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CCERES M, CHIRIFE G, GONZLEZ L Y COL.

sintomatologa digestiva. De igual modo, la prevalen-


cia actual de sibilancias fue del 12,6% en los jvenes
con sntomas de RGE y de 13,6% entre aquellos sin
etario, al igual que el artculo referencial de Crisci y col.
(4)
, sugiere mayor prevalencia de asma entre sujetos con
obesidad, independiente del nivel de actividad fsica, sexo
Pancreatitis Aguda
sntoma de RGE. y sntomas de reflujo gastroesofgico.
Es importante sin embargo, continuar con este tipo de
algoritmo diagnstico y teraputico
Conclusin estudios, con una muestra ms representativa y un anlisis
amplio de otros factores como los ambientales y hbitos Profesor Dr. Gustavo Miguel Machan Vega*, Profesor Dr. Domingo Pizurno**,
Este trabajo, en una poblacin adulta joven seleccionada dietarios que diluciden definitivamente la inicial asocia- Dr. Wataru Yamanaka***, Dr. Gerardo Rodrguez Len****
por la similitud del nivel educativo, socioeconmico y cin observada entre estas afecciones.
*Profesor Jefe de Ctedra de Tcnica Quirrgica. Profesor Adjunto II Ctedra de Clnica Quirrgica
**Profesor Asistente. II Ctedra de Clnica Quirrgica
***Auxiliar de la Enseanza. II Ctedra de Clnica Quirrgica
Bibliografa ****Ex Jefe de Residentes. II Ctedra de Clnica Quirrgica
Facultad de Ciencias Mdicas.
1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global 9. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martnez FD. Universidad Nacional de Asuncin. Paraguay
epidemic. WHO Technical Report Series 894. Geneva: WHO; 2000. Persistence of asthma symptoms during adolescence: role of obesity and
2. Center for Disease Control and Prevention. Surveillance for asthma-US, age at the onset of puberty. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:78-85.
1980-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;51:1-14. 10. Guerra S, Sherrill DL, Bobadilla A, Martinez FD, Barbee RA. The relation of
3. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM. body mass index to asthma, chronic bronchitis, and emphysema.Chest. 2002
Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, Oct;122(4):1256-63.
and adults, 1999-2002. JAMA. 2004;291:2847-50. 11.Celedon J, Palmer LJ, Litonjua A, Weiss ST, Wang B,Fang Z.Body mass index La Pancreatitis Aguda es una enfermedad frecuente
4. Jorge Molinas, Ledit Ardusso, Carlos Crisci. Relacin entre ndice de Masa and asthma in adults in families of subjects with asthma in anqing. En China
Corporal y prevalencia de sntomas de asma en adultos jvenes. Arch. Al. Am J. Respir Crit care Med 2002. Sep 1,166(5),p,775. que representa un gran desafo mdico en relacin
Inmunol. Cli. 2004; 35; 3: 86-94. 12. Wang ML, Mccobel L, Hankinson JL, et.al, Longitudinal and cross seccional
5. Nardone L, Molinas J, Crisci CD, Marcipar A, Ardusso LRF. Prevalencia de analysis of lung function in steelworkerss, En Am. J. Respir. Crit. Care Med. al diagnstico y la teraputica.
sntomas de asma, rinitis y eczema en jvenes estudiantes de Medicina de 1996; n 153, pp 1907-13.
Rosario. Archivos de Alergia e Inmunologa Clnica 2002; 33: 534-535.
6. Camargo CA Jr, Weiss ST, Zhang S, Willett WC, Speizer FE. Prospective study
13. Chinn DJ, Cotes JE, Reed JW, Longitudinal effects of change in body mass
on measurements of ventilatory capacity. En Thhorax 1996, n 51 pp 669-
Es una de las grandes simuladoras del abdomen.
of body mass index, weight change, and risk of adult-onset asthma in women. 704.
Arch Intern Med. 1999;159:2582-8. 14. Jarvis D, Chinn S, Potts J, Burney P.Association of body mass index with Dr. Gustavo Machan Vega
7. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Martnez FD. Increa- respiratory symptoms and atopy: Results from the European community
sed incidence of asthma-like symptoms in girls who become overweight or obe- respiratory health survey.En Clin Exp. Allergy 2002,jun, n 32(6),pp 831-
se during the school years. Am J Respir Crit Care Med.2001;163:1344-9. 837. Palabras clave: Pancreatitis Aguda, enzimas pancreticas, retro peritoneo yeyuno anastomosis.
8. Schaub B, Von Mutius E. Obesity and asthma, what are the links? Curr Opin 15. Jos A Castro-Rodrguez. Relacin entre asma y obesidad. En Arch Bronco-
Allergy Clin Immunol. 2005;5:185-93. neumol. 2007; 43:171-5.

La mortalidad es una excepcin, sin embargo, la infec-


Definiciones cin pancretica ocurre hasta en el 70% de las necrosis
La Pancreatitis Aguda es un proceso inflamatorio pancreticas y tienen una alarmante incidencia de
agudo del pncreas con compromiso variable de otras morbilidad y una elevada tasa de mortalidad, calculada
INDEX regiones tisulares o sistemas orgnicos a distancia. entre un 9 al 50% inclusive.
ABBOTT RENAL
Cuando el compromiso es mnimo estamos frente a La Pancreatitis Aguda comprende, en trminos de sus
una "pancreatitis leve", y cuando el compromiso es manifestaciones clnicas, patolgicas, bioqumicas y
IMPAR importante, incluso con riesgo vital, estamos frente
a una Pancreatitis Aguda severa.Es importante
bacteriolgicas, diferentes entidades de la enfermedad.
recordar que es una de las patologas consideradas As tenemos que puede clasificarse en dos formas evo-
grandes simuladoras del abdomen, pues su clnica lutivas bien diferenciadas, determinadas claramente en
podra confundirse ya sea con un cuadro abdominal el Symposio Internacional de Pancreatitis Aguda, en
inflamatorio, oclusivo, hemorrgico o necrobitico, y Atlanta (EE.UU.) en septiembre de 1992.
de ah su clasificacin dentro de los Grandes Dramas La Pancreatitis Aguda leve es la forma edematosa
Abdominales, constituyendo de por s un desafo diag- o intersticial, tiene disfuncin mnima de otras re-
nstico y teraputico para cualquier mdico. giones tisulares u rganos a distancia y recuperacin
sin inconvenientes. Usualmente, en la tomografa
axial computarizada contrastada se presenta con un
Introduccin realce normal del parnquima pancretico.
La Pancreatitis Aguda es una patologa muy frecuente La Pancreatitis Aguda severa es definida por falla
en los Servicios de Ciruga. mltiple de rganos y/o complicaciones locales:
La Pancreatitis Aguda de origen biliar, es sin lugar necrosis pancretica, absceso pancretico y pseu-
a dudas la ms frecuente en el mundo occidental con doquiste agudo del pncreas. Se entiende por falla
altas tasas de morbilidad y mortalidad. La infeccin mltiple de rganos, las siguientes alteraciones:
parece ser el elemento determinante en la evolutividad Shock o alteraciones hemodinmicas, definida
y gravedad de esta patologa. Sin embargo, las tasas por una tensin arterial sistlica menor a 90
globales de infeccin no exceden el 10% y las com- mmHg.
plicaciones infecciosas en la Pancreatitis Aguda leve Insuficiencia pulmonar con una PO2 menor a
son raras y son menores al 1%. 60 mmHg en la gasometra.

