Caso Clínico #4

Anemia Hemolítica por deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa
 CASO CLÍNICO 4.
Lectura Obligatoria: Del texto “Bioquímica” 7ª. Ed. de Ferrier, Capítulo 14
y del texto “Bioquímica Médica” 5ª. Ed. de Baynes, Capítulo 9.

TEMA

ANEMIA HEMOLITICA POR DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA.

CONTENIDO

1) Vía de las pentosas fosfato.

2) Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

3) Anemia Hemolítica secundaria.

PROPÓSITO DE LA DISCUSION DEL CASO CLINICO

Discutir la Vía de las Pentosas, su mecanismo de Regulación y trastornos de las enzimas que participan en la vía
metabólica.

CASO CLÍNICO:

Paciente masculino primogénito de 2 años 7 meses. Consulta por presentar palidez marcada en la piel,
ictericia y taquicardia (156 X minuto). Madre refiere que en forma brusca comenzó con decaimiento,
palidez progresiva, dolor abdominal y fiebre.

Antecedentes gestacionales: Edad Gestacional 39 semanas, peso de nacimiento: 6.5 libras, talla:
49.5 cm, madre e hijo con igual grupo sanguíneo O (+).

Antecedente de hospitalización 8 días en el período neonatal por hiperbilirrubinemia de 25 mg/dL

sin causa evidente.

Exámenes iniciales:
Hematocrito (Ht): 18%, hemoglobina (Hb): 5,8 gr/dL. GR: 2,0 x millón/μL. Reticulocitos: 4,4%.
Leucocitos: 15.200 x mm3, plaquetas 399.000 x mm3, bilirrubina total: 4,9 mg/dL, bilirrubina indirecta:
4,6 mg/dL, TGO: 76,3 IU/L, TGP: 25,7 IU/L, Proteína C reactiva (PCR): 5,3 mg/L, velocidad de
sedimentación (VHS) 17 mm/h. Creatinina: 0,27 mg/dL. Test de Coombs directo negativo.

Se realiza tomografía abdominal, evidenciando leve hepatomegalia y mínima dilatación de vía biliar.
 Se realizo Frote Sanguíneo Periférico el cual fue reportado con: anisocitosis, policromatofilia,
poiquilocitosis moderada y regular cantidad de hematíes en cascada. (Ver a continuación)

Se hospitalizó en unidad de cuidados críticos pediátricos.

El paciente había ingerido habas frescas 48 horas previo al inicio de los síntomas, sin ingesta
de fármacos. Se planteó como diagnóstico anemia hemolítica no inmune, probable Favismo. Se le
colocó hidratación intravenosa con volúmenes altos, se transfundió con glóbulos rojos empacados a 10
cc/kg y se administró ácido fólico oral.

Post transfusión quedó con Ht: 25%, Hb: 8,1 gr/dL, reticulocitos: 11,6%. A las 48 h se mantenía
estable con persistencia de los reticulocitos elevados 14,2%. Test de detección cualitativo de G6PD
(Tonz y Betke) confirmó la deficiencia de la enzima. Evolucionó en buenas condiciones generales y un
mes más tarde se encontraba sin anemia ni signos de hemolisis.

VALORES E INTERPRETACIÓN DE VALORES DE LABORATORIO

Consultar el siguiente link:

https://www.infobioquimica.com/new/2016/04/20/interpretacion-de-la-informacion-bioquimica/

INFORMACIÓN ADICIONAL

https://www.infobioquimica.com/new/2016/04/20/interpretacion-de-la-informacion-bioquimica/

PREGUNTAS DE DISCUSION

1) ¿Cuáles son las principales funciones de la Vía Metabólica “Ruta de las Pentosas Fosfato” (RPF)?
- Produce poder reductor (NADPH)
- Forma pentosas fosfato en la síntesis de los nucleótidos
- Tiene función de síntesis en diversos tejidos del cuerpo (glándula adrenal, hígado, testículos,
ovarios, etc).

2) ¿Cuáles son las dos fases de la RPF y que se produce en cada una?
1) FASE OXIDATIVA .-
La oxidación de glucosa-6-P hasta ribulosa-5-P se produce en dos reacciones que además generan CO2 y 2
NADPH.
2) FASE DE INTERCONVERSIÓN DE AZÚCARES.-
Se producen un conjunto de reacciones de:
- isomerización y epimerización
 -transaldolizaciones y transcetolizaciones
-reacciones glicolíticas-gluconeogénicas que procuran un amplio conjunto de azúcares fosforilados,
interconvirtiendo las pentosas-P entre si, y finalmente de nuevo en hexosas-P.

