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CAPTULO 21

Anemias nutricionales
M. Elena Quintas Herrero, Ana M. Requejo Marcos

La anemia es un trastorno caracterizado por la disminucin de la cantidad de he-


moglobina, afectndose tambin, con frecuencia, el tamao y nmero de eritrocitos.
Estas modificaciones limitan el intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre
la sangre y los tejidos, y condicionan un deterioro funcional (con aparicin de decai-
miento, letargia, palpitaciones, dolor de cabeza, alopecia, etc.).

Algunas anemias pueden deberse a hemorragias, alteraciones genticas, enfer-


medades crnicas o factores txicos. Pero en un alto porcentaje se deben al se-
guimiento de dietas inadecuadas que no proporcionan las cantidades correctas
de los nutrientes requeridos para la sntesis eritroctica y hemoglobnica normal
(vase Tabla 21.1).

Tabla 21.1. Nutrientes requeridos para la sntesis eritroctica y hemoglobnica normal.

I. Minerales
Hierro
Cobre
Zinc
Magnesio
II. Vitaminas
Vitamina C
Vitamina B6
Vitamina A
cido flico
Vitamina B12
III. Protenas

Numerosos estudios muestran una alta prevalencia de anemia, especialmen-


te por deficiencia en hierro, en diferentes colectivos, entre los que destacan lac-
tantes, nios y adolescentes, mujeres en edad frtil, mujeres gestantes y ancianos.
Las carencias en cido flico y/o vitamina B12 son tambin, con relativa frecuen-
cia, responsables del problema.
La identificacin de la causa exacta de la anemia ayudar a establecer las
pautas nutricionales o de tratamiento ms correctas para la resolucin del pro-
blema.

Anemia ferropnica
La anemia ferropnica es uno de los problemas nutricionales ms frecuente-
mente observados en todo el mundo. La OMS estima que aproximadamente
un 15% de la poblacin mundial presenta este tipo de anemia, caracterizada
por la produccin de eritrocitos pequeos (anemia microctica) y por la dismi-
nucin de los niveles de hemoglobina, que representa el ltimo estadio de la
deficiencia en hierro mantenida durante un largo perodo de tiempo.
21: Anemias nutricionales 191

La etiologa de la anemia ferropnica queda resumida en la Fig. 21.1, y los


factores que favorecen o ayudan a evitar la deficiencia en hierro son los si-
guientes:

Prdida crnica Ingestin o absorcin Aumento de las


de sangre insuficiente necesidades
Hemorragias Dieta baja en hierro Infancia
Grandes prdidas menstruales Adolescencia
Embarazo

Agotamiento de los depsitos de hierro

Eritropoyesis deficiente

Anemia

Fig. 21.1. Etiloga de la anemia ferropnica.

Anticonceptivos
El uso de anovulatorios disminuye el volumen y duracin de las menstruacio-
nes, mejorando la situacin en hierro de las mujeres sanas que utilizan este tipo
de medicacin. Sin embargo, el uso de anticonceptivos intrauterinos aumenta
la prevalencia de menorragia, producindose un incremento de las prdidas en
hierro y aumentando el riesgo de anemia.
Gestacin
Durante la gestacin se produce una gran expansin del volumen sanguneo
del orden del 50% comparado con el pregestacional. Por otra parte, las deman-
das de hierro, tanto de la madre como del feto, se hacen muy superiores (vase
Captulo 7). Esto hace que se observe una anemia moderada, que en la mayor
parte de los casos es fisiolgica, pero que en ocasiones puede llegar a ser pato-
lgica.
Ejercicio fsico
El ejercicio intenso puede causar una anemia caracterizada por una disminu-
cin de las cifras de eritrocitos y de la concentracin de hemoglobina, pero sin
cambios en la morfologa de los hemates (lo que se denomina anemia del de-
portista). Dicho efecto se produce como consecuencia de la hemodilucin
provocada por una expansin del volumen sanguneo y unida tanto a la mayor
destruccin de eritrocitos como a la menor absorcin de hierro. Por otro lado,
estos individuos presentan una mayor demanda de oxgeno para hacer frente a
ejercicios fsicos intensos, por lo que presentan mayores requerimientos de hie-
rro. De hecho, la presencia de anemia por deficiencia de hierro en deportistas
afecta a su rendimiento deportivo (vase Captulo 5).
192 II: Nutricin clnica

Influencias dietticas
Es posible prevenir la deficiencia en hierro aumentando el contenido y la bio-
disponibilidad de este mineral en la dieta. Asimismo, el objetivo del tratamiento
debe consistir en normalizar y restituir los depsitos de hierro, y no simple-
mente en tratar los sntomas producidos por la anemia.
La ingesta de hierro resulta deficitaria para un alto porcentaje de la pobla-
cin, especialmente para la de sexo femenino. Se estima que deben absorberse
diariamente 1,5 mg de hierro para cubrir las necesidades del 80-90% de las
mujeres entre 11 y 50 aos. Teniendo en cuenta que la absorcin media del
mineral es de un 10%, dichas mujeres deberan tomar unos 15 mg/da.
Entre los alimentos que ms hierro contienen se encuentran el hgado, los
riones, carnes rojas, pescados y legumbres (vase Anexo I).
No obstante, la biodisponibilidad del hierro de la dieta es mucho ms im-
portante que el contenido total de la misma. Entre los factores que pueden
modificar la absorcin del hierro se encuentran:
El tipo de hierro diettico. El hierro hemo (presente en carnes rojas, pesca-
dos y aves) se absorbe mucho mejor que el hierro no hemo (presente en
carnes, huevos, caracterstico de alimentos de origen vegetal como cereales,
verduras, hortalizas y frutas), que se absorbe en menor medida, y cuya absor-
cin se ve influenciada por diferentes factores:
- Favorecen su absorcin el cido ascrbico y el consumo de protenas de
origen animal (la accin de 1 g de carne equivale a la de 1 mg de cido
ascrbico), la lactosa de la leche y el alcohol. Para ser efectivas estas sus-
tancias deben ser consumidas junto con el hierro no hemo.
- El consumo de alimentos como carnes, pescados y aves favorece la absor-
cin de este mineral, pues dichos alimentos aportan aminocidos y poli-
pptidos que, durante su digestin a nivel del intestino delgado alto, for-
man con el hierro no hemo complejos solubles de fcil absorcin.
- Inhiben su absorcin la presencia de taninos, carbonatos, oxalatos, fosfatos,
altas cantidades de calcio y fitatos, factores presentes en la fibra diettica y,
tambin, otros alimentos como vegetales, lcteos, t, caf, etc. Esto explica
la dbil absorcin del hierro contenido en alimentos vegetales.
- Cuando se consume t en las comidas, la absorcin del hierro puede dis-
minuir hasta en un 50% por la combinacin del mineral con los taninos y
por la formacin de compuestos insolubles. Tambin el cido actico cau-
sa una reduccin similar en la absorcin, y el hierro de la yema de huevo
se absorbe pobremente por la presencia de fosvitina.
Tambin tiene importancia el estatus en hierro de la persona, de forma que
cuanto menores son sus depsitos, mayor es el grado de absorcin.
Pueden ayudar a resolver la deficiencia en hierro el consumo de suplemen-
tos y alimentos fortificados:
- El uso de suplementos de hierro puede resultar til para determinados
grupos con grandes necesidades de este mineral: mujeres con menorragia,
gestantes y madres que alimentan con lactancia natural a recin nacidos
con bajo peso. Sin embargo, implica una aceptacin menos segura y, en
ocasiones, condiciona molestias gstricas, siendo abandonado.
- El refuerzo de las frmulas para los lactantes y la fortificacin de los ce-
reales y otros alimentos constituyen medidas eficaces para aumentar la
ingesta de hierro. Estos alimentos llegan a amplios segmentos de la pobla-
cin en las cantidades suficientes para hacer que disminuya la prevalencia
de este tipo de anemia.
21: Anemias nutricionales 193

Para evitar, o corregir, la deficiencia en hierro pueden hacerse las siguientes


recomendaciones:
Mejorar la seleccin de alimentos, eligiendo aquellos que contengan mayor
proporcin de hierro hemo.
Aumentar el consumo de alimentos como carne o pescado, que tienen hie-
rro hemo y aumentan la absorcin del hierro no hemo aportado por otros
alimentos.
Incluir alimentos ricos en vitamina C en las comidas en las que se quiera in-
crementar la absorcin de hierro. Por ejemplo, en el desayuno con el objeto
de aumentar la absorcin del hierro aportado por cereales enriquecidos.
Evitar tomar grandes cantidades de fibra diettica junto con la ingesta de
hierro no hemo.
Suprimir el consumo de grandes cantidades de t, caf o cido actico (vina-
gres) en las comidas.
Dado que la deficiencia en hierro es muy prevalente, especialmente en la
poblacin femenina, sera deseable tomar medidas preventivas o hacer un diag-
nstico del problema cuando empiece a surgir (y se alteren los niveles de ferri-
tina, protoporfirinas eritrocitarias y otros parmetros bioqumicos), para evitar
la aparicin de la anemia. sta constituye la manifestacin clnica de un proble-
ma nutricional que no debera observarse en poblaciones desarrolladas como la
nuestra.
Anemias megaloblsticas
Reflejan una alteracin en la sntesis de ADN. Habitualmente son causadas por
una deficiencia en vitamina B12 o en cido flico, pues ambos nutrientes son
indispensables en la sntesis de nucleoprotenas. Sin embargo, la dieta media es-
paola aporta cantidades elevadas de vitamina B12 y es, con frecuencia, deficita-
ria en cido flico, por lo que el aporte de esta ltima vitamina debe recibir
mucha mayor atencin. Por otra parte, las reservas de folatos se agotan despus
de 2 a 4 meses de seguir una dieta deficiente, mientras que los depsitos de vi-
tamina B12 slo se alteran despus de mantenerse la carencia durante varios
aos.
Aunque la deficiencia en folatos es relativamente frecuente y se asocia a un
aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, procesos neoplsi-
cos, aparicin de malformaciones congnitas y alteraciones de la mucosa intes-
tinal (que llevan a la malabsorcin), el problema rara vez es lo suficientemente
acusado como para llegar a ser causa de anemia.
Pese a ello, se observa anemia por deficiencia en folatos en algunas embara-
zadas y en lactantes que nacen de madres con deficiencia. Las causas ms fre-
cuentes de esta anemia son las dietas inadecuadas durante perodos largos de
tiempo, la absorcin y utilizacin defectuosa de los folatos y el aumento de las
necesidades, especialmente en pocas de crecimiento.
En estos casos, y para reponer los depsitos de folatos, se recomienda suple-
mentar con 1 mg de cido flico durante 2-3 semanas y seguir dietas con un
aporte adecuado de la vitamina.
Los alimentos con mayor contenido en cido flico son las verduras, espe-
cialmente las de hoja verde, hortalizas y frutas (vase Anexo I). Esta vitamina es
destruida por el calor, por lo que se recomienda que tanto frutas como hortali-
zas sean consumidas crudas o sometidas a la mnima coccin.
La anemia perniciosa (provocada por deficiencia en vitamina B12) es una
anemia megaloblstica y macroctica. La causa ms frecuente de esta carencia
vitamnica es secundaria a la falta de factor intrnseco, necesario para la absor-
cin de la vitamina a partir de la dieta. De manera menos frecuente, tambin
194 II: Nutricin clnica

podemos encontrar deficiencia de vitamina B12 en vegetarianos estrictos, dado


que esta vitamina se encuentra, principalmente, en alimentos de origen animal.
En la anemia perniciosa se recomienda una dieta rica en protenas (1,5
g/kg de peso corporal), tanto para mejorar la funcin heptica como para la
regeneracin sangunea.
Las carnes, especialmente de vaca y cerdo, los huevos, la leche y sus deriva-
dos son particularmente ricos en vitamina B12 (vase Anexo I). Asimismo, de-
ben incluirse en la dieta alimentos que contengan hierro y cido flico.
El consumo espordico de hgado es especialmente til, ya que proporciona
una buena fuente de hierro, vitamina B12, cido flico y otros nutrientes im-
portantes.
Anemia por deficiencia de cobre
El cobre es un metal esencial para la correcta formacin de hemoglobina. Las
cantidades de cobre necesarias para esta funcin son pequeas y, por lo general,
se cubren fcilmente con la dieta. La deficiencia puede darse en nios alimen-
tados exclusivamente con leche de vaca o con frmulas infantiles que contie-
nen un aporte insuficiente del mineral. Tambin puede observarse como con-
secuencia de sndromes de malabsorcin, o en aquellas personas que reciben
nutricin parenteral no suplementada con cobre y mantenida durante largos
perodos de tiempo.
Otras causas de anemias nutricionales
Malnutricin calrico-proteica: Las protenas son esenciales para la produc-
cin adecuada de la hemoglobina y los eritrocitos. Pero rara vez una anemia
se debe a esta deficiencia concreta, pues el problema suele ir asociado a defi-
ciencias en hierro, cido flico, vitamina B12 y otros nutrientes.
Anemias que responden a la administracin de piridoxina: Se trata de ane-
mias microcticas e hipocrmicas, con valores de hierro generalmente altos.
La causa de esta anemia no es realmente por deficiencia en piridoxina. Se
trata de un problema en la sntesis del grupo hemo, por un defecto heredita-
rio en la formacin de cido D-aminolevulnico (enzima relacionada con la
sntesis del grupo hemo). Esta anemia responde a la piridoxina debido a que
en esta reaccin se requiere piridoxal-5-fosfato.
Anemia hemoltica que responde a la administracin de vitamina E, nutrien-
te con carcter antioxidante involucrado en la proteccin de las membranas
contra el dao oxidativo.

Resumen
Las anemias nutricionales, especialmente por deficiencia en hierro y ci-
do flico, constituyen un problema importante por su prevalencia en
determinados colectivos: lactantes, adolescentes, mujeres en edad frtil,
gestantes y ancianos.
La carne y el pescado son los alimentos que ms cantidad de hierro de
alta biodisponibilidad aportan. Los cereales y otros alimentos reforzados
con hierro tambin contribuyen a aumentar la ingesta de este mineral.
La absorcin de hierro no hemo (de origen vegetal) mejora si se inclu-
yen carne, pescado, aves o alimentos ricos en cido ascrbico en las co-
midas. La lactosa de la leche y el alcohol tambin mejoran la absorcin
del hierro de la dieta, siempre que se consuman junto con el hierro no
hemo y no en otra comida distinta.
21: Anemias nutricionales 195

Los taninos, carbonatos, oxalatos, fosfatos y altas cantidades de calcio


y fitatos, presentes en la fibra diettica, y otros alimentos como t,
caf, etc., dificultan la absorcin del hierro diettico.
Aumentar el consumo de verduras y frutas ayuda a mejorar el aporte de
cido flico y vitamina C, ambos necesarios para conseguir una hema-
topoyesis adecuada.
La poblacin femenina, en especial, debe ser animada a aumentar el
consumo de alimentos ricos en hierro y cido flico.
Otras anemias responden adecuadamente a la ingesta de distintos nu-
trientes como son protenas, vitamina B12, vitamina E, piridoxina y co-
bre. Por ello, las deficiencias en estos y otros nutrientes debe ser evitada.

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