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MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G Pancreatitis Aguda

Anatoma patolgica de la Pancreatitis


El tratamiento de la Pancreatitis Aguda ha sido, en Las nuseas y vmitos, usualmente son repetitivos en
las ltimas dcadas, el aspecto ms controvertido y frecuencia y no copiosos en volumen, son de contenido
En la Pancreatitis Aguda leve, el hallazgo macroscpico e histolgico predominante es el edema intersticial. En cambiante de la patologa pancretica, existiendo prin- acuoso (salival), alimentario (restos), gstrico y duo-
forma poco frecuente, pueden encontarse reas microscpicas de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa cipalmente dos aspectos de especial controversia. denal (con bilis). El paciente portador de Pancreatitis
peripancretica pueden o no estar presentes. El curso clnico de la Pancreatitis Aguda leve es favorable y sin compli- Aguda es el gran vomitador en las patologas ab-
caciones entre el 90 al 99% de los casos, lo que constituye la mayora de los casos de esta enfermedad.
Primera controversia: ciruga precoz versus ciruga
tarda. Existen especialistas que refieren que la ciru- dominales, debido fundamentalmente al gran ileus
La Pancreatitis Aguda severa, en la gran mayora de los casos, es una expresin clnica de desarrollo de necrosis in-
fectada u otras complicaciones pancreticas. Generalmente, los pacientes son desde el inicio graves. Una progresin ga precoz mejora el pronstico del ataque grave de que se produce, al ponerse el pncreas inflamado en
secuencial y diferida de Pancreatitis Aguda leve a Pancreatitis Aguda grave o severa es muy rara. El sistema APACHE II la Pancreatitis Aguda necrosante, mientras que otros contacto con las asas intestinales.
(Acute Phisiology and Health Chronic Evaluation) podra ser utilizado para cuantificar la severidad en cualquier tiempo del reservan la ciruga para las complicaciones locales, Otros sntomas son fiebre, distensin abdominal y
curso de la Pancreatitis Aguda, mientras que los criterios de Ramsn slo pueden ser utilizados despus de las 48 horas especialmente cuando existe infeccin o cultivo bacte-
de evolucin. Se siguen estudiando variables clnicas, laboratoriales o de sistemas de puntuacin para lograr cuantificar
otros inespecficos.
riolgico positivo.
la severidad de la Pancreatitis Aguda en la forma ms precoz posible. La Pancreatitis Aguda es poco comn en nios, su
Desde el punto de vista fisiolgico y anatomopatolgico podemos mencionar: Segunda gran controversia: desobstruccin papilar frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad. La
F Coleccin fluida aguda. Es una coleccin fluida precoz en el curso de una Pancreatitis Aguda, est localizada inmediata versus diferida. En las pancreatitis de etio- pancreatitis biliar es ms comn en mujeres y el alcohol
en o cerca del pncreas, carece siempre de pared de granulacin o tejido fibroso, est presente en un 30 a 50% loga biliar algunos especialsitas plantean la desobs- es ms frecuentemente ingerido por los hombres.
de las pancreatitis severas y la mayora de ellos regresan espontneamente. Son raramente demostrables por truccin inmediata de la papila y otros recomiendan la
hallazgos fsicos y descubiertos usualmente por tcnicas de imgenes, como la ecografa o tomografia abdominal. ciruga biliar retardada como mejor opcin teraputica,
La composicin exacta de las colecciones no es conocida, pero las bacterias estn ausentes. Se considera a las Examen fsico
colecciones fluidas agudas un punto inicial en el desarrollo del pseudoquiste agudo o absceso pancretico y se
negando la importancia patognica de la obstruccin
ignora por qu la mayora de las lesiones involucionan espontneamente. papilar persistente.(1) Los hallazgos del examen fsico son variables y de-
F Necrosis pancretica. Son reas focales o difusas de parnquima pancretico no viable y tpicamente asociadas penden del tipo de Pancreatitis Aguda.
a necrosis de grasa peripancretica. La tomografa abdominal contrastada y dinmica (TAC abdominal) es la
Regla de Oro para su diagnstico clnico. Se considera necrosis pancretica cuando existe hallazgo tomogrfico Patogenia Se puede observar facies sufriente y dolorosa, plidez
de parnquima no contrastado o hipodenso mayor a 3 cm o que afecta a ms de 30% del rea de pncreas. La marcada (por el dolor o la hipotensin arterial) e ic-
distincin clnica entre necrosis pancretica estril y necrosis pancretica infectada es crtica, ya que el desarrollo
En Paraguay, la etiologa ms frecuente de la Pan-
de infeccin en la necrosis pancretica aumenta considerablemente la morbi-mortalidad de esta patologa. Los creatitis Aguda, por encima del 90%, es la biliar tericia de piel y mucosas (Pancreatitis Aguda biliar).
pacientes portadores de necrosis pancretica estril pueden ser tratados sin intervencin quirrgica, mientras (litiasis), lo que define tanto su importancia como Los rasgos del paciente alcohlico deben ser valorados:
que sta es mandatoria para la sobrevida de los pacientes con necrosis pancretica infectada. Por ser similares sus aspectos controversiales, tanto de presentacin actitud, marcha, temblores entre otros.
los hallazgos clnicos y laboratoriales, en la mayora de los casos de necrosis/estril o infectada, se preconizan (a veces con ictericia clara) como teraputica;
los cultivos bacterolgicos obtenidos por la puncin transcutnea con aguja fina. La tcnica ha demostrado ser tratamiento precoz o diferido: Examen general
