto cardíaco
estar disponible en centros pediátricos especializados • Restablecer la perfusión tisular
con los recursos y la experiencia para tratar a niños con
insuficiencia cardiopulmonar aguda. Principios generales de manejo
Además de las consideraciones específicas para la
Consideraciones específicas de
etiología de la obstrucción, siga los principios del manejo
tratamiento inicial descritos en la sección "Aspectos básicos del
Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos manejo del shock".
en la Tabla 3 además de las siguientes consideraciones
específicas para el shock cardiogénico (Tabla 10). Manejo específico del taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco está ocasionado por la
Tabla 10, Manejo del shock cardiogénico: consideraciones
acumulación de líquidos, sangre o aire en el espacio
para el tratamiento específico
pericárdico. Esta acumulación limita el retorno venoso
sistémico, afecta al llenado ventricular y reduce el gasto
Administre un bolo de solución cristaloide isotónica
cardíaco. El resultado favorable requiere la inmediatez
de entre 5 y 10 ml/kg (entre 10 y 20 minutos); repita
de la identificación y del tratamiento. Los niños con
según sea necesario.
taponamiento cardíaco pueden mejorar temporalmente
Administre O2 adicional y considere si es necesaria la con la administración de líquidos que aumenten el gasto
presión positiva no invasiva o la ventilación mecánica. cardíaco y la perfusión tisular hasta que se pueda realizar el
Evalúe frecuentemente si hay edema pulmonar. drenaje pericárdico.
Prepárese para ofrecer ventilación asistida. Consulte a los especialistas apropiados (unidad de
Consulte rápidamente al experto. cuidados intensivos pediátrica, cardiología pediátrica,
cirugía pediátrica). El drenaje pericárdico optativo
Solicite pruebas de laboratorio y otras para determinar el (pericardiocentesis) a menudo orientado por ecocardiografía
grado de disfunción de los órganos vitales. o radioscopia, deberán realizarlo especialistas capacitados
y formados en este procedimiento. La pericardiocentesis
Administre fármacos (p. ej.: vasodilatadores, inhibidores
de emergencia puede realizarse en caso de paro cardíaco
de la enzima fosfodiesterasa, inotrópicos, analgésicos,
existente o inminente cuando hay sospechas fundadas de
antipiréticos).
taponamiento pericárdico.
Considere la asistencia circulatoria mecánica.
Manejo específico del neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión se caracteriza por la acumulación
M anejo del shock obstructivo de aire a presión en el espacio pleural. Evita que el pulmón
El manejo del shock obstructivo es específico del tipo de se expanda correctamente y presiona el corazón y las
obstrucción. En esta sección se describe el manejo de: venas principales. El resultado favorable depende de la
inmediatez del diagnóstico y del tratamiento urgente.
• Taponamiento cardíaco
El tratamiento del neumotórax a tensión es la
• Neumotórax a tensión
descompresión inmediata con aguja seguida de
• Lesiones cardíacas congénitas ductus-dependientes toracotomía para la colocación de tubo torácico a la
• Embolia pulmonar masiva mayor brevedad. Un proveedor formado puede realizar
rápidamente una descompresión con aguja insertando
Objetivos principales un catéter sobre aguja con diámetro 18 a 20 por encima
La presentación clínica temprana del shock obstructivo de la tercera costilla superior del niño (segundo espacio
puede ser similar al shock hipovolémico. Un enfoque de intercostal) en la línea media clavicular. Un chorro de aire es
tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la signo de que la descompresión con aguja se ha realizado
administración de líquidos (solución cristaloide isotónica correctamente. Esto indica que
en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificación rápida la presión acumulada en el espacio pleural está saliendo.
del shock obstructivo con la evaluación secundaria y las
pruebas diagnósticas es decisiva para la efectividad del
tratamiento. Los principales objetivos del manejo del shock
obstructivo son:

Id en tificar e La identificación y corrección inmediatas de la causa subyacente de la obstrucción


interven ir podrían salvar la vida, ya que los niños con shock obstructivo pueden progresar a
insuficiencia cardiopulmonar y, de esta afección, rápidamente a paro cardíaco.
Shock obstructivo
Manejo específico de lesiones ductus- Manejo específico de la embolia pulmonar
dependientes masiva
Las lesiones ductus-dependientes son un grupo de La embolia pulmonar masiva es un bloqueo repentino en
anomalías cardíacas congénitas. Estas anomalías derivan la arteria pulmonar de la rama principal o grande. Este
en un flujo sanguíneo pulmonar o sistémico que debe pasar bloqueo suele estar causado por un coágulo que ha llegado
a través de un ductus arterioso permeable. a los pulmones procedente de otra parte del cuerpo. El
bloqueo también puede obedecer a otras sustancias,
El flujo sanguíneo pulmonar ductus-dependiente suele como grasa, aire, líquido amniótico, fragmento de catéter
incluir una obstrucción grave en el flujo sanguíneo o material inyectado. El flujo sanguíneo por la circulación
pulmonar del ventrículo derecho, de forma que todo el pulmonar al hemicardio izquierdo está obstruido, lo que
flujo sanguíneo pulmonar fluye desde la aorta a través del ocasiona una disminución en el llenado del hemicardio
ductus arterioso. Cuando el ductus comienza a cerrarse, izquierdo y un gasto cardíaco inadecuado.
el lactante presenta un cuadro cianótico e hipoxémico
importante. El tratamiento inicial se basa en el mantenimiento,
incluida la administración de O2, la ventilación asistida y la
El flujo sanguíneo sistémico ductus-dependiente consiste administración de líquidos si el niño recibe una perfusión
en una obstrucción del flujo de salida a través o desde el deficiente. Consulte a un especialista que pueda realizar
lado izquierdo del corazón a la aorta. En estos pacientes, una ecocardiografía, una exploración con tomografía
el flujo sanguíneo sistémico debe proceder del ventrículo computerizada (TAC) con contraste IV o una angiografía
derecho y la arteria pulmonar hasta la aorta. En estos para confirmar el diagnóstico. Los anticoagulantes
pacientes, cuando el ductus comienza a cerrarse (durante (heparina, enoxaparina) son el tratamiento definitivo para
los primeros días o semanas de vida), se desarrollan la mayoría de niños con embolia pulmonar que no están
los signos de shock con un grave deterioro en la mala en shock. Los anticoagulantes no son de acción rápida
perfusión. para eliminar la obstrucción, por eso considere el uso
Para cualquier lactante con flujo sanguíneo sistémico o de agentes trombolíticos (por ejemplo, activador tisular
pulmonar ductus-dependiente, el tratamiento inmediato del plasminógeno recombinante [rtPA]) en niños con
con una infusión continua de prostaglandina Ei (PGEi) insuficiencia cardiovascular grave.
para restablecer la persistencia de la permeabilidad ductal La angiografía por TAC es la prueba diagnóstica de
podría salvarle la vida. elección porque se puede obtener rápidamente y no
Una infusión de PGEi restablece la persistencia del requiere angiografía invasiva. Otras pruebas diagnósticas
conducto. útiles son gases arteriales, hemograma completo, dímeros
D, ECG, radiografía de tórax, gammagrafía de perfusión-
Otras acciones para el manejo de las lesiones obstructivas ventilación y ecocardiografía.
ductus-dependientes son:
• Ventilación asistida con administración de O2
• Ecocardiografía de diagnóstico y consulta al experto
para orientar el tratamiento
• Administración de agentes inotrópicos para mejorar la
contractilidad miocárdica
• Administración juiciosa de líquidos para mejorar el
gasto cardíaco
• Corrección de las alteraciones metabólicas, incluida la
acidosis metabólica
Diagrama de flujo de manejo del shock
Diagram a efe flujo efe m anejo del shock
• Oxígeno • Acceso IV/IO
• Oximetría de pulso • SVB/BLS según se indica
• Monitor de ECG • Prueba rápida de glucosa

Shock hipovolémico
Manejo específico para determinados estados

No h e m o rrág ico H em o rrág ico

Bolo de 20 ml/kg (solución salina normal o de lactato Controlar la hemorragia externa


sódico compuesto), repetir en caso necesario Bolo de 20 ml/kg de SN/RL, repetir 2 o 3 veces según
Considerar coloides sea necesario
Transfundir concentrado de glóbulos rojos según se
indica

Shock distributivo
Manejo específico para determinados estados

S é p tico A n a filá c tic o N eu ro g én ico

Algoritmo de manejo: Adrenalina intramuscular (o auto- 20 ml/kg de bolo (solución salina


• Shock séptico inyector) normal o de lactato sódico com­
Bolos de líquidos (20 ml/kg de SN/RL) puesto), repetir en caso necesario
Salbutamol Vasopresor
Antihistamínicos, corticosteroides
Infusión de adrenalina

Shock cardiogénico
Manejo específico para determinados estados

O tros (por e je m p lo , c o ro n a rio p a tía ,


B ra d ia rritm ia /ta q u ia rritm ia
m io c a rd itis , m io c a rd io p a tía , in toxicación)

Algoritmos de manejo: Bolo de 5 a 10 ml/kg de SN/LR, repetir en caso necesario


• Bradicardia Infusión vasoactiva
• Taquicardia con perfusión deficiente Considere la posibilidad de consultar al especialista

Shock obstructivo
Manejo específico para determinados estados

Ductus-dependiente
N eu m o tó rax Tap o n am ien to E m bolia
(obstrucción de fliyo de
a ten sió n card íaco p u lm o n ar
salida de VI)

Prostaglandina Ei Descompresión Pericardiocentesis 20 ml/kg de bolo (solu­


Consulte al experto con aguja Bolo de 20 ml/kg de ción salina normal o
Tubo por toracostomía SN/RL de lactato sódico com­
puesto), repetir en caso
necesario
Considere trombolíticos,
anticoagulantes
Consulte al experto

Figura 2 . Diagrama de flujo de manejo del shock.


Lista de lecturas recomendadas Ceneviva, G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemo­
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ECLS)/Reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR)”
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B,
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Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias

Recursos para el manejo de las


emergencias circulatorias

Acceso intraóseo Procedim iento (tibia proxim ai)


La canulación intraósea (10) es un método relativamente Use el siguiente procedimiento para establecer el acceso 10.
simple y efectivo para establecer rápidamente un acceso
vascular para la administración de medicación o líquidos Acción
en situaciones de emergencia. Proporciona acceso a • Para establecer el acceso en la tibia
un plexo venoso de la médula ósea no colapsable, que proximal, coloque la pierna ligeramente
sirve como vía rápida, segura y fiable de administración rotada hacia fuera.
de fármacos, cristaloides, coloides y sangre durante la
reanimación. El acceso intraóseo se puede lograr en niños • Identifique la tuberosidad de la tibia
de todas las edades en unos 30 a 60 segundos. En algunas justo bajo la articulación de la rodilla.
circunstancias, (p. ej. paro cardíaco o shock grave con El lugar de inserción es la parte plana de
vasoconstricción importante), podría ser la primera opción la tibia, aproximadamente de 1 a 3 cm
de acceso vascular. La medicación y los líquidos pueden (aproximadamente 1 dedo) por debajo de
llegar a la circulación central segundos después de haberse esta prominencia ósea hacia la cara interna
administrado por vía intraósea. Si el acceso vascular (Figura 1).
periférico no es posible en niños con shock hipotenso o Siga siempre precauciones universales
compensado, dispóngase a establecer un acceso intraóseo al intentar obtener el acceso vascular.
tan pronto como sea necesario. Desinfecte la piel y el área circundante.

Lugares para e l acceso intraóseo • Deje el estilete en la aguja durante la


inserción para evitar que la aguja se
Muchos lugares son apropiados para la infusión intraósea.
obstruya con hueso o tejido.
Suele usarse la tibia proximal, justo debajo de la placa
epifisaria. Otros lugares son la tibia distal, justo por • Inmovilice la pierna en una superficie firme.
encima del maléolo interno, el fémur distal y la espina No coloque la mano detrás de la pierna.
ilíaca anterosuperior. Se han aprobado para su uso nuevos Nota: si no se dispone de aguja 10 estándar
dispositivos, como el taladro 1 0 , en el húmero de niños ni aguja para médula ósea, se puede usar
mayores, adolescentes y adultos. una aguja hipodérmica de calibre grande
(18 mínimo), pero la luz de la aguja podría
Contraindicaciones obstruirse con el hueso o la médula ósea
Las contraindicaciones para el acceso intraóseo incluyen: durante la inserción. En una emergencia,
puede usar agujas para médula ósea cortas
• Lesiones y fracturas cerca del lugar de acceso de diámetro grande con estiletes internos,
• Afecciones relacionadas con huesos frágiles (p. ej.: pero se doblan fácilmente. Una pinza
osteogenia imperfecta) hemostática puede servir para estabilizar la
• Intentos anteriores de establecer el acceso en el aguja durante la inserción.
mismo hueso
Evite la canulación 10 si hay infección en los Inserte la aguja a través de la piel
en la cara anterointerna de la tibia,
tejidos de la zona.
perpendicular a la tibia. Así no lesionará la
placa epifisaria.
Aplique un movimiento circular suave pero
firme.
Continúe insertando la aguja por el hueso
cortical hasta que note una disminución
repentina en la resistencia por la entrada
de la aguja en la médula ósea. Si la aguja
se coloca correctamente, debe quedarse
fija por sí sola fácilmente.

(continuación)

<XiD
(continuación)

Lactante Tuberosidad B Adolescente


tibial
Tuberosidad tibial
Ruta de acceso 10
(por debajo e interna con Lugar de acceso l o \ Lugar de acceso 10
respecto a la tuberosidad
tibial)
90°

Ubicación
_en la tibia Lactante
Espina (líaca
^distal para
Espina ilíat anterosuperior niños
posterosu mayores

Niño

Figura 1 . Ubicación para la inserción intraósea. A, Marcas anatómicas generales para el acceso 10 en la pierna de un lactante.
B, Ubicaciones para el acceso 10 en la tibia proximal y el fémur distal en niños mayores. C, Ubicación para el acceso 10 en la
cresta ilíaca. D, Ubicación para el acceso 10 en la tibia distal. E, Técnica de inmovilización de la pierna mientras gira la aguja 10
para introducirla en la pierna del lactante.

Retire el estilete y conecte una jeringa.


Si la médula ósea y la sangre se aspiran en el cono de salida de la aguja, la colocación es correcta. La sangre
se podrá enviar al laboratorio para su análisis. (Nota: la sangre o la médula ósea podrían no aspirarse.)
Inyecte un pequeño volumen de solución salina. Debería inyectarse fácilmente. Compruebe si hay
hinchazón en el lugar de inserción o en la cara posterior, en el lado contrario de la inserción. (La
tumefacción puede aparecer si la aguja está muy profunda y penetra por el hueso cortical posterior.)

Para estabilizar la aguja, ponga esparadrapo por el reborde. También podría necesitar gasas en ambos lados
para sujetar la aguja.

Con esparadrapo, fije el tubo IV a la piel para evitar que se tense y que la aguja se mueva.

El líquido se puede administrar en infusión con una jeringa inyectada a una llave de 3 vías o por infusión a
presión. Si usa una bolsa de líquidos a presión, asegúrese de que no entra aire en el sistema.

La medicación que pueda administrarse por vía IV también admite la vía 10, como infusiones de fármacos
vasoactivos, p. ej. goteo de adrenalina. A un bolo de medicación deberá seguir un bolo de solución salina.

Después efe la inserción pueden ocasionar complicaciones graves


(p. ej.; necrosis tisular, síndrome compartimental.)
Tras la inserción de un catéter/aguja 10, realice lo siguiente:
Las agujas 10 están indicadas para usarse poco
• Compruebe el lugar frecuentemente por si hay signos tiempo, por lo general <24 horas. Un acceso vascular
de tumefacción o movimiento de la aguja; los líquidos para un período largo suele realizarse en una situación
o fármacos administrados por una aguja desplazada de cuidados intensivos.
Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias

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Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Descripción general Preparativos para e l curso


En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo Se espera que sepa reconocer los ritmos de la bradicardia
de la bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) en lactantes y y tratar al niño según lo descrito en el algoritmo de
niños con pulso palpable. bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.

Objetivos efe aprendizaje Definiciones


Después de estudiar este apartado, podrá: La bradicardia es una frecuencia cardíaca lenta en
• Describir cuándo la bradicardia requiere intervención comparación con la frecuencia normal para el grupo de edad
inmediata y nivel de actividad del niño. Véase el Apartado 2, Tabla 2:
Frecuencia cardíaca normal (latidos por minuto) por edad.
• Describir los pasos iniciales para estabilizar a un niño
con compromiso cardiopulmonar La bradicardia es un signo claro de paro cardíaco inminente
• Saber cuándo iniciar la RCP en un niño con bradicardia en lactantes y niños, especialmente si está asociada
• Manejar a un niño de la forma descrita en el algoritmo a hipotensión, hipoxia y acidosis. Si, a pesar de una
de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión oxigenación y ventilación adecuadas, la frecuencia cardíaca
• Seleccionar la medicación apropiada para tratar la es <60 Ipm en un lactante o niño con signos de una
bradicardia sintomática perfusión tisular deficiente, inicie la RCP.

Concepto crítico La bradicardia sintomática es una frecuencia cardíaca más lenta de lo normal para
el grupo de edad del niño (normalmente <60 Ipm) asociada a una compromiso
Bradicardia sintomática cardiopulmonar
y compromiso
cardiopulmonar La compromiso cardiopulmonar se define como signos de shock (por ejemplo,
hipotensión, mala perfusión deficiente, estado mental alterado, es decir, menor nivel
de consciencia) combinados con insuficiencia o dificultad respiratoria.

Dato fundam ental Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardíaca en un niño con
enfermedades o lesiones graves:
Evaluación del ritmo
y de la frecuencia • El ritmo inicial y la frecuencia cardíaca usual del niño
cardíaca • El estado clínico y el nivel de actividad del niño (incluida la función cardíaca inicial)
Los niños con cardiopatía congénita podrían padecer anomalías de conducción
subyacentes. Interprete el ritmo y la frecuencia cardíaca del niño comparándolos con
su ritmo y frecuencia cardíaca iniciales. Los niños con mala función cardíaca son más
propensos a arritmias sintomáticas que los que tienen buena función cardíaca.
8

La hipoxia tisular es la principal causa de bradicardia • Perfusión deficiente a los órganos vitales
sintomática en niños. Por tanto, la bradicardia sintomática en • Insuficiencia y dificultad respiratoria
niños suele ser el resultado de (y no la razón de) insuficiencia • Colapso súbito
respiratoria e hipoxemia progresivas. Las prioridades en el
manejo y la evaluación iniciales deben ser mantener la vía Características dei ECG de ia
aérea y ofrecer ventilación y oxigenación adecuadas. bradicardia
La bradicardia puede clasificarse como: Las características del ECG de la bradicardia incluyen:

• Bradicardia primaria Frecuencia Frecuencia cardíaca lenta en


• Bradicardia secundaria cardíaca comparación con la frecuencia normal
La bradicardia primaria es resultado de una afección de la edad
cardíaca adquirida o congénita que ralentiza la frecuencia
Ondas P Podrían o no estar visibles
de despolarización espontánea de las células del
marcapasos normal del corazón o la conducción lenta por Complejo Estrecho o ancho (según el origen del
el sistema de conducción del corazón. Las causas de la QRS marcapasos o el lugar de la lesión del
bradicardia primaria incluyen: sistema de conducción)
• Anomalía congénita del marcapasos o del sistema de Onda P y Podrían no estar relacionados (es decir,
conducción del corazón complejo disociación AV)
• Lesión quirúrgica del marcapasos o del sistema de QRS
conducción
• Miocardiopatía Consulte "Repaso del reconocimiento del ritmo" del
• Miocarditis Apéndice para obtener ejemplos.
La bradicardia secundaria es el resultado de afecciones que Tipos de bradiarritm ias
alteran la función normal del corazón (es decir, ralentizan
La bradicardia asociada a una alteración del ritmo (arritmia)
la conducción o los nódulos sinoauriculares por la unión
se denomina bradiarritmia. Dos tipos de bradiarritmias
auriculoventricular [AV]). Las causas de la bradicardia
comunes en niños son la bradicardia sinusal y el bloqueo
secundaria incluyen:
AV. Estas se describen con mayor detalle en la siguiente
• Hipoxia sección. Otros tipos de bradiarritmias son paro del nodo
• Acidosis sinusal con ritmos de escape ventricular, auricular o de la
• Hipotensión unión. Son ritmos más complejos y no se tratan en el curso
del proveedor de SVAP/PALS.
• Hipotermia
• Efectos de fármacos Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es una frecuencia de descarga
Reconocimiento de la bradicardia en el nodo sinusal más lenta de lo normal para la edad
Signos y síntom as de la bradicardia del niño (consulte el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
El gasto cardíaco (volumen de sangre que el corazón cardíaca normal (latidos por minuto) por edad). La
bombea por minuto) es igual al volumen sistólico (volumen bradicardia sinusal no es necesariamente problemática.
de sangre bombeada con cada latido) multiplicado por la Suele presentarse en niños sanos en reposo cuando los
frecuencia cardíaca (número de latidos por minuto). requerimientos metabólicos del cuerpo son relativamente
lentos (por ejemplo, durante el sueño). Los deportistas con
Gasto cardíaco = Volumen sistólico x Frecuencia cardíaca buenas condiciones físicas suelen presentar bradicardia
sinusal porque tienen un volumen sistólico alto y un
Cuando la frecuencia cardíaca disminuye, el gasto cardíaco
mayor tono vagal. Sin embargo, la bradicardia sinusal
solo se puede mantener si se aumenta el volumen sistólico.
también se puede desarrollar como respuesta a la hipoxia,
Ya que la capacidad del corazón para aumentar el volumen
la hipotensión y la acidosis. Como se ha explicado
sistólico es limitada (especialmente en los lactantes), el
anteriormente, suele ser el resultado de una insuficiencia
gasto cardíaco normalmente se reduce con la bradicardia.
respiratoria progresiva y puede ser un indicio de paro
Una frecuencia cardíaca extremadamente lenta ocasiona
cardíaco inminente. La bradicardia sinusal también puede
un gasto cardíaco muy bajo que puede amenazar la vida y
deberse a efectos de fármacos. Por tanto, la evaluación de
propiciar una compromiso cardiopulmonar. Los signos de
la bradicardia sinusal siempre debe incluir la evaluación del
compromiso cardiopulmonar asociada a la bradicardia son:
estado clínico del niño.
• Hipotensión
En raras ocasiones, los niños con bradicardia primaria
• Nivel de consciencia disminuido
padecen un trastorno intrínseco del nodo sinusal que
• Shock
Reconocimiento y manejo de la bradicardia

afecta a su capacidad para despolarizar de manera eficaz. - El bloqueo AV Mobitz tipo I (también conocido
Estos niños suelen presentar antecedentes de cirugía por como fenómeno de Wenckebach) suele producirse
cardiopatía congénita compleja. Otras causas de trastornos en el nodo AV. Se caracteriza por una prolongación
del nodo sinusal incluyen anomalías congénitas del sistema progresiva del intervalo PR hasta que un impulso
de conducción, miocardiopatías y miocarditis. auricular no se conduce a los ventrículos (Figura 1B).
La onda P correspondiente al impulso auricular no
Bloqueo AV precede a un complejo QRS. El ciclo suele repetirse.
Un bloqueo AV es una alteración de la conducción eléctrica - El bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II
por el nodo AV. El bloqueo AV se clasifica de la siguiente (Figura 1C) ocurre por debajo del nivel del nodo AV.
Se caracteriza por la no conducción de algunos
manera:
impulsos auriculares al ventrículo sin cambios en el
• Primer grado: un intervalo PR prolongado que intervalo PR de impulsos conducidos. Por lo general,
representa una conducción ralentizada por el nodo AV hay una proporción coherente de despolarizaciones
(Figura 1A). auriculares con respecto a las ventriculares,
• Segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de normalmente 2 despolarizaciones auriculares por
cada despolarización ventricular.
todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los
ventrículos. Este bloqueo puede además clasificarse Tercer grado: ninguno de los impulsos auriculares se
como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I o conduce a los ventrículos. Este bloqueo también se
Mobitz tipo II. denomina bloqueo cardíaco completo o bloqueo AV
completo (Figura 1D).

C ausas C a ra c te rís tic a s S ín to m as

Primer grado Nota: puede darse en niños Intervalo PR prolongado Asintomático


sanos
Enfermedad del nodo AV
intrínseca
Tono vagal mejorado
Miocarditis
Alteraciones en el nivel de
electrolitos
(p. ej. hiperpotasemia)
Hipoxemia
Infarto de miocardio
Cirugía cardíaca
Fármacos (p. ej.:
bloqueadores de canales
de calcio, bloqueos beta-
adrenérgicos, digoxina)
Fiebre reumática aguda

Segundo grado Nota: puede darse en niños Prolongación progresiva del Puede producir aturdimiento
Mobitz tipo I sanos intervalo PR hasta que la onda ocasional (sensación de
(fenómeno de Fármacos (p. ej.: P no se conduce; el ciclo se desmayo)
Wenckebach) bloqueadores de canales suele repetir
de calcio, bloqueos beta-
adrenérgicos, digoxina)
Cualquier estado que
estimula el tono vagal
(parasimpático)
Infarto de miocardio

Segundo grado Suele deberse a anomalías Algunas pero no todas las Puede causar:
Mobitz tipo II intrínsecas del sistema de ondas P se bloquean antes de
conducción • Irregularidades en el latido
llegar al ventrículo (el intervalo
Rara vez está ocasionado cardíaco (palpitaciones)
PR es constante); a menudo,
por fármacos o un aumento • Presíncope (aturdimiento)
se conduce una onda P de
del tono parasimpático • Síncope
cada dos (bloqueo 2 :1 )
Cirugía cardíaca
Infarto de miocardio

(continuación)
8

(continuación)

C ausas C a ra c te rís tic a s S ín to m as

Tercer grado Enfermedad o lesión común No hay relación entre las Los síntomas más frecuentes
del sistema de conducción ondas P y los complejos son:
que incluye miocarditis QRS
Fatiga
Cirugía cardíaca Los impulsos auriculares no
llegan a los ventrículos Aturdimiento
Bloqueo AV completo
congénito Ritmo ventricular mantenido Síncope
Infarto de miocardio por un marcapasos inferior
También puede resultar
de un aumento del tono
parasimpático, efectos de
fármacos tóxicos o hipoxia/
acidosis grave

Figura 1 . Bloqueos AV A, Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado. B, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I (fenómeno de
Wenckebach). C, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II. D, Bloqueo AV de tercer grado.

OD
Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Manejo: algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión

Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te

M antenga la vía aérea permeable; apoye la ventilación según sea necesario


Oxígeno
Monitor cardíaco para identificar ritmo; monitor de la presión arterial y oximetría
Vía IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

No ¿ C on tin úa C o m p ro m is o c a rd io p u lm o n a r
el c o m p ro m is o
c a rd io v a s c u la r? • Hipotensión
• Estado mental alterado agudo
• Signos de shock

R C P si FC < 6 0 cp m
con mala perfusión a pesar
4a de oxigenación y ventilación

Siga el A B C de
la reanimación D o s is /D e ta lle s
Administre No
¿ P e rs is te la A d re n a lin a , dosis IV /IO :

j
oxígeno
b ra d ic a rd ia ? 0,01 m g/kg (0,1 ml/kg de una
Observe
concentración de 1:10 000).
Considere la
Repita cada 3 o 5 minutos.
posibilidad de Sí Si la vía IV/IO no está
consultar al
disponible pero el tubo
especialista
A d ren alin a endotraqueal (ET) está en
A tro p in a para un aum ento del tono posición, puede administrar
vagal o bloqueo AV primario una dosis ET: 0,1 mg/kg
Considere estimulación transtorácica/ (0,1 ml/kg de 1:1000).
m arcapasos transcutáneo
Trate las causas subyacentes A tro p in a , dosis IV /IO :
0,02 m g/kg. Puede repetir
una vez.
T Dosis mínima de 0,1 mg y
dosis única máxim a de 0,5 mg.
Si se d e s a rro lla un paro c a rd ía c o sin pulso, va y a a la
s e c ció n A lg o ritm o d e p aro c a rd ía c o

© 2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 2 . Algoritmo de bradicardia pediátrica con pulso y mala perfusión.

El algoritmo de bradicardia pediátrica (Figura 2) presenta más información sobre la bradicardia sintomática y la
los pasos para la evaluación y el tratamiento de niños compromiso cardiopulmonar. En el siguiente texto, los
con bradicardia sintomática (bradicardia con pulso y números de los cuadros hacen referencia a los cuadros
mala perfusión). Consulte el cuadro Concepto crítico correspondientes en este algoritmo.
de la sección "Definiciones" anterior para obtener

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8

Id en tificar y tra ta r ia causa Reevaiuar (Cuadro 2)


subyacente (Cuadro 1) Reevalúe para determinar si la bradicardia y la compromiso
Cuando identifique la bradicardia sintonnática con cardiopulmonar continúan a pesar de la ventilación y
compromiso cardiopulmonar, el manejo inicial puede incluir oxigenación adecuadas.
lo siguiente, aunque las prioridades son la oxigenación y
ventilación inmediatas: ¿ B rad icard ia
y co m p rom iso M an ejo
Apertura de Mantenga la vía aérea (coloque al card io p u im o n ar?
la vía A é re a niño o deje que se ponga en posición
cómoda) o abra la vía aérea (realice No Vaya al Cuadro 4a. Mantenga
una maniobra de apertura manual de la la vía aérea, respiración
vía aérea) si es necesario. y circulación según sea
necesario, administre
Administre O2 en concentraciones
B uena O2 adicional y realice
altas; use una mascarilla de no
ventilación reinhalación si es posible. reevaluaciones frecuentes.
Asista la ventilación (p. ej.: ventilación Considere la posibilidad de
con dispositivo de bolsa mascarilla). consultar al especialista.
Conecte una oximetría de pulso para Sí Vaya al Cuadro 3. Realice la
valorar la oxigenación.
RCP si la frecuencia cardíaca
Monitorice la presión arterial y evalúe es <60 Ipm con signos de
Circulación
la perfusión. perfusión deficiente, a pesar de
Conecte un monitor/desfibrilador una oxigenación y ventilación
(con marcapasos transcutáneo si es adecuadas.
posible).
Establezca un acceso vascular
(IV o 10).
Si ia respiración y perfusión son
Compruebe la posición del parche adecuadas (Cuadro 4a)
de desfibrilación y el contacto Si los pulsos, la perfusión y las respiraciones son
con la piel para garantizar que no adecuados, no se necesita tratamiento de urgencia.
hay artefactos y que el registro es
Monitorice y continúe la evaluación.
preciso.
Registre un ECG de 12 derivaciones Si ia bradicardia y ia compromiso
si está disponible (para un análisis
posterior).
cardiopuim onar persisten: re a iiza r ia
Obtenga pruebas de laboratorio
RCP (Cuadro 3)
apropiadas (p. ej.: potasio, Si la bradicardia está asociada a compromiso
glucosa, calcio ionizado, magnesio, cardiopulmonar (cuadro Concepto crítico) y si la frecuencia
gasometría para pH, toxicología).
cardíaca es <60 Ipm a pesar de una oxigenación y
ventilación efectivas, inicie las compresiones torácicas
La evaluación de un cardiólogo pediátrico puede ser y ventilaciones (RCP). Si la bradicardia persiste, inicie el
beneficiosa para un niño con bradicardia primaria. Sin tratamiento con fármacos y una posible electroestimulación
embargo, ante la presencia de síntomas, no retrase el (Cuadro 5). Reevalúe al niño frecuentemente para confirmar
tratamiento de urgencia, incluida la RCP de calidad. la respuesta al tratamiento.

Concepto crítico Reevalúe al niño para descartar signos de compromiso cardiopulmonar, como:

Reevalúe para • Hipotensión


comprobar si • Alteración importante del estado de consciencia
hay compromiso • Signos de mala perfusión
cardiopulmonar

Dato fundam ental Durante la RCP, comprima rápido (100 compresiones por minuto como mínimo);
comprima fuerte (al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax); permita la
Realice RCP de calidad descompresión torácica completa tras cada compresión; minimice las interrupciones
entre cada compresión; evite ventilar en exceso.
Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Reevaluar e l ritm o (Cuadro 4) la atropina en vez de adrenalina en estas situaciones


se basan en que la adrenalina puede causar arritmias
Reevalúe para determinar si la bradicardia y compromiso
ventriculares si el miocardio tiene una anomalía crónica o
cardiopulmonar continúan a pesar de ofrecer oxigenación,
hipóxica/isquémica. Si el niño no responde a la atropina
ventilación y RCR
en estas situaciones, entonces deberá usar adrenalina. La
atropina no está indicada para el bloqueo AV causado por
¿ B rad icard ia bradicardia secundaria (esto es, causas tratables como
y co m p ro m iso hipoxia o acidosis).
card io p u lm o n ar?
La atropina puede usarse para el tratamiento de un
No Vaya al Cuadro 4a. Mantenga bloqueo AV de segundo grado (tipos I y II de Mobitz) y un
la vía aérea, respiración y bloqueo AV de tercer grado. El profesional de la salud debe
circulación según sea necesario, reconocer, sin embargo, que el bloqueo AV sintomático
administre O2 adicional y realice puede no responder a la atropina y que el niño puede
reevaluaciones frecuentes. necesitar una electroestimulación.
Considere la posibilidad de
La atropina o los fármacos similares a la atropina se utilizan
consultar al especialista.
a menudo de forma profiláctica en los niños más pequeños
Vaya al Cuadro 5. Administre para evitar la bradicardia de causa vagal durante los
la medicación y considere la intentos de intubación endotraqueal.
electroestimulación cardíaca.
A tro p in a
A dm inistrar m edicación (Cuadro 5) V ía D osis
Si la bradicardia y la compromiso cardiopulmonar
continúan a pesar de la oxigenación, ventilación y RCP, IV/IO Primera dosis de 0,02 mg/kg;
administre adrenalina. Considere administrar atropina. mínimo 0,1 mg (dosis
única máxima de 0,5 mg)
Adrenalina
Puede repetirse la dosis
La adrenalina está indicada para bradicardia sintomática que trascurridos 5 minutos
persiste a pesar de una ventilación y oxigenación efectivas. (dosis única máxima de
La adrenalina tiene actividad alfa- y beta-adrenérgica. La 0,5 mg)
actividad beta-adrenérgica aumenta la frecuencia y el gasto
cardíaco y la alfa-adrenérgica causa vasoconstricción. La Nota: pueden requerirse
acción de la adrenalina y otras catecolaminas se puede dosis mayores para
reducir por acidosis e hipoxia. Por tanto, el mantenimiento la intoxicación por
de la vía aérea, ventilación, oxigenación y perfusión (con organofosforados.
compresiones torácicas) es esencial.
ET 0,04 a 0,06 mg/kg
Nota: es preferible la
IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 ml/kg) administración IV/IO, pero
ET 0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg) si no está disponible,
la atropina puede
Repita cada 3 a 5 minutos según sea necesario. administrarse por un
tubo ET. Debido a que la
Para la bradicardia persistente, considere una infusión absorción de la atropina
administrada por el tubo
continua de adrenalina (0,1 a 0,3 mcg/kg por minuto). Una
endotraqueal es poco
infusión continua de adrenalina podría servir, sobre todo si
fiable, puede necesitarse
el niño ha respondido a un bolo de adrenalina. Dosifique la una dosis mayor (2 ó 3
infusión según la respuesta clínica. veces la dosis IV).
Atropina
Tenga en cuenta que las dosis pequeñas de atropina
El sulfato de atropina es un fármaco parasimpaticolítico pueden producir bradicardia paradójica; por este motivo,
(o anticolinérgico) que acelera los marcapasos sinusales o se recomienda una dosis mínima de 0,1 mg. Después de la
auriculares y facilita la conducción AV. Administre atropina administración de atropina, se puede producir taquicardia,
en vez de adrenalina para la bradicardia causada por un pero el paciente pediátrico tolera normalmente bien la
aumento del tono vagal, una reacción adversa a fármacos taquicardia inducida por la atropina.
clorinérgicos (por ejemplo, organofosforadoss), o un
bloqueo AV completo. La atropina (y la electroestimulación) Considerar ia eiectroestim uiación
son preferibles a la adrenalina como la primera opción cardíaca (Cuadro 5)
de tratamiento del bloqueo AV sintomático debido a una
bradicardia primaria. Los fundamentos para el uso de La electroestimulación cardíaca temporal puede salvar
la vida en algunos casos de bradicardia causada por un
8

bloqueo AV completo o por una función anormal del nodo (continuación)


sinusal. Por ejemplo, la electroestimulación está indicada
para el bloqueo AV después de una corrección quirúrgica C ausa
T ra ta m ie n to
de cardiopatía congénita. re v e rs ib le

Tratar las causas subyacentes (Cuadro 5) Traumatismo Traumatismo craneoencefálico:


la bradicardia en un niño con
Identifique y trate las causas potencialmente reversibles
traumatismo craneoencefálico es
y las circunstancias especiales que puedan causar la
un signo sospechoso de presión
bradicardia. Las dos causas potencialmente reversibles
intracraneal (PIC) elevada. Administre
más comunes de bradicardia son la hipoxia y el incremento
oxigenación y ventilación, e
del tono vagal. Tenga en cuenta que después de un
hiperventile si se desarrollan signos
trasplante cardíaco, las fibras de los nervios simpáticos
de herniación inminente. Consiga la
no están conectadas al corazón, por lo que la respuesta a
ayuda de un experto inmediatamente
los fármacos simpaticomiméticos puede ser impredecible.
para eliminar el incremento de la PIC.
Por este mismo motivo, los fármacos anticolinérgicos
como la atropina pueden resultar ineficaces. En estos
pacientes, puede estar indicado el uso temprano de la Paro cardiorrespiratorío (Cuadro 6)
electroestimulación cardíaca. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorío, inicie la RCP.
Trate las causas potencialmente reversibles de bradicardia Actúe según el algoritmo de paro cardíaco pediátrico
de la forma siguiente: (consulte el Apartado 10: "Reconocimiento y manejo del
paro cardíaco").
C ausa
T ra ta m ie n to Lista de lecturas recomendadas
re v e rs ib le
Hipoxia Administre una alta concentración de Donoghue A, Berg RA, Hazinski MF, Praestgaard AH,
O2 adicional con ventilación asistida Roberts K, Nadkarni VM. Cardiopulmonary resuscitation for
en caso necesario. bradycardia with poor perfusión versus pulseless cardiac
arrest. Pediatrics. 2009;124:1541-1548.
Hidrogenión Administre ventilación para tratar la
(acidosis) acidosis respiratoria secundaria a Drago F, Turchetta A, Calzolari A, Giannico S, Marianeschi S,
la hipercapnia. Considere el uso de Di Donato R, Di Cario D, Ragonese P, Marcelletti C. Early
bicarbonato sódico en los casos de Identification of patients at risk for sinus node dysfunction
acidosis metabólica grave. after Mustard operation. In tJ Cardio!. 1992;35:27-32.
Hiperpotasemia Restablezca la concentración normal
de potasio. Kugler JD. Sinus node dysfunction. In: Gillette PC, Garson
AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias, Electrophysiology and
Hipotermia Caliente, pero evite la hipertermia, si Pacing. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1990:250-300.
el paciente ha experimentado un paro
cardíaco. Rein AJ, Simcha A, Ludomirsky A, Appelbaum A, Uretzky
G, Tamir I. Symptomatic sinus bradycardia in infants with
Bloqueo AV Para el bloqueo AV, considere el uso
de atropina, fármacos cronotrópicos y structurally normal hearts. J Pediatr. 1985;107:724-727.
electroestimulación. Consulte con un Ross BD. First and second degree atrioventricular block.
experto.
In: Gillette PC, Garson AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias,
Toxinas/ Trate con un antídoto específico Electrophysiology and Pacing. Philadelphia, PA: WB
sustancias y ofrezca cuidados de apoyo. Saunders Co; 1990:301-305.
tóxicas/ Algunas causas toxicológicas de las
bradiarritmias son: Waish CK, Krongrad E. Terminal cardiac electrical activity in
fármacos
pediatric patients. Am J Cardiol. 1983;51:557-561.
• Inhibidores de colinesterasa
(organofosforados, carbamatos Yabek SM, Dillon T, Berman W Jr, Vliand CJ. Symptomatic
y agentes con acción a nivel del sinus node dysfunction in children without structural heart
sistema nervioso)
disease. Pediatrics. 1982;69:590-593.
• Bloqueadores de canales de calcio
• Bloqueos beta-adrenérgicos
• Digoxina y otros glucósidos
cardíacos
• Clonidina y otros agonistas
adrenérgicos as de acción central
• Opiáceos
• Succinilcolina
(continuación)
9
Reconocimiento y manejo
de la taquicardia

