Tratamiento de La Anemia Por Deficiencia de Hierro en Adultos - UpToDate

21/11/21 19:39 Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos - UpToDate

Autor: Michael Auerbach, MD, FACP
Editores de sección: Dr. William C. Mentzer, Robert T Means, Jr, MD, MACP
Editores adjuntos: Jennifer S Tirnauer, MD, Lisa Kunins, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 17 de marzo de
2021.
INTRODUCCIÓN
Más de una cuarta parte de la población mundial padece anemia, y aproximadamente la mitad
de la carga se debe a la deficiencia de hierro. La prevención y el tratamiento de la deficiencia de
hierro es un importante objetivo de salud pública, especialmente en mujeres, niños e individuos
en países de bajos ingresos.
Los desafíos en el tratamiento de la deficiencia de hierro incluyen encontrar y abordar la causa

subyacente y la selección de un producto de reemplazo de hierro que satisfaga las necesidades
del paciente.
Esta revisión de tema analiza el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos.
Las causas y el diagnóstico de la deficiencia de hierro en adultos se presentan por separado.
(Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro
en adultos" ).
Las revisiones de temas separados también discuten el tratamiento de la deficiencia de hierro

en poblaciones específicas:
● Lactantes y niños pequeños (consulte "Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12

años: tratamiento" ).
● Adolescentes : (consulte "Requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en
adolescentes" ).
● Embarazo : (consulte "Anemia durante el embarazo" ).
● Enfermedad renal crónica : (consulte "Tratamiento de la deficiencia de hierro en
pacientes en hemodiálisis" ).
● Enfermedad inflamatoria intestinal : (consulte "Deficiencias de vitaminas y minerales en
la enfermedad inflamatoria intestinal", sección sobre "Hierro" ).
● Cirugía bariátrica - (Ver "Cirugía bariátrica: Manejo nutricional posoperatorio" ).
● Malignidad : (consulte "Función de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el
tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer", sección sobre "Monitorización y
uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 1/51

suplementación de hierro" ).
La prevención de la deficiencia de hierro en determinadas poblaciones de riesgo también se

presenta en revisiones separadas. (Consulte "Introducción de alimentos sólidos y suplementos
de vitaminas y minerales durante la infancia" y "Diarrea persistente en niños de países con
recursos limitados" ).
CONSIDERACIONES INICIALES
Indicaciones de tratamiento - Independientemente de la presencia de síntomas, todos los

pacientes con anemia por deficiencia de hierro y la mayoría con deficiencia de hierro sin anemia
deben ser tratados [ 1 ]. La razón es que existe el riesgo de más daño orgánico / isquemia y
progresión de la anemia, a menos que se aborde la causa subyacente de la deficiencia y se
repongan las reservas de hierro adecuadas. Una excepción es cuando la depleción de hierro se
usa con fines terapéuticos (p. Ej., Porfiria cutánea tarda, policitemia vera). (Ver "Porfiria cutánea
tarda y porfiria hepatoeritropoyética: manejo y pronóstico", sección sobre 'Flebotomía' y
'Síndromes mieloproliferativos' a continuación).
Anemia : algunos pacientes con anemia por deficiencia de hierro serán asintomáticos; otros
tendrán síntomas que pueden incluir los siguientes:
● Síntomas de anemia, que pueden incluir debilidad, dolor de cabeza, disminución de la

tolerancia al ejercicio, fatiga, irritabilidad o depresión.
● Retraso en el desarrollo neurológico (niños)
● Pica y pagofagia (ansia de hielo)
● Beeturia (orina rojiza después de comer remolacha)
● Síndrome de piernas inquietas
Síntomas similares, especialmente fatiga e intolerancia al ejercicio, también pueden presentarse

en personas con deficiencia de hierro pero no anémicas. Estos síntomas y su fisiopatología se
analizan en detalle por separado. (Ver "Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12 años:
detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Manifestaciones
clínicas de la AIF" y "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia
de hierro en adultos", sección sobre 'Manifestaciones clínicas' .)
Cuando está indicado el tratamiento, el enfoque habitual es la reposición de hierro. La

transfusión de sangre no debe usarse como tratamiento para la deficiencia de hierro a menos
que el individuo tenga anemia severa con inestabilidad hemodinámica. (Consulte 'Anemia grave
/ potencialmente mortal' a continuación).
Deficiencia de hierro sin anemia : algunas personas con reservas de hierro reducidas o
ausentes que aún no han desarrollado anemia pueden tener síntomas como fatiga o tolerancia
reducida al ejercicio.
El enfoque de la terapia se individualiza según la etiología y la gravedad de la deficiencia de

hierro. Reemplazamos las reservas de hierro en la mayoría de los pacientes que tienen
deficiencia de hierro sin anemia, con el fundamento de que es probable que este tratamiento
mejore los síntomas y que, si no se trata, es probable que finalmente se produzca anemia.
Estos pacientes a menudo se derivan al hematólogo después de que los estudios de hierro
revelan una deficiencia de hierro como parte de las pruebas de laboratorio de detección
realizadas para evaluar la fatiga o la microcitosis inexplicable.
El beneficio del reemplazo de hierro para la fatiga asociada a la deficiencia de hierro sin anemia
se ha demostrado en varios ensayos pequeños y estudios observacionales:
● Un ensayo asignó al azar a 90 mujeres premenopáusicas no anémicas con fatiga, ferritina

sérica ≤50 ng / ml y hemoglobina ≥12,0 g / dl para recibir una dosis acumulada de 800 mg
de hierro intravenoso (IV) o placebo durante dos semanas [ 2]. Seis semanas después del
inicio del tratamiento, la fatiga mejoró en el brazo de hierro intravenoso (disminución de
1,1 frente a 0,7 en una escala de 10 puntos, desde un valor inicial de 4,5 en ambos
grupos). El efecto fue más pronunciado en aquellos con una ferritina sérica basal ≤15 ng /
dL. Los beneficios de la suplementación con hierro persistieron a las 12 semanas. Los
eventos adversos fueron mayores en el grupo de hierro intravenoso (21 frente al 9 por
ciento), pero ninguno se consideró grave. Como se esperaba, el grupo de hierro
intravenoso había aumentado la ferritina (aumento medio, 98 ng / ml) y el grupo de
placebo no. Los estudios observacionales también han informado de una mejoría de los
síntomas en mujeres premenopáusicas no anémicas con niveles bajos de ferritina que
fueron tratadas con hierro intravenoso [ 3 ].
● Tres ensayos que asignaron aleatoriamente a grupos de mujeres no anémicas con

ferritina baja a suplementos de hierro por vía oral (típicamente 80 mg de hierro elemental
al día) versus placebo o una dieta alta en hierro, informaron una mejoría en la fatiga con el
hierro oral [ 4-6 ]. El ensayo que utilizó hierro dietético como comparador también encontró
una mejora con el hierro dietético, pero los aumentos medios de ferritina fueron mayores
en el grupo de suplementos [ 4 ].
● Ensayos adicionales en corredores y donantes de sangre han demostrado que la

reposición de hierro puede mejorar el rendimiento deportivo, los trastornos del sueño y la
rotura de las uñas [ 7-9 ]. (Ver 'Atletas' a continuación).
Estos datos apoyan la recomendación anterior de que el hierro debe reponerse en personas con
deficiencia de hierro sin anemia. La importancia de encontrar el origen de la pérdida de sangre o
de hierro también se aplica a estos individuos. (Consulte 'Origen de la deficiencia / pérdida de
sangre' a continuación).

No se recomienda la administración rutinaria de hierro a personas sin deficiencia de hierro. En

raras ocasiones, algunos expertos tratarán a un paciente que tenga síntomas compatibles con
deficiencia de hierro (pagofagia [ansia de hielo] o síndrome de piernas inquietas) sin evidencia
de laboratorio evidente de reservas de hierro reducidas si se han agotado todas las demás
intervenciones. (Ver "Tratamiento del síndrome de piernas inquietas y trastorno del movimiento
periódico de las extremidades en adultos", sección sobre "Reemplazo de hierro" ).
Fuente de la deficiencia / pérdida de sangre : el tratamiento de la deficiencia de hierro y la

anemia por deficiencia de hierro implica más que simplemente reemplazar el hierro. En todos
los pacientes , se debe identificar y abordar la causa de la deficiencia de hierro. Esto es
especialmente cierto para los hombres y las mujeres que no menstrúan, en quienes la
deficiencia de hierro de nueva aparición sugiere fuertemente la pérdida de sangre por una
neoplasia gastrointestinal oculta u otra lesión hemorrágica.
● Deficiencia dietética : es posible que los bebés y los niños pequeños no reciban la
cantidad adecuada de hierro en la dieta si se les da exclusivamente leche de vaca, leche
materna o fórmula que no esté suplementada con hierro. Para los adultos de países ricos
en recursos naturales, la deficiencia de hierro en la dieta es extremadamente rara debido
a la disponibilidad de hierro en muchas carnes (como hierro hemo) y vegetales (como
hierro no hemo), junto con la suplementación rutinaria de cereales con hierro. (Ver
"Deficiencia de hierro en bebés y niños <12 años: detección, prevención, manifestaciones
clínicas y diagnóstico" ).
● Absorción alterada : ciertas afecciones gastrointestinales pueden provocar deficiencia de

hierro debido a una absorción alterada. Los ejemplos incluyen enfermedad inflamatoria
intestinal, cirugía de bypass gástrico, enfermedad celíaca y gastritis autoinmune. (Ver
"Deficiencias de vitaminas y minerales en la enfermedad inflamatoria intestinal" y
"Diagnóstico de la enfermedad celíaca en adultos" y "Gastritis: etiología y diagnóstico" y
"Cirugía bariátrica: manejo nutricional posoperatorio" ).
● Embarazo : el embarazo aumenta las necesidades de hierro para el desarrollo fetal /

placentario y aumenta la masa de glóbulos rojos de la madre. La pérdida total de hierro
asociada con el embarazo y la lactancia es de aproximadamente 1000 mg. La deficiencia
de hierro es común durante el embarazo, especialmente en mujeres con embarazos
múltiples y / o estado límite de hierro antes del embarazo. (Consulte "Anemia durante el
embarazo" ).
● Sangrado : el sangrado es la causa más común de deficiencia de hierro en adultos.

(Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de
hierro en adultos" ).

• Mujeres que menstrúan: la menstruación normal no conduce a la deficiencia de hierro

a menos que esté asociada con una dieta con restricción de hierro, como en una
vegana que no toma un suplemento de hierro. Sin embargo, se ha informado que el
sangrado uterino anormal / menorragia causa anemia por deficiencia de hierro en una
quinta parte a dos tercios de las mujeres afectadas. Los métodos para determinar el
sitio y la causa del sangrado se presentan por separado. (Consulte "Sangrado uterino
anormal: tratamiento en pacientes premenopáusicas" y "Sangrado uterino anormal en
adolescentes: evaluación y enfoque del diagnóstico", sección sobre "Método del
diagnóstico" ).
• Otro sitio de sangrado conocido : otros sitios de sangrado conocidos incluyen

lesiones gastrointestinales, telangiectasias asociadas con telangiectasia hemorrágica
hereditaria (HHT, también llamada síndrome de Osler-Weber-Rendu) y síndromes
pulmonares renales. Las lesiones específicas pueden ser susceptibles de intervención
quirúrgica o médica en algunos casos. (Ver "Causas de hemorragia digestiva alta en
adultos" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de telangiectasia hemorrágica
hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu)" y "Síndromes de hemorragia alveolar
difusa" .)
• Adultos sin una fuente obvia de pérdida de sangre : los adultos sin una fuente
obvia de pérdida de sangre deben ser evaluados en busca de malignidad
gastrointestinal oculta, a menos que haya una razón clara para no hacerlo. Esto es
especialmente cierto para las personas> 50 años de edad, las mujeres que no
menstrúan y las que tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal según los
antecedentes familiares u otros factores de riesgo. (Consulte "Cáncer colorrectal:
epidemiología, factores de riesgo y factores de protección", sección sobre "Factores de
riesgo" ).
POBLACIONES DE PACIENTES
Anemia grave / potencialmente mortal : los pacientes con anemia grave, gravemente
sintomática o potencialmente mortal deben tratarse con una transfusión de glóbulos rojos (RBC)
porque la corrección de la anemia por deficiencia de hierro mediante el reemplazo de hierro
requiere tiempo para la administración de hierro y su incorporación a los glóbulos rojos.
(Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en
adultos" ).
La transfusión de glóbulos rojos puede salvar la vida del paciente que es hemodinámicamente
inestable debido a una hemorragia activa y / o cuando hay evidencia de isquemia de órganos
diana secundaria a anemia severa ( algoritmo 1). Se puede esperar lo siguiente para cada

unidad de concentrado de glóbulos rojos transfundidos a un adulto, siempre que no haya

sangrado continuo:
● Volumen total - 300 mL

● Volumen de glóbulos rojos: aproximadamente 200 ml
● Hierro - 200 mg (en forma de hemoglobina)
● Aumento de la hemoglobina: aproximadamente 1 g / dL
● Aumento del hematocrito: aproximadamente 3 puntos porcentuales
Una vez que el paciente se estabiliza con la transfusión, se puede determinar la necesidad de
un suplemento de hierro adicional y se puede realizar una evaluación de la causa.
Lactantes / niños pequeños : (consulte "Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12 años:
tratamiento" ).
Adolescentes : (consulte "Requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en adolescentes",

sección sobre "Manejo" ).
Embarazo : las necesidades de hierro aumentan durante el embarazo para adaptarse a las
necesidades fetales y placentarias, la expansión de la masa de eritrocitos maternos y la pérdida
de sangre durante el parto [ 10 ]. El tratamiento de la deficiencia de hierro en mujeres
embarazadas es importante tanto para la madre como para el feto en desarrollo, y la reposición
de hierro debe ocurrir rápidamente. Nuestro enfoque para la evaluación y el tratamiento de la
deficiencia de hierro en mujeres embarazadas y posparto se presenta en detalle por separado.
(Consulte "Anemia durante el embarazo" ).
Adultos mayores : las personas mayores pueden presentar deficiencia de hierro por varias
razones. Como se señaló anteriormente, una búsqueda de la causa de la deficiencia de hierro
de nueva aparición es obligatoria para todas las personas mayores para quienes se trataría una
nueva lesión subyacente. (Consulte 'Origen de la deficiencia / pérdida de sangre' más arriba).
Las personas mayores también pueden tener una mayor incidencia de intolerancia a los
suplementos de hierro por vía oral, especialmente con estreñimiento, así como una absorción
reducida de hierro por vía oral, especialmente si están tomando antiácidos o tienen una
producción de ácido gástrica alterada.
Hay una falta de evidencia de alta calidad que oriente la dosificación y la administración en
adultos mayores. Nuestro enfoque es el siguiente [ 11 ]:
● Tenemos un umbral bajo para administrar hierro por vía intravenosa en adultos mayores.
En circunstancias en las que la terapia con hierro intravenoso puede no ser una opción
inmediata (preferencia del paciente por un ensayo de terapia oral, problemas de terceros
pagadores), el hierro oral puede usarse con el reconocimiento de que, en última instancia,

puede ser necesario el hierro intravenoso si el hierro oral se tolera mal o ineficaz.
(Consulte 'Usos del hierro intravenoso' a continuación).
● El hierro oral no debe administrarse con más frecuencia que una vez al día, y la terapia en
días alternos puede ser equivalente y probablemente más efectiva que la dosis una vez al
día. (Consulte 'Posología y administración (hierro oral)' a continuación).
● Las dosis más bajas de hierro oral pueden ser efectivas y al mismo tiempo causar menos
toxicidad gastrointestinal. En un ensayo aleatorizado en 90 pacientes hospitalizados> 80
años de edad que tenían anemia por deficiencia de hierro, las dosis diarias de 15, 50 o
150 mg de hierro elemental durante dos meses fueron igualmente efectivas para aumentar
las concentraciones de hemoglobina y ferritina, mientras que los efectos secundarios
adversos fueron significativamente menos común con las dosis más bajas de hierro [ 12 ].
Como se indica a continuación, utilizamos la dosificación en días alternos en lugar de
todos los días. Por ejemplo, se puede administrar una dosis de elixir de hierro oral los
lunes, miércoles y viernes. (Consulte 'Dosificación y administración (hierro oral)' a
continuación y 'Estrategias para mejorar la tolerabilidad' a continuación).
Enfermedad inflamatoria intestinal : la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de

hierro pueden afectar a una proporción significativa de personas con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII), especialmente aquellas con colitis ulcerosa. (Consulte "Deficiencias de vitaminas
y minerales en la enfermedad inflamatoria intestinal" ).
Estamos a favor del hierro intravenoso para las personas con EII, especialmente aquellas con
una actividad significativa de la enfermedad o anemia más grave, por las siguientes razones [
13,14 ]:
● Muchas personas con EII tienen intolerancia grave a las preparaciones de hierro por vía
oral, lo que también puede empeorar la actividad de la enfermedad de EII. En una revisión
retrospectiva de 277 personas con EII que fueron tratadas con hierro oral, se observó
intolerancia al tratamiento en una cuarta parte [ 15 ]. En una serie de 19 individuos con EII
que fueron asignados aleatoriamente para recibir sacarosa de hierro por vía intravenosa o
fumarato ferroso oral , el hierro oral se asoció con un aumento de la actividad de la
enfermedad, una peor puntuación de bienestar y un aumento del dolor abdominal [ 16 ].
● Las personas con EII pueden tener inflamación y / o malabsorción en curso que pueden
interferir con la absorción de hierro, y el hierro intravenoso es más capaz que el hierro oral
para superar parcialmente la eritropoyesis restringida en hierro asociada con la
inflamación.
● El uso de hierro intravenoso en lugar de oral puede estar asociado con una mejor
preservación de la diversidad microbiana en el intestino [ 17 ].