eficaz y segura, no obstante existe riesgo de contaminacin bacteriana en una minora de casos.
F Pseudoquiste pancretico. Es una coleccin de jugo pancretico rodeado por una pared de tejido fibroso o tratamiento precoz de la ictericia con Colangio La determinacin de signos vitales es importante. Se
tejido de granulacin que ocurre como consecuencia de Pancreatitis Aguda, trauma pancretico o pancreatitis Pancreato Retrgrada Endoscpica CPRE y puede observar un paciente con signos vitales estables
crnica. Ocasionalmente son palpables, y en la mayora de los casos son descubiertos con tcnicas de imgenes. papilotoma endoscpica, o (Pancreatitis Aguda leves o no complicadas) y otro con
El pseudoquiste es redondeado u ovoide, generalmente rico en enzimas pancreticas y estril. La formacin de la resolucin en un segundo tiempo: colecistecto- hipotensin arterial, taquicardia, e incluso sudoracin
pseudoquiste pancretico requiere de 4 semanas o ms desde el inicio de una Pancreatitis Aguda y est rodeado, ma y colangiografa per operatoria (durante la
como se seal, por una falsa pared definida (sin revestimiento epitelial). Las bacterias pueden estar presentes en profusa y lipotimia (Pancreatitis Aguda severa).
un pseudoquiste, generalmente sin significacin clnica, ya que representan contaminacin y de ninguna manera ciruga).
Nunca se debe olvidar que la frecuencia respiratoria es
infeccin clnica. Cuando existe pus, la lesin entra dentro de la terminologa de absceso pancretico. uno de los primeros parmetros que cambia: taquipnea
F Absceso pancretico. Es una coleccin intraabdominal circunscripta de pus, usualmente en la proximidad del
pncreas, contiene pequea o nula necrosis y es consecuencia de Pancreatitis Aguda o trauma pancretico. La Cuadro clnico o dificultad para la respiracin (disnea), y que en una
presentacin clnica es variable, ocurriendo tardamente en el curso de la Pancreatitis Aguda severa, general- El dolor abdominal es muy clsico y hasta ha sido pancreatitis severa el primer rgano afectado es el
mente 4 semanas o ms, despus del inicio del episodio agudo. La presencia de pus y/o cultivos positivos para pulmn.
bacterias u hongos con poca o nula necrosis es lo caracterstico de esta patologa. Los abscesos consecutivos a comparado por algunos autores como la existencia de
ciruga pancretica electiva, deberan ser denominados abscesos post operatorios. La diferenciacin con necrosis una tormenta en una noche estrellada. El dolor
infectada es crtica, fundamentalmente porque el riesgo de mortalidad por necrosis infectada es el doble y porque abdominal, tipo puntada, tpicamente en barra, es Examen abdominal
la terapia especfica para cada condicin puede ser marcadamente diferente. decir, de todo el abdomen superior y de inicio brusco es Inspeccin
el sntoma inicial dominante y puede irradiar al dorso Durante la inspeccin puede encontrarse impregnacin
Falla renal con niveles de creatinina srica pncreas, la necrosis extrapancretica de los tejidos o hacia flancos. El dolor puede iniciarse despus de cutnea de bilirrubina (ictericia).
mayores a 2 mg/dl despus de una rehidratacin grasos retroperitoneales, la presencia de compuestos una alimentacin copiosa en grasas y frituras, o por la
adecuada. biolgicamente activos en la ascitis pancretica y la ingestin de bebidas alcohlicas, aumenta rpidamente El abdomen puede estar globuloso debido a la pre-
Hemorragia gastrointestinal con sangrados infeccin de los tejidos pancreticos fundamental- de intensidad, presentando un cuadro dramtico que sencia de un ileus intestinal o bien por una masa o
mayores a 500 mL/da. mente. semeja una perforacin de vscera hueca. tumoracin pancretica. Generalmente el abdomen
Otras complicaciones sistmicas: la Coagulacin se presenta simtrico, sin desviaciones de la cicatriz
El Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Los antecedentes de episodios previos similares son
Intravascular Diseminada (CID), con niveles de umbilical.
(SRIS) que aparece en las etapas tempranas de las reportados en el 50% de los casos y podran represen-
plaquetas de 100.000 mm3 o menor; fibringeno Pancreatitis Aguda es la consecuencia de diversos tar clicos biliares, o bien episodios de Pancreatitis La movilidad respiratoria abdominal se encuentra afec-
menor a 100 mg/dL y producto de degradacin del mediadores inflamatorios generados por el proceso Aguda leve. tada y muchas veces se observa un abdomen quieto.
fibringeno (PDF) mayores a 80 ug/mL y disturbios inflamatorio y por los leucocitos que han sido atrados El dolor pancretico inicial no debe tomarse en con- Otras veces, a la inspeccin abdominal, existen formas
metablicos severos, sobre todo calcemias menores por la afectacin pancretica. sideracin para determinar el tipo de presentacin de asintomticas o con disfuncin mnima.
a 7,5 mg/dL, lactato srico mayor a 5 mmol/L y En formas ms tardas, comenzando generalmente la la Pancreatitis Aguda, ya que es similar en ellos y es La circulacin colateral y la presencia de araas vas-
alteraciones de la glicemia entre otros. segunda semana de la enfermedad, predominan las el curso clnico de la evolucin del dolor lo que debe culares har pensar en una causa alcohlica. En los pa-
Factores determinantes del curso natural de la Pan- complicaciones spticas, tanto locales como sistmi- comprenderse claramente en un intento de determinar cientes con abdomen prominente y obesos se considera
creatitis Aguda son la necrosis parenquimatosa del cas. la gravedad de la Pancreatitis Aguda. una probable etiologa por hiperlipidemia.

