Anemia in Pregnancy - UpToDate

7/4/23, 22:17 Anemia in pregnancy - UpToDate
anemia en el embarazo
Autores: Michael Auerbach, MD, FACP, Dra. Helain J. Landy
Redactor de sección: Lynn L. Simpson, MD
Editores adjuntos: Jennifer S. Tirnauer, MD, Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2023. | Última actualización de este tema: 07 de
febrero de 2023.
INTRODUCCIÓN
La anemia en el embarazo es un problema de salud mundial. Si bien cierto grado de

anemia por dilución es parte de la fisiología normal del embarazo, la anemia puede tener
graves consecuencias adversas para la salud de la madre y el niño. Por lo tanto, es
fundamental distinguir la anemia por deficiencia de hierro de la anemia fisiológica, así
como identificar otras causas menos comunes de anemia que pueden requerir
tratamiento.
Este tema analiza un enfoque para evaluar y tratar la anemia durante el embarazo. El
enfoque general de la anemia en adultos y niños y el diagnóstico de la deficiencia de hierro
en otras poblaciones se analizan en revisiones de temas independientes:
● Abordaje general de la anemia – (Ver "Abordaje diagnóstico de la anemia en adultos" y

"Abordaje del niño con anemia" .)
● Diagnóstico de deficiencia de hierro en niños y adolescentes – (Ver "Deficiencia de

hierro en bebés y niños <12 años: Detección, prevención, manifestaciones clínicas y
diagnóstico" y "Requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en adolescentes" .)
● Diagnóstico de la deficiencia de hierro en adultos – (Ver "Causas y diagnóstico de la

deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en adultos" .)
DEFINICIÓN DE ANEMIA
Las definiciones de anemia son diferentes durante el embarazo en comparación con las
mujeres no embarazadas, y el límite inferior normal para la concentración de hemoglobina
https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 1/40

puede variar en diferentes poblaciones. Sin embargo, es útil tener un umbral para
determinar la presencia y la gravedad de la anemia. No usamos diferentes umbrales para
diferentes grupos raciales o étnicos, como se analiza por separado. (Ver "Enfoque
diagnóstico de la anemia en adultos", sección sobre 'Definiciones de anemia' ).
La anemia en el embarazo se puede definir de la siguiente manera, basándose

principalmente en datos de personas no embarazadas [ 1-3 ]:
● Primer trimestre : hemoglobina <11 g/dL (aproximadamente equivalente a un

hematocrito <33 por ciento)
● Segundo trimestre : hemoglobina <10,5 g/dL (hematocrito aproximado <32 por
ciento)
● Tercer trimestre : hemoglobina <11 g/dL (hematocrito aproximado <33 por ciento)
● Posparto : hemoglobina <10 g/dL (hematocrito aproximado <30 por ciento)
La definición de anemia posparto como hemoglobina <10 g/dL se basa en una directriz del
Reino Unido, propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y es en gran medida
coherente con otras directrices [ 4 ] .
Algunas personas pueden tener una disminución significativa desde el inicio sin cruzar
estos umbrales, y se requiere juicio clínico para determinar las razones de la disminución y
la necesidad de (y la agresividad de) una evaluación adicional. Como ejemplos:
● Para un individuo con una hemoglobina inicial de 14 g/dL que disminuye a 11 g/dL
asociada con macrocitosis, es razonable verificar un recuento de reticulocitos y una
prueba de vitamina B12 y deficiencias de folato.
● Para un individuo con una hemoglobina inicial de 14 g/dL que disminuye a 11 g/dL sin
macrocitosis, es razonable realizar una prueba de deficiencia de hierro y deficiencias
de vitamina B12 y folato.
● En el entorno posparto, los parámetros de hierro pueden ser más significativos que la
concentración de hemoglobina. (Consulte 'Postparto' a continuación).
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que el 30 por ciento de las mujeres en edad reproductiva están anémicas [ 5,6 ].
Entre las mujeres embarazadas, la prevalencia es aún mayor; la Organización Mundial de la
Salud (OMS) estima que más del 40 % de los embarazos se complican con anemia [ 7 ].
Las variaciones en la prevalencia regional y mundial de la anemia durante el embarazo

reflejan el estado socioeconómico y las deficiencias nutricionales asociadas [ 8 ]. Como
ejemplos:
● Un informe de 2022 del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres,

Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos documentó una
prevalencia dos veces mayor de anemia asociada al embarazo en mujeres negras que
en mujeres blancas no hispanas. La prevalencia en grávidas negras fue >15 % en el
primer trimestre, aproximadamente 20 % en el segundo trimestre y casi 50 % en el
tercer trimestre [ 9 ]. Este estudio también documentó una prevalencia creciente de
anemia asociada al embarazo durante el transcurso del estudio, del 10,1 % en 2008 al
11,4 % en 2018.
● Un estudio de 2021 encontró que los pacientes afroamericanos tenían casi el doble de
probabilidades de tener hemoglobina (Hb) <11 g/dL en el momento de la admisión
para el parto, en comparación con los pacientes no negros, y una tendencia hacia un
aumento de las transfusiones en pacientes negros sobre pacientes no negros que no
alcanzó significación estadística [ 10 ].
● Un estudio de 2012 encontró anemia asociada al embarazo en el 27 % de las mujeres

afroamericanas, frente al 7 % de las mujeres blancas no hispanas [ 11 ].
La gran mayoría de la anemia en mujeres en edad reproductiva se debe a reservas de

hierro bajas o nulas, lo que hace que la anemia por deficiencia de hierro sea la anemia más
común del mundo. La incidencia de anemia por deficiencia de hierro en los Estados Unidos,
Europa Occidental y otras regiones del mundo con altos recursos, aunque es sustancial, es
menor que en las regiones con bajos recursos. La anemia por deficiencia de hierro sigue
siendo un problema formidable en todo el mundo. (Consulte "Causas y diagnóstico de la
deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección
"Epidemiología" .)
Además de la anemia por deficiencia de hierro, un gran número de grávidas tienen

deficiencia de hierro sin anemia (reservas bajas de hierro que aún no han causado anemia).
● Los datos de los Estados Unidos de 1999 a 2006 mostraron que la deficiencia de
hierro (definida como ferritina sérica <12 ng/mL [<12 mcg/L]) estaba presente en el 25
% de las embarazadas [12 ] . La prevalencia de la deficiencia de hierro aumentó del 7
por ciento en el primer trimestre al 24 y 39 por ciento en el segundo y tercer
trimestre, respectivamente. La prevalencia de anemia basada en las definiciones de la
OMS fue (ver 'Definición de anemia' arriba):
• Primer trimestre: 3 por ciento

• Segundo trimestre: 2 por ciento
• Tercer trimestre: 11 por ciento
El uso de este límite de ferritina muy bajo puede pasar por alto a muchos pacientes
con deficiencia de hierro. Usamos un límite más alto de 30 ng/mL. (Consulte 'Anemia
por deficiencia de hierro' a continuación).
● Los estudios de 2019 a 2022 sugieren que la incidencia de deficiencia de hierro sin
anemia puede ser aún mayor (según la edad gestacional en el momento del muestreo
y los criterios de deficiencia de hierro utilizados, del 53 al 81 por ciento) [13-15 ] .
(Consulte 'Si se debe evaluar la deficiencia de hierro' a continuación).
Las personas con deficiencia de hierro pueden correr el riesgo de desarrollar anemia por
deficiencia de hierro durante el embarazo, cuando aumenta la demanda de hierro. La
interpretación de los estudios de hierro se analiza a continuación. (Consulte 'Anemia por
deficiencia de hierro' a continuación).
Los datos adicionales sobre la prevalencia de la deficiencia de hierro en varias poblaciones

de adultos se presentan por separado. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de
hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección "Epidemiología" .)
CAUSAS DE LA ANEMIA
La anemia fisiológica del embarazo y la deficiencia de hierro son las dos causas más
comunes de anemia durante el embarazo; estas dos condiciones explican la gran mayoría
de las concentraciones bajas de hemoglobina durante el embarazo. Sin embargo, no deben
pasarse por alto otras posibles causas de anemia [ 3 ].
Fisiológica (dilucional) : los cambios fisiológicos durante el embarazo provocan anemia

dilucional a pesar de un aumento general en la masa de glóbulos rojos (RBC). El volumen
plasmático aumenta en un 10 a 15 por ciento entre las 6 y 12 semanas de gestación, se
expande rápidamente hasta las 30 a 34 semanas y luego se estabiliza o disminuye
levemente hasta el término. La ganancia total a término tiene un promedio de 1100 a 1600
ml y da como resultado un volumen plasmático total de 4700 a 5200 ml, que es entre un 40
y un 50 por ciento más que antes del embarazo [ 3]. La masa de glóbulos rojos también
aumenta, pero en menor medida (aproximadamente del 15 al 25 por ciento). Por lo
general, estos cambios dan como resultado anemia leve (hemoglobina de 10 a 11 g/dL),
pero no existe un valor de hemoglobina específico que pueda usarse para distinguir la
anemia por dilución fisiológica de otras causas de anemia. Los detalles adicionales de los
mecanismos y el momento de la anemia fisiológica del embarazo se analizan por separado.
(Consulte "Adaptaciones maternas al embarazo: cambios hematológicos", sección sobre
"Anemia dilucional o fisiológica" .)
Nuestro enfoque para distinguir entre anemia fisiológica y otras causas de anemia se
analiza a continuación. (Consulte 'Evaluación durante el embarazo' a continuación).