3) ¿En qué consiste la deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa?

Es un trastorno hereditario en el cual los glóbulos rojos se descomponen cuando el cuerpo se expone a ciertos
fármacos o estrés a una infección.
La destrucción de los glóbulos rojos puede desencadenarse por infecciones, ciertos alimentos (como las habas)
y ciertos medicamentos como:

● Medicamentos antipalúdicos como la quinina

● Ácido acetilsalicílico (aspirin) (dosis altas)
● Antinflamatorios no esteroides (AINES)
● Quinidina
● Sulfamidas
● Antibióticos como quinolonas, nitrofurantoina
● Otros químicos, como las bolas de naftalina, también pueden precipitar un episodio.

4) Defina los términos anisocitosis, policromatofilia y poiquilocitosis.

Anisocitosis: Es una condición en la que los glóbulos rojos tienen un tamaño desigual y, por lo general, se
presenta en personas que sufren anemia por deficiencia de hierro.Su hallazgo es muy frecuente,
inespecífico y constante en pacientes transfundidos.
Los síntomas son los que se presentan con la anemia y, por lo general, se dan como resultado de una
disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos.
Policromatofilia: La policromatofilia se refiere a la forma como las células sanguíneas se ven bajo un
microscopio cuando se tiñen con tintes especiales. Esto significa que hay más tinción de lo normal con
ciertos tintes. La tinción adicional se debe a demasiados glóbulos rojos (GR) sanguíneos inmaduros
llamados reticulocitos.
El aumento de reticulocitos es resultado de que la médula ósea produzca más glóbulos rojos de lo normal.
Esto puede ser causado por ciertas afecciones que necesitan una producción mayor de glóbulos blancos,
como la anemia hemolítica.
Poiquilocitosis: Es un término que puede aparecer en el hemograma y significa el aumento en el número
de poiquilocitos circulantes en la sangre, que son hematíes que poseen una forma anormal. Debido a las
alteraciones en la membrana de los eritrocitos pueden haber alteraciones en su forma, dando como
resultado hematíes con forma diferente en la circulación sanguínea, lo que puede interferir en su función.
Los principales poiquilocitos identificados en la evaluación microscópica de la sangre son los
drepanocitos, los dacriocitos, los eliptocitos y los codocitos, los cuales aparecen en las anemias; siendo
importante, por esta razón, su identificación para que sea establecida la diferenciación entre las anemias,
permitiendo el diagnóstico y el inicio del tratamiento más adecuado.

5) ¿A qué se refiere el término Favismo?

Se denomina favismo a la hemólisis aguda que se desarrolla tras la ingestión de habas o el polen de estas.
Los síntomas se desarrollan horas después de la ingestión, siendo comunes las náuseas, vómitos, malestar
y vértigo. A estos síntomas le sigue una hemólisis.
 Algunas formas de déficit de la G6PD, por ejemplo la variante mediterránea, son particularmente
sensibles al efecto hemolítico de las habas, un alimento principal en la región mediterránea. El favismo, el
efecto hemolítico de la ingestión de habas, no se observa en todos los individuos con déficit de G6PD, pero
todos los pacientes con favismo tienen déficit de G6PD.

6) Mencione algunas de las enzimas que utilizan NADPH como cofactor en su función.
Como menciona el libro, la NADPH puede ser utilizada en muchos procesos metabólicos que requieren
una donación de electrones, como síntesis de triglicéridos, colesterol, sales biliares o incluso en la
producción de ATP mediante la cadena transportadora de electrones, pero esta cadena no es considerada
una enzima, sino un grupo de complejos, por lo que solamente serán mencionadas algunas enzimas que
utilizan a NADPH.
- En general, las enzimas de la vía de las pentosas fosfato. ( Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y 6
Fosfogluconato deshidrogenasa)
- Enzima Glutatión reductasa, implicada en la reducción del peróxido de hidrógeno.
- Citocromo p450 monooxigenasa, que es una enzima oxidasa de función mixta.
- NADPH oxidasa, que trabaja junto con la mieloperoxidasa para la eliminación de microbios por
leucocitos.
- NO sintasa (NOS) utiliza NADPH, entre otros sustratos, para producir Citrulina a partir de Arginina.

