11/1/22 20:36 Evaluación y Manejo de la Obstrucción Intestinal - American Family Physician

  

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Evaluación y manejo de la obstrucción intestinal

Se encuentra disponible un artículo más reciente sobre la obstrucción intestinal.
(https://www.aafp.org/afp/2018/0915/p362.html)

PATRICK G. JACKSON, MD, y MANISH RAIJI, MD, Hospital Universitario de Georgetown, Washington,
Distrito de Columbia

Am Fam Médico.  2011 15 de enero; 83 (2): 159-165.

 
Información para el paciente: consulte el folleto relacionado sobre obstrucción intestinal
(https://www.aafp.org/afp/2011/0115/p166.html) , escrito por los autores de este artículo.

La obstrucción intestinal aguda ocurre cuando hay una interrupción en el flujo hacia adelante del
contenido intestinal. Esta interrupción puede ocurrir en cualquier punto a lo largo del tracto
gastrointestinal y los síntomas clínicos a menudo varían según el nivel de obstrucción. La
obstrucción intestinal es más comúnmente causada por adherencias intraabdominales,
malignidad o hernia intestinal. La presentación clínica generalmente incluye náuseas y vómitos,
dolor abdominal tipo cólico y falta de evacuación de flatos o evacuaciones intestinales. Los
hallazgos clásicos del examen físico de distensión abdominal, timpanismo a la percusión y
ruidos intestinales agudos sugieren el diagnóstico. Las imágenes radiológicas pueden confirmar
el diagnóstico y también pueden servir como investigaciones complementarias útiles cuando el
diagnóstico es menos seguro. Aunque la radiografía es a menudo el estudio inicial, Se
recomienda la tomografía computarizada sin contraste si el índice de sospecha es alto o si la
sospecha persiste a pesar de la radiografía negativa. El tratamiento de las obstrucciones no
complicadas incluye la reposición de líquidos con corrección de los trastornos metabólicos, la
descompresión intestinal y el reposo intestinal. La evidencia de compromiso o perforación
vascular, o la falta de resolución con una descompresión intestinal adecuada es una indicación
para la intervención quirúrgica.

La obstrucción intestinal representa aproximadamente el 15 por ciento de todas las visitas al

1
departamento de emergencias por dolor abdominal agudo. Las complicaciones de la obstrucción
intestinal incluyen isquemia intestinal y perforación. La morbilidad y la mortalidad asociadas con la
obstrucción intestinal han disminuido desde el advenimiento de pruebas de diagnóstico más
sofisticadas, pero la afección sigue siendo un diagnóstico quirúrgico desafiante. Los médicos que
tratan a pacientes con obstrucción intestinal deben sopesar los riesgos de la cirugía con las
consecuencias de un tratamiento conservador inadecuado. En la Figura 1 se muestra un enfoque
sugerido para el paciente con sospecha de obstrucción del intestino delgado .

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SORT: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

CALIFICACIÓN
RECOMENDACIÓN CLÍNICA REFERENCIAS COMENTARIOS
DE EVIDENCIA

La radiografía abdominal es un C 6, 7 La radiografía tiene

examen inicial efectivo en pacientes mayor sensibilidad en
con sospecha de obstrucción la obstrucción de alto
intestinal. grado que en la
obstrucción parcial.

La tomografía computarizada está C 8–10 La tomografía

justificada cuando la radiografía computarizada puede
indica obstrucción intestinal de alto determinar de manera
grado o no es concluyente. confiable la causa de
la obstrucción y si
existen
complicaciones
graves en la mayoría
de los pacientes con
obstrucciones de alto
grado.

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Manejo de la obstrucción del intestino delgado
Figura 1.
Algoritmo para la evaluación y tratamiento de pacientes con sospecha de obstrucción del intestino
delgado.

Fisiopatología
Las preocupaciones fundamentales acerca de la obstrucción intestinal son su efecto sobre el
equilibrio de fluidos/electrolitos en todo el cuerpo y el efecto mecánico que tiene el aumento de la
presión sobre la perfusión intestinal. Proximal al punto de obstrucción, el tracto intestinal se dilata a
2 El
medida que se llena de secreciones intestinales y aire tragado. hecho de que los contenidos
intestinales no pasen a través del tracto intestinal conduce a un cese de flatos y evacuaciones
intestinales. La obstrucción intestinal se puede diferenciar ampliamente en obstrucción del
intestino delgado y del intestino grueso.

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La pérdida de líquido por emesis, edema intestinal y pérdida de la capacidad de absorción conduce
a la deshidratación. La emesis conduce a la pérdida de iones de potasio, hidrógeno y cloruro
gástricos, y la deshidratación significativa estimula la reabsorción de bicarbonato en los túbulos
3
proximales renales y la pérdida de cloruro, lo que perpetúa la alcalosis metabólica. Además de los
trastornos en el equilibrio de líquidos y electrolitos, la estasis intestinal provoca un crecimiento
excesivo de la flora intestinal, lo que puede conducir al desarrollo de emesis feculenta. Además, el
crecimiento excesivo de la flora intestinal en el intestino delgado conduce a la translocación
4
bacteriana a través de la pared intestinal.

La dilatación continua del intestino aumenta las presiones luminales. Cuando las presiones
luminales superan las presiones venosas, la pérdida de drenaje venoso provoca un aumento del
edema y la hiperemia del intestino. Eventualmente, esto puede conducir a compromiso del flujo
arterial al intestino, causando isquemia, necrosis y perforación. Una obstrucción de asa cerrada, en
la que una sección del intestino se obstruye proximal y distalmente, puede sufrir este proceso
rápidamente, con pocos síntomas de presentación. El vólvulo intestinal, la obstrucción de asa
cerrada prototípica, causa torsión del flujo de entrada arterial y drenaje venoso, y es una emergencia
quirúrgica.

Causas y factores de riesgo

Las causas más comunes de obstrucción intestinal incluyen adherencias, neoplasias y hernias (
Tabla 1 ) . Las adherencias resultantes de una cirugía abdominal previa son la causa predominante
de obstrucción del intestino delgado y representan aproximadamente el 60 por ciento de los casos.
5
Las cirugías abdominales inferiores, incluidas las apendicectomías, la cirugía colorrectal, los
procedimientos ginecológicos y las reparaciones de hernias, confieren un mayor riesgo de
obstrucción del intestino delgado por adherencias. Las causas menos comunes de obstrucción
incluyen invaginación intestinal, vólvulo, abscesos intraabdominales, cálculos biliares y cuerpos
extraños.

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Tabla 1.
Causas de la obstrucción intestinal

Enfermedad adhesiva (60 por ciento)

Neoplasia (20 por ciento)

Hernia (10 por ciento)

Enfermedad inflamatoria intestinal (5 por ciento)

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Intususcepción (< 5 por ciento)

Vólvulo (< 5 por ciento)

Otros (< 5 por ciento)

Historia y examen físico

Se debe preguntar a los pacientes sobre su historial de neoplasia abdominal, hernia o reparación de
hernia y enfermedad inflamatoria intestinal, porque estas condiciones aumentan el riesgo de
obstrucción. Las características de la obstrucción intestinal incluyen dolor abdominal tipo cólico,
náuseas y vómitos, distensión abdominal y cese de flatos y evacuaciones intestinales. Es
importante diferenciar entre una verdadera obstrucción mecánica y otras causas de estos síntomas
( Tabla 2 ). Las obstrucciones distales permiten un reservorio intestinal mayor, con dolor y
distensión más marcados que la emesis, mientras que los pacientes con obstrucciones proximales
pueden tener distensión abdominal mínima pero emesis marcada. La presencia de hipotensión y
taquicardia es una indicación de deshidratación severa. La palpación abdominal puede revelar un
abdomen distendido y timpánico; sin embargo, este hallazgo puede no estar presente en pacientes
con obstrucción temprana o proximal. La auscultación en pacientes con obstrucción temprana
revela ruidos intestinales de tono alto, mientras que aquellos con obstrucción tardía pueden
presentar ruidos intestinales mínimos a medida que el tracto intestinal se vuelve hipotónico.

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Tabla 2.
Diagnóstico diferencial de dolor abdominal, distensión, náuseas y cese de flatos y evacuacio-
nes intestinales

DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO PISTAS

ascitis Insuficiencia hepática aguda, antecedentes de hepatitis o

alcoholismo

Medicamentos (p. ej., Revisión de medicamentos; diagnóstico de exclusión

antidepresivos tricíclicos,
narcóticos)

Isquemia mesentérica Antecedentes de enfermedad vascular periférica, estado de

hipercoagulabilidad o angina abdominal posprandial; uso
reciente de vasopresores

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DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO PISTAS

Víscera perforada/sepsis Fiebre, leucocitosis, abdomen agudo, aire libre en imágenes

intraabdominal

Pruebas de diagnóstico e imágenes

PRUEBAS DE LABORATORIO

La evaluación de laboratorio de los pacientes con sospecha de obstrucción debe incluir un

hemograma completo y un panel metabólico. Se puede observar alcalosis metabólica
hipoclorémica e hipopotasémica en pacientes con emesis severa. Los niveles elevados de nitrógeno
ureico en sangre son consistentes con la deshidratación, y los niveles de hemoglobina y
hematocrito pueden aumentar. El recuento de glóbulos blancos puede estar elevado si las bacterias
intestinales se translocan al torrente sanguíneo, causando el síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica o sepsis. El desarrollo de acidosis metabólica, especialmente en un paciente con un nivel
de lactato sérico en aumento, puede indicar isquemia intestinal.

RADIOGRAFÍA

La evaluación inicial de los pacientes con signos y síntomas clínicos de obstrucción intestinal debe
incluir una radiografía simple de abdomen en bipedestación. La radiografía puede determinar
rápidamente si se ha producido una perforación intestinal; el aire libre se puede ver por encima del
hígado en las radiografías de pie o en decúbito lateral izquierdo. La radiografía diagnostica con
6
precisión la obstrucción intestinal en aproximadamente el 60 por ciento de los casos, y su valor
predictivo positivo se acerca al 80 por ciento en pacientes con obstrucción intestinal de alto grado.
7
Sin embargo, las radiografías simples de abdomen pueden parecer normales en la obstrucción
temprana y en la obstrucción yeyunal o duodenal alta. Por lo tanto, cuando la sospecha clínica de
obstrucción es alta o persiste a pesar de la radiografía inicial negativa, se debe solicitar una
tomografía computarizada (TC) sin contraste.8

En pacientes con obstrucción del intestino delgado, las vistas en decúbito supino muestran
dilatación de múltiples asas del intestino delgado, con escasez de aire en el intestino grueso (
Figura 2 ) . Aquellos con obstrucción del intestino grueso pueden tener dilatación del colon, con
intestino delgado descomprimido en el contexto de una válvula ileocecal competente. Las
radiografías en decúbito vertical o lateral pueden mostrar niveles hidroaéreos escalonados ( Figura
3 ) . Estos hallazgos, junto con la falta de aire y heces en el colon distal y el recto, son muy
sugestivos de obstrucción intestinal mecánica.

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(
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Figura 2.

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Vista supina del abdomen en un paciente con obstrucción intestinal. Se ven asas de intestino
delgado dilatadas (flechas) .

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(
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Figura 3.
Vista de decúbito lateral del abdomen, que muestra niveles hidroaéreos compatibles con
obstrucción intestinal (flechas) .

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

La TC es apropiada para la evaluación adicional de pacientes con sospecha de obstrucción

intestinal en quienes el examen clínico y la radiografía no arrojan un diagnóstico definitivo. La TC es
9
sensible para la detección de obstrucción de alto grado (hasta el 90 por ciento en algunas series),
y tiene el beneficio adicional de definir la causa y el nivel de obstrucción en la mayoría de los
10 – 12
pacientes. Además, la TC puede identificar causas emergentes de obstrucción intestinal,
como vólvulo o estrangulación intestinal.

Los hallazgos de la TC en pacientes con obstrucción intestinal incluyen asas intestinales dilatadas
proximales al sitio de la obstrucción, con intestino descomprimido distalmente. La presencia de un
punto de transición discreto ayuda a guiar la planificación operativa ( Figura 4 ) . La ausencia de
material de contraste en el recto también es un signo importante de obstrucción completa. Por esta
razón, debe evitarse la administración rectal de material de contraste. Un asa en C de intestino
distendido con vasos mesentéricos radiales con conversión medial es muy sospechoso de vólvulo
intestinal. Las paredes intestinales engrosadas y el flujo deficiente del material de contraste hacia
una sección del intestino sugieren isquemia, mientras que la neumatosis intestinal, el aire
intraperitoneal libre y la acumulación de grasa mesentérica sugieren necrosis y perforación.

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(
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Figura 4.
Tomografía axial computarizada que muestra asas de intestino dilatadas llenas de contraste a la
izquierda del paciente (flechas amarillas) , con intestino delgado distal descomprimido a la derecha
del paciente (flechas rojas) . También se puede ver la causa de la obstrucción, una hernia umbilical
incarcerada (flecha verde) , con intestino dilatado proximalmente que ingresa a la hernia e intestino
descomprimido que sale de la hernia.

Aunque la TC es muy sensible y específica para la obstrucción de alto grado, su valor disminuye en
pacientes con obstrucción parcial. En estos pacientes, el material de contraste oral puede verse
atravesando la longitud del intestino hasta el recto, sin un área discreta de transición. La
fluoroscopia puede ser de mayor valor para confirmar el diagnóstico.

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El American College of Radiology recomienda la TC sin contraste como la modalidad de imagen

13
inicial de elección. Sin embargo, debido a que la mayoría de las causas de obstrucción del
intestino delgado tendrán manifestaciones sistémicas o no se resolverán, lo que requerirá una
intervención quirúrgica, el valor diagnóstico adicional de la TC en comparación con la radiografía es
limitado. La exposición a la radiación también es significativa. Por lo tanto, en la mayoría de los
pacientes, la TC debe solicitarse cuando el diagnóstico es dudoso, cuando no hay antecedentes
quirúrgicos o hernias que expliquen la etiología, o cuando existe un alto índice de sospecha de
obstrucción completa o de alto grado.

FLUOROSCOPIA DE CONTRASTE

Los estudios de contraste, como el seguimiento del intestino delgado, pueden ser útiles en el
diagnóstico de una obstrucción intestinal parcial en pacientes con alta sospecha clínica y en
14
pacientes clínicamente estables en los que el tratamiento conservador inicial no fue efectivo. El
uso de material de contraste hidrosoluble no solo es diagnóstico, sino que también puede ser
terapéutico en pacientes con obstrucción parcial del intestino delgado. Un ensayo controlado
aleatorio de 124 pacientes mostró una reducción del 74 por ciento en la necesidad de intervención
quirúrgica en pacientes que recibieron fluoroscopia con gastrografin dentro de las 24 horas
15
posteriores a la presentación inicial. La fluoroscopia de contraste también puede ser útil para
determinar la necesidad de cirugía; la presencia de material de contraste en el recto dentro de las 24
horas posteriores a la administración tiene una sensibilidad del 97 por ciento para la resolución
16 , 17
espontánea de la obstrucción intestinal.

Hay varias variaciones de la fluoroscopia de contraste. En el estudio de seguimiento del intestino

delgado, el paciente bebe material de contraste y luego se toman radiografías abdominales en serie
para visualizar el paso del contraste a través del tracto intestinal. La enteroclisis implica la
intubación naso u oroduodenal, seguida de la instilación de material de contraste directamente en el
intestino delgado. Aunque este estudio tiene una sensibilidad superior en comparación con el
18
seguimiento del intestino delgado, es más laborioso y rara vez se realiza. La fluoroscopia rectal
puede ser útil para determinar el sitio de una posible obstrucción del intestino grueso.

ULTRASONOGRAFÍA

En pacientes con obstrucción de alto grado, la evaluación por ultrasonido del abdomen tiene una
19
alta sensibilidad para la obstrucción intestinal, acercándose al 85 por ciento. Sin embargo, debido
a la amplia disponibilidad de la TC, ha reemplazado en gran medida a la ecografía como
investigación de primera línea en pacientes estables con sospecha de obstrucción intestinal. La
ecografía sigue siendo una investigación valiosa para pacientes inestables con un diagnóstico
ambiguo y en pacientes para quienes la exposición a la radiación está contraindicada, como las
mujeres embarazadas.

IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA

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La resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser más sensible que la TC en la evaluación de la
20 La
obstrucción intestinal. enteroclisis por resonancia magnética, que implica la intubación del
duodeno y la infusión de material de contraste directamente en el intestino delgado, puede
21
determinar de manera más confiable la ubicación y la causa de la obstrucción. Sin embargo,
debido a la facilidad y la rentabilidad de la TC abdominal, la RM sigue siendo una modalidad de
imagen en investigación o complementaria para la obstrucción intestinal.

Tratamiento
El tratamiento de la obstrucción intestinal está dirigido a corregir los trastornos fisiológicos
causados ​por la obstrucción, el reposo intestinal y la eliminación del origen de la obstrucción. El
primero se aborda mediante la reanimación con líquidos intravenosos con líquido isotónico. El uso
de una sonda vesical para controlar de cerca la producción de orina es el requisito mínimo para
medir la idoneidad de la reanimación; se pueden utilizar otras medidas invasivas, como la
canalización arterial o la monitorización de la presión venosa central, según lo amerite la situación
clínica. Los antibióticos se usan para tratar el crecimiento excesivo de bacterias intestinales y la
22
translocación a través de la pared intestinal. La presencia de fiebre y leucocitosis debe impulsar la
inclusión de antibióticos en el régimen de tratamiento inicial. Los antibióticos deben tener cobertura
contra organismos gramnegativos y anaerobios, y la elección de un agente específico debe estar
determinada por la susceptibilidad y disponibilidad locales. Se recomienda el reemplazo agresivo de
electrolitos después de que se confirme la función renal adecuada.

La decisión de realizar una cirugía por obstrucción intestinal puede ser difícil. La peritonitis, la
inestabilidad clínica o la leucocitosis o la acidosis inexplicables son motivo de preocupación para la
sepsis abdominal, la isquemia intestinal o la perforación; estos hallazgos obligan a la exploración
quirúrgica inmediata. Los pacientes con una obstrucción que se resuelve después de la reducción
de una hernia deben programarse para una reparación electiva de la hernia, mientras que los
pacientes con una hernia irreductible o estrangulada requieren cirugía inmediata. Los pacientes
estables con antecedentes de malignidad abdominal o alta sospecha de malignidad deben
evaluarse minuciosamente para una planificación quirúrgica óptima. La malignidad abdominal
puede tratarse con resección primaria y reconstrucción o derivación paliativa, o colocación de
sondas de ventilación y alimentación.

El tratamiento de pacientes estables con obstrucción intestinal y antecedentes de cirugía

abdominal presenta un desafío. Inicialmente se debe intentar un tratamiento conservador de una
obstrucción de alto grado, mediante intubación intestinal y descompresión, rehidratación
intravenosa agresiva y antibióticos. La inclusión de hidróxido de magnesio oral, simeticona y
probióticos disminuyó la duración de la hospitalización en un ensayo controlado aleatorio de 144
23
pacientes con obstrucciones parciales del intestino delgado (número necesario a tratar = 7). Se
debe tener precaución cuando la evidencia clínica y radiológica sugiera una obstrucción completa,
porque el uso de estimulación intestinal puede exacerbar la obstrucción y precipitar la isquemia
intestinal.

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El manejo conservador tiene éxito en 40 a 70 por ciento de los pacientes clínicamente estables, con
24 – 26
una mayor tasa de éxito en aquellos con obstrucción parcial. Aunque el tratamiento
conservador se asocia con una hospitalización inicial más breve (4,9 frente a 12 días), también
27
existe una tasa más alta de recurrencia eventual (40,5 frente a 26,8 por ciento). Con manejo
conservador, la resolución generalmente ocurre dentro de las 24 a 48 horas. Más allá de este
período de tiempo, aumenta el riesgo de complicaciones, incluido el compromiso vascular. Si la
25
obstrucción intestinal no se resuelve con manejo conservador, se requiere evaluación quirúrgica.

Los autores mostrar toda la información del autor

PATRICK G. JACKSON, MD, es jefe de cirugía gastrointestinal en el Hospital Universitario de
Georgetown, Washington, DC. ...

Figuras 2 a 4 proporcionadas por Cirrelda J. Cooper, MD.

REFERENCIAS mostrar todas las referencias

1. Irvin TT. Dolor abdominal: una auditoría quirúrgica de 1190 admisiones de emergencia. Br J Surg .
1989;76(11):1121–1125. ...

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