Deficiencia de hierro : la anemia fisiológica es la causa más común de anemia en el

embarazo, pero la deficiencia de hierro es la causa patológica más común de anemia en el
embarazo. (Consulte 'Fisiológico (dilucional)' más arriba).
La deficiencia de hierro es muy común en mujeres en edad reproductiva, incluso si nunca

están embarazadas. Los resultados de series de casos en varios países que se remontan a
varias décadas continúan mostrando que la deficiencia de hierro es un fenómeno
generalizado. Como ejemplos:
● En una serie de 2018 en la que se evaluó el estado del hierro en 299 mujeres jóvenes
sanas de la población general de Australia, 87 (29 %) tenían deficiencia de hierro [ 16 ].
De estos, solo 16 (que representan el 18 por ciento de los que tenían deficiencia de
hierro; el 5 por ciento de la cohorte total) estaban anémicos; el resto no habría sido
identificado por la hemoglobina sola.
● En una revisión de 2017 de las deficiencias de micronutrientes en Oriente Medio, la

prevalencia de la deficiencia de hierro en mujeres jóvenes sanas osciló entre el 27 y el
47 % según el país [ 17 ] .
● En una serie de 2008 de mujeres jóvenes sanas en Italia, las prevalencias de

deficiencia de hierro fueron del 27 y el 30 por ciento en atletas y no atletas,
respectivamente [ 18 ].
● En una serie de 1967 de 114 mujeres sanas en edad universitaria en los Estados
Unidos que no habían estado embarazadas y se les había realizado una prueba de
hierro en la médula ósea, el 58 por ciento carecía de hemosiderina, lo que concuerda
con reservas de hierro muy bajas [19 ] . Este tipo de análisis no se ha repetido;
creemos que sigue siendo muy relevante.
La prevalencia de la deficiencia de hierro durante el embarazo es igual o mayor, según la

edad gestacional y el límite de ferritina utilizado para evaluar la deficiencia de hierro.
(Consulte 'Si se debe evaluar la deficiencia de hierro' a continuación).
Varios factores contribuyen a la deficiencia de hierro en esta población:
● Las personas en algunas partes del mundo, especialmente en entornos de recursos

limitados, pueden tener una cantidad insuficiente de hierro en la dieta.
● Las pérdidas de sangre de embarazos anteriores y/o la menstruación, así como un

breve intervalo entre partos, pueden provocar deficiencia de hierro o reservas de
hierro en el límite. La pérdida fisiológica de hierro es de aproximadamente 1 mg por
día en adultos; las mujeres en edad fértil requieren hierro diario adicional para
compensar la menstruación (aproximadamente 0,8 mg/día) [ 20,21 ]. (Consulte

"Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro

en adultos", sección "Pérdida de sangre" .)
● Los requisitos de hierro aumentan drásticamente durante el embarazo debido a la

expansión del volumen sanguíneo de la madre y los requisitos de hierro para la
producción de glóbulos rojos fetales y el crecimiento fetoplacentario, como se ilustra
en la figura (figura 1 ).
• Los requisitos totales acumulativos para la expansión de la masa de glóbulos rojos

maternos y la producción de glóbulos rojos fetales/crecimiento fetoplacentario son
aproximadamente 500 mg y 300 a 350 mg, respectivamente.
- En el primer trimestre, se necesitan aproximadamente de 1 a 2 mg/día de

hierro debido a la descamación gastrointestinal normal y al aumento
temprano de la masa de glóbulos rojos relacionado con el embarazo [ 21 ].
Esta cantidad es similar a los requisitos normales en el estado no grávido.
- En el segundo trimestre, la demanda aumenta de 4 a 5 mg/día debido a los

requisitos para una mayor producción de glóbulos rojos maternos, así como la
producción de glóbulos rojos fetales y el crecimiento fetoplacentario.
- En el tercer trimestre, la demanda aumenta a aproximadamente 6 mg/día

debido a la producción continua de glóbulos rojos maternos y fetales y al
crecimiento fetoplacentario.
• La entrega da como resultado la pérdida de aproximadamente 250 mg.
● Ciertas condiciones subyacentes que impiden la ingesta adecuada de hierro o

dificultan la absorción de hierro pueden aumentar el riesgo de deficiencia de hierro
durante el embarazo, especialmente si la mujer no ha recibido la suplementación
adecuada. Los ejemplos incluyen náuseas y vómitos del embarazo, enfermedad
inflamatoria intestinal, cirugía bariátrica (p. ej., derivación gástrica) y otras afecciones.
Estos se discuten con más detalle por separado. (Consulte "Causas y diagnóstico de la
deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección
"Reducción de la absorción de hierro" .)
Otras causas : otras causas de anemia además de la anemia fisiológica y la deficiencia de

hierro son mucho menos comunes durante el embarazo. Algunas causas hereditarias y
adquiridas de anemia ( tabla 1 ), especialmente aquellas que son leves, pueden buscar
atención médica solo debido a pruebas de laboratorio prenatales de rutina o
exacerbaciones relacionadas con el embarazo. Ejemplos incluyen:
● Hemoglobinopatías

• Talasemia (ver "Diagnóstico de talasemia (adultos y niños)", sección sobre 'Anemia'

)
• Enfermedad de células falciformes (ver "Diagnóstico de los trastornos de células
falciformes" )
● Trastornos de la membrana de los glóbulos rojos (ver "Esferocitosis hereditaria" y

"Eliptocitosis hereditaria y trastornos relacionados" )
● anemias adquiridas
• Deficiencia de folato : la deficiencia de folato es la causa más común de anemia

megaloblástica durante el embarazo, a menudo asociada con dietas bajas en
proteínas animales, vegetales de hojas frescas y legumbres [ 22 ] . La ingesta diaria
recomendada de folato es de 400 a 800 mcg comenzando al menos un mes antes
de intentar la concepción y continuando durante todo el embarazo para todas las
personas que planean o quedan embarazadas [ 23 ] . Esta dosis es consistente con
la recomendación de la población general para prevenir la deficiencia materna de
folato y los defectos del tubo neural.
En individuos con deficiencia documentada de folato, se recomienda suplementos

de ácido fólico (1 mg/día) antes de la concepción. Esta dosis es más que suficiente
para prevenir la deficiencia de folato y los defectos del tubo neural fetal asociados
con la deficiencia de folato en la gran mayoría de las personas. Las excepciones se
analizan por separado (p. ej., para un embarazo anterior afectado por defectos del
tubo neural fetal, la dosis recomendada de ácido fólico antes de la concepción es
de 4 mg/día). (Consulte "Suplementos de ácido fólico antes de la concepción y
prenatales" .)
• Deficiencia de vitamina B12 : la deficiencia de vitamina B12 es una causa de

anemia macrocítica en el embarazo en algunas personas, particularmente aquellas
que se han sometido a gastrectomías parciales o totales o aquellas con
enfermedad de Crohn. En una guía de cirugía bariátrica de 2017, se informó
deficiencia de vitamina B12 en 2 a 18 por ciento de las personas con obesidad y en
6 a 30 por ciento de las que tomaban inhibidores de la bomba de protones [24 ] .
Casi la mitad de las mujeres embarazadas que se sometieron previamente a una
cirugía bariátrica (bypass gástrico en Y de Roux en el 75 por ciento) tenían
deficiencia de vitamina B12 que requería suplementos [ 25 ]. (Ver "Causas y
fisiopatología de las deficiencias de vitamina B12 y folatos" y "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 y folatos"y "Tratamiento de
deficiencias de vitamina B12 y folato" .)

• Otras deficiencias de nutrientes (p. ej., deficiencia de vitamina A) y/o infecciones

crónicas (p. ej., infecciones por helmintos) pueden causar anemia, particularmente
en entornos de escasos recursos [ 26 ]. Cabe destacar que la ingesta excesiva de
vitamina A puede ser teratogénica. (Ver "Nutrición en el embarazo:
Requerimientos dietéticos y suplementos", apartado 'Suplementos e ingesta
dietética que pueden ser perjudiciales' ).
• La hemólisis autoinmune (p. ej., asociada con lupus eritematoso sistémico o

infección viral aguda) puede causar anemia. (Ver "Anemia hemolítica autoinmune
caliente (AIHA) en adultos" .)
• El hipotiroidismo y la enfermedad renal crónica son otras causas de anemia.

(Consulte "Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo", sección sobre "Anemia" y
"Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica sin diálisis" .)
TAMIZAJE DURANTE EL EMBARAZO
Detección de anemia : la detección de anemia durante el embarazo es universalmente

aceptada ( algoritmo 1 ).
● Examinamos a todas las embarazadas para detectar anemia en la primera visita

prenatal con un conteo sanguíneo completo (CSC), junto con otras pruebas prenatales
apropiadas, de acuerdo con las pautas del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Prevención (CDC) y una guía
del Reino Unido de 2019 [ 2,3,27 ].
● Además, uno de los autores (MA) examinaría también a todas las embarazadas que
acudieran a recibir atención por deficiencia de hierro. (Consulte 'Cómo detectar la
deficiencia de hierro' a continuación y 'Si debe detectar la deficiencia de hierro' a
continuación).
Sin embargo, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF,
por sus siglas en inglés) concluyó que la evidencia disponible era insuficiente para evaluar
el balance de beneficios y daños de la detección de anemia por deficiencia de hierro en
mujeres embarazadas que viven en los Estados Unidos y que no tienen síntomas de anemia
por deficiencia de hierro. 28-30 ]. (Ver "Atención prenatal: Evaluación inicial", sección sobre
'Exámenes de laboratorio' ).
● Realizamos exámenes de detección repetidos con un CBC en la semana 24 a 28. La

anemia se evalúa y trata de acuerdo con las pautas estándar. (Consulte 'Evaluación de
la anemia' a continuación).
Ya sea para detectar deficiencia de hierro : las personas con anemia deben ser
evaluadas para determinar la causa; de las posibles causas, la deficiencia de hierro es la
más común ( algoritmo 1 ).
La detección de deficiencia de hierro en personas no anémicas versus solo la prueba de

deficiencia de hierro en personas con anemia difiere ligeramente entre los autores de
UpToDate. Ambos están de acuerdo en que vale la pena examinar a todas las grávidas con
alto riesgo de deficiencia de hierro. Esto incluye a las personas con uno o más de los
siguientes:
● Diagnóstico previo de deficiencia de hierro

