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CONSULTA DIARIA. QUÉ HARIA USTED ANTE...

un paciente con anemia

La anemia se define como la En general se considera anemia la presencia de unos


disminución de la concentración de valores de hemoglobina por debajo de 12 g/dl con he-
hemoglobina por debajo de unos límites matócrito inferior al 36% para mujeres y 14 g/dl con
considerados normales para un hematócrito menor de 41% para varones. Si bien la
anemia se acompaña siempre de una disminución de
determinado grupo de individuos de la la masa eritrocitaria, no es obligado un descenso del
misma edad, sexo y condiciones número de hematíes. Así, podrán darse situaciones en
medioambientales. La existencia de un que la disminución de hemoglobina se asocie a una ci-
síndrome anémico es uno de los fra normal o aumentada de eritrocitos y, por el contra-
problemas diagnósticos más frecuentes rio, una cifra disminuida de hematíes puede coexistir
en la práctica clínica y, en ocasiones, con una concentración de hemoglobina normal. Deben
puede resultar una tarea difícil. Con este tenerse en cuenta en la interpretación de los valores de
trabajo se pretende proporcionar unas hemoglobina las posibles variaciones del volumen plas-
pautas a seguir en el estudio del mático, ya que pueden inducir a error al apuntar a una
paciente anémico. falsa anemia en situaciones de hemodilución, y vice-
versa.

M.F. García Iglesias, J.I. Bernardino de la Serna, Anamnesis y exploración física


L. Díez Porres, M. Mora Rillo, P. Lavilla Uriol
y A. Gil Aguado Los signos y síntomas de la anemia varían según la
Servicio de Medicina Interna. etiología, intensidad y rapidez de instauración del cua-
Hospital La Paz. Universidad Autónoma. dro. En la tabla 1 se recogen las principales manifesta-
Madrid.
ciones clínicas del síndrome anémico.

Anamnesis
La historia clínica resulta fundamental a la hora de co-
menzar y orientar el estudio. Deben tenerse en cuenta la
edad del paciente, la forma de presentación, el tiempo de
evolución y la existencia de ciertos antecedentes perso-
nales o la historia familiar. El momento de aparición de
los primeros síntomas ayudará a distinguir entre un de-

TABLA 1
Manifestaciones clínicas del síndrome anémico
Generales: astenia, fatigabilidad muscular, disnea,
impotencia, etc.
Cutáneas: palidez
Cardiovasculares: taquicardia, edemas, angina
Neurológicas: cefalea, acúfenos, vértigo, aturdimiento,
síncopes, alteraciones del sueño, etc.
Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea o
estreñimiento, etc.
Trastornos menstruales

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Consulta diaria. Qué haría usted ante... un paciente con anemia

fecto adquirido o una enfermedad congénita. La raza del Pruebas de laboratorio


paciente puede orientar asimismo hacia determinadas pa-
tologías, como algunas hemoglobinopatías hereditarias Las pruebas analíticas que deben formar parte del pri-
frecuentes en la raza negra. Tiene interés reseñar los há- mer escalón diagnóstico del síndrome anémico se reco-
bitos alimenticios, consumo de alcohol, ingestión recien- gen en la tabla 2.
te de fármacos o de determinados alimentos, como las
Hemograma. El hemograma completo confirma la exis-
habas (déficit de G6PDH), o la exposición a tóxicos am-
tencia de la anemia y proporciona información sobre
bientales o laborales. Debe interrogarse sobre posibles
su gravedad y la posible afección de las otras series,
pérdidas digestivas y recoger una historia ginecológica
que permite una orientación diagnóstica. Los índices
completa. La existencia de antecedentes de tiroiditis, vi-
eritrocitarios, sobre todo el volumen corpuscular medio
tíligo u otras enfermedades autoinmunes orienta hacia la
(VCM), resultan útiles para detectar macro o microci-
presencia de anemia perniciosa.
tosis, y la hemoglobina corpuscular media (HCM) es
Ciertos síntomas pueden proporcionar datos para el
sensible a las alteraciones en la producción de hemo-
diagnóstico de formas específicas de anemia. La pre-
globina.
sencia de fiebre u otros signos inflamatorios pueden in-
dicar asociación a una enfermedad del colágeno. Los Bioquímica. La bioquímica sanguínea también puede
pacientes con anemia de células falciformes suelen re- aportar datos sobre la existencia de hemólisis, por el
ferir historia de larga evolución de dolores óseos y arti- aumento de los valores de bilirrubina o de lactatodeshi-
culares intensos y periódicos. El déficit grave de hierro drogenasa (LDH) séricos, así como descartar una posi-
suele provocar úlceras orales, dificultad para la deglu- ble alteración de la función renal.
ción y un deseo incontenible de comer hielo o tierra
Extensión de sangre. Es importante la realización de
(pica). La existencia de manifestaciones neurológicas,
una extensión de sangre periférica, que detecta altera-
como la pérdida de sensibilidad vibratoria y postural en
ciones en el tamaño y la forma de las células sanguí-
extremidades, orienta hacia una degeneración combina-
neas y puede indicar defectos en la proliferación o
da subaguda por déficit de cobalamina.
maduración de los precursores eritrocitarios o una des-
Algunas neoplasias pueden manifestarse con un perío-
trucción en la circulación periférica. El frotis puede
do de evolución subclínica prolongado en que los úni-
evidenciar la existencia de policromasia, indicadora de
cos síntomas sean tan inespecíficos como fiebre de ori-
la salida a la circulación de reticulocitos (con gran can-
gen indeterminado, pérdida de peso o anemia. Es el
tidad de ARN y ribosomas en su interior) desde la mé-
caso del hipernefroma, del cáncer de páncreas o de los
dula ósea (MO), lo que informa de la idoneidad de la
linfomas. En niños y jóvenes, una anemia de larga evo-
respuesta a la eritropoyetina (EPO). La visualización en
lución con antecedentes de ictericia recurrente, muchas
el frotis de determinadas formas celulares resulta orien-
veces atribuida a hepatitis, es indicativa de un origen
tadora de ciertos procesos patológicos, como se expone
congénito.
en la tabla 3.

Exploración física
TABLA 2
En la exploración clínica de un paciente con anemia Estudio inicial de la anemia
debe evaluarse, en primer lugar, la situación de oxigena-
ción tisular y de pérdida de volumen, sobre todo en los 1. Hemograma:
síndromes anémicos de instauración aguda. Si son muy Serie roja
Número de hematíes, hemoglobina, hematócrito
graves, el paciente presentará datos de shock hipovo- Índices eritrocitarios: VCM, HCM, CMHC, etc.
lémico, con disminución del nivel de conciencia, taqui- Serie blanca
cardia con pulso muy débil, hipotensión, sudación fría, Fórmula leucocitaria
palidez y disnea. Cuando la instauración de la anemia es Segmentación de neutrófilos
Plaquetas
más gradual, los mecanismos compensatorios retrasan la Velocidad de sedimentación globular (VSG)
aparición de síntomas y se podrá objetivar palidez o ic- 2. Bioquímica: BUN, creatinina, bilirrubina, proteínas,
tericia según el origen del cuadro, taquicardia, soplos LDH, etc.
cardíacos funcionales e hipotensión ortostática. 3. Frotis de sangre periférica: morfología celular
(anisocitosis, poiquilocitosis)
Según se trate de uno u otro origen, podrán asociarse
4. Recuento de reticulocitos
distintos datos de exploración, como las rágades y uñas 5. Metabolismo férrico: valores de hierro, transferrina,
frágiles en la ferropenia; lengua depapilada, tinte subic- ferritina, IST, CTFH
térico conjuntival y alteraciones atáxicas de la marcha 6. Orina: color, transparencia, hemoglobina, bilirrubina,
en las anemias megaloblásticas y otros hallazgos que se sedimento
7. Heces: color, consistencia, sangre oculta
comentan en el apartado correspondiente.

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TABLA 3 TABLA 4
Formas eritrocitarias en el frotis de sangre periférica Parámetros normales del metabolismo férrico
Esquistocitos: valvulopatía primitiva, disfunción Hierro sérico: 50-150 µg/dl
de prótesis valvular, microangiopatías Capacidad de fijación de la transferrina (TIBC):
(SHU, PTT, CID) 300-360 µg/dl
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, hiperesplenismo, Ferritina sérica
anemia hemolítica autoinmune en el varón adulto: 50-150 µg/l
Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria en la mujer adulta: 15-50 µg/l
Dianocitos: talasemia, hepatopatía, hemoglobina C Tranferrina: 200-400 mg/100 ml
Acantocitos: acantocitosis hereditaria, fallo hepático Índice de saturación de transferrina (IST): 30-50%
Drepanocitos: anemia falciforme
Punteado basófilo: talasemia, intoxicación por plomo,
déficit enzimático eritrocitario
Dacriocitos: mieloptisis si la anemia es hemolítica o posthemorrágica el cocien-
Pilas de monedas (Rouleaux): crioaglutininas, te E/G será de 1:1. Si el cociente E/G es normal y sin
gammapatías monoclonales embargo el índice reticulocitario es bajo, se tratará de
Cuerpos de Howell-Jolly: asplenia
Parásitos intracelulares: paludismo una anemia con trastornos en la maduración intramedu-
lar de los hematíes ya formados.
SHU: síndrome hemolítico urémico; PTT: púrpura trombótica trom-
bocitopénica y CID: coagulación intravascular diseminada.

Clasificación inicial de la anemia


Reticulocitos. El recuento de reticulocitos es útil para Los resultados de las primeras pruebas de laboratorio
realizar una clasificación inicial del síndrome anémico. permiten orientar el diagnóstico y establecer una prime-
Los valores normales oscilan entre el 5 y el 15%o en ra clasificación fisiopatológica para continuar el estudio
valor relativo o 25.000-80.000/µl en números absolu- de una forma dirigida. Como queda esquematizado en
tos. El porcentaje de cada paciente debe corregirse en la figura 1, combinando los datos del hemograma con
función del hematócrito. El índice reticulocitario (IR) la VCM y la amplitud de distribución eritrocitaria
proporciona información fiable de la respuesta a la (ADE) y el índice reticulocitario, se pueden definir los
EPO, de una respuesta medular correcta y de unas con- tres grupos principales de anemias: a) las hipoprolifera-
centraciones suficientes de hierro para afrontar la ma- tivas, debidas a un defecto en la respuesta de la MO;
yor producción de eritrocitos. Se calcula mediante la b) las secundarias a un defecto en la maduración de
siguiente fórmula: los precursores a pesar de una producción eficaz, y
c) las debidas a un aumento de la destrucción o pérdida
IR = n.o de reticulocitos ×
de los hematíes en la circulación periférica.
hematócrito del paciente/hematocrito normal
2
Anemias hipoproliferativas
Un IR superior al 2-3% es marcador de anemia regene-
rativa y si es inferior al 2% indica un componente hipo- Constituyen el mayor grupo de anemias en la práctica
regenerativo. clínica. Se deben a una respuesta insuficiente de la mé-
dula frente a la falta de células maduras en sangre peri-
Metabolismo férrico. El estudio del metabolismo férri-
férica. Dentro de este grupo se distinguen tres subgru-
co ofrece una importante información en el abordaje
pos, según su mecanismo fisiopatológico:
inicial del paciente con anemia. Los valores normales
se reflejan en la tabla 4.
Afección medular primaria
Médula ósea. Puede ser necesario realizar estudio de la Las anemias hipoproliferativas causadas por lesiones
médula ósea (MO) obtenida por biopsia/aspiración, es- medulares engloban la anemia aplásica, la aplasia eri-
pecialmente si los resultados de las pruebas previas trocitaria pura, los síndromes mielodisplásicos y la mie-
orientan hacia un origen hiporregenerativo o a una alte- loptisis.
ración en la maduración de los hematíes. Proporciona
información sobre la arquitectura y celularidad de la Anemia aplásica. Está afectada la producción de todos
médula, así como de la proliferación y maduración de los precursores eritroides, granulocíticos y megacario-
los precursores eritroides. El cociente entre los precur- cíticos, lo que se traduce en una pancitopenia periféri-
sores eritroides y granulocíticos (E/G) se usa para valo- ca. Es más frecuente entre jóvenes (de 15 a 30 años) o
rar la capacidad proliferativa de los primeros: un pa- en personas mayores de 60, y fundamentalmente son de
ciente con anemia hiporregenerativa presentará un causa adquirida. En la tabla 5 se reseñan las principales
índice E/G inferior a un tercio o la mitad, mientras que etiologías.

10 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 1, Junio 2001


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Hemograma completo

Recuento reticulocitario

Índice > 2-3 Índice < 3

Pérdidas periféricas Tamaño y forma hematíes

IR > 3-6 IR > 6 Normocítica Macro-microcitosis

Hemorragia Hemólisis Hipoproliferativa Trastornos


madurativos

Afección medular EPO

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de Ferropenia


una anemia. IR: índice reticu-
locitario, y EPO: eritropoyetina.

A las manifestaciones del síndrome anémico se unen los pueden producirla algunos fármacos e, incluso, el emba-
síntomas derivados de la afección de las otras series. razo. Para el diagnóstico se siguen los mismos pasos que
El diagnóstico comienza por constatar en el hemogra- en el grupo anterior. El tratamiento se basa en la supre-
ma la presencia de pancitopenia, con normocromía y sión del agente etiológico si existe. Si se asocia a in-
normocitosis, junto a un IR inferior a 2, que confirma la fección por Parvovirus B19 resultará eficaz el tratamien-
situación hipoproliferativa. Debe confirmarse mediante to con inmunoglobulinas; si se considera la causa inmu-
estudio morfológico y citogenético de MO, para distin- ne, se utilizarán inmunodepresores.
guir entre las causas adquiridas y congénitas. El diagnós-
tico diferencial debe realizarse con el síndrome displási- Síndromes mielodisplásicos. Son un grupo de procesos
co hipocelular (el frotis puede ser de gran utilidad), la adquiridos que suelen cursar con pancitopenia, IR bajo
leucemia aguda paucicelular (según la presencia o no de y médula normo o hipercelular, pero con formas clara-
blastos) y la leucemia de células peludas (por la morfolo- mente displásicas. Son trastornos clonales cuya etiolo-
gía de las mismas). gía no está bien aclarada. Suelen evolucionar a leuce-
En el tratamiento, es fundamental la retirada del agente mias agudas.
etiológico sospechoso. Si no existiera, el tratamiento Su presentación clínica suele ser insidiosa, con síntomas
definitivo será el trasplante de MO de un familiar histo- derivados de la afección de las tres series. Para confirmar
compatible. La terapia de soporte (transfusiones, anti- el diagnóstico se valorarán el grado de celularidad de la
bioterapia, etc.) es importante en el mantenimiento de médula, el número de blastos y sideroblastos en anillo y
los pacientes hasta la realización del trasplante. En los la existencia de cambios displásicos. Puede ser de ayuda
pacientes no candidatos a trasplante se han usado inmu- la realización de un estudio citogenético de las células
nodepresores, como la ciclofosfamida, la ciclosporina o medulares. Existen 5 tipos de procesos mielodisplásicos:
los corticoides. Los ensayos clínicos con factores de la anemia refractaria simple (AR), la anemia refractaria
crecimiento hematopoyético han dado resultados insa- con sideroblastos en anillo (ARSA), la anemia refracta-
tisfactorios. ria con exceso de blastos (AREB), la anemia refractaria
con exceso de blastos en transformación (AREB-t) y la
Aplasia eritrocitaria pura. Se trata de una ausencia ex- leucemia mielomonocítica crónica (LMMC). La descrip-
clusiva de precursores eritroides. Como el grupo ante- ción de cada grupo queda fuera del propósito de este tra-
rior, pueden ser hereditarias o adquiridas, bien idiopáti- bajo. El diagnóstico diferencial debe establecerse con de-
cas o asociadas a otros procesos como linfomas, terminadas carencias vitamínicas que pueden producir
timomas, enfermedades autoinmunes (LES o anemia re- cuadros similares (B6, B12 o ácido fólico), con la anemia
fractaria simple) o infecciones, sobre todo víricas (VIH, aplásica, la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN),
Parvovirus B19, virus de Epstein-Barr [VEB]). También la leucemia aguda aleucémica en la que no se ven blastos

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TABLA 5 TABLA 6
Causas de anemia aplásica Causas de anemia ferropénica
Adquiridas 1. Aporte insuficiente
Fármacos (quimioterápicos, cloranfenicol, sulfamidas, Dieta deficitaria
etc.) Malabsorción intestinal
Otros tóxicos (benceno, insecticidas, disolventes, etc.) Alteración de la motilidad
Radiaciones Fármacos que interfieran en la absorción
Virus de la inmunodeficiencia humana, de Epstein- Enfermedad celíaca
Barr Resección gástrica, aclorhidria
Hemoglobinuria paroxística nocturna 2. Aumento de consumo (embarazo, lactancia, etc.)
Enfermedad del injerto contra huésped 3. Aumento de pérdidas
Enfermedades del tejido conectivo Ginecológicas
Hereditarias Digestivas
Anemia de Fanconi Hemorragias crónicas a otros niveles
Disqueratosis congénita Sangrías repetidas
Idiopáticas (50 o 60% de los casos)

logía eritrocitaria más homogénea. Cuando el déficit de


circulantes, la mielofibrosis aguda y crónica y la anemia hierro se perpetúa, disminuye la formación de reticulo-
mieloptísica. citos; de ahí que este grupo forme parte de las anemias
El trasplante de MO es la única terapia curativa. En los hiporregenerativas.
pacientes no candidatos se deben administrar transfusiones La investigación y el tratamiento de la causa de la fe-
periódicas de hematíes (intentando evitar el desarrollo de rropenia es fundamental en su tratamiento. Las transfu-
hemocromatosis con quelantes, como la desferroxamina), siones de hematíes se reservan para los casos de anemia
plaquetas, antibióticos, factores de crecimiento hematopo- grave con clínica manifiesta. La reposición del hierro,
yético, vitaminas, corticoides, inmunodepresores, etc. para corregir el déficit y reponer los depósitos, se reali-
za con la administración oral de sales ferrosas, siendo
Anemias ferropénicas el más utilizado el sulfato ferroso por su mejor toleran-
Se caracterizan por un descenso de la masa eritrocitaria cia digestiva. La absorción es mayor en ayunas, y debe
secundaria a un déficit de hierro que puede ser debido a tenerse en cuenta posibles situaciones de malabsorción,
un aporte insuficiente, a un aumento del consumo o aclorhidria u otras que puedan hacer ineficaz el trata-
a un exceso de pérdidas, como se resume en la tabla 6. miento por vía oral. La dosis habitual para un adulto
Las pérdidas digestivas crónicas son la causa más fre- oscila entre 200-250 mg de hierro diario. En los niños
cuente de ferropenia, bien por hernia de hiato, gastritis, la dosis es de 3 mg/kg/día. Los efectos secundarios más
úlcera gastroduodenal, hemorroides, neoplasias, enfer- frecuentes son los gastrointestinales, como náuseas, vó-
medad inflamatoria, lesiones vasculares, etc. Determi- mitos, diarrea, etc. La respuesta al tratamiento se valora
nados fármacos, como la aspirina, los antiinflamatorios con un hemograma a los 7 días de comenzar el trata-
o los corticoides, pueden contribuir a la lesión de la miento, comprobando el aumento en la cifra de reticu-
mucosa favoreciendo la hemorragia. locitos. En uno o dos meses, y según la gravedad de la
Las manifestaciones clínicas suelen aparecer de forma anemia, la hemoglobina deberá haber alcanzado valores
lenta y progresiva, lo que justifica que las cifras de he- normales, y a partir de ese momento se continuará el
moglobina puedan llegar a ser muy bajas en el momen- tratamiento otros 6 meses como mínimo para replecio-
to del diagnóstico. Los signos y síntomas que orientan nar los depósitos de hierro.
al déficit de hierro se dan en todos los tejidos de alto re- Si existe una causa que impida el aporte por vía oral, se
cambio celular. Se observarán glositis, queilitis, trastor- puede recurrir al hierro parenteral, que se administra en
nos tróficos de la piel, fragilidad de pelo y uñas, las forma de hierro dextrano. La dosis se calcula mediante
cuales a su vez pueden adoptar una forma típica en cu- la siguiente fórmula:
chara, etc.
Dosis total (mg) = peso (kg) × 2,3 × (hemoglobina
El diagnóstico se basa en el hemograma, el recuento de
deseada – hemoglobina del paciente en g/dl)
reticulocitos y la determinación de los valores de hie-
rro, ferritina, transferrina, índice de saturación y capaci- A esto se añadirán entre 500 y 1.000 mg más hasta re-
dad total del transporte de hierro. Los hematíes son mi- poner los depósitos.
crocíticos e hipocrómicos. La ADE está aumentada
(> 14-15%) como expresión de la heterogenicidad exis- Otras anemias hipoproliferativas
tente entre la población eritrocitaria. Este dato es útil La falta de respuesta medular se produce por la coexis-
para diferenciar una anemia ferropénica de las talase- tencia de distintos factores; son varios los procesos y
mias, ya que en éstas la ADE es menor, al ser la morfo- entidades en que podemos encontrarlas.

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Anemia de los procesos inflamatorios. Los mediadores en personas de edad avanzada. El tratamiento con EPO
de inflamación (TNF, Il-1, IFN, etc.) son capaces de in- (50-150 U/kg por vía subcutánea, tres veces en semana)
hibir la proliferación de precursores eritroides a nivel se ha demostrado eficaz en pacientes con nefropatía ter-
medular, la liberación de EPO por el riñón y la libera- minal. Si el paciente llegara a hacerse refractario al tra-
ción del hierro por las células del sistema reticuloendo- tamiento, cuando aumentan demasiado las necesidades
telial. de EPO, se recurrirá a las transfusiones.
Es una anemia generalmente moderada, normocítica y
normocrómica o microcítica e hipocroma según predo-
Trastornos en la maduración celular
mine o no la falta de disponibilidad de hierro. Los de-
pósitos de hierro en la médula son normales o elevados. En este grupo de anemias se combina un IR bajo con
La sideremia y la capacidad de fijación de la transferri- una morfología eritrocitaria característica: puede existir
na están disminuidas y la ferritina está aumentada como macrocitosis si el defecto se produce en la maduración
reactante de fase aguda. Estos datos permiten diferen- nuclear y microcitosis cuando el fallo de maduración se
ciarlas de otras anemias hipoproliferativas. da en el citoplasma. El estudio morfológico de la médu-
la objetiva un incremento del cociente E/G hasta valo-
Anemia de la insuficiencia renal. Es secundaria a la dis- res superiores a 1:1, lo que indica una correcta produc-
minución de la vida media de los hematíes por la hipera- ción intramedular de precursores eritroides. Los dos
zoemia sumada a la deficiente producción de EPO por el grupos fundamentales son:
riñón enfermo. El grado de anemia suele ser paralelo al
de insuficiencia renal. Los parámetros de laboratorio son Defectos citoplasmáticos
similares a los del resto del grupo, excepto los del meta- Dentro de este grupo hay tres posibles orígenes, cuyas
bolismo férrico, que se mantienen normales en la nefro- diferencias se resumen en la tabla 7.
patía incipiente, a diferencia de los otros grupos. La de-
terminación de EPO sérica no resulta de utilidad, ya que Déficit de hierro. Ya descrito por pertenecer también al
puede ser normal, puesto que el defecto se debe a una res- grupo fisiopatológico anterior.
puesta inadecuada a la intensidad de la anemia, y no a
una pérdida absoluta de formación de EPO. Alteraciones de la hemoglobina. Cuando el defecto
consiste en la producción de cadenas anormales de he-
Otros. En los estados que cursan con disminución del moglobina, se habla de hemoglobinopatías. Sin embar-
metabolismo parece que la menor respuesta de EPO a go, si la alteración supone una reducción del número de
la anemia indica una menor necesidad de oxígeno. Esto estas cadenas se conocen como talasemias. La diferen-
ocurre en varones sometidos a supresión hormonal, cia entre ellas no siempre es completa.
en el hipotiroidismo y en la insuficiencia suprarrenal. En las hemoglobinopatías se producen mutaciones en
También es normal la existencia de anemia en pacien- los genes de la globina que pueden alterar la estabilidad
tes con carencias proteicas y en hepatopatías, sobre de la hemoglobina en situaciones de bajo nivel de oxí-
todo de origen alcohólico, por acumulación de coleste- geno, haciendo que ésta precipite en el citoplasma
rol en el hematíe o por efecto tóxico directo del alcohol (cuerpos de Heinz) y produzca la deformación de los
sobre el mismo. hematíes. Dentro de estos trastornos el más representa-
El tratamiento en estos procesos debe ser individualiza- tivo es la anemia de células falciformes o drepanocito-
do y comienza por un correcto diagnóstico y control de sis. En ella, los hematíes deformados en situaciones de
la causa subyacente, en ocasiones suficiente para corre- hipoxemia atraviesan poco o nada los vasos pequeños,
gir la anemia. Sólo se recurrirá a las transfusiones en lo que provoca infartos repetidos, sobre todo en el
caso de anemias muy graves o sintomáticas, sobre todo bazo, pulmón, riñón y cerebro.

TABLA 7
Parámetros férricos en los defectos citoplasmáticos
FERROPENIA TALASEMIA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

Tamaño Microcitosis Microcitosis Micro/normocitosis


Sideremia ↓ Normal o ↑ Normal o ↓
TIBC ↑ Normal Normal
Saturación < 10% 30-80% 30-80%
Ferritina < 15 50-300 50-300
Hemoglobina Normal Anormal Normal
TIBC: capacidad de fijación de hierro de la transferrina.

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Además de los signos y síntomas propios de la anemia, TABLA 8


los pacientes suelen presentar ictericia por la hemólisis Anemias megaloblásticas
y predisposición a la formación de cálculos biliares. 1. Déficit de vitamina B12 o cobalamina
Otros síntomas dependen directamente de la oclusión Déficit de aporte
de los vasos pequeños, con desprendimientos de retina, Malabsorción
Déficit de factor intrínseco (FI)
afección renal por necrosis papilar, úlceras en las pier- Anemia perniciosa
nas, priapismo, infartos pulmonares con desarrollo de Gastrectomía
hipertensión pulmonar e infartos esplénicos que pueden Ausencia congénita de FI
llegar a producir una situación de asplenia funcional Afección de íleon terminal (resección, enteritis
con mayor susceptibilidad a infecciones. En niños pue- regional, esprúe, etc.)
Fármacos: neomicina, colchicina, etc.
den darse ictus con graves secuelas neurológicas. La in- Otros: infecciones
suficiencia renal y pulmonar es progresiva y muchas 2. Déficit de ácido fólico
veces es causa de muerte en estos pacientes. En ocasio- Déficit de aporte
nes pueden aparecer crisis agudas de dolores óseos por Aumento de necesidades: embarazo, lactancia,
neoplasias, etc.
infartos en estas zonas, de secuestro esplénico de los Malabsorción
hematíes y de hemólisis agudas e intensas. Interacciones (fármacos, alcohol, etc.)
El diagnóstico se basa en la existencia de hemoglobina 3. Otras causas
falciforme, que se confirma sometiendo a los hematíes Fármacos que alteran el metabolismo del ADN:
a un agente reductor, el metabisulfito sódico, y compro- citotóxicos
Trastornos enzimáticos
bando que éstos adoptan la forma característica. La rea-
lización de una electroforesis permitirá identificar a la
hemoglobina S responsable del proceso.
Es fundamental en el tratamiento evitar las situaciones Una de las más frecuentes es la anemia perniciosa, de-
que pueden desencadenar las complicaciones. La hidro- bida a un déficit de factor intrínseco por atrofia de la
xicarbamida, un fármaco que inhibe la eritropoyesis mucosa gástrica. Asociada a alteraciones inmunes, se
normal favoreciendo la formación de cadenas gamma, pueden demostrar anticuerpos anticélulas parietales
con lo que aumenta la hemoglobina fetal, que interfiere gástricas en el 90% y antifactor intrínseco en el 60% de
con la falciformación, disminuye las crisis. El único los pacientes.
tratamiento definitivo es el trasplante alogénico de mé- En el déficit de cobalamina, además del síndrome ané-
dula ósea. mico y de la clínica propia de cada proceso, coinciden
Entre las talasemias se distinguen varios tipos (alfa y manifestaciones gastrointestinales (lengua dolorosa y
beta), según la globina defectuosa, y dentro de éstos, depapilada, anorexia, pérdida de peso, diarrea o estreñi-
varios grados de gravedad según los genes afectados. miento) y del sistema nervioso por desmielinización y
El más leve dentro de las alfatalasemias es el rasgo ta- degeneración axonal, como parestesias, ataxia, trastor-
lasémico alfa, en el que los pacientes presentan una dis- nos esfinterianos, etc. En el déficit de folatos es más
creta anemia con microcitosis e hipocromía. En el otro frecuente encontrar al paciente en situación de malnu-
extremo estarían las formas incompatibles con la vida. trición importante; sin embargo, no suele haber mani-
En las betatalasemias la gravedad depende de la afec- festaciones neurológicas.
ción (deleción o mutación) de uno o varios genes, y la Una macrocitosis importante (VCM > 110) hace vero-
clínica también será distinta en uno u otro caso. símil el diagnóstico de anemia megaloblástica. El IR es
El diagnóstico, una vez sospechado el trastorno con los bajo y con frecuencia se pueden ver afectadas las otras
datos presentes en la tabla 7, se comprueba realizando series, según la gravedad del proceso. Es muy típico el
un estudio electroforético de las cadenas de la hemo- hallazgo de neutrófilos hipersegmentados, y su presen-
globina. El tratamiento consiste en transfusiones repeti- cia debe indicar el diagnóstico de megaloblastosis. En
das, teniendo en cuenta las posibles sobrecargas de hie- la extensión de sangre periférica podrán verse anisoci-
rro y, en ocasiones, la esplenectomía. tosis, poiquilocitosis, macroovalocitos, punteado basó-
filo, hematíes nucleados y cuerpos de Howell-Jolly. El
Defectos a nivel nuclear examen de la médula ósea objetiva hipercelularidad
Los defectos de la maduración nuclear comportan una con cociente E/G bajo, hierro abundante, precursores
disminución de la síntesis de ADN. Las alteraciones en eritroides grandes con asincronía nucleocitoplásmica y
la eritropoyesis asociadas a este defecto se conocen conformación anormal de la cromatina con mitosis
como anemias megaloblásticas y pueden deberse a un también anormales.
déficit de vitamina B12 o cobalamina, de ácido fólico o La hemólisis intramedular de precursores produce
de ambos. Las distintas causas del déficit de uno u otro aumento de LDH y bilirrubina no conjugada, con hap-
varían según las distintas zonas geográficas (tabla 8). toglobina disminuida. La determinación de los valores

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de vitamina B12 y ácido fólico confirmarán el diagnósti- dros agudos y autolimitados que, a su vez, pueden ser
co. Cifras menores de 100 pg/ml de cobalamina y de intra o extravasculares, o como formas crónicas de lar-
4 ng/ml de folatos indican un déficit importante. Tam- ga evolución. Las distintas formas de anemias hemolíti-
bién pueden medirse en sangre los metabolitos de la co- cas se recogen en la tabla 9.
balamina (homocisteína o ácido metilmalónico).
Tras la confirmación del déficit de cobalamina, su etio- Anemias hemolíticas congénitas. Dentro de las hemóli-
logía puede intentar filiarse mediante el test de Schi- sis hereditarias se encuentran aquellas producidas por
lling: tras la administración de vitamina B12 marcada defectos en la membrana del hematíe, que alteran su
por vía oral, a la vez que una cantidad de la misma por forma normal y su capacidad de deformación al atrave-
vía parenteral, se comprueba 24 h después su excreción sar determinadas zonas de la circulación, principalmen-
en orina. Si la causa del déficit es la malabsorción, la te el bazo, donde quedan atrapados y son destruidos.
excreción urinaria será baja. En la segunda parte de Otra causa de hemólisis congénita son las alteraciones
la prueba se administra la vitamina B12 marcada más enzimáticas del hematíe, como el déficit de piruvato-ci-
factor intrínseco. Si existe anemia perniciosa, se com- nasa o de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD).
probará un aumento de cobalamina radiactiva en orina. La clínica en ambos grupos suele ser la superposición
Si la prueba sigue siendo anormal, indicará malabsor- del síndrome anémico, esplenomegalia e ictericia por el
ción de otro origen, como un síndrome del asa ciega o aumento de bilirrubina no conjugada. Se genera mayor
una enfermedad del íleon terminal. cantidad de pigmento biliar y, por tanto, es frecuente la
Su tratamiento exige el de la causa subyacente en cada historia familiar de cálculos biliares desde la infancia.
caso. Además, será necesario administrar los suplemen- La hiperplasia eritroide puede ser tan intensa que a ve-
tos del elemento deficitario. La vitamina B12 se admi- ces se ven masas paravertebrales de focos de eritropo-
nistra en forma de cianocobalamina intramuscular. Se yesis extramedular. El diagnóstico se basa en un IR
comienza con 100 µg/día en la primera semana, pasan- aumentado, un VCM normal o alto y valores de bilirru-
do a 100 µg dos veces en semana en la segunda. En las bina no conjugada y LDH elevados que apuntan al
4 semanas siguientes se administrarán 100 µg semana- diagnóstico de hemólisis. El frotis de sangre periférica
les y posteriormente una dosis mensual de por vida. Pe- evidencia la presencia de esferocitos, eliptocitos, esto-
riódicamente debe realizarse endoscopia digestiva por matocitos y cuerpos de Heinz. Otras pruebas, como la
el riesgo de adenocarcinoma gástrico.
El déficit de ácido fólico se repone con dosis de 1- TABLA 9
5 µg/día por vía oral. Si el componente de malabsor- Anemias hemolíticas
ción es muy importante, puede recurrirse a la vía paren-
1. Congénitas o hereditarias
teral. Si la anemia es secundaria a fármacos antagonis- Alteraciones de la membrana eritrocitaria: esferocitosis,
tas de los folatos se utilizará el ácido folínico. eliptocitosis, etc.
Alteraciones enzimáticas del hematíe: déficit de
piruvato-kinasa, de G6PD, etc.
Aumento de destrucción de hematíes Hemoglobinopatías: estructurales, talasemias
2. Adquiridas
Este grupo se caracteriza por un IR elevado (> 3) que Mecanismo inmune
representa intacta la capacidad regenerativa de la mé- Aloinmune
dula. Suele deberse a hemorragia o a hemólisis. Transfusión incompatible
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Autoinmune
Hemorragia Anticuerpos calientes
La pérdida aguda de sangre suele ser clínicamente evi- Anticuerpos fríos
dente, por lo que resulta difícil que plantee un problema Hemoglobinuria paroxística a frigore
diagnóstico. La pérdida de hierro con los hematíes hace Inmune por fármacos
Mecánicas
que la capacidad de respuesta de la médula sea modera- Microangiopáticas
da (IR = 3) y menos duradera que en el siguiente grupo. Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
El tratamiento dependerá de la cuantía de la sangre per- Síndrome hemolítico urémico (SHU)
dida y de la gravedad de la anemia, y el pilar básico se- Prótesis valvulares
Traumáticas
rán las transfusiones de hematíes. Infecciosas: parásitos (paludismo, toxoplasma)
y bacterias
Hemólisis Fisicoquímicas: oxidantes, venenos, hemodiálisis, etc.
Las anemias por destrucción de los hematíes se caracte- Secundarias a otros procesos: hipofosfatemia,
rizan por un aumento importante del IR (mayor de tres hepatopatía, insuficiencia renal, etc.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
veces el valor normal), lo que conduce a macrocitosis.
Las anemias hemolíticas pueden presentarse como cua- G6PD: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

M.F. García Iglesias et al.—Un paciente con anemia 15


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fragilidad osmótica de los hematíes o la autohemólisis VCM por la aglutinación, pero la extensión de sangre
(incubando los hematíes 48 h y comprobando su hemó- periférica a 37 oC permite distinguirlo de una verdadera
lisis espontánea), ayudan a confirmar el diagnóstico. El macrocitosis. El diagnóstico se establece demostrando
tratamiento, cuando la hemólisis es importante, suele la existencia de crioaglutininas, que son bastante espe-
ser la esplenectomía, aunque en ocasiones las crisis cíficas de estos procesos.
pueden ceder espontáneamente tras desaparecer la si- En el tratamiento de las formas leves puede ser sufi-
tuación desencadenante. En casos graves pueden reque- ciente con evitar la exposición al frío. Los glucocorti-
rirse transfusiones, en espera del tratamiento definitivo. coides y la esplenectomía no son tan eficaces como
en el grupo anterior, por lo que si es necesario se re-
Anemias hemolíticas adquiridas. Las anemias hemolíti- curre a plasmaféresis o al tratamiento de la enfermedad
cas de mecanismo inmune están mediadas por anticuer- de base. En las formas idiopáticas puede resultar eficaz
pos, ya sean alo o autoanticuerpos. El grupo de las el interferón alfa a dosis de 3 a 5 millones U sema-
autoinmunes es muy heterogéneo, y son muy variados nales.
los anticuerpos dirigidos contra los antígenos de super- La hemoglobinuria paroxística a frigore es un tipo de
ficie de los hematíes. Los autoanticuerpos calientes, re- anemia hemolítica autoinmune poco frecuente que sue-
activos a temperaturas cercanas a 37 oC, originan en la le ir asociada a procesos víricos (sobre todo en niños) y
mayoría de los casos una hemólisis extravascular por cursa con brotes de dolor abdominal, fiebre y escalo-
atrapamiento de los hematíes en el bazo o hígado. Por fríos que aparecen con el frío, duran 2 o 3 semanas y
lo general suelen ser crónicas, poco intensas, y cursan son autolimitados. En estos casos los tests de Coombs
con anemias leves o moderadas. En el hemograma se directo e indirecto suelen ser negativos. La incubación
objetivará una anemia normocítica y normocrómica de hematíes normales con suero del paciente a 4 oC y
aunque, si está elevado el número de reticulocitos, pue- la comprobación de hemólisis, junto con el cuadro clí-
de ser macrocítica. El frotis de sangre periférica objeti- nico compatible, suelen ser diagnósticas. En el trata-
vará esferocitos, policromasia, punteado basófilo y he- miento es básico evitar la exposición al frío hasta que el
matíes nucleados en los casos graves. El estudio de la brote se autolimite.
médula ósea pone de manifiesto hiperplasia de la serie La anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
roja con megaloblastosis y puede ayudar al diagnóstico puede obedecer a un doble mecanismo: como en la he-
de un síndrome linfo o mieloproliferativo al que van mólisis inducida por anticuerpos calientes, cuyo mejor
frecuentemente asociados. La positividad del test de ejemplo es la alfametildopa, o como haptenos que se
Coombs directo permite diferenciar este tipo de hemó- unen a la superficie del hematíe induciendo la forma-
lisis de las no autoinmunes, aunque puede existir un ción de anticuerpos contra el complejo hematíe-fárma-
porcentaje mínimo con un resultado negativo. El Co- co, caso de la penicilina y la quinidina. El diagnóstico
ombs indirecto es positivo hasta en un 80% de los pa- es sobre todo clínico, aunque puede confirmarse con un
cientes. test de Coombs directo e indirecto, que será positivo
El tratamiento dependerá de que se trate de un cuadro siempre en el primer caso y sólo si se añade el fármaco
primario o secundario, en cuyo caso resulta fundamen- en el segundo. Basta con suspender el fármaco implica-
tal tratar la enfermedad de base. Deben evitarse las do para controlar el cuadro.
transfusiones o recurrir a ellas solamente en caso de En el grupo de anemias hemolíticas de causa mecánica,
anemia grave, para lo cual se transfundirá isogrupo la rotura de los hematíes se produce por embates sufri-
ABO y D. La base del tratamiento son los corticoides a dos en la circulación, con la consiguiente hemólisis in-
dosis iniciales de 1 mg/kg/día de metilprednisolona, travascular. Cuando la causa es macrovascular la ane-
que se irán reduciendo hasta 20-30 mg/día cuando se mia puede ser intensa y se observarán valores elevados
compruebe el ascenso de la hemoglobina. A partir de de reticulocitos, esquistocitos, bilirrubina y descenso de
ahí se continuará la reducción de dosis paulatinamente. la haptoglobina. El test de Coombs suele ser negativo y
La esplenectomía se reserva para el fracaso de los corti- el tratamiento es el de la causa subyacente.
coides. Si fracasa se emplearán fármacos inmunodepre- El grupo de mecanismo microangiopático es muy hete-
sores, como la ciclofosfamida a dosis de 60 mg/m2 o la rogéneo, y a la hemólisis se añaden los síntomas pro-
azatioprina a 80 mg/m2. El uso de gammaglobulinas i.v. pios de cada proceso: en la púrpura trombótica trombo-
no resulta tan eficaz como en otros procesos. citopénica (PTT) y en el síndrome hemolítico urémico
La hemólisis también puede ser debida a anticuerpos (SHU) las manifestaciones clínicas típicas, la anemia
fríos o crioaglutininas, que producen aglutinación intra- hemolítica con esquistocitos y test de Coombs negati-
vascular (acrocianosis) y hemólisis a temperaturas ba- vo, trombopenia, insuficiencia renal y pruebas de coa-
jas. Pueden ir asociados a procesos linfoproliferativos o gulación normales deben hacer sospechar el diagnósti-
infecciosos y la anemia suele ser leve o moderada. El co. La plasmaféresis proporciona buenos resultados,
hemograma puede objetivar un «falso aumento» del aunque en ocasiones hay que mantener las sesiones du-

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rante varios meses. La utilidad de los corticoides es única forma de erradicar completamente el clon anor-
dudosa, y se puede recurrir a los inmunodepresores y mal es el trasplante de médula ósea.
esplenectomía si no se controla el cuadro con la plas-
maféresis.
Las restantes causas de hemólisis descritas en la tabla 9 Bibliografía recomendada
son poco frecuentes y deben sospecharse por la clínica Acedo Gutiérrez MS, Hernández Ruiz B, Giménez Mesa E. Anemias.
y la relación directa con el agente causal. Así mismo el En: Acedo Gutiérrez MS, Barrios Blandino A, Díaz Simón R,
Orche Galindo S, Sanz García RM, editores. Manual de diagnós-
tratamiento suele ser la retirada de ese agente. tico y terapéutica médica (4.ª ed.). Madrid: Hospital Universita-
Por último, la hemoglobinuria paroxística nocturna rio 12 de Octubre. Grupo MSD, 1998; 683-693.
Andrews NC. Disorders of Iron Metabolism. N Eng J Med 1999;
(HPN) es una entidad producida por un defecto intra- 341: 1986-1995.
corpuscular adquirido de las células madre. Se caracte- Babior BM, Bunn HF. Anemias megaloblásticas. En: Fauci AS,
riza por anemia hemolítica, trombosis venosas y hema- Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL
et al, editores. Harrison, principios de medicina interna (14.ª ed.).
topoyesis ineficaz que, incluso, puede pasar por fases Madrid: McGraw Hill, 1998; 1: 745-753.
de verdadera anemia aplásica. El diagnóstico se sospe- Barrett J, Saunthararajah Y, Molldrem J. Myelodysplastic syndrome
and aplastic anemia: distinct entities or diseases linked by a com-
cha en un paciente con clínica compatible, datos de he- mon pathophysiology? Semin Haematol 2000; 37: 15-29.
mólisis intravascular y un test de Ham y de lisis con sa- Beutler E. Alteraciones de la hemoglobina. En: Fauci AS, Braunwald
carosa positivos. La confirmación se realiza con la E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al, edito-
res. Harrison, principios de medicina interna (14.ª ed.). Madrid:
determinación por citometría de flujo de las proteínas McGraw Hill, 1998; 1: 737-745.
CD59 y CD55, que estarán disminuidas. En cuanto al Gilsanz Rodríguez F. Anemia: manifestaciones clínicas y clasifica-
manejo, las transfusiones se realizan tanto para aumen- ción. En: Enfermedades de la sangre. Medicine 7: 1169-1171.
Hillman RS. Anemia. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
tar las cifras de hemoglobina como para disminuir la Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al, editores. Harrison, prin-
producción de hematíes por la médula ósea. El uso de cipios de medicina interna (14.ª ed.). Madrid: McGraw Hill,
1998; 1: 379-84.
andrógenos y corticoides (15-30 mg de prednisona en Hillman RS. Anemia ferropénica y otras anemias hipoproliferativas.
días alternos) puede disminuir la hemólisis. Si la pérdi- En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin
da de hierro por orina es importante, puede ser necesa- JB, Kasper DL et al, editores. Harrison, principios de medicina
interna (14.ª ed.). Madrid: McGraw Hill, 1998; 1: 729-737.
rio un aporte adicional, pero a veces debe administrarse Provan D, Weatherall D. Red cells II: acquired anaemias and polycyt-
asociado a corticoides o transfusiones para evitar la cri- haemia. Lancet 2000; 355: 1260-1268.
Rosse W, Bunn HF. Anemias hemolíticas y por pérdida aguda de san-
sis hemolítica que comporta la formación de hematíes gre. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Mar-
jóvenes. Los cuadros trombóticos se tratan igual que tin JB, Kasper DL et al, editores. Harrison, principios de medicina
los de cualquier otra etiología, y para la hipoplasia me- interna (14.ª ed.). Madrid: McGraw Hill, 1998; 1: 753-767.
Spivak JL. The blood in systemic disorders. Lancet 2000; 355: 1707-1712.
dular se administrará globulina antitimocito a dosis de Weatherall DJ, Provan AB. Red cells I: inherited anaemias. Lancet
150 mg/kg, 4 a 10 días, asociándola a corticoides. La 2000; 355: 1169-1175.

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