Numerosos estudios en los Estados Unidos y otros países han demostrado la seguridad y
eficacia de varias formulaciones de hierro por vía intravenosa [ 18-21 ]. Esta práctica es
coherente con las recomendaciones de varios paneles de expertos [ 22-25 ]. En Europa, el
hierro intravenoso es el tratamiento estándar de primera línea para la deficiencia de hierro
asociada a la EII [ 14 ]. De la IV formulaciones de hierro, hierro sacarosa ha sido ampliamente
estudiado en la EII, aunque carboximaltosa férrico , LMW hierro dextrano , isomaltoside hierro y
ferumoxytol , han demostrado ser eficaces y pueden administrarse en un breve, sola visita [
16,21,26 -28]. La administración de una sola dosis aumenta la comodidad, elimina la necesidad
de colocar múltiples vías intravenosas y reduce potencialmente los costos de atención.
El hierro oral se puede usar en personas para quienes la actividad de la enfermedad de EII y la
anemia son leves, aquellos que desean evitar los costos y los inconvenientes asociados con el
hierro intravenoso, aquellos que desean determinar su tolerancia al hierro oral antes de usar
hierro intravenoso y aquellos para quienes la intolerancia al hierro oral no es motivo de
preocupación. Si se usa hierro oral en la EII, el maltol férrico puede tolerarse mejor [ 29 ].
Después de una cirugía gastrointestinal / bariátrica : el bypass gástrico y otras cirugías
gástricas, como la resección parcial por úlcera o la gastrectomía por cáncer gástrico, aumentan
el riesgo de deficiencia de hierro, así como muchas otras deficiencias de vitaminas y minerales.
(Consulte "Deficiencias de vitaminas y minerales en la enfermedad inflamatoria intestinal",
sección sobre "Hierro" ).
El mecanismo se debe principalmente a la eliminación o derivación de los tejidos intestinales

necesarios para la absorción de nutrientes, en particular el duodeno, la fuente más rica de
ferroportina. Para los pacientes que se han sometido a una resección gástrica, contribuye aún
más la reducción de la producción de ácido gástrico. En el estómago, el hierro normalmente se
conjuga con compuestos (aminoácidos, azúcares, vitamina C) que lo protegen de la conversión
en hidróxido férrico (óxido) por las secreciones alcalinas del páncreas, que son necesarias para
la digestión normal [ 30 ]. La gastrectomía también puede estar asociada con la pérdida de
sangre perioperatoria.
Preferimos el hierro intravenoso en lugar del oral para la mayoría de los pacientes que se han
sometido a resección gástrica, en Y de Roux, derivación biliopancreática o procedimientos
similares, ya que asegura un parto adecuado y evita las toxicidades gastrointestinales, que
pueden ser especialmente onerosas en estos pacientes. Algunos pacientes, especialmente
aquellos que se han sometido a procedimientos mínimamente invasivos como la banda gástrica,
pueden tolerar el hierro oral. Sin embargo, a menudo se presentan múltiples perturbaciones
gastrointestinales y el hierro intravenoso puede simplificar la atención. Para aquellos para
quienes el hierro intravenoso no está disponible, se pueden requerir estrategias adicionales
para mejorar la absorción y la tolerabilidad. (Consulte 'Estrategias para mejorar la tolerabilidad'
a continuación).

También preferimos el hierro intravenoso en lugar del oral para la mayoría de los pacientes que
tienen anemia después de una gastrectomía por razones similares. La eficacia del hierro
intravenoso se demostró en un ensayo que asignó aleatoriamente a 454 pacientes que se
sometieron a gastrectomía por cáncer gástrico y tenían anemia (hemoglobina de 7 a 10 g / dl)
dentro de la semana posterior a la cirugía para recibir hierro intravenoso ( carboximaltosa férrica
, 1000 mg si el peso corporal era ≥50 kg; 500 mg si el peso corporal era <50 kg) o placebo [ 31].
En comparación con el grupo de placebo, el grupo de hierro intravenoso tenía menos
probabilidades de requerir tratamiento adicional para la anemia (hierro oral en 4,1 frente a 0 por
ciento; transfusiones en 1,8 frente a 1,4 por ciento). No hubo eventos adversos graves (urticaria
leve a moderada y reacciones en el lugar de la inyección en el 10 por ciento) y la calidad de vida
fue similar entre los dos grupos.
Perioperatorio : los pacientes perioperatorios pueden tener anemia por pérdida de sangre y
otros pueden tener una deficiencia de hierro no diagnosticada que se hace evidente durante la
evaluación perioperatoria.
Se ha demostrado que la administración perioperatoria de hierro reduce el grado de anemia y,

en algunos casos, reduce las transfusiones en una variedad de otros tipos de cirugía. La
reducción en las transfusiones parece ser mayor en aquellos con anemia preoperatoria, y
administraríamos hierro intravenoso a individuos con anemia preoperatoria si la pérdida de
sangre quirúrgica estimada es probable que sea significativa y se demuestra que la deficiencia
de hierro es la causa (o la causa probable). .
Los ensayos aleatorios incluyen los siguientes:
● En un ensayo que asignó aleatoriamente a 487 personas con anemia antes de la cirugía
abdominal abierta electiva para recibir una dosis de carboximaltosa férrica intravenosa o
placebo ≥10 días antes de la cirugía, la hemoglobina fue más alta en el grupo de hierro IV
(aproximadamente 0,5 g / dL más alta por tiempo de la cirugía y aproximadamente 1,1 g /
dl más alto a las 8 semanas) [ 32]. Aunque el manuscrito no definió el protocolo de
transfusión y la tasa de transfusión fue del 30 por ciento (el doble de la tasa esperada para
la cirugía abdominal) no hubo diferencias en la frecuencia de transfusión y / o muerte, o en
la duración de la estadía hospitalaria, complicación tasa o calidad de vida.
Aproximadamente una quinta parte de los participantes ya estaban tomando hierro por vía
oral, lo que sugiere que la deficiencia de hierro puede haberse corregido al menos
parcialmente, y al menos una cuarta parte de los participantes no tenía deficiencia de
hierro según los estudios preoperatorios de hierro. El estudio no tuvo el poder estadístico
suficiente para determinar si los pacientes con deficiencia de hierro tienen una tasa de
transfusión más baja después del hierro intravenoso preoperatorio; sin embargo, los
resultados sugieren que la administración de hierro por vía intravenosa a todos los
individuos anémicos no necesariamente reduce las tasas de transfusión.

Una revisión Cochrane que precedió a este ensayo también encontró un aumento de la
hemoglobina y ninguna diferencia en las transfusiones con hierro intravenoso, pero el
número fue muy pequeño (372 participantes en total) [ 33 ].
● En un ensayo que asignó al azar a 201 pacientes sometidos a cirugía electiva que tenían
anemia y evidencia de deficiencia de hierro (ferritina <100 ng / ml o saturación de
transferrina <20 por ciento) para recibir o no carboximaltosa férrica intravenosa junto con
la atención estándar, el nivel cuatro de hemoglobina semanas después de la operación fue
mayor en el grupo de hierro intravenoso (12 versus 13 g / dl) [ 34 ]. La proporción de
personas que recibieron transfusiones también fue menor en el grupo de hierro
intravenoso (5 frente al 1 por ciento), aunque esto puede haberse visto afectado por el
conocimiento de la asignación al hierro intravenoso.
También se han realizado otros ensayos en poblaciones quirúrgicas específicas, como se

analiza por separado. (Consulte "Manejo sanguíneo perioperatorio: Estrategias para minimizar
las transfusiones", sección sobre "Anemia por deficiencia de hierro" ).
Como ocurre con otras personas, determinar la causa de la anemia y, en el caso de las
personas con deficiencia de hierro, la causa subyacente de la deficiencia, es un componente
esencial del tratamiento. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia
por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Búsqueda de la fuente de pérdida de
sangre y hierro" y "Método de diagnóstico de la anemia en adultos" ).
Helicobacter, úlcera péptica y gastritis : la infección por Helicobacter pylori , la gastritis
autoinmune y la enfermedad celíaca son afecciones crónicas que el paciente puede
desconocer. Estas afecciones son causas comunes de deficiencia de hierro en personas sin una
fuente de pérdida de sangre y pueden interferir con la absorción oral de hierro [ 35 ]. Las
personas que tienen una respuesta embotada o incompleta a la terapia con hierro oral pueden
someterse a pruebas para estas afecciones, como se analiza a continuación. (Consulte
'Enfoques para la falta de respuesta' a continuación).
Los detalles de la evaluación y el tratamiento de estas afecciones se presentan por separado:
● H. pylori : (consulte "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección por

Helicobacter pylori en adultos" y "Regímenes de tratamiento para Helicobacter pylori en
adultos" ).
● Gastritis autoinmune - (Ver "Gastritis atrófica metaplásica (crónica)" .)
● Enfermedad celíaca : (consulte "Epidemiología, patogenia y manifestaciones clínicas de

la enfermedad celíaca en adultos" y "Diagnóstico de la enfermedad celíaca en adultos" y
"Manejo de la enfermedad celíaca en adultos" ).
uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle… 10/51

No demoramos el reemplazo de hierro mientras tratamos la infección por helicobacter y / o

esperamos la resolución de una úlcera o gastritis (la repleción de hierro puede comenzar
simultáneamente con el tratamiento). El hierro intravenoso puede ser más eficaz y simplificar la
atención, especialmente si la absorción de hierro por vía oral está alterada o si los efectos
secundarios gastrointestinales interfieren con la adherencia al tratamiento. (Ver 'Hierro oral
versus hierro intravenoso' a continuación).
Enfermedad renal crónica : el hierro intravenoso es el estándar actual en la enfermedad renal
crónica (ERC) asociada a diálisis y no asociada a diálisis. La justificación incluye una serie de
aspectos biológicos y prácticos de la ERC, incluida la absorción oral deficiente, el uso frecuente
de sales que contienen calcio y antiácidos, la pérdida continua de sangre, el sinergismo con
agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y visitas frecuentes y acceso intravenoso
establecido en los que se someten a hemodiálisis. Este tema, y la dosificación para pacientes
con ERC, se discuten en detalle por separado. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) no diálisis", sección sobre "Tratamiento" y
"Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en hemodiálisis", sección sobre "Posología
y administración".
Cáncer : existen numerosas causas de anemia en pacientes con cáncer, que incluyen
inflamación crónica, absorción deficiente de nutrientes, hemólisis y deficiencia de hierro, a
menudo causadas por hemorragias. (Ver "Causas de anemia en pacientes con cáncer" ).
Las terapias efectivas para la anemia asociada al cáncer incluyen el tratamiento de la

malignidad, la transfusión de sangre y los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). Para
las personas con cáncer que tienen deficiencia de hierro y están recibiendo un AEE,
generalmente utilizamos hierro intravenoso debido a su mayor sinergia con los AEE en
comparación con el hierro oral [ 36,37 ]. Esta práctica está respaldada por una guía de práctica
de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) de 2012 para la anemia inducida por cáncer y
quimioterapia, que señala que el hierro intravenoso parece tener una eficacia superior en
comparación con el hierro oral [ 38 ]. Este tema se discute con más detalle por separado.
(Consulte "Función de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la
anemia en pacientes con cáncer", sección sobre "Monitorización y administración de
suplementos de hierro" ).
Hay pruebas limitadas para orientar la práctica de la suplementación con hierro en pacientes
con cáncer que no reciben un AEE [ 37,39,40 ]. El tratamiento es individualizado. Un estudio
observacional en pacientes con cáncer anémico que recibieron hierro por vía intravenosa (
carboximaltosa férrica , dosis media de 1000 mg de hierro elemental) indicó que los pacientes
con niveles de hemoglobina basales de hasta 11,0 g / dl y niveles de ferritina sérica de hasta
500 ng / ml tenían un aumento en la hemoglobina. y una reducción de la necesidad de
transfusiones de sangre [ 41 ]. También se observó beneficio para aquellos con niveles de

ferritina> 500 ng / ml si la saturación de transferrina era <20 por ciento (saturación inicial media,
14 por ciento). El hierro intravenoso fue bien tolerado, con reacciones adversas a los
medicamentos, principalmente náuseas y diarrea, reportadas en un 2,3 por ciento.
Síndromes mieloproliferativos : la deficiencia de hierro no es un problema durante las

primeras etapas de los síndromes mieloproliferativos, y el hierro no debe reponerse en personas
que se someten a flebotomía terapéutica como un medio para controlar la policitemia. Una
excepción puede ser una persona con síntomas relacionados con la deficiencia de hierro, como
el síndrome de piernas inquietas severo, pagofagia o pica, que pueden tratarse con un uso
prudente de hierro oral (o, a veces, intravenoso).
En contraste con la policitemia que caracteriza las primeras etapas de los síndromes
mieloproliferativos, los individuos pueden desarrollar anemia por deficiencia de hierro más tarde
en el curso de su enfermedad. Esto es especialmente común en personas con policitemia vera
(PV) de larga duración, que probablemente hayan sido tratadas con flebotomías múltiples, así
como en personas con mielofibrosis primaria. En estas circunstancias, la sustitución del hierro
es prudente. Además de la deficiencia de hierro, estas personas también pueden tener una
fuente de hemorragia que debe investigarse y / o deficiencias concomitantes de vitamina B12 o
folato que deben abordarse [ 42 ]. Como se indica a continuación, la saturación de transferrina
es un indicador más confiable de las reservas de hierro que la ferritina sérica. (Ver 'Monitoreo y
objetivos de hemoglobina / hierro' debajo.)
Insuficiencia cardíaca : la anemia es un hallazgo frecuente en pacientes con insuficiencia

cardíaca (HF) y puede empeorar la función cardíaca y exacerbar los síntomas. Un enfoque para
el tratamiento de la anemia (incluida la anemia por deficiencia de hierro) en el contexto de la IC,
la evidencia de los beneficios y riesgos de la administración de suplementos de hierro por vía
intravenosa y las pautas de la sociedad para esta población se analizan en profundidad por
separado. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la anemia y la deficiencia de hierro en adultos
con insuficiencia cardíaca", sección sobre "Tratamiento" ).
Atletas : los atletas pueden desarrollar deficiencia de hierro y anemia a través de una serie de
mecanismos que incluyen pérdida de sangre oculta, hemólisis y producción de citocinas
inflamatorias. (Consulte "Síndrome de sobreentrenamiento en deportistas", sección sobre
"Anemia y deficiencia de hierro" y "Método diagnóstico de la anemia en adultos", sección sobre
"Formas de abordar el diagnóstico" ).
La terapia incluye asesoramiento nutricional y reposición de hierro [ 43 , 44 ]. Un metaanálisis

que evaluó el reemplazo de hierro en atletas de resistencia con deficiencia de hierro sin anemia
encontró que la terapia es efectiva para mejorar los marcadores de laboratorio del estado del
hierro y la utilización de oxígeno [ 9 ]. (Consulte 'Deficiencia de hierro sin anemia' más arriba).

PRODUCTOS DE REEMPLAZO DE HIERRO
Hierro oral o intravenoso : la elección entre hierro oral e intravenoso (IV) depende de una
serie de factores que incluyen la gravedad de la anemia, los costos y la disponibilidad de
diferentes productos de reemplazo de hierro, así como la capacidad del paciente para tolerar las
preparaciones de hierro oral. ( tabla 1). La mayoría de los pacientes se tratan con hierro oral
porque generalmente es eficaz, fácil de conseguir, económico y seguro. Sin embargo, hasta el
70 por ciento de los pacientes a los que se prescribe hierro oral (especialmente sulfato ferroso )
informan efectos secundarios gastrointestinales [ 45 ]. (Consulte 'Efectos secundarios (hierro
oral)' a continuación).
Generalmente tratamos a los pacientes con anemia ferropénica no complicada con hierro oral
debido a la facilidad de administración, como se ilustra en el algoritmo de tratamiento (
algoritmo 1). Sin embargo, la práctica en algunas poblaciones está evolucionando [ 30 ]. Hay
varios entornos en los que el hierro oral puede ser ineficaz y / o mal tolerado, y la seguridad de
las preparaciones de hierro intravenoso es mucho mejor que la observada históricamente con
productos como el hierro dextrano de alto peso molecular (HMW ID), que se asoció con la
anafilaxia. y conmoción, incluidos eventos fatales, y que se ha eliminado en gran medida del
mercado. La disponibilidad de formulaciones de hierro IV con perfiles de toxicidad mejorados ha
reducido el umbral en el que muchos pacientes considerarían cambiar de una preparación oral a
una IV.
Las configuraciones en las que una ruta u otra puede ser preferible incluyen las siguientes:
● Oral
• Los suplementos orales son la única forma de hierro disponible para muchos
pacientes, especialmente aquellos en entornos de escasos recursos.
• Para muchos pacientes, el hierro oral puede ser más rentable debido a la falta de
necesidad de una infusión controlada.
• El uso de hierro oral evita la necesidad de un acceso intravenoso y una infusión
monitorizada.
• El uso de hierro oral elimina la posibilidad de reacciones a la infusión y / o anafilaxia.
• Los suplementos orales se utilizan generalmente para bebés, niños y adolescentes.
● IV
• El hierro intravenoso es apropiado para pacientes que no pueden tolerar los efectos
secundarios gastrointestinales del hierro oral. Los ejemplos incluyen personas
mayores, mujeres embarazadas (que ya tienen síntomas gastrointestinales
relacionados con el embarazo) e individuos con trastornos gastrointestinales existentes

que pueden exacerbar los efectos secundarios del hierro oral. (Consulte 'Efectos
secundarios (hierro oral)' a continuación).
• El hierro intravenoso puede ser necesario para aquellos con pérdida de sangre grave /
continua (p. Ej., Telangiectasias, várices).
• La cirugía gástrica (bypass, resección) que reduce el ácido gástrico puede afectar
gravemente la absorción intestinal del hierro oral.
• Los síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple,

sobrecrecimiento bacteriano) pueden limitar la absorción de hierro oral.
• En el segundo trimestre del embarazo, si la Hb es menor de 10,5 g, o en cualquier

momento del tercer trimestre, en el cual es poco probable que el hierro oral suministre
rápidamente el hierro adecuado al feto en desarrollo. (Consulte "Anemia durante el
embarazo" ).
La hepcidina elevada también puede reducir la absorción oral de hierro en pacientes con
estados inflamatorios concomitantes [ 46 ]. Este mecanismo potencial respalda el enfoque de
cambiar a hierro intravenoso en pacientes con deficiencia de hierro que no responde a la
suplementación con hierro por vía oral. (Consulte "Usos del hierro intravenoso" a continuación y
"Anemia de enfermedad crónica / anemia por inflamación", sección sobre "Suplementos de
hierro" ).
El uso de hierro intravenoso permite la administración de dosis de reemplazo casi completas en

una o dos infusiones, según el producto ( Tabla 2). Por el contrario, se ha estimado que la
cantidad máxima de hierro elemental que se puede absorber con una preparación de hierro oral
es de 25 mg al día [ 47 ].
Se presenta por separado una discusión sobre el hierro oral versus IV específico para pacientes
con cáncer que reciben agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE). (Ver "Papel de los
agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con
cáncer", sección sobre 'Oral versus parenteral' ).
Como se indica a continuación, no utilizamos otras vías de administración como el hierro

intramuscular o transdérmico. (Consulte 'Rutas que no utilizamos (IM, transdérmica)' a
continuación).
Hierro oral
Usos para el hierro oral - hierro oral proporciona un medio barato y eficaz de restablecer el
equilibrio de hierro en un paciente con deficiencia de hierro sin complicar condiciones
comórbidas. Los usos de los suplementos de hierro por vía oral incluyen los siguientes:

● Tratamiento de la anemia ferropénica

● Tratamiento de la deficiencia de hierro sin anemia.
● Soporte nutricional para prevenir carencias
Por el contrario, el hierro oral puede no ser eficaz para las personas con pérdida de sangre
continua, enfermedad inflamatoria intestinal o bypass gástrico, enfermedad renal crónica o
aquellos con angustia sustancial por los efectos secundarios del hierro oral. (Consulte 'Hierro
oral versus hierro intravenoso' más arriba).
Como se señaló anteriormente, se debe abordar la fuente de la deficiencia de hierro / el lugar

del sangrado, y anteriormente se analiza una comparación de las ventajas y desventajas del
hierro oral versus IV. (Consulte 'Consideraciones iniciales' más arriba).
Elección de preparación oral - Numerosas formulaciones orales de hierro están disponibles
( Tabla 3), y en su mayor parte todos son igualmente eficaces, siempre que se tomen [ 30 ].
La forma más apropiada es un líquido (permite la titulación de la dosis) o una tableta que
contiene sales ferrosas.
Ejemplos de preparaciones disponibles (con la cantidad de hierro elemental por dosis) incluyen:
● Maltol férrico : el comprimido de 30 mg contiene 30 mg de hierro elemental
● Fumarato ferroso : tableta de 324 o 325 mg (contiene 106 mg de hierro elemental por
tableta)
● Gluconato ferroso
• Comprimido de 240 mg (contiene 27 mg de hierro elemental por comprimido)

• Comprimido de 324 mg (contiene 38 mg de hierro elemental por comprimido)
• Tableta de 325 mg (contiene 36 mg de hierro elemental por tableta)
● Sulfato de hierro
• Tableta de 325 mg (contiene 65 mg de hierro elemental por tableta)

• 220 mg / 5 ml de elixir oral (contiene 44 mg de hierro elemental por 5 ml)
• 75 mg / ml de solución oral (contiene 15 mg de hierro elemental por ml)
● Complejo de hierro polisacárido
• Varias tabletas de venta libre (p. Ej., NovaFerrum 50 contiene 50 mg de hierro

elemental por tableta)
• 15 mg / ml de solución oral (contiene 15 mg de hierro elemental por ml)
Otras preparaciones de venta libre incluyen polipéptido de hierro hemo, hierro carbonilo, citrato
férrico , ascorbato ferroso y succinato ferroso [ 30 ]. Entre estos, no hay evidencia de que uno
sea más efectivo que otro o tenga menos efectos secundarios que otro. Todos son
relativamente económicos. Otras preparaciones de venta libre también están ampliamente
disponibles. Las preparaciones como el complejo polisacárido-hierro y el hierro hemo son más
caras; estas preparaciones son eficaces y pueden tener otras ventajas (como la falta de sabor
metálico), pero en un pequeño ensayo aleatorizado en niños pequeños, el sulfato ferroso fue
ligeramente más eficaz que el complejo polisacárido de hierro [ 48 ]. (Ver"Deficiencia de hierro
en lactantes y niños <12 años: tratamiento", sección sobre 'Tratamiento con hierro oral' .)
No utilizamos cápsulas con recubrimiento entérico o de liberación sostenida, que se absorben

mal debido al hierro que se libera demasiado distalmente en el tracto intestinal; en algunos
casos, los comprimidos intactos se excretan en las heces [ 49 ]. La absorción de hierro de las
células de la mucosa intestinal se produce a través de la ferroportina, una proteína localizada en
el duodeno y la parte superior del yeyuno. Tampoco utilizamos preparaciones como el
polipéptido de hierro hemo ProFerrin, ya que no se han evaluado clínicamente y su costo es
mayor.
Dosificación y administración (hierro oral) : el paradigma para la reposición de hierro ha

evolucionado, ya que ha comenzado a surgir evidencia que sugiere que la dosificación excesiva
es potencialmente contraproducente, disminuye la absorción de hierro y aumenta los efectos
secundarios sin mejorar los niveles de hierro o la anemia. (Consulte 'Efectos secundarios (hierro
oral)' a continuación).
● Dosificación diaria versus en días alternos : por lo general, recomendamos a nuestros

pacientes que tomen su dosis cada dos días siempre que puedan administrar el horario de
manera adecuada; una variación razonable del horario que es más fácil de seguir es
administrar la dosis los lunes, miércoles y viernes.
● Número de dosis por día : no hay razón para administrar más de una dosis por día.
● Cantidad de hierro por dosis : la cantidad de hierro en la dosis de días alternos o la

dosis de lunes-miércoles-viernes tampoco está bien establecida y se puede individualizar
(de 1 a 3 tabletas [65 a 200 mg]) según preferencia y tolerancia del paciente.
Durante muchos años, el tratamiento recomendado de la deficiencia de hierro en adultos utilizó

una dosis diaria, en el rango de 150 a 200 mg de hierro elemental por día ( Tabla 3). Por
ejemplo, una tableta de sulfato ferroso de 325 mg contiene 65 mg de hierro elemental por
tableta; tres comprimidos al día proporcionarán 195 mg de hierro elemental, de los cuales
aproximadamente 25 mg se absorben y se utilizan en la producción de hemo y otras moléculas [
50 ].
Sin embargo, la evidencia creciente sugiere que la dosificación en días alternos (tomar el hierro
en días alternos en lugar de todos los días) parece resultar en una absorción de hierro

equivalente o mejor que la dosificación diaria, generalmente con menos efectos adversos [
50,51 ].
La siguiente evidencia es relevante a este respecto:
● Los hallazgos intrigantes de un estudio de 2015 sobre la respuesta de 54 mujeres con

deficiencia de hierro al hierro oral diario sugirieron que la administración de múltiples dosis
al día podría causar una disminución paradójica en la absorción de hierro [ 52 ]. Estas
mujeres con reservas de hierro agotadas (ferritina ≤20 ng / ml) pero sin anemia recibieron
varias dosis de hierro oral que contenían un isótopo rastreable para rastrear la absorción.
La absorción de hierro fue mejor cuando la dosificación se restringió a dosis más bajas y
una administración menos frecuente (40 a 80 mg de hierro no más de una vez al día). Las
dosis más altas o más frecuentes de hierro elevaron los niveles de hepcidina circulante y
redujeron la absorción fraccional de hierro posterior.
● Los ensayos aleatorizados posteriores de mujeres con deficiencia de hierro, con o sin
anemia, también han documentado una mejor absorción de hierro con la dosificación en
días alternos en comparación con la dosificación diaria [ 53,54 ]. Por ejemplo, en un
ensayo de 2017 en el que se asignó al azar a 40 mujeres para recibir hierro oral (60 mg de
FeSO 4 ) una vez al día durante 14 días o una vez cada dos días durante 28 días (la
misma dosis acumulada), cada dos días la dosificación resultó en una mayor absorción de
hierro (131 frente a 175 mg en total) [ 53 ]. Hubo una tendencia hacia la disminución de las
náuseas en el grupo de días alternos que no alcanzó significación estadística; no se
evaluó el estreñimiento.
Es posible que las personas asignadas a la dosificación en días alternos tengan más
probabilidades de tomar la medicación asignada; si es cierto, esto no disminuye el valor
potencial de este enfoque [ 51 ]. Se esperan con impaciencia los ensayos en los que los
participantes y los investigadores estén cegados al intervalo de dosificación (p. Ej., Utilizando
placebo en días alternos).
Algunas personas pueden elegir razonablemente la dosis diaria si descubren que mejora la
tolerabilidad o la facilidad de uso.
Como se señaló anteriormente, las personas mayores tienen más probabilidades de tener
toxicidad gastrointestinal por el hierro oral, particularmente estreñimiento severo, y a menudo
administramos hierro intravenoso a pacientes mayores cuando es posible. Para aquellos que
prefieren usar hierro oral, es más probable que usemos dosis más bajas en personas mayores.
(Consulte 'Adultos mayores' más arriba).
Muchos médicos recomiendan administrar hierro oral junto con una fuente de ácido ascórbico,
ya sea tomándolo con jugo de naranja o con una tableta de ácido ascórbico de 500 mg. Esto se

basa en la hipótesis de que el ácido ascórbico puede aumentar la absorción de hierro. Sin
embargo, como se indica a continuación, algunos estudios no muestran un impacto importante
de un pH más bajo en la absorción de hierro. No recomendamos habitualmente a nuestros
pacientes que tomen vitamina C para aumentar la absorción de hierro, ya que no conocemos
datos de alta calidad que respalden esta práctica. Si el hierro oral no se absorbe, generalmente
cambiamos a hierro intravenoso y evaluamos al paciente por otras posibles razones de
absorción alterada, si corresponde. (Consulte 'Enfoques para la falta de respuesta' a
continuación).
La biodisponibilidad y absorción del hierro oral puede mejorarse prestando atención a lo

siguiente ( tabla 4) [55-57]:
● Alimentos : los fosfatos, fitatos y tanatos en los alimentos pueden unir el hierro y afectar
su absorción. (Consulte "Regulación del equilibrio de hierro", sección sobre "Absorción
intestinal de hierro" ).
• El hierro generalmente no debe administrarse con alimentos.

• El hierro debe tomarse especialmente por separado de los alimentos y bebidas que
contienen calcio (leche), los suplementos de calcio, los cereales, la fibra dietética, el té,
el café y los huevos.
● pH : el hierro se absorbe mejor como sal ferrosa (Fe ++ ) en un medio ligeramente ácido.
La acidez gástrica es útil y los medicamentos que reducen el ácido gástrico (p. Ej.,
Antiácidos, bloqueadores de los receptores de histamina, inhibidores de la bomba de
protones) pueden alterar la absorción de hierro.
• El hierro debe administrarse dos horas antes o cuatro horas después de la ingestión de
antiácidos.
En un ensayo que asignó aleatoriamente a 440 personas con anemia ferropénica para
recibir hierro con o sin vitamina C, el aumento del nivel de hemoglobina, reticulocitos o
ferritina sérica a las dos semanas no mejoró con la coadministración de vitamina C [ 58 ].
Las preocupaciones potenciales con el ensayo incluyen la falta de cegamiento, una
ventana relativamente corta para ver un efecto y la administración de hierro tres veces al
día a diario, lo que puede reducir la absorción. En una serie más pequeña de 12 personas
tratadas con hierro durante la ingesta de una dieta normal o suplementada con vitamina C,
la dosis absoluta de vitamina C no pareció tener un efecto importante sobre la absorción
de hierro, y el aumento de la absorción de hierro con vitamina C fue modesto [ 59 ].
Como se señaló anteriormente, las cápsulas con recubrimiento entérico o de liberación

sostenida son menos eficaces para la absorción oral porque liberan hierro demasiado

distalmente en el intestino (o no liberan en absoluto). (Consulte 'Elección de la preparación oral'

más arriba).
La duración del tratamiento difiere entre expertos y en diferentes entornos. Algunos suspenden
el tratamiento cuando el nivel de hemoglobina se normaliza porque esto permite la detección
temprana de anemia recurrente por una mayor pérdida de sangre (después de la terapia para
una lesión gástrica). Otros tratan durante al menos seis meses después de que la hemoglobina
se ha normalizado para reponer completamente las reservas de hierro (después del parto para
una mujer multigravid). El tratamiento con hierro oral puede tomar de seis a ocho semanas para
mejorar completamente la anemia, y hasta seis meses para reponer las reservas de hierro.
Efectos secundarios (hierro oral) : los efectos secundarios gastrointestinales son
extremadamente comunes con la administración de hierro oral. Estos incluyen sabor metálico,
náuseas, flatulencia, estreñimiento, diarrea, malestar epigástrico y / o vómitos. A los pacientes
también les puede molestar la picazón y las heces negras / verdes o alquitranadas que
manchan la ropa o causan ansiedad por el sangrado. Como resultado, el cumplimiento de la
administración oral de hierro puede ser bajo.
La magnitud y el impacto de estos efectos se demostraron en lo siguiente:
● Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados de 2015 incluyeron a

6831 pacientes asignados para recibir sulfato ferroso o un comparador (placebo o hierro
intravenoso) [ 45 ]. La razón de posibilidades (OR) de los efectos secundarios
gastrointestinales fue mayor con el sulfato ferroso en comparación con el placebo (OR
2,32; IC del 95%: 1,74-3,08) o con el hierro intravenoso (OR 3,05; IC del 95%: 2,07-4,48).
El análisis de subgrupos de personas con enfermedad inflamatoria intestinal o que
estaban embarazadas mostró resultados similares. Los efectos no se correlacionaron bien
con la dosis de hierro oral dentro del rango de dosis estudiadas (100 a 400 mg de hierro
elemental).
● Una revisión sistemática de 2013 incluyó a más de 10.000 pacientes que recibieron
diferentes formulaciones de hierro por vía oral [ 60 ]. Se observaron efectos adversos
gastrointestinales con todas las formulaciones orales ( fumarato ferroso , 43 por ciento;
gluconato ferroso , 31 por ciento; sulfato ferroso , 30 por ciento). Otros suplementos como
el succinato de proteína de hierro o el sulfato de glicina ferroso, que tienen un
recubrimiento entérico que reduce la absorción, tuvieron menores frecuencias de efectos
adversos.
● Como se señaló anteriormente, un estudio en adultos mayores encontró que los

suplementos que contienen cantidades más bajas de hierro elemental se asociaron con
una menor toxicidad gastrointestinal. (Consulte 'Posología y administración (hierro oral)'
más arriba).