● Diabetes
● De fumar
● infección por VIH
● Enfermedad inflamatoria intestinal
● Multiparas, especialmente aquellas con un intervalo entre embarazos <6 meses
● Antecedentes de sangrado uterino anormal
● Índice de masa corporal (IMC) por encima o por debajo del rango normal
● Dieta vegetariana
Para personas que no son de alto riesgo:
● Uno de los autores (HL) prueba la deficiencia de hierro solo en personas anémicas, de
acuerdo con el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(USPSTF), que no encontró respaldo para las pruebas de ferritina de rutina en
ausencia de anemia [ 28-30 ] .
● El otro autor (MA) evaluaría a todas las mujeres embarazadas para detectar
deficiencia de hierro, debido a la preocupación de que limitar las pruebas a aquellas
con anemia tiene el potencial de pasar por alto un porcentaje sustancial de grávidas
con deficiencia de hierro y privarlas de una terapia sencilla (reemplazo de hierro) que
es potencialmente beneficioso tanto para la madre como para el niño y no es
perjudicial [ 31-33 ].
El respaldo para la detección de deficiencia de hierro proviene de un estudio retrospectivo

de 44 552 personas embarazadas que se sometieron a pruebas prenatales durante un
período de cinco años [ 14]. La ferritina se verificó en el 59 por ciento, la mayoría durante el
primer trimestre. La ferritina fue baja (<30 ng/mL) en aproximadamente el 53 por ciento, en
el límite (30 a 44 ng/mL) en aproximadamente el 25 por ciento, normal en
aproximadamente el 45 por ciento y por encima del rango de referencia en
aproximadamente el 4 por ciento. Se observó deficiencia severa de hierro (ferritina <15
ng/mL) en el 24 por ciento. Solo se realizó un CBC inicial en tres cuartas partes de los

pacientes. De los que se sometieron a una prueba de hemoglobina, el 8 por ciento tenía
anemia (definida como hemoglobina <10,5 g/dl) y solo una cuarta parte de los que tenían
anemia se sometieron a una prueba de ferritina. Las personas con ingresos familiares más
bajos tenían menos probabilidades de someterse a pruebas de detección de deficiencia de
hierro que aquellas con ingresos familiares más altos, lo que sugiere disparidades en la
prestación de atención médica.
El apoyo adicional para la detección proviene de un estudio de 102 grávidas de primer

trimestre no anémicas a las que se les agregaron parámetros de hierro (ferritina y TSAT) a
las pruebas de laboratorio de rutina, que encontró que el 42 por ciento tenía deficiencia de
hierro [ 13 ] . Otro estudio de 54 grávidas no anémicas que se examinaron con ferritina
ajustada por inflamación encontró una probable deficiencia de hierro en el 28 % al inicio
del estudio y en el 81 % en la semana 24 a 38, aunque otros parámetros, como la
hemoglobina, el volumen corpuscular medio (MCV) y la hemoglobina de los reticulocitos no
cambió desde el inicio hasta el final del estudio [ 15 ]. La ferritina ajustada por inflamación
utiliza un cálculo que se ajusta a las proteínas de fase aguda [ 34]. El manejo que siguió las
recomendaciones del USPSTF habría pasado por alto a todas estas embarazadas, muchas
de las cuales podrían haberse beneficiado de la reposición de hierro. (Ver 'Epidemiología'
más arriba.)
Una guía del Reino Unido de 2019 recomendó usar la historia para identificar un mayor
riesgo de deficiencia de hierro y luego comenzar con hierro profiláctico empíricamente o
verificar la ferritina sérica y luego tratar si el nivel es bajo [2 ] . Las personas con alto riesgo
de deficiencia de hierro incluyen aquellas con un alto riesgo de sangrado durante el
embarazo o el parto, aquellas que rechazarían las transfusiones (p. ej., Testigos de Jehová),
aquellas para quienes sería difícil encontrar sangre compatible (p. ej., tipo de sangre raro) y
aquellas con antecedentes de anemia, gestación múltiple actual, intervalo entre embarazos
corto, dieta baja en hierro o embarazo adolescente. No se recomienda la detección de
rutina no seleccionada con el nivel de ferritina sérica fuera del contexto de un estudio de
investigación.
El tratamiento de la deficiencia de hierro que se inicia después del diagnóstico de anemia

por deficiencia de hierro puede ser demasiado tarde para prevenir algunos resultados
adversos. La corrección de la deficiencia de hierro antes del tercer trimestre es ideal, ya que
la neurogénesis dependiente de hierro es máxima durante el tercer trimestre y la vida
neonatal temprana, y la deficiencia de hierro durante este período se ha asociado con
déficits en el desarrollo neurocognitivo [35 ] .
Los bebés nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen un alto riesgo de tener
deficiencia de hierro al nacer [ 36 ]. (Consulte "Deficiencia de hierro en bebés y niños

menores de 12 años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico",

sección sobre "Factores de riesgo perinatales" .)
Cómo detectar la deficiencia de hierro : un nivel de ferritina generalmente es suficiente

para detectar la deficiencia de hierro. Sin embargo, algunas personas con deficiencia de
hierro pueden tener una ferritina sérica en el rango normal y pueden requerir pruebas de
saturación de transferrina (TSAT) para diagnosticar la deficiencia de hierro. Según los datos
de un estudio en el que se examinaron mujeres sanas de la población general, puede ser
prudente agregar una TSAT a la prueba de ferritina sérica [ 13 ]. Esto es especialmente
cierto para los pacientes con inflamación activa, que puede aumentar la ferritina ya que es
un reactivo de fase aguda, y para aquellos en quienes agregar una TSAT más tarde
requeriría una segunda extracción de sangre.
La interpretación de los niveles es la misma que en las personas que se someten a pruebas
de anemia por deficiencia de hierro. (Consulte 'Anemia por deficiencia de hierro' a
continuación).
Evidencia de respaldo : las siguientes observaciones de resultados adversos asociados

con la anemia respaldan las pruebas de detección de rutina para la anemia y/o la
deficiencia de hierro (y el tratamiento, si se identifica):
● Resultados maternos
• Un estudio que evaluó >18 millones de embarazos encontró asociaciones entre la

anemia y varios resultados maternos adversos [ 37 ]. Los autores afirmaron que a
las personas de la población del estudio (mujeres en China) no se les recomienda
tomar suplementos de hierro de forma rutinaria, y que la anemia se debe a la
deficiencia de hierro en aproximadamente el 70 % de las mujeres embarazadas en
China. La probabilidad de resultados adversos se correlacionó con la gravedad de
la anemia. Como ejemplos:
- Desprendimiento de placenta (odds ratio ajustado [ORa] 1,36 con anemia leve,
1,98 con anemia moderada, 3,35 con anemia grave)
- Parto prematuro (ORa 1,08 con anemia leve, 1,18 con anemia moderada, 1,36
con anemia severa)
- Hemorragia posparto severa (ORa 1,45 con anemia leve, 3,53 con anemia
moderada, 15,65 con anemia severa)
- Shock materno (ORa 1,50 para anemia moderada, 14,98 para anemia severa)
- Ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) materna (aOR 1,08 con anemia
moderada, 2,88 para anemia grave)
• Un estudio que extrajo información de más de 160 000 embarazos en los Estados
Unidos documentó anemia materna antes del parto, como se definió
anteriormente (ver 'Definición de anemia' más arriba), en el 6,1 por ciento [ 38 ]. En

comparación con las personas no anémicas, las que tenían anemia tenían un
aumento de aproximadamente el doble en la morbilidad materna grave (SMM),
definida como muerte materna, eclampsia, transfusión, histerectomía o ingreso en
la unidad de cuidados intensivos en el momento del parto (odds ratio ajustado
[OR] 2,04; IC 95% 1,86-2,23).
Las personas anémicas también experimentaron complicaciones adicionales

(hemorragia posparto, preeclampsia, parto por cesárea, infecciones). Los recién
nacidos de madres anémicas tuvieron tasas más altas de sufrimiento fetal e
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las tasas de parto
prematuro y peso al nacer <2500 gramos y de niños pequeños para la edad
gestacional no aumentaron. No se pudo determinar si la anemia anteparto fue el
principal contribuyente a la SMM o si estas pacientes tenían factores de riesgo
adicionales no identificados que conducían a la SMM. Independientemente, este
estudio enfatiza la importancia de diagnosticar la anemia materna anteparto como
un medio para identificar embarazos con mayor riesgo de resultados maternos
graves.
• Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) documentó que la

anemia materna prenatal o posnatal grave (de cualquier tipo) se asoció con un
mayor riesgo de muerte materna (OR ajustado 2,36; IC del 95 %: 1,60-3,48) [ 39 ] .
• Otros estudios han observado que la anemia materna se asoció con estos y varios
otros resultados adversos, como bajo peso al nacer, peso al nacer pequeño para la
edad gestacional, transfusión materna, sepsis materna prenatal/postnatal, parto
por cesárea y futura enfermedad cardiovascular materna [ 37,40- 48 ].
● Resultados en el niño
• Un estudio de cohorte de Suecia que involucró a más de 500 000 niños nacidos
entre 2010 y 2016 encontró que la anemia materna se asoció con un mayor riesgo
de trastorno del espectro autista, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad y discapacidad intelectual en embarazos cuando la anemia se
identificó en las primeras 30 semanas de embarazo en comparación con la anemia
materna identificada después de 30 semanas o sin anemia materna (odds ratio
[OR], 1,4 a 2,2) [ 49 ]. Es probable que la causa de la anemia sea la deficiencia de
hierro en la mayoría de los casos, pero esto no se verificó en el estudio y no se
evaluaron otros posibles cofundadores.
• Un estudio longitudinal de 185 individuos que fueron seguidos desde la infancia

hasta la edad de 19 años encontró que aquellos que tenían deficiencia de hierro o

anemia por deficiencia de hierro cuando eran bebés durante tres meses o más
tenían un funcionamiento cognitivo deteriorado en comparación con aquellos que
no tenían deficiencia de hierro [ 50 ]. La brecha en el funcionamiento cognitivo fue
mayor en los de nivel socioeconómico bajo, pero persistió incluso en los de nivel
socioeconómico alto. Otros estudios han documentado correlaciones de anemia
materna con defectos cognitivos posteriores [ 51 ]. (Consulte "Deficiencia de hierro
en bebés y niños menores de 12 años: detección, prevención, manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección "Trastornos asociados y efectos del tratamiento" .)
• Los estudios en animales han demostrado un papel claro para el hierro en el

desarrollo normal del cerebro, el crecimiento dendrítico y la formación de sinapsis,
así como en comportamientos como el aseo personal, las tareas que requieren
funciones ejecutivas, la timidez y el aprendizaje espacial deficiente [52-54 ] . Los
estudios en animales también sugieren que el hierro no se transfiere
preferentemente al feto si la madre tiene deficiencia de hierro [ 55,56 ].
• Se han observado correlaciones entre los niveles de ferritina materna y de la

sangre del cordón umbilical [ 57 ].
Estos datos no demuestran definitivamente una relación de causa y efecto entre la

deficiencia de hierro y los resultados adversos o entre la suplementación con hierro y
mejores resultados (ver "Prevención de la deficiencia de hierro" a continuación). Se
necesitan estudios para evaluar los resultados neonatales e infantiles después de la
administración de suplementos de hierro a las embarazadas con deficiencia de hierro
durante el embarazo o a sus hijos.
Hay una serie de factores de confusión en estos estudios de observación, y varios