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MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G Pancreatitis Aguda

Raramente se encuentra equmosis en flancos (Signo de Se considera diagnstico la amilasuria mayor a dos aumento de GOT, LDH leucocitosis, hipoxemia, hi- Tabla 1
Grey Turner) o bien equimosis periumbilical (Signo de veces el lmite superior de la normalidad. Una elevada poalbuminemia; pero sin embargo, ninguno de ellos Factores etiolgicos de la Pancreatitis Aguda*
Cullen) que son signos que cuando estn presentes, son amilasuria, con amilasemia normal, podra presentarse es caracterstico.
indicadores de gravedad del cuadro pancretico. en las Pancreatitis Aguda hiperlipmica. Los valores De particular importancia es llegar a determinar el Metablicos:
de la amilasa no tienen utilidad pronstica. La deter- pronstico precoz en la Pancreatitis Aguda. Abuso de alcohol
Palpacin minacin de la isoenzima pncreatica de la amilasa Hiperlipoproteinemia
podra ser de ayuda. Los exmenes de laboratorio son numerosos e inclu-
En las formas leves, la palpacin abdominal puede arrojar yen: test hemodinmicos, hematocrito, recuento de Hipercalcemia
pocos datos de valor (formas asintomticas). Otras veces La lipasemia se eleva a partir de las 24 horas de en- glbulos blancos, factores de coagulacin, activacin
fermedad y puede permanecer elevada por ms tiempo Drogas
a la palpacin superficial puede detectarse hiperestesia del complemento, Protena C Reactiva (PCR cuanti-
cutnea en hemiabdomen superior, en especial. que la amilasa. Es especfica, por tanto puede hacer Genticos
tativa), amilasa srica, fosfolipasa A2 srica, elastasa
A la palpacin profunda se puede encontrar dolor el diagnstico diferencial en pacientes que producen srica, calcio srico, glucosa sangunea, funcin renal, Escorpiones venenosos
abdominal, de intensidad variable, generalmente con elevacin de amilasa por causas no pancreticas. Se funcin heptica, insuficiencia respiratoria, acidemia, Mecnicos
defensa muscular e irritacin peritoneal (signo del considera til en pacientes con antecedentes de dolor ribonucleasa srica, methemalbumina, AMP cclico, Colelitiasis
rebote) en dicho hemiabdomen superior o en forma de varios das de evolucin en los que ya se haya inhibidor de proteasa Alfa 1, macroalbmina Alfa 2,
normalizado la amilasa. Se considera significativo Post operatorio (ciruga gstrica y/o biliar en especial )
abdominal difusa. pptido de activacin de tripsingeno (TAP), entre Pancreas divisum
cualquier valor elevado, ms especfico si es el doble otros. Post traumtica
No olvidar que las Pancreatitis Agudas muchas veces del valor normal. El valor de la lipasemia tampoco CPRE (colangiopancreato retrgrada endoscpica)
simulan perfectamente a una peritonitis aguda y de tiene utilidad pronstica. Entre estas determinaciones laboratoriales los mar-
cadores de necrosis pancretica ms importantes Obstruccin ductal pancretica: tumores pancreticos,
ah su importancia de realizar un correcto diagnsti- El clearance (aclaramiento) de amilasa se puede Ascaris, otros.
co, ya que las teraputicas no son similares. Muchas para el Simposio de Atlanta (1992 lo constituyen: la
determinar buscando llegar al diagnstico de Pancrea- Protena C Reactiva, la elastasa de neutrfilos po- Hemorragia ductal pancretica
veces podra palparse una masa abdominal y debern titis Agudas. La misma es determinada por la siguiente
determinarse todas sus caractersticas semiolgicas limorfonucleares y el TAP (pptido de activacin de Obstruccin duodenal
frmula: tripsingeno).
como ser: localizacin, tamao, forma, superficie, Vasculares
consistencia, dolor palpatorio, bordes, lmites, as como Acr = Amu x Crs / Ams x Cru x 100 Sin embargo, los costos econmicos no hacen posible Post operatorio (bypass cardiopulmonar)
concomitantes fsicos o psquicos. Su valor normal es de 1/4 ml/min (%) en donde: estas diferentes determinaciones, y en Paraguay lo Periarteritis nodosa
La percusin y la auscultacin deben ser rutina. No Acr: aclaramiento (clearance) de amilasa que solicitamos generalmente es la Proteina C Reac-
Amu: amilasa urinaria Ateroembolismo
hay datos especficos. tiva (PCR) cuantitativa, la cual tiene experiencias
Ams: amilasa sangunea dispares. Infecciosas
Tacto genital o rectal Crs: creatinina srica Mumps, Coxsackie B
Cru: creatinina urinaria Imgenes Citomeglovirus, Cryptococcus, otros.
Se puede encontrar el fondo de saco de Douglas abom-
En pacientes con Pancreatitis Aguda el clearance de Las estudios por imgenes muestran pncreas aumen-
bado y doloroso en casos donde existiere ascitis pan- *(John H.C.Ransom) World J. Surg. 21:136-142 1997
amilasa puede aumentar 10 y hasta 20 veces inclusive tado de tamao, parnquima heterogneo, presencia de
cretica y sobre todo Pancreatitis Aguda infectada.
de su valor normal. lquido peripancretico, ascitis y derrame pleural. La clasificacin de Emil Balthazar fue ideada para
Otras determinaciones laboratoriales caractersti- Pancreatitis Aguda y correlaciona su probable evo-
Diagnstico cas podran mostrar: hipocalcemia, hiperglicemia, Ecografa lucin.
El diagnstico se fundamenta en criterios clnicos ya La ecografa abdominal es de eleccin al ingreso y Clavien y Rohner clasifican las imgenes tomogrficas
descriptos ms arriba, laboratoriales e imagenolgicos. su importancia radica en que puede mostrar la vescula en tres grupos:
Deben ser positivos para el diagnstico por lo menos y el rbol biliar intra y extraheptico. La presencia de pncreas aumentado de tamao con zonas de densi-
dos de los tres. litiasis vescular y un coldoco dilatado orientar a una dad heterognea sin afectacin peripncreas,
probable etiologa biliar. Adems, la ecografa abdomi- afectacin de una o dos reas peripancreticas con
Laboratorio nal podra demostrar estado anatmico del pncreas, colecciones lquidas,
Es caracterstico de la Pancreatitis Aguda la elevacin como ser el tamao, forma, lmites, etc. La determina- afectacin de tres o ms reas peripncreas, inclu-
de las enzimas pancreticas. El aumento de la ami- cin de fluidos lquidos abdominales y peripancreticos yendo mesocolon y espacios perirrenales.
lasemia y de la amilasuria, as como de la lipasemia tambin podran ser determinados por este estudio y es La tomografa abdominal dinmica contrastada es el
son importantes a la hora de encasillar la patologa. El de importancia en un trauma abdominal. "Gold standard" o "Regla de Oro" para el diagnstico
aumento de 3-4 veces de la amilasa en sangre es bas- clnico de la Pancreatitis Aguda.
tante orientador de una Pancreatitis Aguda, ya que no Tomografa Abdominal Contrastada
se debe olvidar que elevaciones leves de la amilasemia Se solicita ante la sospecha diagnstica y dificultad de Radiologa
pueden estar presentes en mltiples patologas: valoracin pancretica por ecografa (interposicin de Los signos radiogrficos sugestivos de Pancreatitis
la enfermedad inflamatoria plvica, gas, etc). Tambin se puede emplear cuando hay duda Aguda en una radiografa inicial, incluyendo radio-
quiste de ovario, diagnstica grafa de trax y abdomen son: ileus segmentario de
infarto del mesenterio, La tomografa abdominal desempea un rol diagns- intestino delgado, "asa centinela", dilatacin colnica,
apendicitis aguda, tico importante en esta patologa, brinda informacin bordes del psoas alterado, tejido slido epigstrico con
ulcera pptica complicada, morfolgica y estructural del pncreas. La tomografa densidad aumentada, separacin gastroclica aumen-
enfermedad biliar, abdominal ideal debe ser realizada con contraste va tada, distorsin de la curvatura mayor gstrica, ileus
obstruccin intestinal y oral y va endovenosa y en forma dinmica sobre duodenal, derrame pleural, calcificacin pancretica,
gastroenteritis inclusive, entre otros. Figura 1 todo. entre otros.