Otras preocupaciones con la administración de hierro por vía oral incluyen un posible papel del
hierro por vía oral en la alteración de la microflora del colon y / o la promoción de la
carcinogénesis; sin embargo, no se ha demostrado una asociación clínicamente significativa [
45,61 ].
Estrategias para mejorar la tolerabilidad : las intervenciones para reducir los efectos
secundarios del hierro oral y mejorar la tolerabilidad incluyen las siguientes:
● Aumentar el intervalo a días alternos si aún no lo ha hecho.
● Realizar modificaciones dietéticas (tomar hierro con alimentos o leche), aunque esto
puede reducir la absorción. (Consulte 'Posología y administración (hierro oral)' más arriba).
● Cambiar a una formulación con menor cantidad de hierro elemental. (Consulte 'Elección
de la preparación oral' más arriba).
● Cambio de comprimido a líquido, para lo cual es más fácil ajustar la dosis. Algunos
médicos recomiendan que las personas que toman elixir de hierro se enjuaguen con agua
en la boca después de la dosis para evitar posibles manchas en el esmalte de los dientes.
Una vez que se encuentra una dosis tolerada, el paciente a veces puede aumentar la dosis
lentamente según la tolerancia.
Como se señaló anteriormente, para muchas poblaciones, otra opción es cambiar a hierro
intravenoso. El uso de hierro intravenoso elimina todos los efectos secundarios
gastrointestinales del hierro, que se deben a los efectos directos del hierro en la mucosa
intestinal. Si el paciente cambia a hierro intravenoso, se debe suspender el hierro oral.
(Consulte 'Hierro intravenoso' a continuación).
Hierro intravenoso
Usos del hierro intravenoso : hay una serie de situaciones en las que el uso de hierro
intravenoso puede ser preferible al hierro oral [ 1,62,63 ]:
● Mala adherencia o efectos secundarios gastrointestinales del hierro oral.

● Prefiere reponer las reservas de hierro en una o dos visitas en lugar de en el transcurso de
varios meses.
● Pérdida de sangre continua que excede la capacidad del hierro oral para satisfacer las
necesidades (sangrado uterino abundante, telangiectasias de las mucosas).
● Condición anatómica o fisiológica que interfiere con la absorción oral de hierro.
● Estado inflamatorio coexistente que interfiere con la homeostasis del hierro.
El hierro intravenoso puede ser rentable en muchos de estos entornos. Sin embargo, la gran
mayoría de los pacientes con deficiencia de hierro en todo el mundo no tendrán acceso al hierro

intravenoso debido a la falta de infraestructura para su administración. Además, algunos

pacientes para quienes el hierro intravenoso es apropiado pueden desear evitar los riesgos
potenciales de reacciones adversas, incluidas las reacciones a la infusión y la posible anafilaxia,
shock y muerte, aunque este riesgo es extremadamente bajo.
Para las personas que sí tienen acceso a hierro por vía intravenosa, la administración puede
reducir el uso de transfusiones de sangre, lo que a su vez evita los riesgos asociados a la
transfusión. Esto se demostró en una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos de 2013
que asignaron aleatoriamente a los pacientes a recibir hierro por vía intravenosa frente a hierro
por vía oral o sin hierro [ 64 ]. La administración del brazo de hierro por vía intravenosa se
asoció con una menor frecuencia de transfusiones de sangre (cociente de riesgo [RR] 0,74; IC
del 95%: 0,62-0,88). El metanálisis incluyó ensayos en una serie de afecciones, incluida la
enfermedad renal crónica, la enfermedad inflamatoria intestinal, el cáncer, la cirugía y el
embarazo, entre otras (consulte 'Poblaciones de pacientes'encima). Los ensayos aleatorizados
adicionales publicados posteriormente, como un ensayo de 2016 en 252 mujeres embarazadas,
también han encontrado que, en comparación con el hierro oral, el hierro intravenoso tiene una
eficacia similar para mejorar el nivel de hemoglobina y menos eventos adversos, incluyendo
síntomas gastrointestinales marcadamente reducidos [ 65 ]. (Consulte 'Embarazo' más arriba).
La administración de hierro intravenoso solo debe ser considerada por aquellos que estén
familiarizados con los requisitos de dosis de prueba, velocidades de infusión, dosis máximas
permitidas, necesidad (si la hubiera) de premedicación y familiaridad con reacciones leves a la
infusión. Evitamos el hierro intravenoso en pacientes con infecciones activas, ya que muchos
agentes infecciosos prosperan con el hierro, aunque faltan pruebas que aborden este problema.
Elección de la formulación intravenosa : se encuentran disponibles varias formulaciones

de hierro intravenoso, que incluyen carboximaltosa férrica (FCM), gluconato férrico (FG),
ferumoxitol , hierro sacarosa (IS), isomaltósido de hierro (denominado desrisomaltosa férrica en
los Estados Unidos y Australia) y hierro dextrano de bajo peso molecular (LMW ID) ( Tabla 2).
Todos estos productos son igualmente eficaces en el tratamiento de la deficiencia de hierro [

1,30,66 ]. Las principales diferencias incluyen el costo, el formulario / acuerdos de compra y la
cantidad de visitas / tiempo requerido para administrar la dosis completa. En general, preferimos
LMW ID debido a su bajo costo y su capacidad para administrar en una sola dosis (aunque el
prospecto especifica dosis múltiples; usamos una sola dosis [ 1 ]). Otros que se pueden
administrar como dosis única incluyen FCM, ferumoxitol e isomaltósido de hierro . Como se
analiza a continuación, creemos que la frecuencia de eventos adversos graves es comparable
entre productos y, por lo general, no consideramos esta característica al elegir entre productos
(consulte 'Reacciones alérgicas y a la infusión'debajo). Una excepción es el hierro dextrano de
alto peso molecular (HMW ID), que tiene una mayor frecuencia de reacciones alérgicas [ 67,68
]. HMW ID ya no está disponible en la mayor parte del mundo.

● Costo : los costos relativos de los productos de hierro intravenoso pueden variar según
los acuerdos de compra institucionales locales. En los Estados Unidos, LMW ID es
relativamente económico (por lo general, la mitad del precio del ferumoxitol y una quinta
parte del precio del FCM).
● Tiempo de administración : la administración de LMW ID se realiza durante una hora;

otros productos se pueden infundir más rápidamente.
● Número de dosis necesarias : la elección del producto también puede verse influida por
la frecuencia de las visitas al consultorio. Como ejemplos, los pacientes que se someten a
diálisis o quimioterapia pueden tener visitas frecuentes al consultorio durante las cuales se
pueden administrar dosis bajas frecuentes de FG o IS. Por el contrario, los pacientes para
quienes las visitas frecuentes no son necesarias de otra manera pueden preferir productos
que se pueden administrar en una o dos visitas, como FCM, ferumoxitol o LMW ID.
Para los pacientes con antecedentes de una reacción a un producto intravenoso, muchos
expertos cambiarían a un producto de hierro intravenoso diferente. Hemos utilizado con éxito
diferentes productos intravenosos en pacientes con reacciones graves a la infusión a un
producto. Esto es especialmente cierto para los pacientes que han recibido HMW ID, que se
asoció con eventos adversos más frecuentes y ya no se usa.
En nuestra práctica, a menudo usamos LMW ID porque tratamos a pacientes que no están en
diálisis y que a menudo son atendidos en una sola visita. También usamos FCM y ferumoxitol ,
especialmente si no hay tiempo suficiente para un producto, que requiere un tiempo de infusión
más largo, o si hay antecedentes de una reacción de infusión menor a LMW ID.
Se presenta por separado una comparación entre los productos de hierro intravenoso en
pacientes en hemodiálisis. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes en
hemodiálisis" ).
Entre los ejemplos de ensayos que comparan diferentes productos de hierro intravenoso se
incluyen los siguientes:
● Un ensayo de 2018 asignó al azar a adultos con deficiencia de hierro de 1997 a recibir
ferumoxitol (dos infusiones de 510 mg para un total de 1020 mg) versus FCM (dos
infusiones de 750 mg para un total de 1500 mg) [ 69 ]. Ambos grupos tuvieron aumentos
comparables en la hemoglobina (aumento aproximado, 1,5 g / dL). No hubo diferencias
importantes entre los grupos en las tasas de reacciones de hipersensibilidad de
moderadas a graves, todas las cuales fueron raras (incidencia, <1 por ciento). No hubo
episodios de anafilaxia. Hubo seis muertes, ninguna de las cuales se consideró
relacionada con el tratamiento. En comparación con el ferumoxitol, la hipofosfatemia fue

más común con la carboximaltosa férrica (0,4 frente al 38,7 por ciento), pero no se
observaron secuelas clínicas relacionadas con la hipofosfatemia en ninguno de los grupos.
● Un ensayo de 2014 asignó al azar a 605 pacientes con anemia ferropénica que no
mejoraron con la terapia con hierro oral para recibir ferumoxitol (dos dosis de 510 mg) o IS
(cinco dosis de 200 mg) [ 70 ]. El criterio de valoración principal, aumento de la
hemoglobina en ≥2 g / dl en cualquier momento durante las cinco semanas de tratamiento,
fue similar entre los grupos de ferumoxitol e IS (84 frente a 81 por ciento). El cambio
medio en la hemoglobina fue ligeramente mayor con ferumoxitol (2,7 frente a 2,4 g / dl).
Los eventos adversos fueron similares entre los grupos.
● Otro ensayo asignó aleatoriamente a 162 pacientes con enfermedad renal crónica y
anemia ferropénica a recibir ferumoxitol (dos dosis de 510 mg) o IS (10 dosis de 100 mg si
reciben hemodiálisis o cinco dosis de 100 mg si no reciben diálisis) [ 71 ]. No hubo
diferencias significativas en el cambio medio con respecto al nivel de hemoglobina inicial
(0,8 frente a 0,7 g / dl). Los eventos adversos fueron similares entre los grupos.
Otros ensayos más pequeños han mostrado resultados similares [ 72,73 ].
En las siguientes secciones se describe información adicional sobre la dosificación y

administración de productos específicos. (Consulte 'Dosificación / administración de
preparaciones específicas de hierro por vía intravenosa' a continuación).
Cálculo de la dosis (hierro intravenoso) : la dosis de hierro administrada depende de si el

objetivo es tratar la anemia o reemplazar completamente las reservas de hierro. Generalmente,
la dosis se calcula en función del peso corporal, el nivel actual de hemoglobina y la cantidad de
hierro elemental por mililitro del producto de hierro. En la figura se proporciona un ejemplo de
cálculo ( tabla 5), y la información del producto contiene tablas de búsqueda basadas en el
peso del paciente y los niveles de hemoglobina.
En la práctica, no hay evidencia de que las dosis totales superiores a 1000 mg de hierro
elemental sean clínicamente útiles. A menudo administramos una dosis fija de
aproximadamente 1000 mg, que generalmente es suficiente para tratar la anemia (déficit típico
de hierro en los glóbulos rojos entre 500 y 1000 mg) y proporcionamos hierro de
almacenamiento adicional sin causar una sobrecarga de hierro. Si esta dosis se puede
administrar como una infusión única (dosis total) o requiere múltiples infusiones depende del
producto específico.
Uso de premedicación : como se indica a continuación, nos preocupa que una serie de
reacciones adversas atribuidas al hierro intravenoso se deban de hecho a premedicación,
especialmente difenhidramina (ver "Reacciones alérgicas y reacciones a la infusión" a
continuación). La difenhidramina puede causar hipotensión, somnolencia, rubor, mareos,

irritabilidad, congestión nasal, sibilancias y taquicardia supraventricular. Como resultado,

nuestro enfoque de la premedicación es el siguiente:
● Nosotros no damos ningún tratamiento sintomático a los pacientes sin antecedentes de

asma o más de una alergia a medicamentos.
● Para los pacientes con asma o alergia a más de un fármaco, que tienen un riesgo
ligeramente mayor de una reacción alérgica o de infusión, habitualmente premedicamos
con 125 mg de metilprednisolona y un antihistamínico H2 (p. Ej., 10 mg de famotidina )
administrados por vía intravenosa antes de la administración de cualquier producto de
hierro intravenoso [ 74 ].
● Para los pacientes con antecedentes de artritis inflamatoria, administramos

metilprednisolona , 125 mg por vía intravenosa, y prescribimos un ciclo corto de
prednisona (1 mg / kg por día por vía oral durante cuatro días) [ 74 ].
● Nosotros (y otros) no usamos antihistamínicos H1 para prevenir (o tratar) reacciones a la

infusión [ 62,75,76 ].
● Administramos cada producto de hierro intravenoso lentamente al principio y observamos

a los pacientes en busca de reacciones a la infusión. Las duraciones específicas de la
infusión se describen en las secciones sobre productos individuales.
El tratamiento de las reacciones a la infusión se analiza a continuación. (Consulte 'Reacciones

alérgicas y a la infusión' a continuación).
Dosificación / administración de preparaciones específicas de hierro por vía intravenosa
Hierro dextrano LMW - LMW ID (INFeD, CosmoFer) es la menos costosa de las
formulaciones de hierro IV que se puede administrar en una sola dosis grande (infusión de dosis
total) ( Tabla 2).
LMW ID se puede administrar en dosis múltiples de 2 ml (equivalente a 100 mg de hierro

elemental, basado en una concentración de 50 mg de hierro elemental por ml). LMW ID también
se puede administrar como una infusión de dosis total única; esta práctica ha demostrado ser
segura y eficaz en situaciones de hemorragia uterina abundante, embarazo, puerperio,
enfermedad inflamatoria intestinal, derivación gástrica, telangiectasia hemorrágica hereditaria,
enfermedad renal crónica y síndrome de piernas inquietas [ 77-79 ]. A menudo administramos
una infusión de dosis total de 1000 mg en 250 ml de solución salina normal durante una hora.
Aunque esta no es una dosis aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE. UU., No hemos observado ningún evento adverso grave con este enfoque en más de
10,000 administraciones [ 77]. Preferimos este método de administración sobre múltiples dosis

de 100 mg, ya que disminuye la necesidad de colocar múltiples vías intravenosas, las posibles
reacciones a la infusión y los costos.
Se requiere una dosis de prueba antes de la primera dosis de LMW ID (0,5 ml [25 mg]). Esto se
puede administrar gradualmente durante al menos 30 segundos; preferimos administrar la dosis
de prueba durante cinco minutos mientras observamos al paciente. Si no se presentan síntomas
durante los primeros 5 a 10 minutos, es extremadamente improbable que ocurra una reacción a
la infusión. Después de la dosis de prueba, administramos el resto de una dosis de 1000 mg
durante el resto de una hora.
A diferencia de LMW ID, no utilizamos HMW ID, ya que los riesgos de reacciones graves son
mucho mayores con el producto HMW [ 80,81 ]. El producto HMW no está disponible en gran
medida.
Férrico gluconato - gluconato férrico (FG; Ferrlecit), también llamado complejo de
gluconato férrico, se puede dar a través de múltiples infusiones. Una dosis típica es de 10 a 15
ml (equivalente a 125 a 187,5 mg de hierro elemental, basado en una concentración de 12,5 mg
de hierro elemental por ml) ( Tabla 2). Se recomienda una dosis de prueba si el paciente tiene
antecedentes de alergias a medicamentos. Si bien no se requiere una dosis de prueba para
pacientes sin antecedentes de alergia a medicamentos, al principio administramos todas las
formulaciones de hierro lentamente y observamos a los pacientes en busca de reacciones a la
infusión.
Cada dosis de 10 a 15 ml puede administrarse como un bolo de dos minutos (en pacientes
sometidos a hemodiálisis) o diluirse en solución salina normal e infundirse durante 20 a 30
minutos. Un grupo ha informado de la administración de 125 mg diluidos en 100 ml de solución
salina normal e infundidos durante 30 a 60 minutos [ 82 ]. Aunque rara vez se hace, se ha
informado que las infusiones de 250 mg durante una hora son bien toleradas [ 83 ]. No se deben
intentar dosis únicas más grandes. Este producto no se puede administrar por vía intramuscular.
Por estas razones, si bien es una opción razonable durante la diálisis en la que la norma son
dos o tres visitas semanales, evitamos esta formulación para pacientes ambulatorios que
necesitan hierro intravenoso como una forma de evitar visitas innecesarias.
Hierro sacarosa - Hierro sacarosa (IS; Venofer) también llamado sacarato de hierro, se
administra en múltiples infusiones, con una dosis individual máxima de 10 a 15 ml (equivalente
a 200 a 300 mg de hierro elemental, basado en una concentración de 20 mg de hierro elemental
por ml). Se recomienda una dosis de prueba (1,25 ml [25 mg] por presión intravenosa lenta) si el
paciente tiene antecedentes de alergias a fármacos; de lo contrario, no se requiere una dosis de
prueba.
En los centros de diálisis se administran habitualmente dosis de 10 ml (200 mg de hierro

elemental) durante 2 a 15 minutos; es común un total de cinco dosis [ 84 ]. Para los pacientes

con cáncer que reciben ESA, se pueden infundir 10 ml durante 60 minutos cada dos o tres
semanas. No se recomiendan dosis mayores (es decir, dosis superiores a 300 mg) [ 85 ]. Este
producto no se puede administrar por vía intramuscular.
Se ha demostrado que la IS es segura y eficaz en entornos de diálisis, enfermedad renal

crónica no diálisis, enfermedad inflamatoria intestinal, anemia inducida por quimioterapia,
período periparto, derivación gástrica, hemorragia uterina abundante y una serie de otras
afecciones asociadas con la deficiencia de hierro. Sin embargo, por las mismas razones
descritas con el gluconato férrico (ver 'Gluconato férrico' más arriba), evitamos esta formulación
para pacientes ambulatorios que necesitan hierro intravenoso.
Ferumoxytol - Ferumoxytol (Feraheme) está compuesto de nanopartículas de óxido de

hierro superparamagnéticas recubiertas con un carbohidrato semisintético de LMW. Se puede
administrar en dosis de 17 mL (equivalente a 510 mg de hierro elemental, basado en una
concentración de 30 mg de hierro elemental por mL) o como dosis única de 1020 mg (
Tabla 2).
Muchos pacientes son tratados con dos dosis de ferumoxitol (510 mg de hierro elemental por
dosis) administradas con un intervalo de tres a ocho días, o una infusión de una sola dosis total
de 1020 mg administrada durante aproximadamente 30 minutos [ 86 ]. Esto permite que el
paciente sea tratado en una sola visita en lugar de dos visitas, lo que reduce los costos y las
cargas de administración con una eficacia y seguridad similares. Si bien no existe ninguna
ventaja para el régimen de dos dosis, esta es la dosis especificada en la información del
producto, y es posible que se deba buscar la aprobación del seguro antes de administrar una
infusión de dosis total de ferumoxitol.
La velocidad de infusión de ferumoxitol se revisó desde el etiquetado inicial del producto (1 ml

por segundo de la solución sin diluir) a una infusión de 15 minutos que requiere dilución en 50 a
250 ml de solución salina normal o solución de glucosa. Este cambio se basó en informes de
vigilancia posteriores a la comercialización que documentaron un gran número de reacciones a
la infusión con la infusión de 17 segundos [ 71,87,88 ]. Inicialmente utilizamos una velocidad de
infusión de 17 a 30 segundos; esto dio lugar a que 3 de 90 pacientes (3,3 por ciento)
desarrollaran hipotensión que requiriera la administración de líquidos. Posteriormente, hemos
administrado más de 1900 dosis a una velocidad de infusión de aproximadamente tres minutos
(90 a 180 segundos) sin ningún evento adverso [ 30]. Como se señaló anteriormente, hemos
tratado a muchos pacientes con una infusión de dosis única durante 30 minutos. En ausencia de
un ensayo clínico, es prudente seguir el etiquetado aprobado y no reducir el tiempo de infusión
por debajo de 15 minutos por 510 mg [ 89-91 ].
El ferumoxitol puede causar una señal más brillante en las imágenes por resonancia magnética
(IRM), lo cual es importante tener en cuenta, pero no afecta negativamente la interpretación de

la exploración. Si se planea una resonancia magnética dentro de los tres meses posteriores a la
administración, se debe notificar al radiólogo que el paciente ha recibido ferumoxitol.
Férrico carboximaltosa - férrico carboximaltosa (FCM; Ferinject, Injectafer) es un

complejo de hidróxido de hierro coloidal con la unión más estrecha de hierro elemental al
polímero de hidratos de carbono que algunos otros preparados de hierro IV. El FCM se puede
administrar en una dosis de hasta 20 ml (equivalente a 1000 mg de hierro elemental, basado en
una concentración de 50 mg de hierro elemental por ml) ( Tabla 2); el etiquetado del producto
especifica una dosis máxima de 20 mg por kg de peso corporal.
Se pueden administrar dosis de FCM en una infusión de 15 minutos. A menudo administramos

una dosis de 750 mg (el tamaño de vial disponible en los Estados Unidos). Al igual que con
todas las formulaciones, comenzamos lentamente, observamos signos de alergia o reacción a
la infusión y, si no se observan, administramos el resto durante 15 minutos. Si es apropiado, se
puede administrar una segunda dosis de 750 mg en un día diferente. El prospecto de los
Estados Unidos recomienda un intervalo de siete días entre dosis de 750 mg. Sin embargo, esta
práctica no se sigue en la mayoría de los países europeos y no existe evidencia clínica que la
respalde. Varios ensayos han demostrado la eficacia y seguridad de este agente en pacientes
con deficiencia de hierro en una serie de situaciones diferentes que incluyen hemorragia uterina
abundante, mujeres en el posparto, insuficiencia renal crónica no dependiente de diálisis,
enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca,41,46,92-98 ]. Varias series han
informado del uso de FCM durante el embarazo sin efectos adversos graves [ 99-101 ].
La experiencia inicial con FCM planteó preocupaciones acerca de la hipofosfatemia observada

después de la administración [ 102 ]. Posteriormente, sólo se han notificado casos raros de
secuelas clínicas relacionadas con la hipofosfatemia, y queda por definir la importancia clínica
de la hipofosfatemia [ 103-109 ]. Es posible que sea necesario controlar los niveles séricos de
fosfato en poblaciones seleccionadas, como las que tienen niveles de fosfato en el límite al
inicio del estudio o las que reciben dosis repetidas de FCM [ 110 ]. El mecanismo de la
hipofosfatemia parece implicar un aumento de la excreción urinaria de fosfato causada por un
aumento de los niveles séricos del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) y la
consiguiente reducción de los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D circulante [ 107 ].
Hierro isomaltoside / derisomaltose férrico - isomaltoside de hierro , que se ha

cambiado el nombre derisomaltose férrico (Monofer, Monoferric), tiene una estructura de matriz
que los resultados en hierro unión estrecha y la liberación lenta de hierro libre lábil, lo que
permite la administración en una sola infusión, a una dosis de 20 mg / kg, durante 15 minutos.
No se requiere una dosis de prueba. La concentración de hierro elemental es de 100 mg / mL.
Dos ensayos aleatorizados han comparado este producto con sacarosa de hierro en pacientes
con anemia por deficiencia de hierro:

● En el primer ensayo (511 pacientes), se administró desrisomaltosa férrica (isomaltósido de

hierro ) como una infusión de dosis única de 500 o 1000 mg, según el peso corporal y el
nivel de hemoglobina, y se administró hierro sacarosa en hasta cinco infusiones de 200
mg cada una. , según el peso corporal y el nivel de hemoglobina [ 111 ]. Un mayor número
de pacientes en el grupo de isomaltósido de hierro tuvo un aumento en la hemoglobina de
≥2 g / dl (69 versus 52 por ciento; p <0,0001), y los eventos adversos graves no difirieron
(0.6 por ciento en ambos grupos).
● En el segundo ensayo (1512 pacientes), todos los individuos del grupo de desrisomaltosa
férrica (isomaltósido de hierro ) recibieron una dosis única de 1000 mg, y todos los
individuos del grupo de hierro sacarosa recibieron aproximadamente cinco infusiones de
200 mg, para una dosis acumulada de 1000 mg. mg [ 112 ]. El aumento medio de
hemoglobina a las ocho semanas fue similar en ambos grupos (2,5 g / dl) y las
puntuaciones de fatiga mejoraron en un grado similar. Los eventos adversos graves, como
las reacciones de hipersensibilidad, también fueron similares (0,3 frente a 0,4 por ciento).
En un estudio observacional prospectivo, la desrisomaltosa férrica (isomaltósido de hierro )

produjo una respuesta hematológica más rápida y pronunciada en comparación con el hierro
sacarosa [ 112 ]. El perfil de seguridad fue similar, con una baja frecuencia de reacciones de
hipersensibilidad y eventos cardiovasculares.
La seguridad y eficacia también se han informado en poblaciones de pacientes seleccionadas:
● Enfermedad renal crónica [ 113,114 ]

● Enfermedad inflamatoria intestinal [ 115 ]
● Cirugía cardíaca [ 116 ]
● Anemia inducida por quimioterapia [ 117 ]
● Hemorragia posparto [ 118 ]
● Deficiencia de hierro de etiología mixta [ 119 ]
Reacciones alérgicas y a la infusión
Riesgos / prevención : el hierro intravenoso tiene el potencial de causar reacciones

alérgicas, incluida la anafilaxia potencialmente mortal. Sin embargo, creemos que estas
reacciones alérgicas graves son extremadamente raras y muy sobrestimadas [ 1 ]. También
creemos que la frecuencia de eventos adversos graves es comparable entre productos, según
estudios publicados y nuestra experiencia [ 66,69 ].
A diferencia de las reacciones alérgicas graves, el hierro intravenoso puede asociarse con
reacciones a la infusión no alérgicas, como urticaria autolimitante, palpitaciones, mareos y
espasmos de cuello y espalda; generalmente, estos ocurren en <1 por ciento de los individuos y
no progresan a reacciones más serias [ 82 ]. La reacción no alérgica que consiste en

enrojecimiento de la cara y mialgias en el pecho y la espalda se ha denominado reacción de

Fishbane [ 120,121 ]. El mecanismo sigue siendo desconocido, pero puede deberse a la
activación del complemento, conocida como pseudoalergia relacionada con la activación del
complemento (CARPA), por el hierro libre lábil, lo que lleva a síntomas como enrojecimiento,
mialgias de pecho o flanco, o sensación de plenitud en la garganta [ 122-124 ].
De manera similar a las reacciones alérgicas, se observaron tasas más altas de reacciones no
alérgicas con el hierro dextrano de alto peso molecular (HMW) , que ya no se usa. Los ensayos
que involucran comparaciones de productos de hierro intravenoso generalmente han mostrado
tasas similares de estas reacciones de infusión entre productos. (Consulte 'Elección de la
formulación IV' más arriba).
Además, los pacientes con antecedentes de artritis inflamatoria (p. Ej., Artritis reumatoide)
suelen experimentar un brote de artritis durante la infusión intravenosa de hierro, que suele
estar bien controlada con premedicación con glucocorticoides y / o un ciclo breve de
glucocorticoides (de tres a cuatro días). ) después de la perfusión (ver "Tratamiento" a
continuación). La causa de estas exacerbaciones de la artritis inflamatoria no se comprende
completamente, pero puede implicar los efectos del estrés oxidativo [ 125 ].
Muchos médicos se muestran reacios a usar hierro intravenoso debido a su experiencia en la

era anterior a la disponibilidad de los productos modernos, cuando las reacciones alérgicas
(incluidas las reacciones graves) eran más comunes, así como a la falta de comprensión de la
distinción entre las reacciones a la infusión relacionadas con la velocidad y las reacciones
alérgicas verdaderas. que puede haber sido difícil de distinguir cuando se encontró por primera
vez [ 75,126 ]. Además, la mala interpretación de una reacción a la infusión relacionada con la
velocidad como una reacción alérgica puede dar lugar a intervenciones que conviertan un efecto
secundario menor en un evento adverso grave, lo que refuerza aún más la impresión errónea de
que el producto es peligroso [ 127]. En un escenario típico, las mialgias, incluidas las molestias
en el pecho y la espalda, pueden atribuirse erróneamente a la anafilaxia, lo que provoca la
administración de antihistamínicos y / o epinefrina , lo que a su vez causa taquicardia y / o
hipotensión, convirtiendo la reacción menor en un evento más grave.
Más apoyo para la impresión de que estas reacciones a la infusión no son alérgicas proviene de
nuestra experiencia, en la que hemos medido los niveles de triptasa sérica en el momento de la
reacción y hemos encontrado que estos niveles no están elevados [ 30,128 ].
Nuestro enfoque para reducir los riesgos de reacciones alérgicas y de infusión es el siguiente [ 1
]:
● Evitamos la administración de un producto al que un paciente ha tenido una reacción de

hipersensibilidad grave y bien documentada. Sin embargo, como se indicó anteriormente,

algunos pacientes pueden cambiar con éxito a un producto diferente. (Consulte 'Elección
de la formulación IV' más arriba).
● Advertimos a los pacientes (y al personal de infusión) antes de la infusión que pueden

experimentar fiebre autolimitada, artralgias y mialgias, ya sea durante la infusión o dentro
de las 24 horas, y que esto no representa una reacción alérgica o causa de pánico [ 74 ].
● Evitamos las premedicaciones para pacientes sin asma o alergias a múltiples fármacos.
Para las personas con asma o alergias a múltiples fármacos, generalmente limitamos la
premedicación a un glucocorticoide solo ( metilprednisolona , 125 mg por vía intravenosa).
(Consulte 'Uso de premedicación' más arriba).
● Para los pacientes con antecedentes de artritis inflamatoria, administramos

metilprednisolona , 125 mg por vía intravenosa, y prescribimos un ciclo corto de
prednisona (1 mg / kg por día por vía oral durante cuatro días) [ 74 ].
● Generalmente limitamos las intervenciones a reacciones menores para detener

temporalmente la infusión hasta que los síntomas disminuyan. (Consulte 'Tratamiento' a
continuación).
No existen parámetros clínicos disponibles de inmediato que puedan distinguir inequívocamente

entre una reacción a la infusión (no alérgica, a menudo relacionada con la velocidad) y una
reacción alérgica / anafiláctica, y la gran mayoría de las publicaciones no han podido distinguir
definitivamente entre estas reacciones. En la mayoría de los casos, el tratamiento puede ser el
mismo, lo que implica suspender el medicamento con una estrecha observación de reacciones
menores e intervenciones agresivas para reacciones potencialmente mortales (ver
"Tratamiento" a continuación). Si bien es prudente tomarse en serio todas las reacciones,
creemos que la mayoría de las reacciones se deben a síntomas de infusión (más que a una
verdadera alergia) y deben tratarse como tales.
Cuando se siguen los principios anteriores (y se evita el uso de HMW ID), los eventos adversos
graves con hierro intravenoso son extremadamente raros, con una frecuencia estimada de
menos de 1: 200,000. La información sobre la frecuencia de reacciones alérgicas y por infusión
asociadas con el hierro intravenoso se ha evaluado en los siguientes estudios:
● Una revisión de 2015 comparó retrospectivamente las tasas de anafilaxia entre 688.183
personas que recibieron un producto de hierro por vía intravenosa mientras estaban
inscritas en el programa Medicare de los Estados Unidos (una gran parte de la población
estadounidense, por lo general ≥65 años de edad) [ 129 ]. Los riesgos generales de
anafilaxia fueron bajos (rango, 24 a 68 casos por 100,000 personas [0.024 a 0.068 por
ciento]), y se registraron algunas muertes. Sin embargo, creemos que esto puede
sobrestimar la frecuencia de reacciones graves porque los criterios de anafilaxia se

basaron en datos de codificación médica que no permitieron a los investigadores

determinar si la administración de un antihistamínico y sibilancias precedieron o siguieron
a la administración de hierro [ 130]. Este estudio encontró que las tasas de anafilaxia son
más altas con DI que con otros productos; sin embargo, las tasas con ID también pueden
estar sobrestimadas, ya que incluían el ID de HMW que se sabe que tiene un mayor
riesgo de reacciones adversas y que ya no se usa. Además, estos resultados pueden no
ser directamente aplicables a una población más joven.
● Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 que incluyó 103 ensayos aleatorizados
de hierro intravenoso versus otro comparador (p. Ej., Hierro oral, placebo) no encontró un
mayor riesgo de eventos adversos graves atribuibles al hierro intravenoso (riesgo relativo
[RR] 1,04; IC del 95% 0,93-1,17) [ 131 ]. No hubo muertes ni reacciones anafilácticas en
más de 10,000 pacientes que recibieron hierro por vía intravenosa. Sin embargo, las
reacciones graves a la infusión fueron más frecuentes con el hierro intravenoso que con
los comparadores (RR 2,47; IC del 95%: 1,43-4,28). Como era de esperar, los efectos
secundarios gastrointestinales fueron menores con el hierro intravenoso.
● Los informes de casos han descrito eventos adversos potencialmente mortales para todas
las preparaciones de hierro IV disponibles [ 81,132,133 ]. También se han informado
reacciones alérgicas verdaderas a los productos de hierro por vía intravenosa (con
aumentos documentados de la triptasa de los mastocitos) [ 134,135 ]. Sin embargo,
creemos que estos son extremadamente raros y comparables a la incidencia de
reacciones alérgicas graves a muchos medicamentos de uso común. Como se señaló
anteriormente, hemos medido los niveles de triptasa en pacientes que han tenido
reacciones a la infusión con LMW ID y ferumoxitol , y hemos encontrado que estos niveles
no están elevados [ 30 ].
Consideramos que el Sistema de Notificación de Eventos Adversos (AERS, por sus siglas en
inglés) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Es un recurso valioso
para informar sospechas de reacciones alérgicas / anafilácticas, pero las conclusiones sobre los
riesgos absolutos y / o los riesgos relativos entre productos no deben inferirse de la base de
datos de AERS ni de otros presentados voluntariamente. informes [ 81,132,136,137 ].
Tratamiento : todos los médicos que administran hierro intravenoso deben tener el
personal, la capacitación y el equipo adecuados para manejar eventos adversos
extremadamente raros pero potencialmente mortales, incluidos medicamentos para tratar la
anafilaxia, equipo de reanimación y disposiciones para el manejo de cuidados intensivos. Para
la inmensa mayoría de los pacientes que reciben hierro por vía intravenosa, estos recursos
nunca se utilizarán.
Nuestro enfoque para manejar las reacciones adversas, en caso de que ocurran, incluye lo
siguiente [ 1,68,75,120 ]:
● En general, se observan fiebre transitoria, artralgias, mialgias o sofocos en

aproximadamente 0,5 a 1% de las infusiones. Para los pacientes que desarrollan estos
síntomas sin hipotensión asociada, taquipnea, taquicardia, sibilancias, estridor o edema
periorbitario, detenemos temporalmente la infusión y observamos al paciente.
• Nosotros no administramos antihistamínicos u otros medicamentos, ya que pueden

empeorar en lugar de mejorar los síntomas.
• Si los síntomas se resuelven, reanudamos y completamos la infusión (resultado más
común).
• Si los síntomas empeoran, lo tratamos como una reacción más grave.
• Si los síntomas persisten sin cambios, podemos administrar una dosis de
metilprednisolona intravenosa , esperar 30 minutos y reiniciar la infusión de hierro;
también se puede administrar un ciclo corto de metilprednisolona oral.
• Se informa a los pacientes que si desarrollan estos síntomas después de salir de la
instalación de infusión, pueden obtener beneficios con los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), siempre que sean clínicamente apropiados.
● Para los pacientes con reacciones anafilácticas más graves o verdaderas, tratamos de
acuerdo con los protocolos estándar. (Consulte "Anafilaxia: tratamiento de emergencia" ).
● Para los pacientes con artritis inflamatoria que experimentan un brote de la enfermedad,
administramos metilprednisolona , 125 mg por vía intravenosa, y prescribimos un ciclo
corto de prednisona (1 mg / kg por día por vía oral durante cuatro días).
Estas pautas se resumen en la tabla ( tabla 6).
Riesgo de infección : las bacterias y otros agentes infecciosos requieren hierro como factor
de crecimiento, y se sabe que los pacientes con hemocromatosis hereditaria y sobrecarga de
hierro tienen un mayor riesgo de contraer ciertas infecciones bacterianas graves [ 138 ]. Estas
observaciones han sugerido que el uso de dosis terapéuticas de hierro podría estar asociado
con un mayor riesgo de infección.
Creemos que el riesgo de infección con la administración de hierro por vía intravenosa es
insignificante. Esto está respaldado por un metaanálisis de 2015 de ensayos que comparan los
resultados con hierro intravenoso versus controles que incluyen hierro oral, hierro intramuscular,
placebo o ningún hierro (RR 1,17; IC del 95%: 0,83 a 1,65) [ 131 ]. Un metanálisis de 2013 de
este tema encontró un riesgo ligeramente mayor de infección con hierro intravenoso en
comparación con el hierro oral (RR 1,33; IC del 95%: 1,10 a 1,64), pero se reconoció que la
información sobre el riesgo de infección estaba disponible solo en 24 de los 72 estudios, y los
datos faltantes podrían haber creado sesgo [ 64]. Además, no hubo asociación de dosis-
respuesta entre el hierro y el riesgo infeccioso, y las tasas de mortalidad y otros eventos
adversos graves no aumentaron con el tratamiento con hierro por vía intravenosa. Los ensayos

adicionales y los estudios observacionales en poblaciones específicas de pacientes tampoco

han demostrado un aumento de los riesgos infecciosos [ 95,98,139-142 ].
Como se señaló anteriormente, retrasamos la administración de hierro por vía intravenosa en

pacientes con infección activa hasta que se resuelva la infección. (Consulte 'Usos del hierro
intravenoso' más arriba).
Vías que no utilizamos (IM, transdérmica) - A diferencia del hierro oral e IV, no utilizamos
otras vías de administración.
● Intramuscular - El hierro intramuscular (IM) está disponible y aumentará el nivel de hierro,

pero esta vía de administración es dolorosa, mancha los glúteos y tiene una absorción
variable [ 120 ]. Los informes de casos también han descrito el desarrollo de sarcoma tras
la administración IM de hierro [ 143,144 ].
● Transdérmico : los sistemas de suministro de hierro transdérmico se están estudiando en

modelos animales [ 145 ]. Sin embargo, no existe evidencia clínica en humanos de que la
vía transdérmica sea efectiva o segura.
RESPUESTA AL SUPLEMENTO DE HIERRO
Respuesta típica : un régimen eficaz para el tratamiento de la deficiencia de hierro no

complicada con preparaciones de hierro por vía oral debe dar lugar a las siguientes respuestas:
● Si hay pagofagia (pica por hielo), a menudo desaparece casi tan pronto como se inicia la
terapia con hierro por vía oral o intravenosa (IV), mucho antes de que haya cambios
hematológicos observables, como la respuesta de los reticulocitos. (Consulte "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos",
sección sobre "Pica y ansias de hielo" ).
● El paciente notará una mejor sensación de bienestar durante los primeros días de
tratamiento.
● En pacientes con anemia de moderada a grave, se observará una reticulocitosis

moderada, con un pico en aproximadamente 7 a 10 días. Los pacientes con anemia leve
pueden tener poca o ninguna reticulocitosis.
● La concentración de hemoglobina aumentará lentamente, generalmente a partir de

aproximadamente una a dos semanas de tratamiento, y aumentará aproximadamente 2 g /
dL durante las siguientes tres semanas. El déficit de hemoglobina debe reducirse a la
mitad en aproximadamente un mes y el nivel de hemoglobina debe volver a la normalidad
entre seis y ocho semanas.

● Mejorarán las medidas de las reservas de hierro, incluida la ferritina sérica y la saturación
de transferrina (TSAT). (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Estudios de hierro (lista de
pruebas disponibles)" ).
● Por lo general, la papilación de la lengua disminuye en pacientes con deficiencia de hierro

y puede usarse como un indicador de la duración de los síntomas. Clásicamente, la
pérdida de papilas comienza en la punta y los bordes laterales y se desplaza hacia atrás y
hacia el centro. Después de la repleción de hierro, se observa una corrección rápida (de
semanas a meses).
Monitoreo y objetivos de hemoglobina / hierro : el monitoreo de los pacientes que reciben
reemplazo de hierro depende de la gravedad de la anemia.
Para los pacientes que reciben hierro oral, a menudo reevaluamos al paciente dos semanas
después de comenzar. Comprobamos el recuento de hemoglobina y reticulocitos y revisamos la
tolerabilidad del hierro oral. Para el hierro intravenoso, generalmente vemos pacientes de cuatro
a ocho semanas después de que se haya administrado el hierro. No obtenemos parámetros de
hierro repetidos durante al menos cuatro semanas, porque el hierro intravenoso interfiere con la
mayoría de los análisis del estado del hierro [ 146 ]. Los pacientes con pérdida de sangre en
curso (p. Ej., Telangiectasia hemorrágica hereditaria) pueden requerir visitas frecuentes para
establecer una dosis de hierro eficaz y enseñar al paciente cómo controlar la pérdida de sangre
en curso.
El hierro se administra generalmente hasta que se normalizan los niveles de ferritina y

saturación de transferrina. Algunas personas pueden requerir reservas de hierro superiores al
promedio, como una persona con telangiectasias gastrointestinales que tiene hemorragia
gastrointestinal frecuente. Cuando la ferritina y la saturación de transferrina son discordantes,
ponemos mayor énfasis en la saturación de transferrina (TSAT). La ferritina es un reactante de
fase aguda y puede estar crónicamente elevado en personas con procesos inflamatorios
concomitantes incluso cuando las reservas de hierro son bajas. (Consulte "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección
sobre "Evaluación diagnóstica" ).
Las reservas de hierro corporal total en los adultos generalmente se encuentran en el rango de
5 mg / kg en mujeres y 10 mg / kg en hombres. Por tanto, la corrección de la anemia más la
reposición de las reservas de hierro pueden requerir hasta un gramo o más de hierro elemental.
(Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro
en adultos", sección sobre "Contenido normal de hierro en el cuerpo" ).
Enfoques ante la falta de respuesta : en ocasiones, es posible que el nivel de hemoglobina y
las reservas de hierro de un paciente no se normalicen con la suplementación con hierro. Hay

varias causas potenciales para esta situación ( tabla 7):
● Paciente que no toma hierro oral (p. Ej., Debido a efectos secundarios) (consulte 'Efectos
secundarios (hierro oral)' más arriba)
● Reducción de la absorción de hierro oral (consulte 'Posología y administración (hierro
oral)' más arriba)
● La pérdida de sangre supera la ingesta de hierro
● Diagnóstico inicial incorrecto
● Más de un diagnóstico (especialmente relevante en adultos mayores)
● Estado inflamatorio con bloqueo de la regulación intestinal del hierro ( Figura 1)
● La terapia fue efectiva pero el sangrado recurrió
Para aquellos que están tomando el suplemento de hierro y no tienen una explicación obvia de
la falta de un aumento en el nivel de hemoglobina y las reservas de hierro, puede ser prudente
realizar un cribado de la enfermedad celíaca, gastritis autoinmune y / o infección por
Helicobacter pylori , todas las cuales se han relacionado con la reducción de la absorción oral
de hierro. Se ha informado que más de la mitad de los pacientes con anemia por deficiencia de
hierro inexplicable están infectados por H. pylori , y los pacientes con infección por H. pylori
tienen una razón de probabilidades combinada de deficiencia de hierro de 2,8 en comparación
con los individuos no infectados [ 147]. En una serie de 150 pacientes con anemia por
deficiencia de hierro inexplicable, hubo ocho casos recién diagnosticados de enfermedad
celíaca en adultos (5 por ciento); 40 casos (27 por ciento) de gastritis autoinmune, 22 de los
cuales se asociaron con deficiencia de vitamina B12 no detectada previamente (27 y 15 por
ciento, respectivamente); y 77 casos de infección por H. pylori , 29 de los cuales tenían H. pylori
como única anomalía detectada (55 y 19 por ciento, respectivamente) [ 148 ]. De 26 pacientes
evaluables positivos para H. pylori que tuvieron una erradicación exitosa de H. pylori seguida de
la administración de hierro oral, 19 (73 por ciento) tuvieron una respuesta, con un aumento
medio de hemoglobina de 9,4 mg / dL a 13,5 mg / dL.
La enfermedad celíaca en particular tiene implicaciones de manejo adicionales si está presente.

(Consulte "Diagnóstico de la enfermedad celíaca en niños" y "Diagnóstico de la enfermedad
celíaca en adultos" e "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección por Helicobacter
pylori en adultos" ).
Algunas personas cuya anemia no responde al hierro oral debido a un bloqueo inflamatorio
pueden beneficiarse del hierro intravenoso. Esto se ha demostrado en varios ensayos en
diversas poblaciones. Como ejemplos:
● Una serie de 812 pacientes con deficiencia de hierro que no podían tolerar el hierro oral o
cuya hemoglobina no aumentaba con el hierro oral fueron asignados aleatoriamente para
recibir hierro intravenoso ( ferumoxitol , dos dosis de 510 mg con una semana de
diferencia) frente a placebo [ 88 ]. En comparación con el placebo, los pacientes que
recibieron hierro por vía intravenosa tenían más probabilidades de tener un aumento de
hemoglobina de ≥2 g / dl en la semana 5 (6 frente al 81 por ciento). Otros criterios de
valoración como la hemoglobina ≥ 12 g / dl y la puntuación de fatiga funcional también
favorecieron al brazo de hierro intravenoso.
● Una serie de 240 pacientes con deficiencia de hierro que participaron en un ensayo que
los estratificó según la respuesta inicial al hierro oral a las dos semanas [ 46 ]. En
comparación con los que respondieron, los que no respondieron tuvieron niveles más altos
de hepcidina (11 versus 38 ng / mL). En un subconjunto de 45 no respondedores
asignados aleatoriamente para recibir hierro oral adicional o hierro intravenoso (
carboximaltosa férrica [FCM]), la FCM fue más efectiva para aumentar los niveles de
hemoglobina (aumento de hemoglobina de ≥1 g / dl en 65 versus 21 por ciento).
Otros individuos pueden tener diagnósticos adicionales, ya sea inicialmente mal diagnosticados
como deficiencia de hierro, concomitante con deficiencia de hierro, o raramente,
desarrollándose durante el tratamiento de la deficiencia de hierro. Los ejemplos incluyen
deficiencias de nutrientes (vitamina B12, ácido fólico), anomalías de la médula ósea (síndrome
mielodisplásico), anemias hereditarias (talasemia, defectos enzimáticos), hipotiroidismo, otras
afecciones genéticas que afectan el equilibrio del hierro como la anemia ferropénica resistente
al hierro (IRIDA) y trastornos asociados con la inflamación crónica. La investigación de estos
(indicaciones y pruebas apropiadas) se discute en revisiones de temas separadas. (Ver
"Abordaje del niño con anemia" y "Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos" y "y "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección
sobre 'Trastornos hereditarios / IRIDA' .)
La secuencia específica y el alcance de las pruebas para detectar las causas de la falta de
respuesta se rigen por los antecedentes familiares, los antecedentes médicos y el examen físico
del paciente. Esta evaluación se analiza por separado. (Consulte "Método de diagnóstico de la
anemia en adultos" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: anemia en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están

escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las

cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12
º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad
y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Anemia causada por niveles bajos de
hierro (Conceptos básicos)" )
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: anemia
causada por niveles bajos de hierro en adultos (más allá de los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● A quién tratar : independientemente de la presencia de síntomas, todos los pacientes con

anemia por deficiencia de hierro y la mayoría de los pacientes con deficiencia de hierro sin
anemia deben recibir tratamiento. La causa de la deficiencia de hierro también debe
identificarse y abordarse, especialmente en adultos con una nueva aparición de
deficiencia de hierro. (Consulte 'Consideraciones iniciales' más arriba).
● Papel de la transfusión de glóbulos rojos : los pacientes con anemia grave,

gravemente sintomática (p. Ej., Con síntomas de isquemia miocárdica) o anemia
potencialmente mortal deben tratarse con una transfusión de glóbulos rojos (RBC) (
algoritmo 1). (Consulte 'Anemia grave / potencialmente mortal' más arriba).
● Hierro oral versus intravenoso : algunas afecciones pueden afectar la dosificación de

hierro y / o la vía de administración (oral versus intravenosa [IV]) ( tabla 1).
Generalmente tratamos a los pacientes que tienen anemia ferropénica no complicada con
hierro oral debido a la facilidad de administración, como se ilustra en el algoritmo (
algoritmo 1). Sin embargo, la disponibilidad de formulaciones de hierro por vía
intravenosa con perfiles de toxicidad mejorados ha reducido el umbral en el que muchos
pacientes preferirían una preparación por vía intravenosa. A menudo utilizamos hierro
intravenoso cuando tratamos a mujeres embarazadas y personas con enfermedad
inflamatoria intestinal, cirugía gástrica o enfermedad renal crónica. (Ver arriba 'Hierro oral

versus IV' y 'Anemia en el embarazo' y 'Adultos mayores' arriba y 'Enfermedad inflamatoria

intestinal' arriba y 'Después de cirugía gastrointestinal / bariátrica' arriba y 'Perioperatorio'
arriba y 'Enfermedad renal crónica' arriba y 'Insuficiencia cardíaca' arriba y'Helicobacter,
úlcera péptica y gastritis' arriba.)
• Dosis y formulación (hierro oral) : en su mayor parte, todas las preparaciones de

hierro oral son igualmente eficaces ( Tabla 3). La dosis de hierro oral depende de la
edad del paciente, el déficit de hierro estimado, la rapidez con la que debe corregirse y
los efectos secundarios, que incluyen sabor metálico y una serie de efectos
gastrointestinales que generalmente se correlacionan con la dosis. Para las personas
tratadas con hierro oral, sugerimos que la dosis se tome cada dos días en lugar de
todos los días ( Grado 2C ). Esto se basa en la evidencia en personas con deficiencia
de hierro que demuestra una mejor absorción y una reducción de los efectos
secundarios gastrointestinales. Algunas personas pueden elegir razonablemente la
dosis diaria si descubren que mejora la tolerabilidad o la facilidad de uso. Otras
estrategias para mejorar la tolerabilidad se enumeran anteriormente. (Consulte 'Hierro
oral' más arriba).
• Dosis y formulación (hierro intravenoso) : hay una serie de situaciones en las que la
vía intravenosa puede ser preferible a la administración oral, incluida la pérdida
continua de sangre, anomalías fisiológicas o anatómicas que interfieren con la
absorción oral o la homeostasis del hierro y los efectos secundarios gastrointestinales
intolerables del hierro oral. . Se encuentran disponibles varias formulaciones de hierro
intravenoso ( Tabla 2); su dosificación y administración se describen anteriormente.
(Consulte 'Elección de la formulación IV' arriba y 'Dosificación / administración de
preparaciones IV específicas de hierro' arriba).
● Efectos adversos del hierro oral : los efectos secundarios gastrointestinales son
extremadamente comunes con la administración de hierro oral. Las estrategias para
reducir estos efectos incluyen reducir la frecuencia a días alternos si aún no lo ha hecho,
modificaciones en la dieta y cambiar a una formulación líquida. (Consulte 'Efectos
secundarios (hierro oral)' arriba y 'Estrategias para mejorar la tolerabilidad' arriba).
● Efectos adversos del hierro intravenoso : muchos médicos se muestran reacios a usar
hierro intravenoso debido a preocupaciones sobre la anafilaxia. Creemos que las
verdaderas reacciones alérgicas son extremadamente raras y muy sobrestimadas, en gran
parte debido a la experiencia con productos más antiguos como el hierro dextrano de alto
peso molecular (HMW ID), que ya no se usa, y la práctica de tratar agresivamente las
reacciones no alérgicas a la infusión con difenhidramina. y otras terapias que convierten la
reacción en un evento más grave. No utilizamos premedicación de rutina antes del hierro
intravenoso y evitamos la difenhidramina. Para las personas con asma, afecciones