resultados no son mutuamente excluyentes [ 49 ]. La deficiencia de hierro a menudo se
observa en personas con deficiencias de otros nutrientes y/o con desventajas
socioeconómicas, lo que dificulta determinar qué déficits cognitivos son atribuibles a la
deficiencia de hierro. No se ha establecido definitivamente si los déficits de desarrollo en
los niños están relacionados de forma independiente con los niveles de ferritina al nacer y
si persistirían si la deficiencia de hierro se corrige en la infancia.
Las implicaciones de estos hallazgos, así como el papel de los suplementos de hierro en los
bebés, se analizan con más detalle en las pautas de la sociedad, los artículos de revisión y
una revisión de temas separada de UpToDate [2,35,58 ] . (Consulte "Deficiencia de hierro en
bebés y niños menores de 12 años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Trastornos asociados y efectos del tratamiento" .)
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA
Las embarazadas con anemia se analizan para determinar las causas probables. Los
detalles de la evaluación dependerán de la historia clínica, los índices de glóbulos rojos
(RBC) y otros hallazgos en el conteo sanguíneo completo (CBC). La anemia fisiológica del
embarazo es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto, se deben eliminar otras causas de
anemia antes de que la anemia se atribuya a la fisiología normal del embarazo. (Consulte
'Fisiológico (dilucional)' más arriba).
Anemia por deficiencia de hierro : todas las embarazadas con anemia deben someterse
a pruebas rápidas para detectar deficiencia de hierro porque es la causa patológica más
común de anemia en el embarazo. Puede haber microcitosis, pero la microcitosis es un
hallazgo tardío de la deficiencia de hierro ( tabla 2 ) y también puede ser causada por
talasemia. Así, la ausencia de microcitosis no elimina la posibilidad de deficiencia de hierro
y la presencia de microcitosis no la confirma. (Consulte "Causas y diagnóstico de la
deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre
"Etapas de la deficiencia de hierro" y "Microcitosis/Anemia microcítica", sección sobre
"Causas de la microcitosis" .)
Cuando se realiza una prueba de deficiencia de hierro, la mayoría de las embarazadas sin
comorbilidades se pueden evaluar solo con un nivel de ferritina sérica. Si es bajo (p. ej., <30
ng/mL [<30 mcg/L]), es suficiente para confirmar el diagnóstico de deficiencia de hierro;
niveles ≥30 ng/mL son suficientes para eliminar la posibilidad de deficiencia de hierro en la
mayoría de los casos [ 59 ]. Una directriz del Reino Unido de 2019 sugiere un tratamiento
inmediato y una evaluación de la respuesta en dos o tres semanas (un ensayo terapéutico),
lo que tiene la ventaja potencial de evitar los costos de otras pruebas y visitas adicionales
[2,60 ] .
Los niveles límite de ferritina sérica pueden estar en el rango de 30 a 40 ng/mL con
inflamación activa de enfermedades crónicas como la diabetes, o hasta 100 ng/mL con
enfermedades renales crónicas o enfermedades vasculares del colágeno como lupus
eritematoso sistémico o reumatoide. artritis. Esto ocurre porque la ferritina es un reactivo
de fase aguda. Algunos embarazos tienen evidencia de una respuesta de fase aguda
incluso en ausencia de una de estas enfermedades crónicas [ 61,62]. Por lo tanto, los
niveles de ferritina en el límite deberían impulsar la prueba de un conjunto completo de
estudios de hierro que incluyen ferritina, hierro sérico, capacidad total de unión de hierro
(TIBC) y cálculo de la saturación de transferrina (TSAT). Consideramos que una TSAT por
debajo del 20 por ciento es evidencia de deficiencia de hierro, ya sea que el nivel de
ferritina sea bajo o normal; esta práctica es consistente con otras fuentes, que citan valores
por debajo del 16 por ciento sin inflamación y por debajo del 20 por ciento con inflamación
[ 59,63,64 ]. La razón es que un nivel normal de ferritina puede representar una elevación
debido a la inflamación.

Los suplementos de hierro pueden elevar falsamente la TSAT (aparentemente normal

cuando en realidad es baja) al elevar el nivel de hierro sérico, un efecto que alcanza su
punto máximo aproximadamente cuatro horas después de una dosis oral. Para evitar esta
interferencia de la prueba, los parámetros de hierro deben extraerse después de un ayuno
nocturno, o simplemente se debe recomendar a la mujer que evite los alimentos o
suplementos que contienen hierro para mitigar los valores de TSAT que de otro modo
serían falsamente elevados. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección "Interferencia de la prueba" .)
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas
en inglés) señaló que la ferritina sérica puede tener un uso limitado durante la última etapa
del embarazo porque su concentración a menudo disminuye con el avance de la edad
gestacional, ya que las reservas maternas de hierro se utilizan para suministrar hierro a las
circulaciones fetal y placentaria (figura 1 ) , pero usar la medición de hemoglobina o
hematocrito solo para determinar el estado de deficiencia de hierro es indirecto e
impreciso [ 29 ]. Aparte de la deficiencia de hierro, no se han identificado otras causas de
ferritina sérica baja. Los estudios de hierro, así como otras pruebas para la deficiencia de
hierro y su interpretación, se analizan con más detalle por separado. (Ver "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y anemia ferropénica en adultos", apartado
"Estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)".)
Otras anemias : evaluamos de inmediato otras causas de anemia si hay alguna

característica de la anemia que sugiera otra afección o si la prueba de deficiencia de hierro
es negativa (es decir, si las reservas de hierro son adecuadas). Ejemplos de características
que sugieren otra causa incluyen:
● Microcitosis extrema (p. ej., volumen corpuscular medio [MCV] <80 fL), sugestiva de
talasemia
● Macrocitosis (MCV >100 fL), sugestiva de vitamina B12 o deficiencia de folato o
reticulocitosis debida a hemólisis
● Otras citopenias como trombocitopenia o neutropenia
● Recuento anormalmente alto de glóbulos blancos (WBC) o plaquetas
● Morfologías anormales de RBC o WBC
● Fracaso de la anemia para corregir con suplementos de hierro
Los detalles de la evaluación dependen de las anormalidades específicas encontradas.

Cabe destacar que la macrocitosis debida a la deficiencia de vitamina B12 o de folato puede
quedar enmascarada por la deficiencia de hierro concomitante [ 59 ]. Por lo tanto, la
ausencia de macrocitosis no debe considerarse suficiente para eliminar la posibilidad de
estas deficiencias si existen otras razones para sospecharlas. También se presenta por

separado un enfoque general para la evaluación de la anemia. (Ver "Enfoque diagnóstico

de la anemia en adultos" .)
La detección de hemoglobinopatía es importante para identificar y asesorar a las personas

cuyos hijos pueden estar en riesgo de una hemoglobinopatía hereditaria. (Consulte
"Hemoglobinopatía: detección y asesoramiento en el entorno reproductivo y diagnóstico
fetal" .)
GESTIÓN
La salud tanto de la madre como del niño puede verse afectada por la anemia durante el
embarazo. Por lo tanto, identificar, prevenir y tratar la anemia en el embarazo
probablemente sea beneficioso, aunque no está establecido por estudios de alta calidad.
Prevención de la deficiencia de hierro : proporcionamos hierro oral suplementario de 27

a 30 mg diarios durante el embarazo a todas las mujeres embarazadas para compensar el
aumento de las demandas de hierro durante el embarazo; esto se considera suplemento
de "dosis baja" y corresponde a la cantidad de hierro en la mayoría de las vitaminas
prenatales que contienen hierro. Esta práctica está de acuerdo con la orientación de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [3,20 ] . Esto permite que la mayoría
de las embarazadas reciban hierro de las vitaminas prenatales que contienen hierro.
Para aquellos que son intolerantes al hierro de las vitaminas prenatales, puede ser posible
tomar vitaminas prenatales sin hierro y complementar con suplementos orales de hierro
cada dos días (dosis típica, 60 mg una vez cada dos días o 60 mg una vez al día los lunes,
miércoles y viernes). La justificación de la dosificación en días alternos (absorción mejorada
debido a los efectos sobre la hepcidina y efectos adversos gastrointestinales reducidos) se
analiza por separado. (Ver "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos",
sección sobre 'Dosificación y administración (hierro oral)' ).
Una mujer de 55 kg requiere aproximadamente un gramo de hierro adicional desde la

concepción hasta el parto ( figura 1 ), que incluye 300 a 350 mg para el feto y la placenta,
500 mg para la expansión de la masa de glóbulos rojos (RBC) maternos y 250 mg asociados
con la pérdida de sangre durante el trabajo de parto y el parto [ 59 ]. La suplementación
excede este requisito de un gramo porque solo se absorbe una pequeña porción del hierro
ingerido, y el aumento en la porción absorbida no coincide con el aumento en los
requisitos de hierro [ 21 ].
A pesar del aumento en los requerimientos de hierro durante el embarazo, ha sido difícil
obtener evidencia de alta calidad de que la administración rutinaria de suplementos de

hierro mejora los resultados de salud y la calidad de vida. La revisión de 2015 de evidencia
que data de 1996 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(USPSTF) concluyó que "no hay evidencia suficiente de que la suplementación prenatal de
rutina para la anemia por deficiencia de hierro mejore los resultados de salud clínica
materna o infantil, pero la suplementación puede mejorar los índices hematológicos
maternos "[ 29 ] Una revisión Cochrane de 2015 llegó a conclusiones similares, afirmando
que "la suplementación reduce el riesgo de anemia materna y deficiencia de hierro en el
embarazo, pero el efecto positivo en otros resultados maternos e infantiles es menos claro"
[ 65]. Esta falta de evidencia de alta calidad se debe en gran parte a los desafíos de realizar
ensayos aleatorios prospectivos en grávidas, así como a los resultados limitados
informados para la administración de suplementos de hierro en grávidas o recién nacidos.
Tratamiento de la deficiencia de hierro : el tratamiento estándar para la deficiencia de

hierro sin complicaciones (independientemente del nivel de hemoglobina) es la
administración de hierro en dosis más altas que las que se encuentran en las vitaminas
prenatales. La elección entre hierro oral e intravenoso depende de una serie de factores,
como se analiza a continuación. (Consulte 'Hierro oral versus hierro IV' a continuación).
El tratamiento materno prenatal con hierro da como resultado un aumento en el nivel de