7) ¿Cuál es la reacción predominante de la RPF, cuando las necesidades de NADPH y ribosa5P son iguales?
Tanto reacciones oxidativas como no oxidativas. Pero predominantemente la fase oxidativa: mediante la
oxidación de la Glu6P a 6-Fosfo-Gluconolactona (catalizada por la Glc6P deshidrogenasa) produce una
molécula de NADPH; a continuación la 6-fosfo-gluconolactona se hidroliza (mediante la enzima
lactonasa) a 6-fosfogluconato; la descarboxilación oxidativa de este último produce ribuosa-5-P, mas 1 mol
de CO2 y un segundo mol de NADPH (catalizada por la 6-fosfogluconato deshidrogenasa).

8) ¿Cuál es la reacción predominante de la RPF, cuando la célula necesita más ribosa5P que NADPH?
Cuando la demanda de ribosa por parte de los nucleótidos y los ácidos nucleicos es mayor que la
necesidad por parte de NADPH, las reacciones no oxidativas pueden proporcionar ribosa5P procedente del
gliceraldehído-3-fosfato y fructosa-6-fosfato en ausencia de pasos oxidativos.

9) ¿Cuál es la reacción predominante de la RPF, cuando se requiere mucho más NADPH que ribosa5P?
En este caso, predomina la fase oxidativa, la RPF sintetiza 2 moléculas de NADPH por cada única
molécula que produce de Ribosa-5-P, en una reacción oxidativa que utiliza a G6P, NADP y Agua como
sustratos.

10) ¿Cuál es la reacción predominante de la RPF cuando se requiere NADPH y ATP pero no se necesita
ribosa5P?
En esta caso la glucosa se convierte en piruvato, se genera NADPH y ATP simultáneamente y 5 de los 6
carbonos de G6P aparecen en el piruvato que a su vez puede usarse para generar más ATP (en la Vía
ATC) o como precursor de biosíntesis.

11) ¿Qué es el glutatión, y qué relación guarda con la RPF?

Glutatión: El glutatión (GSH) es una molécula formada por la asociación de 3 aminoacidos: ácido
glutámico, cisteína y glicina. Es el principal antioxidante con presencia en todas las células y ayuda a
protegerlas de los radicales libres y los tóxicos celulares en general. ​
 En las células, el glutatión se encuentra en estado reducido (GSH) disponible para su función y, en menor
cuantía, en su estado oxidado (GSSG), fruto de su acción de defensa de la célula. Una enzima Glutation
reductasa la va reparando a medida que se oxida.
Todas las células del organismo tienen glutatión, pero la síntesis de glutatión en el hígado se ha
demostrado que es esencial.
La función principal del glutatión es proteger sus células y las mitocondrias del daño oxidativo y
peroxidación. El envejecimiento disminuye la capacidad de producir glutatión reducido, al igual que
diversos problemas de salud, como el Alzheimer, Parkinson, arterioesclerosis o las cataratas entre otros.
La disminución del glutatión puede influir en el desarrollo de la arteriosclerosis y el daño coronario.

Relación que guarda el glutatión con la <RPF>

El NADPH al ser una fuente de equivalentes reductores en la biosíntesis reductora como la producción de
ácidos grasos en hígado, tejido adiposo y glándula mamaria de igual manera se requiere en los eritrocitos
para la reducción de peróxido de hidrógeno; Por lo que el Glutatión reducido, al estar presente en la
mayoría de las células puede detoxificar químicamente el peróxido de hidrógeno, y la reacción que se
llevará a cabo es catalizada por la Selenoproteína, Glutatión peroxidasa, que utiliza el glutatión reducido
para reducir el peróxido en agua.
Luego la Célula regenera el Glutatión reducido en una reacción catalizada por la glutatión reductasa que
utiliza NADPH como la fuente de equivalentes reductores. En consecuencia el NADPH proporciona de
manera indirecta electrones para la reducción de peróxido de hidrógeno.