reumáticas inflamatorias o alergias a múltiples fármacos, generalmente limitamos la

premedicación a un glucocorticoide solo. (Ver 'Reacciones alérgicas y a la infusión'
encima.)
● Respuesta esperada : el tratamiento eficaz de la deficiencia de hierro da como resultado

la resolución de los síntomas, una reticulocitosis moderada (que alcanza su punto máximo
en 7 a 10 días) y la normalización del nivel de hemoglobina en seis a ocho semanas. Las
causas de la falta de respuesta incluyen la falta de adherencia al hierro oral, la pérdida
continua de sangre y el diagnóstico inicial incorrecto o la presencia de diagnósticos
adicionales. Algunos de estos diagnósticos adicionales, como la enfermedad celíaca,
pueden ser especialmente importantes de evaluar. (Ver 'Respuesta a la suplementación
con hierro' más arriba).
RECONOCIMIENTO
Nos entristece la muerte de Stanley L Schrier, MD, quien falleció en agosto de 2019. Los
editores de UpToDate reconocen con gratitud el papel del Dr. Schrier como autor sobre este
tema, su mandato como editor en jefe fundador de UpToDate in Hematology , y su participación
dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS
1. Auerbach M, Deloughery T.Hierro intravenoso de dosis única para la deficiencia de hierro:
un nuevo paradigma. Programa de Hematología Am Soc Hematol Educ 2016; 2016: 57.
2. Krayenbuehl PA, Battegay E, Breymann C, et al. Hierro intravenoso para el tratamiento de

la fatiga en mujeres premenopáusicas no anémicas con baja concentración de ferritina
sérica. Blood 2011; 118: 3222.
3. Sharma R, Stanek JR, Koch TL, et al. Tratamiento con hierro intravenoso en mujeres
adolescentes que menstrúan con deficiencia de hierro no anémicas y que presentan
fatiga. Am J Hematol 2016; 91: 973.
4. Patterson AJ, Brown WJ, Roberts DC. El tratamiento dietético y complementario de la

deficiencia de hierro produce mejoras en la salud general y la fatiga en las mujeres
australianas en edad fértil. J Am Coll Nutr 2001; 20: 337.
5. Verdon F, Burnand B, Stubi CL y col. Suplementos de hierro para la fatiga inexplicable en

mujeres no anémicas: ensayo controlado con placebo, aleatorizado, doble ciego. BMJ
2003; 326: 1124.
6. Vaucher P, Druais PL, Waldvogel S, Favrat B. Efecto de la suplementación con hierro

sobre la fatiga en mujeres no anémicas que menstrúan con niveles bajos de ferritina: un
ensayo controlado aleatorio. CMAJ 2012; 184: 1247.
7. Rowland TW, Deisroth MB, Green GM, Kelleher JF. El efecto de la terapia con hierro sobre
la capacidad de ejercicio de corredores adolescentes no anémicos con deficiencia de
hierro. Am J Dis Child 1988; 142: 165.
8. Pittori C, Buser A, Gasser UE, et al. Un programa piloto de sustitución de hierro en

mujeres donantes de sangre con deficiencia de hierro sin anemia. Vox Sang 2011; 100:
303.
9. Burden RJ, Morton K, Richards T, et al. ¿Es beneficioso el tratamiento con hierro en
atletas de resistencia con deficiencia de hierro pero no anémicos (IDNA)? Una revisión
sistemática y un metanálisis. Br J Sports Med 2015; 49: 1389.
10. Achebe MM, Gafter-Gvili A. Cómo trato la anemia durante el embarazo: hierro, cobalamina
y ácido fólico. Blood 2017; 129: 940.
11. Auerbach M, Spivak J. Tratamiento de la deficiencia de hierro en los ancianos: un nuevo

paradigma. Clin Geriatr Med 2019; 35: 307.
12. Rimon E, Kagansky N, Kagansky M, et al. Are we giving too much iron? Low-dose iron
therapy is effective in octogenarians. Am J Med 2005; 118:1142.
13. Gomollón F, Gisbert JP. Intravenous iron in inflammatory bowel diseases. Curr Opin
Gastroenterol 2013; 29:201.
14. Jimenez K, Gasche C, Auerbach M. On both sides of the ocean. Blood Transfus 2016;
14:197.
15. de Silva AD, Mylonaki M, Rampton DS. Oral iron therapy in inflammatory bowel disease:
usage, tolerance, and efficacy. Inflamm Bowel Dis 2003; 9:316.
16. Erichsen K, Ulvik RJ, Nysaeter G, et al. Oral ferrous fumarate or intravenous iron sucrose
for patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2005; 40:1058.
17. Lee T, Clavel T, Smirnov K, et al. Oral versus intravenous iron replacement therapy
distinctly alters the gut microbiota and metabolome in patients with IBD. Gut 2017; 66:863.
18. Gasché C, Dejaco C, Waldhoer T, et al. Intravenous iron and erythropoietin for anemia
associated with Crohn disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;
126:782.
19. Schreiber S, Howaldt S, Schnoor M, et al. Recombinant erythropoietin for the treatment of
anemia in inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996; 334:619.
20. García-López S, Bocos JM, Gisbert JP, et al. High-dose intravenous treatment in iron
deficiency anaemia in inflammatory bowel disease: early efficacy and impact on quality of
life. Blood Transfus 2016; 14:199.
21. Schröder O, Mickisch O, Seidler U, et al. Intravenous iron sucrose versus oral iron
supplementation for the treatment of iron deficiency anemia in patients with inflammatory
bowel disease--a randomized, controlled, open-label, multicenter study. Am J
22. Gasche C, Berstad A, Befrits R, et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron
deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:1545.
23. Reinisch W, Chowers Y, Danese S, et al. The management of iron deficiency in

inflammatory bowel disease--an online tool developed by the RAND/UCLA
appropriateness method. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1109.
24. Gasche C, Evstatiev R, Haas T, et al. [Diagnosis and treatment of iron deficiency and
anaemia in inflammatory bowel diseases. Consensus of the Austrian IBD Working Party]. Z
25. Stein J, Bager P, Befrits R, et al. Anaemia management in patients with inflammatory
bowel disease: routine practice across nine European countries. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2013; 25:1456.
26. Bodemar G, Kechagias S, Almer S, Danielson BG. Treatment of anaemia in inflammatory

bowel disease with iron sucrose. Scand J Gastroenterol 2004; 39:454.
27. Mamula P, Piccoli DA, Peck SN, et al. Total dose intravenous infusion of iron dextran for
iron-deficiency anemia in children with inflammatory bowel disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2002; 34:286.
28. Lindgren S, Wikman O, Befrits R, et al. Intravenous iron sucrose is superior to oral iron
sulphate for correcting anaemia and restoring iron stores in IBD patients: A randomized,
controlled, evaluator-blind, multicentre study. Scand J Gastroenterol 2009; 44:838.
29. Gasche C, Ahmad T, Tulassay Z, et al. Ferric maltol is effective in correcting iron deficiency
anemia in patients with inflammatory bowel disease: results from a phase-3 clinical trial
program. Inflamm Bowel Dis 2015; 21:579.

30. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J
Hematol 2016; 91:31.
31. Kim YW, Bae JM, Park YK, et al. Effect of Intravenous Ferric Carboxymaltose on
Hemoglobin Response Among Patients With Acute Isovolemic Anemia Following
Gastrectomy: The FAIRY Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317:2097.
32. Richards T, Baikady RR, Clevenger B, et al. Preoperative intravenous iron to treat anaemia
before major abdominal surgery (PREVENTT): a randomised, double-blind, controlled trial.
Lancet 2020.
33. Ng O, Keeler BD, Mishra A, et al. Iron therapy for preoperative anaemia. Cochrane
Database Syst Rev 2019; 12:CD011588.
34. Khalafallah AA, Yan C, Al-Badri R, et al. Intravenous ferric carboxymaltose versus
standard care in the management of postoperative anaemia: a prospective, open-label,
randomised controlled trial. Lancet Haematol 2016; 3:e415.
35. Hershko C, Ronson A. Iron deficiency, Helicobacter infection and gastritis. Acta Haematol
2009; 122:97.
36. Auerbach M, Liang AS, Glaspy J. Intravenous iron in chemotherapy and cancer-related
anemia. Community Oncol 2012; 9:289.
37. Gafter-Gvili A, Rozen-Zvi B, Vidal L, et al. Intravenous iron supplementation for the
treatment of chemotherapy-induced anaemia - systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. Acta Oncol 2013; 52:18.
38. Rodgers GM 3rd, Becker PS, Blinder M, et al. Cancer- and chemotherapy-induced anemia.
J Natl Compr Canc Netw 2012; 10:628.
39. Kim YT, Kim SW, Yoon BS, et al. Effect of intravenously administered iron sucrose on the
prevention of anemia in the cervical cancer patients treated with concurrent
chemoradiotherapy. Gynecol Oncol 2007; 105:199.
40. Dangsuwan P, Manchana T. Blood transfusion reduction with intravenous iron in

gynecologic cancer patients receiving chemotherapy. Gynecol Oncol 2010; 116:522.
41. Steinmetz T, Tschechne B, Harlin O, et al. Clinical experience with ferric carboxymaltose in
the treatment of cancer- and chemotherapy-associated anaemia. Ann Oncol 2013; 24:475.
42. Spivak JL. Polycythemia vera: myths, mechanisms, and management. Blood 2002;
100:4272.

43. Clénin G, Cordes M, Huber A, et al. Iron deficiency in sports - definition, influence on
performance and therapy. Swiss Med Wkly 2015; 145:w14196.
44. Alaunyte I, Stojceska V, Plunkett A. Iron and the female athlete: a review of dietary
treatment methods for improving iron status and exercise performance. J Int Soc Sports
Nutr 2015; 12:38.
45. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, et al. Ferrous sulfate supplementation causes significant
gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One
2015; 10:e0117383.
46. Bregman DB, Morris D, Koch TA, et al. Hepcidin levels predict nonresponsiveness to oral
iron therapy in patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013; 88:97.
47. Werner E, Kaltwasser JP, Ihm P. [Oral iron treatment: intestinal absorption and the
influence of a meal (author's transl)]. Dtsch Med Wochenschr 1977; 102:1061.
48. Powers JM, Buchanan GR, Adix L, et al. Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron
Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional
Iron-Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317:2297.
49. Boggs DR. Fate of a ferrous sulfate prescription. Am J Med 1987; 82:124.
50. Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood 2015; 126:1971.
51. Auerbach M, Schrier S. Treatment of iron deficiency is getting trendy. Lancet Haematol
2017; 4:e500.
52. Moretti D, Goede JS, Zeder C, et al. Oral iron supplements increase hepcidin and
decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women.
Blood 2015; 126:1981.
53. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, et al. Iron absorption from oral iron supplements
given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily
split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomised controlled trials. Lancet
Haematol 2017; 4:e524.
54. Stoffel NU, Zeder C, Brittenham GM, et al. Iron absorption from supplements is greater
with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic women.
Haematologica 2020; 105:1232.
55. Crosby WH. The rationale for treating iron deficiency anemia. Arch Intern Med 1984;
144:471.

56. Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for iron-deficiency anemia in
adults. Am J Med 2008; 121:943.
57. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med 2014; 371:1324.
58. Li N, Zhao G, Wu W, et al. The Efficacy and Safety of Vitamin C for Iron Supplementation
in Adult Patients With Iron Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw
Open 2020; 3:e2023644.
59. Cook JD, Reddy MB. Effect of ascorbic acid intake on nonheme-iron absorption from a
complete diet. Am J Clin Nutr 2001; 73:93.
60. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Branco C, Palacios S, et al. Tolerability of different oral iron
supplements: a systematic review. Curr Med Res Opin 2013; 29:291.
61. Lund EK, Wharf SG, Fairweather-Tait SJ, Johnson IT. Oral ferrous sulfate supplements
increase the free radical-generating capacity of feces from healthy volunteers. Am J Clin
Nutr 1999; 69:250.
62. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372:1832.
63. Röhrig G, Steinmetz T, Stein J, et al. [Efficacy and tolerability of ferric carboxymaltose in
geriatric patients with anemia. Data from three non-interventional studies]. MMW Fortschr
Med 2014; 156 Suppl 2:48.
64. Litton E, Xiao J, Ho KM. Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing
requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of
randomised clinical trials. BMJ 2013; 347:f4822.
65. Breymann C, Milman N, Mezzacasa A, et al. Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the
treatment of pregnant women with iron deficiency anemia: an international, open-label,
randomized controlled trial (FER-ASAP). J Perinat Med 2016.
66. Abdulrehman J, Tang GH, Auerbach M, et al. The safety and efficacy of ferumoxytol in the
treatment of iron deficiency: a systematic review and meta-analysis. Transfusion 2019;
59:3646.
67. Rodgers GM, Auerbach M, Cella D, et al. High-molecular weight iron dextran: a wolf in
sheep's clothing? J Am Soc Nephrol 2008; 19:833.
68. Auerbach M, Ballard H. Clinical use of intravenous iron: administration, efficacy, and safety.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010; 2010:338.
69. Adkinson NF, Strauss WE, Macdougall IC, et al. Comparative safety of intravenous
ferumoxytol versus ferric carboxymaltose in iron deficiency anemia: A randomized trial. Am
J Hematol 2018; 93:683.
70. Hetzel D, Strauss W, Bernard K, et al. A Phase III, randomized, open-label trial of
ferumoxytol compared with iron sucrose for the treatment of iron deficiency anemia in
patients with a history of unsatisfactory oral iron therapy. Am J Hematol 2014; 89:646.
71. Macdougall IC, Strauss WE, McLaughlin J, et al. A randomized comparison of ferumoxytol
and iron sucrose for treating iron deficiency anemia in patients with CKD. Clin J Am Soc
Nephrol 2014; 9:705.
72. Sav T, Tokgoz B, Sipahioglu MH, et al. Is there a difference between the allergic potencies
of the iron sucrose and low molecular weight iron dextran? Ren Fail 2007; 29:423.
73. Kosch M, Bahner U, Bettger H, et al. A randomized, controlled parallel-group trial on

efficacy and safety of iron sucrose (Venofer) vs iron gluconate (Ferrlecit) in haemodialysis
patients treated with rHuEpo. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1239.
74. Auerbach M, Chaudhry M, Goldman H, Ballard H. Value of methylprednisolone in

prevention of the arthralgia-myalgia syndrome associated with the total dose infusion of
iron dextran: a double blind randomized trial. J Lab Clin Med 1998; 131:257.
75. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron:

guidance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99:1671.
76. Bircher AJ, Auerbach M. Hypersensitivity from intravenous iron products. Immunol Allergy
Clin North Am 2014; 34:707.
77. Auerbach M, Pappadakis JA, Bahrain H, et al. Safety and efficacy of rapidly administered
(one hour) one gram of low molecular weight iron dextran (INFeD) for the treatment of iron
deficient anemia. Am J Hematol 2011; 86:860.
78. Auerbach M, Winchester J, Wahab A, et al. A randomized trial of three iron dextran
infusion methods for anemia in EPO-treated dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;
31:81.
79. Ondo WG. Intravenous iron dextran for severe refractory restless legs syndrome. Sleep
Med 2010; 11:494.
80. Auerbach M, Rodgers GM. Intravenous iron. N Engl J Med 2007; 357:93.
81. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Update on adverse drug events
associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:378.
82. Miller HJ, Hu J, Valentine JK, Gable PS. Efficacy and tolerability of intravenous ferric
gluconate in the treatment of iron deficiency anemia in patients without kidney disease.
Arch Intern Med 2007; 167:1327.
83. Folkert VW, Michael B, Agarwal R, et al. Chronic use of sodium ferric gluconate complex in
hemodialysis patients: safety of higher-dose (> or =250 mg) administration. Am J Kidney
Dis 2003; 41:651.
84. Macdougall IC, Roche A. Administration of intravenous iron sucrose as a 2-minute push to
CKD patients: a prospective evaluation of 2,297 injections. Am J Kidney Dis 2005; 46:283.
85. Chandler G, Harchowal J, Macdougall IC. Intravenous iron sucrose: establishing a safe
dose. Am J Kidney Dis 2001; 38:988.
86. Karki NR, Auerbach M. Single total dose infusion of ferumoxytol (1020 mg in 30 minutes) is
an improved method of administration of intravenous iron. Am J Hematol 2019; 94:E229.
87. Rosner MH, Auerbach M. Ferumoxytol for the treatment of iron deficiency. Expert Rev
Hematol 2011; 4:399.
88. Vadhan-Raj S, Strauss W, Ford D, et al. Efficacy and safety of IV ferumoxytol for adults
with iron deficiency anemia previously unresponsive to or unable to tolerate oral iron. Am J
Hematol 2014; 89:7.
89. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warnings and changes prescribing inst
ructions to decrease the risk of serious allergic reactions with anemia drug Feraheme (feru
moxytol) [3-30-15] http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm440138.htm (Accessed on Ap
ril 02, 2015).
90. Ferumoxytol injection. US FDA prescribing information (revised March, 2015) http://www.ac
cessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/022180s011s013lbl.pdf (Accessed on April 0
2, 2015).
91. FERAHEME (ferumoxytol) - Important Changes to the Delivery and New Restrictions on th
e Use Due to Information on Serious Allergic Reactions - For Health Professionals [Novem
ber 21, 2014] http://healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2014/42607a-en
g.php (Accessed on April 02, 2015).
92. Van Wyck DB, Martens MG, Seid MH, et al. Intravenous ferric carboxymaltose compared
with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2007; 110:267.
93. Breymann C, Gliga F, Bejenariu C, Strizhova N. Comparative efficacy and safety of

intravenous ferric carboxymaltose in the treatment of postpartum iron deficiency anemia.
Int J Gynaecol Obstet 2008; 101:67.