hemoglobina en aproximadamente dos semanas (el tiempo que se tarda en crear nuevos
glóbulos rojos en la médula ósea). (Consulte "Evaluación de la respuesta al tratamiento" a
continuación).
Para las embarazadas con anemia severa para las que se espera que este retraso de dos
semanas resulte en una morbilidad significativa, la transfusión y/o la derivación a un
especialista (p. ej., hematólogo) puede ser apropiado [ 2 ] . Reservamos la transfusión para
aquellos que tienen síntomas significativos asociados con anemia severa o aquellos para
quienes la transfusión está indicada por otras razones, como las que se mencionan a
continuación. (Consulte 'Manejo de otras anemias' a continuación).
No se requiere transfusión para los síntomas leves de anemia, que pueden ser difíciles de
distinguir de otros síntomas relacionados con los cambios hormonales o anatómicos del
embarazo. (Consulte "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de
glóbulos rojos en el adulto", sección "Resumen de nuestro enfoque" .)
Hierro oral versus IV : el hierro oral e intravenoso son efectivos para reponer las
reservas de hierro. Cada ruta tiene diferentes ventajas y desventajas, como se describe en
la tabla ( tabla 3 ). Generalmente usamos hierro oral para la mayoría de las embarazadas
con deficiencia de hierro que pueden tolerarlo, y para todas las personas que reciben
tratamiento durante el primer trimestre. Damos hierro intravenoso a las embarazadas más
allá del primer trimestre que no pueden tolerar el hierro oral; aquellas que tienen anemia
severa, especialmente más tarde en el embarazo; y aquellos para quienes el hierro oral no
aumenta efectivamente los niveles de hemoglobina y/o ferritina. Esta práctica es coherente
con una directriz del Reino Unido de 2019 [ 2 ].
Tres metanálisis publicados entre 2018 y 2019 evaluaron los beneficios y los riesgos del
hierro oral versus el intravenoso según los datos de ensayos aleatorios en mujeres
embarazadas o en posparto con deficiencia de hierro [66-68 ] . Estos análisis encontraron
que la suplementación con hierro por cualquier vía (oral o intravenosa) aumentó los niveles
de hemoglobina y ferritina; en comparación con el hierro oral, el hierro intravenoso se
asoció con un nivel más alto de hemoglobina después de la terapia (a las cuatro semanas,
al ingreso al servicio de trabajo de parto y parto, o en el control posparto a las seis
semanas). (Consulte 'Postparto' a continuación).
En uno de los metanálisis, la magnitud del aumento de la hemoglobina antes del parto fue
modesta (diferencia de medias ponderada [DMP] al ingreso al trabajo de parto y al parto,
0,66 g/dl, IC del 95 %: 0,31-1,02) [ 67 ] . Los resultados maternos y neonatales no fueron
significativamente diferentes (tasas de transfusión de sangre materna o parto por cesárea),
pero el hierro intravenoso se asoció con un mayor peso neonatal al nacer (DMP 69 gramos;
IC del 95% 12-127 gramos) y niveles más altos de ferritina neonatal (DMP, 21 ng/ml; IC del
95 %, 6-37 ng/ml) [ 67 ]. Todos los análisis encontraron que los efectos adversos fueron
menos frecuentes con el hierro intravenoso.
Un protocolo de detección y manejo puede ayudar en la decisión de comenzar con hierro

oral o intravenoso. Uno de estos protocolos evaluó la deficiencia de hierro en el segundo y
tercer trimestre y se trató con hierro oral para hemoglobina de 9,5 a 11 g/dL o hierro
intravenoso para hemoglobina <9,5 g/dL [69 ] . El uso del protocolo dio como resultado una
hemoglobina más alta en el momento del parto, pero no produjo una reducción
estadísticamente significativa en el uso de hemoderivados.
Hierro oral : para la mayoría de las personas con deficiencia de hierro,

especialmente aquellas diagnosticadas en el primer trimestre, tratamos con hierro oral. El
hierro oral es seguro, económico, fácilmente disponible y, cuando se tolera, eficaz. El
sulfato ferroso (FS) es la formulación oral prescrita con más frecuencia. Hasta el 70 % de las
personas a las que se les receta reportan perturbaciones gastrointestinales significativas, y
dos metanálisis de la terapia con hierro oral durante el embarazo informan que la
incidencia de efectos secundarios gastrointestinales es inaceptablemente alta [70-72 ] .
Algunos expertos usan hierro intravenoso en la segunda mitad del embarazo debido a la
preocupación de que el hierro oral no proporcione suficiente hierro al feto en desarrollo [
57,59 ].
● Dosificación : las dosis recomendadas de hierro oral oscilan entre 40 y 200 mg de

hierro elemental por día [ 2,73 ]. Ha habido una tendencia hacia el uso de dosis en el
extremo inferior de este rango, así como la dosificación en días alternos debido al
reconocimiento de que las dosis más altas y más frecuentes pueden aumentar los
efectos adversos sin mejorar la absorción de hierro [2 ] . Estamos de acuerdo con este
rango de dosis ya menudo administramos 60 mg de hierro elemental. Las
formulaciones estándar de hierro oral y su contenido de hierro elemental se
enumeran en la tabla ( tabla 4). Sin embargo, proporcionamos la dosis cada dos
días (o, los lunes, miércoles y viernes) en lugar de diariamente, según la evidencia de
que la dosificación en días alternos da como resultado una mejor absorción del hierro
oral y una mejor tolerabilidad. En comparación con una dosificación más frecuente
(como una vez al día o tres veces al día), la dosificación en días alternos mejora la
absorción de hierro y reduce los efectos adversos gastrointestinales en personas no
embarazadas [ 74 ] ; la evidencia de apoyo se presenta por separado. (Ver
"Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre
'Dosificación y administración (hierro oral)' ).
La absorción puede mejorarse evitando el café, el té y la leche en el momento de

tomar el suplemento de hierro. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de
hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre 'Dieta' ).
● Efectos adversos : si bien el hierro oral es económico, está disponible y es fácil de

usar cuando se tolera, puede estar asociado con efectos secundarios
gastrointestinales que incluyen sabor metálico, irritación gástrica, náuseas, diarrea
y/o estreñimiento; este último se ve exacerbado por los niveles altos de progesterona,
que enlentecen el tránsito intestinal, y el útero grávido que crece y presiona
posteriormente sobre el recto. Un metanálisis de 43 ensayos aleatorizados que
compararon el hierro oral con el hierro intravenoso o el placebo en adultos informó
que hasta el 70 por ciento de aquellos a quienes se les recetó hierro oral
experimentaron una perturbación gastrointestinal significativa con la consiguiente
disminución de la adherencia a la terapia [ 70]. Un análisis de subgrupos de siete
ensayos en mujeres embarazadas mostró un aumento estadísticamente significativo
de los efectos secundarios gastrointestinales con el hierro oral (odds ratio [OR] 3,3; IC
del 95%: 1,2 a 9,2). Dos estudios adicionales de adherencia y efectos secundarios con
hierro oral concluyeron que la incidencia de eventos adversos fue inaceptablemente
alta [ 71,72 ].
Las opciones para mejorar la tolerabilidad incluyen extender el intervalo entre las
dosis, cambiar a un líquido que pueda titularse más fácilmente o cambiar a hierro
intravenoso (si está en el segundo o tercer trimestre) [2 ] . Es poco probable que sea
útil cambiar la formulación oral de hierro, ya que las formulaciones estándar de hierro
oral tienen una eficacia similar y tasas similares de eventos adversos, con algunas
excepciones.

No utilizamos formulaciones con recubrimiento entérico o de liberación programada

(Ferro-Sequels, Slow-Fe). Si bien algunas de estas formulaciones pueden tolerarse
mejor, las modificaciones del hierro o los recubrimientos destinados a dar como
resultado una liberación programada o proteger contra la irritación gástrica tienen el
potencial de reducir la absorción en el duodeno distal y el yeyuno proximal, lo que
perjudica el tratamiento. Como resultado, estas formulaciones deben evitarse [ 75,76
]. También se han probado formulaciones con un complejo de polisacárido-hierro
(PIC) o polipéptido de hierro hemo (HIP). Sin embargo, un ensayo aleatorizado en
niños encontró que PIC era ligeramente menos efectivo que el sulfato ferroso , y un
ensayo aleatorizado en personas con enfermedad renal crónica encontró que HIP
tenía efectos similares en la absorción de hierro que el sulfato ferroso.77,78 ]. Los
detalles adicionales se discuten por separado. (Ver "Tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro en adultos", sección sobre 'Hierro oral' ).
Es probable que el hierro oral sea ineficaz en personas con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) debido al empeoramiento de los
síntomas gastrointestinales, la reducción de la absorción y un posible efecto sobre la flora
intestinal. Para aquellos que se han sometido a cirugía bariátrica (con derivación en Y de
Roux o procedimientos biliopancreáticos), el hierro oral no puede exponerse al ácido
gástrico del estómago, que es necesario para protegerlo de las secreciones pancreáticas
alcalinas; como resultado, el hierro se convertirá en hidróxido férrico (óxido), que no puede
ser absorbido (consulte "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos",
sección "Después de una cirugía gastrointestinal/bariátrica"). Por lo tanto, utilizamos hierro
intravenoso en estas poblaciones. Algunos pacientes, especialmente aquellos que se han
sometido a procedimientos mínimamente invasivos como la banda gástrica, pueden tolerar
el hierro oral. Sin embargo, en esta población a menudo se presentan múltiples
perturbaciones gastrointestinales y el hierro intravenoso puede simplificar la atención.
(Consulte 'Hierro intravenoso' a continuación).
Hierro intravenoso : usamos hierro intravenoso si hay intolerancia al hierro oral;

anemia severa, especialmente más tarde en el embarazo; y si el hierro oral no es efectivo
para elevar el nivel de hemoglobina y/o ferritina [ 32,60 ].
El hierro intravenoso no se usa durante el primer trimestre, ya que no hay datos de

seguridad para el uso en el primer trimestre. Sin embargo, lo consideramos seguro y eficaz
durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, con una frecuencia de efectos
adversos mucho menor que el hierro oral y una frecuencia despreciablemente baja de
efectos adversos graves (SAE). Como se describió anteriormente, los metanálisis informan
una mejor eficacia y menos efectos adversos con el hierro intravenoso en comparación con
el oral. (Consulte 'Hierro oral versus hierro IV' más arriba).