12) ¿Por qué la deficiencia en G6PD afecta especialmente a los glóbulos rojos?
Los glóbulos rojos carecen de núcleo y pierden sus mitocondrias en la medida en que maduran, los eritrocitos
maduros no poseen una maquinaria celular que les permita obtener energía, sintetizar proteínas y ácidos nucleicos
como el resto de las células del organismo. Es por eso que utilizan vías alternativas para mantener estables los
niveles de ATP y de poder reductor necesarios para cumplir sus funciones vitales. Para esto se sirven de la energía
proveniente de la degradación de la glucosa,
La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) interviene en la primera reacción de la ruta de las pentosas, catalizando
la conversión de glucosa 6-fosfato (G6P) proveniente de la glucólisis anaerobia en 6-fosfogluconato (6PG) y
obteniendo NADPH a partir de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). Esta vía es la principal fuente
de obtención de la forma reducida del NADP en los eritrocitos humanos; en esta por cada mol de glucosa que se
metaboliza se producen 2 mol de NADPH.1,2

13) ¿Cuál es la causa más común de anemia hemolítica aguda en pacientes deficientes de G6PD? Razone su
respuesta.

La infección es probablemente la causa más frecuente de hemolis en personas con déficit de la G6PD
(Glucosa-6-fosfato Deshidrgenasa). La hepatitis A y B, citomegalo virus, neumonía y fiebre tifoidea se
describen como las más frecuentes.
El mecanismo de hemolisis inducida por infecciones no es bien conocido; una explicación puede ser que
la generación de peróxido de hidrógeno por los neutrofilos poliformonucleares puede provocar una
disminución en la cantidad de glutation reducido, cuya función es eliminar del glóbulo rojo la
acumulación de metabolitos que oxidan a los grupos.
Sulfhidricos formados por el estrés oxidativo, por lo que disminuye la capacidad protectora de la célula.
Por otra parte, la actividad de los neutrofilos interviene directamente en la aproximación de los lípidos
de la membrana y provoca de forma directa la destrucción de la célula. Ambos mecanismos influyen en
la destrucción de los eritrocitos, pero posiblemente no son los únicos.
14) ¿Por qué los pacientes con Deficiencia de G6PD tienen cierta protección a padecer Malaria?

Los radicales libres son moléculas que se producen diariamente en el organismo y son el resultado de
reacciones biológicas producidas en las células. Pueden ser beneficiosos cuando el sistema inmunitario lo
utiliza contra bacterias y microorganismos patógenos y perjudicial cuando hay varios radicales libres en
exceso porque dañan ciertos componentes celulares. El Plasmodium no es resistente y por lo tanto no puede
sobrevivir cuando hay aumento de radicales libres en los glóbulos rojos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bioquímica Médica de Baynes, Bayness, Dominiczak. 5a. Edición. Editorial Elsevier

2. Bioquímica de Harvey, W., K. 7ta, edición. Editorial Lippincot´s.
3. Radicales Libres. Salud Canales Mapfre. [Internet] [Citado 24 de marzo de 2021] Disponible en:
https://www.salud.mapfre.es/nutricion/reportajes-nutricion/radicales-libres/
4.

GLOSARIO

● Anemia Hemolítica:
Anemia causada por la destrucción de glóbulos rojos en el interior de la circulación sanguínea. Exsiten 2
tipos: la hereditaria y la adquirirda. Entre sus pricnipales síntomas se encuentran: cansancio, disnea,
insuficiencia cardíaca, orina de color oscuro, debilidad, etc.
● Anisocitosis:

Indica una alteración en el tamaño de las células con respecto a sus iguales, fenómeno frecuente en
anemias y otras enfermedades sanguíneas

● Favismo:

Se le denomina así a la hemólisis aguda que se desarrolla tras la ingestión de habas o el polen de estas. Los
síntomas se desarrollan horas después de la ingestión, siendo comunes las náuseas, vómitos, malestar y
vértigo. A estos síntomas le sigue una hemólisis. El favismo en el área mediterránea se debe a una
variante de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH).

● Poiquilocitosis:

Poiquilocitosis se define como la presencia de poiquilocitos en la sangre que son glóbulos rojos
anormalmente formados que se ven en los análisis de sangre en seres humanos

Los eritrocitos normales son redondos, aplanados y son más delgados en el medio que en los bordes. Un
poiquilocito es una célula anormalmente formada por lo que la poiquilocitosis puede referirse a un
aumento de glóbulos rojos anormales de cualquier forma suponiendo el 10% o más de la población total
de glóbulos rojos.
● Policromatofilia:
Tinción desigual de los glóbulos rojos vistos bajo el microscopio.
 ANOTACIONES IMPORTANTES: