Caso clínico 4 (Hipoglucemia, hipercetonemia y disfunción hepática)

Paciente hombre de 59 años de edad con habla farfullada, ataxia (pérdida de la

coordinación del músculo esquelético) y dolor abdominal fue llevado a la sala de
urgencias. Es conocido por el personal de la sala de urgencias de visitas
anteriores. Tiene antecedentes de 6 años de consumo de alcohol crónico
excesivo. No se sabe que consuma drogas ilegales. En esta visita a la sala de
urgencias, informa que ha estado bebiendo en exceso en el último día más o
menos. No recuerda haber comido nada en este tiempo. Hay evidencia de vómito
reciente, pero no se observa sangre.
La exploración física fue relevante por la apariencia emaciada. (Más tarde se
determinó que su índice de masa corporal era de 17.5, lo que implica que está en
la categoría de bajo peso). Sus mejillas están eritematosas (de color rojo) debido a
los vasos sanguíneos dilatados de la piel (telangiectasia). El movimiento de los
ojos fue normal. No se observó ni ictericia ni edema (inflamación debido a
retención de líquidos). El hígado estaba ligeramente aumentado de tamaño. Las
pruebas a la cabecera de la cama revelaron hipoglucemia e hipercetonemia (como
acetoacetato). Se tomaron muestras de sangre y se enviaren al laboratorio clínico.

Tabla 1. Resultados de las pruebas pertinentes

Pruebas adicionales: la biometría hemática completa y el frotis de sangre

revelaron anemia macrocítica (véase imagen la derecha). Se solicitaron las
concentraciones de folato y B12.
Resolución al caso clínico 4.
El alcoholismo es la tercera causa más frecuente de muerte prevenible, las
personas tienen mayor riesgo de cirrosis, pancreatitis, sangrado intestinal y
algunos canceres.
Quienes presentan alcoholismo están en riesgo de deficiencias vitamínicas como
resultado de una menor ingesta y absorción. La deficiencia de tiamina (vitamina
B1) es frecuente y puede tener consecuencias graves como síndrome de
Wernicke- Korsakoff con sus efectos neurológicos. La tiamina pirofosfato, la forma
en coenzima, se requiere para la cetoácidos (como piruvato) así como la
transferencia de grupos cetoles de dos carbonos mediante transcetolasa en las
interconversiones de azúcar reversibles en la vía de pentosa fosfato.
El acetaldehído, el producto de la oxidación de etanol por la enzima hepática
citosólica que requiere nicotinamida adenina dinucleótido (NAD+), alcohol
deshidrogenasa (ADH), se oxida a acetato por la aldehído deshidrogenasa
(ALDH2) mitocondrial que requiere NAD+. La mayoría de los individuos con
ascendencia del este de Asia (pero no de Europa o África) tiene un polimorfismo
de un solo nucleótido que hace que ALDH2 esté esencialmente inactiva. Esto
resulta en rubor facial inducido por aldehído e intoxicación leve a moderada
después del consumo de pequeñas cantidad des de alcohol.
Inhibición del ciclo del ácido tricarboxilico
Muchas de las consecuencias metabólicas del consumo crónico y excesivo de
alcohol que se observa con el resultado de un aumento en la relación de
nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) reducida a su forma oxidada (NAD+)
tanto en el citoplasma como en las mitocondrias. La elevación en la nicotinamida
adenina dinucleótido (NADH) reducida en las mitocondrias disminuye el ciclo del
ácido dicarboxílico, la oxidación de los ácidos grasas y le gluconeogénesis. La
NADH inhibe la reacción del isocitrato deshidrogenasa, el paso regulado clave del
ciclo del ácido tricarboxilico y la reacción de α-cetoglutarato deshidrogenasa
(véase la figura en la parte inferior derecha). También favorece la reducción del
oxaloacetato (OAA) a malato (no malato a OAA), disminuyendo la disponibilidad
del OAA para la condensación con acetil coenzima A (COA) en el ciclo del ácido
tricarboxilico y para la gluconeogénesis. La oxidación de ácidos grasos requiere la
forma oxidada de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) para el paso de 3-
hidroxiecil CoA deshidrogenasa y por tanto, se inhibe por la elevación en NADH.
La disminución en la oxidación de ácidos grasos disminuye la producción de ATP
y acetil COA (el activador alostérico de la piruvato carboxilasa) necesaria para la
gluconeogénesis. La lipólisis se activa en el ayuno como consecuencia de la caída
en la insulina y la elevación en las catecolaminas que resulta en la activación de la
lipasa sensible a hormonas.
Afectación de la vía de las pentosas fosfato
El etanol también puede oxidarse por las enzimas del citocromo P450 (CYP) y
CYP2E1 es un ejemplo importante. CYP2E1, que es inducible por etanol, genera
especies de oxigeno reactivo en su metabolismo. La porción irreversible oxidativa
de la vía de la pentosa fosfato proporciona fosfato de nicotinamida adenina
dinucleótido (NADPH) que proporciona los equivalentes de reducción necesarios
para la actividad de las proteínas del citocromo P450 (CYP) y para la regeneración
del glutatión funcional (reducido). También es una fuente importante de NADPH
para los procesos biosintéticos reductivos en el citosol, como la síntesis de ácidos
grasos y el colesterol. Las proteínas CYP son monooxigenasas (oxidasas de
función mixta). Incorporan un átomo de O del O 2 en el sustrato en lo que el otro se
reduce a agua. Son las proteínas CYP de la membrana del retículo endoplásmico
liso que participan en las reacciones de destoxificación. Aquellas en la membrana
mitocondrial interna participan en la síntesis de las hormonas esteroideas, los
ácidos biliares y la vitamina D. Las ERO se reducen por glutatión peroxidasa a
medida que se oxida el glutatión.
Liberación de plaquetas activadas
Se sabe que el alcohol modula los niveles de serotonina en el sistema nervioso
central, donde la monoamina funciona como un neurotransmisor. Las plaquetas
activadas liberan serotonina y causan vasoconstricción y agregación plaquetaria.
[Nota: las plaquetas no sintetizan serotonina, pero captan lo elaborado en el
intestino y lo secretado en la sangre.] La serotonina se relaciona con una
sensación de bienestar. Es degradada por el ácido 5-hidroxiindolacético por la
monoaminooxidasa que cataliza la desaminación oxidativa. Es la catecol-O-
metiltransferasa la que cataliza el paso de metilación en la degradación de las
catecolaminas. La serotonina se sintetiza a partir del triptófano en un proceso de
dos pasos que utiliza triptófano hidroxilasa que requiere tetrahidrobiopterina (BH4)
y una descarboxilasa que requiere piridoxal fosfato (PLP).
Afectación del páncreas
El consumo crónico excesivo de alcohol es la causa principal de pancreatitis
aguda, un trastorno inflamatorio doloroso que resulta de la autodigestión de la
glándula mediante la activación prematura de las enzimas pancreáticas. Se
esperaría que la autodigestión del páncreas resultara en una disminución en las
proteínas pancreáticas en sangre. El páncreas exocrino secreta las enzimas
requeridas para la digestión de los carbohidratos, proteínas y grasas de los
alimentos. El páncreas endocrino secreta las hormonas peptídicas insulina y
glucagón. El daño que afecta las funciones del páncreas conduciría a diabetes
(disminución de insulina) y esteatorrea (heces grasas), siendo esta última
consecuencia de mala di gestión de la grasa alimentaria. Como se observó en la
elevación de las troponinas en el infarto del miocardio y las transaminasas en el
daño hepático, la pérdida de integridad celular (como se observaría en la
autodigestión del páncreas) resulta en que se encuentran proteínas que
normalmente son intracelulares en concentraciones mayores de lo normal en la
sangre. La secretina hace que el páncreas libere bicarbonato para elevar el pH del
quimo que llega al intestino desde el estómago. Las enzimas pancreáticas
funcionan mejor con pH neutro o ligeramente alcalino. La pancreatitis se observa
en individuos con hipertrigliceridemia como resultado de una deficiencia en la
lipoproteína lipasa o su coenzima.