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MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G

Diagnstico etiolgico hiperventilacin, evidenciada como una frecuen-


Se sospecha del origen litisico en la mayora de los cia respiratoria mayor a 20 rpm o una presin
casos, para lo cual:
Debe interrogarse al paciente sobre antecedentes de
arterial de CO2 (PaCO2) menor de 32 mmHg,
glbulos blancos: ms de 12 000 /mL o menos COOMECIPAR
cuadros compatibles con clicos biliares o formas de 4 000 /mL.
Sepsis donde el proceso dominante es la infeccin y
IMPAR
complicadas de colecistitis (ictericia, fiebre).
En el laboratorio, un hepatograma alterado orienta la teraputica debe ser siempre quirrgica, tratando SOBRE EL FINAL DE LA REVISTA
hacia la etiologa biliar (transaminasas elevadas, de salvar la vida del paciente.
hiperbilirrubinemia).
En cuanto a las imgenes, se trata de poner en evi- Severidad de la pancreatitis
dencia la presencia de litiasis vesicular, para lo cual
el mtodo de eleccin es la ecografa abdominal. La determinacin de que una Pancreatitis Aguda es
severa est dada por la aparicin de complicaciones
Conducta en pacientes con vescula alitisica:
reinterrogar al paciente en forma dirigida a otras locales y sistmicas.
causas de pancreatitis (consumo de alcohol, me-
dicamentos, antecedentes de dislipidemia, enfer- Prediccin de severidad
medades renales, alteraciones del calcio, trauma, Las escalas pronsticas sirven como indicadores de que
enfermedades virsicas recientes, etc); el paciente puede evolucionar a una pancreatitis severa,
solicitar perfil lipdico (se considera sugestivo de es decir, sealan la probabilidad de que un paciente
una pancreatitis dislipidmica al hallazgo de tri- con determinada puntuacin desarrolle complicaciones
glicridos por encima de 1000 mg/dl); locales o sistmicas, por lo que justifica una monito-
solicitar calcemia; rizacin estricta y cuidados intensivos. Se considera
si todo es normal, considerar realizar ms estudios como severa a la Pancreatitis Aguda con puntuacin de
para determinar la presencia de microlitiasis o barro Ranson de 4 o ms y de APACHE II de 9 o ms.
biliar, alteraciones funcionales del rbol biliar y Si bien estas son escalas pronsticas, generalmente las
malformaciones (pncreas divisum). puntuaciones elevadas ya implican el fallo de algn
rgano o sistema; en esos casos no pronostican seve-
Complicaciones ridad sino que ya se habla de una Pancreatitis Aguda
severa establecida.
Las complicaciones de la Pancreatitis Aguda pueden
ser categorizadas en dos grandes grupos (se debe de-
Determinacin de las complicaciones
terminar para analizar la teraputica) y ellos son:
SRIS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmi- Complicaciones sistmicas
ca) donde el proceso dominante es la inflamacin La aparicin de complicaciones sistmicas se evala
sin infeccin y la teraputica de eleccin es la con- mediante parmetros fisiolgicos, clnicos y labora-
servadora no quirrgica. Se considera SRIS cuando toriales.
se cumplen dos o ms de los siguientes criterios:
temperatura mayor de 38 C o menor de 36 C, Se llama complicacin sistmica a la disfuncin de
frecuencia cardaca mayor de 90 cpm, uno o ms rganos y sistemas en concomitancia o a
consecuencia de la Pancreatitis Aguda.
SRIS/Sepsis severa: cuando cursa con disfuncin
Tabla 2
de rganos.
Indice de severidad Shock por SRIS, shock sptico: fallo circulatorio
por tomografa computada(19) agudo caracterizado por hipotensin a pesar de una
NECROSIS adecuada reposicin hdrica y en ausencia de otras
Porcentaje Puntos Indice de
causas explicables, con:
Grado Puntos adicionales severidad PAS menor de 90 mmHg,
Presin arterial media (PAM) menor de 60
A 0 mmHg,
B 1 reduccin de PAS basal de 40 mmHg o ms.
C 2 >30 2 4
D 3 30 a 50 4 7 Complicaciones locales
E 4 >50 6 10 La existencia de complicaciones locales se sospecha
clnicamente por:
Se considera como Pancreatitis Aguda severa a toda dolor en aumento o exacerbacin luego de una
Pancreatitis Aguda con ndice de severidad de 6 pun-
tos o ms y/o un Balthazar D - E. remisin parcial,
masa palpable,

62 Agosto 2011 en Medicina


MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G Pancreatitis Aguda

empeoramiento de los parmetros de respuesta Realizar colecistectoma con colangiografa c. Estado de comorbilidades (hipertensin arterial, no se requiere la normalizacin de las enzimas
inflamatoria (fiebre, taquicardia, taquipnea, oli- intraoperatoria (CIO) o colocacin de drenaje cardiopatas, nefropatas, cuadros pulmonares pancreticas.
guria, etc.). transcstico. crnicos, etc.). b.Seguir la siguiente secuencia:
La sospecha clnica se confirma y se evala por Colocar un acceso a alimentacin enteral (sonda 14. Mtodos auxiliares: Da 1: lquidos claros, con edulcorante o azcar
imgenes. El mtodo de eleccin para determinar las nasoyeyunal, yeyunostoma). a. Control diario de: hemograma, glucemia, urea, (en poca cantidad).
complicaciones locales es la tomografa computada Se insite: es de crucial importancia diagnosticar si creatinina, electrolitos, calcio. Da 2: carbohidratos (arroz, papa, jugos azuca-
(TC) de abdomen con contraste oral y endovenoso. estamos frente a una Pancreatitis Aguda leve o ante b.Crasis sangunea y tipificacin sangunea. rados) sin grasa.
Toda Pancreatitis Aguda severa segn alguno de los una Pancreatitis Aguda grave, o dicho de otra ma- c. Completar laboratorios para Ranson y APACHE Da 3: carbohidratos y protenas (carne vacuna,
criterios mencionados es indicacin de TC, la cual es nera, si el paciente con Pancreatitis Aguda est con II. pollo) sin grasa.
til para determinar: SIRS o con sepsis. d.Evaluacin nutricional: albmina, fsforo, calcio, Da 4: esquema nutricional completo segn
presencia de colecciones peripancreticas, magnesio. indicacin de nutricionista.
porcentaje de necrosis, Manejo de la Pancreatitis Aguda leve e. Si hay sospecha de infeccin (urinaria, biliar u c. Suspender la va oral si aparece: dolor, distensin
otros hallazgos relevantes en el contexto de pan- Objetivos: otra) solicitar los cultivos correspondientes, si es abdominal, nuseas y vmitos.
creatitis (edema de la grasa perirrenal, ascitis, de- Medidas de sostn. posible antes de iniciar antibiticos. d. Si por algn motivo no se puede iniciar la tolerancia
rrame pleural, compromiso de rganos adyacentes Vigilancia estricta de la evolucin. f. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica oral a las 72 horas, considerar colocacin de sonda
al pncreas), Deteccin precoz de las complicaciones. (CPRE): nasoyeyunal (SNY) e iniciar alimentacin enteral
otras enfermedades concomitantes, Tratamiento quirrgico definitivo en la Pancreatitis La Pancreatitis Aguda biliar (leve o severa) no en la brevedad posible. La SNY se debe colocar de
control posterior de colecciones y necrosis detec- Aguda biliar (colecistectoma). es indicacin per se. eleccin en forma endoscpica; en su defecto por
tadas en TC previas. Se debe realizar dentro de las 72 horas del va fluoroscpica o incluso a ciegas con control
Se considera que el momento adecuado para realizar Primeras 48 horas inicio del episodio; luego de ese plazo, el ede- radiogrfico posterior.
la TC contrastada para determinar las complicaciones 1. Internacin en sala comn. ma del duodeno pncreas dificulta mucho su 2. Control clnico laboratorial segn evolucin del pa-
locales, en especial el porcentaje de la necrosis del 2. Reposo gstrico. ejecucin. ciente.
parnquima pancretico, es a partir de las 48 horas 3. Hidratacin parenteral y reposicin electroltica. Se debe asociar a una papilotoma endosc-
4. Inhibidores de la secrecin gstrica. 3. Si el paciente se mantiene con evolucin favorable
del inicio del cuadro. La TC ser evaluada mediante pica.
5. Analgesia: ketorolac, clonixinato de lisina, tramadol, (ausencia de dolor y masa palpable, remisin del SRIS,
el ndice de severidad (Ver Tabla 2). La Colangiopancreatografa retrgrada endos-
meperidina (evitar el uso de morfina). normalizacin de enzimas pancreticas), plantear
cpica (CPRE) est indicada en: tratamiento definitivo en los casos de etiologa biliar
6. Manejo de nuseas y vmitos:
1.Sospecha o evidencia de colangitis aguda. mediante colecistectoma programada ms colangio-
Tratamiento a. Antiemticos: ondansetrn, metoclopramida.
2.Sospecha por clnica, laboratorio o imgenes
b.Si fracasan los medicamentos, si hay persistencia grafa intraoperatoria (CIO) en la misma internacin.
Es fundamental descartar otras enfermedades que de coledocolitiasis. a. En la mayora de los casos se plantea la colecis-
de distensin abdominal y/o niveles hidroareos
cursen con dolor abdominal, en especial aquellas que en la placa simple de abdomen, sonda nasogs- a. Ictericia mayor a 5 mg/dL a expensas de tectoma a partir del 7 da de internacin cuando
requieran tratamiento quirrgico urgente. trica (SNG). la directa al ingreso. exista remisin clnico laboratorial e imagenolgica
Ante el hallazgo intraoperatorio de pancreatitis en 7. Antibioticoterapia, indicaciones: b. Ictericia al ingreso entre 3 y 5 mg/dL a (slo cuando hay pncreas aumentado, si hubiese
forma incidental se debe: a. No se indican por la pancreatitis en s. expensas de la directa, persistentemente colecciones o necrosis pasa al esquema de manejo
Manipular lo menos posible los rganos intraab- b.En caso de: colecistitis aguda, colangitis aguda e elevada o en ascenso dentro de las 72 de Pancreatitis Aguda severa).
dominales y controlar minuciosamente las fuentes ictericia obstructiva: horas. b. El abordaje de eleccin es el laparoscpico, se
de infeccin. Cefotaxima 1 g I/V cada 6 h ms metronidazol evaluar la necesidad de abordaje abierto en casos
c. Fosfatasa alcalina elevada dos veces el
500 mg I/V cada 8 h. particulares.
lmite superior de referencia.
8. Profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina c. Es mandatorio realizar CIO, salvo que el paciente
sdica o fraccionada. d. Hallazgos ecogrficos de: coldoco
haya sido sometido a una colangiopancreatografa
9. Cuidados respiratorios y movilizacin segn toleran- mayor a 8 mm (10 mm en pacientes
retrgrada endoscpica (CPRE) preoperatoria.
cia. colecistectomizados), vas biliares intra-
d. Si por falta de disponibilidad de radioscopa no se
10. Balance hidrosalino y control de diuresis cada 6 horas. hepticas dilatadas e imagen compatible
puede realizar CIO, se recomienda dejar un catter
11. Control de signos vitales cada 6 horas. con coledocolitiasis.
transcstico, en ausencia de otras indicaciones de
12. Determinacin de Indice de Masa Corporal (IMC), 15. Ante el diagnstico de severidad, pasar al esquema
exploracin de la va biliar.
considerado como factor pronstico independiente y de manejo de Pancreatitis Aguda severa
de importancia. e. Si no se puede canalizar el conducto cstico, se
13. Evaluacin general del paciente con nfasis en: Luego de 48 horas debe realizar un control estricto del paciente en el
a. Abdomen: 1. Es fundamental considerar el manejo nutricional del postoperatorio con el fin de detectar precozmente
mejora del dolor, paciente con pancreatitis desde el inicio del episodio, alguna manifestacin de coledocolitiasis residual.
mejora o desaparicin de peritonismo, independientemente de la severidad. 4. En Pancreatitis Aguda de otras causas (dislipidemia,
mejora de la distensin abdominal, a. Iniciar la tolerancia oral si existe: frmacos) se realizar el tratamiento mdico corres-
ausencia de masa palpable, remisin completa del dolor, pondiente.
presencia de ruidos hidroareos. ausencia de nuseas y vmitos, 5. En Pancreatitis Aguda alitisica de causa no especifi-
b.Respiratorio: presencia de ruidos hidroareos, cada, se recomienda realizar estudios correspondientes
Ausencia de ruidos agregados y signos de de- si tiene SNG: bajo dbito e indicacin de re- a demostrar la presencia de microlitiasis y entonces
Figura 2 rrame pleural. tirar, proponer una colecistectoma laparoscpica.

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MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G Pancreatitis Aguda

Figura 3 Oxmetro de pulso Se considera que la necrosis pancretica se Ciruga en la Pancreatitis Aguda severa
Temperatura comienza a diferenciar adecuadamente recin Est indicada para:
Colocacin de SNY para alimentacin enteral. a las 48 h, estando bien establecida al 4 da de Remover el foco infeccioso
Control de glucemia capilar cada 6 horas. enfermedad.
Ante el empeoramiento del paciente.
3. Soporte nutricional: En general, la ecografa abdominal orienta a
ciertos hallazgos (coleccin, lquido libre en Para la resolucin de la colelitiasis: en ausencia
Es la piedra angular en la prevencin de la in-
cavidad) pero no es el mtodo de eleccin. de complicaciones locales o cuando estas no son
feccin pancretica, pues con ella se evita la
de tratamiento quirrgico, una vez ha remitido el
translocacin bacteriana. El control tomogrfico puede realizarse cada 7
La nutricin enteral (NE) por SNY es de eleccin das o segn la evolucin del paciente. cuadro agudo segn los mismos criterios que en
y debe iniciarse en forma precoz. CPRE (ver ms adelante). PA leve
El aporte proteico necesario debe determinarse 5. Antibiticoterapia:
objetivamente (balance nitrogenado) en forma Est indicada en todos los pacientes con Pancreatitis Ciruga en PA severa con infeccin
regular. Por el momento no se dispone de un Aguda severa y se debe realizar como mnimo por 15 pancretica
mtodo ptimo para calcular los requerimientos das. Objetivos:
calricos, por lo que se recurre a las frmulas Se considera profilctica cuando no hay demos- Evacuar la coleccin,
(Harris Benedict) con las correcciones pertinentes tracin de foco de infeccin o hay una baja sospecha realizar la necrosectoma,
(factor de estrs). clnica de infeccin (por ejemplo, dentro de los 7 drenar el lecho quirrgico (celda pancretica),
La efectividad del soporte nutricional se constata primeros das de enfermedad). realizar la colecistectoma con CIO y
con criterios clnicos (peso del paciente) y labo- Se inicia con el siguiente esquema: asegurar una va de administracin de NE (coloca-
ratoriales (proalbmina). La albmina tiene valor Ciprofloxacina 400 mg I/V cada 12 h ms me- cin de SNY o yeyunostoma).
diagnstico y pronstico al ingreso pero no es de tronidazol 500 mg I/V cada 8 h.
Manejo de Pancreatitis Aguda severa Se emplear un carbapenem (imipenem, meropenem) El procedimiento de eleccin es la retroperitoneo-
utilidad para seguimiento. digestivo anastomosis. Se realiza una derivacin de la
Objetivos: o piperacilina tazobactan o cefoperazona sulbactan en
La tolerancia a la NE (bajo residuo gstrico, celda pancretica al segmento gastrointestinal elegido
Determinar el tipo de complicaciones existentes. los siguientes casos:
ausencia de distensin abdominal y dolor) y la
Establecer un plan de monitorizacin y terapu- Necrosis pancretica mayor al 50%. por el cirujano, segn criterio.
absorcin adecuada (ausencia de diarrea, es-
tica. teatorrea, pH de las heces) debe ser objetivada
Empeoramiento clnico pese al uso de ciprofloxa- La realizacin de otro procedimiento quirrgico ser
Detectar y tratar precozmente otros problemas cina/metronidazol. analizada en cada paciente en particular. Se debe
frecuentemente Infeccin comprobada o alta sospecha clnica de
asociados. En caso de que los requerimientos calrico pro- realizar hincapi en la toma de material para biopsia
Evitar que el paciente entre en disfuncin de r- infeccin. y cultivo.
teicos no puedan suministrarse completamente
ganos/sistemas, y cuando ello ocurre, brindar los por va enteral o en los casos en los que est El agregado de fluconazol o vancomicina se evaluar
cuidados necesarios para revertir la disfuncin lo contraindicada la alimentacin enteral, se debe en cada caso en particular en relacin a la determina- Ciruga en otras complicaciones locales
antes posible. recurrir a la nutricin parenteral (NP). cin de infeccin pnacretica, por sospecha clnica En los abscesos pancreticos se opta por la derivacin
1. Internacin con cuidados intensivos. Los pacientes con NP deben ser controlados elevada (en general, luego del 7 da de enfermedad, externa en forma percutnea y en los pseudoquistes
Se entiende por Cuidado Intensivo a un conjunto estrictamente en cuanto a: infeccin asociada a la presencia de necrosis pancretica mayor del 50%, se opta por la derivacin interna al tubo digestivo, ya
de medidas orientadas a: empeoramiento clnico fisiolgico laboratorial, au- sea por endoscopa, o ciruga convencional o video-
VVC, electrolitos, glucemia diarios y perfil lip-
mento de la puntuacin de sepsis, APACHE II y/o
a. Evaluacin clnica, fisiolgica y laboratorial del dico cada 72 horas. Los pacientes con comorbili- laparoscpica, sobre la derivacion percutnea. En los
paciente realizada en forma integral y frecuente. PCR, aparicin de disfuncin orgnica, hemocultivo
dades (diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia positivo en ausencia de otros focos) o por confirmacin pseudoquistes realizar siempre una biopsia extempor-
b. Teraputica basada en objetivos. heptica, EPOC) deben ser manejados con mayor de la infeccin pancretica (aparicin de grmenes en nea de la pared del absceso/pseudoquiste y cultivo. Se
c. Rpida y adecuada respuesta teraputica a demanda cautela. debe valorar una va permanente para administracin
lquido pancretico obtenido por puncin bajo pantalla
de la evolucin del paciente. 4. Mtodos auxiliares de diagnstico: de NE (SNY o yeyunostoma).
ecogrfica o por material obtenido por va quirrgica
2. Medidas generales ya detalladas en la Pancreatitis Clculo diario de la puntuacin de APACHE II. o lquido de puncin con aspecto francamente puru- En la Pancreatitis Aguda biliar, se acompaa colecis-
Aguda leve, a lo que se debe agregar: Hemograma, glucemia, urea, creatinina, calcio lento). tectoma ms CIO.
Colocacin de va venosa central (VVC) con diarios.
por lo menos dos lmenes, uno reservado para Gasometra y electrolitos dos veces por da. Nueva tcnica quirrgica de drenaje pancretico
nutricin parenteral. Contar con dispositivo de Albmina, crasis y tipificacin al ingreso.
- Necrosectoma y drenaje interno al tubo digestivo
medicin de presin venosa central (PVC), la Determinacin de PCR cuantitativa a las 48
- Retro peritoneo yeyuno anastomosis (RPY) o derivacin pncreato gstrica
cual ser controlada a demanda y mnimo cada horas.
4 horas. Tomografa computada (TC): Considerando las cifras mencionadas y basndonos en el hecho de que en los ltimos 30 aos no ha cambiado
casi nada en esta patologa, los Dres. Pizurno y Machan desarrollaron una nueva tcnica quirrgica de drenaje
Colocacin de SNG segn criterios ya mencio- Est indicada en todas las PA severas. pancretico: la RPY o necrosectoma y drenaje interno del pncreas anastomosando el retroperitoneo (peritoneo
nados Idealmente debe realizarse con contraste oral y parietal posterior) al yeyuno, en un asa intestinal en Y de Roux desfuncionalizada.
Colocacin de sonda vesical y control de diuresis endovenoso, para lo cual el paciente debe estar
La opcin de drenaje del peripncreas al estmago es tambin una opcin. Esta tcnica de drenaje interno (RPY)
en forma horaria adecuadamente preparado (buena hidratacin, es indita a nivel mundial y fue elaborada por paraguayos constituyendo actualmente un logro internacional.
Colocacin de monitor y control constante de: premedicacin con corticoides y antihistam-
El promedio de internacin en cuidados intensivos no excede de 5 das y el promedio de internacin ronda los
Electrocardiograma nicos). 15 das, con un costo estimado de U$. 8.000.
Presin arterial no invasiva En caso de no poder administrarse contraste,
Generalmente, no existe una segunda ciruga salvo las complicaciones inherentes a toda ciruga. La mortalidad
Frecuencia cardaca se puede proponer una TC sin contraste o IMR no excede del 10%.
Pletismgrafo con gadolinio.

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MACHAN G, PIZURNO D, YAMANAKA W, RODRGUEZ G

(abdomen semiabierto), con Packing (tapona-


Criterios quirrgicos miento) y reoperaciones planeadas. Originalmente
Criterios clnicos:
Severas complicaciones locales y sistmicas a pesar
empleada por Davidson y Bradley III. El Packing
debe ser cambiado cada 24 a 48 h, bajo sedacin. IMPORFAR
de manejo en unidades intensivas mayor a tres das y
sin mejora.
Las manipulaciones abdominales repetidas llevan a
un importante porcentaje de complicaciones locales BRONCHO VAXOM
Insuficiencia pulmonar y gasometra con PO2 menor como ser: fstulas gstricas, intestinales, clonicas o
de 60 mmHg en asistencia respiratoria mecnica pancreticas. La mortalidad promedio es de 21,2%
Falla renal y la necesidad de cuidado intensivo es mandatoria
Shock por muchas semanas. Para otras series, la mortalidad
Sepsis estimada es entre el 20 al 40%.
Abdomen agudo persistente En el Hospital de Clnicas, de la Facultad de Ciencias
Criterios morfolgicos: (TAC abdominal con contras- Mdicas de la Universidad Nacional de Asuncin, con-
te): siderando los dos Servicios de Ciruga y entre agosto
Necrosis pancretica extensa > 50% de 1999 y Julio de 2001 se reporta con esta tcnica una
Necrosis pancretica infectada mortalidad global del 35.7%.(10) Las cifras de morbili-
Necrosis intra y extrapancretica dad tambin se presentan muy elevadas.
Perforacin de vscera hueca b) Necrosectoma y lavado local continuo. Proce-
Existe consenso mundial que la ciruga es manda- dimiento con abdomen cerrado. La hospitalizacin
toria para la sobrevida en las necrosis pancretica promedio es de 60-90 das, con internacin en cuidados
infectada, pero la tcnica de drenaje es todava un intensivos de 27-30 das con hasta 24 litros por da de
tema de debate y controversia. lavado abdominal y calculado ste en un promedio de
30 das. Las reoperaciones son necesarias en 40% de
En estos pacientes con necrosis pancretica infectada todos los pacientes y la mortalidad calculada en 12-
(NPI) se complementa la necrosectoma y alguna forma 20%, con promedio del 15%. Es el mtodo preconi-
de drenaje externo o interno del pncreas. zado por los alemanes Beger, Buchler, Rau y colegas.
Su costo es altsimo y difcil de impulsar en nuestros
Drenajes quirrgicos centros hospitalarios debido al lavado local continuo
Los principales mtodos de drenajes quirrgicos ex- con 24 a 30 litros por da, en cuidados intensivos con
ternos documentados son: un promedio de 30 das mnimo.
a) Procedimientos abiertos o semiabiertos o ab- c) Drenaje interno al tubo digestivo - Retroperito-
domen abierto o semiabierto con necrosectomas y neoyeyuno anastomosis (RPY) con drenaje al yeyuno
marsupializando el gastroclico a la pared abdominal, proximal o drenaje interno al tubo gstrico. Ciruga
o bien procediendo al cierre abdominal temporario Paraguaya.

Bibliografa
1. Insenmann R, Buchler MW. Infection and acute 8. Warshaw AL, Jin G. Improved survival in 43 14. Beger HG, Rau B., Mayer J, Pralle U. Natural
pancreatitis. Br. J. Surg 1994;81:1.707-1.708. patients wiyh pancreatic abscess. Am Surg course of acute Pancreatitis. World J. Surg.21,
2. Rau B, Uhl W, Buchler W, Beger HG. Surgical 1985;202: 408-410. 130-135; 1997.
treatment of infected necrosis. World J. Surg 9. Bradley E III. A clinically based clasification system 15. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R, Block
1997;21:155-161. for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128: S, Bchler M. Results of surgical treatment of
586-588. necrotizing pancreatitis. World J. Surg. 9, 972;
3. Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial
contamination of pancreatic necrosis.Gatroente- 10. Rodriguez Andersen J, Machan Vega G. Necro- 1985.
rology 1986;49:433-435. sectoma seriada(Packing) en pancreatitis aguda 16. Renner IG, Savage WT, Pantoia JL, Renner VJ.
grave. Ciruga Paraguaya. 2002;XXV(1):11-15. Death due to acute pancreatitis: a retrospective
4. Bittner R, Block S, Buchler M, Beger HG. Pan-
creatic abscess in infected necrosis. Different 11. Pizurno D, Machan G, Mallorquin M, Alvarenga analysis of 405 autopsy cases. Dig. Dis. Sci.
local septic complication in acute pancreatitis. O, Cubilla A. Retroperitoneo Yeyunoanastomosis 30-1005; 1985.
Dig Dis. Sci 1987;32:1.082-1.085. Una alternativa para tratar colecciones retrope-
17. Bollen TL, Van Santvoort HC, Besselink MG et
ritoneales de material necrtico sptico (MNS)?
5. Shoeberg M, Rau B, Beger HG. Diagnose and Ciruga Paraguaya 1999;XXII(2) 30-35. al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis
trherapie des primaren Pankreas Abszesses revisited. British Journal of Surgery 2008; 95:
Chirurg 1995;66:588-591. 12. Machan GM, Pizurno D, Arellano N, Farina M. 621.
Pancreatitis aguda. En: Ortz Villalba O, Acosta
6. Allardyce DB. Incidence of necrotizing pancreatitis R, Bogado L. Manual Prctico de Patologa 18. American College of Chest Physicians\Society of
and factors related to mortality. Ann.J. Surg Quirrgica. EFACIM. 2001. Asuncin. Paraguay. Critical Care Medicine Consensus Conference.
11987;54: 295-297. I Edicin. 591- 602. Definitions for sepsis and organ failure and
7. Rattner DW, Lagermate DA, Lee MJ, Mullier PR, guidelines for the use of innovative therapies in
13. Pizurno Domingo. Necrosis pancretica infecta-
Warshaw AL. Early surgical debridement of syn- sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-875.
da.: Estudio comparativo entre dos sistemas de
thomatic pancreatic necrosis, its benefitial irres- drenajes post necrosectoma quirrgica. Anales 19. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of
pective of infection. Am J. Surg11991;63:105- de la Facultad de Ciencias Mdicas (1-2): 50 67; severity with clinical and CT evaluation. Radiology
107. 2002. 2002;223(3):603-13.

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