Descripción general Las taquiarritmias son ritmos anómalos rápidos que tienen
su origen en las aurículas o ventrículos del corazón. Las
En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo
taquiarritmias se pueden tolerar sin síntomas durante un
de la taquicardia (frecuencia cardíaca rápida) en lactantes
periodo de tiempo variable. Sin embargo, las taquiarritmias
y niños con pulso palpable y perfusión adecuada o
también pueden producir un compromiso hemodinámico
inadecuada. Los profesionales deben tratar rápidamente las
agudo como shock o una progresión hasta el paro cardíaco.
taquiarritmias sintomáticas antes de que deriven en paro
cardíaco o shock.
Reconocimiento de taquiarritmias
Objetivos efe aprendizaje Signos y síntomas
Después de estudiar este apartado, podrá: Las taquiarritmias pueden causar signos y síntomas
inespecíficos diferentes en función de la edad del niño.
• Diferenciar la taquicardia supraventricular (TSV) de la
taquicardia sinusal (TS) Entre los signos clínicos se incluyen palpitaciones, mareos
y síncope. En los lactantes en casa, la taquiarritmia puede
• Reconocer y manejar a un niño de la forma descrita en no detectarse durante largos períodos (por ejemplo,
el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y mala
durante horas o días) hasta que el gasto cardíaco se ve
perfusión
significativamente comprometido y el lactante desarrolla
• Reconocer y manejar a un niño de la forma descrita signos de insuficiencia cardíaca congestiva, como irritabilidad,
en el algoritmo de taquicardia pediátrica con pulso y alimentación deficiente y respiración rápida. Los episodios de
perfusión adecuada frecuencia cardíaca extremadamente rápida pueden amenazar
• Describir cuándo y cómo deben usarse las maniobras la vida si el gasto cardíaco se ve comprometido.
vagales, la adenosina y la cardioversión sincronizada
para el tratamiento de la TSV Los signos de inestabilidad hemodinámica asociados a las
• Seleccionar las intervenciones adecuadas y consultar taquiarritmias son:
con un experto el tratamiento de taquicardias • Dificultad/insuficiencia respiratoria
inestables
• Signos de shock (perfusión insuficiente de los órganos
Preparativos para e l curso vitales) con o sin hipotensión
• Estado mental alterado (es decir, nivel de consciencia
Deberá poder reconocer las taquiarritmias y manejar a un
disminuido)
niño de la forma descrita en los algoritmos para taquicardia
con pulso y perfusión deficiente y para taquicardia con • Colapso súbito con pulsos rápidos y poco palpables
pulso y perfusión adecuada.
Efecto en e l gasto cardíaco
Taquiarritmias Un incremento de la frecuencia cardíaca puede producir un
mayor gasto cardíaco, hasta un punto determinado.
La taquicardia es una frecuencia cardíaca rápida en
Si este punto se supera (esto es, la frecuencia cardíaca es
comparación con la frecuencia cardíaca normal para la
extremadamente rápida), el volumen sistólico se reduce
edad del niño. Véase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
porque no hay tiempo suficiente para el llenado diastólico
cardiaca normal (latidos por minuto) por edad. La
de los ventrículos. El gasto cardíaco disminuye entonces de
taquicardia sinusal es una respuesta normal al esfuerzo o a
forma considerable. Además, la perfusión coronaria (flujo
la fiebre.

(Q )
9

sanguíneo al músculo cardíaco) se produce principalmente Características de la TS en el ECG


durante la diástole; la reducción de la duración de la
diástole que se produce con una frecuencia cardíaca muy Entre las características de la TS en el ECG se incluyen:
rápida disminuye la perfusión coronaria. Finalmente, una
frecuencia cardíaca rápida incrementa la demanda del O2 Frecuencia Variabilidad latido a latido con cambios
miocárdico. En los lactantes, los episodios prolongados de cardíaca en la actividad 0 nivel de esfuerzo
frecuencia cardíaca rápida (TSV) pueden causar disfunción
• Normalmente <220/min en
miocárdica, lo que generará insuficiencia cardíaca
lactantes
congestiva (ICC). En cualquier niño, una frecuencia cardíaca
muy rápida puede producir un gasto cardíaco inadecuado y, • Normalmente <180/min en niños
en última instancia, shock cardiogénico. Ondas P Presentes/normales
Clasificación de la taquicardia y las Intervalo PR Constante, duración normal
taquiarritm ias
Intervalo RR Variable
La taquicardia y las taquiarritmias se clasifican según la
anchura del complejo QRS; las arritmias se dividen entre Complejo QRS Estrecho (<0,09 segundos)
las de complejo QRS estrecho y ancho:
Taquicardia supraventricular
C o m p lejo e s tre c h o C o m p lejo an cho
La taquicardia supraventricular (TSV) es un ritmo rápido
(< 0 ,0 9 segundos) (> 0 ,0 9 segundos) anormal que se origina encima de los ventrículos. Su causa
Taquicardia ventricular (TV) más común es un mecanismo de reentrada que incluye
Taquicardia sinusal (TS)
una vía accesoria o el sistema de conducción AV. La TSV
Taquicardia Taquicardia es la taquiarritmia más común que supone un riesgo
supraventricular (TSV) supraventricular (TSV) con cardiovascular durante la lactancia. Los mecanismos que
Flúter auricular conducción intraventricular pueden causar TSV son la reentrada de la vía accesoria,
con aberrancia reentrada nodal, o foco auricular ectópico.
Entre los términos obsoletos para la TSV se incluyen
Taquicardia sinusal
taquicardia auricular paroxfstica y taquicardia
La taquicardia sinusal (TS) es una frecuencia de descarga supraventricular paroxfstica. La TSV se denominó
del nodo sinusal más rápida de lo normal para la edad “ paroxística” porque se produce de manera episódica (en
del niño. Se desarrolla normalmente como respuesta paroxismos). El ritmo rápido comienza y termina de manera
a la necesidad del cuerpo de un incremento del gasto súbita, normalmente sin signos de alarma.
cardíaco o del aporte de O2. La TS es una respuesta
fisiológica normal y no se considera arritmia (Figura 1). Presentación clínica de la TSV
En la TS, la frecuencia cardíaca no es fija, sino que varía La TSV (Figura 2) es un ritmo rápido y regular que se
con la actividad y con otros factores (por ejemplo, con la presenta a menudo de forma súbita y que puede ser
temperatura del niño), lo que afecta a la demanda de O2. episódico. Durante los episodios de TSV, el funcionamiento
cardiopulmonar se ve determinado por la edad del niño, la
Entre las causas comunes de TS se incluyen ejercicio, duración de la taquicardia, la función ventricular previa y la
dolor, ansiedad, hipoxia tisular, hipovolemia (pérdida frecuencia ventricular. En los lactantes, la TSV puede estar
hemorrágica y no hemorrágica de líquido), shock, presente y pasar desapercibida durante largos períodos,
fiebre, esfuerzo metabólico, lesión, toxinas/sustancias hasta que el gasto cardíaco se ve significativamente
tóxicas/fármacos y anemia. El taponamiento cardíaco, trastornado. Si la función miocárdica inicial se ve alterada
el neumotorax a tensión y la tromboembolia son causas (por ejemplo, en un niño con cardiopatía congénita o
menos comunes de TS. miocardiopatía), la TSV puede producir signos de shock en
un período de tiempo más breve.

Figura 1 . Taquicardia sinusal (frecuencia cardíaca de 180/minuto) en un lactante de 10 meses febril.


Figura 2 . TSV en un lactante de 10 meses.

En lactantes, la TSV se suele diagnosticar cuando se (continuación)


desarrollan síntomas de ICC. Entre los signos y síntomas
comunes de TSV en lactantes se incluyen irritabilidad, Circulación • Taquicardia superior al rango típico de
alimentación deficiente, respiración rápida, somnolencia taquicardia sinusal y caracterizada por
inusual, vómitos y un color de la piel pálido, marmóreo, gris una frecuencia fija o inicio repentino
o cianótico. Entre los signos y síntomas comunes de TSV • Retraso en el tiempo de llenado capilar
en niños mayores se incluyen palpitaciones, respiración • Pulsos periféricos débiles
entrecortada, dolor o molestia torácicos, mareos y
• Extremidades frías
desmayos.
• Piel diaforética, pálida, marmórea, gris
La TSV es inicialmente bien tolerada por la mayoría 0 cianótica
de los lactantes y niños mayores. Sin embargo, puede
• Hipotensión
generar una ICC y evidencia clínica de shock cuando la
función miocárdica inicial se ve alterada (por ejemplo, • Distensión venosa yugular (difícil de
en un niño con cardiopatía congénita o miocardiopatía) observar en los niños pequeños) si se
o en un lactante con episodios prolongados de horas a desarrolla ICC
días. En última instancia, la TSV puede causar colapso
D éficit • Estado mental alterado (es decir, nivel
cardiovascular.
de consciencia disminuido)
neurológico
Signos • Somnolencia
• Irritabilidad

Exposición Postergación de la evaluación de la


temperatura hasta que se siga el ABC
de la reanimación

Características de la TSV en el ECG


Entre las características de la TSV en el ECG se incluyen:

La TSV puede reconocerse por su efecto en la mala


Frecuencia Falta de variabilidad latido a latido con
perfusión. La TSV con riesgo cardiopulmonar puede
cardíaca la actividad
producir los signos y síntomas siguientes:
• Normalmente >220/min en
Vía aérea por lo general permeable a lactantes
Vía A é re a
menos que el nivel de consciencia esté • Normalmente >180/min en niños
considerablemente afectado
Ondas P Ausentes o anómalas (pueden aparecer
B uena • Taquipnea después del complejo QRS)
respiración • Mayor esfuerzo respiratorio
Intervalo PR Como las ondas P suelen estar
• Ruido (o sibilancias en los lactantes) si ausentes, no se puede determinar el
se desarrolla ICC intervalo PR; en la taquicardia auricular
• Respiración con quejido si se ectópica puede apreciarse un intervalo
desarrolla ICC PR breve
(continuación) Intervalo RR A menudo constante

Complejo Normalmente estrecho; complejo ancho


QRS poco común
9

TSV de complejo estrecho (continuación)


En más del 90% de los niños con TSV, el connplejo QRS es TSV
C a ra c te rís tic a s TS
estrecho (Figura 2), es decir, <0,09 segundos.
Frecuencia Lactante: Lactante:
TSV de complejo ancho cardíaca normalmente normalmente
La TSV con conducción con aberrancia (poco connún en el <220 /minuto >220 /minuto
grupo de edad pediátrica) produce un complejo QRS ancho
Niño: Niño:
(esto es, >0,09 segundos). Esta forma de TSV ocurre más
normalmente normalmente
a menudo como resultado de bloqueo de rama relacionado
<180/minuto >180/minuto
con la frecuencia (en los ventrículos) o de bloqueo de rama
preexistente. Puede también estar causado por una vía Monitorización Variabilidad en Variabilidad
accesoria en la que los impulsos eléctricos se conducen la frecuencia mínima de
desde las aurículas a los ventrículos a través de la vía cardíaca con la frecuencia
accesoria, en vez de a través del nodo AV. El impulso cambios en cardíaca con
regresa después a la aurícula a través del nodo AV (o a el nivel de cambios en
través de una vía accesoria diferente). actividad o el nivel de
estimulación; actividad o
Puede ser difícil diferenciar la TSV con conducción ralentización de estimulación
con aberrancia de la taquicardia ventricular (TV). Esto la frecuencia
requiere un análisis meticuloso de un ECG de al menos 12 cardíaca con
derivaciones. Estas dos TSV pueden causar inestabilidad reposo 0
hemodinámica, presentar frecuencias similares y tener tratamiento
complejos QRS anchos (>0,09 segundos) similares. En el de la causa
grupo de edad pediátrica, a menos que los antecedentes subyacente
o los ECG anteriores del paciente sugieran la probabilidad (por ejemplo,
de una TSV con conducción con aberración (por ejemplo, administración
bloqueo de rama preexistente), asuma que se trata de una de líquidos
taquicardia con un complejo QRS ancho secundario a TV. IV para
hipovolemia)
Comparación de TS con TSV
ECG Ondas P Ondas P
Puede resultar difícil diferenciar la TSV con shock del presentes/ ausentes/
shock debido a otra etiología con TS compensatoria. Las normales/ anómalas/
características siguientes pueden servir para diferenciar positivas en invertidas
la TS de la TSV. Tenga en cuenta que los signos de derivaciones 1/ (negativas) en
insuficiencia cardíaca y otros signos y síntomas de aVF derivaciones
perfusión deficiente pueden no presentarse de forma ll/lll/aVF,
temprana después del inicio de la TSV. normalmente
después del
complejo QRS

C a ra c te rís tic a s TS TSV Radiografía de Normalmente, Pueden existir


tórax corazón signos de ICC
Antecedentes Inicio gradual Inicio 0 pequeño y (por ejemplo.
terminación de pulmones corazón
Compatible forma repentina, limpios a menos aumentado.
con TS (por 0 ambos que la causa edema
ejemplo, historia de la TS sea pulmonar)
de fiebre, dolor, Lactante: neumonía,
deshidratación, síntomas de pericarditis o
hemorragia) ICC cardiopatía
Niño: inicio subyacente
repentino de
palpitaciones Las ondas P pueden ser difíciles de identificar en la TS y
TSV una vez que la frecuencia ventricular excede
Exploración física Signos de causa Lactante: 200 /minuto.
subyacente signos de ICC
de TS (por (por ejemplo,
ejemplo, fiebre, estertores,
hipovolemia, hepatomegalia,
anemia) edema)

(continuación)
Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Flúter auricular Características de la TV en el ECG


El flúter auricular es una taquiarritmia de complejo estrecho Entre las características de la TV en el ECG se incluyen:
que se puede desarrollar en recién nacidos con corazones
normales. También se puede desarrollar en niños con Frecuencia Al menos 120/minuto y regular
cardiopatía congénita, especialmente tras una cirugía ventricular
cardíaca. La vía reentrante se presenta normalmente
en los niños con aurículas aumentadas o con barreras Complejo QRS QRS ancho (> 0,09 segundos)
anatómicas resultantes de la cirugía cardíaca (por ejemplo,
cicatrices de atriotomía o anastomosis quirúrgica). Un Ondas P A menudo no identificables;
circuito de reentrada en las aurículas permite que una onda cuando están presentes, podrían
de despolarización se desplace en círculos dentro de las no estar relacionadas con el QRS
aurículas. Debido a que el nodo AV no es parte del circuito, (disociación AV); con frecuencias
la conducción AV puede ser variable. La frecuencia auricular menores, las aurículas pueden estar
puede exceder 300/minuto, mientras que la frecuencia despolarizadas de forma retrógrada,
ventricular es más lenta y puede ser irregular. Normalmente, lo que produce una asociación
se presenta un patrón dentado de las ondas P en el ECG. ventrículo-auricular de 1 :1 .

Taquicardia ventricular Ondas T Normalmente opuestas en polaridad


a QRS
La TV es una taquiarritmia de complejo ancho generada en
los ventrículos (Figura 3). La TV es poco común en
los niños. Cuando existe TV con pulsos, la frecuencia Puede ser difícil diferenciar la TSV con conducción con
ventricular puede variar desde casi normal hasta >200 / aberrancia de la TV. Afortunadamente, la conducción
minuto. Las frecuencias ventriculares rápidas comprometen con aberrancia está presente en menos del 1 0 % de los
el llenado ventricular, el volumen sistólico y el gasto niños con TSV. En general, el profesional de la salud debe
cardíaco y pueden deteriorarse y causar TV o fibrilación asumir inicialmente que un ritmo de complejo ancho es
ventricular (FV) sin pulsos. TV, a menos que sepa que el niño tiene conducción con
aberrancia o que ha tenido episodios anteriores de TSV con
La mayoría de los niños que desarrollan TV tienen complejo QRS ancho.
una cardiopatía subyacente (o se les ha realizado una
intervención quirúrgica debido a una cardiopatía), TV polimórfica, incluida torsades
síndrome de QT largo o miocarditis/miocardiopatía. En sus de pointes
antecedentes familiares pueden haber existido muertes
La TV sin pulso puede ser monomórfica (los complejos
súbitas y sin explicación de niños o adultos jóvenes, lo que
QRS tienen una apariencia uniforme) o polimórfica (la
sugiere una miocardiopatía o canalopatía iónica cardíaca
apariencia de los complejos QRS varía). Las "torsades
hereditaria. Otras causas de TV en niños incluyen trastornos
de pointes" son una forma distintiva de TV polimórfica. El
electrolíticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia,
término torsades de pointes es francés y significa "torsión
hipomagnesemia) y reacciones adversas a fármacos (por
de las puntas". En la TdP, los complejos QRS cambian de
ejemplo, antidepresivos tricíclicos, cocaína, metanfetamina).
polaridad y amplitud, produciendo la apariencia de rotar

Figura 3 . Taquicardia ventricular A, Monomórfica. B, Polimórfica (torsades de pointes).