94. Kulnigg S, Stoinov S, Simanenkov V, et al. A novel intravenous iron formulation for
treatment of anemia in inflammatory bowel disease: the ferric carboxymaltose
(FERINJECT) randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2008; 103:1182.
95. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart
failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361:2436.
96. Van Wyck DB, Mangione A, Morrison J, et al. Large-dose intravenous ferric
carboxymaltose injection for iron deficiency anemia in heavy uterine bleeding: a
randomized, controlled trial. Transfusion 2009; 49:2719.
97. Onken JE, Bregman DB, Harrington RA, et al. A multicenter, randomized, active-controlled
study to investigate the efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose in patients
with iron deficiency anemia. Transfusion 2014; 54:306.
98. Macdougall IC, Bock AH, Carrera F, et al. FIND-CKD: a randomized trial of intravenous
ferric carboxymaltose versus oral iron in patients with chronic kidney disease and iron
deficiency anaemia. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2075.
99. Christoph P, Schuller C, Studer H, et al. Intravenous iron treatment in pregnancy:

comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. J Perinat Med 2012;
40:469.
100. Schneider J, Krafft A, Manconi M, et al. Open-label study of the efficacy and safety of
intravenous ferric carboxymaltose in pregnant women with restless legs syndrome. Sleep
Med 2015; 16:1342.
101. Froessler B, Collingwood J, Hodyl NA, Dekker G. Intravenous ferric carboxymaltose for
anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth 2014; 14:115.
102. Wolf M, Chertow GM, Macdougall IC, et al. Randomized trial of intravenous iron-induced
hypophosphatemia. JCI Insight 2018; 3.
103. Smyth B, Ong S. Severe hypocalcaemia and hypophosphataemia following intravenous

iron and denosumab: a novel drug interaction. Intern Med J 2016; 46:360.
104. Blazevic A, Hunze J, Boots JM. Severe hypophosphataemia after intravenous iron
administration. Neth J Med 2014; 72:49.
105. Fierz YC, Kenmeni R, Gonthier A, et al. Severe and prolonged hypophosphatemia after
intravenous iron administration in a malnourished patient. Eur J Clin Nutr 2014; 68:531.
106. Anand G, Schmid C. Severe hypophosphataemia after intravenous iron administration.

BMJ Case Rep 2017; 2017.

107. Wolf M, Rubin J, Achebe M, et al. Effects of Iron Isomaltoside vs Ferric Carboxymaltose on
Hypophosphatemia in Iron-Deficiency Anemia: Two Randomized Clinical Trials. JAMA
2020; 323:432.
108. Schaefer B, Würtinger P, Finkenstedt A, et al. Choice of High-Dose Intravenous Iron

Preparation Determines Hypophosphatemia Risk. PLoS One 2016; 11:e0167146.
109. Klein K, Asaad S, Econs M, Rubin JE. Severe FGF23-based hypophosphataemic

osteomalacia due to ferric carboxymaltose administration. BMJ Case Rep 2018; 2018.
110. Huang LL, Lee D, Troster SM, et al. A controlled study of the effects of ferric
carboxymaltose on bone and haematinic biomarkers in chronic kidney disease and
pregnancy. Nephrol Dial Transplant 2018; 33:1628.
111. Derman R, Roman E, Modiano MR, et al. A randomized trial of iron isomaltoside versus
iron sucrose in patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2017; 92:286.
112. Auerbach M, Henry D, Derman RJ, et al. A prospective, multi-center, randomized

comparison of iron isomaltoside 1000 versus iron sucrose in patients with iron deficiency
anemia; the FERWON-IDA trial. Am J Hematol 2019; 94:1007.
113. Bhandari S, Kalra PA, Kothari J, et al. A randomized, open-label trial of iron isomaltoside
1000 (Monofer®) compared with iron sucrose (Venofer®) as maintenance therapy in
haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2015; 30:1577.
114. Kalra PA, Bhandari S, Saxena S, et al. A randomized trial of iron isomaltoside 1000 versus
oral iron in non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients with anaemia. Nephrol
Dial Transplant 2016; 31:646.
115. Reinisch W, Staun M, Tandon RK, et al. A randomized, open-label, non-inferiority study of
intravenous iron isomaltoside 1,000 (Monofer) compared with oral iron for treatment of
anemia in IBD (PROCEED). Am J Gastroenterol 2013; 108:1877.
116. Johansson PI, Rasmussen AS, Thomsen LL. Intravenous iron isomaltoside 1000
(Monofer®) reduces postoperative anaemia in preoperatively non-anaemic patients
undergoing elective or subacute coronary artery bypass graft, valve replacement or a
combination thereof: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial (the
PROTECT trial). Vox Sang 2015; 109:257.
117. Birgegård G, Henry D, Glaspy J, et al. A Randomized Noninferiority Trial of Intravenous

Iron Isomaltoside versus Oral Iron Sulfate in Patients with Nonmyeloid Malignancies and
Anemia Receiving Chemotherapy: The PROFOUND Trial. Pharmacotherapy 2016; 36:402.

118. Holm C, Thomsen LL, Norgaard A, Langhoff-Roos J. Single-dose intravenous iron infusion
versus red blood cell transfusion for the treatment of severe postpartum anaemia: a
randomized controlled pilot study. Vox Sang 2017; 112:122.
119. Hildebrandt PR, Bruun Ne, Nielsen OW, et al. Effects of administration of iron isomaltoside
1000 in patients with chronic heart failure. A pilot study. Transfus Altern Transfus Med
2010; 11:131.
120. Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet
2007; 369:1502.
121. Fishbane S, Ungureanu VD, Maesaka JK, et al. The safety of intravenous iron dextran in
hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1996; 28:529.
122. Szebeni J, Fishbane S, Hedenus M, et al. Hypersensitivity to intravenous iron:

classification, terminology, mechanisms and management. Br J Pharmacol 2015;
172:5025.
123. Macdougall IC, Vernon K. Complement Activation-Related Pseudo-Allergy: A Fresh Look

at Hypersensitivity Reactions to Intravenous Iron. Am J Nephrol 2017; 45:60.
124. Auerbach M, Gafter-Gvili A, Macdougall IC. Intravenous iron: a framework for changing the
management of iron deficiency. Lancet Haematol 2020; 7:e342.
125. Winyard PG, Blake DR, Chirico S, et al. Mechanism of exacerbation of rheumatoid
synovitis by total-dose iron-dextran infusion: in-vivo demonstration of iron-promoted
oxidant stress. Lancet 1987; 1:69.
126. Bircher AJ, Auerbach M. Hypersensitivity from intravenous iron products. Immunol Allergy
Clin N Am 2014; 34:707.
127. Barton JC, Barton EH, Bertoli LF, et al. Intravenous iron dextran therapy in patients with
iron deficiency and normal renal function who failed to respond to or did not tolerate oral
iron supplementation. Am J Med 2000; 109:27.
128. Auerbach M, Strauss W, Auerbach S, et al. Safety and efficacy of total dose infusion of
1,020 mg of ferumoxytol administered over 15 min. Am J Hematol 2013; 88:944.
129. Wang C, Graham DJ, Kane RC, et al. Comparative Risk of Anaphylactic Reactions
Associated With Intravenous Iron Products. JAMA 2015; 314:2062.
130. DeLoughery TG, Auerbach M. Is low-molecular weight iron dextran really the most risky
iron?--Unconvincing data from an unconvincing study. Am J Hematol 2016; 91:451.

131. Avni T, Bieber A, Grossman A, et al. The safety of intravenous iron preparations:
systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2015; 90:12.
132. Wysowski DK, Swartz L, Borders-Hemphill BV, et al. Use of parenteral iron products and
serious anaphylactic-type reactions. Am J Hematol 2010; 85:650.
133. Critchley J, Dundar Y. Adverse events associated with intravenous iron infusion (low-
molecular-weight iron dextran and iron sucrose): a systematic review. Transfusion
Alternatives in Transfusion Medicine 2007; 9:8.
134. Coyne DW, Adkinson NF, Nissenson AR, et al. Sodium ferric gluconate complex in
hemodialysis patients. II. Adverse reactions in iron dextran-sensitive and dextran-tolerant
patients. Kidney Int 2003; 63:217.
135. Santosh S, Podaralla P, Miller B. Anaphylaxis with elevated serum tryptase after
administration of intravenous ferumoxytol. NDT Plus 2010; 3:341.
136. Bailie GR. Comparison of rates of reported adverse events associated with i.v. iron
products in the United States. Am J Health Syst Pharm 2012; 69:310.
137. Auerbach M, Kane RC. Caution in making inferences from FDA's Adverse Event Reporting
System. Am J Health Syst Pharm 2012; 69:922.
138. Marx JJ. Iron and infection: competition between host and microbes for a precious
element. Best Pract Res Clin Haematol 2002; 15:411.
139. Torres S, Kuo YH, Morris K, et al. Intravenous iron following cardiac surgery does not
increase the infection rate. Surg Infect (Larchmt) 2006; 7:361.
140. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Cuenca J, et al. Very-short-term perioperative intravenous

iron administration and postoperative outcome in major orthopedic surgery: a pooled
analysis of observational data from 2547 patients. Transfusion 2014; 54:289.
141. Henry DH, Dahl NV, Auerbach M, et al. Intravenous ferric gluconate significantly improves
response to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving
chemotherapy. Oncologist 2007; 12:231.
142. Beguin Y, Maertens J, De Prijck B, et al. Darbepoetin-alfa and intravenous iron

administration after autologous hematopoietic stem cell transplantation: A prospective
multicenter randomized trial. Accepted for publication. Am J Hematol 2013.
143. Grasso P. Sarcoma after intramuscular iron injection. Br Med J 1973; 2:667.
144. Greenberg G. Sarcoma after intramuscular iron injection. Br Med J 1976; 1:1508.

145. Modepalli N, Shivakumar HN, McCrudden MT, et al. Transdermal Delivery of Iron Using
Soluble Microneedles: Dermal Kinetics and Safety. J Pharm Sci 2016; 105:1196.
146. Kitsati N, Liakos D, Ermeidi E, et al. Rapid elevation of transferrin saturation and serum
hepcidin concentration in hemodialysis patients after intravenous iron infusion.
Haematologica 2015; 100:e80.
147. Hershko C, Camaschella C. Cómo trato la anemia por deficiencia de hierro refractaria
inexplicable. Blood 2014; 123: 326.
148. Hershko C, Hoffbrand AV, Keret D y col. Papel de la gastritis autoinmune, Helicobacter
pylori y la enfermedad celíaca en la anemia ferropénica refractaria o inexplicada.
Haematologica 2005; 90: 585.
Tema 7148 Versión 122.0

Tratamiento de La Anemia Por Deficiencia de Hierro en Adultos - UpToDate

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tratamiento de La Anemia Por Deficiencia de Hierro en Adultos - UpToDate

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

21/11/21 19:39 Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos - UpToDate

Divulgaciones del colaborador

Los desafíos en el tratamiento de la deficiencia de hierro incluyen encontrar y abordar la causa

Las revisiones de temas separados también discuten el tratamiento de la deficiencia de hierro

● Lactantes y niños pequeños (consulte "Deficiencia de hierro en lactantes y niños <12

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 1/51

La prevención de la deficiencia de hierro en determinadas poblaciones de riesgo también se

Indicaciones de tratamiento - Independientemente de la presencia de síntomas, todos los

● Síntomas de anemia, que pueden incluir debilidad, dolor de cabeza, disminución de la

Síntomas similares, especialmente fatiga e intolerancia al ejercicio, también pueden presentarse

Cuando está indicado el tratamiento, el enfoque habitual es la reposición de hierro. La

El enfoque de la terapia se individualiza según la etiología y la gravedad de la deficiencia de

● Un ensayo asignó al azar a 90 mujeres premenopáusicas no anémicas con fatiga, ferritina

● Tres ensayos que asignaron aleatoriamente a grupos de mujeres no anémicas con

● Ensayos adicionales en corredores y donantes de sangre han demostrado que la

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 3/51

No se recomienda la administración rutinaria de hierro a personas sin deficiencia de hierro. En

Fuente de la deficiencia / pérdida de sangre : el tratamiento de la deficiencia de hierro y la

● Absorción alterada : ciertas afecciones gastrointestinales pueden provocar deficiencia de

● Embarazo : el embarazo aumenta las necesidades de hierro para el desarrollo fetal /

● Sangrado : el sangrado es la causa más común de deficiencia de hierro en adultos.

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 4/51

• Mujeres que menstrúan: la menstruación normal no conduce a la deficiencia de hierro

• Otro sitio de sangrado conocido : otros sitios de sangrado conocidos incluyen

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 5/51

unidad de concentrado de glóbulos rojos transfundidos a un adulto, siempre que no haya

● Volumen total - 300 mL

Adolescentes : (consulte "Requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en adolescentes",

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 6/51

Enfermedad inflamatoria intestinal : la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 7/51

El mecanismo se debe principalmente a la eliminación o derivación de los tejidos intestinales

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 8/51

Se ha demostrado que la administración perioperatoria de hierro reduce el grado de anemia y,

Los ensayos aleatorios incluyen los siguientes:

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle=… 9/51

También se han realizado otros ensayos en poblaciones quirúrgicas específicas, como se

Los detalles de la evaluación y el tratamiento de estas afecciones se presentan por separado:

● H. pylori : (consulte "Indicaciones y pruebas de diagnóstico para la infección por

● Gastritis autoinmune - (Ver "Gastritis atrófica metaplásica (crónica)" .)

● Enfermedad celíaca : (consulte "Epidemiología, patogenia y manifestaciones clínicas de

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle… 10/51

No demoramos el reemplazo de hierro mientras tratamos la infección por helicobacter y / o

Las terapias efectivas para la anemia asociada al cáncer incluyen el tratamiento de la

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle… 11/51

Síndromes mieloproliferativos : la deficiencia de hierro no es un problema durante las

Insuficiencia cardíaca : la anemia es un hallazgo frecuente en pacientes con insuficiencia

La terapia incluye asesoramiento nutricional y reposición de hierro [ 43 , 44 ]. Un metaanálisis

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle… 12/51

PRODUCTOS DE REEMPLAZO DE HIERRO

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle… 13/51

• Los síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple,

• En el segundo trimestre del embarazo, si la Hb es menor de 10,5 g, o en cualquier

El uso de hierro intravenoso permite la administración de dosis de reemplazo casi completas en

Como se indica a continuación, no utilizamos otras vías de administración como el hierro

uptodate.yabesh.ir/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron deficiency anemia&source=search_result&selectedTitle… 14/51

● Tratamiento de la anemia ferropénica

Como se señaló anteriormente, se debe abordar la fuente de la deficiencia de hierro / el lugar

● Maltol férrico : el comprimido de 30 mg contiene 30 mg de hierro elemental

• Comprimido de 240 mg (contiene 27 mg de hierro elemental por comprimido)

• Tableta de 325 mg (contiene 65 mg de hierro elemental por tableta)

● Complejo de hierro polisacárido

• Varias tabletas de venta libre (p. Ej., NovaFerrum 50 contiene 50 mg de hierro