● Indicaciones : para personas con deficiencia de hierro y/o anemia por deficiencia de
hierro (especialmente si es grave o sintomática) que no toleran el hierro oral (o
aquellas que no tienen el aumento esperado en el nivel de hemoglobina con el hierro
oral, lo que sugiere una absorción alterada y/o deterioro de la adherencia al
tratamiento), el hierro intravenoso es la vía óptima de administración, ya que puede
corregir completamente la deficiencia en una sola administración ( tabla 5 ).
El hierro intravenoso no se administra durante el primer trimestre, pero se puede

comenzar después de 13 a 14 semanas [ 59 ]. Para aquellos para quienes el hierro
intravenoso no está disponible, se analizan por separado estrategias adicionales para
mejorar la absorción y la tolerabilidad. (Consulte "Tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro en adultos", sección "Estrategias para mejorar la tolerabilidad" .)
El hierro intravenoso también puede ser apropiado para personas en el segundo o

tercer trimestre para quienes no habría tiempo suficiente para reponer el hierro por
vía oral (después de la semana 30), así como para aquellas con anomalías anatómicas
como antecedentes de cirugía bariátrica u otras afecciones que interfieren con
absorción oral de hierro (p. ej., EII) [ 75 ]. Las cirugías gástricas con mayor
probabilidad de afectar la absorción de hierro incluyen la resección gástrica, Roux-en-
Y, derivación biliopancreática o procedimientos similares. (Consulte "Causas y
diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en
adultos", sección sobre "Reducción de la absorción de hierro" y "Tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Después de una cirugía
gastrointestinal/bariátrica" .)
Es probable que el hierro intravenoso sea superior al hierro oral para promover la
corrección rápida de la anemia y la deficiencia de hierro, que pueden volverse más
importantes a medida que avanza el embarazo, y para asegurar la suficiencia de
hierro en el feto en desarrollo. En un estudio de grávidas tratadas con hierro
intravenoso, ninguno de los recién nacidos fue diagnosticado con anemia por
deficiencia de hierro [ 79 ].
Tenemos un umbral bajo para cambiar de hierro oral a hierro intravenoso (o para usar
hierro intravenoso como tratamiento inicial) para la deficiencia de hierro en el
segundo o tercer trimestre del embarazo [ 60 ]. Creemos que la renuencia de muchos
médicos a usar hierro intravenoso se basa en los temores de reacciones de
hipersensibilidad graves que conducen a la anafilaxia que se informaron con
formulaciones que ya no están disponibles clínicamente, así como en la falta de una
guía clara en los diferentes países; las preocupaciones sobre la anafilaxia no están
respaldadas por evidencia que refleje el uso de hierro intravenoso después de que
HMWID fuera retirado de los mercados. (Ver "Tratamiento de la anemia por

deficiencia de hierro en adultos", sección sobre 'Elección de la formulación IV' y

'Dosificación/administración de preparaciones específicas de hierro IV' ).
Nuestro enfoque es consistente con una guía del Reino Unido de 2019, que establece
que el hierro intravenoso puede ser apropiado en el segundo trimestre en adelante
en el período posparto para las personas con deficiencia de hierro que no pueden
tolerar el hierro oral o para quienes el hierro oral no es efectivo [2 ] .
● Elección de la formulación : todos los productos de hierro intravenoso parecen tener

una seguridad y eficacia equivalentes, como lo ilustran varios estudios, incluidos
estudios de agente único y comparaciones directas entre diferentes productos en
poblaciones embarazadas y no embarazadas [ 66,80-85 ] . (Consulte "Tratamiento de
la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección "Reacciones alérgicas y a la
infusión" .)
Así, la elección de productos se basa en los costos y cargas de administración (

cuadro 5 ).
• Una excepción son las formulaciones que contienen alcohol bencílico como
conservante (p. ej., la preparación de gluconato férrico Ferrlecit), especialmente
porque se requieren varios viales; evitamos estas formulaciones debido al riesgo
potencial para el feto [ 86,87 ].
• También evitamos el hierro sacarosa debido a la pauta de administración, que

requiere de cuatro a cinco infusiones separadas, a diferencia de otras
formulaciones en las que se puede administrar una única dosis de sustitución en
una única visita con una única infusión.
La carboximaltosa férrica (FCM), el hierro dextrano de bajo peso molecular (LMWID),

el ferumoxitol , la derisomaltosa férrica (isomaltósido de hierro) y la polimaltosa de
hierro (IPM) son los menos molestos, ya que pueden administrarse en una sola
infusión de la dosis completa; IPM no está disponible en los Estados Unidos [ 60 ]. La
infusión de dosis única reduce los costos, que incluyen los costos del producto, así
como su administración. Los costos y las cargas asociados con la administración oral
de hierro pueden incluir más visitas al consultorio y pruebas de laboratorio si la
adherencia a la medicación se convierte en un problema.
Se ha informado que la carboximaltosa férrica (FCM) causa hipofosfatemia en hasta la

mitad de los pacientes, cuya importancia clínica está bajo investigación. No se ha
informado hipofosfatemia clínicamente significativa en embarazadas. (Consulte
"Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección "Elección de
la formulación IV" .)
La derisomaltosa férrica (isomaltósido de hierro) no se ha estudiado

prospectivamente durante el embarazo, pero una revisión retrospectiva de 213
mujeres embarazadas que recibieron esta formulación informó una seguridad y
eficacia similares a las observadas normalmente con otras formulaciones parenterales
de hierro [ 80 ] . Como se señaló anteriormente, no hay razón teórica o farmacológica
para creer que esta formulación es menos segura o menos efectiva que cualquier otro
hierro intravenoso.
● Dosificación : la dosificación se indica en la tabla ( tabla 5 ). Las consideraciones

adicionales para la dosificación se discuten por separado. (Ver "Tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre
'Dosificación/administración de preparaciones específicas de hierro IV' ).
● Administración : el hierro intravenoso se administra en un entorno supervisado sin

premedicaciones (no administramos paracetamol ni difenhidramina como
premedicaciones). Los pacientes seleccionados con antecedentes de artritis
inflamatoria o EII o aquellos con múltiples (más de un) medicamentos alérgicos
pueden recibir una dosis de un glucocorticoide y un bloqueador del receptor de
histamina como ranitidina o famotidina , antes de la infusión de hierro para reducir la
probabilidad de las reacciones menores a la infusión que ocurren en 1 a 3 por ciento
de las administraciones. La dosificación y administración de productos específicos y
los detalles adicionales relacionados con la prevención y el tratamiento de las
reacciones a la infusión se analizan con más detalle por separado. (Ver "Tratamiento
de la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre 'Hierro intravenoso'
).
● Seguridad y eficacia : como se señaló anteriormente, creemos que la renuencia de

muchos médicos a usar hierro intravenoso se basa en la experiencia con un producto
(HMWID) que ya no está disponible. La evidencia de los productos que están
actualmente disponibles incluye lo siguiente:
• Un ensayo de 2022 que asignó al azar a 278 embarazadas para recibir FCM en una
dosis de 500 mg o 1000 mg encontró que la dosis de 500 mg aumentaba la
probabilidad de necesitar una infusión repetida (36 %, frente al 8 % en el grupo de
1000 mg a las cuatro). semanas) debido al aumento inadecuado de las reservas de
hierro [ 88 ]. Estos resultados confirman la importancia de cumplir con las dosis
recomendadas, que pueden administrarse como una infusión única. Las
consideraciones para la dosificación de FCM se discuten por separado. (Ver
'Carboximaltosa férrica' ).

• Un ensayo abierto de 2018 asignó al azar a 246 embarazadas con anemia por
deficiencia de hierro, en su mayoría en el tercer trimestre del embarazo, para
recibir tratamiento con hierro intravenoso (FCM o hierro polimaltosa [IPM],
administrado como una infusión de dosis única) o hierro oral ( sulfato ferroso [FS])
[ 89]. El aumento medio del nivel de hemoglobina fue mayor en ambos grupos de
hierro intravenoso que en el grupo de hierro oral a las cuatro semanas
(aproximadamente 0,9 g/dl para el hierro intravenoso frente a aproximadamente
0,5 g/dl para el hierro oral) y antes del parto (1,5 g/dl para el hierro intravenoso).
hierro frente a 1 g/dl de hierro oral). No hubo eventos adversos graves. No se
utilizaron transfusiones en los grupos de hierro intravenoso; dos participantes en
el grupo de hierro oral recibieron transfusiones (no estadísticamente significativo).
La mitad de los receptores de hierro oral informaron efectos secundarios
gastrointestinales y un tercio no se adhirió a la terapia con hierro oral. Incluyendo
todos los costos, se informó que el hierro intravenoso era menos costoso que el
hierro oral. Como se señaló anteriormente, se ha informado que la FCM causa
hipofosfatemia en personas no embarazadas; los niveles de fosfato no se midieron
en el ensayo.
• En un ensayo de 2017, 252 embarazadas con anemia por deficiencia de hierro en

las semanas de gestación 16 a 33 fueron asignadas al azar para recibir hierro
intravenoso u oral (FCM, 1000 a 1500 mg por vía intravenosa en una o dos dosis, o
FS, 100 mg por vía oral dos veces al día). durante 12 semanas) [ 81]. Los del grupo
de FCM tenían más probabilidades de corregir la anemia (84 frente al 70 por
ciento; OR 2,06, IC del 95 %: 1,07-3,97) y de tener una corrección más rápida de la
anemia (mediana de 3,4 frente a 4,3 semanas). La mayoría de los eventos adversos
fueron leves. Se produjo un evento adverso grave asociado al tratamiento
(broncoespasmo) en el grupo de FCM, que se resolvió sin secuelas. El hierro oral se
interrumpió en siete de los participantes en el brazo FS. Todos los recién nacidos
estaban sanos (puntuación de Apgar de 10 a los 10 minutos). Otros ensayos
aleatorizados que compararon hierro intravenoso y oral, ensayos que compararon
diferentes productos de hierro intravenoso o estudios que informaron sobre la
administración de otros productos de hierro intravenoso informaron hallazgos
similares, lo que nos llevó a concluir que el hierro intravenoso es efectivo y seguro
durante el embarazo, prácticamente sin complicaciones graves. eventos adversos
[79,82-84,90-99 ]. Se ha informado que la FCM causa hipofosfatemia, cuya
importancia clínica está bajo investigación. Los niveles de fosfato no se midieron
de forma rutinaria en estos ensayos, pero no se informaron secuelas clínicas de
hipofosfatemia. (Ver "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en
adultos", sección sobre 'Carboximaltosa férrica' ).

• Los datos de un metanálisis de 2015 que incluyó a más de 10 000 pacientes (no
restringidos al embarazo) también sugirieron que el hierro intravenoso es seguro
(riesgo relativo [RR] de SAE versus otros comparadores [placebo, hierro oral, hierro
intramuscular [que debe evitarse] , o sin hierro] 1,04, IC 95 % 0,93-1,17) [ 100 ]. En
un análisis de subconjuntos de ensayos en mujeres embarazadas, hubo un ligero
aumento del riesgo de EAG, pero la calidad de los datos fue deficiente, con 8 de 12
ensayos sin datos de seguridad.
Evaluación de la respuesta al tratamiento : la respuesta esperada a la reposición de

hierro es una mejora en la producción de glóbulos rojos, que generalmente comienza con
reticulocitosis después de aproximadamente una semana, un aumento en el nivel de
hemoglobina de al menos 1 g/dL dentro de dos a tres semanas y un aumento en ferritina
sérica en el rango normal, generalmente dentro de las tres semanas [ 84,98 ]. La respuesta
es similar con la administración oral o intravenosa y depende principalmente del tiempo
que lleva incorporar el hierro en los precursores de glóbulos rojos y su maduración para
convertirse en glóbulos rojos circulantes maduros. Las posibles razones de la falta de
respuesta incluyen la falta de adherencia, la absorción reducida, el sangrado continuo o
una causa de anemia distinta a la deficiencia de hierro [ 3 ]. (Ver "Tratamiento de la anemia
ferropénica en adultos", sección sobre 'Enfoques a la falta de respuesta' ).
Para las pacientes antes del parto que reciben hierro por vía oral, generalmente
verificamos el nivel de hemoglobina y el recuento de reticulocitos dos o tres semanas
después de comenzar la terapia y revisamos la tolerabilidad del hierro por vía oral. Si se ha
producido la respuesta esperada y se tolera bien el hierro oral, se continúa durante todo el
embarazo y hasta el período posparto (ver "Posparto" a continuación). Si el hierro oral no
se tolera bien y/o no ha ocurrido el aumento esperado en el nivel de hemoglobina, las
opciones incluyen hacer cambios para mejorar la tolerabilidad (apropiado si la anemia es
leve) o cambiar a hierro intravenoso. (Consulte 'Hierro intravenoso' más arriba).
Para las pacientes antes del parto que reciben hierro por vía intravenosa, generalmente
obtenemos parámetros de hierro repetidos de cuatro a ocho semanas después de que se
haya administrado el hierro. Esperamos un mínimo de cuatro semanas porque el hierro
intravenoso interfiere con la mayoría de los análisis del estado del hierro [ 101 ]. Como se
indica en la Guía del Reino Unido de 2019, puede ser razonable monitorear un aumento en
el nivel de hemoglobina sin volver a verificar los parámetros de hierro [ 2 ].
Los pacientes también se someten a pruebas de conteo sanguíneo completo (CBC, por sus
siglas en inglés) repetidas a las 24 a 28 semanas.
Una vez que la hemoglobina ha alcanzado el rango normal, el reemplazo oral de hierro
debe continuar durante tres meses y hasta al menos seis semanas después del parto [ 2 ].
La evaluación posparto se analiza a continuación. (Consulte 'Postparto' a continuación).
Prevención de otras causas de anemia : las siguientes intervenciones pueden aplicarse a

personas seleccionadas:
● Ácido fólico : la suplementación con ácido fólico se recomienda de forma rutinaria

para prevenir defectos del tubo neural. Las dosis óptimas para varias poblaciones en
función del riesgo se presentan por separado; las dosis utilizadas para prevenir los
defectos del tubo neural son suficientes para prevenir la deficiencia materna de
folato. (Consulte "Suplementos de ácido fólico antes de la concepción y prenatales" .)
● Vitamina B12 : para las personas que consumen una dieta vegetariana estricta o
aquellas con razones anatómicas para desarrollar deficiencia de vitamina B12 (por
ejemplo, Roux-en-Y o cirugía bariátrica biliopancreática), se debe enfatizar la
importancia de la vitamina B12 oral suplementaria. Algunos grupos recomiendan una
cantidad diaria ligeramente mayor de vitamina B12 en el embarazo que en las adultas
no embarazadas [ 59 ]. (Consulte "Causas y fisiopatología de las deficiencias de
vitamina B12 y folato", sección "Resumen de la ingesta y el metabolismo" .)
● Evitación de fármacos oxidantes : se debe recordar a las embarazadas con

deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) que eviten los medicamentos,
alimentos y otras sustancias oxidantes. (Consulte "Diagnóstico y tratamiento de la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)", sección sobre 'Manejo' ).
Manejo de otras anemias : las anemias hereditarias y adquiridas pueden empeorar

durante el embarazo; sin embargo, las personas con anemia inicial pueden tolerar estas
reducciones sin necesidad de modificar el tratamiento.
Los aspectos específicos de la gestión se analizan en revisiones de temas independientes e

incluyen lo siguiente:
● Enfermedad de células falciformes (SCD) : transfusión en personas con SCD;

asesoramiento genético para personas con SCD o rasgo de células falciformes.
(Consulte "Enfermedad de células falciformes: consideraciones obstétricas", sección
sobre "Terapia de transfusión" y "Rasgo de células falciformes", sección sobre
"Problemas reproductivos" .)
● Talasemia : transfusión en ciertos individuos; asesoramiento genetico; pruebas

prenatales para la talasemia A, que se manifiesta antes del nacimiento. (Consulte
"Manejo de la talasemia", sección sobre 'Embarazo' y "Manejo de la talasemia",
sección sobre 'Pruebas reproductivas y asesoramiento genético' ).
● Telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) : el hierro intravenoso es la ruta

preferida y, por lo general, puede eliminar la necesidad de una transfusión en
personas con pérdida significativa de sangre debido a la HHT (también llamado
síndrome de Osler-Weber-Rendu). La suplementación oral no puede mantenerse al

día con las pérdidas y no debe usarse. (Consulte "Telangiectasia hemorrágica
hereditaria (HHT): Evaluación y tratamiento de lesiones vasculares específicas",
sección "Embarazo" ).
● Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) : transfusiones o terapias inmunosupresoras

(p. ej., glucocorticoides) si es necesario; atención a la posible anemia en el recién
nacido por autoanticuerpos que atraviesan la placenta. (Consulte "Manejo de
aloanticuerpos de glóbulos rojos no RhD durante el embarazo", sección sobre
"Anemia hemolítica autoinmune tibia" y "Anemia hemolítica autoinmune tibia (AIHA)
en adultos", sección sobre "Manejo inicial" .)
En raras ocasiones, la anemia hemolítica microangiopática (MAHA) con trombocitopenia

puede desarrollarse durante el embarazo debido a una microangiopatía trombótica. (Ver
"Trombocitopenia en el embarazo", sección sobre 'Microangiopatía trombótica (MAT)' ).
POSPARTO
El manejo posparto se basa en gran medida en la opinión de expertos y la experiencia

clínica; no existen ensayos aleatorizados importantes para guiar la detección de anemia o
deficiencia de hierro después del parto. No es una práctica de rutina obtener un conteo
sanguíneo completo (CSC) o un nivel de ferritina en una visita posparto de cuatro a seis
semanas, pero puede haber circunstancias en las que una o ambas pruebas sean
apropiadas.
Como se señaló anteriormente, la reposición de hierro es eficaz por vía oral o intravenosa,
y el hierro intravenoso produce una mayor concentración de hemoglobina posparto en
comparación con el hierro oral. El hierro intravenoso también se ha utilizado después de
una hemorragia posparto. (Consulte "Hierro oral versus hierro IV" más arriba y
"Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo" ).
Los estudios que evalúan la prevalencia de la anemia posparto han encontrado que es
común (rango, 22 a 29 por ciento; tan alto como 35 a 60 por ciento en algunas poblaciones,
como aquellas con parto instrumental, extracción manual de la placenta o tercer o cuarto
parto). desgarro vaginal de alto grado) [ 102,103 ]. Estas características de la paciente y del
parto no tienen un alto valor predictivo de anemia; sin embargo, pueden ser útiles si están
presentes. Si la anemia es causada por hemodilución debido a la fisiología del embarazo o
por pérdida de sangre sin deficiencia de hierro, es probable que se resuelva en unas pocas
semanas.

● Aconsejamos a la mayoría de las personas que continúen con su vitamina prenatal y/o
suplementos de hierro durante seis a ocho semanas después del parto, para
aumentar las reservas de hierro después de la pérdida de sangre después del parto.
● Se han sugerido pruebas de rutina para la anemia después del parto porque la
anemia es frecuente y la deficiencia de hierro (la causa más común) es fácilmente
tratable [ 103 ]. Parece razonable que las mujeres deberían estar repletas de hierro
después del embarazo para que no desarrollen anemia por deficiencia de hierro en el
futuro (en el momento del embarazo futuro); sin embargo, faltan datos de alta calidad
o pautas sobre este tema. (Consulte 'Detección de anemia' más arriba).
● Después del alta posparto del hospital, se puede sospechar anemia en base a
síntomas como fatiga, estado de ánimo deprimido o intolerancia al ejercicio, aunque
estos síntomas pueden tener otras causas asociadas con el parto y/o tener un nuevo
bebé en casa. También se puede sospechar anemia debido a anemia no corregida
durante el período prenatal, pérdida significativa de sangre durante el parto (p. ej.,
>500 ml), palidez o loquios continuos (sangrado vaginal después del parto). Las
pruebas de laboratorio, como un CBC para evaluar la anemia, se realizan caso por
caso. La anemia, si está presente, debe evaluarse más a fondo con pruebas de
deficiencia de hierro y/u otras causas, según el historial del paciente, los índices de
glóbulos rojos (RBC) y otros hallazgos en el CBC. (Ver "Enfoque diagnóstico de la
anemia en adultos" .)
● Las que tienen anemia posparto por deficiencia de hierro se tratan con hierro; la
elección del producto de hierro, la vía de administración y la dosificación son las
mismas que en el período anterior al parto. (Consulte 'Tratamiento de la deficiencia
de hierro' más arriba).
● Para las personas que comienzan la terapia con hierro antes del alta hospitalaria
debido a la anemia posparto, es razonable verificar el nivel de ferritina y el porcentaje
de saturación de transferrina (TSAT) después de dos o tres semanas para confirmar
que el tratamiento ha sido exitoso y que las reservas de hierro se han reabastecido [ 2
,60,104 ]. Esto puede hacerse en la visita posparto o por el médico de atención
primaria. Con hierro intravenoso, la ferritina sérica será anormal durante
aproximadamente cuatro semanas; por lo tanto, la prueba de ferritina debe
retrasarse cuatro semanas. Si el nivel de ferritina permanece bajo después del
tratamiento, se deben evaluar las posibles causas. Estos pueden incluir falta de
adherencia, absorción reducida o pérdida continua de sangre. El enfoque para
corregir la deficiencia persistente depende de la causa. (Ver "Tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre 'Respuesta a la
suplementación con hierro' ).

● Las personas con anemia persistente e inexplicable deben ser reevaluadas por
deficiencia de hierro y/u otras causas de anemia. La evaluación está determinada por
las características de la anemia (p. ej., índices de glóbulos rojos, recuento de
reticulocitos) y el estado clínico del paciente (p. ej., pérdida de sangre, prácticas
dietéticas, presencia de otras afecciones crónicas). (Consulte "Enfoque de diagnóstico
de la anemia en adultos", sección sobre 'Mujeres premenopáusicas' ).
La evaluación y el tratamiento de la deficiencia de hierro en los recién nacidos se presentan

en detalle por separado. (Ver "Deficiencia de hierro en lactantes y niños menores de 12
años: Detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
'Recomendaciones para la suplementación con hierro' y "Abordaje del niño con anemia",
sección sobre 'Edad del paciente' . )
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Anemia en adultos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Definición : la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como un

nivel de hemoglobina <11 g/dL (aproximadamente equivalente a un hematocrito <33
por ciento) en el primer trimestre, <10,5 g/dL en el segundo trimestre, <10,5 a 11 g
/dL en el tercer trimestre, o <10 g/dL posparto. (Ver 'Definición de anemia' más
arriba.)
● Prevalencia : la anemia afecta aproximadamente al 30 por ciento de las mujeres en

edad reproductiva y al 40 por ciento de las personas embarazadas, principalmente
debido a la deficiencia de hierro. Un gran número de mujeres tienen deficiencia de
hierro sin anemia que puede progresar durante el embarazo. (Ver 'Epidemiología' más
arriba.)
● Causas : la anemia fisiológica del embarazo y la deficiencia de hierro son las dos
causas más comunes de anemia en el embarazo. No se deben pasar por alto otras
causas de anemia. (Consulte 'Causas de la anemia' más arriba).
● Detección y evaluación : el algoritmo resume nuestro enfoque ( algoritmo 1 ).
• Ambos autores examinan a todas las mujeres embarazadas para detectar anemia
con un hemograma completo (CBC); ambos evalúan todas las grávidas anémicas

por deficiencia de hierro; y ambos detectan la deficiencia de hierro

independientemente del nivel de hemoglobina en personas con alto riesgo.
(Consulte 'Detección de anemia' más arriba).
• Un autor (HL) no examina a otras mujeres embarazadas para detectar deficiencia

de hierro en ausencia de anemia. El otro autor (MA) evaluaría a todas las mujeres
embarazadas para detectar deficiencia de hierro en la primera visita prenatal,
independientemente del nivel de hemoglobina. (Consulte 'Cómo detectar la
deficiencia de hierro' más arriba).
La deficiencia de hierro generalmente se puede evaluar con un nivel de ferritina; los

individuos seleccionados pueden requerir saturación de transferrina (TSAT) u otras
pruebas. Ferritina <30 ng/mL (<30 mcg/L) o TSAT <20 por ciento es suficiente para
diagnosticar la deficiencia de hierro. La ferritina ≥30 ng/mL es suficiente para excluir
la deficiencia de hierro si no hay comorbilidades. La anemia con hallazgos atípicos (p.
ej., macrocitosis, anomalías en los glóbulos blancos [WBC] o plaquetas) debe impulsar
la evaluación de otras causas. (Consulte 'Evaluación de la anemia' más arriba).
● Prevención de la deficiencia de hierro : las vitaminas prenatales con hierro son

apropiadas. (Consulte 'Prevención de la deficiencia de hierro' más arriba).
● Tratamiento de la deficiencia de hierro : la deficiencia de hierro se trata con hierro

oral o intravenoso; estos tienen diferentes ventajas y desventajas ( tabla 3 ).
(Consulte 'Tratamiento de la deficiencia de hierro' más arriba).
• Primer trimestre : usamos hierro oral (dosis típica, una tableta que contiene 60
mg de hierro elemental cada dos días o los lunes, miércoles y viernes ( tabla 4 )).
La dosificación cada dos días mejora la absorción y la tolerabilidad. Faltan datos de
seguridad para el hierro intravenoso en el primer trimestre.
• Segundo y tercer trimestre : el hierro intravenoso puede ser apropiado o

preferible en algunos casos (individuos con intolerancia al hierro oral, falta de
absorción, anemia severa por deficiencia de hierro; hemoglobina de 8 a 10 g/dL;
síntomas significativos) e inicio de hierro después de una semana 30 (tiempo
insuficiente para reponer las reservas de hierro por vía oral). Se encuentran
disponibles varias formulaciones de hierro intravenoso con seguridad y eficacia
equivalentes ( tabla 5 ).
• Transfusiones : rara vez se usan para la anemia sintomática grave; no debe usarse
cuando el hierro sería suficiente.
● Prevención/tratamiento de otras anemias : otras intervenciones pueden ser

apropiadas para prevenir o controlar otras anemias ( tabla 1 ). (Consulte
'Prevención de otras causas de anemia' más arriba y 'Manejo de otras anemias' más
arriba).
● Pruebas posparto : el CBC y la ferritina no se controlan de forma rutinaria después

del parto, pero a veces uno o ambos pueden ser apropiados. Se debe evaluar la
anemia posparto. Es razonable controlar la ferritina y la TSAT después de 8 semanas o
más después del tratamiento de la deficiencia de hierro. (Ver 'Postparto' más arriba.)
● Evaluación y tratamiento de lactantes – (Ver "Abordaje del niño con anemia" y

"Deficiencia de hierro en lactantes y niños menores de 12 años: Tratamiento" .)
RECONOCIMIENTO
UpToDate agradece a Stanley L Schrier, MD (fallecido), quien contribuyó como editor de

sección en versiones anteriores de este tema y fue editor en jefe fundador de UpToDate in
Hematology.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 115637 Versión 39.0


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7/4/23, 22:17 Anemia in pregnancy - UpToDate

La anemia en el embarazo es un problema de salud mundial. Si bien cierto grado de

● Abordaje general de la anemia – (Ver "Abordaje diagnóstico de la anemia en adultos" y

● Diagnóstico de deficiencia de hierro en niños y adolescentes – (Ver "Deficiencia de

● Diagnóstico de la deficiencia de hierro en adultos – (Ver "Causas y diagnóstico de la

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 1/40

La anemia en el embarazo se puede definir de la siguiente manera, basándose

● Primer trimestre : hemoglobina <11 g/dL (aproximadamente equivalente a un

Las variaciones en la prevalencia regional y mundial de la anemia durante el embarazo

● Un informe de 2022 del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres,

● Un estudio de 2012 encontró anemia asociada al embarazo en el 27 % de las mujeres

La gran mayoría de la anemia en mujeres en edad reproductiva se debe a reservas de

Además de la anemia por deficiencia de hierro, un gran número de grávidas tienen

• Primer trimestre: 3 por ciento

por deficiencia de hierro' a continuación).

Los datos adicionales sobre la prevalencia de la deficiencia de hierro en varias poblaciones

Fisiológica (dilucional) : los cambios fisiológicos durante el embarazo provocan anemia

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 4/40

Deficiencia de hierro : la anemia fisiológica es la causa más común de anemia en el

La deficiencia de hierro es muy común en mujeres en edad reproductiva, incluso si nunca

● En una revisión de 2017 de las deficiencias de micronutrientes en Oriente Medio, la

● En una serie de 2008 de mujeres jóvenes sanas en Italia, las prevalencias de

La prevalencia de la deficiencia de hierro durante el embarazo es igual o mayor, según la

Varios factores contribuyen a la deficiencia de hierro en esta población:

● Las personas en algunas partes del mundo, especialmente en entornos de recursos

● Las pérdidas de sangre de embarazos anteriores y/o la menstruación, así como un

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 5/40

"Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro

● Los requisitos de hierro aumentan drásticamente durante el embarazo debido a la

• Los requisitos totales acumulativos para la expansión de la masa de glóbulos rojos

- En el primer trimestre, se necesitan aproximadamente de 1 a 2 mg/día de

- En el segundo trimestre, la demanda aumenta de 4 a 5 mg/día debido a los

- En el tercer trimestre, la demanda aumenta a aproximadamente 6 mg/día

• La entrega da como resultado la pérdida de aproximadamente 250 mg.

● Ciertas condiciones subyacentes que impiden la ingesta adecuada de hierro o

Otras causas : otras causas de anemia además de la anemia fisiológica y la deficiencia de

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 6/40

• Talasemia (ver "Diagnóstico de talasemia (adultos y niños)", sección sobre 'Anemia'

● Trastornos de la membrana de los glóbulos rojos (ver "Esferocitosis hereditaria" y

• Deficiencia de folato : la deficiencia de folato es la causa más común de anemia

En individuos con deficiencia documentada de folato, se recomienda suplementos

• Deficiencia de vitamina B12 : la deficiencia de vitamina B12 es una causa de

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 7/40

• Otras deficiencias de nutrientes (p. ej., deficiencia de vitamina A) y/o infecciones

• La hemólisis autoinmune (p. ej., asociada con lupus eritematoso sistémico o

• El hipotiroidismo y la enfermedad renal crónica son otras causas de anemia.

TAMIZAJE DURANTE EL EMBARAZO

Detección de anemia : la detección de anemia durante el embarazo es universalmente

● Examinamos a todas las embarazadas para detectar anemia en la primera visita

● Realizamos exámenes de detección repetidos con un CBC en la semana 24 a 28. La

La detección de deficiencia de hierro en personas no anémicas versus solo la prueba de

● Diagnóstico previo de deficiencia de hierro

Para personas que no son de alto riesgo:

El respaldo para la detección de deficiencia de hierro proviene de un estudio retrospectivo

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 9/40

El apoyo adicional para la detección proviene de un estudio de 102 grávidas de primer

El tratamiento de la deficiencia de hierro que se inicia después del diagnóstico de anemia

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?search=embarazo normal&topicRef=429&source=see_link 10/40

menores de 12 años: detección, prevención, manifestaciones clínicas y diagnóstico",

Cómo detectar la deficiencia de hierro : un nivel de ferritina generalmente es suficiente

Evidencia de respaldo : las siguientes observaciones de resultados adversos asociados

• Un estudio que evaluó >18 millones de embarazos encontró asociaciones entre la

anteriormente (ver 'Definición de anemia' más arriba), en el 6,1 por ciento [ 38 ]. En

Las personas anémicas también experimentaron complicaciones adicionales