9

alrededor de la línea isoeléctrica del ECG (Figura 3B). La ¿Es la perfusión adecuada o insuficiente?
frecuencia ventricular puede variar de 150 a 250/minuto.
Las torsades de pointes pueden verse en condiciones P erfusión M an ejo
asociadas a un intervalo QT prolongado, incluido el
síndrome de QT largo congénito y las reacciones adversas Deficiente Siga el algoritmo de taquicardia
a fármacos. El intervalo QT prolongado se identifica durante pediátrica con pulso y mala perfusión
el ritmo sinusal; no puede evaluarse durante la taquicardia. para tratamiento de emergencia.
Una tira de ritmo puede mostrar la prolongación de QT
inicial del niño porque las torsades de pointes se producen Adecuada Siga el algoritmo de taquicardia
a veces en ráfagas que se convierten espontáneamente en pediátrica con pulso y perfusión
ritmo sinusal. adecuada. Considere consultar a un
cardiólogo pediátrico.
Entre las condiciones y los agentes que predisponen a
torsades de pointes se incluyen: ¿El complejo QRS es ancho o estrecho?
• Síndromes de QT largos (a menudo congénitos y
heredados) R itm o M a n e jo
• Hipomagnesemia
Complejo Considere el diferencial de la TS
• Hipopotasemia estrecho frente a la TSV.
• Reacciones adversas a fármacos antiarrítmicos (es
decir, clase lA, quinidina, procainamida, diisopiramida; Complejo Considere el diferencial de la TSV frente
clase IC, encainida, flecainida; clase III, sotalol, ancho a la TV, pero trátelo como TV supuesta
amiodarona) a menos que sepa que el niño tiene
• Reacciones adversas a otros fármacos (por ejemplo, conducción con aberrancia.
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de canales de
calcio, fenotiazinas)
Prioridades del m anejo inicial
Es importante saber que la TV, incluidas las torsades
Tan pronto como reconozca una taquiarritmia en un
de pointes, puede deteriorarse y convertirse en FV. Los
lactante o en un niño, evalúe los signos de shock o de
síndromes de QT largo y otros síndromes de arritmia
inestabilidad hemodinámica que amenacen la vida. Entre
hereditarios (es decir, canalopatías) se asocian a muerte
las prioridades del manejo inicial se incluyen:
súbita por FV primaria o torsades de pointes. La FV
polimórfica que no se asocia a un intervalo prolongado de • Seguimiento del ABC de reanimación y oxigenación
QT durante el ritmo sinusal se trata como TV genérica. según sea necesario.
• Establecimiento de la monitorización: conecte un
Manejo de las taquíarritmias monitor/desfibrilador y pulsioxímetro.
Preguntas sobre e l m anejo inicial • Obtenga un acceso vascular.
• Obtenga un ECG de 12 derivaciones. (Pero sin retrasar
Responda a las preguntas siguientes para orientar el la intervención urgente.)
manejo inicial de un niño con enfermedades o lesiones
• Consiga los resultados del laboratorio (por ejemplo,
críticas con una frecuencia cardíaca rápida: potasio, glucosa, calcio ionizado, magnesio, gases
sanguíneos para evaluar el pH y la causa de los
¿Tiene pulso el niño (o signos de circulación)?
cambios en el pH) según proceda (no retrase la
intervención urgente por estos análisis).
Pulso o • Evalúe el estado neurológico.
signos d e • Anticipe la necesidad de medicaciones en función
circu la ció n del tipo de trastorno en el ritmo (es decir,
supraventricular frente a ventricular).
Sin pulso Inicie el algoritmo de paro cardíaco
• A la vez, trate de identificar y tratar las causas
pediátrico (consulte el Apartado 10). reversibles.
Nota: debido a que la precisión de una
Intervenciones de em ergencia
comprobación de pulso es insuficiente,
el reconocimiento del paro cardíaco Las intervenciones de emergencia específicas utilizadas
puede requerir que identifique la para tratar las taquíarritmias con pulso varían en función de
ausencia de signos de circulación la gravedad del estado del niño. Los tratamientos también
(es decir, el niño está inconsciente y cambian en función de la anchura del complejo QRS observado
no respira, solo tiene respiraciones (estrecho o ancho). Las intervenciones pueden incluir:
agónicas). Con la monitorización invasiva • Maniobras vagales (si el niño con taquicardia de
de la presión arterial, se observa una complejo estrecho permanece estable o mientras se
ausencia de la onda arterial. realizan las preparaciones para una cardioversión
sincronizada)
Con pulso Continúe con los algoritmos de taquicardia.
Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Concepto crítico El hielo aplicado en la cara es una maniobra vagal que puede realizarse en los
lactantes y niños de todas las edades (Figura 4). Llene una bolsa de plástico pequeña
Maniobras vagales con una mezcla de hielo y agua. Colóquela en la parte superior de la cara del niño
durante 15 a 20 segundos. No obstruya la nariz ni la boca.

Figura 4 , Maniobras vagales. El agua helada se aplica en la mitad superior de la cara del lactante
para la estimulación vagal en un intento por eliminar la TSV. Preste atención para que la bolsa de agua
helada no cubra la nariz
ni la boca y que no obstruya la ventilación.

• En los niños de edad suficiente para colaborar, realice una maniobra de Valsalva
haciendo que el niño sople a través de una pajita estrecha.
• En los niños mayores, puede también realizarse con seguridad y facilidad un masaje
sinusal carotídeo.
• No utilice presión ocular porque puede producir una lesión retinal.

Dato fundam ental Consulte con un experto cardiólogo pediátrico la evaluación de los niños con
taquiarritmias. Sin embargo, no retrase el tratamiento de emergencia.
No retrase el tratamiento
de urgencia de la
taquicardia

• Cardioversión Si el niño permanece estable y el ritmo no revierte, puede


• Terapia con medicación repetir el intento. Si falla el segundo intento, seleccione
otro método o administre terapia con medicación. Si el
• Otras intervenciones
niño está inestable, intente las maniobras vagales solo
Maniobras vagales mientras realiza las preparaciones para la cardioversión
farmacológica o eléctrica. No retrase el tratamiento
En lactantes y niños normales, la frecuencia cardíaca
definitivo para realizar las maniobras vagales.
disminuye cuando se estimula el nervio vago. En pacientes
con TSV, la estimulación vagal puede eliminar la taquicardia Cardioversión
al ralentizar la conducción a través del nodo AV. Varias
La cardioversión eléctrica es dolorosa. Siempre que sea
maniobras pueden estimular la actividad vagal. Las tasas
posible, establezca un acceso vascular y ofrezca sedación
de éxito de estas maniobras para eliminar las taquiarritmias
y analgesia para el procedimiento antes de la cardioversión,
varían en función de la edad del niño, del nivel de
especialmente en un lactante o niño hemodinámicamente
cooperación y de la condición subyacente.
estable. Si la condición del niño es inestable, no retrase
Asegúrese de mantener la vía aérea, la respiración y la la cardioversión sincronizada para conseguir acceso
circulación del niño. Si es posible, consiga un ECG de 12 vascular. La sedación con una arritmia tiene un mayor
derivaciones antes y después de la maniobra; registre y riesgo. Cuando se ofrece sedación para el procedimiento
monitorice el ECG continuamente durante la maniobra. en esta situación, los proveedores deben seleccionar la
9

medicación cuidadosamente para minimizar los efectos utilizan para la desfibrilación porque los ritmos del paro
hemodinámicos. cardíaco no tienen QRS. Las descargas sincronizadas se
usan para la cardioversión de TSV y TV con pulso. Si la
En esta sección se discuten los siguientes conceptos
descarga es sincronizada, la administración de la descarga
importantes sobre la cardioversión:
se sincroniza para coincidir con la onda R del complejo
• Definición de cardioversión sincronizada QRS del paciente. El objetivo es evitar la FV que podría
• Problemas potenciales con las descargas resultar de la descarga durante el periodo vulnerable de
sincronizadas la onda T. Cuando se presiona el botón de descarga,
podría parecer que el desfibrilador/cardiodesfibrilador se
• Indicaciones para el uso de la cardioversión
detiene antes de administrar la descarga porque espera
sincronizada
a sincronizar la administración de la descarga con el
• Dosis de energía complejo QRS siguiente. Consulte el cuadro Concepto
crítico “ Cardioversión” para obtener una descripción del
Cardioversión sincronizada
procedimiento.
Los desfibriladores pueden administrar descargas
sincronizadas y no sincronizadas. Si la descarga no Problemas potenciales
es sincronizada, se administra en cualquier momento En teoría, la sincronización es sencilla. El operador pulsa
del ciclo cardíaco. Las descargas no sincronizadas se el botón de sincronización del desfibrilador, carga el

Concepto crítico Considere !a consulta a! experto si se sospecha TV.

Cardioversión (para 1. Encienda el desfibrilador.


TSV inestable o TV con 2. Establezca la selección de derivaciones en paletas (o derivación I, II o III si se
pulso) utilizan derivaciones del monitor).

3. Seleccione los parches de desfibrilación para las palas. Use los parches o palas
de mayor tamaño que puedan adaptarse al tórax del paciente sin tocarse entre sí.
4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegúrese de que los cables
están conectados al desfibrilador.
5. Considere la utilización de sedación.

6 . Seleccione modo sincronizado.


7. Busque marcadores en las ondas R que indiquen que el modo sincronizado
está operativo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores de sincronización aparezcan con cada onda R.

8 . Seleccione la dosis de energía:


Dosis inicial: 0,5-1 J/kg Dosis posteriores; 2 J/kg

9. Diga “ ¡Cargando desfibrilador!” y presione el botón de carga de los controles


del desfibrilador o la pala del ápex.

10. Cuando el desfibrilador esté totalmente cargado, diga en voz alta


“ Descarga a la de tres” . Cuente. “ ¡No toque al paciente!”
11. Después de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el
botón de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de
las palas simultáneamente. Sujete las palas en posición hasta que se produzca
la descarga.
12. Compruebe el ritmo en el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente la energía
y prepárese de nuevo para cardiovertir.
13. Restablezca el modo de sincronización tras cada cardioversión sincronizada,
ya que la mayoría de los desfibriladores cambian de forma predeterminada al
modo no sincronizado. Esta configuración predeterminada permite administrar
una descarga inmediata si la cardioversión causa una FV.

Nota: si la FV se desarrolla, inicie inmediatamente la RCP y prepárese para administrar


una descarga no sincronizada (consulte el cuadro Concepto crítico “ Desfibrilación
manual” en el Apartado 10).
Reconocimiento y manejo de la taquicardia

dispositivo y administra la descarga. En la práctica, sin Indicaciones


embargo, pueden existir problemas potenciales, como los La cardioversión sincronizada se utiliza para:
siguientes:
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica (perfusión
• En la mayoría de las unidades, el botón de deficiente, hipotensión o insuficiencia cardíaca) con
sincronización debe activarse cada vez que se intente taquiarritmias (TSV, flúter auricular, TV) pero con pulsos
la cardioversión sincronizada. La mayoría de los palpables
dispositivos están ajustados de forma predeterminada
• Cardioversión optativa, bajo la dirección de
para una descarga no sincronizada inmediatamente
después de la administración de una descarga un cardiólogo pediátrico, para niños con TSV
sincronizada. hemodinámicamente estables, flúter auricular o TV

• Si las ondas R de una taquicardia no están Dosis de energía


diferenciadas o son de baja amplitud, los sensores del
En general, la cardioversión precisa de menos energía que
monitor no son capaces de identificarlas y, por tanto,
la desfibrilación. Comience con una dosis de energía de
no se administrará la descarga. Aumente la ganancia
0,5 a 1 J/kg para la cardioversión de TSV o TV. Si la dosis
de la derivación del ECG que se está monitorizando o
inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. El profesional
seleccione una derivación diferente del ECG.
experimentado puede aumentar la dosis de la descarga de
• La sincronización puede requerir más tiempo (por forma más gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, después 1 J/kg,
ejemplo, si es necesario conectar electrodos del ECG
seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes). Si el ritmo
independientes y si el operador no está familiarizado
no revierte a ritmo sinusal, reevalúe el diagnóstico de TSV
con el equipo).
frente a TS.
9

Terapia con medicación


En la Tabla 1 se repasan los agentes connunes utilizados en el manejo de las taquiarritmias.

Tabla 1- Terapia con medicación usada en los algoritmos de taquicardia pediátrica con pulso y perfusión adecuada y de
taquicardia pediátrica con pulso y mala perfusión

F árm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s D o s is /a d m in is tra c ió n

Adenosina Indicaciones Dosis


• Fármaco de elección para el tratamiento de TSV. • Con monitorización con ECG continua,
• Eficaz para la TSV causada por reentrada en el administre 0,1 mg/kg (dosis inicial máxima:
nodo AV (mecanismos de reentrada de la vía 6 mg) como bolo IV rápido.
accesoria y reentrada del nodo AV). • Si el fármaco es eficaz, el ritmo revertirá a ritmo
• Puede ser útil para distinguir el flúter auricular sinusal en los 15 a 30 segundos siguientes a la
de la TSV administración (Figura 5).
• No es eficaz para el tratamiento de flúter • Si no hay efecto, administre una dosis de
auricular, fibrilación auricular o taquicardias 0,2 mg/kg; (segunda dosis máxima: 1 2 mg).
causadas por mecanismos diferentes a la Es más probable que esta dosis sea necesaria
reentrada del nodo AV. cuando el fármaco se administre en una vena
periférica (en lugar de central).
Mecanismo de acción • Disminuya la dosis inicial en pacientes que
• Bloquea la conducción a través del nodo AV de reciban carbamazepina o dipiridamol, o en
forma temporal (durante unos 1 0 segundos). aquellos con trasplantes cardíacos.

Precauciones Administración

• Una causa común del "fallo" de la cardioversión • Debido a que la adenosina tiene una vida media
con adenosina es que el fármaco se administra muy corta (<10 segundos), adminístrela lo más
demasiado lentamente o con bolo IV rápido posible.
inadecuado. • El fármaco es rápidamente absorbido por las
• Se puede producir un período breve (de 10 a 15 células endoteliales vasculares y los glóbulos
segundos) de bradicardia (asistolia o bloqueo rojos, y metabolizado por una enzima en la
AV de tercer grado) tras la administración de superficie de los glóbulos rojos (adenosina
adenosina (Figura 5). deaminasa).
• Para mejorar la entrega al sitio de acción en el
corazón, use una técnica de bolo rápido (de 5 a
1 0 mi de solución salina normal).
• La adenosina puede administrarse por vía 10.

(continuación)
Reconocimiento y manejo de la taquicardia

(continuación)

Fárm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s D o s is /a d m in is tra c ió n

Amiodarona Indicaciones Dosis


• Eficaz en el tratamiento de una annplia variedad • Para arritmias supraventriculares y ventriculares
de taquiarritmias auriculares y ventriculares en con perfusión deficiente, se recomienda una
niños. dosis de carga de 5 mg/kg en infusión durante
• Puede utilizarse en el tratamiento de TSV 20 a 60 minutos. (Dosis única máxima: 300 mg).
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina. Debido a que este fármaco puede causar
hipotensión y disminuir la contractilidad
• Segura y eficaz para TV hemodinámicamente
cardíaca, se recomienda una frecuencia de
inestable en niños.
administración más lenta para el tratamiento de
{Mecanismo de acción un ritmo de perfusión que para el tratamiento
del paro cardíaco. Los proveedores deben
• Inhibe los receptores alfa y beta adrenérgicos, valorar la posibilidad de causar hipotensión
produciendo vasodilatación y supresión del frente a la necesidad de conseguir un efecto
nodo AV (esto ralentiza la conducción a través rápido del fármaco.
del nodo AV). • Se pueden administrar dosis repetidas de 5 mg/kg
• Inhibe la corriente de potasio de salida, por lo hasta un máximo de 15 mg/kg al día según
que prolonga la duración del intervalo QT. sea necesario (no debe excederse la dosis
• Inhibe los canales de sodio, así que se ralentiza acumulada máxima diaria para adultos de 2,2 g
la conducción en los ventrículos y se prolonga durante 24 horas).
la duración de QRS.
Administración
Precauciones
• La administración rápida de amiodarona puede
• Los efectos del fármaco pueden ser causar vasodilatación e hipotensión; también
beneficiosos en algunos pacientes, pero puede causar bloqueo AV o TV polimórfica.
también pueden aumentar el riesgo de TV • Controle la presión arterial frecuentemente
polimórfica (torsades de pointes) al prolongar el durante la administración.
intervalo QT
• Consulte con un experto cuando la utilice.
• Los efectos secundarios poco comunes pero • No se recomienda el uso rutinario de la
agudos de la amiodarona incluyen bradicardia, amiodarona en combinación con otro agente
hipotensión y TV polimórfica.
que prolongue el intervalo QT (por ejemplo,
• Utilice este fármaco con precaución si existe procainamida).
insuficiencia hepática.
• Debido a la compleja farmacología de la
amiodarona, su absorción oral incompleta
y lenta, su larga vida media y su potencial
para producir efectos adversos a largo plazo,
la terapia a largo plazo con este fármaco
deberá dirigirla un cardiólogo pediátrico o un
profesional con experiencia similar.

(continuación)

(Q )
9

(continuación)

Fárm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s D o s is /a d m in is tra c ió n

Procainamida Indicaciones Dosis


• Puede usarse para tratar una amplia variedad • Administre en infusión una dosis de carga
de arritmias auriculares y ventriculares en niños, de 15 mg/kg durante 30 a 60 minutos
incluidas TSVyTV. con monitorización continua del ECG y
• Puede eliminar la TSV resistente a otros monitorización frecuente de la presión arterial.
fármacos.
Administración
• Puede utilizarse en el tratamiento de TSV
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina. • La procainamida debe administrarse en infusión
• Es eficaz en el tratamiento de flúter auricular y lenta para evitar las reacciones adversas
fibrilación atrial. debidas al bloqueo AV, la hipotensión y la
prolongación del intervalo QT (que predispone a
• Puede usarse para tratar o suprimir la TV. TV o torsades de pointes).
IVIecanismo de acción • Controle la presión arterial frecuentemente
durante la administración.
• Bloquea los canales de sodio, por lo que prolonga • La procainamida, al igual que la amiodarona,
el periodo refractario eficaz de las aurículas puede aumentar el riesgo de TV polimórfica
y los ventrículos y disminuye la velocidad de (torsades de pointes).
conducción dentro del sistema de conducción.
• No se recomienda el uso rutinario de la
• Al reducirse la conducción intraventricular, el procainamida en combinación con otro agente
fármaco prolonga los intervalos QT, QRS y PR. (por ejemplo, amiodarona) que prolongue el
intervalo QT sin consultar antes con un experto.
Precauciones
• Paradójicamente, acorta el período refractario Otros
eficaz del nodo AV y aumenta la conducción • Consulte con un experto cuando la utilice.
del nodo AV; puede causar un aumento de la
frecuencia cardíaca cuando se usa para tratar • A pesar de su larga historia de uso, los datos
la taquicardia auricular ectópica y la fibrilación que comparan la eficacia de la procainamida
auricular. con otros agentes antiarrítmicos en niños son
escasos.
• Puede causar hipotensión en niños por su
potente efecto vasodilatador.
• Reduzca la dosis en pacientes con función
renal o cardíaca afectada.

Lidocaína Indicaciones Dosis/administración


• Un agente alternativo para el tratamiento de la • Dosis de carga con bolo IV de 1 mg/kg.
TV estable. • Considere una infusión de 20 a 50 mcg/kg por
• No es eficaz para las arritmias minuto.
supraventriculares. • Si existe un retraso >15 minutos entre la dosis
de bolo y el comienzo de la infusión, considere
{Mecanismo de acción administrar un segundo bolo de 0,5 a 1 mg/kg
• Un bloqueador de los canales de sodio que para restablecer las concentraciones
disminuye el automatismo y suprime las terapéuticas.
arritmias ventriculares de complejo ancho.

Precauciones
• Las reacciones adversas a la lidocaína y las altas
concentraciones en plasma pueden producirse
en pacientes con un gasto cardíaco bajo
persistente y con insuficiencia hepática o renal.
• Contraindicada para bradicardias con latidos
de escape ventriculares de complejo ancho y
bloqueo AV de alto grado.

Sulfato de Indicaciones Dosis


magnesio
• Tratamiento de torsades de pointes o TV con • De 25 a 50 mg/kg IV/IO (dosis máxima de 2 g)
hipomagnesemia. administrada durante 10 a 20 minutos (más rápido
para torsades de pointes con paro cardíaco).
Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Otras intervenciones El verapamilo, un calcio-antagonista, no debe usarse de forma


rutinaria para tratar la TSV en lactantes porque se han dado
Se han usado otras muchas intervenciones (por ejemplo,
casos de hipotensión refractaria y paro cardíaco después de
digoxina, betabloqueantes de acción corta, aumento de
su administración. Use el verapamilo con precaución en niños
la frecuencia cardíaca con electroestimulación) para el